上海长海医院血液内科科普号

各位病友，非常时期，尽量少出门。欢迎我的新老病人网上咨询血液病相关诊疗事宜，可以在网上上传出院小结、各种化验单和其他检查结果。按上级和医院目前防疫要求，专家门诊和特需门诊已暂停，恢复时间待通知。

如何解读血常规报告？（二）贫血（1） 如果您对这个系列的文章感兴趣，请点赞评论；如果您有关于血常规报告解读的问题或困惑，可以提问，我会在今后的文章中优先涉及。 说完血常规主要指标的正常值，我们就来看看怎么看不太正常的血常规报告。 “医生，我贫血，是什么原因”？可能是网上咨询或门诊时最常听到的问题。 贫血是临床最常见的症状之一，据统计，住院病人伴有贫血的比例可能达到40%。 引起贫血的原因多种多样，血常规报告常常是我们了解贫血原因的第一步，有的直接可以基本确定原因，有的提示我们需要做什么检查，帮助明确原因。 首先，要看红细胞、血红蛋白、白细胞计数和分类以及血小板计数（https://m.haodf.com/touch/zhuanjiaguandian/jmwang_8084228582.htm），了解是单纯贫血，还是同时伴有白细胞和血小板的异常。如果2个以上系列血细胞异常，就比较复杂一些，比如常见的血液病骨髓增生异常综合征，常常有2-3个系列血细胞异常（红细胞、白细胞和血小板，3个系列都减少时，我们也叫做全血细胞减少），这个以后再聊。 如果单纯红细胞减少，要看减少的程度，判断是轻度（Hb＞90g/L)、中度（Hb＞60g/L-90g/L)还是重度贫血（Hb＜60g/L)。 接着，我们要看看红细胞的大小和红细胞含有的血红蛋白量。主要有三个指标，平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白含量、平均红细胞血红蛋白浓度(正常值见下图）。血红蛋白是红细胞的主要成分，负责携带氧气和二氧化碳。血红蛋白分子中间含有铁元素。 红细胞体积减小、血红蛋白含量降低的，专业术语叫小细胞低色素贫血，简单地理解，红细胞中的内容物（血红蛋白）少了，红细胞变小了，也不那么红了。最常见的是缺铁性贫血，常见于各种慢性出血或者饮食营养问题，如女性月经过多，男性常见于胃溃疡、痔疮或者肠癌等。而红细胞体积增大，见于叶酸、维生素B12缺乏，比如挑食，长期素食、不当节食减肥的人，也可见于肿瘤用叶酸拮抗剂化疗的病人。 接下来，我们需要了解一下网织红细胞（网红，嗯，我们叫“网红”，比现在网络红人、大V那个网红的历史早多了），网织红细胞是刚刚从骨髓中释放到血液循环中的年轻的红细胞。 如果网红明显增高，提示溶血，也就是红细胞在血液中破坏增多，骨髓需要加紧造血，并且把更多还没有发育成熟的红细胞释放到血液循环中，满足身体的需要。正常情况下，红细胞在血液中的寿命是120天，溶血时，红细胞的寿命可以缩短到20天以下，伴随而来的，就是红细胞数和血红蛋白量的明显下降。 网织红细胞减少，在单纯红细胞减少的情况下，最常见于单纯红细胞再生障碍；在全血细胞减少的情况下，最常见于再生障碍性贫血。

我们先来看一个病例。这是不久前我在门诊遇到的一位病人，老李。老李告诉我，半年来总觉得没力气，特别容易感到疲劳，胃口也不好。而且最近一段时间，还出现了手脚麻木，并且逐渐加重，现在像戴了手套、袜子一样。因为是手脚麻木，老李在门诊导医的帮助下，看了神经科门诊。神经科医生给他做了一系列检查后，却让他来血液科进一步就诊，老李就感觉很纳闷，“我手麻脚麻，为什么要我来看血液科呢？医生会不会搞错了？”老李到底得了什么病，要看血液科门诊呢？是什么血液病会出现手脚麻木的症状呢？ 经检查老李得的病其实是巨幼细胞贫血 巨幼细胞贫血是由于叶酸和/或维生素B12的缺乏或其他原因导致DNA合成障碍所致的大细胞性贫血（红细胞平均体积大于正常范围，通俗讲就是红细胞个头比较大）。 维生素B12是神经髓鞘质合成的重要辅酶，B12的缺乏可使得髓鞘质的合成障碍，神经元轴突遭到破坏，末梢神经、脊髓以及脑部均可受到影响，这就是患者手脚麻木的原因。 老李终于弄清楚怎么自己是什么疾病了，那么接下来怎么治疗呢？ 巨幼细胞性贫血怎么治疗？巨幼细胞贫血的总的治疗原则是： 去除病因，补足缺乏的营养物质。 1、在治疗前首先要明确病因，比如胃肠道疾病、自身免疫性疾病等，应积极治疗原发病；如果是由于饮食结构不当引起的叶酸和维生素B12摄入不足，应调整饮食结构，避免过度烹饪；如果是药物引起的，应酌情停药。 2、然后才是补充相应缺乏的营养物质。 叶酸以口服治疗为主，如果患者恶心、呕吐或腹泻明显，则可肌肉注射，等消化道症状好转后，再改为口服，直至血象恢复正常为止。 B12的缺乏，大多是由于吸收障碍引起，所以以肌肉注射为主；如果是摄入减少引起，可以口服治疗，直至血色素恢复正常。疗效：在补充所缺乏的营养物质后，2-3天内患者即感精神体力好转，恶心、呕吐消失，食欲增加，这时做个血常规检查，会发现网织红细胞开始上升。血红蛋白一般在治疗用药1周后开始明显上升，2个月左右可以恢复正常。 神经系统受损，因为髓鞘质合成障碍，神经元轴突遭到破坏，其恢复很慢，需要至少治疗半年以上，有的病例可能已造成不可逆的损伤而终身致残。 老李是怎么治疗的呢？ 老李是由于胃大部切除手术导致内因子缺乏，B12 需要维持治疗。 在治疗过程中，如果发现疗效不明显，应注意询问患者是不是按时用药，如果是口服制剂，有可能存在吸收障碍，需要改成肌肉注射。 最重要的“防患于未然”。平时注意饮食均衡，避免过度烹饪食物，婴幼儿及时添加辅食，避免相对性摄入不足；在服用影响DNA合成药物时，适量补充叶酸和维生素B12。

巨幼细胞贫血 我们先来看一个病例。这是不久前我在门诊遇到的一位病人，老李。老李告诉我，半年来总觉得没力气，特别容易感到疲劳，胃口也不好。而且最近一段时间，还出现了手脚麻木，并且逐渐加重，现在像戴了手套、袜子一样。因为是手脚麻木，老李在门诊导医的帮助下，看了神经科门诊。神经科医生给他做了一系列检查后，却让他来血液科进一步就诊，老李就感觉很纳闷，“我手麻脚麻，为什么要我来看血液科呢？医生会不会搞错了？”老李到底得了什么病，要看血液科门诊呢？是什么血液病会出现手脚麻木的症状呢？ 其实他得的就是今天我们要学习说的——巨幼细胞贫血。 一、什么是巨幼细胞贫血？ 巨幼细胞贫血是由于叶酸和/或维生素B12的缺乏或其他原因导致DNA合成障碍所致的大细胞性贫血（红细胞平均体积大于正常范围，通俗讲就是红细胞个头比较大）。 二、巨幼细胞贫血的原因 巨幼细胞贫血是由于身体缺乏叶酸和维生素B12导致的，那什么原因会导致叶酸和维生素B12缺乏呢？ 叶酸和维生素B12广泛存在于蔬菜、水果和动物制品中。人体有充足的维生素B12储备，一般短期内不容易引起维生素B12缺乏。但是叶酸性质极不稳定，容易被光和热分解。我们中国人的饮食习惯，喜欢长时间炖汤和高温煎炒，食物中的叶酸成分大量被破坏。现在很多年轻人都追求“骨感美“，过度节食、偏食，长期素食，缺乏新鲜绿色蔬菜或肉、蛋等，也会导致叶酸摄入不足。 另外婴儿、青少年、妊娠妇女和哺乳母亲，由于对造血原料的需要量增加，会发生叶酸和维生素B12的相对摄入不足。 吸收障碍是维生素B12缺乏最常见的原因。胃肠道功能紊乱、长期饮酒、某些药物影响叶酸和维生素B12在肠道的吸收，内因子缺乏使维生素B12不能被胃粘膜吸收，也会导致维生素B12吸收障碍。前面我们提到的那位门诊病人老李为什么会发生巨幼细胞贫血呢？原来老李5年前有过胃溃疡急性穿孔，进行了胃大部切除手术。正是内因子缺乏导致维生素B12吸收障碍，这就是老李患巨幼细胞贫血的原因。 抗DNA合成药物，如甲氨蝶呤和苯妥英钠等均可干扰叶酸的利用。 三、巨幼细胞贫血会有哪些表现？ 红细胞在体内的主要作用之一就是运输氧气，当贫血时，身体各个器官氧气不够，从而引起一系列的临床症状。比如疲乏无力觉得上楼梯时感觉气不够用，还可以出现心悸气急、头昏眼花、耳鸣等表现，严重时还会出现晕厥。贫血患者的口唇、睑结膜、甲床以及手掌皮肤等处会出现苍白的体征。 除了血细胞外，DNA合成障碍也会影响到消化系统的口腔粘膜、舌乳头和胃肠道粘膜的上皮细胞，使之发生萎缩，患者可以表现没有舌苔，我们也叫“镜面舌”。消化道粘膜的萎缩可引起食欲不振、恶心等症状，严重者出现呕吐，另外会出现腹胀、腹泻等吸收不良的症状。消化系统的症状会进一步影响叶酸、B12的摄入和吸收，形成恶性循环，加重叶酸或B12的缺乏。 维生素B12还是神经髓鞘质合成的重要辅酶，B12的缺乏可使得髓鞘质的合成障碍，神经元轴突遭到破坏，末梢神经、脊髓以及脑部均可受到影响，这就是患者手脚麻木的原因。 四、怀疑巨幼细胞性贫血要做哪些检查？ 对于怀疑巨幼细胞贫血的患者，仅仅依靠病史和临床表现并不能确诊，还需要通过一些必要的实验室检查来进一步支持诊断。 巨幼细胞贫血的实验室检查主要包括以下三项内容： 1. 血常规检查 2. 叶酸和维生素B12测定 3. 有时需要进行骨髓细胞学检查 五、巨幼细胞性贫血的治疗 巨幼细胞贫血的总的治疗原则是：去除病因，补足缺乏的营养物质。在治疗前首先要明确病因，比如胃肠道疾病、自身免疫性疾病等，应积极治疗原发病；如果是由于饮食结构不当引起的叶酸和维生素B12摄入不足，应调整饮食结构，避免过度烹饪；如果是药物引起的，应酌情停药。 然后才是补充相应缺乏的营养物质。 叶酸以口服治疗为主，如果患者恶心、呕吐或腹泻明显，则可肌肉注射，等消化道症状好转后，再改为口服，直至血象恢复正常为止。 B12的缺乏，大多是由于吸收障碍引起，所以以肌肉注射为主；如果是摄入减少引起，可以口服治疗，直至血色素恢复正常。疗效：在补充所缺乏的营养物质后，2-3天内患者即感精神体力好转，恶心、呕吐消失，食欲增加，这时做个血常规检查，会发现网织红细胞开始上升。血红蛋白一般在治疗用药1周后开始明显上升，2个月左右可以恢复正常。 神经系统受损，因为髓鞘质合成障碍，神经元轴突遭到破坏，其恢复很慢，需要至少治疗半年以上，有的病例可能已造成不可逆的损伤而终身致残。 老李是怎么治疗的呢？老李是由于胃大部切除手术导致内因子缺乏，B12 需要维持治疗。 在治疗过程中，如果发现疗效不明显，应注意询问患者是不是按时用药，如果是口服制剂，有可能存在吸收障碍，需要改成肌肉注射。 最重要的“防患于未然”。平时注意饮食均衡，避免过度烹饪食物，婴幼儿及时添加辅食，避免相对性摄入不足；在服用影响DNA合成药物时，适量补充叶酸和维生素B12。 本文系陈洁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

淋巴瘤就是老百姓通常所说的淋巴癌，是一种原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，虽然是一种恶性肿瘤，但通常刚开始发病时仅仅表现为无痛性、进行性淋巴结肿大。因为起病时肿块不痛不痒，经常会被人忽视，但是如果不及时就医，往往后果严重，甚至危及生命。 淋巴瘤可以发生在任何年龄，数据显示，我国淋巴瘤发病率约为6.68/10万人，居各类癌症发病的第8位，近几年呈增长趋势。因为很多名人得淋巴瘤，比如：中央电视台主持人罗京，曾参演《情深深雨濛濛》的演员李钰，香港商人霍英东，还有《滚蛋吧肿瘤君》里的熊顿等，让更多人关注到了淋巴瘤这一血液癌症。 一、哪些人容易患淋巴瘤呢？ 1.长期接触有毒化学物质的人，比如：杀虫剂、干洗剂、印刷油墨、苯、甲醛等，值得关注的是频发染发也容易发生淋巴瘤。 2.免疫功能低下的人，如器官移植、类风湿关节炎、红斑狼疮等长期应用免疫抑制剂治疗的患者。 3.幽门螺旋杆菌阳性的人，容易得胃粘膜相关淋巴瘤。 二、淋巴瘤早期临床表现有哪些？ 1.无痛性淋巴结肿大（2公分以上，颈部最多见） 2.发热 3.盗汗 4.体重减轻 5.皮肤瘙痒 6.乏力 如出现以上表现，应及时就诊。 三、诊断淋巴瘤需要做哪些检查 1.淋巴结活检，这是诊断淋巴瘤的金标准。 2.影像学检查，包括胸部、腹部增强CT 。PET-CT可以很好的判断全身淋巴结肿大的情况，以及分辨肿大淋巴结是恶性还是炎症。 3.骨髓检查，淋巴瘤侵犯骨髓时，可在骨髓涂片中查见淋巴瘤细胞。 4.抽血检查，包括LDH，β2微球蛋白等，但是淋巴瘤早期，这些指标可能是正常的。 四、淋巴瘤分期 Ⅰ期: 仅限于一个淋巴结区或单个结外器官； Ⅱ期:累及横膈同侧淋巴结区； Ⅲ期:横膈上下均有淋巴结病变, 可伴脾累及； Ⅳ期: 病变广泛或播散性侵犯,或肝和骨髓受累； 分期越晚，说明病情越严重。 五、淋巴瘤有哪些治疗方法 治疗包括：化疗、放疗、手术、单克隆抗体治疗、生物治疗、造血干细胞移植和综合治疗。 淋巴瘤包括：霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤两大类。 霍奇金淋巴瘤已被认为是可治愈的肿瘤之一，5年生存率75％，Ⅳ期患者，5年生存率也有50％。Ⅰ-Ⅱ期可采用放疗， Ⅲ-Ⅳ期以联合化疗为主；对有大包块等预后差因素者，则于放疗前或后加用4-6疗程化疗。霍奇金淋巴瘤常用联合治疗方案：ABVD/MOPP/COPP等。 非霍奇金淋巴瘤类型非常多，各类型之间生物学行为很不一致，预后也有很大差别。治疗上比霍奇金淋巴瘤更困难，具有跳跃性播散的特点，全身化疗更重要，化疗疗效主要取决于病理组织学类型。目前虽仍以CHOP方案为治疗中度非霍奇金淋巴瘤的标准方案，但在实践中还可以根据不同情况选用更合理方案，特别是在高度恶性患者中可选用ESHAP、DHAP、Hyper-CVAD等方案。 生物学治疗在淋巴瘤的治疗中愈来愈受到人们重视。利妥昔单抗 (Rituximab，美罗华)是抗CD20嵌合型单克隆抗体。它能特异性地与B淋巴细胞表面CD20抗原结合，通过多种机制清除体内B淋巴细胞。临床实验显示其有效率高，毒副反应小，病人耐受良好。1997年11月美国FDA批准将美罗华应用于复发或难治性的CD20阳性B细胞低度恶性或滤泡型淋巴瘤。目前，美罗华也正式用于中、高度恶性淋巴瘤或与其它药物联用：美罗华十CHOP。 造血干细胞移植近年来飞速发展，包括自体骨髓移植、和自体、异基因外周血干细胞移植，对于年龄60岁以下，重要脏器功能正常，一般情况良好，初治的高度恶性病例及有高危因素或缓解期短、难治及复发淋巴瘤可以选择。 靶向性抗肿瘤细胞CAR-T技术。嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）是一种经过基因修饰并获得特异的靶向性效应T细胞，因其特异的抗肿瘤活性，对肿瘤特别是血液系统肿瘤具有明确疗效。目前这种疗法多数针对于CD19抗原阳性的B细胞淋巴瘤。 本文系陈洁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

铁是重要的造血原料，如果长期铁剂缺乏，会逐渐造成缺铁性贫血。 据流行病学的调查显示，缺铁性贫血在发展中国家、经济不发达地区、婴幼儿、育龄妇女高发。上海地区人群调查显示：铁缺乏症的发病率在6个月-2岁婴幼儿为33.8%-45.7%，妊娠3个月以上妇女为19.3%，育龄妇女为11.4%，10岁-17岁青少年为9.8%。可见缺铁性贫血在当今仍然是一个非常严重的问题。 1、造成铁缺乏的原因： 主要有三点：1，摄入不足或吸收不良；2，需要量增加；3，丢失过多。 1，我们为什么会摄入铁不足呢？答案就是我们的饮食结构不合理。中国人的饮食习惯是以谷类和蔬菜为主，肉类比西方人吃的少。而恰恰是肉类含铁量丰富且容易吸收。每100g面粉铁含量为1mg，而吸收率仅为1%，每100g牛肉的铁含量为3mg，铁的吸收率为20%。这就能够解释为什么中国人缺铁性贫血的发病率高于西方国家，是因为我们铁来源的食物构成不够合理。生活条件好了，平时饮食以鱼虾、蔬菜为主，不喜欢吃牛肉猪肉。而鱼虾类，铁的含量很低，每100g鱼虾铁含量为1mg左右。这样的饮食结构，时间一长就造成了缺铁性贫血。还有一些人单纯素食、偏食、挑食等原因都会造成铁的摄入不足。 许多人很喜欢和茶和咖啡，但是茶里的鞣酸及咖啡中的一些多酚类化合物等，都都会影响铁的吸收。除此之外，慢性胃炎、肠炎等各种不同原因引起长期严重的腹泻和有吸收不良综合征的患者也可因铁的吸收障碍而发生贫血。 2，哪些人对铁的需要量多呢？ 婴儿出生时，储存在体内的来自母体的铁，足够几个月造血之用，从8个月起体内储存的铁大致已用完，婴幼儿因生长发育快，对铁需要量大，这时如果喂养不当，不及时添加辅食，就极易引起铁缺乏。 青少年生长发育速度快，对铁的需求量增加。特别是青春期女孩子，月经来潮，铁的需要量进一步增加。 妊娠和哺乳的妇女，要供给婴儿大量的铁，特别是妊娠后三个月，每天需要铁3.5-7.5mg，超过了一天中从食物中所能吸收的铁，分娩时因出血，又丧失一定量的铁，如果不注意营养，贫血发生几乎不可避免。 3，铁怎样会丢失量过多呢？ 对于成年女性，月经量过多是造成缺铁性贫血最主要的原因，如果每月月经量超过80ml，67%的妇女会引起缺铁性贫血；而成年男性发病的主要原因则是慢性胃肠道出血，包括消化性溃疡、肿瘤或痔疮，患者可能出现黑便、血便或腹部不适等症状。总的来说慢性失血是造成铁丢失过多的最常见病因。 二、怎样知道自己贫血了呢？ 体内的铁大部分被用于制造红细胞，红细胞的主要作用是将氧气运送到机体的各个组织和器官中。因此，当机体缺铁时，红细胞合成减少，势必会导致全身的组织器官缺氧，从而引起一系列的不适。大脑对缺氧最敏感，所以头昏、乏力是最常见、最早出现的症状。严重时还会出现晕厥。患者的眼睑、口唇、睑结膜、甲床以及手掌皮肤等处会出现苍白。 三、缺铁性贫血该怎样治疗呢？ 首先，是病因治疗。需要强调的是，缺铁性贫血不是一个独立的疾病，背后往往隐藏着更为严重的疾病，比如消化道肿瘤，特别是成年男性和绝经期妇女更应引起注意。 第二，补充铁剂。通常使用的药物是琥珀酸亚铁，在服用铁剂时建议餐后服用，以减少恶心、便秘或腹泻等胃肠道反应。当患者口服铁剂不能耐受或有严重的胃肠道疾病而影响铁的吸收时，可以静脉补铁。一般在服药2周后，贫血就会明显改善，1个月左右基本可以恢复正常。但是，这是还不能停药。此后，铁剂治疗还要至少持续3～6个月，以补充体内储存铁，否则一停药，慢慢又会贫血。 第三，饮食治疗 缺铁性贫血时，我们需要多吃含铁丰富的食物，比如动物肝脏、血、牛肉、猪肉、羊肉、海带、木耳、香菇等。肉类中铁的含量较高且容易吸收；同时多吃一些水果，因为水果中的维C、果糖可以促进铁的吸收。另外，前面提到的影响铁吸收的东西尽量少吃，比如，茶，咖啡，菠菜。 本文系陈洁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者女性，49岁，在某著名医院血液科经过骨髓和外周血检查，确诊慢性淋巴细胞白血病半年，外周血淋巴细胞通常在40×109/L左右。近三个月，患者出现贫血，血红蛋白最低到80g/L，医生说可能需要治疗慢淋了，故前来门诊咨询，问要不要开始慢性淋巴细胞白血病的治疗？ 慢性淋巴细胞白血病是一种惰性的白血病，通常发展很慢，生存时间常大于10年，但一般不能治愈，如果没有治疗指征，不需要针对性治疗，只需要每两到三个月到医院检查血常规随访，只有出现以下情况之一的时候，才考虑启动慢淋相关的治疗。例如， 1. 出现血细胞减少，血红蛋白或血小板低于正常值，并不断减少； 2. 脾肿大，并不断增大，出现左上腹部饱胀等症状，或淋巴结进行性肿大，压迫周围组织或器官产生相应的不适症状； 3. 短时间内淋巴细胞不断增多，如2个月内淋巴细胞增多>50%，或淋巴细胞计数>200×109/L，或有淋巴细胞过多引起的血流淤滞相关症状； 4. 出现其他全身症状，并可能与慢淋相关，如体重明显下降，半年内下降≥10%；严重疲劳、无力，经常低热或明显盗汗。 复查血常规，白细胞65x109/L, 淋巴细胞85%, 血小板正常，血红蛋白98g/L, 平均红细胞体积，平均红细胞血红蛋白浓度等指标显著低于正常值，铁蛋白低于正常值，追问病史，患者月经过多，除偶有头晕，无其他任何不适。 从以上情况看，该患者贫血为月经过多引起的缺铁性贫血，外院给过铁剂治疗，血红蛋白已有升高趋势，但患者因为自身原因，服药断断续续，不服药血红蛋白就下降，故这次贫血不是慢性淋巴细胞白血病抑制骨髓造血功能引起的，所以不是启动慢淋白血病治疗的指标，仍应继续临床随访。嘱咐患者坚持服用铁剂，在血红蛋白上升到正常以后，再服用铁剂两个月，以补足体内的储存铁，并建议患者到妇科就诊，治疗月经过多的问题。另外，患者在过去几个月内，淋巴细胞有不断升高的趋势，应该加强随访。 本文系王健民医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

淋巴结肿大，是临床常见的问题，因为淋巴结肿大前来门诊求医的病人也比较多，有的人因此还背上较重的精神包袱。引起淋巴结肿大的原因比较多，包括感染、肿瘤、反应性增生，等。患者提问：疾病:右侧颈部淋巴结肿大3.8x2.5cm伴疼痛病情描述:肿大发生在一个星期之内，前一个周六给小孩洗澡时没有肿块，星期五晚上发现的。肿块受压后很痛。验血和B超都认为是炎症，医生开头孢服用八天，没有明显效果，肿块没缩小，反而更大了，这次量出来是3.8x2.5cm厘米。做肝脾彩超无异常，小孩目前无发烧等症状，目前医院无法确定炎症的原因。上海长海医院血液内科王健民回复：从传过来的资料看，小朋友是感染的可能性比较大。在发现包块前1周内有没有发热过？摸上去还痛吗？摸起来是硬的还是软的？患者提问：没有发热，摸上去痛的，摸起来偏硬上海长海医院血液内科王健民回复：痛的淋巴结肿大，感染的可能比较大。如果持续增大，可以再复查一下B超，检查所有浅表淋巴结、肝脾和腹膜后淋巴结，并把最近的血常规化验单请传上来。如果淋巴结有所缩小，也不痛了，可以过一个月复查。解释：淋巴结肿大，要先了解肿大的程度、部位、质地、有没有触痛压痛，是不是伴有发热、盗汗、体重减轻等。淋巴结的大小：一般直径1cm以上的淋巴结需要引起重视，特别是在一定时间（几周到几个月）内不断增大，医学上叫进行性增大，是肿瘤如淋巴瘤的特点；淋巴结肿大的部位：常见的部位为颌下、颈部、腋下、腹股沟，称为表浅淋巴结，一般颌下淋巴结常由于口腔感染而增大，腹股沟淋巴结常由于会阴部或下肢感染而增大；因慢性感染而肿大者，质地较硬，这些肿大的淋巴结可以长期存在，并没有特别危害，而且发病率较高，不必紧张。而锁骨上较硬的淋巴结则可能是消化道肿瘤转移所致。必要时可以进行B超和胸部CT等检查，看看腹膜后淋巴结、纵隔淋巴结、肝脏和脾脏有没有增大，有助于诊断；质地：即淋巴结的硬度，较小较硬的颌下和腹股沟淋巴结，慢性淋巴结炎的可能较大；短时间内增大的、触压痛明显的，有可能是急性感染所致的淋巴结炎；较大的、或者不断增大的、摸上去比较饱满、没有触痛压痛的需要怀疑淋巴瘤。伴随症状：长期存在的小的淋巴结，特别是颌下和腹股沟的淋巴结，无任何不适，可能是慢性淋巴结炎；而短时间增大伴有高热的，以感染所致的急性淋巴结炎的可能性较大；进行性淋巴结增大，无压痛，伴有长期低热、盗汗、体重减轻的，则需要警惕淋巴系统肿瘤。怀疑淋巴结肿大的，还是要看医生，有经验的医生通过了解病史、触摸肿大的淋巴结，或进行B超、CT了解深部淋巴结有没有增大，结合血常规等必要的检查，多数可以做出诊断，必要时可以做淋巴结活检（手术切除）进行病理检查，这是诊断淋巴结病变的金标准。一时无法明确诊断，也没有特别不适的，可以定期随访复查。本文系王健民医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

问题: AML-M1白血病复发，经化疗再缓解后，怎么办？这是临床上常见的问题。急性髓细胞白血病（AML）是白血病中最常见的一种类型，在我国，约占全部白血病病例的50~60%。AML中，除急性早幼粒细胞白血病（AML-M3，主要通过全反式维甲酸和三氧化二鉮诱导分化治疗，5年生存率可达90%以上）外，M1，M2，M4，M5等常见类型治疗方式相似。化疗缓解率大约60-80%，缓解后，如果不进行造血干细胞移植，复发率较高，可达60%以上。通常，复发后再治疗的缓解率和再缓解后维持缓解的时间都只有初治患者的一半。因此，AML再缓解后的治疗是一个重要的问题。AML复发有早期复发和晚期复发之分，第一次缓解后6个月内复发者，称为早期复发，通常对再诱导治疗耐药，再次缓解的机会比较低，最好直接进行异基因造血干细胞移植。第一次缓解半年后特别是一年后复发者，为晚期复发，如这位老年患者，在第一次缓解后三年多才复发，通常对原诱导治疗的方案敏感，获得再次缓解的机会比较高。但二次缓解后通常会再次复发，而且缓解持续的时间比较短，一般只有首次缓解的一半。由于复发再缓解后再次复发的可能性非常高，有条件者应尽快进行异基因造血干细胞移植。如果没有移植的条件，比如年老、体弱、没有合适的供体，也应根据患者的情况，进行适当的巩固治疗，尽量延长缓解的时间；对于不能耐受治疗的患者，可进行对症支持治疗，尽量减少患者的痛苦，改善生存质量。AML是老年人发病率较高的白血病，中位发病年龄60岁以上，因此老年AML并不少见。老年人是不是合适移植呢？我国的老年患者，选择移植的较少，这与多方面的因素有关。首先，老年人体质较弱，合并的问题比较多，如糖尿病、冠心病、高血压，等等，客观上移植的耐受性比较差；老年人自己觉得年龄大了，治不治无所谓了，不想冒治疗的风险；家属也有相似的疑虑。当然，相当一部分医生，也认为老年人移植的风险比较高。其实，现在的移植预处理方案，可以根据患者的情况具体设计，特别是减剂量预处理和非清髓预处理方案的应用，现代对症支持治疗的进步，移植相关的并发症已经明显降低。有研究表明，50岁至70岁以上的患者，每5岁一个年龄组，各年龄组移植后的生存率相似，说明在这个年龄区间，年龄不是影响预后的主要因素。也有研究提示，50岁以上的患者，与不做移植的患者相比，移植患者的长期生存率明显比较好。所以，有条件的老年AML病人，复发后还是要把移植作为治疗的一个选项，与医生一起全面评估后，做出最佳的治疗选择。同时，考虑到我国人均期望寿命已经接近80岁，现在60岁以上的病人，身体状况也比以前要好得多，对于60岁以上的患者，进行规范化的治疗，争取长期生存，仍然是十分必要的。病情描述:2011年5月体检发现白血病M1到2013年2月共化疗9次，一直缓解。曾得到您的经典指导回答，非常感谢。2015年9月停药3年7个月后复发。原始粒细胞9%，早幼粒细胞16.5%。经2次化疗后缓解 原始粒细胞1.5%，血常规检查 白细胞5.97， 血红蛋白88， 血小板319， 后又经过2次 NAE 方案巩固化疗，第一次巩固化疗后骨髓报告原始粒细胞2.5%。另一次巩固化疗是12月9日到15日共7天，骨穿还没做。1月1日血常规的白细胞3.11，血红蛋白111，血小板65。希望提供的帮助:请问专家：我今年68岁，体质还好，今后我还需要几次化疗才可以停药。打什么方案更适合我。大剂量阿糖胞苷应该打吗？ 请指导。 万分感谢！上海长海医院血液内科王健民回复：这种情况，没有见过患者，蛮难提出有针对性的建议。一般来说，复发再缓解的病人，再复发的可能性很大，如要争取长期缓解，一般情况好的病人，干细胞移植是最重要的选择；如果患者能够耐受，也可进行较长时间的巩固治疗。评论：复发后巩固多少次，如何巩固，目前并无一致性意见。通常，巩固治疗6个疗程以上是需要的。大剂量阿糖胞苷是常用的巩固治疗方案，对年轻（60岁以下）的患者，可以用到2-3g/m2,12小时一次，每疗程共6次；但老年、体弱患者，需要根据患者的情况适当调整、减量。患者提问： 尊敬的王主任，您好！经过2次巩固治疗，1月12日血常规白细胞4.16. 血红蛋白116.血小板205.骨穿报告原始粒细胞0.5%.还有1月8日流式报告MRD<0.01%< span="">。15年9月6日复发时流式检查是9.6%，12年10月20日流式是 0.011%。现在肝肾功能正常，请王主任在百忙中给我指点，我现在应该还要打几次化疗，采用什么方案最好？预后如何？还要怎样处理？非常感谢！ 上海长海医院血液内科王健民回复：目前是缓解状态，如果不考虑移植，建议至少巩固治疗6疗程。评论：对于老年病人，用什么方案最好，业内并没有一致的意见，因人而异。影响预后的因素也比较多，对于具体的病人，应该综合各方面的因素考虑。由于该患者的微小残留病（MRD）水平比较低，暂时不考虑移植是可以的，但应加强随访，定期检测MRD，一旦进行性增高，提示再次复发的风险增高，应尽早选择新的治疗策略。患者提问： 尊敬的王主任，您好！我于1月23日到28日采用NAE 方案化疗，化疗过程平稳。这次化疗是缓解后的第3次，接下去医生说打阿糖胞苷，经计算我的体表面积是2平米,决定每天打4克，上午2克，下午2克，连续3天，一共12克。请问王教授：这样的剂量可以吗？请在百忙中指点我，非常感谢！上海长海医院血液内科王健民回复：谢谢您的信任，但我没有见过病人，很多具体情况不了解，所以难以在网络咨询中就具体治疗方案特别是治疗剂量做评估。只能就一些原则和方向性的问题提供一般指导。评论：强化治疗的方案和剂量，因人而异，特别是老年病人，需要结合患者的一般体质情况，有无合并的疾病，以往对化疗的耐受情况，由经治医生决定。最后，祝愿这位患者能够长期维持缓解，享受新的生活。

王健民：干细胞移植治疗血液病原文发表于东方早报2014年7月19日B11版-身体周刊http://epaper.dfdaily.com/dfzb/HTML/2014-07/19/content_908515.htm《韩非子·喻老》中讲了一个扁鹊见蔡桓公的故事，扁鹊四次为蔡桓公治病，但蔡桓公却不信任扁鹊，直到最后疾病进入骨髓，不治身亡。扁鹊曾说，“病在骨髓，司命之所属，无奈何也。”白血病，就是病在骨髓的一种恶性疾病，长期以来被视为“不治之症”。的确，白血病，特别是急性白血病，往往来势凶猛，治疗过程也充满艰辛和痛苦，不过近20年来，白血病的治疗已经取得了巨大的进步。上海长海医院血液内科主任、全军血液病研究所所长王健民教授，在恶性血液病的诊断治疗方面经验丰富，尤其在造血干细胞移植方面很有特色。他认为，虽然人类离最终攻克白血病还要做很长时间的努力，但某些类型的白血病已经从“不治之症”变成“可治之症”，干细胞移植是目前能够治愈血液病的一种方法，急性白血病干细胞移植的3年生存率达70%～80%，重症再障的5年生存率超过90%。同时，新的治疗药物和方法还在不断探索中。所以，患了白血病，正确认识、积极面对、配合治疗，争取最佳疗效，是医生和患者都应采取的态度。白血病是可治之症虽然白血病的发病率只有十万分之三，却是35岁以下人群中发病率最高的肿瘤。在导致死亡的恶性肿瘤中，白血病位居第六位。白血病，老百姓称其为血癌，是源自骨髓的一种恶性疾病。骨髓中的白血病细胞过度增生，骨髓的正常造血功能受到抑制，抽血检查可见到白细胞数不正常以及贫血、血小板减少的情形。白血病包括急性白血病和慢性白血病。其中急性白血病来势凶猛，病程发展快速，病人可能会出现高烧、出血、贫血及肝、脾、淋巴结肿大。病人感觉虚弱和疲倦，看起来面色苍白，容易鼻腔牙龈出血和皮肤淤青。需尽可能在最短时间内接受治疗。长海医院血液科每年门诊量约2.5万人次，出院病人约2500人次，其中很大一部分都是白血病。王健民说，某些类型的白血病，如急性早幼粒白血病（M3）的5年生存率超过了90%，儿童急性淋巴细胞白血病约80%。从这个意义上说，这些类型的白血病是可以治愈的。同时，其他类型的急性白血病经过得当的化疗，也可以取得较好的疗效，相当部分的急性白血病经过造血干细胞移植，5年生存率可以超过50%，也是可以治愈的。同时，新的治疗药物和方法还在不断探索中。所以说，患了白血病，正确认识、积极面对、配合治疗，争取最佳疗效，是医生和患者都应采取的态度。当然，毋庸讳言，白血病仍然是一种十分凶险的疾病，部分类型的白血病疗效仍然不好，一些病人还不易治疗，最终会被白血病夺去宝贵的生命，人类离最终攻克白血病还要做很长时间的努力，但白血病是“可治之症”，已经是不争的事实。白血病有很多种类，大体上，按疾病发展的快慢分为急性和慢性白血病，按细胞类型又分为髓细胞白血病和淋巴细胞白血病，例如急性淋巴细胞白血病、慢性髓细胞白血病等。而不同的基因异常又将白血病分成几十种不同的亚型。因此，白血病的规范化诊断和精确分型，对于治疗来说至关重要。王健民介绍，要明确病人是否白血病，是哪一种白血病，必须检查病人的骨髓，也就是骨髓穿刺检查，骨髓穿刺术是由医生从病人髂骨中抽取极少量（约0.5-1ml）骨髓液做涂片染色检查，现代医学还需要进行染色体、基因和流式细胞分析，从细胞形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学等方面，对白血病进行精确分型，以制定针对性强的治疗方案。目前，白血病的治疗已经从化疗逐步进入靶向治疗的新阶段，这也代表着未来肿瘤治疗的方向。王健民说，白血病患者一般是以化学治疗为主要治疗方式，使用化学治疗的目标是以抗癌药物消灭白血病细胞，等待白血病缓解后，再持续定期施以药物杀灭剩余的白血病细胞，直到彻底痊癒。但是，化疗就像机关枪扫射，在杀死白血病细胞的同时，也损害了肌体的健康细胞。而靶向治疗则是在精确分型的基础上，对特定的基因突变进行靶向治疗，更精准地杀死肿瘤细胞。如慢性髓细胞白血病，在慢性期有很好的靶向药物，具有长期疗效。再如，PH染色体阳性的急性淋巴细胞白血病是一种恶性程度很高的白血病，中老年人多见，过去3年生存率不到20%，现在经过化疗联合靶向治疗和干细胞移植，可能成为预后较好的白血病之一。近20年来，白血病的理论和临床研究的进展大大改变了急性白血病的治疗现状。举例来说，小儿急性白血病在三四十年前只有3-6个月的生存期，随着化疗方案的改良，现在治愈率可达80%以上；成人的急性早幼粒细胞白血病通过诱导分化治疗5年生存率可达80%～90%；其他类型的成人急性白血病仅使用化学治疗5年生存率可达20%～40%，如果进行造血干细胞移植，5年存活率可达60%～70%。血液病干细胞移植在血液病的治疗方面，王健民强调要给病人一个整体全面的治疗计划，给病人信心。他说，“白血病的治疗是个系统过程，不同的亚型，治疗方案都不同。预后相对好的类型，做一到两个疗程的化疗就能缓解，而预后不好的话，则要在化疗基础上做干细胞移植，也就是老百姓说的‘骨髓移植’。该疗法是通过化疗和放疗尽可能彻底杀灭患者体内的白血病细胞，再输注健康造血干细胞支持恢复患者的正常造血。干细胞供体主要来自于患者的兄弟姐妹以及中华骨髓库自愿者的捐献。”干细胞移植技术治疗恶性血液病经过了50年的发展，上世纪60年代我国就有学者尝试过，1980年代后才有较大的进步。长海医院在1983年开展骨髓移植，是国内第一批开展干细胞移植的医疗机构。上世纪90年代，长海医院在国内最早做了两例半相合的骨髓移植（兄弟、父母子女之间捐赠骨髓），至今已经累计做了500-600例骨髓移植手术。王健民说，干细胞移植是一种能够治愈血液病的方法，不同病种的成功率不同，急性白血病干细胞移植的3年生存率达70%～80%，重症再障的5年生存率达90%。但是，干细胞移植本身也是有风险的，20%左右的病人因并发症出现生命危险。面对这些高风险的病人，王健民总是选择“不抛弃不放弃”，冒着风险挽救了不少患者的生命。13年前，一个40岁左右的深圳远洋货轮船长患了慢性粒细胞白血病，在外地经过一段时间的治疗后出现了加速急变，也就是处于白血病的进展期，这种情况下一般人只能存活半年到一年，3年生存期只有10%～20%，这无疑给病人宣判了死刑。这位船长来到长海医院，王健民给他做了化疗后，进行干细胞移植。13年过去了，病人现在还很好，病好后他回到原单位，还写了几部关于海洋的小说。2000年，一个26岁的海军军官在出海后突发高热，被诊断为重症再生障碍性贫血。来到长海医院时，他的红细胞、血小板很低，严重贫血，头面部由于严重感染肿胀得厉害。过去认为，严重感染的病人不能做干细胞移植，由于病人骨髓里没有白细胞，没有抵抗力，严重感染者的手术风险太大。但是，不做移植，病人就只能等死。王健民与家属商量，“做手术虽然风险大，但是还有生还的希望。”在取得家属的同意后，王健民对患者进行了紧急移植手术，手术后11天，患者的白细胞就生长起来，体温也降下来，一条命总算保住了。由于严重感染，患者的鼻梁骨烂掉了，王健民还帮他找到整形医生，后来，这个病人结婚生子，开始了正常生活。2006年，一个护士也是患有同样严重感染的重症再障，也做了紧急移植手术，现在这个护士已经恢复健康，去年还生了孩子。2008年，一位国内著名的经济学教授，身患成人急性淋巴细胞白血病，这是一种相对高危的类型，3年生存率只有20%。王健民对他进行干细胞移植，手术后患者痊愈，至今仍然活跃在各种媒体和学术现场。经过三十年的发展，长海医院血液科用于骨髓移植的层流病床，从5张发展到15张，每年做的移植手术也越来越多。王健民感慨，刚做医生的时候，不少白血病病人往往只入院一次，以后就没机会再见；20多年后，很多白血病病人因多次化疗、复查或随访有机会数度住院，尤其是“骨髓移植”后长期生存率约70%，其中很多病人其实已经治愈，逢年过节还会同医务人员互相问候，鼓舞了病人、家属和医生。所以，虽然人类攻克白血病还有待时日，但急性白血病不再是不治之症。总是去安慰“有时去治愈；常常去帮助；总是去安慰。”这句19世纪美国医生的墓志铭深刻地揭示了医学和医护人员对患者的作用。白血病，长期以来被认为是“绝症”，对于白血病患者和家人来说，一旦确诊会遭受巨大的精神打击，尤其是孩子发病，父母更是手足无措，很多患者和家属或多或少存在心理障碍。这时，就需要医生更多的沟通交流和人文关怀。王健民的很多时间，都用来跟病人沟通交流，让病人知道得了什么病，但又不能让病人感到恐惧。“我们无法不生病，也不能选择得什么病，但是可以选择怎么做病人。”王健民总是这样安慰病人。“医生和病人的语言沟通本身就是治疗的一部分。”王健民说。对于每一个病人，他总是耐心地讲解各种治疗方案，不同的治疗方案的费用是多少，让病人根据自身情况来选择最佳的治疗方案。每年定期举办三四次患者教育，讲解干细胞移植等科普知识，让病人对疾病有一个科学的认识。治疗过程中，他会及时把病人的治疗反应、出现的问题以及下一步措施跟病人沟通，建立医患之间的信任感。经王健民治愈的老病人，经常回来看看他，有的还自发组织起来，帮助新病人。有一次，他在病区的大厅见到一个老病人同他打招呼，这个小徐是10多年前在这里移植成功的患者，边上站着一个漂亮的媳妇。小徐说，“我们一些老病人常常自愿来医院安慰新病人，他们常常有些负面的情绪，我们可以帮他们增加一些信心。”看到小徐阳光的面孔和乐观的情绪，王健民由衷地高兴，前晚抢救病危患者至凌晨带来的疲惫，竟也一扫而光。几个月前，另外一个年轻人给他送来一包自己种的蔬菜。这是一位移植已3年多的病人，自己与朋友开了一家有机蔬菜农场，自食其力。王健民高兴地收下了他的这份特殊礼物，并祝愿他生意兴隆，身体健康。还有一次，一位女病人送来了喜蛋，这是一位5年前施行紧急移植从死亡线上抢救回来的再障病人。“医生最大的幸福，真的不是红包什么的，自己治疗的病人顺利康复和他的由衷感激，能带来莫大的满足。”王健民说。以前，干细胞移植并没有纳入医保范围，20多万元的移植费用对患者造成不小的经济负担，很多人因此失去了移植的机会。为了推动干细胞移植进医保，王健民带领团队，进行了卫生经济学的统计，把化疗病人与干细胞移植病人的花费和3年死亡率做了对比，结果发现干细胞移植花费同样的钱，可以救活更多的人。王健民拿着这份数据和一些专家与医保局沟通，最终促成2006年起干细胞移植纳入医保。