常州市第一人民医院脊柱外科科普号

颈椎病 是骨科的常见病、多发病 它不仅影响着人们的健康 还会对生活造成困扰 近日，家住新北区的殷先生因严重的颈椎病来到常州一院脊柱外科就诊。谈到自己的颈椎问题，殷先生苦不堪言。 “15年前，由于一次意外，我的颈椎动过手术。从这之后，我就特别注意保护颈椎。”就诊时，殷先生向脊柱外科副主任仇胥斌说，“2个月前，我的脖子、肩背部和两侧上臂突然开始隐隐作痛。一开始没当回事，前些天疼痛感逐渐加剧，还有手指发麻和行走困难的现象。” 结合相关影像资料，仇胥斌意识到这很可能是由于多年来手术植骨部位产生严重的异位骨化，对神经和脊髓产生压迫导致。“不仅颈椎原手术部位产生压迫，相邻的颈椎间盘也发生明显突出，产生严重的根性和髓性症状。保守治疗可以缓解疼痛，但手术才是挽救神经功能的唯一办法！” 以上为十五年前手术后复查图片 殷先生被安排住进了脊柱外科，但手术方案的选择却让仇胥斌犯了难。 “首先，患者既往有手术史十余年，手术疤痕黏连严重，手术部位不容易暴露。其次，髂骨块植骨融合后椎间隙消失，几乎无法进行解剖定位。更何况患者异位骨化严重压迫脊髓，术中激惹容易造成脊髓功能下降甚至瘫痪。最后，即使成功摘除颈部数个椎间盘，重新恢复整个脊柱的矢状位序列又是一大难点。” 复杂颈椎病的翻修手术难度大、风险高，科室组织细致的讨论，仇胥斌团队决定实施高难度的前路翻修手术，尽可能改善患者症状。 1、借助3D打印技术，按照1：1的比例将患者颈椎结构进行重建，全方位了解颈椎的解剖结构，也便于医生开展模拟手术。 2、依靠术中三维数字导航技术，找到消失的椎间隙结构及异位骨化部位，顺利实现解剖定位。 3、运用先进的超声骨刀及动力系统进行骨赘切除，做到最有效率的初步减压。 4、显微镜下进行精准、充分的脊髓减压，打开后纵韧带，彻底切除致压物，确保手术效果。 5、手术期间，全程进行电生理监测，为手术的安全性再添一份保障。 5月5日，仇胥斌团队站上手术台。经过三个半小时的努力，这例高难度的颈椎病翻修手术顺利完成。 “虽然说难度比较大，但我们还是很有信心的。一来，团队每年开展将近250例的显微镜下颈椎手术，有着丰富的经验。二来，医院近年来引进碳纤维床、数字导航、动力系统、超声骨刀、电生理监测等多种高端设备，对手术的成功开展提供保障。”团队成员副主任医师庄明说。 仇胥斌团队行翻修术后患者复查图片 术后，殷先生的恢复超出自己的预期。第二天，就能戴着颈围正常下地行走了。 “作为脊柱外科的高难度标志性手术之一，复杂颈椎病的翻修手术在国内也仅有一些大医院才能开展。”仇胥斌表示，“感谢医疗技术的发展，为患有严重颈椎疾病的百姓带来希望。同时也感谢医院和科室长期以来对新技术的支持，像显微镜下脊髓减压技术、3D打印、数字导航等前沿科技，常州一院在省内甚至国内都是较早开展的。” 让我们为医疗新技术点赞 为运用新技术 造福患者的医务人员打call~ （▲部分经仇胥斌团队治愈后重新站立起来的脊柱瘫痪患者与团队医生合影） 专家简介 仇胥斌 脊柱外科副主任、大骨科支部书记，医学博士。目前担任中华医学会骨科青年委员会脊柱学组全国委员、中国医师协会脊柱显微学组全国委员、中华医学会数字医学分会江苏省委员、SICOT中国部数字骨科协会江苏省委员、常州医学会骨科分会青年委员。先后前往韩国Haeundae Paik医院、法国Pitie-Salpetrier医院、新加坡国立大学医学院（NUH）、复旦大学附属华山医院、重庆新桥医院等医院进修脊柱外科技术。 ★专业特长：擅长脊柱退行性疾病的诊疗，尤其是微创下开展各类脊柱手术，如脊柱微创通道下髓核摘除、腰椎融合、经椎弓根植骨等微创通道下脊柱手术；椎间孔镜下髓核摘除及侧隐窝减压等镜下技术；经皮椎弓根螺钉固定技术。对一些脊柱高难度手术有着丰富的经验，如颈椎椎弓根螺钉固定技术、后路椎体全切前柱重建技术、脊柱退变性侧弯的矫形融合术、脊柱肿瘤的En-bloc技术等。目前团队年开展显微镜下颈椎手术近250台次，微创mis-TLIF治疗腰椎管狭窄症200台次，数量和质量在省内处于领先水平。在国内率先开展MR（混合现实）下超精准脊柱手术，极大提高了脊柱手术的安全性和有效性。近年来，参加省级课题2项，市局级课题3项。发表核心期刊论文20篇，其中SCl论文11篇。作为负责人带队与苏州大学、江苏大学开展横向课题各一项。 ★门诊时间：周一上午 ★门诊地点：诊室A304

颈椎病一般可分为颈型颈椎病、神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、交感神经型颈椎病等。其中，神经根型颈椎病是脊神经根受突出的椎间盘压迫所致，表现为颈部疼痛和上臂、前臂或者手部的麻木刺痛和感觉过敏等。颈椎MRI检查可清晰地显示椎间盘突出或脱出压迫脊神经根。目前治疗神经根型颈椎病已进入到了微创时代。原来需要在颈部做3-4cm的切口，切开皮肤筋膜，把气管食管和血管间隙分开后到达颈椎前方，直视下完全切除椎间盘组织，并在遗留的间隙内植入椎间融合器。最新的颈椎内镜技术在透视引导下经颈椎前方或后方穿刺定位后，在颈部皮肤切5mm的切口，逐级扩张软组织后安放工作通道，内镜下直接取出突出的椎间盘组织。另外，前路可以清理增生的钩椎关节，后路可以行椎间孔扩大。与传统开放手术方法相比，内镜手术属于靶向治疗，符合精准外科治疗理念。内镜手术创伤更小，可以保留更多的椎间盘组织，无需植入椎间融合器。前路经椎间隙髓核摘除适用于中央型，旁中央型及后外侧椎间盘突出，可以清理增生的钩椎关节，扩大椎间孔前壁。该入路受椎间隙高度限制。透视定位手术节段后示指中指分开气管食管-血管间隙经食管气管-血管间隙穿刺针进入椎间隙术中透视扩张管道进入间隙后缘安放内镜工作通道并透视通道位置内镜下清理椎间盘组织前路经椎体入路髓核摘除适用于中央型、旁中央型椎间盘突出，不受椎间隙高度限制，在颈椎椎体内钻孔到达突出髓核位置，与经椎间隙相比，减少了对椎间盘的干扰，但有椎体骨折风险。经椎体入路示意图，即经椎体斜向穿刺并安放工作通道术中透视后路椎间孔切开髓核摘除术key-hole技术，适用于后外侧型突出继发椎间孔狭窄，在镜下磨钻磨除关节突内侧部分，清理黄韧带后在神经根腋下或肩部清理突出髓核组织。穿刺进针点在关节突附近术中透视

内镜技术作为微创领域最重要的一种技术在脊柱外科的应用已有30多年，与内镜技术在腰椎应用的成熟度及疗效肯定度和接受度相比，颈椎内镜技术的应用及其价值还存在着很多争议。鉴于传统的颈椎开放手术的优良率（除外神经已有损伤或变性者）、前路开放手术（肌间隙入路）本身的微创度、并发症的可控性等均优于腰椎，颈椎开放手术在术后后遗症上的不可预知性，多见于颈椎后路手术可能产生的轴性痛、疤痕体质患者颈前路手术部位疤痕、颈部活动受限等，这些后遗症是否是我们改开放手术为内镜手术的理由呢？尤其是与成熟度很高、神经损伤风险相对可控的开放手术相比，颈椎内镜手术的历史更短、手术技术的要求更高、手术风险更大，而手术的初期适应症更局限，因此对于颈椎内镜技术的开展必须有理论上的足够准备、娴熟开放手术经验医师对两种术式的疗效与价值的不断比较和正面反馈，以及后期成熟的技术培训才足以让颈椎内镜手术成为一种可推广的和有价值的技术。 一、对颈椎内镜的认识 1. 颈椎内镜的历史 颈椎内镜手术迄今为止已有二十多年历史，1989年，Tajima首次报道了经皮颈椎间盘切除术，1993年，Gastambide报道了在影像引导下的椎间盘中央部分切除术，此后，Algara, Herman, Bonati, Sieber, Hellinger等陆续报道了激光辅助下手术治疗颈椎间盘突出症。Aweifel于1994年的研究报道明确指出钬激光对软组织消融是最安全有效的，可最大程度降低周围软组织的热损害。作为激光的一个替代技术，2000年前后高频低温射频对软组织消融的研究，其在颈椎内镜手术中的止血，收缩或消融软组织的优异表现，促进颈椎内镜手术的开展。当然最重要的是，内镜生产技术上的突破，0°角、25°角光学系统提供了良好的术野照明和广阔视野，4mm-7mm直径的内镜，令颈椎前路椎间隙可以容纳如此纤细的内镜及其工作套管，并令椎间盘的损害最小化，尽管损害无法完全避免并且一直是被争议的一个主要原因。1996年HD Jho首次进行了颈椎前路经椎间孔髓核摘除术，将致压物从前路直接切除，并获得了很好的疗效。 相比颈椎前路内镜手术，颈椎后路内镜手术的发展更快，更有针对性。由于小切口和专业化设备的发展应用，颈后路内镜很好地避免了传统颈后路开放手术所带来的医源性肌肉损伤、疼痛和较长恢复时间等问题，颈椎后路内镜技术对神经根型颈椎病的手术治疗迄今也有近二十年的发展，通过带有白平衡作用的0°或20°角的玻璃内镜镜头，经钥匙孔手术入路，手术医生可在高分辨率屏幕上观察手术每一个细节，完成颈椎间孔成形减压和椎间盘摘除手术，以及用以治疗椎管狭窄的椎板切除术。 2. 颈椎前路内镜手术的原理 颈椎前路内镜手术是通过经皮的前路手术方式，局麻下，用手指在气管和胸锁乳突肌之间向椎体前面推压触及椎体表面，把喉和气管推向内侧，颈动脉推向外侧，在C臂机影像监视下将18G穿刺针沿食指缘以25°角穿入椎间隙中央，然后置入导丝，退出穿刺针，用2.5~3.5mm扩张套管扩张皮肤，最终将工作套管置入椎间隙髓核突出位置，行突出髓核椎间盘的靶向切除。工作套管和内镜指向椎间盘突出的方向一直到椎体后缘和椎间孔处，进行椎间孔的减压成形及椎间盘突出的摘除，椎间孔骨赘可通过钬激光汽化、环锯切除。纤维环用射频刀或环锯打开。 3. 颈椎后路内镜手术的原理 颈椎后路内镜手术也是通过经皮的后路手术方式，采用全麻俯卧位，在C型臂透视引导下，以小关节内侧缘连线和目标椎间隙交点为指向，置入工作套管和内镜，在镜下用球形钻石磨头将关节突关节内侧3mm左右的上位椎板下缘和下位椎板上缘磨薄后用枪状咬骨钳咬除，逐渐向外侧扩大至关节突关节内侧缘，咬除范围在关节突关节的内1/3以内。其减压形状类似钥匙孔，故而也称钥匙孔减压或手术。减压完成后，相当于去除了神经根孔的后壁。探查钥匙孔下方的神经根和神经根前方或腋下的突出间盘。松解神经根、使用神经钩或神经剥离子探查神经根的腋部、肩部和前方，去除突出的椎间盘，达到神经根的彻底松解。 二、颈椎前路内镜的优缺点 1.颈椎前路内镜手术的优点 相对于传统的颈椎前路减压融合手术，颈椎前路内镜手术在局麻下进行，避免全麻相关并发症，术中医患互动性强，具备主动神经保护术式更为微创、术中视野佳，可实现对神经根的直接减压；保留椎间盘、并保留邻椎的活动度。 2. 颈椎前路内镜手术的缺点 颈椎前路内镜手术技术要求苛刻；需要长期的学习曲线；靶向定位精确度无法达到100％，低位神经根型颈椎病侧位影像被肩部阻挡的间隙无法采用前路内镜；椎间隙高度丢失患者、椎管狭窄和脊髓型颈椎患者也不适合颈椎前路内镜手术 3.颈椎前路内镜手术的适应症 MRI或CT确诊的颈椎间盘游离或非游离型突出或椎间孔狭窄；临床及影像学有神经根压迫表现；肩部及上肢疼痛比颈部严重，上肢或手存在麻木或无力；保守治疗无效或达3个月以上 4. 颈椎前路内镜手术的疗效 长期的回顾分析显示大约85％的患者术后2年对治疗结果十分满意或者满意，90％以上的患者愿意选择这项手术。术后随访VAS、NDI均显著降低。 5. 颈椎前路内镜手术后对椎间盘及术后颈椎稳定性的影响 颈椎前路内镜手术由于经椎间盘至椎体后缘外侧椎间孔处进行椎间盘突出物的摘除，其对椎间盘的影响一直是内镜手术被争议的最大原因之一。的确，内镜通道对椎间盘确实存在损伤。对术后椎间盘的观察研究发现，颈椎内镜术后椎间盘退变分级从2.8下降到4，椎间盘高度从7.6降低到6.1。椎间矢状活动范围从7.6降低到5.6。 6. 颈椎前路内镜手术的风险及并发症 颈椎前路内镜手术的最大风险是颈部血管的损伤和椎管内神经或神经根的损伤。尤其是大血管的损伤更为凶险，小血管的损伤所导致的慢性迟发性出血会导致颈部气道的受压、呼吸窘迫甚至导致生命危险。血管的损伤与工作套管置入时操作有关。神经损伤与内镜下的操作有关。其他并发症包括食管损伤、阶段不稳、感染、脑脊液漏等。 三、颈椎后路内镜手术的优缺点 1. 颈椎后路内镜手术的优点 颈椎后路内镜下能够超清晰地观察神经结构、避免后路开放手术造成的术后颈痛、肌肉痉挛和椎旁肌萎缩，同时保留颈椎运动节段，并能极好地缓解放射性上肢痛。还能避免前路椎间盘切除植骨融合和椎间盘置换术造成的入路相关的邻近器官损伤、邻近节段退变加速及植骨相关并发症。在过去十年里，后路内镜下椎间孔切开减压成形术能够达到与开放手术同等甚至更多的减压程度、切口更小、术后疼痛更轻、住院时间更短 2. 颈椎后路内镜手术的缺点 颈椎后路内镜手术的缺点包括在必要时无法扩大手术范围、不能处理颈髓内侧的病变或重建椎间隙、内镜下二维以及较长的学习曲线。对中央型椎间盘突出者减压及摘除困难。 3. 适应症 主要为神经根型颈椎病，外侧或极外侧椎间盘突出，伴椎间孔狭窄的退行性变，有神经根症状，MRI或CT证实影像表现和解剖学上神经根分布相一致，保守治疗无效。其次为短节段的脊髓压迫可行双侧后路内镜下椎板切除术。 4. 颈椎后路内镜手术的疗效 颈椎后路全内镜手术可获得优良的神经根放射性痛等症状的缓解，其效果与前路ACDF疗效相当。Rutten的一项随机对照研究比较全内镜后路椎间孔切开减压术和标准的ACDF的效果，两种术式在放射痛的缓解率、颈痛或臂痛的VAS评分、再手术率或并发症方面没有显著性差异。但颈椎后路内镜手术的恢复更快、出血更少、住院时间更短、术后颈部痛发生率显著减少。 三、展望 颈椎内镜手术是一种安全、有效的微创治疗颈椎间盘突出症和椎间孔狭窄症的手术方法，作者的经验和相关循证医学研究证实，颈椎内镜能以最小的组织损伤及最低的并发症发生率实现对椎间盘突出物的摘除。虽然颈椎前路内镜对椎间盘存在一定的损伤，但随着脊柱内镜工具的不断优化，导航技术的结合，对椎间盘的损伤将会更为微小。另一种前路内镜下经椎体骨隧道的椎间盘摘除术可解决经椎间盘颈椎前路内镜手术对椎间盘损伤的问题。对于年轻女性或对声音保持要求较高的特殊职业者，侧后方的椎间盘突出导致的神经根型颈椎病将是颈椎前路内镜手术的最佳适应症之一。而后路内镜手术对于椎间孔处的椎间盘突出或狭窄所致的神经根型颈椎病、尤其病灶源自下位颈椎者，将是更为适合的微创术式。随着内镜器械的发展和颈椎内镜技术的安全与有效性得到验证，预计这些技术将进一步在临床上得到推广和验证。转自长征医院 叶晓健

腰痛为影响全球人类健康的疾病，影响生活质量和工作能力，对社会经济及医疗支出亦有负面影响。探寻腰痛的致病因素，对于制定预防和治疗策略至关重要。椎间盘退变为腰痛最重要的因素之一。 首先介绍腰痛的病理基础：组织及器官的疼痛缘于神经的长入，当外层纤维环破裂时，纤维环表面的神经长入髓核从而引起腰痛。若是腰椎体之间的椎间盘，由于其本身退变或是其他外力因素，导致其向后突出，压迫后方硬膜囊或是神经根，也会导致腰痛或患侧肢体的感觉异常，大样本研究显示小关节突的退变、形态学改变、载荷过重也是引起腰痛的重要因素。 腰椎间盘突出症是导致腰腿痛的主要原因之一，也是临床非常常见的疾病，目前临床治疗极为混乱。脊柱外科、骨科、理疗、疼痛、中医骨伤、康复、推拿、针灸等等都有可能遇到这类疾病，诊断上的混淆极为严重。 在过去的 20 年里，MRI逐渐成为评估椎间盘退变或病变严重程度的金标准。从腰椎MRI我们可以清晰的看到腰椎间盘突出程度，是否有硬膜囊受压，是否有神经根卡压，故腰椎MRI检查已成为腰椎间盘突出症可疑患者的首选无创检查方法。 上图从左到右分别为腰椎MRI矢状位的T1相、T2相、脂肪抑制相和腰椎MRI的轴位图像。先看其基本结构：位于椎体之间的椎间盘在T2相和抑脂相中应是白色的（含水多）。注意黑颜色（脱水的）的L5/S1椎间盘（腰5与骶1之间的椎间盘），这代表了中度到重度的退化性椎间盘病变。本例患者是左侧型的L5/S1腰椎间盘突出，压迫左侧神经根。 那么腰椎间盘突出会引起哪些症状呢？ 1、腰部疼痛：腰痛是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。少数病人只有腿痛而无腰痛，所以说并不是每个患者一定会腰痛。还有一些患者先出现腰痛，一段时间后出现腿痛，同时腰痛自行减轻或消失，来就诊时仅主诉腿痛，常伴有麻木、酸胀的感觉。 2、下肢放射痛：腰腿痛在外伤、劳累和受寒后容易发作，每次时间约2～3周，可以逐渐缓解。在发作时如卧床休息，疼痛往往减轻。从事重体力劳动尤其是反复弯腰活动者发生腰腿痛几率高。还有缺乏锻炼的人，腰背部肌力差，即使偶尔弯腰抬重物或腰部扭伤，也易诱发腰腿痛。任何使腹压增加的因素如咳嗽、用力排便、大笑、喷嚏、抬举重物、慢性咳嗽等，都容易诱发腰腿痛，或使已发生的腰腿痛加重。 3、腰部活动受限：腰椎间盘突出症患者腰椎的前屈后伸活动与椎间盘突出的程度密切相关。如纤维环未完全破裂，腰椎取前屈位置，后伸受限。原因在于腰椎前屈时，椎板间的黄韧带紧张，增加了椎管容积和椎间隙后方空间，相应的后纵韧带紧张度增加使突出的髓核部分还纳，从而减轻了神经根压迫的症状。 4、脊柱侧弯：这是腰椎间盘突出症患者为减轻疼痛所采取的姿势性代偿畸形。表现是腰椎在向左侧或右侧弯曲，在背部触摸正中位置的棘突可以发现棘突偏歪，但这并不是腰椎间盘突出症的特有体征，约50%的正常人也有脊柱棘突偏歪。 5、跛行：腰椎间盘突出症发生的跛行多为间歇性，即行走一段距离路程后出现下肢疼痛，无力，弯腰或蹲下休息后症状可缓解，仍能继续行走。随着时间的推移，症状逐渐缓慢加重，出现上述症状之前的站立时间或者行走距离逐渐缩短行走距离越短，病情越重。 6、感觉麻木：腰椎间盘突出症的病人中，有一部分不会出现下肢的疼痛，而仅出现肢体的麻木感，这多数是因为椎间盘组织压迫神经的本体感觉和触觉纤维引起的。不同阶段的腰椎间盘突出，压迫相应的神经根，会表现为躯体不同区域的感觉减退及肌力下降。 现今，腰椎间盘突出症的患病人群日趋年轻化，工作中的不适合体位姿势，缺乏锻炼，或是一些不良生活习惯，使得腰椎间盘突出症不再是中老年人群的“专利”。当您出现腰部酸痛不适，甚至有一侧或双侧下肢神经根支配区域的疼痛或麻木感，那么您便要引起足够的重视，若忽视这些身体的警告，那么也许腰椎间盘突出症便离您不远了。

近来，我科仇胥斌教授接受记者专访，对脊柱外科的发展及未来做了深度的展望。以下是仇教授的发言节选： 对于脊柱外科的未来 1，科技的发展是医学发展的最大动力。 我曾经听过浙江大学欧阳教授关于再生医学的演讲，听完后很激动，我称赞欧阳教授为医学界的乔布斯。人人都有梦想，可是人到中年，梦想就成为稀缺品。中国某些学者有着在别人看来属于异想天开的幻想，并且孜孜不倦的探寻，有成功，更多的是失败。我特别尊重这些人，我相信在未来的某一天，椎间盘突出症患者只需要一针注射就可以自我修复；截瘫患者在芯片微电流的作用下可以重新站起来；脊柱手术的操作是由多条机械臂的机器人完成，医生只需要在旁协助就可以。 永远不要妄想科技的尽头，永远保持对科技的尊重和敬畏！ 2，技术的选择优先于技术本身。 就目前而言，脊柱外科有着多种技术来治疗脊柱疾病。单就退变性疾病来说，可以选择保守治疗、射频、内镜、显微等微创技术或者传统开放手术。这些都是耳熟能详的词汇，问题的关键是：如果医生就是患者本人，你选择什么治疗？很明显，你必须尽可能详细的了解各项技术的优劣，然后再综合做出判断，尽可能多的得到利而避免弊，包括长期和短期的。 我自己本人就是一个椎间盘突出患者，对于自身疾病的状况，发展，治疗手段，我做过至少几十次的推演。问题是：医生对待病人能考虑的如此周到吗？我们经常遇到的情况是医生面对一个病人往往选择自己最擅长的技术去处理问题，而在技术的选择上缺乏足够的思索。 一个大型脊柱诊疗中心应该可以提供各种合适的技术或医生去处理不同的病人，这是地级市大型医院必须能够做到的，值得庆幸的是我所在的科室进行了许多有益的尝试。进一步的亚专业细分可能是未来的一条道路 3，鼓励临床型科研。 不可否认，基础研究是现代医学发展的基石。 但同时也不能忽视的是一线临床医生所能观察到最多的是患者的症状、诊疗经过以及疗效。科里医生的国自然申请有两次被打回的原因是太过偏向于临床，我不知道这是不是个合理的理由。但知道这极大的打击了医生钻研某项疾病的热情。 光明的归光明，黑夜属于黑夜，临床研究临床，少一些条条框框也许道路会更顺畅一点。 脊柱外科未来十年会发生翻天覆地的变化，随着各项新技术的广泛开展及长期随访，行业标准将面临着一次重新制订，这将是一个自上而下的过程，但也需要基层医生的普遍反馈。 仇胥斌教授表示：常州一院脊柱外科秉持夯实基础、谨慎探索的态度，力争为广大市民提供更科学、有效的医疗保障。