李京华医生的科普号

1.什么是肺结节？肺结节是影像学检查肺部有直径小于3厘米的局限性、类圆形阴影，可以是单发，也可以是多发的。2.为什么会有肺结节？肺结节和很多因素有关，比如吸烟、环境污染、职业因素、肺结核、感染等。3.如何区分结节是良性还是恶性？绝大多数肺结节是良性的，只有一小部分是恶性的，会发展成肺癌。从结节的性质来说，部分实性结节恶性概率最高，之后依次为磨玻璃结节和实性结节。从结节大小来说，结节越大，恶性可能越大；生长越快，恶性可能越大。从结节形状来说，结节越“圆滑”，恶性可能越小；长得越不规则，如毛刺、胸膜牵拉等，恶性可能越大。4.肺结节应该如何处理？结节直径＞8mm建议行PET-CT检查以区分结节良恶性。当标准摄取值＞2.5时，结节为恶性的可能性较大，需要进一步评估。结节直径6～8mm，同时有肺癌危险因素者：3～6个月内随访，无变化则随后9～12个月内随访，如仍稳定，随后24个月内随访，之后转为年度随访。无肺癌危险因素者：6～12个月内随访，无变化则随后18～24个月内随访，如仍稳定，其后专为年度随访。结节直径4～6mm，有肺癌危险因素者：6～12个月内随访，无变化则随后18～24个月内随访，如仍稳定，其后专为年度随访。无肺癌危险因素者：12个月后影像随访，无变化转为年度随访。结节≦4mm，有肺癌危险因素者：12个月后影像随访，无变化转为年度随访。无肺癌危险因素者：选择性影像随访。肺癌的危险因素是什么？（1）吸烟≧400支／年或20包／年，或曾经吸烟≧400支／年或20包／年，戒烟时间<15年；（2）有环境或高危职业暴露史，如石棉、钹、铀、氡等接触者；（3）合并慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化或有肺结核病史者。（4）既往患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。同时，也定义出了肺癌高危人群，即年龄≧40岁且具有以上任一危险因素者。5.肺结节可以治疗吗？查出患有肺结节，除了定期影像随访外，可以通过中医中药治疗，中药中有很多药物具有清热解毒、软坚散结的作用，如白花蛇舌草、半枝莲、鳖甲、龙骨、牡蛎等。但需要专业医生根据患者情况，辩证开方使用，效果良好。

盆腔放疗的患者常常会出现放射性肠炎，次数增多，一天几次至几十次。如果辩证属虚寒型的，可以使用这个中药热敷，症状改善很多。同时，化疗后的腹泻，也可以使用。具体方法如下： 小茴香，干姜，吴茱萸，大青盐各200克，装布包，微波炉加热2分30秒。热敷下腹部，一日2次。

尽管小细胞肺癌对于初始治疗非常敏感，但大多数的小细胞肺癌患者在初始治疗后出现复发。这些患者在接受进一步的化疗后中位生存时间只有4-5个月。尽管治疗的有效率很大程度上取决于初始治疗结束至复发的时间间隔，但在多数患者二线（即后续）化疗也能显著缓解症状。3个月内复发或进展者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、紫杉醇等药物；3-6个月内复发或进展者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、多西他赛、长春瑞滨等药物。6个月后复发或进展者可选择初始治疗方案。另外，安罗替尼、免疫治疗也显示了一定的疗效。

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤，同时也是我国30年来发生率增长最快的恶性肿瘤。肺癌的药物治疗包括化疗、分子靶向治疗以及免疫治疗。化疗分为新辅助化疗、辅助化疗、姑息化疗。分子靶向治疗依据分子分型来指导靶向治疗。近年，以免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗已被证实可改善肺癌患者的生存率。晚期NSCLC的一线药物治疗对于驱动基因阴性的患者，含铂两药方案是标准的一线化疗方案，对于非鳞癌患者可以在化疗基础上联合抗血管治疗，如贝伐珠单抗或血管内皮抑制蛋白。对鳞癌建议帕博利珠单抗、替雷利珠单抗联合紫杉醇或信迪利单抗联合吉西他滨含铂两药化疗。对一线治疗后达到疾病控制（完全缓解、部分缓解或稳定）的患者，可选择维持治疗。目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）、贝伐珠单抗（非鳞癌）和吉西他滨，使用免疫检查点抑制剂时若未出现疾病进展及不可耐受的不良反应，建议使用周期为2年；有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌），对于EGFR基因敏感突变患者可以选择EGFR-TKI进行维持治疗。晚期NSCLC的二线药物治疗可选择的化疗药物包括多西他赛、培美曲塞等；针对EGFR突变、ALK融合或ROS1融合阳性的患者可选择相应的分子靶向药物；可选择的免疫治疗包括纳武利尤单抗等。对于驱动基因突变阳性的患者，如果一线和维持治疗时没有应用相应的分子靶向药物，二线治疗时应优先应用分子靶向药物；一线EGFR-TKI治疗后耐药并且EGFRT790M突变阳性的患者，二线治疗时应优先使用三代EGFR-TKI，如奥希替尼、阿美替尼或伏美替尼。对于ALK融合阳性，一线接受克唑替尼治疗后出现耐药的患者，二线治疗时可选择塞瑞替尼或阿来替尼。一线分子靶向治疗耐药后若为寡进展或中枢神经系统进展，可继续靶向治疗基础上联合局部治疗，如放疗或手术等。对于一线接受EGFR-TKI或者ALK抑制剂治疗出现耐药，二线治疗亦可根据患者的美国东部肿瘤协作组（ECOG）行为状态评分（PS）选择含铂两药或者单药化疗方案，若为非鳞癌，可在此基础上联合抗血管药物，如贝伐珠单抗。对于驱动基因阴性的患者，应优先考虑化疗，对于无驱动基因且组织学类型为鳞癌的患者，可选择使用阿法替尼。对于含铂两药联合化疗/靶向治疗失败后的NSCLC患者可选择免疫检查点抑制剂治疗。

食管癌的治疗原则在充分评估患者及肿瘤的基础上，推荐基于MDT的综合治疗原则，制定最佳综合治疗方案，合理应用现有治疗手段，提高生存率，改善生命质量。不同的食管癌分期，治疗原则不同。手术时机是新辅助放化疗结束后6~8周，或新辅助化疗结束后3~6周。≥70岁不能耐受同步双药放化疗者，推荐同步替吉奥联合放疗(I级推荐，1A类证据)。小细胞癌推荐采用化疗为基础的综合治疗，可手术者推荐手术联合化疗，或同步放化疗(I级推荐)；肉瘤样癌推荐手术为主的综合治疗(I级推荐)；恶性黑色素瘤首选手术切除(I级推荐)；对于多原发癌，分别进行准确的分期、评估是治疗选择的前提(I级推荐)。食管癌患者的放疗适应证1.新辅助放化疗cT1b-2N+或cT3-4aNany非颈段患者2.根治性放化疗/放疗cT1b-4aN0/N+颈段食管鳞癌非颈段食管癌拒绝手术者cT4bN0/N+患者胸段食管癌仅伴锁骨上或腹膜后淋巴结转移者经过术前放化疗/放疗后评估，不能手术者存在手术禁忌证或手术风险大，如高龄、严重心肺疾患等3.术后放化疗鳞癌未接受过术前放化疗的R1、R2切除者RO切除的N+或pT3-4aN0者腺癌未接受过术前放化疗的R1、R2切除者RO切除的N+或pT3-4aN0者，高危pT2N0者(仅化疗)4.姑息放疗晚期病变化疗后转移灶缩小或稳定，可考虑原发灶放疗存在较为广泛的多站淋巴结转移，无法行根治性放疗者远处转移引起临床症状者晚期患者为解决食管梗阻，改善营养状况者根治性治疗后部分未控、复发或转移者食管癌患者的放疗禁忌症/相对禁忌症患者一般状况差，伴恶病质心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病已有食管大出血或大出血先兆征象食管瘘合并严重感染或穿孔征象非常明显

中医治疗根据中医理论相关认识，人的情志与肝主疏泄密切相关，因此古人治疗郁证多采用疏肝理气解郁为法组方配伍。在临床中，中药所发挥的优势贯穿于乳腺癌治疗的各个阶段，临床上经典名方包括柴胡疏肝散、逍遥散、柴胡加龙骨牡蛎汤等。柴胡疏肝散是治疗肝郁气滞证的经典名方，相关研究报道柴胡疏肝散能明显改善乳腺癌并发抑郁患者的相关评分，提高其生存质量[13]。另一项研究[14]发现，加味逍遥丸能够影响5-羟色胺、去甲肾上腺素等神经递质的分泌，对患者情绪低落、沉默寡言等抑郁症状有明显改善作用，可发挥疏肝理气，健脾养血的功效。另有两项研究[15,16]共同报道了柴胡加龙骨牡蛎汤加减方辅助心理干预对肿瘤并发抑郁有显著疗效，且副作用少，可进行更加深入的研究。此外，针对同时伴有脾胃功能失调、心神失养而引起抑郁的患者，可使用甘麦大枣汤补气养血、安神定志，使气血充沛、心神得养从而缓解抑郁焦虑状态，临床上还有运用干百合知母汤、癫狂汤、血府逐瘀汤等治疗乳腺癌相关性抑郁，均取得一定疗效[17]。YuanWeLee[18]等研究显示，采用中药治疗的乳腺癌患者占患者总数的近81.5%，扶正药多用归脾汤补血，复方香砂六君子汤益气；清热解毒药有百花蛇舌草、蒲公英等。由此可见，临床处方用药多以疏肝解郁为根基，另结合患者具体症状予以不同治法组方，方可综合发挥疗效。中医外治法针灸疗法、耳穴压豆、穴位敷贴、穴位按压等中医治疗方法也能有效缓解抑郁症状。针灸疗法作为中医药疗法的重要组成部分，不仅可减轻患者服药药物的不良反应及毒副作用，还具有操作简单、成本低廉、效果显著等特点，目前，其在肿瘤相关抑郁状态治疗中发挥的作用也受到美国肿瘤学会的认可，并强调其在缓解乳腺癌相关抑郁状态中发挥的积极作用[19]。在中医看来，耳朵类似一个倒置的人形，人的五脏六腑在耳朵上均具有对应的映射位置，中医经络理论则认为——“耳为宗脉之所聚，十二经脉皆上通于耳”，因此，耳与经络、脏腑之间有着密切的联系，刺激耳穴可有效作用于全身经络、脏腑，激发机体自我平衡修复功能，发挥保健、治病的作用。[20]有研究[21]采用针刺配合耳穴贴压疗法治疗过程中发现，相较于对照组，治疗组HAMD评分及Asberg氏抗抑郁药副反应量表（SERS）评估方面均有显著优势，提示针刺配合耳穴贴压疗法明显改善了乳腺癌相关抑郁状态患者的抑郁及焦虑情绪。穴位贴敷是以经络学说为理论依据同时融合穴位、药物为一体的中医特色疗法，具有作用直接、无创无痛、简单易学、直接通过皮肤给药等特点，对于乳腺癌并发抑郁症患者，穴位贴敷可以克服患者因肿瘤治疗所产生的恶心、呕吐等不良反应[22]。有研究[23]使用中医灸法佐以耳穴压豆法治疗抑郁患者，结果提示可改善患者睡眠质量，提高食欲，减轻患者抑郁症状。此外，穴位按压也可通过体表局部刺激，作用于经络、脏腑，起到治病、防病的功效。如一项研究[24]中试验组患者取穴百会、内关、合谷与太冲等同时按压，以活血通络、宁心开郁，加之点按阳陵泉疏肝理气，结果显示穴位按压能有效改善患者抑郁状态，且安全性及可行性均较强。

乳腺癌的治疗方式主要包括内分泌治疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等，其中内分泌治疗占据了乳腺癌治疗的半壁江山，用于HR（激素受体）阳性的乳腺癌，如HR+/HER2-、HR+/HER2+，前者在乳腺癌患者中占比60-70%。HR又可以分为ER（雌激素受体）和PR（孕激素受体），参考2020版ASCO/CAP指南对ER和PR检测进行判读，ER、PR免疫组织化学检测的阳性阈值 ≥1%。内分泌治疗，即是一种通过药物抑制雌激素水平，从而达到抑制肿瘤细胞生长的治疗方式，内分泌治疗贯穿着乳腺癌患者从早期诊断的新辅助/辅助治疗到复发转移的解救治疗的全部临床过程。内分泌治疗不仅可以降低早期乳腺癌的复发风险，还可以延长MBC的无进展生存期（PFS）。内分泌治疗不良反应轻微，对患者生活质量影响较小，在HR阳性乳腺癌的治疗中占据非常重要的地位。根据作用机制的不同，可分为五大类：选择性雌激素受体调节剂（SERM）、卵巢功能抑制剂（OFS）、芳香化酶抑制剂（AI）、选择性雌激素受体下调剂（SERD）、性激素类药物。下面分别来介绍下这五种内分泌治疗药物的作用机制、代表药物及临床主要应用的阶段。作用机制：结构类似雌激素，能与雌二醇竞争胞内雌激素受体，与受体形成稳定的复合物并转运于核内，使胞内雌激素受体被耗竭，阻断雌二醇体内吸收，从而抑制雌激素依赖性的乳腺癌生长。临床应用：他莫昔芬他莫昔芬于1978年在FDA获批用于乳腺癌的治疗，适用于各个分期的乳腺癌，包括绝经前、后。但其具有雌激素受体激活作用，使用时需要注意以下三点：1)TAM较严重的不良反应包括静脉血栓形成、子宫内膜癌。用药时间长、绝经后状态、出现阴道不规则出血者发生内膜病变的风险增加；2) 使用TAM期间应每12个月进行1次妇科检查，有上述危险因素可酌情增加监测频率；3) 绝经后患者子宫内膜增厚（厚度>8mm），建议行子宫内膜活检；子宫内膜厚度为5~8mm时， 综合临床情况决定是否活检；绝经前患者内膜厚度不是决定活检的指征。托瑞米芬托瑞米芬同样适用于早期和晚期雌激素阳性的乳腺癌患者，通常可以代替他莫昔芬，但导致子宫内膜病变的发生率低于他莫昔芬，，但仍然需要长期监测。卵巢功能抑制剂（OFS）代表药物：戈舍瑞林、亮丙瑞林作用机制是一种合成的、促黄体生成素释放激素的类似物，阻止垂体产生促卵泡激素和促黄体生成素，从而减少卵巢分泌雌激素。主要用于绝经前的乳腺癌患者，确保年轻女性把雌激素水平抑制到绝经状态，临床上常与SERM类和AI类药物联合使用。芳香化酶抑制剂（AI）代表药物：阿那曲唑、来曲唑、依西美坦作用机制：芳香化酶抑制剂通过抑制芳香化酶的活性，阻断经芳香化酶作用转化成雌激素，从而抑制乳癌细胞生长。又可以分为甾体类和非甾体类，目前临床上经常使用的阿那曲唑和来曲唑属于非甾体类，依西美坦属于甾体类，这三者皆属于第三代的AI。临床上主要应用于绝经后的乳腺癌患者，安全性良好，但依然需要注意以下两点：1) 长期服用AI可能导致骨质疏松、关节疼痛等不良反应；2) 用药开始前（基线时）及用药期间应常规进行骨密度监测，推荐每6个月进行1次，最长间隔不超过1年。进行T评分（T-score）： <-2.5为骨质疏松，应开始使用双膦酸盐治疗；-1.5~-1.0为骨量减低，给予维生素D和钙片治疗，并考虑使用双膦酸盐； >-1.0为骨量正常，不推荐使用双膦酸盐。双膦酸盐可每3~6个月使用1次，治疗开始前应进行口腔科检查。选择性雌激素受体下调剂（SERD）代表药物：氟维司群作用机制：可通过与雌激素受体结合，导致受体主要功能基团失活，同时引起雌激素受体降解及信号通路的阻断，引起雌激素、孕激素受体在细胞水平的表达急剧减少，阻止或延缓内分泌治疗的耐药。氟维司群是TAM或AI治疗失败后绝经后晚期乳腺癌一线标准内分泌治疗药物。但因为生物利用度的问题，使氟维司群的使用方法必须是臀部肌注，所以相对口服药物有明显的注射部位反应，如出血、皮疹、疼痛、注射后肿块等。近些年全球在研发口服的SERD抑制剂，虽然赛诺菲、罗氏等国际大药企先后在此领域研发失败，2023年1月27日，StemlineTherapeutics的口服SERD抑制剂Orserdu获得FDA加速批准上市，成为FDA批准的首款口服SERD抑制剂。性激素类药物：甲地孕酮作用机制孕激素能够对下丘脑促性腺激素释放素进行阻滞，继而减少机体内促卵泡激素、降低促黄体生成素水平，并可诱导肝α-还原酶提升对机体内雄激素的降解速率，抑制雌激素合成。临床上主要用于晚期转移性乳腺癌的姑息治疗，可以作为使用上述四种作用机制的药物耐药后的治疗方案选择。国内外指南均强调，对于激素受体阳性、无病间期较长、肿瘤进展缓慢、无症状或轻微症状内脏转移的晚期乳腺癌患者，应首选内分泌治疗，而非化疗。

食道癌主要的症状为进食哽咽感，甚至进食梗阻。所以在放疗前我们要做一套完整的肿瘤评估及身体状态评估。如果存在不能行放疗的因素，需改变治疗方式或者待该因素消除后方可治疗；如果存在营养状态欠佳的，需在积极的营养支持治疗下，待情况恢复后才可行放疗。积极的营养治疗包括静脉营养、口服营养液、鼻饲营养及造瘘管营养等。放疗过程中的注意事项注意休息，合理饮食；注意照射野皮肤干洁，避免阳光直晒、接触热水及刺激性洗漱用品；每周需要复查血常规、血生化明确放疗中情况，如存在骨髓抑制或肝功能、肾功能等损害，需及时处理；每两周需复查食道造影以排除重度溃疡、食道气管瘘、食道纵膈瘘等并发症，以便及时处理，避免发生严重后果；如果放疗过程中存在严重不适情况，及时至放疗科门诊就诊或联系主管医师，及时处理。放疗过程中的饮食均衡饮食，水果、蔬菜、肉类、鱼类都是重要的饮食成员，避免营养缺乏；避免吸烟、饮酒等不良生活习惯；温良饮食，避免过烫或刺激性的食物，如麻辣烫、火锅等辛辣刺激的食物；避免吞咽过硬或含有骨头、鱼刺等食物，以免对食道造成刺激损伤；进食减少或无法进食，及时告知主管医师，主管医师会根据患者情况选择合适的饮食替代方案（管饲或静脉营养）。放疗后注意事项食道癌放疗结束后，肿瘤会进一步退缩，正常组织逐渐恢复中，有以下注意事项：继续保持放疗中饮食习惯；注意保护照射野皮肤，避免阳光直晒、接触热水及刺激性洗漱用品，直到皮肤恢复；连续每周复查血常规，直到连续两次血常规正常为止；如后续需要辅助化疗或其他治疗，请遵医嘱按时来院治疗；遵医嘱定期全面复查评估，避免延误病情。

在医学领域，"5年生存率"和"5年内不复发"（即5年无病生存率）都是评估肿瘤治疗效果的重要统计指标。 "5年生存率"是指确诊肿瘤后存活时间超过5年的患者比例，包括无瘤生存和带瘤生存的患者。这个指标反映了患者在接受治疗后存活的概率，但并不特指患者只能活5年。一个高的5年生存率通常意味着该疾病的治疗效果较好。 另一方面，"5年内不复发"或5年无病生存率专指在术后5年内没有出现复发且仍存活的患者比例。这个指标不仅反映了治疗的效果，也暗示了肿瘤本身的生物学行为恶性程度不高，治愈率相对较高。 需要注意的是，即使是达到“临床治愈”阶段的患者，也可能仍有肿瘤细胞存在，存在复发的可能性。因此，这种情况不能被视为“完全治愈”。患者在达到5年生存里程碑后，仍需定期复查以防复发。这些统计数据对于患者和医生来说都是重要的参考信息，它们有助于了解治疗效果并规划后续治疗和监控策略。然而，这些数据仅为统计估计，个体患者的实际情况可能有所不同。因此，患者应与医疗团队紧密合作，了解自己的具体情况，并根据医生的建议制定合适的治疗和随访计划。

您知道肿瘤治疗为什么有“5年”这个概念吗对于肿瘤患者而言，5年不仅仅是一个时间节点，它代表了一个重要的治疗里程碑，被称为“临床治愈”的标志。“五年生存率”是一个医学术语，指某种肿瘤经过综合治疗后，患者生存五年以上的比例。这个比例不仅反映了治疗的有效性，也是评估疾病预后的一个重要指标。这个时间节点被视为一个转折点，表明患者有更大的可能性远离病情复发。它可以帮助医生、研究人员和患者理解某种治疗方法或药物的长期效果。为何临床上会选择“5年生存率”这个概念，而不是1年或3年？在临床上，选择“5年生存率”作为评估肿瘤治疗效果的标准是基于几个关键因素。 首先，5年生存率作为一个统计指标，提供了对特定癌症类型的生存预测。这个比率表示在诊断后五年内存活的患者百分比，不包括因其他疾病死亡的人。这样的统计数据有助于估计患者的预后，即康复的可能性，同时也用于评估治疗方案的有效性。 具体到肿瘤治疗，选择5年而不是更短的时间框架（如1年或3年），主要是因为许多肿瘤在综合治疗后的几年内有较高的复发和转移概率。例如，对于可通过根治性手术切除的肿瘤，大约80%的复发或转移事件发生在手术后的前3年内，而另外约10%左右发生在5年内。如果患者在根治手术后5年内没有复发或转移，再次复发的风险和概率就会显著降低。因此，5年生存率被用来作为一种长期治疗效果的衡量标准，同时也方便比较不同国家和地区之间的治疗效果差异。 此外，5年生存率包括了在5年内无论是否复发转移但生存期超过5年的所有患者群体，这包括了无瘤生存（病情完全缓解）和带瘤生存（病情得到控制但未完全消失）的情况。这种统计方法提供了对于肿瘤患者长期存活和病情控制的全面了解。 因此，临床上使用5年生存率作为评估标准，是基于其能够反映治疗的长期效果以及肿瘤复发和转移的风险的综合考量。同时，这一概念也有助于医生和患者更好地理解疾病的预后，并在治疗决策中考虑到长期效果和生活质量的平衡。越早期发现的肿瘤，根治性手术切除后5年生存率越高。以结直肠癌为例，不同阶段的5年生存率差异显著。根据美国癌症协会的数据，当结直肠癌处于局部化阶段时（即癌症未扩散），5年相对生存率高达91%。如果癌症扩散到周围组织或器官及/或区域淋巴结，这一比率下降到73%。而当癌症扩散到身体远处部位时，5年生存率进一步降至14%。 对于晚期肿瘤，如晚期肺癌，通常使用中位生存期来评估治疗效果。中位生存期是指50%的患者存活的时间长度。在单纯化疗的年代，晚期肺癌的中位生存期大约为1年，意味着只有50%的患者能活过1年，5年生存率不足5%。然而，随着治疗手段的进步，尤其是免疫治疗的应用，晚期肺癌的5年生存率有了显著提高，达到约20%左右。 这些数据反映了早期诊断和治疗对提高癌症患者生存率的重要性，同时也展示了医学治疗手段的进步对于提高晚期癌症患者生存率的贡献。