李文吉医生的科普号

在男科门诊中经常遇到因为性功能障碍问题就诊的患者，当细问性功能障碍的具体情况时，很多人的回复是“最近阳痿早泄，性生活时间很短”、“性生活途中阴茎很快疲软”等等。根据这样的答复，医生没法判断患者所患疾病到底是勃起功能障碍（英文简称：ED，俗称阳痿）还是早泄（英文简称：PE）问题，甚至对男性性功能障碍的理解不够全面的医生给出不恰当的治疗方案，比如将勃起功能障碍当做早泄来治疗，或者将早泄当勃起功能障碍来治疗。虽然有些人早泄和ED可能是共病，但有些患者所说的性生活时间太短有可能是ED，也有可能是早泄。比如有些患者刚插入即射精，射精后阴茎肯定会很快疲软，这种情况需要明确勃起硬度是什么样的。如果勃起硬度很好，就不是ED，而是属于早泄；如果勃起硬度不够坚硬，同时射精过快，即为ED合并早泄。还有些患者所说的性生活时间太短是还没有插入或插入后还没射精的情况下阴茎疲软，这种情况不属于早泄，而是属于ED。还有一些患者是无法迅速实现射精后的第二次勃起，无法进行第二次性生活，这些患者以为自己勃起出现问题。其实这种情况可能是正常现象，因为射精以后过一段时间后阴茎才能勃起，这种情况医学上称为不应期，完全没有必要过分担心，如果一次射精后经过10余小时甚至几天后勃起仍有困难，可能需要到医院就诊。同样，还有一些其实是属于ED的患者自我报告早泄，这是因为他们担心勃起过快消退而急于性交，从而快速射精。这种情况可能是ED合并早泄，或者过度的焦虑或紧张导致ED，而ED加重了早泄。勃起功能障碍和早泄其实是完全不同的概念，下面分别介绍这两种疾病，以便于患有性功能障碍的男性正确认识勃起功能障碍和早泄。一、勃起功能障碍和早泄的定义不同1、勃起功能障碍（英文简称：ED）是指男性在有性要求时，阴茎不能勃起或勃起硬度不够而无法插入；或者虽然能勃起且有一定程度的硬度，但不能保持足够长时间的勃起硬度，未插入即疲软或插入后射精之前阴茎即疲软，因而妨碍性交或不能完成性交，即不能进行满意的性生活。2、早泄（英文简称：PE）是指：（1）总是或几乎总是在插入阴道之前或插入后大约1分钟内射精（终生性早泄或原发性早泄）或出现显著而且令人烦恼的射精潜伏时间缩短，通常少于3分钟或更少（获得性早泄或继发性早泄）；（2）总是或几乎总是在阴道插入（性交）中都不能延迟射精；（3）由此带来的个人负面情绪，例如痛苦、烦恼、沮丧、挫折感、回避性行为等。该定义仅限于阴道性交，不包括口交、手淫及同性之间的性生活。二、勃起功能障碍和早泄的病因不同1、ED的病因很多，一般分为三大类：心理性，器质性，心理性和器质性并存。过去认为心理性ED是最常见的，但目前观点认为超过半数以上、甚至高达80%的ED是器质性或心理性和器质性原因混合性的。正常的阴茎勃起是在神经、内分泌、血管及心理效应等综合调控下所产生的阴茎海绵体血流动力学变化的结果。因此，上述任何一个环节发生异常，均可导致ED，常见原因包括：①动脉硬化、冠心病、高血压等心血管疾病，②糖尿病、高脂血症、性腺功能减退、肥胖症等内分泌及代谢性疾病，③慢性肝、肾功能不全等慢性疾病，④阴茎硬结症、阴茎弯曲、前列腺炎、前列腺肥大等泌尿生殖系疾病，⑤脊髓损伤或手术、骨盆骨折、尿道损伤、盆腔手术（直肠癌、前列腺癌根治术）等外伤或手术，⑥长期多量饮酒和吸烟等不良生活方式，⑦焦虑、抑郁、夫妻关系不合、性知识缺乏等精神心理性因素等。2、PE的病因也很多种，过去认为PE具有心理因素或人际关系基础，很大程度上是由于焦虑或早期仓促性经验导致的调节性改变。目前解释PE的多种生物因素包括：中枢神经系统5-HT神经递质紊乱，阴茎头敏感性过高、遗传变异、勃起功能障碍、前列腺炎、甲状腺疾病、心理因素等。三、勃起功能障碍和早泄的治疗方法不同1、合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理调整、ED病因治疗等是治疗ED的基础。同时配合口服万艾可、艾力达等5型磷酸二酯酶抑制剂及中医药等药物治疗、负压吸引装置诱发阴茎勃起、阴茎假体（阴茎起勃器）植入手术等一种或多种治疗方法，可使治疗有效率达到95%以上。2、继发性早泄治疗上，对患者及夫妻性健康指导教育、心理治疗与行为治疗基础上，首先需要针对引起早泄的病因进行治疗，如勃起功能障碍、慢性前列腺炎、下尿路症状、抑郁症、甲亢等。治疗药物方面，可采用达泊西汀、局部麻醉剂、a受体阻滞剂、中医药等。对勃起功能正常、阴茎头兴奋性/敏感性过高、性生活严重影响夫妻感情、正规的保守治疗完全无效的部分原发性早泄患者，可考虑阴茎背神经选择性切断术。对于伴有ED的PE患者应首先治疗ED后再根据射精潜伏期情况再治疗PE，或同时治疗ED和PE。四、有些人同时患有ED和早泄，是共病有些患者中早泄和ED同时存在，作为共病的ED常常伴随更严重的早泄症状。ED男性可能会由于焦虑而经历快速射精，或由于刻意强化刺激以便在勃起消退前完成射精。但ED合并的早泄类型可能不同，有研究表明继发性早泄与ED相关，而ED不可能成为原发性早泄的致病因素。同时，继发性早泄男性ED的患病率明显高于原发性早泄，轻度ED患者的射精控制力较无ED者和原发性早泄者更差，有ED和早泄共病的男性的性满意度和对早泄治疗的反应也降低。由以上内容可以看得出勃起功能障碍和早泄是不同的疾病，一位患者可能患有ED或早泄，或同时患有ED和早泄。由于ED和早泄治疗方法不同，不能混淆这些疾病，应根据不同的疾病采取相应的治疗方法。

随看人们经济水平的不断提高以及对性的认识的变化，性生活质量越来越受到人们的关注和重视。早泄是最常见的男性性功能障碍，发病率高于男性勃起功能障碍（ED），但对早泄的认识和治疗没有ED规范。大多数人对这类问题总觉得难以开口和到医院就诊，因此以系列文章形式对早泄相关常见问题作一整理和介绍，希望能为大家答疑解惑。1、什么是早泄？目前早泄的定义尚有争议，《精神疾病诊断与统计手册IV-正文修订版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV-Text Revision，DSM-IV-TR）中将早泄定义为“持续地或反复地在很小的性刺激下，在插入前、插入时或插入后不久就射精，比本人愿望提前”。临床医生必须考虑可影响兴奋持续时间的各种因素，如年龄、对性伴侣的新鲜感、性交环境，以及近期性交频率等。国际性医学会（International Society for Sexual Medicine，ISSM）从循证医学的角度定义早泄为：（1）总是或几乎总是在插入阴道之前或插入后大约1分钟内射精（终生性早泄或原发性早泄）或临床上出现显著而且令人烦恼的射精潜伏时间缩短，通常少于3分钟或更少（获得性早泄或继发性早泄）；（2）总是或几乎总是在阴道插入（性交）中都不能延迟射精；（3）由此带来的个人负面情绪，例如痛苦、烦恼、沮丧、挫折感、回避性行为等。该定义仅限于阴道性交，不包括口交、手淫及同性之间的性生活。由于ISSM的定义具有循证医学基础，目前临床上推荐使用该定义。除此之外，还有两种特殊类型的早泄：（1）变异性早泄：自然变异性早泄：又称为境遇性早泄，这类患者的射精潜伏时间长短不一，过早射精的情况时有发生。这类早泄有以下两个特点：①过早射精不是持续发生，发生时间没有规律；②在即将射精时，控制射精的能力下降，但有时正常；（2）早泄样射精功能障碍：这类患者射精潜伏时间往往在正常范围，但患者主观上认为自己早泄，此类“早泄”不能算是真正的病理过程，通常隐藏着心理障碍或者与伴侣的关系问题。此类患者的心理特点如下：①主观上认为持续或者非持续性射精过快；②患者自己想象中的过早射精或者不能控制射精而焦虑；③实际插入阴道射精潜伏时间正常甚至很长；④在将要射精时，控制射精的能力变低；⑤用其他精神障碍不能解释患者的焦虑。但是变异性早泄和早泄样射精功能障碍可以认为是正常的，并不需要治疗，我们真正应该关注的就是前两种早泄：原发性早泄和继发性早泄。无论早泄的定义如何，我们可以看得出所有的早泄定义均包括3个要素：（1）射精潜伏期短；（2）控制射精能力差；（3）性满足感低，由此产生负面个人的负面情绪。如果缺少上述3个要素的任何一种均可认为不属于早泄，比如部分男性虽然射精潜伏期少于3分钟，但男女双方在性生活中都能获得满足，这种情况不属于早泄，无需治疗。2、性生活时间多久才算正常？ 性生活时间，尤其阴道内射精潜伏期（英文简写：IELT，即阴茎插入阴道到射精开始的时间，可以通过秒表测量。它是定义和区分各种早泄类型的关键因素和客观工具。）到底多久目前还存在争议。根据早泄的定义，原发性早泄界定为大约1分钟内射精，而继发性早泄界定为少于3分钟。在临床工作中经常遇到有些男性射精潜伏期虽然在正常范围内（3分钟以上），但较之前明显降低而苦恼的情况，其中很多人之前射精潜伏期超过10分钟，甚至20-30分钟以上，但近期经常或每次均少于10分钟（3分钟到7，8分钟不等）。还有一部分男性虽然射精时间也属于超过3分钟的正常范围，但无法满足女性的要求而就诊。对这部分“患者”是否可认为是早泄及需不需要治疗，也存在争议，这是因为男性的射精潜伏期长短也有个体差异，受年龄、禁欲时间长短、身体状况、情绪心理等因素影响，女性性满足感亦受身体状态、情感变化、周围环境等因素影响。由于目前对早泄的定义（即射精潜伏期的长短）还存在分歧，而且男女双方对性生活时间长短的满足感也不同，还难以确切地说性生活时间多久算正常。但可以确定的是每个人的性生活目的就是获得性的满足，因此一次性交时间的长短其实并不十分重要，重要的是双方能得到性的满足，只要得到满足就算完美的性生活。

随着人们对包皮过长的认识和个人卫生意识的增强，越来越的人关注儿童包皮过长问题。在门诊工作中或周围的朋友当中经常有人问：孩子包皮过长，几岁做手术合适？在没有必要急着做手术的情况下，有些家长一定要给孩子做包皮手术。他们认为儿童时期做包皮手术是最好的，还有些青年男性要求做包皮手术的同时，埋怨父母没有在他小时候给做手术。其实这些认识是不够全面的，这是因为有些包皮过长无需过早手术，完全可以等到青少年时期做手术。为了让年轻父母们更好地理解，下面详细讲解相关内容。一、包皮过长、包茎是什么？ 1. 包茎：是指包皮覆盖部分或全部阴茎头，由于包皮口狭小，不能上翻包皮显露出阴茎头。2. 包皮过长：是指包皮覆盖部分或全部阴茎头，但包皮口不小，可以上翻显露出阴茎头。二、婴幼儿期包皮正常发育过程是什么样的？婴幼儿期男孩几乎都有包茎或包皮过长，这是正常生理现象。无论包茎还是包皮过长，绝大部分婴幼儿阴茎头和包皮是粘连在一起的，而且包皮比阴茎长，在生长发育过程中阴茎的发育比包皮快。随着阴茎的发育和反复勃起，一般在3-4岁左右开始阴茎头和包皮之间的粘连逐渐消失，包皮可以逐渐上翻露出阴茎头，到青春期可全部外露。以上是包皮的正常发育过程。但也有一些儿童阴茎头包皮粘连到9-10岁时才开始逐渐消失，只要阴茎发育不受影响均属于正常现象。另外，即使儿童时期包茎的小儿随着阴茎发育包皮口逐渐扩大，到青春期发育以后包茎完全缓解而包皮可上翻。因此，婴幼儿包茎或包皮过长基本都属于正常生理现象，无需过早手术治疗。三、幼儿包茎或包皮过长什么情况下需要手术？（1）“针尖样包茎”：部分儿童包皮口过小，排尿时无法及时排出尿液，包皮会出现“鼓包”的现象，这种情况医学上称为“针尖样包茎”。由于包皮口过小，容易影响排尿甚至容易感染，因此需及早手术治疗。（2）包皮炎、尿路感染：如包茎或包皮过长出现反复包皮炎、尿路感染等情况时，先治疗炎症以后及时手术治疗。（3）阴茎皮肤过少的包茎：部分儿童包茎严重且阴茎皮肤过少，这时可能会影响阴茎发育，需及时手术治疗。除上述情况外，婴幼儿期包茎或包皮过长不会影响阴茎发育，无需过早手术，可以等到青春期阴茎发育基本结束时再考虑手术与否。四、幼儿包茎或包皮过长，平时需要注意什么？幼儿包茎或包皮过长虽然无需过早手术，但包皮腔内容易“藏污纳垢”，建议上翻包皮清洗。清洗时动作要轻柔，小心翻开包皮，忌用含药物成分的液体、肥皂或沐浴露等，以免引起外伤、刺激和过敏反应，只需沐浴时用清水清洗即可。清洗后用柔软毛巾轻轻擦干，再将包皮翻回去。如果是包茎或阴茎头和包皮粘连也无需过早强行上翻或分离粘连，只要阴茎发育正常，可以等到10岁左右根据阴茎发育情况再处理。五、过早做小儿包皮手术，是否有危害？从严格意义上讲，过早对小儿做包皮手术也没有过分的危害，但在一定程度上可能会造成儿童身心上的痛苦。1. 身体上的痛苦：婴幼儿至儿童时期绝大部分男孩包皮和阴茎头皮肤非常娇嫩，手术后阴茎头容易出现渗出（渗出是指局部组织发生炎症或损伤后组织液或血管内的液体和细胞成分，渗出到组织间隙、体腔、粘膜表面和体表的过程，比如外伤后破损的皮肤处有液体渗出就是渗出的一种形式）。尤其阴茎头和包皮粘连的儿童，手术时需分离粘连，更容易出现渗出。渗出液容易凝固形成结痂，覆盖阴茎头和伤口。这部分结痂脱落需要较长时间，有些儿童甚至需要一个月以上。如果渗出液或结痂覆盖尿道外口将会影响排尿。另外，儿童时期伤口换药时对疼痛的忍耐力比成人差，疼痛感也比较明显。这些术后的种种问题都可能会造成患儿的痛苦。相反，成年人包皮或阴茎头反复与内裤摩擦，皮肤比较粗糙，无论渗出程度还是对疼痛的耐受力远比儿童强，遭受的痛苦比较小。因此，除必须做手术的情况外，不建议幼儿或儿童时期过早做包皮手术。2. 心理上的痛苦：害怕打针或手术是儿童的普遍心理，被父母强行带到医院手术可能会造成儿童心理上的伤害，尤其术后出现渗出或结痂影响排尿、疼痛等时心理上的影响可能会更大。这种心理上的影响可能会陪伴孩子成长的整个过程。因此，除必须做手术的情况外，不建议幼儿或儿童时期过早做包皮手术。3. 过早手术一般需要全身麻醉：大龄儿童或成年人做包皮手术可以在局部麻醉下进行，但婴幼儿或儿童无法配合手术，需在全身麻醉下手术。虽然以目前的医学发展程度来说全身麻醉也很安全，但麻醉风险会比局部麻醉高，而且全身麻醉所需费用也比局部麻醉高很多。4. 过早手术有可能违背孩子的意愿：婴幼儿本身无法表达自己的意愿，到了儿童时期即使能表达自己不想做手术，也被按照父母的意愿接受手术。在某种程度上这是未充分考虑孩子意愿的做法，因此除必须做手术的情况外，建议年轻父母们让孩子长大后自己可以做主时再让孩子自己决定手术与否为宜。从以上叙述，大家应该能理解小儿包茎或包皮过长有需要及早做手术的情况，也有无需过早手术的情况。因此，对小儿包茎或包皮过长手术问题，建议先到医院听取专业医生的建议后再决定。

随着人们对健康的认识程度和对性生活质量要求的提高，越来越多的人关注包皮问题，到门诊来要求做包皮环切手术。他们要做包皮手术的目的多种多样，包括反复包皮龟头炎、外观不美观，或者因为早泄等等。但经仔细体格检查后发现很多人不是单纯的包皮过长或包茎，而是隐匿阴茎、阴茎阴囊转位、蹼状阴茎等阴茎、阴囊先天性畸形，这时不能单纯做包皮环切术，需要做阴茎、阴囊畸形整形术。当向这部分患者说明他的疾病情况和手术方式时，更多的人不能理解或不接受建议，也不乏质疑诊断或手术方式的。为了让患者更好地理解，下面举例介绍不能单纯做包皮环切术的常见阴茎、阴囊先天性畸形及其原因。一、包皮过长、包茎是什么？什么情况下需要手术？1. 包茎：是指包皮覆盖部分或全部阴茎头，由于包皮口狭小，不能上翻包皮显露出阴茎头。婴幼儿期包茎可以是正常生理性的，除非出现针尖样包皮口影响排尿或感染，一般无需急于手术治疗；但也有部分儿童包茎严重且阴茎皮肤过少而影响阴茎发育，这种情况需及时手术治疗。成年期包茎可引起性生活不适感、包皮龟头炎反复发作、包皮龟头粘连、尿路感染、包皮嵌顿，甚至诱发阴茎癌，因此需及时行包皮环切术。2. 包皮过长：是指包皮覆盖部分或全部阴茎头，但包皮口不小，可以上翻显露出阴茎头。对于无炎症的包皮过长，只要有条件能经常上翻清洗，可不必手术。尤其婴幼儿期包皮过长不会影响阴茎发育，无需过早手术，最好等到青春期阴茎发育基本结束时再考虑手术与否。如出现包皮垢增多、包皮龟头炎反复发作，包皮完全覆盖尿道外口而排尿后包皮腔内积聚尿液等情况时，建议及时行包皮环切术。尤其对于老年期包皮过长来说，自行经常清洗包皮有一定困难，容易诱发包皮龟头炎、甚至炎症性包茎。临床上经常遇到包皮龟头炎或严重包茎而无法排尿的老年男性，但由于身体条件极差而不适合手术的情况，因此建议老年男性在身体条件允许时及时做包皮环切术。二、不能单纯做包皮环切术的常见阴茎、阴囊先天性畸形都有哪些？什么情况下需要手术？1. 隐匿阴茎：阴茎大小基本正常，但全部或大部分阴茎藏匿于耻骨前或阴囊皮下组织中，阴茎外观短小，凸出外面的只有部分阴茎体和尖尖的包皮，严重者外观仅仅见到包皮，这种情况称为隐匿阴茎。如果用手按压阴茎根部周围皮肤，阴茎体就会显露出来，但手一放开，阴茎体重新回缩，尤以蹲下去或坐位时阴茎缩进去的程度更为明显。隐匿阴茎①如果合并包茎时会影响阴茎发育；②即使阴茎大小正常，但外露阴茎长度较小，影响患者心理健康；③由于阴茎外露部分较小，排尿时容易弄湿衣裤，尤其大便时更为明显。因此，患有隐匿阴茎时建议手术矫正。由于部分隐匿阴茎患者外观上酷似包皮过长或包茎，经验不足的医生很容易误诊而行单纯包皮环切术。要切记隐匿阴茎和包皮过长、包茎是完全不同的疾病，绝大部分隐匿阴茎包皮已经严重不足，单纯的包皮环切术不仅不能治愈疾病，将更加影响阴茎外观，同时阴茎勃起时有紧束感，须进行隐匿阴茎矫正术，其手术方法有很多种，应根据隐匿阴茎的不同情况采用不同的手术方式。目前国际上对隐匿阴茎的手术时机尚有争议。有观点认为，部分小儿隐匿阴茎会随着年龄的增长或体重的减轻逐渐改善甚至痊愈、早期不施行手术对阴茎发育影响不大，因此可推迟到患儿雄激素水平逐渐提高、阴茎发育较快及外观变化较大、会阴部脂肪重新分布的12-14岁以后。但另有观点认为，隐匿阴茎自愈几乎不可能、隐匿阴茎经常合并包茎而反复发生包皮阴茎头炎、隐匿阴茎会影响阴茎发育而造成心理和生理上的障碍，应及早手术治疗。本文作者根据临床经验建议，应根据不同的情况做出不同的处理：（1）婴幼儿期：①合并包茎可能会影响阴茎发育，及早手术治疗。②无论能否上翻包皮，如反复发生包皮炎时治疗炎症后及早手术治疗。③肥胖患儿合并隐匿阴茎时通过单纯的减肥不能治愈，需要在有效减肥同时手术矫正，避免由于肥胖影响手术效果甚至导致症状复发。④包皮可上翻但阴茎发育较差时，可等到阴茎发育到一定程度或通过药物治疗促进阴茎发育后再手术治疗，以达到最佳手术效果。（2）青春期以后：①合并包茎应及早手术治疗。②无论能否上翻包皮，如反复发生包皮炎时治疗炎症后及早手术治疗。③隐匿阴茎的肥胖患者，宜先减肥以后根据阴茎的外露情况再手术治疗；如减肥失败或即使已减肥但耻骨上脂肪仍肥厚的患者可在隐匿阴茎整形术同时抽脂或切除脂肪，提高阴茎外露程度。 2. 蹼状阴茎：又称阴茎阴囊皮肤融合，是指阴囊中缝皮肤与阴茎腹侧皮肤相融合，使阴茎与阴囊未完全分离，呈蹼状而失去正常阴茎阴囊角的形态，当用手提起阴茎或阴茎勃起时阴茎阴囊之间的角度不明显。蹼状阴茎在临床上并不少见，但蹼状阴茎很少引起患者注意，常以伴发的其他畸形为主诉而就医，包括包皮过长、包茎、阴茎阴囊转位、阴茎下弯、隐匿阴茎、尿道下裂等，极少因单纯蹼状阴茎而就诊。程度较重的蹼状阴茎患儿，因阴茎勃起时阴茎腹侧皮肤粘连而使阴茎向下弯曲，甚至影响阴茎海绵体发育，成年后可能会造成性交困难。如蹼状阴茎非常严重，阴茎阴囊融合非常紧密而排尿时尿线朝向下方，无法站立排尿，严重影响日常生活和心理健康。另外，在阴茎勃起时由于蹼状皮肤的牵拉作用，阴囊随之上提，患者会有牵拉不适感及影响阴茎充分外露，性生活时蹼状皮肤受阴道口的阻挡而影响性生活，比如插入困难或避孕套容易脱落等。同时，性生活时由于蹼状皮肤对阴道的反复摩擦及“切割样”作用，导致女方不舒服或阴道感染等。因此，患有程度较重的蹼状阴茎时建议手术矫正，但单纯的包皮环切术无法解决阴茎阴囊皮肤融合，亦需进行阴茎阴囊成形术，重建阴茎阴囊的正常角度。目前矫正蹼状阴茎的手术方法也有很多种，需根据其他合并畸形、蹼状皮肤的多少，以及阴茎阴囊发育情况采取相应术式。 外观上酷似包皮过长或包茎，但不能单纯做包皮环切术的阴茎、阴囊先天性畸形还有很多种，包括尿道下裂、阴茎弯曲、阴茎阴囊转位、阴茎扭转等等。因此，如果有包皮相关的问题，建议及时到医院就诊和接受恰当的治疗，但也要避免接受没有必要的手术。

随着我们国家二孩政策的全面放开，许多独生子女的父母开始为再生育而来门诊就诊。其中有因为在别的医院做检查以后结果不好而就诊的，已经尝试再生育有一段时间而配偶还没有怀孕的，也有单纯咨询准备再生育应该注意什么等问题的。生了第一胎并不代表就能顺利生育第二胎。男女双方即使在没有疾病影响的情况下，依然会随着年龄的增长生殖腺体机能下降而生育能力也逐渐降低。另外，不良生活习惯、第一胎之前原有的或第一胎后得的疾病都可能影响男女生育能力。那么准备生二胎，男性应该注意些什么，下面我们一起来看看。在没有任何避孕措施下男性从来没有能够让女性伴侣怀孕时称为原发性不育，而曾经正常生育过的情况下，无法再让女方怀孕时称为继发性不育。继发性不育在临床中非常常见，有些影响生育的疾病在继发性不育患者当中更常见，比如精索静脉曲张、雄激素降低、生殖道感染等。精索静脉曲张常常是导致男性不育的一个重要原因，目前已公认可触及的精索静脉曲张影响生育。在成年男性人群中精索静脉曲张发病率约为15%，而在男性不育中占20～40%。研究发现大约40%的原发性不育患者有精索静脉曲张，而在继发性不育者中其比例高达80%。生殖道感染也是影响男性生育力的重要因素，研究发现支原体感染在继发性不育男性中发病率为60%-65%，而在正常生育的男性人群中为20%-30%。说明曾经正常生育过的男性罹患影响生育的一些疾病而其生育力较前明显下降的可能性。另外，随着年龄的增长而伴随的雄激素下降也是影响男性生育力的重要因素。雄激素在男性健康、生育力方面起着至关重要的作用。男性在其青春发育期雄激素分泌最旺盛，一般为18岁左右，在20-30岁处于稳定状态。30岁以后健康男性雄激素每年以1%左右的速度自然下降。如果有不良生活习惯，比如熬夜、精神压力、体重增加、久坐不运动、偏食、饮食不当、暴饮暴食、抽烟喝酒，心肝肾肠胃等器官患有疾病、血糖偏高等时，雄激素下降速度更快。准备再生育的男性多半在35岁以上，雄激素分泌已经处于下降通道，加上这一年龄段男性生活和工作上的压力加大，不规律的作息和不充分的休息可能会加重雄激素分泌下降。根据以上介绍，建议准备生育二胎的男性最好去正规医院做以下基本的生育前检查：（1）精液分析：通过对精子数量、活力等分析，对男性生育能力做出初步评价。（2）细菌、支原体、衣原体检查：无论精子质量如何，都有必要查一下精液有无细菌、支原体及衣原体感染，这些病原菌感染后对精子质量、精卵结合、受精卵着床、胚胎发育都有很大影响，如果精子数量少、质量差，更是非查不可。（3）精索静脉曲张：年轻时因为精索静脉曲张的程度轻、睾丸功能还没有受到严重损害，或者睾丸的代偿功能较好等原因尚可生育；但随着年龄的增大静脉曲张程度也增加，会持续性损害睾丸功能，加上睾丸功能本身也会随着年龄的增加而下降，最终影响精子质量。如果以上检查结果有异常，需及时治疗。当然，如果第一胎已经生育困难，或是治疗后才有第一胎，准备要第二胎时更应该及时做检查和治疗。同时，也要注意养成良好的生活习惯，包括：（1）不要穿太紧的裤子，不要长时间暴露于高温环境，比如桑拿房、热水坐浴等；（2）避免久坐及长时间骑自行车；（3）注意保持个人卫生及性生活前后清洗；（4）注意合理饮食；（5）调整好精神、心理压力；（6）戒除烟酒嗜好；（7）避免熬夜、过度劳累、适度锻炼身体及增强体质；（8）避免接触有毒化学物质和放射线，远离手机、笔记本电脑等电子产品的电离辐射等。 优生优育是每个家庭的希望和责任，而优生的责任需要男女双方共同承担，准备生育的男性应尽量排除影响精子质量的因素，积极创造有利于优生的条件。

无精子症原因有两种，一种是由于睾丸生精功能障碍，不能产生精子，这种情况称为非梗阻性无精症；另一种是睾丸有生精功能，但由于输精管道梗阻，精子不能排出体外，称为梗阻性无精子症。因此，精液检查没有精子时需要进行一系列检查，确定属于哪一种，然后对症治疗。非梗阻性无精症男性，说明睾丸没有生精功能，只能选择供精人工授精或领养。梗阻性无精子症可以根据梗阻部位采用不同的治疗方法：（1）睾丸内梗阻，常用显微镜下睾丸切开取精术或经皮睾丸细针穿刺抽吸术，用于卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）治疗，也就是第二代“试管婴儿“。（2）附睾梗阻：先天性双侧输精管缺如（CBAVD）常用经皮附睾精子抽吸术(PESA)或显微外科附睾精子抽吸式(MESA)获取精子，获取的精子用于ICSI治疗。由获得性后天性附睾梗阻引起的无精子症可行显微外科输精管-附睾吻合术。外科重建可以是单侧或双侧，一般来说，双侧重建的通畅率和怀孕率较高。（3）近端输精管梗阻：输精管结扎切除术后的近端梗阻需要显微外科输精管-输精管吻合术，但长期输精管梗阻后容易继发附睾梗阻，更多情况下需行显微镜下输精管-附睾吻合术。（4）远端输精管梗阻：儿童时期行腹股沟疝或睾丸下降固定术中损伤输精管，导致双侧输精管缺失时，可游离输精管断端行显微镜下输精管-输精管吻合术；如缺损范围大，可将输精管游离至前列腺和精囊水平，一般可游离出足够的输精管进行输精管复通术；对于单侧大范围输精管缺损，可根据双侧睾丸有无萎缩及附睾梗阻情况，可考虑对侧输精管与同侧输精管或附睾吻合；如游离至前列腺和精囊水平，仍无法游离出足够长的输精管进行输精管复通术，需行附睾或睾丸穿刺取精行ICSI治疗。（5）射精管梗阻：射精管口梗阻可采用经尿道射精管切开术或经尿道精囊镜下手术。 梗阻性无精子症采用何种治疗方式，需考虑夫妇双方健康状态、意愿及年龄，女方的生育力和男方输精管梗阻以外的其他影响生育力的情况，医生的个人经验等多种因素。输精管道复通术需要医生的丰富的手术经验和极高的显微外科手术技能。输精管在扩张状态下最大内径为:1-2mm，附睾的管腔内径为0.3-0.5mm，要在这么细的管腔上建立一个良好、通畅且无渗漏的吻合，是最具有技术挑战性的显微外科技术之一，这也是影响手术效果、复通率和受孕率的关键所在。即便如此，输精管复通术治疗输精管梗阻导致的男性不育较辅助生殖技术即“试管婴儿“（ART）相比有很多优点：①代价低，包括对男方造成的手术创伤比配偶取卵风险小；②即使首次复通手术失败，也可重复手术；③配偶受孕率高于ART，也可重复受孕；④即使输精管复通后无法自然受孕，自然体外排精也可降低男方取精的难度和医源性损伤概率，且所获得的精子质量优于睾丸或附睾穿刺获取的精子；⑤医疗费用低等。与传统的以普通外科手术技术吻合输精管相比，显微镜下输精管复通术可做到输精管断端准确对合及止血，避免输精管粘膜对位不良或周围组织嵌入，从而降低术后管腔狭窄、血肿等造成的慢性梗阻，可明显提高手术成功率。有经验的手术医生做显微镜下输精管-附睾吻合术后大约60%-65%的患者在术后可排出精子到体外。伴随手术技术和设备的改进，上述成功率在近年又有所提高，目前国际上手术成功率最高达到90%以上。然而，很多患者做精液检查后发现没有精子时，要么放弃治疗，要么直接要求做ART。作者在国外学习显微镜下输精管-输精管吻合术及显微镜下输精管-附睾吻合术期间接受严格的手术培训。回国后做了手术技术的改良，目前手术成功率达到90%以上，对已经有精子可以排出体外的患者进一步药物治疗，80%的患者精子质量明显改善，其中精子数目正常的60%患者可使其妻子受孕。因此，如果患有梗阻性无精症，尤其输精管或附睾梗阻的患者，建议不要放弃治疗，查找梗阻部位后如各种条件允许，建议首选显微镜下输精管道复通术。

在男科门诊工作中可以发现非常有意思的现象，就是阴茎勃起功能障碍（俗称阳痿，英文简写ED）患者和男性不育症患者得知自己的诊断以后的第一句话完全不同。当医生了解患者的病情后告诉患者诊断时，ED患者的第一个反应是想知道病因，他们问的第一句话是：是什么原因导致的？而男性不育症患者的第一个反应是想知道如何治疗，他们问的第一句话是：吃什么药能好？其实，从医学角度来说ED患者更应该知道的是如何治疗，男性不育症患者首先要了解到的是病因，正好与他们在门诊时的第一反应相反。然而，告诉ED患者单从选择治疗方案考虑时，查找病因没有多少意义；告诉男性不育症患者不要先盲目吃药，而是让他们做一些检查，查找原因后再病因治疗时，很多患者坚持自己的第一次要求，不愿意接受医生的建议。ED的病因很多，但治疗方法基本相似，也就是在治疗基础疾病的情况下，口服一线治疗药物PDE-5抑制剂，包括万艾可、希爱力等（俗称伟哥）。如果一线治疗方法没有效果的话，由于二线治疗方法效果不尽如人意、副作用和患者难以坚持的原因，往往直接采用三线治疗方法，也就是阴茎假体植入术。这是因为ED的病因治疗往往难以达到明显的治疗效果，口服药物当中没有哪种药物效果能超过PDE-5抑制剂，而手术治疗方法中也没有能超过阴茎假体植入术的手术方式。也就是，无论ED病因如何，PDE-5抑制剂和阴茎假体植入术对绝大多数患者有效，而且还没有其他更有效的治疗所代替。男性不育症的病因也非常多，但与ED的治疗原则不同，男性不育症的治疗需要针对病因采取合适的治疗方法，病因不同需要采用的治疗方法可能截然不同。下面通过对男性不育症的病因和相应治疗方法的简要介绍，说明需要先查找病因的必要性。（1）染色体或基因异常：包括克氏综合征、XX男性综合征、XYY综合征、Y染色体AZF微缺失等。这种情况下，患者往往表现为无精子或极度少弱精子，绝大多数情况下需要辅助生殖，包括供精受精，或领养。（2）内分泌疾病：主要为丘脑或垂体疾病，内源性和外源性激素异常，包括下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）分泌障碍、选择性黄体生成素缺乏症、选择性卵泡刺激素缺乏症、先天性低促性腺激素综合征、高泌乳素血症、肾上腺皮质增生症、甲状腺功能亢进或减退等。这种情况下，患者往往表现为少精、弱精、甚至无精子，部分患者可通过补充激素、促进或抑制相应的激素分泌而达到良好的效果，如治疗无效需要辅助生殖。（3）生殖道感染：较为常见的有前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、尿道炎等，一般情况下通过抗生素治疗，可达到自然生育目的。但如感染造成输精管道梗阻时可通过手术重建输精管道后也可以自然生育，但出现多段梗阻时难以通过手术重建。如果药物或手术治疗无法自然生育时，需辅助生殖。（4）输精管道梗阻：包括双侧输精管缺如、杨氏综合征等先天性梗阻及生殖道感染、输精管结扎术、输精管损伤等所致获得性输精管道梗阻。这种情况下，通过显微镜下或内镜下输精管道重建手术可使精子排出体外，也能自然生育。如果手术失败，可重新手术或行辅助生殖；先天性梗阻及多段输精管道获得性梗阻手术重建输精管道成功率较低，一般建议直接做辅助生殖。（5）睾丸生精功能异常：隐睾、精索静脉曲张、睾丸创伤和手术等可能会导致睾丸生精功能下降。这种情况下，可通过药物或手术治疗，部分患者也可以自然生育。尤其精索静脉曲张合并精子质量异常时，通过显微镜下精索静脉结扎术，使60-70%的患者恢复精子质量，30-40%的患者可自然生育，远比辅助生殖的成功率高，是最值得手术治疗的男性不育症病因。（6）免疫性不育：男性自身产生的抗精子抗体可造成男性不育，一般建议做辅助生殖。（7）性交或射精功能障碍：勃起功能障碍、早泄等男性性功能障碍及尿道下裂可通过药物或手术治疗，使患者能够在阴道内射精，达到自然生育的目的。不射精或逆行射精时一般需要辅助生殖。由以上内容可以看得出男性不育症的病因非常多，每种病因需要采用的治疗方法可能完全不一样。而且即使采用药物或手术治疗，具体的药物或手术方式也可能截然不同，比如药物中可能需要补充或抑制激素的药物、抗生素、抗氧化制剂、PDE-5抑制剂等不同药物；手术治疗中可能需要采取精索静脉结扎术、输精管输精管吻合术、输精管附睾吻合术、射精管切开术、生殖器官畸形矫正术等完全不同的手术方式。因此，男性如果有生育功能障碍，首先要做的事情是做相关检查，之后根据检查结果采取恰当的治疗方案，而不应该盲目的吃药。

在男科门诊中，无论精子质量差，还是精子质量很好，很多人都问日常生活中应该注意哪些才能提高或保持生育功能。其实影响男性精子质量及生育能力的因素非常多，但很多男性忽视日常生活中的不良生活习惯，甚至有些正准备生育的男性明知自己有不良生活习惯也不去改正。希望正在准备或今后要生育的男性注意通过健康的方式来提高生育能力，在备孕阶段千万不要做下面这些事情。（1）不要穿太紧的裤子，不要长时间暴露于高温环境正常情况下，男性的阴囊温度低于正常体温1-2度左右，在这样的温度条件下睾丸才能正常产生精子。如果经常穿太紧的内裤或外裤，睾丸受压迫，不利于睾丸血液循环；阴囊不能随着温度上升而充分舒张、睾丸贴近皮肤，将不利于局部散热，最终导致睾丸的生精功能下降。桑拿浴室内温度通常是45-60℃，尤其干蒸型桑拿房内温度高达80-85℃，比体温高出许多，经常洗桑拿浴非常不利于睾丸产生精子。同样，经常泡热水澡、热水坐浴等也都不利于睾丸的功能。建议平时穿宽松而容易透气的内裤和外裤，避免长时间暴露于高温的环境，洗澡的水温以35℃左右为宜。（2）避免久坐及长时间骑自行车长时间坐在办公室或开车引起会阴部充血及血液循环不良，同时会阴部因久坐而温度升高，影响精子的产生和活力。建议需连续坐位工作时每隔1小时起身活动3-5分钟。骑自行车时身体一般前倾，使睾丸及会阴部向坐垫方向受挤压，同样影响睾丸的生精功能，要避免长时间骑自行车，如需骑车，建议选择平的、中间有凹槽的硬质坐垫，坐垫高度以脚踩到底时膝盖不完全伸直为标准，长时间骑车时每10-20分钟站起来骑一下。（3）注意保持个人卫生及性生活前后清洗男性生殖器及会阴部是各种病原菌容易滋生的部位，如果包皮过长则经常上翻包皮清洗，如果包皮过长反复出现包皮炎、龟头炎或包茎时及时做包皮环切术，保证局部清洁。性生活前后男女双方注意清洗生殖器及会阴部，如果一方有性传染性疾病时及时治疗及做好防护措施，避免相互传播。（4）注意合理饮食饮食方面既要保证足够的营养，又要避免营养过剩导致肥胖。适量补充对生精功能有利的微量元素，如锌、硒等，可多食用含锌量高的牡蛎、坚果，含硒量较高的黑米、黑豆等黑色食品；彻底清洗被农药或杀虫剂等污染的蔬菜和水果；禁止使用粗制棉籽油等生育影响的食物。（5）调整好精神、心理压力精神紧张、焦虑、抑郁等心理因素容易导致内分泌系统的激素分泌功能，影响睾丸的精子生成。因此，即使工作及生活压力再大，也要保持乐观的精神，调整好自己的心态，不要给自己施加太大的压力和负担。（6）戒除烟酒嗜好吸烟和酗酒对男性生育功能的影响非常大，对睾丸的生精功能、精子活力、精子DNA等均有损害作用，因此有烟酒嗜好的男性应及时戒烟及限制饮酒量。（7）避免熬夜、过度劳累、适度锻炼身体及增强体质经常性地熬夜、过度劳累均可导致身体机能的下降及内分泌功能的失调，影响生育能力，因此需注意劳逸结合。平时适度锻炼身体，提高身体代谢能力及内分泌系统功能，但要注意过度运动会引起过度疲劳，反而导致生育功能的下降。（8）远离电离辐射研究发现手机、笔记本电脑等电子产品的电离辐射会导致男性精子数量下降、精子活力降低、精子DNA损伤，最终影响男性生育功能。因此，准备生育期间应尽量减少手机、笔记本电脑等电子产品的使用。

小陈夫妇结婚2年多，一直没打算要孩子，近期开始准备怀孕。他们跟大多数年轻人一样，由于平时工作忙性生活次数少，想通过在妻子排卵期性生活，提高怀孕的可能性。但以前没怎么发现，近期射精发现精液里总有像果冻似的东西。他们担心是不是得了什么病，这种情况下能不能怀孕，如果能怀孕对胎儿有没有影响。带着这些疑惑，他们来到了我的门诊。其实在男科门诊中经常有患者问：我的精液排出来后像果冻一样，精液里有很多小颗粒、长时间没有变化，精液很稀薄、像水一样，精液颜色发黄……等对精液颜色和形状的问题。其中有些是因为有别的不舒服症状，来看病时顺便提出来的；有些是准备怀孕生孩子，担心会不会影响生育的；也有些是没有任何不舒服症状或短期不准备生孩子，但怕对身体有影响而忧心忡忡地特意来看门诊的。要解决这些疑问，需要了解精液的构成和精液被排出体外以后的变化。精液由精子和精浆两部分组成，其中精浆约占90%，是由附睾液、前列腺、精囊和尿道球腺的分泌物组成。精浆中含有很多复杂的生化成分及无机元素。当精液开始射出时是液化状态，有利于射精；精液被射出后，在精囊分泌的凝固酶作用下很快呈胶胨凝块状，这种现象叫精液的凝固；以后在15~30分钟内精液受前列腺分泌的蛋白水解酶和纤维蛋白溶解酶作用，逐渐转变为稀薄的液态，即精液的液化。如果精液射出后不凝固而呈水样，或呈半液化状态时称为精液凝固不全，这些均属于精液凝固障碍。正常情况下，在阴道内射精后精液呈凝胶状，不容易外流，如果精液有凝固障碍时很快从阴道中流出，从而使阴道内精子数减少。精液液化障碍表现为精液液化缓慢，超过1小时精液仍不液化时称为完全不液化。如果精液不能液化或超过1小时液化时，粘稠的精液限制精子的游动，减缓或抑制精子进入子宫及输卵管腔与卵子受精；同时，精子游动受限也可以导致精子尚未到达输卵管的情况下死亡，即降低精子存活率。由此可见，精液凝固或液化障碍均可能导致不育或生育几率降低。大部分精液不液化患者存在前列腺功能障碍，其中最多见的原因是前列腺炎所致前列腺分泌的蛋白水解酶或纤维蛋白溶解酶不足。当精索静脉曲张等疾病引起睾丸的睾酮分泌功能降低时，也会导致附属性腺分泌功能减低，出现精液不液化现象。此外，微量元素（镁，锌等）缺乏或先天性前列腺缺如等也可能会导致精液不液化。如精液呈不凝固状态，则可能是由于精囊炎所致凝固酶分泌降低或先天性精囊腺缺乏造成的。但有时精液较稀薄或有果冻状物，也是属于正常现象，比如射精频繁时精液会稀薄一些，不经常射精时精液可能会比较粘稠而且颜色较深。如果担心精液液化有问题，可以在家里将精液射在一个杯子里，放置30分钟后如果果冻状的都液化成水状，不一定是病态。当射精后精液像水一样稀薄、长时间不液化或存在颗粒块状物时，精囊、前列腺等器官患有疾病的可能性大，如果有生育要求，建议及时到医院就诊。

得了前列腺炎，尿频、尿不尽，睾丸疼痛，尿道瘙痒多年，看了很多医院，已经用了好长时间的抗生素（消炎药），挂水的、吃的，各种抗生素都用过了，基本没有效果。但尿检，前列腺液检查，B超检查都正常了，为什么还是不舒服，太痛苦了？往后该怎么办？这是前列腺炎患者到男科门诊经常问的问题。他们的症状和主诉多种多样，包括尿频、尿不尽感、尿道瘙痒，腰酸背痛，阴囊潮湿，会阴、腹股沟或阴囊、睾丸酸胀疼痛感，性生活后这些症状加重，尤其腰酸背痛、腹股沟或睾丸酸胀疼痛感更加明显等等。虽然他们的症状多样，但超过90%病人具有一个共性，就是他们对前列腺炎非常了解，已经在很多医院就诊过，手里拿着厚厚的检查单，花了很多治疗费，但没有很好的治疗效果。这些患者的另一个共性是吃了各种抗生素，以至于患者自己都担心会不会产生菌群失调和耐药性。那么，既然前列腺炎是一种炎症性疾病，但为什么用了很多种抗生素，都没有效果呢？要说起前列腺炎使用抗生素，需要先了解前列腺炎都有哪几种类型？哪几种前列腺炎需要用抗生素，哪些前列腺炎不需要用抗生素。前列腺炎根据病原菌的有无、病程的长短、症状特点，可分为四种：I型（急性细菌性前列腺炎）特点为突发的发热，伴有持续和明显的尿频、尿急、尿痛，甚至排尿困难等症状，尿常规、血液和（或）尿液细菌培养阳性，此时不能做前列腺液或精液常规检查及细菌培养；II型（慢性细菌性前列腺炎）的特点为长期不适症状，前列腺液或精液中白细胞数量升高，细菌培养阳性；III型（慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征）是最多见的类型，约占前列腺炎的90%以上，III型又可根据前列腺液或精液中白细胞数量分为IIIA型及IIIB型，即前列腺液或精液的细菌培养阴性，但前列腺液或精液中白细胞数量升高时为IIIA型，而前列腺液或精液中白细胞数量在正常范围时属于IIIB型；IV型前列腺炎无主观症状，仅在有关前列腺方面的检查时发现炎症证据，如前列腺液、精液、前列腺组织活检等。由于IV型前列腺炎病人无症状，病人不会主动就诊，但前列腺炎对男性生育有一定影响，患有男性不育症或精子参数异常时即使没有任何症状，也需要做前列腺液或精液常规检查及细菌培养。由于很多医生对前列腺炎理解不足，还是经常使用长期、连续、大量的抗生素，这很容易引起菌群失调或耐药性。前列腺炎分型不同，抗生素使用原则也不同，使用抗生素的指征是对I型、II型及IV型需根据细菌培养结果，采用容易透过前列腺包膜的敏感抗生素。对临床上更多见的III型前列腺炎需区别处理，由于IIIA型前列腺炎细菌培养阴性，无法选用敏感抗生素，需要使用容易透过前列腺包膜的抗生素；对于IIIB型前列腺炎无需使用抗生素。使用抗生素疗程方面，先口服2-3周抗生素，如果有效继续使用至4-6周，如果无效需更换抗生素。另外，使用抗生素也无需打针、输液。除非I型前列腺炎，慢性前列腺炎只需口服抗生素；4-6周这么长时间的打针、输液无论治疗费用还是对患者的生活和工作招致不少麻烦，而且口服抗生素和静脉给药其效果基本差不多。除了正确使用抗生素以外，根据患者症状还需要同时使用a-受体阻滞剂、植物制剂、抗炎镇痛药物、抗抑郁及抗焦虑药物、M-受体阻滞剂、中医中药等循证医学支持的二种或几种治疗方法，配合心理和行为辅导、生活及饮食习惯的改变、前列腺理疗等综合治疗。另外，在日常生活中应注意戒酒、避免进食辛辣刺激性食物及久坐，保持注意保暖和增强体质等良好的生活习惯，有助于提高前列腺炎治疗效果、降低前列腺炎复发的可能性。