金华人民医院科普号

金华的患者某A，2021年12月份在初诊医院检查出左肺下叶混合磨玻璃病灶，医院考虑恶性，建议其住院手术治疗。由于某A认识另外某民营医院的医生，同道介绍他来找我看看，事先把影像链接发我瞧了瞧，下面是初诊医院平扫最大层面的截图：这个病灶密度很高，但边缘部分有很淡的磨玻璃成分（黄色箭头），而且病灶与胸膜很近，却没有造成对胸膜的牵拉，说明收缩力不强，给我的感觉不太像恶性。所以我是建议其先抗炎治疗10-12天后再到我们医院复查左下叶靶扫描，但某A非常焦急，因为初诊医院告诉他考虑肺癌，所以马上挂了我的门诊号来就诊，既然来了，那就靶扫描先做了下。下面是当时的图像：病灶出现，稀疏磨玻璃影病灶边缘不清，轮廓模糊（黄色箭头，以下黄色箭头若无特殊说明均表示这样的征象）；病灶内有实性成分，但实性成分散在，不聚拢（粉色箭头，以下粉色箭头若无特别说明均表示实性成分）病灶感觉稀疏、密度散，实性部分没有聚拢性，也乏收缩力病灶轮廓模糊，边界不清，有实性成分，但缺乏聚合力，对邻近胸膜也无明显牵拉力病灶散在上图示病粉与胸膜接触的地方几乎没有收缩牵拉（蓝色箭头，以下若无特殊说明蓝色箭头均示与胸膜接触处无牵拉力），病灶密度不均，但散在，磨玻璃成分密度甚低，界不清病灶实性部分缺乏聚合力，对胸膜缺乏牵拉力，轮廓模糊，边界不清实性成分明显，但实性部分没有纠集感，没有收缩以及毛刺样影像特征；对胸膜无牵拉；磨玻璃部分轮廓不清，密度较低。病灶轮廓模糊；缺乏胸膜牵拉；实性成分没有聚合力上图层面见病灶边界处有毛刺征（紫色箭头，以下若无特殊说明，均示病灶的毛刺或棘突征）；粉色箭头示病灶实性部分多中心，边上这处与主病灶似乎不相连；红色箭头示此层的病灶轮廓相对较清，只实性部分仍不密实，对胸膜也无牵拉。上图其实与恶性的有一些像了，整体轮廓较清楚，边缘似有毛刺，实性成分也明显，但不符合的仍是病灶与胸膜宽基底相接触，且没有任何牵拉力（蓝色箭头）上图虽是典型的混合磨玻璃影像表现，但我们看其磨玻璃成分，在天蓝色箭头的细箭头处是平常混合磨玻璃结节的磨玻璃成分的边界处，但此灶在天蓝色粗箭头处还有个边界，是很淡的磨玻璃的边界，它与正常肺组织间仍不一样。这样的表现我觉得更倾向水肿的关系，中央区域是炎症，实性部分是炎性实变部分、中等密度磨玻璃成分是炎性中心区影响导致的较明显的水肿，极低密度的磨玻璃成分是水肿越往周围去之后越接近正常，所以才有这样的阶梯状密度改变。所以此图虽轮廓较清，我觉得仍不似恶性影像。宽基、实性不密以及轮廓较清瘤肺边界不清、宽基底以及实性成分散在边缘部位密度更散，边界不清上图见病灶轮廓总体较清，但瘤肺边界不表，实性部分没有收缩力，没有纠集感上图主要示病灶实性部分的边平直以及与胸膜接触面的广基底，整体轮廓较模糊，瘤肺边界不清上图有点像恶性，因为有毛刺以及呈明显混合磨玻璃，它从这个视角距离胸膜不近，无法从胸膜凹陷方面来排除恶性。但整体看，病灶还是显得比较模糊了些，实性部分也没什么收缩力，没有形成实性部分的毛刺征或棘突征。上图示宽基底，轮廓模糊以及实性成分的缺乏收缩力；有血管增粗，但感觉只有一段粗，是不是血管周围炎症的关系？进入病灶处没有明显的异常增粗病灶轮廓较模糊，缺乏收缩力病灶比较松散，轮廓略模糊，虽有毛刺征，不能除外恶性，但仍感觉不太典型的恶性样子病灶比较散，尤其实性成分散在，没有聚合力，没有收缩力上图主要示病灶的宽基底这样的影像表现，虽有的层面感觉也有些像恶性，但总体上看仍是轮廓显模糊、瘤肺边界不清、实性部分不密实，缺乏收缩、聚合以及对周围组织的牵拉，不太符合恶性表现。如果恶性的鳞癌，要更密，不容易有磨玻璃成分；如果是小细胞癌，也是实性的，不容易有磨玻璃成分，虽然这两种类型也可缺乏收缩力；再有乏收缩力的恶性类型是粘液腺癌，但常见的粘液腺癌，轮廓边界要更清楚，基本上实性，而且实性部分密度较为均匀；浸润性腺癌如果含有高危亚型，一般也是较为致密的实性成分。所以我认为：病灶首先考虑炎性，处于炎症恢复期或仍伴水肿时，即使真恶性，也恶性程度不高，能适当观察随访。所以不急着手术，我仍建议其回当地医院静脉或口服抗炎治疗10-12天，然后过2-3个月回来复查CT以对比。前天（2022年2月）患者回来复查，也做了靶扫描，是下面的样子：病灶已经基本吸收，只有淡淡的一点影子了。如果我们把两次相同层面放一起比较，是下面的对比图：某A在门诊时，告诉他病灶已经基本吸收，不需要手术了。也不会是肺癌，他说话的声音都有激动的有点颤抖！他说当时如果我叫他手术，他就手术了，非常感谢我的仔细阅片，是我的意见让他避免了挨一刀！

自从肺磨玻璃结节大量检出以来，许多病例最后病理确认是早期肺癌，但这种磨玻璃结节为表现的肺癌多非常惰性。可是临床碰到越来越多的年轻肺磨玻璃结节患者，他们许多时候也被确认是早期肺癌！这是怎么了？肺癌难道不是老年病吗？书上不是说40岁以上才需要警惕生癌吗？我自己手术过的磨玻璃结节是早期肺腺癌的年龄最小的20岁，他是18岁征兵体检时时发现的，过了2年复查没有好转下定决心手术的，病理是腺癌。专业群里确诊的年龄低的有低到16岁；没有确诊，但影像已经典型的甚至有低至11岁的！虽然磨玻璃结节为表现的肺癌相对惰性，但我们仍不能对其掉以轻心，即使年轻患者也要考虑到恶性的可能，并检查发现后即使暂不手术，也得持续关注随访，有进展变化时该干预时及时干预。下面分享的这例是网络问诊病友，20岁，发现已经2年余，我们来瞧瞧： 网络问诊病友，今年才20岁，上大二，两年前2019年时就检查发现了肺结节，爷爷和外婆还都患肺癌，有家族史，会也是肺癌吗？要开刀吗？ 病友提供的病史。我们来瞧瞧2019年时的CT截图： 右上肺磨玻璃结节，约5、6毫米，瘤肺边界较清，密度较低。应该考虑不典型增生或原位癌可能性大，因为两者都属腺体前驱病变，其实并不太需要区分哪一种。下面是2020年的CT： 上图见病灶虽然密度低，但周边小血管都向病灶靠拢，所谓血管弯征，更是恶性的征象。继续随访到2021年，有没有什么变化呢？ 其实没有显著变化，上图似乎有血管贴边，但还说不上有多大危险。所以我给的意见是：右上叶这个病灶，对比了3年的CT，我的想法是：1、肯定恶性范畴的结节，因为持续存在，边缘轮廓清楚，有明显血管弯征和微小血管伸向病灶；2、密度低，也几乎没有什么进展，考虑不典型增生可能性大些，目前风险低的；3、年纪轻、位置不好（不是适合局部楔形切除的地方），过早干预不建议。我个人以为，可以每半年到1年之间复查薄层CT（也可低剂量初步看有没有明显进展，有进展再做靶扫描加重建来判断要不要干预）。供参考！ 许多问诊病人总会纠结他的结节到底是什么类型，会不会原位癌、会不会微浸润、会不会浸润性腺癌了？其实我们的科普或者有些医生对肺磨玻璃结节的认知存在误区。或者有意无意中扩大了磨玻璃结节的危害。我们应该换个角度看问题，不要在术前过于纠结病理类型，那是术后化验才能确定的，我们影像的判断最主要是有没有危险，以及危险性大还是小。 如果是纯磨玻璃结节，纠结于不同病理结果又有多少意义呢？病人咨询，我们尽自己所知答疑解惑，这是本分之事，但被结友这样表扬，还是有小开心的。

前言：肺磨玻璃结节患者，如果查出来后专科医生认为风险还不高，千万要沉住气，不要急着手术，适当的随访与等待很可能就免除了一刀之苦！当然真若是有风险的，过度等待显然也不妥。今天分享的这个病例是金华市区某学校的老师，单位体检时在某市级A医院查出肺结节，1周后在某市级B医院复查了靶扫描，又通过熟人找到我（市级C医院：金华市人民医院）阅片，因为有微信沟通记录，我觉得挺有借鉴意义，既能对肺结节患者科普，也能提醒他们不要过于焦虑及过于积极手术，所以与大家分享一下：患者某女，今年44岁，其于今年5月23日单位体检时在A医院检查出肺结节，我们且来看当时的报告以及图像：

站了好长时间之后，小腿会酸胀、发麻，甚至晚上睡觉的时候，腿还会又酸又胀，怎么躺着都不舒服；腿部经常感觉胀痛，小腿、脚踝等部位还出现了水肿的症状，连皮肤也红一块、紫一块；即使天气没有变冷，也会经常抽筋、发酸，甚至还会摸到疙疙瘩瘩的东西……如果您有上面说到的种种情况，那么一定要小心了，因为这些症状可能是下肢静脉曲张引起的。那么，下肢静脉曲张是怎么形成的？我们又该如何预防和治疗？今天，小编就带您了解下肢静脉曲张。01在日常生活中体现在哪些方面？其实下肢静脉曲张，在日常生活中，离我们并不遥远。所谓下肢静脉曲张，就是指，由于血液淤滞、静脉管壁薄弱等因素，从而导致下肢大隐静脉迂曲与扩张。我们身体的多个部位的静脉，都可以发生曲张，比如我们羞于启齿的疾病——痔疮，就是一种静脉曲张。此外，静脉曲张还包括下肢静脉曲张、食管-胃底静脉曲张、精索静脉曲张和腹壁浅静脉曲张等，其中以下肢静脉曲张，最为常见。我们常说的“蚯蚓腿”，“炸筋腿”，“风筋”等说法，其实就是指下肢表浅静脉发生了迂曲扩张，局部成团，表层血管像蚯蚓一样曲张，明显凸出皮肤，曲张呈团状或结节状。下肢静脉曲张，虽然说不会轻易危及生命，但是，如果治疗不及时，就可能引起小腿溃疡、静脉血栓等等严重的后果。02为什么会形成静脉曲张？正常情况下，静脉内的压力相对较小，静脉血管很容易被外在压力影响血液流动。很多职业比如教师、交警、售货员、司机等，因为其工作性质，每天都要久站、久坐，因此受重力因素影响，导致血液淤积。静脉长时间处于持续高压状态，最终就会造成静脉瓣膜破坏引起下肢静脉曲张。更要注意的是，妊娠期的女性，由于增大的子宫压迫腹腔内的血液回到心脏的必经之路——下腔静脉，从而会引起下肢血液回流受阻、静脉压升高，最终会导致静脉曲张。归纳一下，在生活中，可以引起下肢静脉曲张发病的原因有：（1）静脉返流：这是由于静脉瓣膜关闭不全而引起的血液返流，继而导致静脉高压，如原发性下肢深静脉瓣膜功能不全。（2）静脉回流障碍：因各种原因引起的近端静脉阻塞，造成的血液回流障碍、比如：深静脉血栓形成后综合征等。（3）先天发育异常：比如髂静脉压迫综合征等。03下肢静脉曲张严重吗？虽然不同部位的静脉曲张危害性相差悬殊，其程度也不能一概而论，但是，放任其自我发展，不加以重视与治疗的想法，是十分错误的，也是朋友们容易形成的误区。倘若在疾病发展初期没有引起相应重视，那么就会引起其他并发症，甚至导致更严重的后果。举个例子，下肢静脉血栓，就可以由下肢静脉曲张引起。而下肢静脉血栓又是老年住院患者常见的并发症。它的临床表现类型多，缺乏特殊的症状和体征，因此为医生的准确判断带来了很大的困难。严重的深静脉血栓，如果不及时启动抗凝治疗，就会出现一系列的并发症，比如说肺血栓栓塞症，这是血栓性疾病中最为严重的并发症，患者可出现血流不稳定，甚至会发生猝死。04下肢静脉曲张会引起什么症状？下肢静脉曲张视发生的部位不同，表现出来的症状也大有不同。比如说，下肢皮肤肉眼可见的青紫色静脉凸起，在小腿内侧可出现皮肤营养不良性改变，如皮肤萎缩、脱屑。轻者可引起下肢沉重、乏力，进一步发展，就会影响下肢远端的皮肤血液供应，随着时间延长，可出现色素沉着、水肿、皮炎、湿疹。如果局部破溃就会引起经久不愈的溃疡，甚至会合并感染。临床上把下肢静脉曲张分成六级，一级比一级严重。第一级，是毛细血管的扩张，在大腿或小腿上，可以出现一些红色的、蜘蛛网状的毛细血管扩张。第二级，小腿上会有像蚯蚓状的青筋暴露，稍微有一些突出，成网状或团状，数量也明显增多。第三级，除了静脉曲张以外，还有水肿。走路时间长了就会肿胀、不舒服。第四级，会出现色素沉着、湿疹，涂了外用药也不见效果。这实际上是大隐静脉曲张引起的改变，会伴有皮肤增厚，与皮肤营养障碍。第五级，皮肤会出现溃疡，但溃疡可以愈合。第六级,是最严重的，皮肤有不愈合的溃疡，多发生在内踝，最严重的情况就是发生溃疡、溃烂，皮肤变硬，整个脚会变黑。也就是俗称的“老烂腿”。“老烂腿”的治疗非常棘手，而治疗的重点则在于预防。05怎么去检查下肢静脉曲张？如果出现不适，想要去检查自己是否有下肢静脉曲张，这便需要一些检查方法。如果在站立时，可以见到下肢浅静脉扩张、迂曲，成蚯蚓状或团状突出于皮肤；皮肤的色泽有相应的改变；甚至可以联系平时情况，看腿部是否经常性感到疲劳。如果发现符合如上的情况，那么不能任其发展，需要重视起来，进行下一步更准确的检查。在体表检查的基础上，更加准确的是影像学检查。比如彩色多普勒超声，比如下肢静脉造影、还有包括造影剂增强CT、磁共振血管成像（MRI）、静脉容积描记法等诸多方法。这些不同的检查方法，可以准确地检查出病灶，从而省时省力，经济实惠地对症治疗。06在生活中怎么样预防静脉曲张？预防下肢静脉曲张的发生与发展，我们需要保持以下三个主要策略：1、日常注意多休息，避免长时间站立或保持一种坐姿不动，每隔1小时可活动一会。必要时按摩腿部，促进血液循环。可以做抬腿和勾脚运动，勾脚可以促进下肢静脉血液回流，可以预防静脉曲张。2、活动时，腿部肌肉收缩，可以帮助静脉血液回流。以此要养成规律的运动习惯，运动时不穿束腰过紧的衣裤，避免增加腹压。可以选择鞋跟较低的鞋子和宽松的衣裤。可以穿缚扎弹力绷带或穿医用弹力袜。这样会有效地消除疲劳感。3、避免高温，高温可以使血管扩张、加重静脉内血液淤滞。这也是为什么静脉曲张的患者，在温水淋浴时，常常出现明显的下肢沉胀感，这是因为温度升高引起。这也解释了如果怀疑有感染时，就应及时就诊，而不应该局部热敷治疗；如果出现曲张静脉破裂出血时，应该及时到医院就诊。

前言：肺磨玻璃结节的诊断与治疗目前乱象丛生，关键问题一是指南不细，只有原则上的表述；二是出台的循证依据是以前依据实性了得出的，所以指导临床会产生偏差。其中若是多发磨下班结节的诊断与治疗更是混乱中的混乱，不同的医生会有完全不一样的临床处理或随访策略。今天通过一个多发磨玻璃结节的病例来表述下我们自己的理念与思路。某A，金华人，是51岁的女性，她前几天在市区另一医院检查出肺部结节，因为她的一位家人与我们医院一位院级领导是多年好友，通过同事介绍来找我。我们先来看看她平扫的片子：右上病灶1：肺尖淡磨下班结节，约5毫米许，瘤肺边界清，但因密度低，最多考虑不典型增生左上病灶2：边缘显模糊，但密度欠均，也有轻微的胸膜牵拉，考虑恶性可能性大，但与右侧的主病灶相比，右侧的更典型，如果这个病灶考虑7成是肿瘤的话，右侧主病灶则应该9成以上是恶性。右上病灶3：右上叶前段磨玻璃结节，约6毫米许，密度略高且欠均，边界清楚，考虑原位腺癌或微浸润性腺癌可能性大右中叶病灶4：主病灶，直径约1.3厘米许，密度不均，目前仍磨玻璃，但有血管征，位置靠边，病理上应该至少是微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌贴壁型。若要干预也是可选项右中叶病灶5：微小磨玻璃结节，约3毫米许，瘤肺边界清，以不典型增生可有性为大右中叶病灶6：约6－7毫米磨玻璃结节，密度偏高，以原位癌可能性大，也可能是微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁型可见两肺多达6处病灶，最大的直径达1.3厘米许，至少微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁型。那么是否应该手术干预呢？我们再来看靶扫描的细节：以上几图是病灶3，从靶扫描上看，更明显是恶性的结节，密度欠均，瘤肺边界清，且有微小血管征，但收缩力弱，血管弯不明显。还是考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大，若单独此灶可安全随访。靶扫描后发现右下病灶，我们标注为病灶7，考虑不典型增生或原位癌，单独可随访靶扫描后发现右上病灶8号，密度低，较散，此灶不一定为恶性，但因有多发磨玻璃结节均考虑恶性范畴，此灶也是不典型增生的可能性增加，单独可随访。同一层面是上叶的3号病灶靶扫描后发现右上病灶9号，仅次于前段，仅2毫米许，考虑良性或原位癌可能，以原位癌可能性大以上诸图示主病灶，右中叶4号病灶，直径达1.3厘米许，有桔色箭头所示的微血管征、红色箭头示瘤肺边界清楚，蓝色箭头示病灶与胸膜紧邻，但无渗出或粘连（非炎症）。是典型的恶性影像特征，病理至少是微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁型右中叶5号病灶，与平扫时意见一样，微小磨玻璃结节，约3毫米许，瘤肺边界清，以不典型增生可有性为大以上几图是右中叶6号病灶，密度较高，瘤肺边界清楚，考虑至少原位癌，也可能是微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁型。对于是否要手术干预，我们最主要依据主病灶的情况，那么主病灶有没有好开刀呢？还是可以随访呢？我们再来看4号病灶的细节：上图冠状位示病灶有明显的微血管进入，而且胸膜有轻微的牵拉，病灶瘤肺边界清楚，直径达1.3厘米许上图横断面示除了桔色箭头所示的微血管征、红色箭头所指的瘤肺边界清楚以外，珲有蓝色箭头示病灶与胸膜紧邻但无粘连（非炎症），更加肯定是恶性病变上图矢状位示病灶有月牙铲征，同时仍示瘤肺边界清楚与密度欠均匀上图示矢状位示病灶3号、4号与6号同层面显示，均是密度不均，瘤肺边界清楚，相对来说，似乎3号病灶密度更高点，6号也有微小血管征。像不像西湖三潭印月？上图矢状位示病灶微小血管征（桔色箭头），以及胸膜牵拉（蓝色箭头），病灶瘤肺边界清楚（红色箭头），也可说有浅分叶征因为左侧没有做靶扫描，我们来看看病灶2号的薄层CT图像，从以上诸图来看，其实2号我认为也是大概率为恶性，而且至少微浸润性腺癌。但因为处理的迫切性较右侧4号病灶低，如果要选择优先处理的病灶，肯定要先选右中叶的4号病灶。我们再来撸一撸：1、从4号主病灶来看，至少是微浸润性腺，即便此次不手术随访，大概率在半年一年后仍要手术干预的；2、中叶有3处病灶，相互间距离较远，难以分开均局部楔形切除术，一并处理可考虑中叶切除；3、下叶病灶过小，位置也不好，目前无明显风险，可随访观察；4、上叶病灶集中在前段为主，尖段的病灶1密度过低，目前无明显风险。而前段的主病灶3号考虑微浸润性腺癌可能性大，比4号与6号密度似乎还高一点，如果处理中叶，则上叶前段的病灶要一并处理，但另2处密度过低或过小，不一定能扪及，不过若切除前段或大楔切前段组织，3处均可被切除；5、左上病灶恶性可能性大，但略低于3号、4号与6号，且两侧相比，若非同期处理，得优先处理右侧。在右侧围手术期适当抗炎治疗，2号病灶若非肿瘤可能会有吸收，若确为肿瘤，观察4－6个月复查后再来决定继续随访抑或局部楔形切除，不影响预后。从双侧动手术来讲，拉长间隔也利于机体恢复。也就是说，若两侧都不处理选择随访，等到时候两侧均进展时，处理比目前要棘手些。综上所述，我们的意见是右侧予以手术，采取胸腔镜下右中叶切除＋上叶楔形切除（切除大部分前段，根部不作游离，减少创伤，减少手术时间，也减少手术所需一次性切割缝合器的费用）＋淋巴结采样（其实这种密度的结节，采样都不需要的）。为什么上叶不做前段切除呢？因为不可能有淋巴结转移的情况下，大楔切切除了绝大部前段，只是根部结构不游离，不影响预后，但手术时间明显缩短、风险也小，手术也简单，费用也节省，漏气机会也更小。为什么左侧不同期切除呢？因为目前2号病灶风险不高，将右侧的处理后以延长处理左侧与此次的时间间隔，利于机体恢复，下次抗炎无改变或略有进展下做个左上叶楔切是非常简单方便的手术。这样最有利于患者！手术安排在2021年5月27日进行，术中标本见3号病灶切面灰白，质硬。上叶另两灶过小，没有去刻意寻找，估计也非常难以摸到的。中叶的4号与6号病灶切面也是灰白的，肉眼看就是恶性的样子，5号过小，也没去找。术后病理如下：多发结节的处理没有统一的标准，我们分享此例，也是提供一个外科处理的思路，希望对大家有益，也希望能引起讨论，百家争鸣、百花齐放，若有更好的思路与理念，大家共同进步，都是为了肺结节的诊治出力！

很多患者了解到我的手术方式后，会陷入纠结：既想做一台漂亮的包皮手术，又想阴茎增大一些，到底是选择包皮真皮剥脱增粗术好，还是选择自体脂肪注射阴茎增粗术好？今天就给大家详细聊聊，如何选择最适合自己的方式。首先说一下，我的这两种手术都有阴茎增粗的效果，而且都属于自体组织增粗，无排异反应、组织成活效果长期。相对于玻尿酸注射增粗和脱细胞生物补片增粗，安全性、美观性、长期性都有一定优势。它仅剥除包皮的表皮层，利用剩余的包皮皮下筋膜和组织等，均匀填埋在阴茎皮下，利用自体包皮组织起到阴茎增粗效果。具体到手术操作上是这样的：01、常规消毒铺巾局部阻滞麻醉后，在内板与外板交界区域设计切口线，然后利用冷刀锐性逐层细致的剥除包皮真皮（表皮）。02、完整保留阴茎真皮层下整个浅筋膜、部分深筋膜以及其中的血管、淋巴管等组织，仅切除一层呈半透明状薄薄的真皮（表皮），术后内外板对位美容缝合。03、同时，利用剩余的包皮皮下筋膜和组织等，均匀填埋在阴茎皮下，利用自体包皮组织起到阴茎增粗效果，使得切除包皮同时，阴茎显著增粗1-2cm。优点1：增粗效果明显。包皮真皮剥脱增粗术的能够达到增粗1-2cm周径效果，而且包皮越长，增粗效果越明显。其增粗效果已经超越很多医院的脱细胞生物补片阴茎增粗术的增粗效果，该方法由于补片一层仅有1mm厚，难以达到1cm以上的增粗效果。优点2：组织存活。包皮真皮剥脱增粗术保留的包皮筋膜组织，包含天然的血管和淋巴管，使得活体组织状态能够被完全存活保留，与阴茎皮下筋膜组织一样，外观自然、美观，不会被吸收，效果长期。优点3：安全。不会出现其他异体进行阴茎增粗的排异反应、材料吸收、硬度偏差、坑洼疙瘩等问题。包皮真皮剥脱增粗术借鉴了袖套式包皮手术的美观效果，又进一步更精细保留组织进行阴茎增粗，同时解决切除包皮过长+阴茎增粗两个重要目的，性价比超高。它通过特殊针头抽吸小腹或大腿的脂肪，经过体外脂肪处理后，注射在阴茎深筋膜和白膜之间，填充阴茎皮下厚度，从而达到阴茎增粗的效果。具体到手术操作上是这样的：01、常规消毒铺巾后，在供区利用娴熟的肿胀麻醉技术缓缓注入提前配制好的肿胀液。02、然后呈扇形缓慢轻柔的反复负压抽吸，手法要轻柔、精细，避免粗暴。抽吸时密切观察（抽吸物的颜色、抽吸量、抽吸层次及皮肤的平整度及颜色）。03、抽吸结束后，将抽吸混合液进行纯化处理，尽量去除与完整脂肪颗粒相混杂的血液、肿胀液、组织间隙、破碎脂肪及纤维组织碎块。这样纯化后的脂肪组织，会更加有益于移植脂肪的存活。04、最后在阴茎根部阻滞麻醉下，在网格化划好的各个区域。采取“三多一少”的注射原则进行注射，精准控制网格内脂肪移植填充的量及均匀性。这样即可得到满意的增粗效果。优点1：增粗效果显著。术后即刻使阴茎周长增粗2cm～4cm左右，半年后可使阴茎周长增粗1~3cm左右。优点2：组织存活。经过我多年经验的脂肪的处理和注射技术，自体脂肪注射增粗术后6个月内，注射的脂肪会有30%～40%左右被吸收，但60～70%左右的脂肪会存活并能长期留存，达到稳定状态。优点3：安全无排异。自体脂肪是一种天然的、理想的软组织自体填充材料，相较于玻尿酸、生物补片等异体物质，无排异反应，无毒副作用。优点4：无材料成本。自体脂肪材料来源丰富、方便，腹部、大腿等都是很好的取材部位，顺便瘦肚子。当移植的脂肪成活下来稳定后，它便可以达到永久的增粗效果了。优点5：自体脂肪注射还可以多次重复注射，一次比一次更粗，可以经过两次或多次手术达到自己理想的粗细。同时，以我多年的手术经验，自体脂肪注射手术操作安全可靠，可以有效避免经验不足注射不均匀、位置偏差的问题，可以使得阴茎达到整体均匀增粗的效果，外观自然美观。1、相同点：都是自体材料，无排异反应；都是局麻手术，安全可靠，随做随走；组织都能够成活，增粗长期永久；两者手术时间接近，都需要2小时左右。2、不同点：增粗效果有差异：包皮真皮剥脱增粗范围在1cm～2cm左右，包皮越长增粗越明显；而自体脂肪注射增粗效果在2cm～4cm左右；自体脂肪注射增粗效果更加显著。吸收率不同：包皮真皮剥脱利用包皮皮下原有组织增粗，基本全部存活，几乎不会吸收；自体脂肪注射利用纯化脂肪细胞增粗，注射后会有大部分成脂细胞成活，并永久增粗，但也会有一部分被吸收。增粗次数：包皮真皮剥脱增粗术只能增粗一次；而自体脂肪注射增粗术可多次重复增粗；增粗外观：两者外观都比较均匀，包皮真皮剥脱增粗多数填充在前半段，自体脂肪注重整体均匀注射。通过以上分析，我建议大家：1、包皮过长的患者先通过包皮真皮剥脱增粗术，利用最天然的包皮皮下组织进行增粗，同时可以获得整齐美观的包皮手术效果如果你期望增粗更多，包皮手术6个月后，可以再做自体脂肪注射阴茎增粗术，进一步增粗。两者有先后顺序。2、已经做了包皮或包皮不长的患者。由于没有了包皮，自然没办法做包皮真皮剥脱增粗术，这是就可以直接做自体脂肪注射阴茎增粗术。如果一次增粗效果不够，术后6个月稳定了，还可以再做二次注射增粗。3、做了其他术式增粗还能再做自体脂肪增粗吗？如果是做了玻尿酸注射增粗，一般术后6个月就会吸收殆尽，最多1年。建议做完半年后，才能考虑自体脂肪注射阴茎增粗；如果是做了脱细胞生物补片增粗，由于生物补片植入后，由于其缺乏自体组织丰富的血运，不能给成脂细胞提供很好存活基底，不建议再做自体脂肪增粗。而且，生物补片植入后，几乎无法补救，取出及其困难，成本高、效果差，最不建议。好了，更多问题可以咨询我。

前言：我们经常在自己公众号上发表意见，认为目前肺结节处理乱象丛生。尤其是纯磨玻璃结节，因为若最后病理是肺癌，不管原位腺癌或微浸润性腺癌，抑或浸润性腺癌，肺叶切除加淋巴结清扫都是符合目前肺癌外科切除的治疗原则的（1类推荐），换句话说，如果是肺癌，你做了肺叶切除加清扫，打起官司来是”正确“的！但又偏偏磨玻璃为表现的早期肺癌恶性程度低、发展缓慢，相对惰性，临床观察来看，是可以亚肺叶切除的（2B类推荐）。这样的指南导致目前手术方式不一，不同医生不同的理解与理念，造就对于早期肺癌不同术式的乱象。此类观点也引起很多行业内老师与同道的讨论与共鸣。也有许多同道留言或私信我，问我怎么看待混合磨玻璃结节。其实这也是我经常在思考的问题，今天通过自己的微信公众号平台也来聊聊个人的一点看法。我们今天要讨论的话题先设个前提条件：这里所说的混合磨玻璃结节都确诊是肺癌的，病理可以是原位腺癌（相对少些，原位不大容易是混合磨玻璃结节）、微浸润性腺癌或浸润性腺癌，亦可不典型增生（但此时多为慢性炎伴肺泡上皮不典型增生，单纯不典型增生不伴慢性炎的，不大容易是混合磨玻璃结节）。这时若先楔切，病理是原位腺癌、微浸润性腺癌或不典型增生，亚肺叶切除都是可选的。我们今天重点探讨影像表现是混合磨玻璃结节，病理是浸润性腺癌的早期肺癌。我们同样先来看指南对于手术方式的要求描述：如果选择肺叶切除，那就不需要谈了，反正是符合原则的。我们关注的是混合磨玻璃结节可否也行亚肺叶切除？那么指南给我们的意见是：在小于2厘米的前提下，要么是倍增时间大于400天，要么是实性成份小于50%。只有这两个条件符合其中之一，才可按2B类推荐选择亚肺叶切除（也不是必选，仍可选择肺叶切除的，因为肺叶切除是1类推荐）。但我有疑惑的是：如果病灶大于2厘米，少许点状实性密度（比如实性成份只占10%时）该怎么切呢？如果病灶才亚厘米，可大部是实性成份时又是怎么切，做叶切可惜不可惜？其实，病灶小于2厘米，也分多种情况，包括实性成份的占比、肿瘤生长速度、病灶所在的位置、边缘浸润与否（如果磨玻璃与正常肺接触的地方是瘤肺边界清楚的，而非细毛刺样，可能危险性较低）、是否多发以及患者年纪等等有许多影响因素。即便磨玻璃成分大于50%指南说可亚肺叶切除，也显过于笼统，可操作性是不够的。假如伴有微乳头成份或侵犯胸膜等高危因素时难道也亚肺叶？虽然一律切叶并没有错，但真正做到对患者最优，仍需要我们进行不同情况的分层与细化。个人认为应综合灵活运用楔切、段切及叶切等手术方式对待不同个体的具体情况。在真实世界中，多原发腺癌的比例这么高，特别是年纪较轻的病人，单发的仍要考虑到日后再新发病灶的可能性，初次就诊就是多发的，更要考虑以后次病灶需要再外科干预的可能性，我们要为他们以后的再治疗留些余地。对有些靠肺外周的部位、亚型属于高分化的、转移风险不大的，不管大小是否以2厘米为界，仍要考虑选用楔切与肺段切除的手术方式。在事实上不存在淋巴结转移时，淋巴结的清扫可能只是增加了创伤和术后并发症以及咳嗽等不适，只是不清扫没有依据而已，此时采样是否可行？这些都是我们需要考虑的的问题。个人以为，可否考虑相关的影响因素，进行评分，进行更细的分层，以判定该选用楔切、段切还是叶切。因为没有循证依据，下面的建议又只能是我个人的设想，希望有科研能力与大量病人的医疗中心进行相关的研究，以造福肺结节患者。举个例子来说明：假如患者A，年龄28岁（1分）、影像表现混合磨玻璃，但术中病理是贴壁为主型（2分、含腺泡成份）、双侧多发（1分）、位置能楔切（1分）、实性密度在25%以下（1分）、大小在1厘米以下（1分），总分7分，此时其实风险是不高的，是否可以只做楔切？因为他双侧多发病灶，以后次病灶仍可能进展需要外科干预。此时若再加1分，比如楔切困难，而段切可以，那么可以选择段切除，尽最大可能保留更多肺功能。假如患者B，年龄60岁（3分）、病灶小于1厘米（1分）、实性占比小于25%（1分）、位置能楔切（1分）、双侧多发（1分）、病理是贴壁型（1分），总计8分，那么是应该首选段切，因为已经60岁，次病灶进展缓慢，也不一定会进展到必定要再切的程度，而段切仍留了一定的后路，比楔切略积极点。若同时位置无法楔切能段切的，那么又加1分，达9分的话，选择叶切也可以，次病灶真若以后进展，再考虑其他治疗措施或以后能楔切的地方仍可楔切的。再假如患者C，除病理亚型含较多微乳头或实体成份外，其他因素都是1分，那么他的评分最终仍是9分，因为恶性程度高，仍得肺叶切除。上表的评分与设计仍有考虑不周之处，也没有循证依据，只能供参考而已。但至少是对目前指南针对亚肺叶切除适应证过于笼统，不够细化的一个可尝试的考虑。如有可进一步完善以及更好建议的，请在文末留言，也可关注微信公众号探讨交流。我们的目的都是为肺结节患者好，希望通过自己的努力让共识或指南更具可操作性，更从不同病人个体的具体情况进行分层分析考虑！

目前临床上的4种增粗术式：自体脂肪注射增粗术、包皮真皮剥脱增粗术、生物补片植入增粗术、玻尿酸注射增粗术。前两种属于自体材料增粗的，也就是利用人体天然的自身组织，进行阴茎增粗；后两种属于异体材料增粗的，应用人工材料或外源性物质进行增粗。自体材料相对异体材料，具有天然无排异反应、相容性好、能成活的明显优势。自体脂肪注射增粗术和包皮真皮剥脱增粗术，这两种术式增粗既有相同点，也有不同点。1、相同点：①.都是自体材料，无排异反应；都是局麻手术，随做随走；②.增粗都是永久、均匀的增粗。2、不同点：①.一个是无需成活率，一个是成活率在60%～70%；②.一个是只可以增粗一次，增粗范围在1.0cm～2.0cm左右，另一个可以多次增粗，而且增粗效果2.0cm～3.0cm左右；③.一个是手术时间长手术难度大，一个是手术时间相对短难度中等。这两个手术也是都有要求的：一个是要包皮过长，一个是供区要有可抽吸的脂肪。自体脂肪注射增粗术是效果最明显的增粗方式，这里重点说一下它的特点：1、自体脂肪是一种天然的、最理想的软组织自体填充材料，相较于玻尿酸、生物补片等异体物质，无排异反应，无毒副作用，来源丰富、方便，当移植的脂肪成活下来稳定后，它便可以让阴茎永久明显的增粗。2、注射后的增粗效果可观、手术操作安全可靠，使得阴茎达到整体均匀增粗的效果，外观自然美观。3、术后6个月内注射的脂肪会有30%～40%左右被吸收，但60～70%左右的脂肪会存活并能长期留存，达到稳定状态。4、术后即刻可使阴茎周长增粗3.0cm～4.5cm左右，半年后可使阴茎周长增粗2~3厘米左右。5、可以多次重复注射，一次比一次更粗。1、常规消毒铺巾后，在供区利用娴熟的肿胀麻醉技术缓缓注入提前配制好的肿胀液；2、然后呈扇形缓慢轻柔的反复负压抽吸，手法要轻柔、精细，避免粗暴，抽吸时密切观察（抽吸物的颜色、抽吸量、抽吸层次及皮肤的平整度及颜色）；3、抽吸结束后，将抽吸混合液进行纯化处理，尽量去除与完整脂肪颗粒相混杂的血液、肿胀液、组织间隙、破碎脂肪及纤维组织碎块，这样纯化后的脂肪组织，会更加有益于移植脂肪的存活。4、最后在阴茎根部阻滞麻醉下，在网格化划好的各个区域，采取“三多一少”的注射原则进行注射，精准控制网格内脂肪移植填充的量及均匀性。这样即可得到满意的增粗效果。写在最后：患者做阴茎增粗手术前，应该多了解增粗手术的每一种术式，比较各种不同术式的优缺点，看看哪种割更适合自己？看看哪种术式增粗效果明显均匀、永久？哪种术式没有什么术后并发症？阴茎增粗手术对医生要求也相当高，需要选择经验丰富、技术精湛的医生，对于自体脂肪注射阴茎增粗手术，既要求手术医生具有娴熟的脂肪移植技术，还需要一些特殊的手术器械，如特殊设计的脂肪注射针，保证注射均匀同事，避免损伤血管、脂肪进入血管等并发症，避免手术风险。如果你有增粗的需求，可以多看看我的文章，也可向我咨询。

前言：实性结节是我们胸外科医生要重点关注的肺结节类型，因为磨玻璃结节相对惰性，即便是肺癌，适当的观察延误对最终的预后并没多大影响，但实性结节不一样，如果恶性，则往往是恶性程度较高的亚型，随时有转移的风险在。科普的文章也是磨玻璃结节的较多，针对实性的较少，我们曾在这个公众号平台分享过个人对于肺实性结节的经验。一般来说，随访中增大的是要特别警惕的。但实际上临床中，也经常碰到实性结节增大，却不是恶性的，今天又有一例约1年半时间从直径3毫米增大到8毫米，但术后病理并不是肺癌。金华的某A，女性，今年46岁，前几天在内科住院时检查胸部CT发现右肺上叶实性结节，叫我会诊，我们先来看其CT图像，是0.6毫米的薄层：

问题1：阴茎自体脂肪注射增粗是永久的吗？自体脂肪注射术后半年成活下来的脂肪就彻底稳定了，半年内会被吸收30%～40%左右，60%～70%左右的脂肪都会成活下来，所以半年后的脂肪增粗就是永久的了问题2：脂肪注射增粗手术有无风险?阴茎自体脂肪注射增粗术是否安全取决于两个因素：一是手术医生的熟练操作程度；二是手术器械阴茎脂肪注射针的选择和使用。手术医生对术区的解剖要非常熟悉，清楚筋膜层、白膜层、血管的分布等极为重要，生殖整形傅强医生的阴茎脂肪注射针能够确保插不进血管，从而防止了因脂肪注入血管而引起的脂肪栓塞，这样便安全可靠了，另外由于脂肪注射的部位不是海绵体和白膜，也就是说不会损伤海绵体及白膜，所以也就安全可靠了。问题3：手术疼痛不？手术是一种最普通的创伤，外科是一种通过制造创伤来治疗疾病的手段，减少损伤，自然是对身体最有效的保护，包括心理上和生理上的。也就是说，手术损伤越小，疼痛评分越低。阴茎自体脂肪注射增粗手术无手术切口，属于微创手术。吸脂区的肿胀麻醉，使抽吸脂肪时偶有轻微疼痛感，阴茎体注射脂肪时为局部神经阻滞麻醉，整个脂肪注射过程无疼痛感，手术舒适度尚可。问题4：能增粗多少？增粗是否明显？阴茎自体脂肪注射增粗术，术后周径即刻可以增粗3.0cm～4.5cm，半年后周径增粗1.5cm～3.0cm,以后就彻底稳定了。自体脂肪注射增粗手术的增粗效果相比较其它几种增粗术式还是特别明显的，一般第一次注射增粗效果就可以了，如果还有继续增粗的意愿，可行二次注射，二次注射后增粗效果更加明显。问题5：增粗均匀吗?有无疙疙瘩瘩？阴茎自体脂肪注射增粗术后有无凹凸不平？这主要取决于手术医生的注射手法，具体的说也就是术中注射的隧道、注射的层次、注射的点、注射的量。问题6：增粗手术需要住院吗？阴茎自体脂肪注射增粗手术，尽管吸脂区和受区创面极小、无手术切口、微创、局麻，考虑手术安全问题，我们还是建议住院或者留院观察一晚，术后第二天一早换完药即可离院了。问题7：术后多长时间才可以性生活？首先要看每位患者选择的是哪一种增粗术式，因为不同的手术术式副损伤的程度不同。这里我们只说一下阴茎自体脂肪注射增粗术多久才可以过性生活？①．从手术切口来说，吸脂针孔和注射脂肪针孔两周就完全愈合了；②.从脂肪组织游离移植后的组织变化来看，脂肪组织游离移植后的早期，移植脂肪处于广泛缺血状态：A、最初4天，移植脂肪周围出现大量的受区细胞浸润；B、第7天，可见移植物周围有毛细血管长入，切片中有毛细血管扩张；C、第14天，在脂肪颗粒的间隔有较大的血管生长；D、1个月后，可见到脂肪颗粒的中心部位有丰富的毛细血管分布；E、2个月，成脂肪细胞的胞浆中有空泡样的脂滴形成，细胞体增大，胞浆呈泡沫样改变，细胞生脂功能开始活跃。③.防止感染：术后移植的脂肪没有血运，抗感染能力极差，性生活可以增加术后感染的风险；④.术后每一位患者的恢复情况也是不同的。综上所述，阴茎自体脂肪注射增粗术后至少一个月以后才能过性生活。问题8：术后可以正常走路上班吗？阴茎自体脂肪注射增粗术的手术过程主要是抽吸脂肪、纯化脂肪、注射脂肪，抽吸和注射脂肪都属于浅表手术，微创，所以术后可以正常走路上班的，不过术后一周最好还是制动一周，也就是说可以正常走路上班，但尽量少走动为宜。术后一个月避免剧烈运动（如踢足球打篮球）。问题:9：一般需要注射几次？每次的收费是多少？阴茎自体脂肪注射增粗手术，一般注射一次就可以了，除非患者还要求再增粗，则可行二次注射。第一次注射增粗手术费38000元，第二次注射增粗手术费10000元。问题10：包皮过长能做自体脂肪注射增粗手术吗?如果患者包皮过长，也可以直接做自体脂肪注射增粗手术，只是注射脂肪后的阴茎，由于筋膜组织有一定的疏松间隙，以及注入阴茎脂肪的重力作用，所注入的一部分脂肪会坠向包皮远端从而影响外观不均匀，所以为了术后的均匀性及美观，我们还是建议先做包皮真皮剥脱增粗术，术后半年再做阴茎自体脂肪注射增粗手术。问题11；自体脂肪注射增粗术后的脂肪会使影响阴茎的硬度吗？阴茎的解剖结构由内向外为：海绵体、白膜、深筋膜、浅筋膜、皮肤。我们注射脂肪的部位是白膜外的筋膜组织中，阴茎勃起是海绵体充血使白膜撑起，使白膜非常坚硬。那么这时的筋膜组织都在疏松的闲置在那里，当在筋膜组织与白膜这个区域间隙以及筋膜自身内部组织间隙内注入脂肪后，无疑是增加了筋膜所在的空间内容物，阴茎皮肤的张力增加了，注射脂肪后这个区域的张力肯定比在没有注射脂肪时的张力大，注入后成活下来的脂肪越多，体积就越大，张力也就越大，硬度相应的就会更硬。就像一个足球，没有充气之前，球是瘪瘪的，球皮软软的，但是当充足气后，足球就会鼓起来，球皮就会特别坚硬，所以注射脂肪后对阴茎的硬度只能是增加，而不会出现变软，也就是说不但没有影响阴茎原有的硬度，注射脂肪后相反会增加阴茎的硬度。问题12：生物补片植入后可以再注射脂肪吗？当阴茎植入生物补片后，它占有的区域空间就是脂肪注射的区域空间，脂肪成活所需的营养床也大大的减少了很多，虽然也能注射脂肪，但注射的量会明显受到限制，从而也就影响注射脂肪后阴茎的粗度了。所以我们还是建议要先行补片取出术后半年，再行阴茎自体脂肪注射增粗手术，这样增粗效果才会非常明显。问题13：阴茎自体脂肪注射增粗术后阴茎勃起困难是怎么回事？这是由于阴茎注入一定量的脂肪后，由于重力作用会影响阴茎的勃起没有术前那么自如，不过这是一过性的，不必担心害怕，术后一周左右即可恢复正常。生殖整形傅强医生2023-07-06