1.冠心病心绞痛患者要坚持循序渐进和持之以恒的运动原则。冠心病患者进行运动疗法时应坚持循序渐进,持之以恒的原则。机体要在一定强度的刺激下才能发生适应性改变。患者应采取适度的运动量,若运动量过大则超过机
随着科学技术的进步,“电子血压计”日益受到人们的重视,并已进入医院和家庭。但经常能听到人们在问:“电子血压计连续几次测量的结果不一样”,“电子血压计与水银柱血压计测量结果不同,电子血压计准吗? ” 要
最近,碰到几个服用华法林的患者,其中有一位患者也是医务工作者,但说起华法林,除了知道要定期验血,其他一无所知。有必要对华法林服用注意事项做一些科普。1.什么是华法林?华法林是香豆素类抗凝剂的一种,在体内有对抗维生素K的作用。可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝脏的合成。对血液中已有的凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并无抵抗作用。因此,不能作为体外抗凝药使用,体内抗凝也须有活性的凝血因子消耗后才能有效,起效后作用和维持时间亦较长。主要用于防治血栓栓塞性疾病。2. 服用华法林的患者需要监测哪项指标?达标值是多少?服用华法林的患者需要定期监测凝血酶原国际标准化比率(INR),来判断服用华法林的效果是否达标或过量。对于肺动脉高压患者,INR 维持在 1.5-2.0 之间;肺栓塞患者则应维持在 2.0-3.0 之间。注意:化验单上的正常值是0.8-1.1,很多患者拿着带箭头的化验单来问,为何高了?是不是有问题?大家要知道,我们肺栓塞患者服用华法林后就是希望INR增高,而不是希望它正常,肺栓塞治疗INR目标值:2.0-3.0,INR的值太低,抗凝起不到效果;INR的值过高,血液凝固所需的时间越长,出血风险增大。3. 服用华法林的患者需要在生活上注意什么?1) 当出现咯血、呕血、月经过多、便血、柏油样便、创伤、外科手术等情况时需要立即停药。对出现牙龈出血、痰中带血、皮肤紫癜等轻微出血症状应咨询医生是否需要停药或减量。2) 维生素 K 能够拮抗华法林的抗凝药效,从而降低抗凝作用。为了维持华法林稳定的抗凝强度,病人有必要保持饮食的相对平衡,尤其是富含维生素 K的绿色蔬菜的摄入量保持相对平衡。注意:富含维生素K的食物(绿叶蔬菜),降低华法林的疗效;大剂量维生素E,增强华法林的疗效。建议:保持饮食结构的相对平衡,服药期间不要随意调换蔬菜的种类和数量,但并不是指服用华法林就不能吃蔬菜。3) 服药期间没有医生的许可不要擅自服用其他药物,包括阿司匹林和感冒药。这些药物会干扰华法林的作用,对健康造成危害。流感疫苗使抗凝的效果增加,在接种疫苗一个月内要检查是否有出血现象。4)肝功能不全使 VitK 依赖的凝血因子合成障碍,对华法林的反应增强。高代谢状态,如甲状腺功能亢进会增加凝血因子的代谢,增强华法林的疗效。5)服用华法林期间,饮酒要节制,常饮酒可以加速华法林的代谢和缩短出血时间。6) 更改华法林生产厂家时应注意剂量的不同,有2.5mg/片,也有3mg/片的不同规格。7) 尽可能避免创伤和出血,使用柔软的牙刷,使用电剃须刀刮胡子,栽培花草时戴手套等。4. 忘记服用华法林后怎么办?当天漏服一次华法林,继续服用即可。次日发现漏服,服用当日剂量即可,切忌补服而服用双倍剂量。5.服用华法林期间出血怎么办?注意,如出现皮肤青紫、牙龈出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、呕血或肢体麻木、乏力等都应及时到医院就诊。少量出血:牙龈、瘀斑等,查INR,超量者,暂停华法林,待出血停止,INR恢复至目标范围后调整华法林用量。中等量出血:立即停抗凝药,密切观察变化,查INR,严重超标者,予维生素K拮抗。严重的出血:一般为消化道出血或者颅内出血,立即停药,医院就诊,维生素K拮抗,必要时输血。6.服用华法林期间需要手术或有创检查该怎么办?术前5-10天停用华法林,换用低分子量肝素或普通肝素代替;术前6小时停普通肝素,12-24小时停低分子量肝素。7.孕妇能吃华法林吗?华法林容易通过胎盘导致畸胎,因此妊娠早期3个月和妊娠后期3个月禁用华法林。此外,服用华法林的育龄期妇女要避孕。8.听上去华法林好麻烦,有替代品吗?华法林是个古老的明确有效的抗凝药,但服用期间注意事项较多。现在已经有很多新型抗凝药可供选择。目前常用的口服抗凝药:利伐沙班(商品名:拜瑞妥)和达比加群酯(商品名:泰毕全)。本文系赵勤华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
Q:医生说的“抗凝强度太大”是什么意思?对患者有哪些危害?患者对瓣膜术后抗凝治疗的重视,应该跟对手术的重视一样,否则心脏瓣膜替换得再好,仍然可能因为抗凝治疗不达标导致出血或血栓栓塞,影响瓣膜的功能和患
一.早期避免起搏器植入侧剧烈活动起搏器植入的病人,术后生活基本可以恢复到病前的水平,生活、工作、旅行都不受影响。但是在起搏器植入的前3个月,为了减少电极脱落风险,建议起搏器植入侧的肢体尽量保持休息,可有小范围活动,但应当避免提重物、大幅度或者快速、短促的运动(比如打球、游泳、跑步等);3-6个月后,活动量可逐渐加大并恢复到病前水平。通常6个月后可以做大部分普通运动。二.防止社会环境对起搏器的影响起搏器在体内可受到在外部电场或磁场的影响而发生功能障碍,如不慎重可能造成严重后果。1.家庭及工作环境:多数家用电器在保证良好接地状态前提下都是可以安全使用,比如洗衣机、电吹风、电熨斗、冰箱、电视机等。而手机、耳机等建议起搏器植入的对侧使用,比如起搏器装在左侧,可以选择右手接打电话。但应避免电磁炉使用;电热毯、电按摩器等有漏电风险的电器应避免使用;高压电场、雷达等均对起搏器有影响,应避免接触。2.出行:起搏器植入患者可安全乘坐汽车、火车、飞机、轮船等。机场安检设备不会影响起搏器的正常工作,但起搏器可触动安检的金属探测报警器,这就需要提前向工作人员解释,提前出示起搏器ID卡,减少不必要的麻烦。雷雨天气应尽量减少户外逗留。3.医疗环境:许多医疗操作可能会干扰起搏器的正常工作。因此在就医时,务必提前告知医生自身装有起搏器,可尽量避免磁疗、热透疗法、磁共振、手术电刀、除颤仪、超声碎石、射频消融术等对起搏器有干扰的操作或设备。尽管目前大部分起搏器植入患者并不能接受磁共振检查,但随着可兼容核磁共振的新行起搏器问世,这一限制将逐渐打破,未来起搏器植入患者可安全接受磁共振检查。4.起搏器的保护:注意起搏器植入处皮肤的清洁、干燥,避免直接撞击,避免按摩,洗澡时避免用力揉搓,建议一手固定起搏器,另一只手清洗皮肤。三.起搏器植入后药物治疗:起搏器植入后仍需服用治疗心脏疾患的药物,起搏器并不能替代药物治疗。起搏器发挥治疗作用的同时,带来少些许不便,但这些不便大多都可以克服。起搏器的植入并非限制了您的生活,而是带给您更好的生活体验以及更优的生活质量,减少疾病带来的不适。最后提醒广大起搏器植入患者,外出和就诊务必随身携带起搏器随访卡,方便您的随访和诊疗。本文系樊晓寒医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肺动脉栓塞,掀起你的“盖头”来——谈避免肺动脉栓塞误诊、漏诊的诊断技巧 252600山东省临清市人民医院心内科 贾卫滨肺动脉栓塞(PE,下文简称肺栓塞)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。在美国,肺栓塞发病率占心血管疾病的第三位,仅次于冠心病和高血压。自1819年Laennec报告首例肺栓塞至今,其就一直在被误诊、漏诊中“偷生”。国内外既往报告的肺栓塞误诊率在70%左右,提示肺栓塞误诊的状况应引起警觉。肺栓塞患者大多数首先来源于广大基层医院,本专题就基层医生如何在力所能及的范围内识别肺栓塞,避免误诊、漏诊作出介绍,以让这个“蒙着盖头”的疾病现出原形。误诊原因五项注意 ① 肺栓塞临床表现及辅助检查的多样性、对诊断缺乏特异性是易造成误诊客观存在的因素。临床医生要注意把握肺栓塞的常见临床表现及辅助检查特征。② 首诊医师要注意询问病史及查体要细致,诊断思路不要过于局限。如活动时气喘不要仅想到心力衰竭、支气管哮喘等,胸痛、心悸、心电图胸前导联T波倒置、心肌酶升高不要仅想到冠心病,发热、白细胞升高、肺部X线阴影也不要仅想到肺炎等。要知道这些都是肺栓塞常见的临床特征。③ 要注意分析辅助检查的异常结果的意义,如血D-二聚体升高、心电图提示右心室肥大、超声心动图肺高压的征象等。这些表现是否与肺栓塞有一定的关联。 ④ 诊断思路狭窄,临床基本功差,满足于“惯性思维”,不注重鉴别诊断。所以要注意提升自己的医疗水平。 ⑤还要注意多征求上级医师、心内科及呼吸科医师的会诊意见,要具备跨学科的基本知识。临床表现:识别肺栓塞的第一道“关卡” 由于肺栓塞缺乏特异的临床表现,容易误诊、漏诊,所以熟练掌握肺栓塞的常见临床表现至关重要。临床研究结果表明:肺栓塞的症状主要以呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸为主,其他症状尚有咯血、焦虑、恐惧、出汗、晕厥等,体征主要表现为呼吸加快、肺动脉瓣第二心音亢进、心率加快、心前区杂音,尚可见到紫绀、下肢水肿、发热、肝肿大、肺啰音、低血压、颈静脉怒张以及胸膜摩擦音等。需要提醒的是:临床上出现晕厥、咯血多提示大面积或次大面积肺栓塞,出现低血压、休克状态,提示大面积肺栓塞,宜引起高度警觉。有关内、外、妇、儿科肺栓塞临床表现的核心提示○在症状中特别要认真询问和辨别患者“胸憋闷”的主诉是呼吸困难还是心绞痛,晕厥是心源性的还是肺源性的,抑或神经源性的,胸痛是胸膜痛还是心绞痛。 ○需特别指出的是,临床有典型肺梗死三联征(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3,多数仅有一两个症状,以原因不明的劳力性呼吸困难最为常见。○注意患者是否存在反映右心室负荷加重的表现,如颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿等。下肢深静脉血栓形成伴患肢浅静脉扩张、肿胀时,患侧大腿或小腿周径较对侧大1 cm,即有诊断意义。○外科术后数日至十几日为肺栓塞高发时间窗,因局部组织的损伤、手术创伤的修复,需凝血功能增强,术后长期卧床下肢肌肉泵功能作用消失,血流缓慢,均可继发血栓形成。故当出现突然胸痛、气急或胸闷,继而又出现呼吸困难、发绀、颈静脉怒张、血压及血氧分压急剧下降、休克,应立即想到大块肺栓塞的可能。○妊娠期至分娩后2周,为高凝状态,易发生肺栓塞。患有慢性心脏病(如先天性心脏病及感染性心内膜炎等)的儿童易发生肺栓塞,但体征不多,早期易于忽略,故要做仔细观察及查体。○我们的临床研究结果表明:下肢深静脉血栓形成(有23.4%的患者存在),创伤及外科术后(16.2%),长期卧床(14.3%),各类器质性心脏病(7.6%),为发生肺栓塞的4大危险因素。慢性心房纤颤(3.8%)、妊娠及分娩(3.8% )、糖尿病(1.4%),发生肺栓塞的几率虽然不高,但近年来已引起足够的重视。 所以具有上述疾病的表现为易发生肺栓塞的患者群体。○肺栓塞涉及多学科及多临床科室,包括内、外、妇、儿科、急诊、肿瘤、影像等科室。基层医师要做一名合格的全科医师,纵向了解多学科的知识,熟练掌握肺栓塞的临床表现。 辅助检查:诊断肺栓塞的第二道“关卡”心电图 肺栓塞的心电图表现多样而复杂,我们的调查结果显示其表现可达30余种,以窦性心动过速发生率最高,为55.4%~80%,特异性不高。其典型表现SⅠQⅢTⅢ为25.9%~37.1%,在临床上呈现的多是SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ及SⅠQⅢTⅢ中的1种或几种表现,多伴有动态改变。但更常见的是常常不被发现的右心室劳损的征象,如V1~V4导联T波倒置、新出现的不完全性或完全性右束支传导阻滞,连同SⅠQⅢTⅢ及各组合表现是提示肺栓塞存在的有意义心电图指标,应列为诊断肺栓塞的重点心电图参考指标。虽然心电图改变在肺栓塞中是常见的表现,但单独的心电图对于病情的诊断或排除并无充分的敏感性与特异性,因为临床上存在右心室负荷过重的其他疾病,如肺心病、特发性肺动脉高压等,均可均可出现这些心电图改变。故心电图诊断肺栓塞的价值在于密切结合临床。胸部X线 胸部X线可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细,肺透亮度增加,栓塞部位肺血减少(Westermark征),未受累部分呈现纹理相应增多(肺血分布不匀)。肺野血管稀疏、肺动脉段突出、右下肺动脉增宽、膈肌抬高等对于诊断具有重要提示价值(图1)。多中心调查结果显示,以肺纹理增重(46.4%)及肺部阴影(36.1%)多见,但不是肺栓塞的特征性改变。 图1:肺栓塞患者胸部X线:左侧箭头提示右下肺动脉增宽;右侧箭头提示肺动脉段突出;同时显示右侧膈肌抬高应把区域性肺野血管稀疏、肺动脉段突出、右下肺动脉增宽、膈肌抬高、肺不张等X线指标列为诊断肺栓塞的较重要参考指标。心脏超声 资料显示66.7%的患者超声提示有肺动脉高压。对于左、右肺动脉主干内较大血栓,超声心动图可直接显示(6.8%),对于右心附壁血栓亦可显示。国内外肺栓塞诊治指南中均特别强调超声心动图对诊断肺栓塞的使用价值,它是划分次大面积肺栓塞的依据。心脏超声心动图是基层医院诊断肺栓塞的重要手段,应把肺动脉内血栓、肺高压、右心室扩张等右心负荷加重表现列为心脏超声诊断肺栓塞的主要参考指标。实验室检查 血白细胞计数、血清酶均可升高,动脉血氧分压及动脉血二氧化碳分压下降,两项调查研究结果均显示阳性率>50%,故应重点参考。调查结果还显示血清ALT、AST、LDH、CPK、GGT、ALP水平升高,CK-MB升高少见。若CK-MB升高应考虑有急性心肌梗死的可能。D-二聚体(D-Dimer)测定 多中心调查结果显示25.4%的患者D-Dimer不高,有文献报道大面积、次大面积肺栓塞组D-Dimer明显高于非大面积组(P<0.05)。D-Dimer对于急性肺栓塞诊断的敏感性达95%以上,但特异性不足50%。故D-Dimer对于急性肺栓塞具有重要排除价值,但慢性肺栓塞D-Dimer可以不高。以上结果说明遇有胸部X线肺部阴影同时伴有血白细胞计数的患者,不一定是肺炎患者,应注意排除肺栓塞的患病可能;D-Dimer对于判断肺栓塞不是一个恒定指标,仅限于对急性肺栓塞的排除。故对于D-Dimer正常的可疑患者应进一步做其他相应检查进行筛查。多排螺旋CT血管造影(CTPA) 增强CT在我国三级医院被广泛用于诊断肺栓塞,其诊断敏感性和特异性都>90%,但基层医院较少使用。有专家建议,将螺旋CT作为一线确诊手段,但有两个重要因素限制了其合理使用的空间,一是阅片医师的专业技能与经验对其结果判断有重要影响;二是大多数基层医院仅能进行一代CT检查,仍不具备做三代CT或增强CT的条件。第一代扫描器分辨率为5 mm,有1/3的肺栓塞很难探测到,尤其是亚段肺动脉。CTPA可以显示肺动脉内单个或多个低密度充盈缺损影、两侧肺血管影不对称、肺动脉段增宽等征象(图2)。图2:肺栓塞患者CTPA影像,可见肺动脉主干内充盈缺损影应用CTPA诊断肺栓塞是基层医院诊断肺栓塞简便可行的准确方法,值得推荐。有关辅助检查应用的核心提示:重视辅助检查的应用,恰当执行相应的辅助检查,并正确解读辅助检查结果,对于基层医师识别肺栓塞具有不可估量的重要作用。为诊断肺栓塞的第二道“关卡”。但确诊肺栓塞的“金标准”仍为肺动脉造影。诊断肺栓塞:患病可能的临床评估 肺栓塞常用的临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分。这两种评分标准都简单易懂,所需临床资料也容易获得,适合在基层医院应用。其中,低度积分提示临床上肺栓塞的发生率<10%的可能性大,中度积分提示发生率在30%左右的可能性大,高度度积分提示发生率>65%的可能性大。Dutch研究量表采用临床诊断评价评分表对临床疑诊肺栓塞患者进行分层,该评价具有便捷、准确的特点,其中低度可疑组中仅有5%患者最终诊断为肺栓塞。见表1。
● 下肢深静脉栓塞的慢性期要怎么治疗?慢性期不光要用抗凝药物溶解血栓,还要用一些其他的辅助治疗,主要分为两部分:压力治疗和改善静脉血管活性的治疗。压力治疗就是穿弹力袜,选择长达大腿的医用二级压力弹力袜
1.心肌桥概述(心肌桥是什么病?)冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面,当一段冠脉被心肌所包绕,该段心肌称为心肌桥(myocardialbridge),该段冠脉称为壁冠状动脉。 2.心肌桥症状体征(心肌桥症状是什么?)壁冠状动脉与肌桥冠状动脉起源正常,并无异常通道等先天性畸形,有的心外膜冠状动脉近端或中段被浅层心肌覆盖,经一段短距离后又暴露于心肌外。被心肌覆盖的冠状动脉段称为壁冠状动脉或管道内大冠状动脉(intratunneledmajorcoronaryartery),覆盖于冠状动脉上的浅层心肌称为肌桥。壁冠状动脉也可见于左对角支或左钝缘支。壁冠状动脉段一般不易发生动脉粥样硬化病变,但壁冠状动脉近端易于发生动脉粥样硬化,由于肌桥近端管腔内压力高于正常冠状动脉内压力,并高于主动脉内压力。冠状动脉造影发现壁冠状动脉管腔在心脏收缩期明显小于舒张期,轻者管径在收缩期为舒张期的60%~70%,重者仅为25%以下,甚至完全闭塞。阜外心血管病医院的资料显示,123例壁冠状动脉收缩期管腔为舒张期管腔25%以下者18例(14.6%),特别是心肌肥厚的患者在收缩期管腔受压显著。收缩期管径小于舒张期25%者,201铊(201Tl)运动心肌灌注显像及冠状静脉窦起搏代谢产物均显示有心肌缺血。大多数冠状动脉灌注是在舒张期,单纯收缩期受压引起心肌缺血的原因可能壁冠状动脉张力不正常或痉挛,有些有症状的患者可能冠状动脉受压延长至舒张早期或伴有左室肥厚过量的心肌耗氧所致。心肌桥的临床表现与分型密切相关。 1.表浅型因心肌桥薄而短,对冠脉血流影响较小,多数可无心肌缺血症状及相应的心电图改变。 2.纵深型因心肌桥厚而长,对冠脉血流影响大,而出现心绞痛,心电图出现心肌缺血的ST-T改变。如果心肌桥并发冠脉粥样硬化继发血栓形成或斑块脱落,即可能出现心肌梗死的临床症状及相应的心电图改变。心肌桥合并快速型心律失常时更易出现心肌缺血。3.心肌桥诊断检查(确诊心肌桥需要做什么检查?)诊断:心肌桥的诊断除了临床症状及相应的心电图改变以外,仍然有赖于冠脉造影及冠脉内多普勒和超声检查。心肌桥的诊断比较困难,表浅型因无症状或症状轻而难以确诊,即使是冠脉造影也只能检出那些纵深型心肌桥。这也可以解释为何在尸检及冠脉造影中心肌桥检出率有如此大的差别。其他辅助检查:(1)冠脉造影若发现冠脉收缩期狭窄或合并舒张期松弛延迟现象,则提示有心肌桥存在。但冠脉造影只能检出那些对冠脉血流产生显著影响的心肌桥。心肌桥的检出与其长度、肌桥纤维的走行方向、心肌桥与相关动脉间的组织有关。有些心肌桥由于其近端的冠脉几乎完全闭塞或动脉粥样硬化产生的固定性狭窄限制了冠脉的血流灌注而掩盖了其收缩期狭窄,或由于血管痉挛的存在,造影很难发现。冠脉造影常不能发现心肌桥处的动脉粥样硬化性狭窄。(2)冠脉内多普勒检查发现心肌桥部分冠脉血流速度在舒张早期显著升高呈一峰值,很快又下降,继之呈一平台,直至收缩期再次下降。峰值的出现是由于冠脉内最大灌注压的存在,并相应出现血管面积的持续减小,导致心肌桥两端出现显著的压力阶差,当心肌桥舒张期松弛时,两端压力阶差消失,血管面积迅速扩大,血流速度也很快下降。(3)血管内超声可发现心肌桥近端冠脉内常有动脉粥样硬化形成。冠脉内多普勒探得冠脉内血流储备减少。 4.心肌桥治疗方案(心肌桥如何治疗?)对有症状的心肌桥及心肌桥处有动脉粥样硬化斑块者,可采用药物或手术治疗。(1)药物治疗收缩期壁冠状动脉受压引起的心绞痛,对β-受体阻滞药和钙拮抗药,如维拉帕米(异搏定)和地尔硫卓可能有效。(2)手术治疗药物治疗难以控制者应行手术治疗。有两种术式,即心肌桥切除术及冠状动脉搭桥术。①心肌桥切除术:适用于表浅型,在常温全麻下找到心肌桥,予以切除,彻底解除对冠状动脉的压迫,恢复其远端血流。单纯型心肌桥切除术者很少,往往与冠状动脉搭桥术同时进行。②冠状动脉搭桥术:适用于纵深型或合并动脉硬化性狭窄者。可在常温全麻下、常温体外循环下或低温体外循环下行冠状动脉搭桥术。移植材料可用自体大隐静脉或乳内动脉。 5.心肌桥预防及预后(如何预防心肌桥?)预后:心肌桥一般来说预后较好,未并有冠状动脉粥样硬化者约有12%有心绞痛症状,偶有引起急性心肌梗死,运动后室性心动过速或猝死报道,所以肌桥并不一定都是良性。收缩期壁冠状动脉受压引起的心绞痛对β-受体阻滞药和钙拮抗药,如维拉帕米和地尔硫可能有效,如果药物治疗无效时,可以考虑采用壁冠状动脉的肌桥清除的简单手术或者在壁冠状动脉内植入支架,可以缓解症状。如在肌桥近端冠状动脉有粥样硬化狭窄病变,作经皮腔内球囊扩张术,应注意在壁冠状动脉内发生血栓的潜在性危险。预防:由于心肌桥是一种较常见的先天性解剖畸形,故目前尚无有效的预防措施。应注意预防冠心病的各种危险因素,防止冠状动脉的粥样硬化,因为可进一步加重病情。
在糖尿病患者初诊和复诊时,诊室中唯一不能缺少的往往就是血压计和听诊器。其它设施还可以包括体重仪,血糖仪,尼龙单丝(测神经敏感度)以及叩诊锤、小型便携式多普勒仪(探知足背动脉,测定踝动脉血压用)等。无论怎样,测血压是最必不可少的,为什么呢?我看过的糖尿病患者中,根据个人经验,往往有50-70%上下的人会有间断性或持续性高血压。按照高血压的定义,这些人是符合的。我虽是治血糖的糖尿病专科大夫,却也不能坐视患者的高血压不管。随诊下来,也积累了一些糖尿病患者控制血压的体会,愿意跟糖友和同行们分享一下。一般常见的高血压按发生持续度可分为持续性和发作性两种。持续性高血压往往需要按时服药。而最让人困惑的往往是发作性高血压,是否用药常会十分纠结:有些用了药的,发现血压在一天之内或一年之内有波动,用药怕把血压降得太低会引起脑供血不足(头晕或视物欠清);不用药又怕时间长了对心脑血管有损。对于高血压,除了把它作为一种疾病来看待之外,还应该考虑它是一种征象。换句话说应考虑是什么引起了高血压。当然有些人的高血压有遗传性。这样的人,父母双方往往至少有一方有高血压。还有一些人的高血压是别的因素引起或加重的,搞清这些因素也十分重要。这些因素有哪些呢?以下共分九个方面分述。一、[饮食不当引起的高血压]饮食中含盐量较高,口味较重。中国北方地区的饮食含盐量可达长江以南地区的2-3倍,而北方的高血压患病率也显著高于南方。饮食中含盐量较多,会产生使水分更多滞留体内的作用,从而使血压增高,这就是水钠潴留现象导致的高血压。另外有些人吃肉(蛋白质)较多,每日摄入蛋白质过量,蛋白质消化成氨基酸在血液中形成十分浓稠的(肉汤样)的血流,这样的血流同时需要大量水分来稀释(吃肉多的人往往很“叫水”)。这部分用来稀释的液体会一直滞留在血管内(使血容量显著增加,血压升高),直到身体把这部分肉消化吸收完成。而这往往需要10个小时以上的时间。这段时间血压可能都会高于吃肉少的时候。有些人每天需要外出应酬,酒肉不断,血压也就自然没有下降的机会了。时间长了,动脉由于长期高血压产生了动脉硬化,血压就被固定住,不会再下来了。只有靠用药才能使血管扩张,血压下降。[建议]少盐,可用酸味补充一定的口味,咸菜适当吃,不要过量,逐渐养成“口淡”的饮食习惯。减少饮食中过多的肉类,学会在“和平年代”和“富足年代”生存,别只知吃肉而不知其后果。吃肉后的代价往往比肉贵得多,感觉也不会像吃肉那么愉快。但也不一定要纯吃素哦,凡事适度为好。二、[紧张和焦虑引起的高血压]常有一些患者存在紧张性高血压,一面对医生就发生“白大衣性”高血压。如果数他们的心率会发现,往往有心率偏快的现象,比如高于90-100次/分。这种高血压是交感神经兴奋引起的。[建议]学会用调整呼吸(加深呼吸)来缓解紧张情绪,平时注意主动舒缓情绪,包括听音乐、练书法、养宠物、做冥想都是不错的选择,最主要的还是不要把生活节奏调到自己无法接受的程度,注意劳逸结合。有时容易紧张不过是表面现象,其本质可能是进食不足,劳累过度,身体透支等。当然多次测量血压,取平均值也是能去除偶然紧张因素的方法。三、[测量方法不当引起的高血压]有些人测血压时没有坐直身体,胸腔受限,呼吸不畅会使血压增高;有些人测血压时翘二郎腿使下肢供血受限,回流受阻,导致血压升高;有些人测血压时没有正常呼吸,憋气使血压升高。[建议]首先了解这些会使血压测出高值的因素,在现实生活中应避免这些引起血压升高的姿势,平时无论站位还是坐位,都要尊古人训:“站如松”,“坐如钟”。看来挺直胸膛,维持呼吸顺畅,对避免血压升高也有好处。同时应尽量改掉翘二郎腿这一不利于健康的习惯。四、[活动不足引起的高血压]常看到一些平时活动很少,需职业性久坐的一些中青年糖尿病患者,不仅上班坐着,上下班开车也是坐着,每天走路不超过2000步。他们的血压常表现为低压或舒张压较高(比如130/100mmHg)。身体在缺乏活动的情况下,血流缓慢,再加上呼吸幅度相对小(运动时单位时间吸入的氧气是静态的5-10倍,静态较少),吸入的氧气较少,身体各脏器,包括脑等重要脏器缺血缺氧也是常态。这样身体就不得不升高血压以保证重要脏器的供血供氧。时间长了,血压高也就成了常态。[建议]上班族、久坐族每天应加强走路,最好每天能达到8000-10000步,也就是除了日常工作生活中那2000-3000步,差不多还要单独再去走6000-7000步。如走得快的,大概需要1小时左右。如果走,最好能在室外,这样空气新鲜些。如在家里或健身房用跑步机走,就需要开窗通风,这样改善缺氧的效果会更好。能跑步的人也可以走跑结合,这样有利于心肺功能的改善。走跑后,做操也会改善全身躯干及四肢的状态,循环好了,血压自然会相对较好。运动之初应循序渐进,不要冒进,觉得心慌应及时休息,避免过度增加心脏负担。五、[环境缺氧引起的高血压]目前有不少人处在居室或办公室缺氧的条件下:冬天怕冷不敢开窗;夏天怕空调费电不敢开窗;家住高层嫌风大不愿开窗;住低层嫌吵不肯开窗;家里有个阳台都要封起来利用上,这样想痛痛快快吸个新鲜空气就变得越来越奢侈了。很多写字楼都是智能大厦,每层楼可开的窗户少而又少,甚至有完全封闭,必须仅靠新风系统换气的大厦。还有百货商场、大型超市也常常是封闭的,需要靠空调换风,如新风比例不足或换风慢往往会使身处其中的人不足半小时就陷入脑缺氧状态,这时缺氧会使交感神经兴奋,使身体发热,血压也会升高。症状会感觉头晕,不少人认为这是血压高引起的头晕,其实这里的因果刚好相反,是缺氧头晕引起的血压高。[建议]经常注意开窗通风,即便是冬天,也应该经常开窗开门,待空气换得差不多了再关门窗。如果人多换气的频率就应该在每小时1-2次(当然持续换气更理想,但往往这样保温又有问题)。同时在封闭环境待1小时以上应争取到空气新鲜的地方待几分钟,相当于“课间休息”。为了提高这几分钟的吸氧效率,可以采用小跑、跳跃、深呼吸等方法。同时呼吁学校等人员密集的场所应有开窗换气的责任人,老师应督促学生在课间休息时尽量不要在室内,多出去呼吸新鲜空气有利于缓解疲劳,减少全身各部位缺氧的发生。这一举措对有些血压容易升高的人,也有利于血压的控制。六、[降糖不当引起的高血压]有些糖尿病患者本可以使用口服降糖药达到良好的血糖控制,却因怀疑口服药“损伤肝肾”而提前使用了胰岛素。由于胰岛素单独使用有时很难长期稳定控制血糖,因此常须不断增加胰岛素的剂量。大剂量的胰岛素引起水钠潴留现象相对比较明显,因此大剂量使用胰岛素者血压常常相对较高(比合理调配降糖药,减少胰岛素用量后)。而且大剂量胰岛素更容易产生低血糖反应(有时查血糖的绝对值并不低),常见于餐后3-4小时或下餐前出现交感神经兴奋表现(全身发热、出汗、心率加快以及血压增高等)。还有些患者为了使血糖尽可能“正常”,采用了不适当的血糖控制标准(过严),致使降糖药物使用过度或饮食控制过度。这样身体对现有的血糖标准并不适应,也会产生明显的交感兴奋作用,使血压升高。[建议]联合使用降糖药物,尤其应该首先考虑低血糖较少,用后血糖波动不大的降糖药。如二甲双胍等。另外制定降糖标准应避免一刀切的单纯思维。更多地从糖尿病患者的主观感受入手,仔细分析,兼顾餐前血糖和餐后血糖以及血糖下降速度,同时兼顾患者的年龄、病程、进食以及合并症等情况。七、[体重超标引起的高血压]有些患者年龄不大,高血压家族史也没有,却年纪轻轻就发现血压较高。由于胖人的血容量随着体重的增加也会增加(有点像怀孕的人),血容量增加会使血压也相应增加。但毕竟心脏和血管还是原来的,为适应这种肥胖的变化,会付出高昂的代价。同时夜间打鼾,呼吸暂停,睡眠缺氧在胖人也是常态,这也会使夜间乃至全天血压居高不下。时间长了,动脉硬化和冠心病自然不期而至。[建议]积极减肥,给心血管松绑。但注意减肥应在适当控制饮食和增加运动基础上逐步推进,不应急功近利,图谋速减,贵在坚持,并无捷径。八、[天气变化引起的高血压]每到气温或天气变化明显时,就会发现患者的血压存在比较同一的变化规律。比如天气晴朗,气温适宜时血压都比较理想。天气骤冷或变阴,血压会比较高。常有一些患者提到,到天热的地方住一段,血压就比较好,降压药也可以减掉一部分或完全停掉。到冷的地方,只需几天,血压就升高了。其实“天人合一”在这里体现得十分透彻。人体是自然的一部分,也是自然变化的晴雨表。每年的11月初立冬后,2月立春前后,5月初立夏后,8月初立秋后,在节点附近血压变化会比较突然,有时不及时调整用药常会有身体的明显变化,这些时间点前后也常常是急诊室忙碌的时节。这里面只有立夏后血压会显著下降,有时降压药需适当减少,而在立秋到中秋这段时间往往需逐渐恢复减去的降压药。在11月到2月之间是每年血压最高的时间段,这段时间血压和心脏需要密切关注。[建议]顺应气温、昼夜温差的变化,及时增减衣物,注意保暖。比如下午4:00到4:30,常常是气温的拐点,这一拐点又是导致傍晚血压升高的重要因素。在此之前提前用药(根据药物起效时间不同而有分别),往往十分必要。有些患者喜欢把一天中的第二次药放到晚饭后服用,认为这样有利于控制夜间的高血压,其实更多的可以考虑提前一些,也不会影响夜间和次晨的血压。九、[睡出来的高血压]有些年龄较大的人常抱怨自己有时会半夜醒来,胸闷气短,一测血压奇高无比,有些人不得不火速“到急诊报到”。人在睡眠时呼吸较慢(平时每分钟16-20次,睡眠时常常不足10次),心率也比较慢(清醒时多数人每分钟60-100次,睡眠时有些人只有40-60多次)。这时血液流速较慢。如果有心脑血管动脉硬化,以及斑块形成导致某些部位容易缺血时,这些部位得到的血液和氧供就会更少,甚至有些末梢或局部区域会有“断流“的危险。这时候这些面临危机的组织器官会发出求救信号,通知身体升高血压,迅速改善缺血缺氧状态。因此这种的反常性高血压(正常应该白天高晚上低),降压是需要的,但不能过度降低(常常也无法单纯用降压药达到目的),更重要的是考虑改善血液黏稠度,尽量缩小和稳定血管斑块,改善血管通畅度,此举称为“大禹治水”法。有些人肥胖,夜间打鼾明显,造成夜间睡眠时重度缺氧,也会导致血压居高不下。[建议]对于老年性睡眠时反常性高血压,应改善血液循环,争取稳定或缩小斑块,降低血液黏稠度。血管通畅一点,血压就可以下降一些。对于肥胖性睡眠呼吸暂停综合征患者,减肥才是生存的硬道理。我们在面对高血压时,首先应该搞清楚有哪些容易引起高血压的因素,除了服降压药外,还要努力祛除影响血液循环、使血压被迫升高的因素。并非只要服降压药,就安全无忧了。如果影响循环的因素不被控制或祛除,有些人的血压即便用降压药也很难控制到理想状态。还要根据不同的身体状态、一天中的不同时间、一年中的不同季节和不同节气反复测定血压,做好记录。经过摸索,找出血压的变化规律,据此及时调整生活状态,调整降压药物(常需要医生指导)。控制血压的主动权掌握在患者自己手里,自己有多认真,有多细心,健康就多有保证。糖尿病患者的高血压更需要关注,更有难度又亟待解决。在使用降糖药物方面,也需要权衡利弊。惟血糖是瞻,其他不管不顾,常常顾此失彼。切不可只顾血糖而失血压,失心脑甚至失生命。这就需要反复权衡,多做分析和比对。为了达到这个目的,还是要多观察,多动脑子。祝患友们身体健康,早日成为驾驭自身健康的行家。(全文完)本文系李文慧医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。李文慧大夫更多文章请关注“北京协医惠康”公众号。
一、什么是冠心病?冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病。是由于一些危险因素的作用,使供应心脏血液的冠状动脉壁上发生了粥样硬化病变,导致冠状动脉管腔狭窄。当狭窄达到一定程度后,心脏就发生缺血。在体力活动、饱餐、冷风刺激、情绪激动等情况下,心肌缺血加重,病人会感到胸痛,或胸闷,或胸部紧缩感,即人们常说的心绞痛。动脉粥样硬化病变,又称为斑块。胆固醇,炎性细胞,从中膜迁移来的平滑肌细胞,加上一些坏死的细胞聚集在血管的内膜层,其表面覆盖一层纤维帽,便组成了典型的动脉粥样硬化斑块。随病变发展,斑块会长大,心绞痛症状便加重。若斑块的纤维帽突然破裂,其下面的内容物暴露于血液中,会立即激活体内的凝血系统,破裂处形成血栓,导致血管腔完全闭塞,这就是心肌梗死。由于冠状动脉痉挛或微血管功能障碍导致的心肌缺血也属于冠心病范畴。二、怎样诊断冠心病?冠心病的诊断必须根据性别,年龄,症状特点,并参考危险因素而做出。很多情况下还需要借助于一些辅助检查,如发病时的心电图,心电图运动负荷试验,甚至选择性冠状动脉造影等才能确定诊断。一般情况下,40岁以前的男性和50岁以前的女性较少患冠心病,除非患者有较多的冠心病危险因素,尤其同时伴有糖尿病、高血压和高胆固醇血症时。典型的心绞痛表现为:胸骨后或心前区压榨样疼痛,或胸闷、胸部紧缩感;持续3-5分钟,一般不超过15分钟;多在体力活动、饱餐、冷风刺激、情绪激动等情况下发作;含服硝酸甘油2-3分钟之内缓解。个别患者表现为左肩部、咽喉部发作性疼痛,但也是由以上因素所诱发,也是持续3-5分钟。40岁以上的男性和50岁以上的女性出现上述典型心绞痛症状时,患有冠心病的可能性很大,但女性假阳性者较多;另一方面,若患者常感持续数小时以上的胸部不适,或持续数秒的针扎样疼痛或跳痛,基本可排除冠心病,尤其是年轻女性;若症状发作时心电图无任何异常改变,冠心病的可能性也不大。对那些缺乏典型心绞痛症状又非极不典型胸痛的患者,需要做心电图运动负荷试验来确立诊断:阳性表现为运动中或运动后患者发作心绞痛或心电图有缺血改变。若仍然不能确定诊断,则需要行选择性冠状动脉造影检查,这是目前诊断冠心病最准确的方法,但对于冠脉痉挛或微循环障碍所致者不能确定。因此,在冠心病的诊断中,应该防止两种倾向:一是不能轻率的下结论。仅仅根据一份静息时心电图表现的所谓心肌缺血改变就下诊断,这是非常错误的,不但造成不必要的经济负担,还给病人造成心理负担;二是不能漏诊。一些患者表现为不典型部位的疼痛,如左肩部,咽喉部等,但其他特点符合心绞痛,若不注意,很容易漏诊。三、什么样的人容易患冠心病?具备以下因素的人群是冠心病的高危人群。这些危险因素包括:①男性>55岁,女性>65岁;②吸烟;③血脂异常:总胆固醇(TC)≥5.7mmol/L(220mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)>3.6 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.0mmol/L(40mg/dl);④早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄<50岁);⑤腹型肥胖或肥胖(腰围男性≥85cm,女性≥80cm,体重指数BMI≥28kg/m2);⑥C反应蛋白≥1mg/dl;⑦高血压;⑧糖尿病。另外,体力活动过少和A型性格的人也是冠心病的易患人群。四、怎样治疗冠心病?冠心病的治疗必须是综合治疗,没有哪一种药是特效的。这些措施至少应该包括三个方面:①控制危险因素;②改善患者预后;③控制症状,提高生活质量。1、控制危险因素。既然冠心病在很大程度上是由上述危险因素所导致,很显然,这些危险因素若不尽力去控制,则冠心病的发展不会停止。因此,控制这些危险因素与治疗冠心病同等重要。当然,像年龄,性别,家族史等是我们无法控制的,但更多的是我们能够做到的,像戒烟,减少体重,控制血压、血糖和血脂等。2、改善预后。冠心病最严重的后果是发生猝死和心肌梗死。正如前面已经叙述的,当斑块表面的纤维帽突然破裂,会引起破裂处急性血栓形成,造成该段血管完全闭塞而发生急性心肌梗死。冠心病患者由于心肌缺血,容易引起心电不稳定而发生心室颤动。下列四种药物有充分的证据证明能够减少这些事件的发生:①阿司匹林;②β-受体阻滞剂;③他汀类调脂药;④血管紧张素转换酶抑制剂。(1)阿司匹林:一旦确诊为冠心病,则需终生服用,除非有禁忌证,如过敏,活动性胃或十二指肠溃疡,血小板减少等。推荐剂量是75-150mg/天,早晨或晚上服用均可。许多患者服用后会感到胃部不适,并不是停药的指征,可以加用离子泵抑制剂,如洛赛克。(2)β-受体阻滞剂:推荐应用脂溶性或水、脂双溶性β-受体阻滞剂,如倍他乐克,毕索洛尔等。不建议应用单纯水溶性β-受体阻滞剂,如阿替洛尔。禁忌证为:哮喘,严重低血压,严重心动过缓,Ⅱ度二型以上的传导阻滞等。主张从小剂量开始,逐渐增加剂量,使心率静息时在60次/min左右,血压不低于100/60mmHg。(3)他汀类调脂药。冠心病患者要求低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<1.8mmol/L。在药物常规剂量下能低于此值更好。需要定期检测肝功能。首次服用后半月至40天左右必须检测,以后每年检测一次。转氨酶增高停药后可以恢复,罕有引起肝坏死。常用的有:阿托伐他汀,辛伐他汀,瑞舒伐他汀,氟伐他汀等。国产药品血脂康疗效确切。(4)血管紧张素转换酶抑制剂:只要血压不低就应该服用。从小剂量开始,逐渐增加剂量,使血压不低于100/60mmHg。常用药物有:卡托普利,雷米普利,米达普利,培哚普利,苯那普利,福辛普利等。3、控制症状,包括药物和手术治疗。(1)药物治疗:症状发作时,硝酸甘油是最快捷,最有效的药物。速效救心丸也有确切疗效。减少症状发作的药物包括:①β-受体阻滞剂;②长效硝酸酯类药,如鲁南欣康,依姆多,异乐定等;③钙离子拮抗剂,如硫氮卓酮,非洛地平,硝苯地平,氨氯地平等。可以两种或三种药物联用,但同类药物中不宜联合。另外,④影响心肌代谢的药物,如曲美他嗪,也已证明有确切疗效。⑤许多中药也有一定疗效。(2)手术治疗:包括①经皮冠状动脉介入治疗,主要为人们常说的支架植入术;②冠状动脉旁路移植术,即人们常说的搭桥手术。当病变严重到一定程度,上述药物治疗不能缓解症状而影响生活质量时,可以考虑手术治疗。在某些情况下,支架植入术和外科搭桥手术还能够改善患者预后。五、怎样做好冠心病的二级预防?冠心病的二级预防是指防止冠心病患者发生心肌梗死或因冠心病死亡。比较公认的是ABCDE方案。1、A:aspirin:阿司匹林;ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)(或ARB:血管紧张素受体拮抗剂)。2、B:β-受体阻滞剂;Blood pressure control(血压控制);BMI lowering(体重指数降低)。3、C:cigarette quitting(戒烟);cholesterol lowering(降胆固醇);Chinese medicine(中药)。4、D:diabetes control(控制糖尿病);diet(合理饮食);decavitamin(复合维生素)。5、E:exercise(适度锻炼);education(健康教育);emotion(情绪稳定)。