重庆西南医院骨科科普号

临床特色：1.椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症：2.PVP微创治疗骨质疏松压缩骨折、椎体转移瘤：3.ACDF治疗颈椎病：4.颈椎间盘置换：5.脊柱结核个体化综合治疗：6.OLIF+CBT螺钉微创治疗腰椎结核、腰椎化脓性感染：

下面根据一个节段的间盘突出（一个间盘突出如腰4,5间盘突出）进行描述，根据手术的大小和微创的方式：手术方式优点缺点手术后出院时间（天）微创经皮椎间孔间盘切除术(PLED)局麻下手术，非常微创，切口1公分左右，住院时间短，病人恢复快由于是椎间孔镜下切除间盘，视野比较局限，椎间盘突出复发率较高 2-3微创椎间盘镜间盘切除术（MED）硬膜外麻醉或全麻下手术，很微创，切口2分左右，住院时间短，病人恢复快椎间盘镜下切除间盘，视野比椎间镜孔镜大，椎间盘突出复发率较低3-4微创小切口间盘切除术硬膜外麻醉或全麻下手术，微创，切口2-3公分左右，住院时间短，病人恢复快微创切口，手术放大镜下切除间盘，视野比椎间盘镜大，椎间盘突出复发率较低3-4微创间盘切除动态固定术全麻下手术，较微创，切口4-5公分左右，住院时间较短，病人恢复较快微创切口，手术放大镜下切除间盘，视野比微创小切口间盘切除大，椎间盘突出复发率很低4-5开放间盘切除椎间融合术全麻下手术，切口5-6分左右，住院时间一般，病人恢复一般开放切口，手术放大镜下切除间盘，视野比微创间盘切除动态固定术大，手术节段因为融合后无复发率5-6

腰椎间盘突出症病人如果有马尾神经综合征表现即大小便功能障碍、进行性肌力下降必须手术；另外保守治疗3月以上无效，疼痛加重，影响生活、工作、学习等情况也可以手术；还有如果腰椎间盘突出症合并脊柱滑脱、较重畸形、脊柱不稳等状况也需要手术。

根据病人的症状、体格检查和影像学检查（包括X线片，MRI,等）诊断出腰椎间盘突出症的患者，如果没有大小便功能障碍、进行性肌力下降、保守治疗3月以上无效等情况，影像学检查也排除脊柱滑脱、较重畸形、脊柱不稳等状况，70%-80%左右的病人一般不要要手术，可以先进行保守治疗。

青少年特发脊柱侧弯（Adolescent Idiopathic Scoliosis，AIS）的在诊断、分型、融合节段选择、手术方式、并发症处理方面的理论及实践已较成熟，而早发脊柱侧弯（Early Onset Scoliosis，EOS）和成人脊柱畸形（Adult Spinal Deformity，ASD）诊治还有大量难题需要解决。随着人口老龄化的来临，因成人脊柱畸形所致的不适而就诊的患者越来越多，腰痛、下肢放射痛、间歇跛行等严重影响患者生活质量，ASD矫形手术面临着疼痛、畸形加重、骨质疏松、脊柱前凸丢失、椎管狭窄、腰骶部融合及假关节等诸多挑战。ASD手术需要牢固的融合，多为从胸椎到腰骶椎的长节段融合，对腰骶段固定稳定性要求高，下方仅仅固定融合到S1往往带来较高的并发症，如假关节形成、内植物断裂等，特别是伴有复杂骨盆畸形时，传统技术S2椎弓根螺钉、髂骨螺钉等都具有相应的缺点。另外还有远近端结合部后凸成角、矫正不足或矫往过正、失代偿等问题，常规技术难以解决这些难题。我院骨科张泽华副教授于2016.04-2017.04赴美国阿肯色大学医学院（University of Arkansas for Medical Sciences，UAMS）和阿肯色儿童医院(Arkansas Children’s Hospital，ACH)，跟随导师Dr.Richard Mccarthy学习脊柱畸形诊治。Mccarthy医生为UAMS和ACH脊柱畸形专业主任、前SRS主席，专注复杂脊柱畸形诊治，在EOS、AIS、ASD治疗方面具有较大国际学术影响力。本次美国访学了解了美国医疗系统运行和住院医培训体系，学习了复杂脊柱畸形分型、治疗策略，重点学习了S2AI螺钉技术用于复杂成人脊柱畸形治疗以及Mccarthy研发的SHILLA生长棒系统矫治EOS。回国后张泽华副教授在许建中和罗飞主任指导下，开展了成人脊柱畸形矫正新技术：（1）S2AI螺钉用于复杂成人脊柱畸形治疗：S2AI螺钉固定技术为近3年兴起的一种经骶2、骶骨翼、骶髂关节贯穿髂骨的一种固定方式，具有以下优点：提供铆钉点至髂骨，稳定性更强，利于植骨融合；仅需一根棒，不需要接头；减少内植物使用、费用低，缩短操作时间；并发症少；更适合翻修时，常规内植物困难的病例。病例1：63岁女性 , 腰背臀部疼痛13年，脊柱侧弯畸形2年；查体：腰椎侧弯畸形，双下肢直腿抬高试验（+），双下肢外侧痛触觉减退，双侧髂腰肌、股四头肌、小腿三头肌、胫前肌、踇趾伸肌肌力4+级；手术方式：后路脊柱侧弯矫形、腰5 骶1植骨融合内固定术。（2）针对术中通常难以判断冠状面失衡矫正情况，研发了一种工具用于C臂X光透视模拟CSVL和C7VL，术中及时判断两者重叠情况，即刻调整矫正不足或过度矫正，避免术后冠状面失衡、躯干倾斜。病例2：60岁男性，脊柱畸形50年，加重伴腰背部疼痛8月余；查体：腰椎右侧弯，双下肢痛触觉肌力正常；手术：后路矫形融合内固定，腰4 、5椎间融合（右）。进一步工作中，针对EOS畸形重、进展快、心肺功能影响大，目前国内尚无有效治疗手段的背景下，将参与研发一种新型生长棒系统用于矫正EOS，有望克服传统生长棒技术需要多次手术延长及SHILLA生长棒对旋转畸形控制不佳的缺点。

随着脊柱外科技术的发展，经前路椎间融合术(ALIF)也得到迅速发展。尤其是近年来临床兴起的小切口微创或经腹腔镜的前路腰骶段椎间融合术，更是受到脊柱外科医生的高度关注。ALIF手术能够在直视下进行椎间盘的切除、融合器的椎间植入，避免了经后路手术时对后柱结构的破坏、竖棘肌的损伤及神经根的牵拉，以致引起迟发性下腰痛、腰背部肌肉僵硬、椎管内瘢痕增生、神经根粘连等并发症。腰骶段脊柱处于活动频繁的腰椎与无活动度的骶椎相结合处，承担了传递躯干到骨盆的生理应力和较大的剪切负荷，对固定稳定性要求较高，由于缺乏有效的前路内固定器材，腰骶段前路手术国内几乎没有开展，另外主要的手术风险是对血管的损伤，尤其是左髂总静脉与右髂总动脉的行径和髂总静脉的汇合情况，其血管损伤发生率在1.2%~15.6% 。西南医院骨科许建中主任团队前期研究发现，经前路进行腰骶段椎间融合内固定术的手术空间主要决定于左髂总静脉与右髂总动脉的走行，决定于左右髂总静脉的交汇角度及与腰骶椎的毗邻对应关系，决定于左髂总静脉与右髂总动脉在腰骶椎不同水平部位的宽度。提出决定腰骶椎前路内固定的“安全操作窗口”概念，并根据腰骶段脊柱解剖特点设计了新型解剖型腰骶椎前路内固定装置（ARCH钢板）。张泽华副教授经过充分的技术准备和严格的手术指征把握，采用前路经腹膜后入路腰骶椎间盘摘除、双枚椎间融合器植入、ARCH钢板螺钉内固定术，连续成功开展了多例腰骶段盘源性腰痛和结核患者。全麻，仰卧位，定位后在下腹部行左侧旁正中切口长约4cm，逐层切开皮肤、皮下组织，切开腹直肌前鞘，腹膜后显露至椎前，仔细辨认左髂总静脉与右髂总动脉走行，安全窗口内钝性分离显露腰骶椎，常规安置synframe拉钩显露术区。彻底清除髓核等组织并准备植骨床，生理盐水冲洗术野。用椎间撑开器撑开腰骶椎矫正后凸畸形、椎间隙以恢复腰骶角和椎间隙高度，测量撑开后的椎间隙选用合适双枚cage支撑于腰骶椎椎间隙，透视下腰5、骶1椎体前方安置骶腰椎内固定系统（ARCH），植入锁定螺钉固定。该技术避免了常规后路手术时对后柱结构的破坏、竖棘肌的损伤及神经根的牵拉，以致引起迟发性下腰痛、腰背部肌肉僵硬、椎管内瘢痕增生、神经根粘连等并发症。并且创伤小（肌肉近零损伤），出血少，手术时间短，住院时间短、恢复快，并能有效恢复腰骶段椎间隙高度、腰骶角和矫正畸形。

与脊柱退变、创伤、感染、肿瘤相比，脊柱畸形无论在治疗理念、临床分型、矫治技术方面均存在显著不同，治疗难度大、手术风险高、并发症发生率高，目前对脊柱畸形的认知水平还远非全面，因此，脊柱矫形手术堪称脊柱外科的“珠穆朗玛峰”。在此对脊柱畸形的历史进行回顾，总结现状及存在的问题，展望未来、思考脊柱畸形未来发展方向。一、脊柱畸形诊疗发展历史1.脊柱畸形简史脊柱畸形是最古老的疾病之一，最早描述脊柱后凸畸形及治疗的是古印度史诗《Srimad Bhagwat Mahapuranam》（3500-1800 B.C），讲述了Krishna通过按脚、抬下巴拉伸Kubja的脊柱，矫正了她的驼背。古希腊的壁画（1600 BC）显示了拳击少年腰椎滑脱导致的脊柱畸形。《Bible》也有耶稣医治驼背女人的神话故事。古希腊针对脊柱畸形的治疗包括饮食调节、肌肉拉伸以及外用脊柱矫形装置，Hippocrates（460-375 BC）被称为脊柱畸形矫正之父，他首先描述了脊柱解剖和病理及治疗原则，设计了用于脊柱脱位和畸形复位梯子（Hippocratic ladder）和平板（Hippocratic board），推荐在后凸部位同时进行脊柱牵引和在局部手法施加压力，直到15世纪的欧洲、印度和中东等地区仍在使用类似的方法。Galen of Pergamon（130-200 CE）首先使用kyphosis、scoliosis描述脊柱后凸、侧凸畸形，Hippocrates和Galen的一些有关脊柱畸形治疗原则至今仍在使用。从零星的史料来看，远古时代和中世纪的医师对脊柱畸形已经有了初步认识，通常认为脊柱畸形是由不良姿势造成的，尚不清楚脊柱畸形的发病机制，体外矫正是治疗的唯一方法，治疗并未取得显著进展。进入文艺复兴时期，医学获得了空前快速发展。Leonardo da Vinci（1452-1519 CE）首先详细描述脊柱解剖学，他准确地描述出脊柱的生理弯曲、关节组成以及椎体的数目。Andreas Vesalius（1514-1546 CE）编写了脊柱解剖学教材。Giovanni Alfonso Borelli(1608-1679)发表了首部有关脊柱生物力学的专著《De Motu Animalium》。16世纪开始，法国外科医生Pare从单纯的牵引技术转向病人可穿戴的支具，设计出了用来矫正脊柱侧弯的铁胸衣。Francois LeVacher和Jean-Andre Venel in在18世纪后半叶改进了这种支具穿戴技术。1877年，Lewis Albert Sayre出版了《Spinal Disease and Spinal Curvature》，他的伟大贡献在于使用巴黎石膏背心治疗结核性后凸，并使用巴黎石膏背心治疗脊柱侧弯，但在穿戴前需要在立式脚架悬挂牵引下实现冠状面畸形的矫正。进入近现代，人们对脊柱畸形的认识更加清楚，脊柱畸形根据位置可以分为颈椎、胸椎和腰椎畸形，根据年龄可分为早发脊柱侧弯（含婴儿、幼儿和少年）、青少年脊柱侧弯、成人脊柱侧弯，根据形态学可以分为前凸、侧凸、后凸及侧后凸畸形，根据脊柱畸形的原因可分为特发性、先天性及疾病因素（如神经肌肉源性、神经纤维瘤病、综合征性脊柱畸形、成人退变脊柱侧凸、Scheumann病、结核性后凸、创伤性后凸、强直性脊柱炎后凸畸形等）。评估方法主要包括脊柱全长正侧位，脊柱全长左右Bending位判断柔韧度、决定融合节段，有时需要牵引位，脊柱全长CT三维重建、MR明确有无骨性异常和神经异常，彩超排除有无其余内脏器官发育异常，影像测量主要引入了Cobb角、顶椎、上端椎、下端椎、中立椎、稳定椎的概念。2000年，法国外科医师在强直性脊柱炎手术中引入了脊柱骨盆参数理念，逐渐获得了全球学者的认可，从此将成人脊柱畸形矫治带入了新的时代，称为“法国大革命”。这些参数包括SVA、CSVL、PI、PT、SS、TPA等，其中SVA<±5cm，PI-LL≤9°，PT＜25°被公认为成人脊柱畸形矫形目标。治疗手段分为定期随访观察、支具、牵引、手术矫形。石膏或支具在脊柱侧凸畸形的非手术治疗中具有重要的应用价值。对于20-40°的Risser I、II级的青少年特发脊柱侧弯的治疗、早发脊柱侧弯（特发性、先天性、综合征）的进展控制均具有良好效果，但对于神经肌肉源性侧弯，支具治疗无效，目前支具主要有Boston支具等。1968年，自Nick首次报道Halo牵引技术以来，Dadhich和Brinckmann P相继报道了Halo-股骨牵引和Halo-重力牵引，使Halo牵引技术发生革命性的变化。Halo-骨盆、Halo-股骨及Halo-重力牵引是目前应用较多的三种牵引方式。目前牵引主要用于重度僵硬型脊柱畸形，重度僵硬的脊柱畸形严重，常伴有限制性的心肺功能障碍，给矫形手术带来巨大的风险与挑战。为降低手术风险、提高矫形疗效，越来越多的学者采用Halo牵引技术辅助治疗重度僵硬型脊柱畸形，以期望在最终矫形手术前，通过持续牵引以逐步矫正脊柱畸形，改善患者心肺功能和营养状况。2.内植物研发历程：脊柱内植物的研发在脊柱畸形手术中具有决定性、划时代的意义，大大提高了畸形矫正效果，可分为三个里程碑：1962年，Paul Randal Harrington发明了Harrington内固定系统，其装置主要有螺纹棒和钩两部分组成。侧弯凹侧用撑开棒，放在凸侧用加压棒，Harrington很快接受了后路植骨以克服内植物失败问题。Harrington内固定系统是第一个真正意义的脊柱内植物，也是现代手术治疗脊柱畸形的转折点。为了克服Harrington棒应力集中的缺点，1976年Eduardo Luque报道了节段性脊柱内固定器械，是用2根L形不锈钢棒，通过椎板下的钢丝固定在两侧椎板上，将矫形应力分散到每个节段，与关节切除和软组织松解术结合，起到固定和矫正畸形作用。1983年，Yves Cotrel和Jean F.Dubousset研制了CD系统。放置多个钩，既加压又撑开多钩固定系统，可附加横连系统增强稳定性，将Harrington内固定系统头尾两点应力改良为多点应力分配的CD系统，并提出三维旋转矫正理论。随后TSRH、CD-HORIZON、Moss-miami等内植物的出现使脊柱畸形手术治疗水平更加上了一个台阶。早在1963年Roy-Camile在Judet指导下，首先在腰椎应用钢板、椎弓根螺钉，其后Dick、Steffee等对椎弓根螺钉技术做了改进。随着椎弓根螺钉技术在腰椎的普及，为了获得更加强大的三维矫形力量，90年代中期Lenke和Suk等将椎弓根螺钉引入到胸椎并做了技术推广，自此，脊柱矫形手术进入全椎弓根螺钉时代，当然椎板钩、椎板下钢丝在椎弓根螺钉植入困难的少数情况仍具有使用价值。3.手术技术发展：对于脊柱畸形手术而言，全椎弓螺钉技术具有强大的锚定点，能提供强大的三维矫形能力。脊柱畸形手术面临的首要困难就是置钉，因为脊柱畸形往往伴有冠状面畸形、矢状面畸形、旋转畸形，与正常脊柱相比，单个椎体的椎弓根存在侧方位移、头尾侧倾斜、旋转三维的变化，而且凹侧椎弓根往往变细，这对于椎弓根螺钉的植入都是挑战。对于胸腰椎的入针点很多学者做了研究，如腰椎人字嵴定点、SAP外缘切线与TP中线的交点等，Lenke的胸椎SAP入针点原则，不同研究入针点略有区别，实际上提示了入针“区域”而非“点”，不同椎体入针点难以参考统一解剖标志，广为接受的是Lenke start point map，从胸1到骶1都有各自特定的入针点。常用的置钉技术包括：①C臂透视下置钉：入针点定位准确，头尾倾角度透视下指导平行终板植入，置钉准确、漂亮，缺点是辐射大；②徒手置钉：有Lenke两步法，利用前方弯曲的开路锥，先朝向外通过椎弓根以免突破椎管，再旋转180度向内进入椎体，可提高螺钉植入准确率；也有其他基于解剖标志的徒手置钉技术；③太极技术：台湾张国华教授首创，利用电钻低速钻头，自动寻找方向，对于重度僵硬性脊柱侧弯准确率在97%，缺点是让初学者恐惧；④计算机导航辅助置钉：目前有与C型臂或O型臂联合使用的基于红外线的导航系统，置钉容易、准确，对医护人员无辐射，缺点是设备昂贵，操作时间长，准确率并非100%，一次只能注册3至5个椎体；⑤机器人引导置钉：在计算机导航的基础上，能够自动在三维空间里指示椎弓根螺钉的轨迹。矫形技术方面，在Harrington棒时代主要是凹侧撑开实现矫形，矫形效果有限，并常导致平背综合征、曲轴现象；在CD系统出现及King分型流行的年代，矫形主要技巧就是撑开、加压，脊柱畸形矫形的主要技术就是凹侧撑开，凸侧加压。旋棒技术和去旋转技术出现以后，凹侧撑开、凸侧加压已非必需，仅需要于远近端固定区域，调整双肩平衡或下端椎的水平。特别是对于重度僵硬脊柱侧弯，凹侧撑开操作具有损伤脊髓的极大风险。悬臂梁技术（平移技术）：通过椎板下钢丝捆绑或原位弯棒技术，可以实现僵硬侧弯的逐步矫形，克服矫形棒植入困难的缺点。旋棒技术：根据胸腰椎生理弧度或预期矫形效果预先弯棒，不同的术者习惯不同，有人先植入凹侧棒作为矫形棒，植入后通过旋棒90°以重建脊柱矢状面生理弧度，旋棒过程自动将端椎拉回中线、自动矫形冠状面畸形，当然顶椎区域的Ponte截骨松解，有助于增加柔韧度，增强矫形效果。凸侧棒作为辅助棒，适度预弯后植入，反之亦然。去旋转技术：通过凹侧撑开、凸侧加压、旋棒技术，冠状面畸形可以较好矫正，但轴位的畸形、旋转畸形仍然存在，如不矫正，术后仍存在剃刀背畸形，Suk最早介绍了强力去旋转技术，通过套筒操作顶椎区的单轴螺钉，4组由凹侧向凸侧同时旋转，即可矫正旋转畸形，端椎附近的反向去旋转可能有助于减少融合节段。截骨技术：1945年，Smith-Peterson首次进行了腰椎后路截骨，即通过切除棘突、关节突和椎板，造成脊柱后份缺口，进行手法加压折断脊柱前份结构，术后置病人于矫形石膏内，直至截骨处重新愈合。目前截骨通常是指后路截骨技术，Schwab将其总结为SPO、Ponte、PSO、PSO+、VCR、VCR+六级截骨，随着6级后路截骨技术的应用，考虑到前后联合手术的手术创伤和并发症，前路手术松解椎间隙已并非必须。近15年来，在脊柱畸形领域，开放前路松解手术越来越少，绝大部分患者适用于一期或二期后路手术。对于柔韧度较差、僵硬的脊柱畸形，利用后路截骨术进行骨性松解，增加节段间的活动度，效果最好的是VCR手术，直接将脊柱分解为两部分，可实现50°的矫形效果。二、脊柱畸形现状及存在问题青少年特发性脊柱侧弯（AIS）：2001年Lenke提出青少年特发脊柱侧弯Lenke分型，根据结构性侧弯、腰椎修正型、胸椎矢状面修正型，将AIS分为6种结构性侧弯、3种腰椎修正型、3种胸椎后凸修正型，具有金标准、指南的作用，指导AIS手术指征、融合固定范围，解决了AIS手术治疗中的绝大部分争议，20年被全球范围内脊柱外科医生熟练使用、学术交流，直接奠定了Dr.Lenke在脊柱畸形领域的学术地位，基于Harrington内固定系统的经典的King分型已然被取代。Suk在脊柱畸形领域也做出了突出贡献，80年代中期较早的将椎弓根螺钉系统应用于胸椎，最早介绍了去旋转技术，提出了没有被广泛接受的AIS Suk分型，共4型较为简单、易懂，主要利用中立椎与端椎的关系确定融合节段，理论上可减少固定融合节段、保留更多的腰椎活动度。目前AIS主要的研究焦点在于上胸弯融合节段选择、双肩平衡的实现、选择性融合、Adding-On的预防、腰椎活动节段保留和矫形的平衡（如Lenke 3C、4C、5C、6C融合到腰3还是腰4）等。成人退变脊柱畸形（Adult Spinal Deformity）：成人退变性侧凸的手术目的是缓解疼痛、恢复脊柱平衡、纠正畸形。与AIS不同，成人退变脊柱畸形仍有大量悬而未决的问题。成年脊柱侧凸的分型超过10个以上，如Aebi病因分型包括I型退变性脊柱侧凸、II型成人特发性脊柱侧凸、III型继发性退变性脊柱侧凸。目前应用较多的是Lenke-Silva分型和SRS-Schwab分型，均试图根据影像学从脊柱畸形和平衡方面判断腰痛的发生，指导到手术及方式。这些分型都存在的明显的缺点，如Lenke-Silva分型不能包括所有临床退变畸形，临床实际应用时难以套用，XLIF、OLIF等前路微创技术的应用，也改变的Lenke-Silva分型融合节段的选择指导意义。SRS-Schwab分型没有考虑到矢状面畸形，也没有考虑到腰骶椎畸形的意义。用这两种分型指导手术方案选择，仍存在手术创伤大，并发症高达70%，手术代价与患者生活质量提高并非成正比。早发型脊柱侧弯（Early Onset Scoliosis）：对儿童骨骼尚未发育成熟时期出现的脊柱侧凸的治疗非常具有挑战性。尤其是早发性脊柱侧凸(early onset scoliosis，EOS)，由于侧凸出现早、进展快、畸形重，给治疗带来极大的困难。采用脊柱矫形内固定融合手术治疗儿童脊柱侧凸，虽可改善畸形，但由于限制了脊柱的生长，影响儿童胸腔脏器的发育，甚至会出现“曲轴现象”，严重者可导致胸廓发育不全综合征（thoracic insufficiency syndrome,TIS）。如何在手术矫形治疗过程中最大程度地保留脊柱的生长能力，一直是困扰脊柱外科医生的难题，而非融合技术是目前解决这一难题的有效方法。目前治疗儿童脊柱侧凸常用的非融合技术包括：生长棒技术、VEPTR（Vertical Expandable Prosthetic Titanium Rib）技术、椎体Ｕ形钉侧凸矫形技术、经胸腔镜下前路拴系技术、椎弓根螺钉栓系技术及椎体楔形截骨术。经典的生长棒技术是指将上下两根金属棒置于脊柱一侧，两棒通过多米诺连接器相连，上下两端固定于椎体，在矫正脊柱侧凸畸形的同时可周期性的进行延长。与传统的脊柱内固定融合手术不同，生长棒技术在对脊柱侧凸畸形进行矫正的同时，可以保证脊柱在纵向的生长发育。生长棒技术不受脊柱侧凸类型的限制，特发性、先天性以及神经肌肉型等各种类型的脊柱侧凸的低龄患者都可应用。Richard E.Mccarthy研发了新型“Shilla生长棒系统”，采用非融合技术治疗儿童脊柱侧弯能够矫正较大角度畸形，不影响脊柱的正常活动、生长，避免应力集中造成的邻近椎间盘退变，而且不需多次手术调整，既继承了传统生长棒系统的优点，又克服了传统生长棒的缺点，但对旋转畸形控制较差。磁力棒系统（MAGEC）能够体外实现磁力撑开，避免了多次手术切开撑开，但费用昂贵、矫形效果也有限。我国在儿童脊柱侧弯矫形方面的发展与国外比较仍有很大差距，目前主要采用佩戴支具等保守治疗，虽有一定的疗效，但不能控制侧凸的进展，预后差。传统生长棒技术需反复多次手术调整，而开展甚少。三、脊柱畸形未来走向回顾过去，总结脊柱畸形诊治存在的问题，展望未来，在成人退变侧弯的新的临床分型、早发性脊柱侧弯矫正新技术、脊柱畸形微创矫形技术、增强现实和人工智能在脊柱畸形手术中的应用，可能会有突破性进展，这也是下一步我们努力的方向。

先天性脊柱畸形由胚胎时期发育异常导致椎体形成异常，原因并未明确。其表现形式有形成障碍、分节不良及两者的混合，临床表现为脊柱侧凸、脊柱后凸、脊柱侧后凸。细心的家长会在孩子出生就发现其背部隆起、不对称，也有很多孩子直到青少年时期才发现背部异常，往往伴有明显的外观畸形，延误了治疗最佳时机。半椎体 分节不全半椎体畸形是先天性脊柱畸形中最为常见者，因为半椎体畸形会导致上下邻近节段代偿性弯曲，一旦处理不及时，进入青少年快速发育期后，代偿性侧弯将变成结构性侧弯，这时再治疗，往往需要范围更大的手术。因此，目前公认的理念是早期发现、早期治疗。考虑到儿童脊柱生长发育问题，对于4岁以前婴幼儿半椎体畸形，首选考虑支具控制畸形的进展。4-9岁定期密切随访观察。广泛临床经验发现：先天性脊柱侧凸不同于特发性侧凸，对体操疗法、物理疗法、运动疗法、电刺激疗法等无效。对于即将进入青少年快速发育期的半椎体畸形患者，一旦具有的畸形进展的证据或侧弯角度较大，就应考虑手术治疗。对于先天性脊柱畸形的治疗，没有统一的治疗方案，不能用一种手术方法解决不同年龄、不同类型的先天性侧凸，必须对具体情况加以分析，选择个体化治疗方案。对于单纯的半椎体畸形，小孩生长发育到了合适的阶段（10岁左右），就要考虑尽早手术切除半椎体进行矫形。因儿童椎弓根骨质较软，单节段椎弓根螺钉固定通常难以承受闭合截骨端较大的矫形力量，易导致螺钉切割、内植物松动拔出等，而常规手术上下多节段固定，则增加融合固定节段，将会一定程度的牺牲脊柱运动功能。为解决这一矛盾，在导师许建中主任、Richard.E .MacCarthy教授指导下，张泽华副教授采用三棒技术一期后路手术治疗脊柱先天性半椎体畸形，取得了较好的临床治疗效果：常规后路显露，半椎体邻近上下正常椎体常规植入椎弓根螺钉，小心保护神经根，VCR技术切除半椎体，准备植骨床，邻近上下椎板植入椎板钩，三棒分别连接椎弓根螺钉、椎板钩，主要利用椎板钩加压合拢截骨端，因为椎板皮质骨能承担较大的合拢加压力量，钉棒适当加压辅助固定。该技术一期后路单节段显露，创伤小，出血少，手术时间短。利用椎板钩合拢截骨端，能承受较大矫形力量，对椎弓根螺钉系统也起了保护作用，三棒各司其职，以最小的固定融合代价获得较好的畸形矫正效果，最大程度的保留了邻近节段运动功能。只要及时治疗，上下代偿性侧弯会随时间自动矫正， 避免发展成僵硬的结构性侧弯，理论上可避免长节段手术。术后1年：畸形矫正满意、腰椎活动保留好 术前：腰3半椎体、冠状面失衡术后1年：腰椎生理前凸重建好 术前：腰3半椎体

提示：本报讯 3月8日，6岁的君君在三军医大西南医院复诊后，终于能像正常的孩子那样走路了。君君的康复，得益于该院骨科教授谢肇为其实施了膜诱导技术结合生物活性骨修复材料治疗感染性骨缺损手术——为其感染坏死的右大腿骨接上了一段长14厘米的新骨头，从而避免了截肢。该手术为世界首例，标志着我市在治疗感染性骨缺损领域达到国际领先水平。 君君是贵州人，2014年9月不幸遭遇车祸，造成右大腿开放性骨折，并引发骨感染坏死。由于感染的骨头长达14厘米，按之前的治疗手段，只能截肢。“对一个6岁的孩子来说，截肢太残忍了。”谢肇说，跟君君类似的患者还有很多。而按国际权威数据推算，我国每年新出现的骨感染患者有近60万人。正因如此，多年来，谢肇及其团队将研究重点放在感染性骨缺损这一领域。“我们的设想是：既然骨头坏死了，我们就用新的骨头替换它。”但谢肇的研究遇到了一个难以逾越的障碍：一般情况下，骨源有两种，一是病人自己的骨头，可骨源有限，一旦感染、缺损的骨头过多，就无计可施；二是他人的骨头，由于存在免疫排斥反应，必须对需要移植的骨头先行处理，这样一来，骨头的活性成分也会消失，无法与病人的骨头连接。为了解决骨头的活性问题，谢肇他们将人体内的干细胞抽出进行体外培养，先给干细胞注入营养液，让细胞分裂，再注入骨头内。“骨头就像海绵，干细胞就像塞进海绵孔里的一颗颗芝麻，赋予了骨头活性。”骨头的活性问题解决了，但新的这块骨头没有血管，无法供血。在反复思考后，谢肇决定创新性引入膜诱导技术，即在清除坏死骨头后，将俗称骨水泥的骨粘固剂放进坏死部分。8周后，骨水泥的周围会形成高度血管化的类骨膜组织。这些类骨膜组织里血管密度非常高，有大量的生长因子，正好解决了骨供血问题，随后，再用注入了病人干细胞的“新”骨头代替骨水泥。君君成为这项技术的首例受益者。2014年12月，君君接受了第一次手术，谢肇先将其坏死的14厘米骨头清除，放上骨水泥，并缝合。 2015年3月进行第二次手术，类骨膜组织已形成，用注入了君君干细胞的“新”骨头替换了骨水泥，让骨头与骨膜组织紧密结合。目前，君君恢复良好。据介绍，该手术适用于骨感染、骨缺损患者及慢性血源性骨髓炎患者，并能快速、彻底地实现根治。

简历何清义，教授，主任医师 任陆军军医大学附属西南医院骨科教授，主任医师。他于重庆医科大学获得医学学位，并在此实习和担任住院医师。2002年在第三军医大学获得博士学位。2002至2005作为主治医师在第三军医大学附属西南医院从事脊柱方面的研究。2012-2013年，作为当年第三军医大学附属西南医院唯一的由国家留学基金委资助公派留学生，赴美国芝加哥拉什大学医学中心(Rush University Medical Center)留学1年，作为International Fellow学习，并获得博士后。在国际脊柱矫形领域首屈一指的华盛顿大学附属医院-Lenke教授处学习脊柱畸形矫形，同时获得Lenke教授亲自签名认可的证书（certificate）；在宾夕法尼亚费城杰斐逊大学附属医院以及罗斯曼骨科研究所(Jefferson University Hospital andRothman Institute ) Toddy Albert教授处学习颈椎翻修和矫形，并获得Albert教授亲自签名认可的证书（certificate）。何清义教授获得各种奖项和荣誉：于2005年获得军队科技进步二等奖（软骨组织工程）；2012年，2007年获得重庆市科技进步一等奖（骨组织工程）。2008年获国家科学技术进步二等奖。是北美脊柱学会（NASS），中国骨科学会，中国医师协会，组织工程学会会员。何清义教授在不同的骨科书籍上贡献了5个章节关于脊柱和骨科的内容，并在专业刊物上发表30余篇科研论文，SCI论文8篇。在国家和国际会议上进行了15次科学演讲。除了发布和展示原创性研究，他还担任如下杂志的编委：组织工程研究与临床康复编委，神经再生研究（英文版）编委，中华临床医师杂志特约编委，第三军医大学学报客座编委。Journal of Spine编委，Tissue Engineering and Regenerative Medicine审稿专家。何清义教授的临床方向主要集中在微创极外侧入路（XLIF）手术治疗退变腰椎疾患如腰椎管狭窄，腰椎间盘突出症、退变性腰椎疾病（DDD）等，效果优良，康复迅速。另外骨质疏松骨折以及颈椎病的微创治疗也是何清义教授所擅长的领域。何清义教授对脊柱的基础科学研究具有广泛的兴趣，主持2项国家自然科学基金，3项省部级基金。受中国国家留学基金管理委员会资助，留学美国拉什大学医学中心并参与NIH / NIAM的项目“生物生长因子和细胞因子治疗策略，NIAMS / NIH（5P01AR048152S）”。