前列腺穿刺活检术,你需要了解的内容李权 南京医科大学附属苏州医院泌尿外科前列腺穿刺活检术是诊断前列腺肿瘤的金标准,临床上对可疑的前列腺癌患者均需前列腺穿刺活检明确诊断。临床上前列腺穿刺活检术,主要有超声引导下的经直肠前列腺穿刺术和经会阴前列腺穿刺活检术。目前,泌尿外科使用最广泛的穿刺技术为B超引导下经直肠前列腺穿刺活检术,得益于直肠粘膜为内脏神经支配,且直肠与前列腺比邻。但是,近年来,经会阴前列腺穿刺活检术基于其精准穿刺的临床应用以及极低的穿刺相关并发症发生率,越来越受到临床医师的青睐。经直肠前列腺穿刺活检术与经会阴前列腺穿刺活检术的区别B超引导下经会阴前列腺穿刺活检术和B超引导下经直肠前列腺穿刺术存在一定的差别,主要为以下几个方面:1 麻醉方式 B超引导下经会阴前列腺穿刺活检术,穿刺针经会阴穿刺入前列腺组织。因此,术中需要行穿刺点的麻醉操作,可选择穿刺点为中心的局部浸润麻醉,亦可选择更舒适的静脉全身麻醉。而经直肠前列腺穿刺则可以在完全无麻醉下操作。鉴于麻醉方面的区别,无需麻醉要求的经直肠前列腺穿刺活检术可选择门诊穿刺接触后患者即可离开,而经会阴穿刺常常需要入手术完成操作。2 穿刺术中体位 B超引导下经直肠前列腺穿刺活检术患者穿刺体位采取侧卧胸膝位,部分患者可能存在一定程度紧张和不适;而模板定位B超引导下经会阴前列腺穿刺活检术患者需要选择截石位,相对于侧卧胸膝位可能患者穿刺术中感觉更优,但部分双下肢不能外展患者完成穿刺相对较困难。3 进针位置 B超引导下经直肠前列腺穿刺活检术,前列腺穿刺针进针部位为患者的直肠粘膜,直肠粘膜血供丰富、组织脆嫩以及肠粘膜处于有菌环境中,因此,穿刺术后患者直肠出血以及前列腺感染的发生概率相对高。4 穿刺术前准备 经直肠前列腺穿刺活检术操作前常需要清洁肠道,行肠道准备,已尽可能减少与穿刺相关的出血以及感染并发症;经会阴穿刺术前则不需要严格的肠道准备工作。经直肠前列腺穿刺活检术与经会阴前列腺穿刺活检术的各自优缺点1 经直肠前列腺穿刺活检术优点:穿刺方便,不需要麻醉,门诊即可操作缺点:穿刺前需要肠道准备,穿刺术中术后相对经会阴穿刺,出血、感染、血精等并发症发生率高2经会阴前列腺穿刺活检术优点:穿刺前不需要肠道准备,穿刺术中术后出血、感染等并发症罕见,可实施核磁共振融合下靶向穿刺,多参数核磁共振辅助模板定位B超引导可精准穿刺前列腺可疑组织缺点:需要麻醉支持,双下肢不能外展取截石位患者操作不便经验总结结合我们5年的MRI/TURS融合模板定位经会阴前列腺穿刺活检术经验,以及既往的经直肠前列腺穿刺活检术经验,我们认为MRI/TURS融合模板定位B超引导下前列腺穿刺活检术具有更安全、更优穿刺准确率和更少并发症发生率,是更加优化的前列腺穿刺活检技术。
机器人辅助前列腺癌根治术对LUTS影响的长期随访结果 2016-04-06 前列腺癌资讯前沿 下尿路症状(lower urinarytract symptoms,LUTS)是储尿期(刺激性)和(或)排尿期(梗阻性)症状的统称,可由良性前列腺增生或者前列腺恶性肿瘤阻塞尿道或侵犯膀胱颈时引起。开放性根治手术是治疗早期前列腺癌的标准手段,根治手术的主要目的是切除肿瘤控制疾病,已经有长期的临床数据证实在传统的开放性前列腺癌根术中,因前列腺体与肿瘤组织一并被切除,患者原有的LUTS症状也可能得到相应的改善。随着机器人辅助下的前列腺癌根治术(RARP,robot-assisted radical prostatectomy)的广泛开展,虽然也有学者报道部分患者术前的LUTS症状在术后出现明显的好转,但是尚缺乏相关的长期随访数据。 2016年3月《Urology》杂志接受了一篇来自加利福尼亚大学欧文医学院Thomas Ahlering教授及其团队投稿的临床试验报道,试验跟踪了2002-2007年间在该中心接受由同一名泌尿外科医生操作RARP的666名前列腺癌患者的数据,回顾性分析了这些患者术前与术后AUA(美国泌尿外科学会)前列腺症状评分和相关生活质量评分的长期改善情况。 655例患者在术前进行了I-PSS(International Prostate Symptom Score,美国泌尿外科学会症状及生活质量评分)的评估,其中174例患者有术后长期随访的I-PSS记录,这些患者中有77%完成了至少5次随访,87%在术后至少记录了4次评估结果。根据基线的I-PSS评分将患者分为轻微LUTS组(n=355,0-7分)、中度LUTS组(n=257,8-19分)及严重LUTS组(n=53,≥20分)。根据AUA症状评分的标准将术后I-PSS评分改变情况归为显著改善(下降≥8.7分)、中度改善(下降≥5.1分)、轻微改善(下降≥3.0分)、未改变(分数波动在±0.7之间)和恶化(增加≥2.7分)五个大类。 该研究的平均随访时间为3年,持续保持3月、9月、15月及超过4年随访的患者比例分别为78%、55%、30%和26%。总体样本的I-PSS评分在3个月和9个月的随访时都出现了显著的降低,分别从基线的8.6分下降至7.3分和5.8分,但是9个月与4年时的结果之间没有明显的差异。校正分析显示基线症状评分较高以及年龄较大的人群术后的症状改善更明显(下降>8.8分)。分析174例平均随访时间达到5年的患者数据发现,与基线相比5年的I-PSS评分从8.6分下降至4.8分,说明LUTS有明显改善(P<0.05),LUTS持续缓解至术后15个月并能维持超过四年之久。 根据术前LUTS的三种严重程度进一步分层分析结果显示,基线轻微LUTS的患者术后3月时症状评分会出现轻微上升(3.5分到5.8分),但在15个月时可恢复至基线水平并维持稳定;尿路相关生活质量评分在3个月时出现显著的恶化(0.9分至1.8分,P<0.001)但仍可在9个月时恢复至基线水平。对于基线中度/严重LUTS组的患者而言,RARP术后LUTS症状和尿路相关生活质量的改善则较为明显,术后3个月随访记录显示AUA症状评分在中度和严重LUTS组分别下降了4分(12.4分至8.2分)和15分(24.8分至9分),之后的长期随访显示中度LUTS组的症状较基线改善达到50%,严重LUTS组的评分则进一步下降至7.3分;两组患者的术后长期尿路相关生活质量评分也分别改善了0.9分和1.5分,并且能够持续维持。 从临床医师的角度考虑,为达到治疗肿瘤目的而切除前列腺组织,从理论上来说确实可以缓解前列腺疾病导致的尿路压迫症状,但是手术后的尿路刺激症和尿失禁是患者不得不面临的风险。这项研究的结果为RARP改善LUTS和尿路相关生活质量提供了数据支持,53%术前轻微LUTS的患者在经历了短暂的术后症状恶化后最终能恢复基线的状态,47%术前有中度/严重LUTS的患者能通过RARP手术改善LUTS(I-PSS评分总14.5分下降至6.6分,P<0.001)和尿路相关的生活质量(3月生活质量评分从2.7分下降至2.3分,P=0.002;持续下降至1.5分)。患者在术后3个月就能明显感受到这种症状和生活质量的改善并且使其持续获益,医生可根据术前不同的LUTS状况与患者沟通RARP术后尿路症状和生活质量方面可能的预后,帮助管理患者的手术依从性和建立术后尿控功能恢复的信心。 参考文献:Gordon A,Ahlering T, et al. Quantification of Long Term Stability and Specific Relief ofLower Urinary Tract Symptoms (LUTS) after Robot-Assisted Radical Prostatectomy.Urology. 2016 Mar 30. pii: S0090-4295(16)30009-7. 阅读 1811 投诉
建立基因组学的基础 2016-03-02 前列腺癌咨询前沿 前列腺癌资讯前沿 精准医疗对改进医疗实践有深远的影响,但是这种影响需要较长时间去实现。基因组学已经被用于指导临床决定,其重要性也在不断增加。为了加强这方面的进展,数据收集、储存以及共享的基础设施和原则需要重新设定。我们必须建立一个不断完善的健康体系,在临床医疗和科研间做到无缝衔接,患者也必须被教育认识到共享数据的好处。这种良性体系的建立将会促进精准医疗的推进。 1. 基因组学是“精准医疗”的支撑基础 传统的医疗实践并不是精准的科学,临床医生通过对患者的症状或生化指标来决定患者的医疗,这本身就忽略了患者本身的某些先天条件对疾病进程造成的影响。而在“精准医疗”的模式下,医疗决策、实施等都是针对每一个病人个体特征而制定的,疾病的诊断和治疗是在合理选择病人自己的遗传、分子或细胞学信息的基础上进行的。从“精准医疗”的概念可以看出,病人个人的遗传信息(基因组)是精准医疗的支撑基础。只有对基因组信息进行详细注释和临床应用,才能保证精准医疗的实施。 2. 良性的“生态体系”是确保精准医疗发展的基础 精准医疗的目标是确保临床医生能够快速、有效并准确为患者的病程和医疗活动做出预测。为此,临床医生必须借助检测和信息技术这一系列生态体系的支持。 精准医疗生态体系包含几项重要内容,以期很好的将患者、医生、研究者和临检实验室联系起来。患者和医生通过门户网站和电子病历系统来获取信息。患者样本信息形成生物样本库,研究者在此基础上结合病例水平的数据库(例如基因型、表型及结局、家族史或疾病史以及环境与暴露因素等)建立所需要的研究数据库。通过信息共享来促进该体系的良性循环,进而让每一个环节或主体的配合更加高效。 3. 患者、医生、研究机构和临检实验室支持精准医疗的发展 对于患者而言,他们在支持精准医疗的发展的角色正变得越来越重要。患者在其医疗过程中正在获得越来越多的遗传学结果。以前,是由临床医生为患者安排这些检测,但是现在患者可以绕过医生直接预定这些检测了。为了确保精准医疗对每个拥有独一无二基因的患者都是定制性的,我们必须尽可能多的收集患者的个体信息。当然,这有泄露个人信息的风险。为了得到这些数据,研究者必须积极动员患者,告知他们分享数据的益处。 临床医生通过检测获取患者的遗传信息,检测分为两部分内容:技术上鉴定患者存在什么突变;在注释上需要对突变的影响进行评估。在大多数情况下,基因检测用以确定某一特异性症状的起因以及治疗是否合适。临床注释是一个多步的过程,首先将已经鉴定的突变数据进行合并,然后分以下几步进行:第一步,确定这些突变中哪些要进一步进行评估;第二步,评估每个突变的临床影响;第三步,对于评估了其临床影响的突变还需要评估其与患者症状的相关性;第四步,总的遗传评估应用于患者的个体化和临床医疗决策。很多实验室根据1-3步生成报告,但是临床医生需要完成剩下的部分,这些步骤可能耗时且昂贵。临床医生还需要较多地参与专业判断,这会受制于人为的误差和观点的差异。这些过程的质量和效果高度依赖于临床和研究数据库的开放。因此,这些数据库是生态体系的核心,需要在精准医疗的实践中予以推进。另外,临床注释的共享对于在突变评估的劳动力分配、注释差异的解决以及学术研究中突变的分类都非常重要。 临检实验室作为基因组学注释的中心,其理想的职能需要提供个体突变的证据和病例水平的报告,将所有的相关潜在突变均予以呈现。临检实验室执行基因测序常常能发现之前未发现的突变体,这些新的突变需要被评估。相似地,当知识更新时,之前见过的突变体也需要重新评估。突变的评估需要熟练的专业人员来进行,因为评估出错可能导致不恰当的治疗。临检实验室和临床医生可以通过两种途径进行相互协助:通过其他机构使用稳定的方法进行基因检测;提升基因检测程序的工具并使其标准化。 精准医疗的到来和支持产业使研究者能够直接对临床医疗产生影响。革新研究工具以及在知识库中增加新的知识能够通过改变遗传突变的评估方式,进而对患者的治疗产生影响。研究者所面对的数据比临床医生更加不稳定,因此在优化其临床应用之前通常需要建立新的基础设施——临床数据共享基础设施和病例数据库;尤其是当其与电子病历相关的内容结合时,能给临床医生和临检实验室提供大量的临床数据,并将这些数据提供给研究者。 尽管基因组学对于精准医疗支撑的令人叹服的例子依然处于原始阶段,但是随着社会努力完善健康体系,转变正在开始发生。临床医生、研究者、实验室以及供应商正一起努力,向彼此靠近。我们不清楚建立一个完全支持遗传学和健康数据资源广泛共享和有效利用的基础设施需要多久,但是终将促进健康医疗的转化,促进精准医学的持续进步。
前列腺癌的分子分层和修复缺陷:揭示隐藏在背后的宝藏 原创 2016-03-22 前列腺癌资讯前沿 前列腺癌资讯前沿 大多数转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC, metastatic castration-ressistant prostate cancer)患者均会死于该疾病,而mCRPC又具有高度的异质性特点。晚期患者的分子学畸变与铂类药物化疗以及聚腺苷二磷酸核糖聚合酶(PARP,poly [ADP-ribose] polymerase)抑制剂的治疗敏感性有关。PARP蛋白参与DNA修复的多个方面,PARP抑制剂(奥拉帕尼)已经被批准用于治疗晚期卵巢癌。由于部分前列腺癌患者也存在DAN修复缺陷,在最近出版的《新英格兰医学杂志》中报道了一项由研究者发起的探索合成致死性治疗方式的II期临床试验结果。PARP抑制剂对携带BRCA2遗传突变的mCRPC患者有治疗效果,由此也进行了对散发病例可能疗效的分析。 该研究的第一作者Johann de Bono教授解释了开展这项试验的背景:“我们假设一些前列腺癌患者有DNA修复缺陷。这是基于部分患者对铂类药物、PARP抑制剂治疗敏感,而具有BRCA2遗传基因突变的晚期前列腺癌患者对RAPR抑制剂治疗是敏感的”。在开放标签的TOPARP-A(PARP抑制剂治疗前列腺癌的试验)研究中,mCRPC患者接受奥拉帕尼治疗,对患者的肿瘤活检样本进行遗传系和体系DNA突变的生物标志物检测。每个入组的患者均接受奥拉帕尼400mg每日两次口服的治疗,直到出现影像学进展活临床进展的证据,或者不可耐受的药物毒性。这项试验的主要终点是治疗有效率。根据RECIST 1.1的标准评估疗效或者出现血清PSA水平下降≥50%,或者经确认的循环肿瘤细胞计数从≥5个/7.5ml血液下降至<5个/7.5ml血液。 共有来自7个中心的50名患者被纳入这项临床试验,所有的患者均接受过多西他赛治疗,98%的患者接受过阿比特龙或恩杂鲁胺治疗,58%的患者经历过卡巴他赛的治疗。试验内的所有患者至少接受一次剂量的奥拉帕尼治疗。治疗前及治疗后的肿瘤活检配对样本都要进行生物标志物的检测;28例患者进行了骨髓穿刺活检;22例接受了影像学引导下的活检。使用下一代基因测序技术检测DNA修复基因(包括BRCA1和BRCA2、ATM、范可尼贫血基因和CHEK2基因)的同源删失和/或突变。16/49例患者被发现具有上述基因的畸变,其中14/16(88%)的患者对奥拉帕尼治疗有效,这些患者均BRCA2的丢失。 重要的是,研究显示16例DNA修复基因畸变患者具有显著较高的治疗有效率(P