李首春医生的科普号

图中黑色框里稍亮的是肿瘤组织； 血管指的是颈内动脉动脉，双侧各一条，是脑组织主要供血动脉，手术中风险最大处，此血管位于海绵窦内，周围有控制眼球活动的三条神经（动眼神经、滑车神经、外展神经）以及三叉神经的两条分支； 肿瘤上边的视神经控制视力。下丘脑是最重要的脑组织，和垂体一起是间脑的组成部分，是调节内脏及内分泌活动的中枢。下丘脑自前向后可分三部﹐即前部(又名视前区和视上区)﹑中部(结节区)和后部(乳头体区)。 下丘脑具有许多细胞核团和纤维束﹐与中枢神经系统的其它部位具有密切的相互联系。它不仅通过神经和血管途径调节脑垂体前﹑后叶激素的分泌和释放﹐而且还参与调节自主神经系统﹐如控制水盐代谢﹑调节体温﹑摄食﹑睡眠﹑生殖、内脏活动以及情绪等。 垂体腺瘤手术的风险基本来自于这些结构，肿瘤越大，损伤的风险越高。 治疗原则是早发现早治疗。

正常泌乳素脉冲性释放及其昼夜节律对乳腺发育、泌乳和卵巢功能起重要调节作用。泌乳素分泌受下丘脑PRL-RH和PRL-IH双重调节，而在正常排卵月经周期中泌乳素始终处于中枢神经系统下丘脑多巴胺能神经介质和PRL-IH张力性抑制性调节下，一旦这种调节失衡即引起的HPPL（高泌乳素血症）。HPRL可为生理性和病理性因素所引起。1.生理性高催乳素血症（1）夜间和睡眠（2～6Am）。（2）晚卵期和黄体期。（3）妊娠期：较非孕期升高≥10倍。（4）哺乳期：受按摩、乳头吸吮引起急性、短期或持续性分泌增多。（5）产褥期：3～4周。（6）低血糖。（7）运动和应激刺激。（8）性交：在性高潮时明显升高。（9）胎儿和新生儿（≥28孕周～产后2～3周）。2.病理性高催乳素血症（1）下丘脑-垂体病变。（2）原发性和/或继发性甲状腺功能减退症。（3）异位PRL分泌综合征：未分化支气管肺癌、肾上腺癌、胚胎癌。（4）肾上腺及肾病：阿狄森病、慢性肾功衰竭。（5）多囊卵巢综合征。（6）肝硬化。（7）妇产科手术：人工流产、引产、死胎、子宫切除术、输卵管结扎术、卵巢切除术。（8）局部刺激：乳头炎、皲裂、胸壁外伤、带状疱疹、结核、手术。（9）医源-药物性因素（作用于中枢神经系统的镇定剂，如氯丙嗪、吗啡等；降压药。如甲基多巴、利血平等；此外，灭吐灵、吗丁啉也会刺激垂体泌乳素的过量分泌）。（10）特发性。

经常有患者问我这个问题，我想有必要先普及这方面的知识。根据上图我先来和大家说一说。细黑线包裹的就是垂体腺瘤的主体部分，是我们手术切除的目标。所有手术的风险都来自于肿瘤、周边相邻的结构以及手术入路中。红线指向的小黑圆圈，位于肿瘤的两侧，有的更是位于肿瘤中，这是供应脑组织最重要的颈内动脉；细红线包裹的是重要的脑组织结构：下丘脑，笼统的解释一下，他和垂体一起负责、参与人类的本能活动，是相当重要的结构；在肿瘤的上方有一个细橙黄色的线条，就是视神经了。看到这里，我想每个人都心里有数了吧。最后，我想说一下我的观点：手术没有大小之分，对每一个患者而言，接受手术就是一件极其痛苦、难堪的事情，是很大很大的事情。对我而言，每一个手术都是大手术，都必须要倾尽所能，认真的去完成。

术前术后，垂体腺瘤切除完全

问：女性垂体腺瘤患者不孕怎么办?答：女性垂体腺瘤不孕与高泌乳素血症有密切关系。只有有效地降低增高的泌乳素，才能使不孕的妇女恢复生育能力。对于垂体瘤不孕者，首先采用何种治疗意见不一。研究发现，单独服用溴隐亭治疗微小的垂体腺瘤，4周内血PRL下降明显并维持在较低水平。约70-90%的患者于治疗6-8周内恢复排卵，月经恢复，泌乳停止。随着血清 PRL水平的下降，血LH和FSH水平则升高到正常，不孕患者恢复生育能力。 采用经蝶手术治疗垂体微腺瘤术后生育率为91%，大的腺瘤生育率为75～88%。单纯服用溴隐亭治疗弥漫生长大的垂体瘤，生育率为25～56%。说明在大的垂体瘤手术治疗术后生育率明显高于用药者。所以在较小的垂体瘤，选择药物治疗无效后，可以再考虑手术治疗。未手术或手术后仍有残瘤者，妊娠期有发生垂体卒中的可能性。如果经手术治疗后仍未生育怎么办？首先检查男女双方的生殖能力，如均正常，复查女方的泌乳素水平，如水平仍高，应辅加药物治疗。服用溴隐亭6 个月仍未受孕者，再联合应用其它排卵药物。

PRL型垂体瘤怀孕后如何服用溴隐亭和注意事项怀孕后溴隐亭的用药肿瘤大小用药时间注意事项<10毫米< p="">3~ 4个月流产10毫米~20毫米4~5个月流产,视力减退>20毫米先手术后怀孕如果怀孕易流产,、视力减退重者失明、垂体功能低下警惕：大垂体瘤怀孕期间如果出现双眼视力下降，速找神经外科医生就诊。

内镜经鼻蝶垂体大腺瘤切除术远期疗效分析过去的 20 年中，内镜经鼻蝶治疗垂体瘤和其他鞍区疾病的应用已有了长足的进展。这项技术不仅使手术视野的照明得到改善，更为手术提供了良好的视野。无功能垂体腺瘤在出现临床症状时，体积已经非常大了，常向鞍上及海绵窦侵袭，内镜的应用为这类肿瘤的切除提供了可能性。目前已有很多关于内镜经鼻蝶切除垂体大腺瘤后早期肿瘤复发和并发症的报道，但是关于内镜治疗垂体大腺瘤的远期疗效尚不清楚。弗吉尼亚大学Robert博士，通过一项回顾性研究，分析了内镜经鼻蝶治疗垂体大腺瘤的远期疗效，将其研究成果发表在了近期的Neurosurgery上。该研究回顾了 2004 年 9 月 -2008 年 8 月间，弗吉尼亚大学接受内镜经鼻蝶治疗的 80 名无功能性垂体大腺瘤患者。所有的患者术后随访时间大于 5 年，临床收集的数据包括患者一般情况、肿瘤的大小、术中所见、术后影像学发现及术后内分泌的改变。研究中纳入了 42 名女性患者，38 名男性患者，平均年龄 56.6 岁；平均随访时间为 72 个月；首发症状为视力受损者占 31%，内分泌改变者 20%，头痛 16%，还有 18% 为偶然发现的，11% 的患者表现为垂体卒中。肿瘤的大小在 1-3.5cm 之间，52% 的患者存在视力受损，常见为双眼颞侧偏盲，还有 10% 的患者合并其他颅神经的损伤。影像学提示 69% 的患者存在视交叉受压；垂体瘤按 Knosp 分级，1 级者 25%，2 级 30%，3 级 24%。肿瘤的平均体积为 8.0±7.9cm3，73% 的患者肿瘤体积小于 10cm3。随访 1 年后，MRI 示 71% 的患者肿瘤完全切除，29% 的患者肿瘤有残留。Knosp 分级为 0-2 的患者比 3-4 级患者肿瘤全切的可能性高。同样的，肿瘤直径小于 3cm 和体积小于 10cm3者比肿瘤直径大于 3cm 和体积大于 10cm3者肿瘤全切的可能性大。17 名肿瘤复发的患者当中，6 名是首次手术全切的患者，11 名为次全切患者。另外在接受次全切的 23 名患者中，肿瘤切除达 90 以上者占 48%，80%-90% 者 17%，50%-80% 者 26%，50% 以下者仅 9%。肿瘤全切的患者在随访 1 年时，发现 7 名患者肿瘤复发，但是这些患者均无视力改变，复发的平均时间为首次术后 53 个月。在 23 名次全切的患者中，5 名患者在 12 个月后接受了残余肿瘤的切除；另外 18 名患者严密接受神经系统的体查和影像学的随访。总体来说，接受次全切的 23 名患者中，随访中发现 12 名患者在影像学上表现出进展，11 名影像学无明显改变。在次全切患者中，肿瘤进展的平均时间为 36 个月。单因素分析发现，能预测肿瘤复发的因素包括术前术野缺失、肿瘤的特征（Knosp 分级和侵袭性）。多因素分析发现，只有 Knosp 分级能够预测肿瘤的复发和进展。Knosp 分级在 0-2 之间的患者无进展生存时间明显长于分级在 3-4 之间的患者，Knosp 分级在 0-2 之间的患者在 5、6、7 年时，无进展生存率分别为 97.8%、88.4%、79.5%，而 3-4 级者为 63.7%、54.5%、54.5%。接受全切除患者的无进展生存时间明显长于次全切的患者。用 Kaplan-Meier 预计在 10 年时，肿瘤全切患者的无进展生存率为 80%，而次全切仅为 21%。所有患者在手术后总体来说视力有所改善，39% 的患者视野改善，另有 4 名患者其他颅神经的损伤也得到了恢复。有 2 名患者术后因脑脊液漏需再次行修补术；另外 2 名患者在腹部供脂区域发生感染，1 名经抗感染治愈，另 1 名需要手术清创；1 名患者出现了颈动脉海绵窦段假性动脉瘤，表现为迟发型鼻衄，经血管内介入栓塞后治愈；1 名大腺瘤患者在术后发生了出血，需二次清除血肿。另有 28% 的患者术后出现鼻窦炎的表现，以嗅觉改变、鼻窦炎形式发作。因此从长远的角度来看，Knosp 在 0-2 和肿瘤体积小于 10cm3的患者更有可能接受肿瘤全切除。但术后统计肿瘤全切的比例、新发垂体功能减退、并发症的发作与以前的报道没有差别。

中国垂体腺瘤外科治疗专家共识推荐意见要点如下：一、概论1. 分类：可根据激素分泌类型、肿瘤大小并结合影像学分类、术中所见和病理学进行分类。2. 主要临床表现：(1) 头痛； (2) 视力视野障碍；(3) 肿瘤压迫邻近组织引起的其他相应症状； (4) 功能性垂体腺瘤的相应症状体征。3. 诊断：(1) 相应的临床表现； (2) 内分泌学检查；(3) 鞍区增强磁共振或动态磁共振扫描。二、手术治疗指征1. 手术指征：(1) 经鼻蝶入路手术：①存在症状的垂体腺瘤卒中；②垂体腺瘤的占位效应引起压迫症状；③难以耐受药物不良反应或对药物治疗产生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂体腺瘤（主要为 ACTH 瘤、CH 瘤）；④垂体部分切除和（或）病变活体组织检查术；⑤经鼻蝶手术的选择还需考虑到以下几个因素：瘤体的高度、病变形状、瘤体的质地与血供情况、鞍隔面是否光滑完整、颅内及海绵窦侵袭的范围大小、鼻窦发育与鼻腔病理情况、患者全身状况及手术意愿。(2) 开颅垂体腺瘤切除手术：不能行经蝶窦入路手术者；鼻腔感染患者。(3) 联合入路手术：肿瘤主体位于鞍内、鞍上、鞍旁发展，呈“哑铃”形。2. 禁忌证：(1) 经鼻蝶入路手术： ①活动性颅内或者鼻腔、蝶窦感染，可待感染控制后再手术； ②全身状况差不能耐受手术；病变主要位于鞍上或呈“哑铃形”； ③残余或复发肿瘤无明显症状且手术难以全部切除者。(2) 开颅垂体腺瘤切除手术： ①垂体微腺瘤； ②有明显的垂体功能低下者，需先纠正再行手术治疗。三、手术治疗1.手术原则：充分的术前准备。①术中定位；②切除肿瘤，更好地保护垂体功能。③做好鞍底及脑脊液漏的修补。解剖生理复位。2.术式包括：1. 经鼻蝶入路手术；2. 开颅手术；3. 联合入路。四、术后并发症的处理1. 术后出血：立即复查 CT，若发现鞍区或脑内出血，要采取积极的方式，必要时再次经蝶或开颅手术清除血肿；2. 术后视力下降：术后密切观察病情，一旦出现视功能障碍应尽早复查 CT，发现出血应尽早手术治疗；3. 术后感染：经验性用药选择能通过血脑屏障的抗生素；尽可能采用静脉途径，一般不推荐腰穿鞘内注射给药，必需时可增加脑室内途径；合并多重细菌感染或者合并多系统感染时可联合用药；4. 中枢性尿崩症：如果截至出院时未发生尿崩症，应在术后第 7 天复查血钠水平；如出院时尿崩情况仍未缓解，可选用适当药物治疗至症状消失；5. 垂体功能低下：术后第 12 周行内分泌学评估，如果发现任何垂体 - 靶腺功能不足，都应给予内分泌替代治疗。五、影像学评估1. 垂体腺瘤的术后随诊，常规应在术后早期（1 周内）进行 1 次垂体增强 MRI 检查，作为基线的判断；2. 术后 3 个月进行 1 次复查，此后根据临床情况决定影像复查的间隔及观察的期限；3. 垂体腺瘤的放疗前后应有垂体增强 MRI 检查，放疗后的复查间隔及观察的时限参照肿瘤放疗的基本要求。六、随诊1. 术后第 1 天及出院时行垂体激素检测及其他相关检查，推荐早期（术后 1 周）垂体增强 MRI 检查；2. 术后第 6 - 12 周进行垂体激素及相关检测，以评估垂体及各靶腺功能；3. 术后 3 个月复查垂体 MRI。患者病情平稳后，可每 3 个月评估垂体及各靶腺功能，根据术后 3 个月随访结果，在术后 6 个月选择性复查垂体激素水平和垂体 MRI 等相关检查；4. 对有并发症的患者应每年进行 1 次并发症的评估；5. 术后 5 年以后适当延长随访间隔时间，推荐终身随诊。

今天看到了美国弗吉尼亚大学神经外科的EdwardH Oldfield等就垂体腺瘤卒中机制展开临床研究，他们认为，大多数垂体腺瘤卒中的发生缺乏明确的诱因，而是垂体腺瘤自身的内在特性导致自发性梗死。垂体腺瘤有如下特征：腺瘤高代谢、缺少肿瘤血管生成和瘤内血管分布稀疏。垂体腺瘤内缺血性梗死发生率较高正是由于垂体腺瘤血管密度低所决定的，这使得肿瘤在高代谢需求与肿瘤内灌注之间建立起一个脆弱的平衡，任何打破灌注与代谢之间平衡的急性因素都会使肿瘤发生自发性梗死或急性缺血。 回想今天术中的情况，我对这个观点表示怀疑。 从MRI上看，此垂体腺瘤有囊性变，术中证实肿瘤突破鞍隔向颅内生长，压迫第三脑室，瘤顶部分囊性变，可见明显卒中坏死改变。但术中可见肿瘤血供异常丰富，瘤内血管密度大，术中出血多。 事实上，我们术中见到的不少的卒中腺瘤，尤其是侵袭性的，往往血供丰富。倒是常常见到一些未发生卒中的腺瘤，质地软，血供少，血管密度低。下图是今日手术MRI：（术后结果待复查后上传）

自跟随我国著名垂体腺瘤专家魏少波教授的几年来，接触的垂体腺瘤患者大概有3千名左右，手术治疗约1千名。10年的工作经历让我在垂体腺瘤手术方面积累了丰富的经验。目前国内外垂体腺瘤的手术方式一般是三种：显微镜下经鼻-碟入路、内镜下经鼻-碟入路以及直接开颅。直接开颅手术切除垂体腺瘤目前运用很少，主要是针对那些巨大的肿瘤，或经鼻-碟术后大部残存的肿瘤。其针对性强，优点是直视下进行，术中能有效的避开重要的神经及血管组织，如视神经、颈内动脉等。缺点是开颅损伤大、牵拉脑组织、对蝶鞍内及蝶窦内的肿瘤难以触及，术后恢复时间长，费用高。显微镜下经鼻-碟入路、内镜下经鼻-碟入路两种方式均为微创方式。显微镜下经鼻碟入路，是传统的、经典的垂体腺瘤切除方式，优点是较开颅创伤小，手术时间短，费用低。尤其是魏少波教授带头在我国开展的显微镜下单鼻孔经碟入路，更是具有微创功能，大大缩短手术时间、住院时间及治疗费用，且疗效佳。缺点是针对侵袭性垂体腺瘤，视野受限。内镜下经鼻碟入路，是目前较热门的新的手术方式，实质上就是微创手术的一种，优点就是微创，缺点是手术时间长，术中止血相对困难。