贺亚宁 王志勇 马菊妹 胡娇娣 张圣姣内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)是近几年来新兴的治疗消化道早癌或癌前病变的内镜微创治疗技术,具有创伤小、疗效好、恢复快等特点。它被运用于消化道早癌、癌前病变(如胃肠息肉、侧向发育型肿瘤、上皮内瘤变等)、黏膜下肿瘤(如间质瘤)的诊断和治疗。通过ESD可一次性切除直径大于2 cm 的消化道病变,提供完整的病理学组织,达到根治的效果,是消化内镜领域一项前沿技术[1.2]。不仅要求内镜治疗医生具备熟练的操作技能和丰富的内镜治疗经验,对护理工作也提出了更高要求,现将护理体会总结如下。1.资料与方法1.1、病例选择:选取2010年10月~2012年12月我院住院的经诊断符合消化道早期癌及癌前病变者45例。全部患者在行ESD前行内镜,染色内镜,超声内镜及组织病理等确诊为(T1期)肿瘤或癌前病变(如腺瘤,炎性息肉,低-高级别内瘤变);并经B超、增强CT或MRI未见重要脏器转移灶。1.2.方法1.2.1.手术设备和器械内镜及相关器械包括Olympus GIF-H260电子胃镜,Pentax, EC-3870MK电子肠镜系统,Pentax超声内镜(EG-3630U),透明帽(MH-597),IT刀(insulation-tipped knife),钩形电刀(hooking knife),ERBE,ICC-200,高频电切装置并配备APC-300氩离子凝固器和OlympusNM-200L-0432注射针,FD-410LR热活检钳,HX-600-135金属止血夹,圈套器,亚甲蓝。1.2.2.手术方法:内镜下治疗有内镜治疗经验丰富的高级职称医师完成,术前常规内镜检查,染色内镜了解腺管开口类型、超声内镜明确解剖层次。按照标记、黏膜下注射、预切开、环周切开、黏膜下剥离的步骤行内镜黏膜下剥离术切除病灶。首先应用APC于病灶边缘0.5~25px进行电凝标记。黏膜下注射:注射液体采用含亚甲蓝和肾上腺素的生理盐水。于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射,每点约2ml可以重复注射直至病灶明显抬起。若病变侵犯到黏膜下层,则注射生理盐水后不会明显抬起,应停止ESD术选择手术治疗;切开病变外侧缘黏膜:应用Hook刀沿病灶边缘标记点切开黏膜;剥离病变:应用Hook刀或IT刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离,剥离中反复黏膜下注射,始终保持剥离层次在黏膜下层进行剥离术切除病灶。回收标本后全部送病理学检查。再次进镜观察切除后创面有无活动性出血、穿孔等,并确认是否有病灶残留;创面处理:切除病灶后对于创面可见的小血管应用热活检钳及氩离子血浆凝固术(argon plasm a coagu lation,APC)凝固治疗。2.结果2.1.内镜下治疗情况:共有45例患者入本组研究,病例中男20例,女25例;平均年龄53.6岁(21~80岁)。成功完成内镜下ESD43例,成功率为95.6%,手术时间30~186(中位数65)min,2例结肠病变侵犯到固有肌层、注射生理盐水后病灶无抬举征、停止ESD术中转外科手术治疗。32例2个月后内镜随访、创面愈合,11例3-6个月内镜随访,均未见局部病灶残留或复发,平均随访期3.6个月。住院时间5~15d(平均6.5d)。2.2.并发症情况:所有入组病例发生术中出血3例,术后24~72h迟发性出血2例,均通过氩气刀电凝、热活检钳、金属夹夹闭等方法好转;发生胃,直肠穿孔各1例,通过金属夹夹闭穿孔和术后禁食、胃肠减压等保守治疗后痊愈。作者单位:750004 宁夏民航局救援中心(贺亚宁),杭州师范大学附属医院消化科(王志勇 马菊妹 胡娇娣 张圣姣)2.3.内镜下切除标本病理诊断:内镜下切除标本长径:1.2~3.2cm,平均2.2cm。病灶完整大块切除率92.6%(39/43例),43例中原发性食管恶性黑色素瘤1例,Barrett食管高级别内瘤变1例,食管黏膜内癌1例,胃原位癌1例,胃类癌1例,胃黏膜内癌3例,胃高级别内瘤变3例,胃低级别内瘤变4例,胃息肉并低级别内瘤变2例,胃腺瘤2例,结直肠内癌3例,锯齿状腺瘤并低级别内瘤变3例,侧向发育型腺瘤3例,管状腺瘤并高级别内瘤变3例,绒毛状腺瘤并高级别内瘤变2例,管状低级别内瘤变5例,绒毛状腺瘤并低级别内瘤变3例、腺瘤性息肉2例。3.护理3.1、术前护理3.1.1、心理护理 由于患者及家属不了解ESD治疗的性质和方法,担心治疗效果,再加上对疾病本身认知程度不高,术前往往表现出紧张、焦虑、恐惧的心理状态。因此,护理人员应耐心细致了解患者心理状态及对疾病的认知程度,术前向患者介绍疾病的相关知识、手术的目的、安全性、基本过程、治疗效果及可能出现的并发症,介绍成功案例,根据患者的心理问题做相应的心理辅导,消除患者紧张焦虑心理,增强患者治疗疾病的信心,使患者更好的配合ESD治疗。 3.1.2、术前评估及检查 了解患者既往病史、麻醉史、过敏史、无严重心肺疾病、熟悉患者病历,明确病变部位、性质。是否有操作禁忌证,如正在服用抗凝剂,应停药1周。术前常规进行心电图、血常规、出凝血时间、肝肾功能、胸片等检查。术前查血型备血以备急用。操作前应与患者或家属签治疗同意书,告知术中、术后可能出现的并发症。本组45例患者均无手术禁忌证。3.1.3、禁食禁烟 术前患者至少要空腹8h以上。体质虚弱者,体质虚弱者,可给以静脉营养;术前1d禁止吸烟,以免检查时因咳嗽影响插管,还可减少胃酸分泌,便于医生观察。3.1.4、术前用药 为了消除患者紧张情绪,减少胃液分泌及胃肠道蠕动,驱除胃内泡沫,使图像更清晰,给予患者2%利多卡因胶浆10ml口服、地西泮10mg静推和654-2 10mg肌注,部分患者采用静脉麻醉。3.2、术中护理患者取左侧卧位,给予持续低流量吸氧,心电、血氧饱和度监测,及时清除口鼻腔分泌物,保持呼吸道通畅,放好牙垫,缓慢静脉注射丙泊酚,待患者睫毛反射及吞咽动作消失、全身肌肉松弛后协助医生开始插管,边行ESD边观察。术中严密观察患者呼吸、心率、血氧饱和度等生命体征的变化。护理人员应熟悉手术步骤,积极配合医生进行内镜手术。一名护士负责进镜和扶镜,另一名护士负责设备模式切换与调节、器械传递、操作配合等。注射充分、操作精细、镜身稳定是减少出血和穿孔等并发症的关键[3]。如出现出血、穿孔等突发情况,应沉着冷静,积极配合医生治疗。备好湿盐水纱布,及时清理焦痂,保证有效的止血。术中出血先用1∶10000冰去甲肾上腺盐水喷洒,出血未止可给予肾上腺素盐水黏膜下注射、电凝、APC、钛夹夹闭等处理。术毕取下牙垫,置患者于苏醒室观察15~60 min,等待完全清醒后方可护送到病房。3.3、术后护理 ESD治疗结束后,患者需要严格卧床休息,做好舒适护理, 保持环境的整洁、舒适、做好患者的生活护理。术后常规禁食1天,流质饮食3天,创面大者适当延长禁食时间。指导患者行ESD治疗24小时后进食米汤、清淡菜汤等温凉流质饮食,3天后可进食稀粥、烂面条、鸡蛋羹等半流饮食,逐渐过渡到软食直至正常饮食,少量多餐,避免粗糙坚硬的食物。有动脉硬化、高血压者要积极控制血压。遵医嘱给予抑酸剂、止血和营养支持治疗。3.4、并发症的护理3.4.1、腹痛腹胀 腹痛主要因治疗时形成溃疡引起,可给予质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂治疗,腹胀与操作时注气较多有关,本组腹痛腹胀13例,予胃肠减压治疗。3.4.2 出血 出血是最常见的并发症,(1)术中出血,ESD治疗中会发生不同程度的出血,通过止血处理而不影响操作。(2)术后出血,ESD治疗后出血多发生在2h至10天,其发生率比EMR高。严密观察患者意识状态、面色、血压、心率,观察呕吐物、大便的颜色、性状和量,并详细记录,注意有无活动性出血征象。一旦出现活动性出血,应立即建立2条以上静脉通道,遵医嘱及时予输液输血维持有效血容量等处理,必要时行内镜下止血治疗及外科手术治疗。本组术后24~72h迟发性出血2例,均通过氩气刀电凝、热活检钳、金属夹夹闭等方法好转。3.4.3、穿孔 (1)术中穿孔,在进行黏膜下剥离时发生,剥离过程中可反复粘膜下注射,使病灶与肌层分离,以降低穿孔的几率。微小穿孔应迅速使用钛夹闭锁穿孔部位,一旦发生较大穿孔时,应根据不同情况终止ESD,积极做好外科手术的各项准备[3]。(2)迟发性穿孔,主要由于穿透性烧灼引起。及时发现穿孔和正确处理是取得良好效果的关键,护理人员要重视患者的主诉,严密观察患者排便情况和腹部体征、会阴部和颈部有无皮下气肿,必要时腹部X线平片和腹部CT平扫确诊,必要时行外科手术治疗。对于无需外科手术的穿孔,根据医嘱给予禁食、胃肠减压、应用抗生素、静脉营养治疗,本组发生胃,直肠穿孔各1例,采用保守治疗成功。3.5、出院指导 根据患者的不同情况制定出院指导。注意休息、2周内要避免较重的体力劳动。嘱患者在治疗后1周内进食流质、半流质、易消化的食物,避免粗糙食物,忌烟酒。出院后遵医嘱继续服用抑酸剂和胃黏膜保护剂。病理确诊为癌和高级别内瘤变者分别在1、3、6、12个月时进行内镜随访并进行组织活检,如有病灶残留应予再次切除,以后每年复查胃镜,向患者讲解定期复查胃镜的重要性。4.小结ESD是在EMR基础上发展而来的新型治疗方法,人体各个部位的解剖结构不同,因此消化道各部位ESD的适应证也有不同。认为ESD治疗消化道早期肿瘤的适应证为无淋巴及血行浸润、转移,无论病灶位置及大小,均能应用ESD切除[4]。在日本,ESD已被确立为上消化道早期肿瘤内镜切除的标准方法。ESD具有的优势:①个体化治疗,针对性强。②可以在不手术的情况下通过ESD获得完整的组织病理标本。③一次性完整切除率高,明显减少了肿瘤的残留和复发。④同一病人可接受多次ESD治疗,同时一次也可以进行多部位治疗。但ESD操作技术要求高、并发症多,不仅要求内镜治疗医生具备熟练的操作技能和丰富的内镜治疗经验,对护理工作也提出了更高要求。我们的体会是:(1)术前与患者有良好的沟通,征得患者及家属的理解;(2)做好充分的术前准备,认真仔细检查内镜及器械,保证术中正常使用,熟练配合,及时发现并处理ESD并发症;(3)术后密切观察病情变化,加强饮食指导,对促进患者康复,提高ESD治疗效果,具有重要意义。⑷防治出血、穿孔等并发症,定期复查胃镜和定期随访。[参考文献][1] Sakurazawa N.kato S.FujitaI.et al,Supportive techniques and devices for endoscipcsubmucosal dissection of gastriccancer.World J Gastrointest Endosc,2012,4:231-235[2] XU LH,JUN BO Q,LIU GEN G,et al.Treatment of gastricepithelial tumours by endoscopic submucosal dissection using aninsulated-tip diathermic knife[J]. Can J Gastroenterol,2011,25(2):97-101.[3] 姚礼庆,周平红.内镜黏膜下剥离术[M].上海:复旦大学出版社,2009.[4] 欧希龙,孙为豪,曹大中等,内镜下黏膜切除术治疗消化道早期癌和癌前病变[J],中华胃肠外科杂志,2006,9(6):488-490.
结肠镜检查能够显著提高大肠疾病的检出率,近年来我国大肠疾病有不断升高的趋势,在临床上推广普及运用结肠镜检查,尤其是结肠镜单人操作技术对大肠疾病的早期诊断及治疗有着重要的意义。我国大陆结肠镜检查始于1973年,1977年周殿元教授总结出:“少充气、循腔进镜结合滑进、去弯取直结合结圈、急弯变慢弯、锐角变钝角”的插镜基本原则及“找腔、跟腔、滑进、定位、钩拉、旋转、防攀”等基本功。进镜达回盲部成功率至1979年已达98.5%,每例平均检查时间仅10分钟的国际先进水平[1]。此后,结肠镜检查在我国不断普及。一、 结肠镜单人操作法结肠镜检查技术可以分为两种, 一是在我国广泛采用的双人操作法(two men method);是指术者左手持肠镜角度操作部,左右手调节角度旋钮,助手右手握住镜身并负责插镜。由于大多采用双人操作法,使得患者在进行结肠镜检查时痛苦大,并发症也不在少数,并且在患者中造成恐惧心理,使得一些患者即使有症状也不愿接受检查,从而延误了疾病的早期治疗。另一方法为单人操作法(one man method);是由美国学者Waye [2],Shinya [3]于七十年代后期先后创立的方法,也是近年来在国外被广泛采用的结肠镜检查技术。这一方法在对患者进行结肠镜检查过程中,检查者为一个人,用其左手控制角度、送气/水、吸引,同时用右手插入及旋转内镜,遵照不使肠管过度伸展的原则,通常是一边进行肠管的短缩化一边进行插入。单人操作法历经20余年的实践, 不断改进并逐步完善了操作理论及技巧,操作方法已臻成熟。随着结肠镜的结构、性能的不断改进,以及放大内镜的临床应用,单人操作法的推广应用日显重要,其主要原因有二:(1) 放大内镜的应用要求操作更为精细,尤其是对微小病变的观察,要求术者具备高超的操作准确性,使镜头尽可能贴近病变,以观察病变的微细结构。在这种技术的要求下,只有单人操作才有可能达到。而双人操作则由于两人的配合难以十分准确, 所以很难达到精细观察的目的;(2) 单人操作由于操作手感明确,可以避免粗暴动作,病人痛苦小,安全程度高。由于上述原因,欧美国家早已全面推广;在日本,80年代初在几位热心单人操作法先驱者的推广下,克服各种阻力[4], 目前近95%的内镜医师采用单人操作法。而在我国,尽管1982年美国学者Waye和日本学者冈本平次(Shinya式单人操作法)先后来我国表演单人操作法;然而迄今为止单人操作法在我国仍未推广,仅有少数医院在应用,直至目前仍约有90%以上的内镜医师采用的都是双人操作法,只有10%不到的医师采用单人操作法。但随着近年来国际及国内内镜会议上不断安排单人操作法示范表演, 工藤進英又多次来华推广。2000年4月,有广州南方医院消化内镜中心举办的国家级继续教育项目“结肠镜单人操作高级研修班”作为序幕,国内结肠镜单人操作法开始起步和发展,此后,南方医院每年举行1-2期“结肠镜单人操作高级研修班”,姜泊在国内讲学达60余次,并多次在全国学术会议上进行结肠镜单人操作法表演,目前处于全国领先水平,在国内具有一定影响[5]。查阅中国期刊全文数据库1996-2006年有关结肠镜单人操作的文章仅13篇。另外目前在某些医疗机构又出现了提倡麻醉下进行结肠镜检查,这一方面增加了患者的费用,又使相关的并发症的发生率增加。麻醉下患者不能保持要求的体位和变换体位的不便是事实。结肠镜的应用和发展与插入方法改进密切相关,近年来出现双人操作改为单人操作的趋势,插入过程更为协调和安全[6]。因此,广大内镜医师已认识到单人操作法的优越性,推广单人操作法势在必行。二、 结肠镜单人操作技术与技巧在结肠镜插入过程中,保持结肠镜镜身呈相对直线状态,避免使肠管伸展,在缩短肠管的同时推进内镜,这是结肠镜得以顺利插入的基本要领。这于日本工藤進英“轴保持短缩法”是一致的[7]。单人操作法是取直镜身最有利的方法,工藤進英更认为轴保持短缩法是除非一人操作便不能进行的技术。王巧民等[11]认为取直镜身的关键是处理好几个弯曲部(直乙结肠、乙降结肠移行部;结肠脾区、肝区)的镜身通过; 姜作者单位: 杭州市第二人民医院消化科(杭州师范大学医学院附属医院)310015泊等以工藤進英的《结肠镜插入法—从初学者到熟练者》[7]一书为蓝本,结合他们的实践体会[8]介绍其基本技术如下。一)肠镜单人操作的基本技术 ^tT^ ,剅p禃p?(一)操作的基本姿势; ?1.病人左侧卧位,医生站在其身后。2.左手与胸平行,右手距肛门20~30Cm,用拇指与食指握镜。(二)缩短肠管与取直镜身: 孀缒?醻蚊 在内镜插入过程中,保持内镜镜身呈相对直线状态,避免使肠管伸展,在缩短肠管的同时推进内镜,这是结肠镜得以顺利插入的基本要领。一般而言,在肠管充分短缩的情况下,结肠镜端到达结肠各弯曲部时内镜插入的长度分别为:直肠-乙状结肠交界375px,乙状结肠-降结肠交界750px,结肠脾曲1000px,结肠肝曲1250px~1500px ,回盲部1750px左右。在单人操作法插镜的整个过程中,应避免结肠镜插入过长,通过各弯曲部时能达到上述的适当距离,则说明整个的插入过程肠管都得到短缩、结肠镜都处于取直状态,此乃理想的操作境界。 (三)内镜的自由感:内镜操作的自由感是指在肠镜操作过程中,当右手的动作准确地传递到内镜前端时的一种内镜操作时的感觉,轻微地前后移动来确定内镜的自由感。通过内镜的自由感可以确认镜身是否保持了直线状态。还可使用蛇行滑行技术,保持自由感尤为重要。(四)Jiggling技术(快速往返进退内镜): J?(碸?B 通过轻微地前后移动来确认内镜的自由感,同时还可以调整一些轻度弯曲和扭曲。而运用Jiggling技术可以使冗长的肠管缩短和直线化。其操作要领是:将内镜退回数厘米,消除肠管的过度伸展,在这种状态下,前后迅速移动内镜,通过反复操作使肠管得以收缩套叠在取直的镜身上。此方法适用于任何将肠管缩短、直线化的情况,但必须抽出肠内过多的气体,使肠管恢复柔软和收缩功能。e(五)回转复位:向右旋转180度,向左180度,可复盖360度范围,旋转和角度操作相配合,再大的弯也能通过,要注意:旋转操作就好象操作汽车方向盘一样,需要注意的是旋转后要立刻转回一些。 >?(六)右手握持内镜距离适当:握持镜身的位置距肛门不宜过近。应保持在距肛门20~750px左右的地方,这样便于保持镜身的直线状态。另外,还有一个好处就是可以以肛门为支点利用杠杆原理,这样不需要用很大的力,就可以轻松地移动内镜的前端。如果握持内镜的位置距离肛门过近,内镜则难以旋转。 n?A??? 二)单人操作法的插入技巧 渐蓏B懓X (一)保持适当距离::适当保持肠管壁与内镜前端之间的距离极为重要,是内镜插入的先决条件。(二)旋转镜身与角度的协调操作; 调角度钮内镜前端向上或向下,再旋转镜身,前端便可以左右转动。1.乙状结肠:向上打角度、向右转镜身、稍向后拉;2.从脾曲→横结肠:因肠腔位于左侧,向上调角度,向左转镜身,稍后拉;3.旋转度与角度关系:左侧卧位(1)不旋转镜身,向上打角度,前端转向患者右侧。(2)向右侧转,经腹壁侧转向左侧。(3)向左旋转,从背部转向左侧。(4)直乙移行部:肠道走势,从直肠转到背部再通向左侧。插入手法:从中间状态向上打角度,并向左旋转90度(便进入直乙移行部),再向左转90度(插入乙状结肠)。(三)吸引:当插入内镜时通过吸引来减少肠腔的气体量,常使肠管向肛侧收缩,形成相对的插入是重要的操作之一。通过吸气可以使锐角变为钝角。(四)变换体位与手法推压: 郪崉鬦?= 多数情况下,患者始终以左侧卧位姿势将内镜插到盲肠。但是,如果SD结肠移行部、脾曲、肝曲等部位的弯曲程度很锐时,更换患者的卧姿常会十分奏效。它可以利用重力作用改变肠管的走行方向,使内镜的插入操作顺利进行。一般规律:1.到达脾曲之前--左侧卧位。2.脾曲至横结肠中央--右侧卧位,3.横结肠中央至升结肠末端--左侧卧位。4.升结肠末端至盲肠--左侧或仰卧。必要时,在相应部位手法推压。 u2 大肠镜检查的关键是如何插镜及作出诊断,只有将大肠镜送达到回盲部或回肠未段,才能对大肠疾病进行有效诊断,故插镜技术就显得十分重要。一个成功的大肠镜检查应该是使患者无痛苦或痛苦小,速度快,无并发症及时得到明确诊断。单人操作法术者右手可随时感觉插镜的阻力,控制进退镜,达到取直镜身,缩短肠管,顺利,快速,安全,低痛进行肠镜操作。一项美国研究显示18913例结肠镜检中穿孔发生率为0.04-0.17%[9] 。工藤進英所在的医院从未发生过穿孔的并发症[7]。国内外报道单人操作回盲部到达率为97.2%-99.3%[10.11].安徽省医院王巧民等报道[12]7592例肠镜单人操作检查中,有7405例插入回盲部,插至回盲部的成功率为97.5%,其中4054例插至回肠末端5-40CM,占53.4%; 肠镜单人插入操作成功率为99.3%(7540/7592);一般进镜70CM左右即可到达回盲部。操作熟练者达回盲部的平均时间为12min;徐美章等报道[13]插镜成功1754例,患者反应:基本无腹痛或轻度腹痛1562例;中度腹痛但可进镜193例;明显腹痛需停止进镜77例。无肠穿孔等并发症的发生。总之,我国结肠镜插入方法长期一直沿用传统的双人操作法,接受单人操作需要一定的时间和过程。应有多家像南方医院培养结肠镜单人操作技术的基地,致力于在全国推广结肠镜单人操作法;我国的内镜专业学会应加大对推广结肠镜单人操作的力度;绝大多数内镜医师至今对结肠镜单人操作技术的优越性认识不足。笔者认为部分开始从事内镜的医师可一开始就练习结肠镜单人操作;结肠镜单人操作技术安全简便,患者痛苦小,耐受性高,成功率高,必将成为一种新的潮流在我国逐渐兴起和发展。参考文献 c]瓄o鮔 1.周殿元.提高纤维结肠镜插入成功率的体会.中华内科杂志,1979,18(3)180-1832. Hunt RH & Waye JD. Colonoscopy.Chapman and Hall.London,1981 ? 傗3 .Shinya H. Colonoscopy.Igakushoin,Tokyo,1982,48-59 >?F啶F? 4. 武藤徹一郎, 丸山亚一, 工藤進英,他.<< span="">座谈会>大腸内視镜检查法—手技お中心どして.胃と肠,1988,23(9):943-970 缚扫綞L 5.刘思德 姜泊 周殿元. 我国结肠镜诊疗技术进展.第一届全球华人消化内镜学术大会资料汇编(壹),2005.116.徐富星. 结肠镜临床应用近况. 中华消化内镜杂志,1992,6:318 7. 工藤進英. 大腸内視镜插入法—ビギナ-からベテランまで,医学書院,東京.第1版,1997:18-79 戠8. 周殿元,徐富星. 纤维结肠镜临床应用.上海:上海科技出版社,1987F?9.Wallace MB, Vaughan JA,Cottoon PB,et al.Benchmarking colonoscopy performance using a common prospective multi-centrer endoscopic datebase. Gastroentest Endosc,2000,51:AB7410.Nnelson DB, McQuaid KR, Bond JH, et al. Procedual success and complication of large-scale scareening colonoscopy. Gastroentest Endosc,2002,55:307-31411.郭强 李娅琳 龙 灵。结肠镜单人操作法的临床应用。云南医药。1999,20:26512.王巧民 郑邦海 贾勇等. 结肠镜单人操作技术临床应用与评价.中华消化内镜杂志,2003,20(6)405-40613.徐美章 施红. 结肠镜单人操作法的特殊手法运用. 中华消化内镜杂志,2004,21(3):204
王志勇 李丽 李之印 黄妙珍 倪全红 王仲略 缺血性肠病是由于各种原因引起的肠道血流灌注不良所致的肠壁缺血性疾病。此病临床少见,近几年来由于心血管疾病及糖尿病发病率的不断上升。饮食习惯的改变以及对该病的进一步认识和警觉, 缺血性肠病的发病率也在不断增加。本病以腹痛,便血为主要临床表现,易与某些下消化道疾病混淆,常易误诊,漏诊。我院2001年1月至2004年12月经B超,CT,腹腔动脉造影,手术,结肠镜,结合黏膜活检病理,临床表现及既往病史诊断14例缺血性肠病。现总结分析报告如下:1临床资料:男性8例,女性6例,年龄49~80岁,平均年龄61岁,病程2天~2月。本组14例,其中缺血性结肠炎11例, 缺血性小肠炎3例;病程:2例为2天,3例为7天,4例为14天,2例为1月,3例为2月;临床表现:(1) 腹疼,14例均表现有腹痛,其中10例为剧烈的腹痛,4例进食后腹痛明显加重,6例腹痛在便血后可缓解。(2)便血,14例均在突发的腹痛后(5~24小时)便血,为暗红色血便或血水样便,血与大便相混。(3)呕血,1例小肠缺血性疾病患者,除剧烈腹痛,便血,还表现为呕血,血性腹水,不全肠梗阻。(4)伴随症状,2例低热,(37.4~38℃),无明显的恶性,呕吐,4例伴腹泻。查体:3例小肠缺血性疾病患者,表现为全腹压痛,肌紧张,反跳痛,其中1例 血性腹水,不全肠梗阻,血淀粉酶升高,10例表现左侧腹及左下腹压痛,1例表现为双下腹压痛,1例左下腹可触及包块,贫血4例,白细胞升高5例。既往史:合并高血压,冠心病等心血管疾病7例,糖尿病1例。2结果:结肠镜检查:发病部位:小肠3例,11例缺血性结肠炎位于左半结肠,其中左半结肠1例,降结肠4例,结肠脾区1例,降结肠及乙状结肠3例, 直肠2例。内镜表现:(1)轻度,病变区黏膜较多点状,片状出血斑,或暗紫红色淤血斑点,呈局部,阶段性或弥慢性分布。(2)病变广泛分布整个左半结肠且病变严重,尤其有溃疡形成者,酷似溃疡性结肠炎。(3)坏死型或狭窄型易于结肠癌混淆,表现局部或阶段性黏膜增厚,隆起,充血水肿明显, 暗紫红色淤血斑,肠腔狭窄。本组表现轻型4例,表现为溃疡性结肠炎型5例, 表现坏死型或狭窄型2例;3例缺血性小肠炎患者表现为急腹症型,剧烈腹痛, 便血。其中1例腹痛,呕血,便血,先行胃镜检查见胃腔积血,黏膜糜烂,病变进一步进展出现血性腹水,血淀粉酶升高,不全肠梗阻,外科剖腹探查见肠系膜静脉血栓形成,肠管坏死行部分肠管切除术。病理检查结果:黏膜充血水肿,灶性出血,炎性细胞浸润,黏膜表层上皮变性,坏死,糜烂,固有膜及黏膜下层可见中小血管内血栓或微血栓形成,个别患者见肉牙组织形成。讨论:本病是由于肠供血不足而产生的病变,临床将缺血性肠病分为急性型和慢性型两种[1]。该病早期症状无特异性,根据病情选择适当的检查,早期诊断,早期扩血管治疗。1病变的主要特征:(1)多见于50岁以上的中老年患者,多伴有老年性血管硬化病变是主要原因,如冠心病,高血压,某些全身性病变及血管病如糖尿病,肝硬化,老年患者的血液高凝状态,近年报告由非甾体抗炎药所介导的结肠损伤或溃疡的报道也在增多。该病多位于结肠脾区,降结肠,和乙状结肠,因该处血供较差。(2)主要症状为腹痛,体征与其腹痛程度不相符,是其特点,典型表现为突发的左下腹痉挛性痛,继而在24小时内排黑变或血便,腹胀,体检左下腹压痛,腹膜刺激征,肛门指征见血迹,血供改善后腹痛症状消失,急性结肠缺血多为一过性,可逆行改变,少数可发生急性肠壁坏死,穿孔或持续性结肠出血。临床亚急性结肠缺血常见,其腹痛和出血程度较轻,多2~4周缓解而不在复发。慢性型发作可持续数月或数年。急性肠系膜上动脉血栓形成,根据肠缺血发生速度可将其分为急性和慢性肠缺血两类:其表现取决受累肠管的范围,程度,持续时间,吻合支丰富程度与可能形成的侧枝循环状况,肠道血管病可分为三大类;慢性的缺血综合征,如腹肠绞痛,腹腔动脉压迫综合征。急性肠缺血综合征:肠系膜上动脉血栓和栓塞和缺血性结肠炎。其它:肠系膜上动脉压迫综合征,血管炎,肠道血管发育不良,Dieulafoys。(3)辅助检查:腹部B超为早期诊断手段,可提示小肠壁弥漫或不规则增厚,肠管扩张,腹腔积液,Doppler血管超声可提示肠系膜血管血流情况。腹腔动脉血管造影可提供病变部位,程度,是动脉缺血或是静脉血栓形成。X线检查:腹部平片无特殊性改变,主要是排除其他腹部疾患。钡灌肠:典型改变为特征性指压痕,其它如肠痉挛性收缩,肠袋消失,肠壁增厚,狭窄变细,呈棘状改变[2]。有人认为CT对肠系膜血栓形成有一定诊断价值[3]。(4)结肠镜下表现:结肠镜检查最好在发病后48小时内进行,病变部位结肠黏膜充血,水肿,出血,不规则大片或小片状出血,及多处新鲜淤血斑,大小不等溃疡,有的出现阶段性暗紫色淤血现象,病变可发生在结肠的任何部位,以结肠脾区为多,病变部位与正常肠段分界清楚是缺血性肠病重要特征[4]。急性型应与溃疡性结肠炎及克罗恩病鉴别,慢性型伴肠狭窄者应与结肠癌区别。急性缺血性小肠病变与某些外科急腹症如急性胰腺炎,肠梗阻,消化道出血性疾病鉴别。5:组织病理:病变肠管黏膜可见斑片状坏死和不规则散在溃疡,黏膜下明显充血,水肿,出血[5]。慢性型改变为肠壁限局性增厚,黏膜萎缩,黏膜下及肌层结缔组织增多,纤维化。肠壁组织有血管炎,血栓形成及血管栓塞。2本组病变特点:以中老年患者为多,大多有心血管病变。以突发剧烈腹痛起病,伴血便。腹痛不典型,且未出现鲜血便,临床属于轻型缺血性肠病变。有4例结肠镜下病变位于结肠脾区及降结肠,与正常肠段分界清晰,诊断为缺血性肠病变。5例与溃疡性结肠炎难以鉴别。2例病变在直肠和乙状结肠,黏膜充血水肿,淤斑增厚,肠腔变窄腹部触及包块,与结肠癌难以鉴别。3例腹痛剧烈,持续,伴便血,淀粉酶升高,血型腹水与重症胰腺炎难以鉴别,其中1例腹痛,便血伴呕血,行胃镜检查见胃腔鲜血,黏膜糜烂,剖腹手术证实为急性肠系膜静脉血栓形成。对50岁以上的中老年人,出现不明原因腹痛,血便,腹泻及腹部危象者均应考虑本病,适当选择检查以协助诊断,结合肠镜下表现,尽量深取黏膜活检病理,并与病理科医师做好交流和沟通,达成共识。积极处理对于减轻缺血性肠病损害是极其重要的,及时给予改善全身及肠道血液循环的治疗如扩血管药物,罂粟硷,丹参等。急性肠系膜动脉血栓形成予胃肠减压,静脉补液,输血,抗生素,经导管立即罂粟硷30~60㎎/h加生理盐水静滴,改善血流,可避免肠切除或减少切除范围,急性肠系膜动脉血栓同时积极治疗原发病,去除易感因素如糖尿病,高血压,冠心病等,可使病变逆转或阻止疾病发展至严重阶段,避免严重并发症的发生。临床上要进一步加深对本病的认识,提高警惕,避免误诊和漏诊。参考文献:1、Bradbury MS ,Kavanagh PV, Bechtald RE,et al. Mesentic venous thrombosis:diagnosis and noninvasive imaging Radiographics. 2002. 22. 57-5414.2、陈灏珠等. 实用内科学. 人民卫生出版社, 2001年10月第11版第43次印刷 1804-1805.3、林三仁 傅贤波主译.现代胃肠疾病诊断与治疗, 北京:人民卫生出版社,2000.131-138.4、常虹 周丽雅 吕愈敏.缺血性肠病22例临床分析,中国微创外科杂志,2003,3(3)238-240.5、吕英志 王晓宁 孙立斌. 轻型缺血性肠炎的内镜与病理,中华消化内镜杂志,2004,21(4)126-1271.
[摘要] 目的: 探讨经内镜放置金属支架联合局部植入化疗药物治疗胃出口恶性梗阻的有效性和临床价值。方法:将胃窦部或幽门癌并有梗阻患者42例,随机分成三组,既单纯幽门支架植入组(支架组)12例:经内镜直视下放置幽门支架;幽门支架置入联合局部植入化疗药物组(联合组)12例:先放置幽门支架,患者休息片刻后再次插镜,根据肿瘤大小和范围,注射5-氟尿嘧啶500mg和丝裂霉素4mg,深度0.5-25px;另选择同期拒绝任何支架置入及放化疗的患者作为对照组18例:只予静脉或口服药物对症支持治疗。分别与第4、8、12周分别复查胃镜及疗效判定。结果: 本组24例支架放置皆1次成功,术后24-48 h摄片示支架膨胀约90%,2例术后出血,予保守治疗而愈。术后随访3mo,无支架移位发生。支架组、联合组、对照组平均通畅期分别为51.9d、73.2 d、23.1 d;支架组与对照组比较、联合组与支架组比较,通畅期均明显延长,具有显著性差异(P<0.001< span="">)。结论:单纯置入支架组与支架置入联合局部植入化疗药物组疗效均明显优于对照组,而联合组与支架组比较,联合组通畅期明显长于单纯支架组,说明支架置入联合局部植入化疗药物缓解患者梗阻的时间更长,临床价值更高。关键词:金属支架植入;胃出口恶性梗阻;局部注射;化疗药物
王志勇, 孙丽伟, 吴建良, 李 丽, 马菊妹, 胡娇娣王志勇, 孙丽伟, 吴建良, 李丽, 马菊妹, 胡娇娣, 杭州市第二人民医院消化科(杭州师范大学医学院附属医院) 浙江省杭州市 310015分布作者贡献: 王志勇对本文作主要贡献; 此课题设计由王志勇, 孙丽伟, 吴建良, 李丽及马菊妹, 胡娇娣完成; 研究过程由王志勇及马菊妹操作完成; 数据分析由王志勇, 孙丽伟及吴建良完成; 本论文写作由王志勇, 孙丽伟及吴建良完成.浙江省医药卫生科学研究基金计划(B类)资助项目, No. 2007B176通讯作者: 王志勇, 310015, 浙江省杭州市, 杭州市第二人民医院消化科(杭州师范大学医学院附属医院). wzy157@hzcnc.comTreatment of malignant gastric outlet obstruction using Metal stent placementZhi -Yong Wang, Li- Wei Sun, Jian-Liang Wu, Li Li, Ju-Mei Ma, Jiao-Di HuZhi -Yong Wang , Li- Wei Sun, Jian-Liang Wu, Li Li, Ju-Mei Ma, Jiao-Di Hu, the Second People’s Hospital of Hangzhou (Affiliated Hospital of Hangzhou Teachen University), Hangzhou 310015, Zhejiang Province, ChinaSupported by: the Medical Health Science Foundation of Zhejiang Province, No. 2007B176 Correspondence to: Dr. Zhi -Yong Wang, the Second People’s Hospital of Hangzhou (Affiliated Hospital of Hangzhou Teacher University), Hangzhou 310015, Zhejiang Province, China. wzy157@hzcnc.comReceived:AbstractAIM: To study the therapic ways and clinical efficiency of placing metallic stent for advanced gastric cancer with obstructive of digestive tract.METHODS: in 9 patients of advanced gastric cancer with obstructive of digestive tract were adopted by placment of stent under endoscopy straight.RESULTS: all stent were placed successful in the first try After the operation 24-48 hour. stent were expanded about 90% under x-ray. The obstriction symptoms of upper digestive tract were relieved immediately. all patients. could intake a liquid diet and semisolid After the operation 24 hour. The common complications was nausea and vomiting ,upper digestive tract hemorrage, stomachache, obstriction jaundice in 1. Follow-up 3 months No stent related gastrointenstinal performation obstriction or migration was observed. Mean survival period was 53.4 days.CONCLUSION: Placing metallic stent for treatment of malignant gastric outlet obstriction was very significance and it is saft and efficient palliative therapic method. The efficiency of placing metallic stent was depended on placing metallic stent and disease.Key Words: Malignant gastric; Outlet obstruction; Metal stentWang ZY, Sun LW, Wu JL, LiL, Ma JM, Hu JD. Treatment of malignant gastric outlet obstruction using Metal stent placement. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi摘要 目的: 探讨内镜下放置金属支架治疗胃出口恶性梗阻的效果及技术技巧.方法: (1)经内镜直视下放置支架(支架推送器直径4-6 mm, 长度约140 mm); (2)经内镜直视下放置经钳道(可通过3.2 mm或4.2 mm的活检孔)的十二指肠支架.结果: 本组9例支架放置皆1次成功, 其中放置2×10 cm支架3例, 放置2×8 cm支架6例; 放置特制幽门支架2例, 放置十二指肠支架6例, 放置食道支架1例. 采用方法1放置7例, 采用方法2放置2例. 术后24-48 h摄片示支架膨胀约90 % ,术后24 h恢复进流食. 常见并发症是恶心、呕吐, 上消化道出血和上腹疼痛等, 1例支架术后出现进行性黄疸. 随访3 mo, 无支架移位, 脱落及梗阻. 生存10-15 d者3例, 生存1-2 mo者2例, 已生存3 mo者4例, 平均通畅期为53.4 d.结论: 内镜下采用一定的技术技巧放置金属支架治疗胃出口恶性梗阻方法优越, 治疗疗效取决于支架位置是否合适以及病变范围.关键词: 胃恶性肿瘤; 胃出口梗阻; 金属支架王志勇, 孙丽伟, 吴建良, 李丽, 马菊妹, 胡娇娣. 经内镜放置金属支架对胃出口恶性梗阻的治疗. 世界华人消化杂志引言胃癌是最常见的恶性肿瘤之一,其发病率及死亡率仅次于肺癌,多见于胃窦,胃窦癌晚期常致幽门梗阻,即胃出口恶性梗阻,外科手术虽是解除梗阻的方法,但由于病程晚期,患者一般情况差,常已无手术指征,而维持生命所需的胃肠减压,静脉内营养或经皮小肠置管营养难以提高患者的生活质量。金属支架置入技术是近年来国内外开展的一项新技术[1-18 ],主要用于解除食管及贲门等部位的严重狭窄,但内镜下放置金属支架解除胃癌所致胃出口恶性梗阻的报道较少,且支架置入方法与常规的食道支架置入有所不同,按照常规的食道支架置入方法往往难以成功,我们成功地为9例胃出口恶性梗阻患者放置金属支架,摸索了一些技术技巧,现总结如下。1材料和方法1. 1 材料 2006-4/2007-8我院经内镜及病理确诊的进展期胃癌幽门梗阻患者9例,胃窦癌2例,胃窦幽门浸润癌5例,胃体窦幽门浸润癌2例;病理类型:腺癌4例,胃体腺鳞癌1例,印戒细胞癌2例,腺癌部分为印戒细胞癌2例;9例患者插入内镜见胃腔有大量潴留物,术前进食情况按stooler标准分级:Ⅳ级8例,Ⅲ级1例;术前B超、CT、MRI等或体检明确有远处转移4例,其中1例腹腔转移,大量腹水形成;不能行根治性手术或患者及家属拒绝开腹手术,或全身情况极差, 经短期营养治疗无效, 或伴有严重的心肺等内科疾患, 不能耐受开腹手术。男性4例,女性5例,年龄46 -88(平均年龄75岁)。采用 Olympus XQ-240 型电子内镜。所用支架为MTN型形状记忆钛镍合金肠道支架(南京微创),直径20-22 mm ,长80-100 mm。幽门支架的设计:测量幽门及胃窦恶性狭窄的长度,狭窄宽度,支架口侧端设计为大漏斗型和碟盘型,支架口侧端设计为球状,支架直径一般设计为20—22 mm,支架长度为测量幽门及胃窦恶性狭窄的长度加30-40mm。支架推送器选用:①一次性使用腔道支架置入器MTN-CR-(4-6)/(1000-1400)-L(南京微创),直径为4- 8mm,长度为140 mm。导丝为直径0.38 mm的萨氏扩张器配套带弹簧头的金属导丝。②经内镜直视下放置经钳道(可通过3.2mm 或4.2mm的活检孔)的十二指肠支架推送器(南京微创),直径2cm气囊扩张器(南京微创)。1.2 方法 按常规胃镜检查进行术前准备,患者取左侧卧位,插胃镜,先对食管胃进行常规检查。我们采用两种放置方法:1.2.1经内镜直视下放置支架:胃镜在进入胃窦部时可见幽门被肿瘤阻塞,进入狭窄段,内镜先端部通过狭窄部至十二指肠降部中下段,确定狭窄部的长度和其上缘距门齿的距离,经活检钳道插入金属导丝,保留金属导丝并防止滑出,退出胃镜,沿导丝插入带支架推送器尽可能接近胃窦恶性狭窄及幽门位置,再从支架推送器下方插入胃镜并右旋转镜身90度,同时推送支架推送器,镜身的旋转使得镜身上方的支架推送器远离胃大弯侧沿小弯方向到达十二指肠降部上端,确认支架在梗阻段的位置合适后直视下释放支架。1.2.2 经内镜直视下放置经钳道的十二指肠支架:经内镜钳道放置的十二指肠支架推送器,由于是非治疗用的内镜,十二指肠支架推送器不能经钳道通过,我们将斑马导丝经内镜活检钳道插入至头端再插入到装置支架的十二指肠支架推送器的腔道穿出,拉紧斑马导丝两端,将装置支架的十二指肠支架推送器和内镜一起插入至十二指肠降部,然后将斑马导丝拉出,再退出内镜,释放支架。 支架释放后如位置不佳可调整。观察支架膨胀良好后退镜,9例患者中1例患者狭窄部位镜身难以通过,先予直径2cm气囊扩张后沿导丝置入支架。1.2.3疗效判定: 患者治疗后症状消失分为5级:0级为能进普食, Ⅰ级为能进软食, Ⅱ级为能进半流质, Ⅲ级为能进流质, Ⅳ级为完全梗阻不能进食。进展期胃癌合并幽门梗阻内镜治疗的疗效分为: (1)显效(CR): 症状消失达0级或Ⅰ级, 疗效稳定超过1 mo;(2)有效(PR):症状明显好转达Ⅱ级, 可少于1 mo; (3)微效(MR):症状好转达Ⅲ级, 可持续4 wk; (4)无效(NR): 症状无好转或恶化, 评级为Ⅳ级, 病情恶化或死亡。2 结果9例患者中,其中3例放置2×10 cm支架,6例放置2×8 cm支架;放置特制幽门支架2例,放置十二指肠支架6例,放置食道支架1例。术后24—48 h摄片示支架膨胀约90 % ,术后24 h恢复进流食, 术后进食改善情况:Ⅰ级1 例,Ⅱ级3例,Ⅲ级4例,Ⅳ级1例;疗效:显效4例,有效1例,微效1例,无效3例。无穿孔及大出血等,6例患者术后出现恶心,呕吐,2-3 d后缓解,4例患者出现上腹隐痛,2例患者伴黑便,1例患者出现肠道感染,1例并发黄疸及电解质紊乱,10 d后死亡。2例患者恶心呕吐明显,予胃肠减压,每天引流液约1800 mL,15 d后由于全身状况差及难以纠正的电解质紊乱家属放弃治疗,1例胃窦癌胃体受浸润患者支架后恶心,呕吐,15 d后予内镜下再次置入第二个支架。随访3mo,无支架移位,脱落及梗阻。生存10-15 d者3例,生存1-2 mo者2例,已生存3 mo者4例,平均通畅期为53.4 d。图示如下。图1 A.胃出口恶性梗阻B.胃出口恶性梗阻支架近端 C.胃出口恶性梗阻支架远端3 讨论我国是胃癌高发国家之一,由于经济因素及传统观念等的影响,大部分患者出现临床症状方才就诊,内镜检查发现的肿瘤大部分为进展期,由于发生周围及远处转移,绝大多数患者已失去手术机会,部分老年患者患有严重的心、肺及糖尿病等疾病,不能耐受手术打击,只能应用各种保守疗法,特别是术后复发转移的患者,只能行空肠造瘘维持营养, 患者不能经口进食,带引流管,非常痛苦,生活质量很差。已有许多应用记忆合金支架成功解除消化道梗阻的报道已有许多应用记忆合金支架成功解除消化道梗阻的报道。 Janusdhowski [2] 、Pinto [3]、Nevitt [4]et al首先报道了胃、十二指肠内支架置入。国内首先是1998年李天晓和韩新魏et al [5]作了临床应用的报道。而Scott-Mackie [6]利用硬质导丝和特制的推送系统改良了传送系统,从而提高了经口十二指肠内支架置入的成功率,为胃肠道内远距离内支架置入的应用奠定了基础。由于十二指肠经口距离远、弯道多,同时胃囊又有屯积缓冲作用,及至出现症状并引起重视时往往梗阻已较严重,并使肠管走向变异度增大,这使内支架安置困难。此外,支架放置困难与发送装置太短及患者的解剖位置变异有关,已有报道对支架发送装置进行改进以克服这些困难。Feretiset al [7]应用可固定延长管防止发送装置在胃内打圈。近年来由韩国引进的用于血管的分体式内镜下直视支架放置(EMS)和其置放技术,由于具有不少突出的优点,如克服了裸支架和覆膜EMS的各自缺点,细长柔顺性好的输送装置易于通过迂曲的胃肠道,已被引用于胃、十二指肠恶性梗阻的治疗。支架置入的方法:1)经体外解剖开口或手术造瘘道口于X 线导引下支架放置:茅爱武et al [8]报道在X 线监视下通过递送导管或胃镜经口送入超滑导丝并使之过狭窄、阻塞段;经交换导管替换软头特硬导丝后由硬导丝引入输送器将支架送入狭窄段释放。对完全阻塞使用胃镜仍不能将导丝送入者则在X 线监视下经胃镜用微波或热极烧灼形成小通道后再送入导丝引入支架。支架释放后根据狭窄段扩张情况酌情用球囊导管行内扩张或适当调整支架位置。2)内镜下直视支架放置:能准确了解病变部位及周围性质,有利于正确选择支架的类型、尺寸,遇到出血、移位、穿孔等并发症时能及时发现和处理。钟霞et al [9]报道在导引钢丝的头端系一根长约3cm 的黑线并打结,将活检钳由内镜的活检孔道插入并用活检钳夹住导丝头端的黑线结,使导丝贴附于内镜镜身与内镜同时插入并通过梗阻狭窄段,进入十二指肠,放置支架是将导丝贴附于内镜镜身与内镜同时插入狭窄部位,使得导丝轻易而准确地通过狭窄部位。我们经内镜下为9例胃出口恶性梗阻患者成功放置金属支架,有效改善患者进食情况,提高患者生活质量,总有效率为66.7%,本组6例胃窦癌及胃窦幽门浸润癌放置支架后效果明显,2例胃体窦幽门浸润癌及腹腔转移,大量腹水形成,放置支架后效果差,认为治疗疗效取决于支架位置是否合适以及病变的范围等。并摸索了一些内镜下放置幽门支架的方法[10]:首先根据术前胃镜检查测量的门齿距胃出口恶性梗阻的距离选择支架及支架推送器型号,有厂家定做支架及足够长度的支架推送器。由于胃出口恶性梗阻距离门齿较远和管腔直径较大,支架置入时其活动性大,导丝和支架推送器常因无良好的支撑点而在胃内打圈,带导丝的支架推送器往往沿胃大弯到达胃的一定部位便无法继续推进,我们采用从支架推送器下方插入胃镜,当胃镜进入胃底体后向右旋转镜身90度,同时推送支架推送器,镜身的旋转使得镜身上方的支架推送器远离胃大弯侧沿小弯方向进入十二指肠。其中1例患者胃出口恶性梗阻严重,镜身无法通过,因此无法放置导引钢丝,我们采用直径2cm的气囊扩张器先行扩张,后进镜,置入导丝,沿导丝成功置入支架。另外支架释放位置宁低勿高,偏低时可收紧支架缘的回收线上调支架,支架过高难以下调,往往需取出支架重新放置。本组9例病例支架置放皆1 次成功,采用全程内镜下放置支架术,只要置管前定位准确,操作方法得当, 可以不用在X 线定位以及监视下进行,操作简便、直观、避免X 线照射,所用时间缩短,减少患者痛苦。另外,胃出口恶性梗阻患者放置支架的适应症和相应并发症[11-17]也是值得我们关注的,我们通过对9例胃出口恶性梗阻患者放置支架观察,最常见的并发症是恶心、呕吐,上消化道出血,上腹疼痛等,本组患者支架术后6例出现恶心、呕吐,但一般2-3 d后就能自行缓解,其中2例胃体窦幽门浸润癌患者(1例85岁高龄,另1例腹腔转移,大量腹水形成)支架术后恶心、呕吐明显,予胃肠减压,每天引流液约1800 mL,认为可能由于胃癌病变广泛,胃肠功能紊乱,胃液产生过多,胃蠕动功能下降及失去幽门的防反流的作用,导致肠内容物逆流等有关。因此,我们认为胃体窦幽门广泛浸润癌及有腹腔转移,腹水形成的患者不是放置支架的适应征,由于病例数有限有待进一步观察;1例支架术后出现腹痛和进行性黄疸,认为可能是支架远端位置过低,支架下缘压迫十二指肠乳头导致胆汁排泄受阻所致,应重新上调整支架位置,但该患者放弃治疗。因此,需要总结大量的临床资料,明确胃出口恶性梗阻支架置入的适应症,提高疗效,防止严重并发症的发生。4 参考文献1 Scott-Mackie P , Morgan R , Farrugia M , et al. 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患者男性,62岁,因“贲门癌术后2年,剑突下痛伴反酸1年”入院 。2013-03-25行“经腹近端胃癌根治术”。术后病理示:贲门低分化腺癌,浸润溃疡型 ,既往高血压病3级(极高危)。2015-04-22胃镜:胃窦小弯侧见IIa+IIc型病变,大小1.2*20px粘膜隆起,表面浅溃疡, NBI染色见中央血管增粗,腺管结构紊乱。 活检病理:胃粘膜高级别上皮内瘤,癌变 。2015-5-13 超声内镜:以12MHZ探头扫描病灶,见2-3层粘膜增厚,回声偏低,第四层回声正常。2015-6-6ESD:胃窦小弯侧见1.2*0.8粘膜隆起,表面浅溃疡,予NBI及亚甲蓝染色,1:10000亚甲兰肾上腺素盐水粘膜下注射,抬举征(+),APC标记,予hook刀病灶周边环形粘膜下层切开,IT刀剥离病灶,病灶中央剥离困难行EMR切除及APC烧灼,创面少量渗血,热活检钳止血,见局部直径约15px穿孔,以钛夹并尼龙绳套扎关闭创面。术后处理:术后予以胃肠减压,转ICU。 予泰能0.5g q8h联合奥硝唑0.5g bid抗感染,潘妥洛克8mg/H微泵维持24小时后改40mg iv q8h。 术后监护生命体征稳定,2015-6-619:30:15复查血常规:白细胞11.41*10^9/L,中性粒细胞百分数88.8%,血红蛋白116g/L,CRP<5.00mg/L;血常规提示血色素正常,夜间无腹痛,生命体征稳定,腹部查体腹软,无压痛及反跳痛,无移动性浊音,术后第二天转回普通病房。 术后4天复查腹部平片:双侧膈下未见明显游离气体。 术后第5天开放饮食。 术后第10天出院。ESD标本病理:(胃窦小弯)高中分化腺癌,侵及粘膜肌层,切缘阴性。 HP-2015-7-20-2016-5-25胃镜:胃窦前壁见粘膜皱襞集中相,局部粘膜隆起,见钛夹。 活检病理:慢性轻度萎缩活动性胃炎伴轻度肠化,HP- 。小结:患者贲门癌胃部分切除术后两年; 诊断残胃癌,胃窦小弯侧早期胃癌(IIa+IIc型); 病灶中央ESD困难行部分病灶EMR切除及APC烧灼,创面少量渗血,热活检钳止血,见局部直径约15px穿孔,以钛夹并尼龙绳套扎关闭创面; ESD术后病理:胃窦高中分化腺癌,侵及粘膜肌层,侧缘及垂直切缘阴性, HP-。随访1年未发现肿瘤复发。
本实用新型涉及一种分段式幽门金属支架,包括支架体、支架近端和支架远端,所述支架近端和所述支架远端分别位于所述支架体的两端并与所述支架体相连;所述支架体为管状结构;所述支架近端为喇叭状,所述支架近端与所述支架体相连的一端为小直径端,与所述支架体不相连的一端为大直径端;所述支架近端的大直径端设置有花瓣状端口;所述支架远端为不完整球状结构。本实用新型解决的问题,本实用新型符合幽门的生理解剖的端口设计,能够产生持续柔和的径向支撑力,有效的扩张狭窄部,减少患者的不适;具备良好的贴壁性能及顺应性;并且通畅期更长,结构简单、经济实用、方便操作,使用安全。权 利 要 求 书1.一种分段式幽门金属支架,其特征在于,包括支架体、支架近端和支架远端,所述支架近端和所述支架远端分别位于所述支架体的两端并与所述支架体相连;所述支架体为管状结构;所述支架近端为喇叭状,所述支架近端与所述支架体相连的一端为小直径端,与所述支架体不相连的一端为大直径端;所述支架近端的大直径端设置有花瓣状端口;所述支架远端为不完整球状结构。2.根据权利要求1所述的分段式幽门金属支架,其特征在于,所述支架体1包括两段稀疏编织段和两段密集编织段,所述稀疏编织段为采用镍钛记忆合金细丝稀疏螺旋交叉编织而成的网状管状结构,所述密集编织段为采用镍钛记忆合金细丝密集螺旋交叉编织而成的网状管状结构;所述稀疏编织段和所述密集编织段为交替设置。3.根据权利要求1所述的分段式幽门金属支架,其特征在于,所述花瓣状端口上引出一条支架回收线,所述支架回收线为串联所述花瓣状端口上所有花瓣的一根引线。4.根据权利要求2所述的分段式幽门金属支架,其特征在于,所述稀疏编织段和所述密集编织段使用的镍钛记忆合金为细丝状,直径0.2mm。5.根据权利要求2所述的分段式幽门金属支架,其特征在于,所述稀疏编织段和所述密集编织段的厚度均为0.4mm。6.根据权利要求2、4和5中任一项所述的分段式幽门金属支架,其特征在于,所述支架体的直径为18mm或20mm,所述稀疏编织段的长度为5mm,所述密集编织段的长度为15mm、20mm、25mm或30mm。7.根据权利要求1所述的分段式幽门金属支架,其特征在于,所述支架近端的长度为5mm,所述支架近端的小直径端的直径为26mm或28mm,所述大直径端的直径为31mm或33mm。8.根据权利要求1所述的分段式幽门金属支架,其特征在于,所述花瓣状端口采用镍钛记忆合金细丝编织而成,所述花瓣状端口包括5个花瓣,所述花瓣状端口的长度为5mm。9.根据权利要求1所述的分段式幽门金属支架,其特征在于,所述支架远端的长度为15mm,直径为24mm或26mm。10.根据权利要求1所述的分段式幽门金属支架,其特征在于,所述分段式幽门金属支架的总长度为60mm、80mm、100mm或120mm。说 明 书一种分段式幽门金属支架技术领域本实用新型涉及金属支架领域,尤其涉及一种分段式幽门金属支架。背景技术我国是胃癌高发国家之一,由于经济因素及传统观念等的影响,大部分患者在出现临床症状后才去就诊,经内镜检查发现的肿瘤大部分为进展期,由于肿瘤发生周围及远处转移,因此绝大多数患者失去手术机会,另外部分老年患者患有严重的心、肺及糖尿病等疾病,不能耐受手术打击,只能应用各种保守疗法,特别是术后复发转移的患者,只能行空肠造瘘维持营养,患者不能经口进食,需要带引流管,非常痛苦,生活质量差。自1992年Topazian等率先报道采用金属支架治疗胃出口恶性梗阻取得成功后,国内外相继有多篇采用可膨式金属支架治疗胃出口、十二指肠和近端小肠恶性梗阻的报道,治疗效果均较满意。因此利用金属内支架治疗胃窦癌幽门梗阻是一种安全有效的非手术疗法,目前胃出口恶性梗阻金属内支架治疗多放置小肠金属支架或幽门金属支架,因再梗阻,支架通畅期较短,因此研制顺应性更强、贴壁性更好、通畅期更长的新型幽门支架非常必要。实用新型内容本实用新型所要解决的技术问题是提供一种具有优良贴壁性能、顺应性以及通畅期更长的分段式幽门金属支架。本实用新型解决上述技术问题的技术方案如下:一种分段式幽门金属支架,包括支架体、支架近端和支架远端,所述支架近端和所述支架远端分别位于所述支架体的两端并与所述支架体相连;所述支架体为管状结构;所述支架近端为喇叭状,所述支架近端与所述支架体相连的一端为小直径端,与所述支架体不相连的一端为大直径端;所述支架近端的大直径端设置有花瓣状端口;所述支架远端为不完整球状结构。在上述技术方案的基础上,本实用新型还可以做如下改进。进一步,所述支架体1包括两段稀疏编织段和两段密集编织段,所述稀疏编织段为采用镍钛记忆合金细丝稀疏螺旋交叉编织而成的网状管状结构,所述密集编织段为采用镍钛记忆合金细丝密集螺旋交叉编织而成的网状管状结构;所述稀疏编织段和所述密集编织段为交替设置。进一步,所述花瓣状端口上引出一条支架回收线,所述支架回收线为串联所述花瓣状端口上所有花瓣的一根引线。进一步,所述稀疏编织段和所述密集编织段使用的镍钛记忆合金为细丝状,直径0.2mm。进一步,所述稀疏编织段和所述密集编织段的厚度均为0.4mm。进一步,所述支架体的直径为18mm或20mm,所述稀疏编织段的长度为5mm,所述密集编织段的长度为15mm、20mm、25mm或30mm。进一步,所述支架近端的长度为5mm,所述支架近端的小直径端的直径为26mm或28mm,所述大直径端的直径为31mm或33mm。进一步,所述花瓣状端口采用镍钛记忆合金细丝编织而成,所述花瓣状端口包括5个花瓣,所述花瓣状端口的长度为5mm。进一步,所述支架远端的长度为15mm,直径为24mm或26mm。进一步,所述分段式幽门金属支架的总长度为60mm、80mm、100mm或120mm。本实用新型的有益效果是:本实用新型涉及一种内镜治疗胃出口恶性梗阻的新型分段式幽门金属支架;支架近端为喇叭状,并设置有花瓣状端口,能够保证支架近端为大口径,符合幽门的生理解剖的端口设计,能够产生持续柔和的径向支撑力,有效的扩张狭窄部,减少患者的不适;支架近端能够充分膨胀伸展,且支架体采用分段式编织,能够有效降低因支架体弯曲产生应力而造成的增生,增加了穿孔或在狭窄空间手术成功的几率,具备良好的贴壁性能及顺应性;并且通畅期更长,结构简单、经济实用、方便操作,使用安全。附图说明图1为本实用新型所述分段式幽门金属支架的整体结构图。附图中,各标号所代表的部件列表如下:1、支架体,2、支架近端,3、支架远端,4、花瓣状端口;5、稀疏编织段,6、密集编织段,7、支架回收线。具体实施方式以下结合附图对本实用新型的原理和特征进行描述,所举实例只用于解释本实用新型,并非用于限定本实用新型的范围。如图1所示,一种分段式幽门金属支架,包括支架体1、支架近端2和支架远端3,所述支架近端2和所述支架远端3分别位于所述支架体1的两端并与所述支架体1相连。所述支架体1为管状结构,采用分段式编织的设计,即包括两段稀疏编织段5和两段密集编织段6,所述稀疏编织段5和所述密集编织段6为交替设置。所述稀疏编织段5为采用镍钛记忆合金细丝稀疏螺旋交叉编织而成的网状管状结构,所述密集编织段6为采用镍钛记忆合金细丝密集螺旋交叉编织而成的网状管状结构。所述稀疏编织段5和所述密集编织段6使用的镍钛记忆合金为细丝状,直径0.2mm,遇热膨胀,遇冷回缩。所述稀疏编织段5和所述密集编织段6的厚度均为0.4mm。所述支架体1的直径可以为18mm或20mm,所述稀疏编织段5的长度为5mm,所述密集编织段6的长度可以为15mm、20mm、25mm或30mm,相对应的,此时所述分段式幽门金属支架的总长度为60mm、80mm、100mm或120mm。所述支架近端2为喇叭状,与所述支架体1相连的一端为小直径端,与所述支架体1不相连的一端为大直径端,所述小直径端的直径为26mm或28mm,所述大直径端的直径为31mm或33mm,所述支架近端2的长度为5mm。所述支架近端2的大直径端设置有花瓣状端口4,所述花瓣状端口4采用镍钛记忆合金细丝编织而成,所述花瓣状端口4包括5个花瓣,所述花瓣状端口4的长度为5mm。所述花瓣状端口4上引出一条支架回收线7,所述支架回收线7为串联所述花瓣状端口4上所有花瓣的一根引线,当所述支架回收线7将所述花瓣状端口4上所有花瓣串联起来后,所述支架回收线7的两端可以在一侧打结。所述支架远端3为不完整球状结构,直径为24mm或26mm,所述支架远端3的长度为15mm。在具体使用过程中,可以将本实用新型所述的分段式幽门金属支架装入特制的金属支架推送器内,在内镜下或X线监视下释放支架,根据病变狭窄的长度选择支架的长度,如狭窄长度为60mm,可选择支架长度为100mm,如支架释放失败,则拉紧支架近端2的支架回收线7,将支架近端2回收并将支架取出。以上所述仅为本实用新型的较佳实施例,并不用以限制本实用新型,凡在本实用新型的精神和原则之内,所作的任何修改、等同替换、改进等,均应包含在本实用新型的保护范围之内。
本实用新型涉及一种复合型透明帽,包括透明帽外壳,静脉穿刺窗,内镜连接部,送水孔,固定圈,送水管,转接头和胃镜,静脉穿刺窗设置于透明帽外壳端部一侧,内镜连接部设置在透明帽外壳的另一端,透明帽外壳侧壁上设
食管的平滑肌瘤是一种较常见的食管良性肿瘤,起源于固有肌层的食管平滑肌瘤在以往均需要胸外科的开胸手术才能摘除。目前的微创治疗有内镜经粘膜下肿瘤剥离术和内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术(Submucosal t
项目负责人::王志勇 杭州师范大学附属医院(杭州市第二人民医院消化科) 310015 浙江杭州 中国 Wzy157@hzcnc.com Supported by the medical health science Fou ndation of Zhejiang Province. China,No.2007B176 Correspondence to: Dr. Wang zhiyong The second People’ s Hospital of Hangzhou (Affiliated Hospital of Hangzhou Teachen University). 310015 Zhejiang Province,China. Wzy157@hzcnc.com摘要:目的 探讨上消化道内镜检查食道,胃和十二指肠时同步检查咽喉部及食道入口病变的诊断价值。方法:2006年3月至2008年3月,我院门诊和住院患者中应用Olympus-240型内镜检查和治疗患者4700例,其中一组共1100例患者进行了咽喉部及注重食道入口疾病检查。用2%利多卡因胶浆含服咽部麻醉,有同一高年资内镜医师在进镜和退镜时检查咽喉部及食道入口,尤其注重退镜时的检查和适当注气。病变部位拍摄内镜图像,5例做了组织活检病理检查。结果:诊断食道入口及咽喉部疾病35例,其中咽后壁淋巴滤泡增生10例,声门上息肉1例,披裂水肿4例,披裂息肉1例, 杓间区结节3例,梨状窝息肉样隆起1例,声带结节3例,声带麻痹1例,会厌肿物1例,甲状腺癌浸润食道入口及梨状窝1例,Zenker憩室2例.,下颌骨癌咽部及舌根浸润1例,后鼻道出血倒流食道入口1例, 食道入口异物4例, 食道入口食道气管瘘 1例;个别患者有呛咳反应,无1例出现明显不良反应。活检病理:梨状窝黏膜肉芽组织并异性细胞1例,咽部炎性息肉2例,声门上息肉1例,下颌骨癌咽部及舌根浸润1例。结论:上消化道内镜检查食道,胃和十二指肠时同步检查咽喉部具有重要价值,要重视食道入口病变的检查。关键词: 上消化道内镜 ;咽喉部及食道入口疾病; 诊断上消化道内镜检查在食道,胃和十二指肠疾病的诊治价值无可质疑。但消化内镜医师如对内镜诊断涉入不深或初学者,在内镜操作时对食道入口及咽喉部疾病诊断往往容易忽视。现将我科应用电子内镜在对食道,胃和十二指肠检查过程中诊断食道入口及咽喉部疾病35例报告如下,目的在提高上消化道内镜对食道入口及咽喉部疾病的诊断价值的进一步认识。1 一般资料:2006年3月至2008年3月,我院门诊和住院患者中应用Olympus-240型内镜检查和治疗患者4700例,其中一组共1100例患者进行了咽喉部疾病检查,男性640例,女性460例,年龄2-87岁,平均48.7岁;内镜检查的适应症包括咽部异物感,消化不良,消化道出血,消化性溃疡,上消化道异物,呕吐,拟诊上消化道肿瘤及食道疾患等。2方法:患者常规取左侧卧位,2%利多卡因胶浆含服咽部麻醉,有同一高年资内镜医师在进镜和退镜时检查食道入口及咽喉部,尤其注重退镜时的检查和适当注气。应用电子胃镜可观察到病人会厌,舌根部,梨 状窝,披裂,杓 间区,声带及喉室,并观察患者声带运动及闭合情况,食道入口情况。拍摄内 镜图像。3结果:食道入口及咽喉部疾病35例:其中咽后壁淋巴滤泡增生10例,声门息肉1例,披 裂水肿4例,披裂息肉1例, 杓间区结节3例,梨 状窝息肉样隆起1例,声带结节3例,声带麻痹1例,会厌肿物1例,甲状腺癌浸润食道入口及梨状窝1例,Zenker憩室2例.,下颌骨癌咽部及舌根浸润1例,后鼻道出血倒流食道入口1例, 食道入口异物4例, 食道入口食道气管瘘 1例, 个别患者有呛咳反应,无1例出现明显不良反应。活检病理:梨状窝黏膜肉芽组织并异性细胞1例,咽部炎性息肉2例,声门上息肉1例,下颌骨癌咽部及舌根浸润1例。图1-43 讨论目前咽喉部的检查方法[1。2]有间接喉镜,纤维喉镜,支撑喉镜及近年临床开始应用的电子喉镜 ,电子鼻咽喉镜具有高清晰度,高分辨率,高逼真度的图像。也有报道应用日本产OLympus BF-B3R型纤维支气管镜(纤支镜)代替纤维喉镜用于咽喉部疾病的检查及治疗,认为纤支镜诊治咽喉疾病操作方便,视野明亮,有较大可控制定向性,有利于局部微小病变的观察,组织钳可直接到达病变部位,取材准确、阳性率高、创伤小、病人痛苦少。上消化道内镜检查食道,胃和十二指肠时同步检查咽喉部早有临床报道,咽喉部病变部异常发生率占0.9%-3.5%,包括咽喉癌、慢性咽喉炎、潴留囊肿、淋巴滤泡增生、囊肿、息肉、声带白斑等[3-13]。Lehman等[8]报道对1120例患者进行上消化道内镜检查,平均检查时间30分钟,39例发现喉部疾病,大多为慢性喉炎,2例黏膜白斑(1例黏膜病理诊断为鳞状细胞癌),喉癌的检出率大约为0.82‰。本组检查的阳性率占3.2%,本组检查的疾病包括咽后壁淋巴滤泡增生、声带息肉、披裂 水肿、杓间区结节、梨状窝息肉样隆起、声带结节、声带麻痹、会厌肿物、甲状腺癌浸润食道入口及梨状窝、Senker憩室.、下颌骨癌咽部及舌根浸润、后鼻道出血倒流食道入口、食道入口异物、食道入口食道气管瘘。本组仅少数咽喉部病变患者组织活检病理检查,主要担心胃镜活检钳口较大,对组织损伤大,今后可考虑用钳口较小的十二指肠活检钳取活检组织。上消化道内镜检查食道,胃和十二指肠时同步检查咽喉部及重视食道入口病变的检查;对于及早发现该部位的病变具有重要的价值。本组1例声音嘶哑患者喉镜检查未发现明显异常,上消化道内镜检查发现左披裂水肿,梨状窝灰白结节,食道入口狭窄,反复进镜无法通过,后检查触及甲状腺肿物,确诊为甲状腺癌浸润;1例Zenker憩室患者进食后呕吐,检查时进镜直接入憩室内,憩室呈一盲端,内有少许食物,反复寻找在其12点处找到艰难找到食道入口;避免了盲插可能造成的Zerker憩室穿孔;1例气管切开患者发生食道入口气管食管瘘,瘘口上缘仅见黏膜桥相连,进镜易进入气管,在咽喉部观察效果满意。要重视上消化道内镜检查食道,胃和十二指肠时同步检查咽喉部及重视食道入口病变的检查的重要价值。尽管检查的阳性率不甚高,但只要仔细检查,避免盲插进镜,还是可以发现一些疾病,首先咽喉部检查要求内镜医师熟悉咽喉部的解剖,还应经过一定的训练。Cammarota等[7]接受每天至少7例喉镜检查的培训,为期2月,采用进镜检查的方式,在有食道反流症状的患者中用胃镜检查喉部病变的敏感性和特异性均达90%;本组有资深内镜医师检查,首先让患者口服利多卡因胶浆,充分麻醉咽喉部,减少咽喉部刺激反应,采用进镜检查和退镜检查相结合的方式,尤其注重退镜检查,因退镜检查时对咽喉部刺激相对小,左手持内镜操作柄,右手把持镜身,适当注气,边退镜边检查。而另一组没有注重咽喉部疾病的检查,故查阅内镜报告无咽喉部疾病的描述,同时检查咽喉部耗时稍多[8]。但年轻胃镜医师由于缺乏对咽喉部疾病的认识,对咽喉部疾病的诊断重视程度不够及由于内镜操作不熟练,加之进镜刺激患者咽反射,有时不能获得清晰的图像。另外,对咽喉部病变的检查的一致性因内镜医师 对咽喉部病变的认识及经验,所用设备不同可能存在差异,需要与咽喉科医师加强沟通,不断增强对咽喉部病变和其重要性的认识。参考文献:1.Zavala DC. 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