随着结肠癌、直肠癌的专业化、精准化和个体化治疗的发展,结直肠癌的检测要求也越来越高。今天谈一下结直肠癌为什么要做错配修复基因蛋白检测和/或微卫星不稳定检测?中山大学附属第一医院胃肠外科中心谭进富一、几个概念1、微卫星(Microsatellite):是人类基因组中的短串联重复序列,包含单纯、复合和间隔短串联重复序列。2、错配修复基因(Mismatch Repair Gene, MMR):是DNA基因错配修复基因,是一类和人类的错配修复反应有关的基因。它的突变或甲基化可引起DNA复制过程中错配的累积,导致微卫星不稳定(Microsatellite instability,MSI)的发生。人类错配修复基因包括MSH2、MLH1、MSH6、PMS2和EpCAM等基因。这些基因会表达相应的错配修复基因蛋白。3、微卫星不稳定性(microsatellite instability,MSI):是指由于DNA甲基化或者基因突变致错配修复基因缺失,从而导致微卫星重复序列插入或缺失,继而长度改变,这与肿瘤发生密切相关。4、微卫星稳定性(Microsatellitestability,MSS)检测:MSS检测结果有三种:高度微卫星不稳定(MSI-H),低度微卫星不稳定(MSI-L)和微卫星稳定(MSS)。二、结直肠癌为什么要做错配修复基因蛋白检测和/或微卫星不稳定检测?原因有以下三个:1、指导II期结直肠癌的治疗:如果是II结直肠癌,都应该做微卫星不稳定检测。(1)如果MSS检测结果是MSI-H,II期结肠癌(T3 N0M0或T4N0M0)不建议化疗。因为这组患者进行化疗不获益。(2)如果MSS检测结果是MSI-L或MSS,或者MMR四种蛋白均阳性,且没有下列复发高危因素(术前肠梗阻或肠穿孔、结肠癌病理分级:低分化或未分化、结肠癌T分期为T4a或T4b分期、结肠癌标本血管淋巴管有结肠癌浸润、标本检出淋巴结少于12枚、周围神经有结肠癌侵犯、切缘阳性或无法判定),T3N0M0结肠癌指南推荐不化疗或者考虑仅用单药化疗,比如卡培他滨或5-FU/LV。不推荐用FOLFoX方案。(3)如果MSS检测结果是MSI-L或MSS,或者MMR四种蛋白均阳性,T3N0M0期结肠癌有上述任何一项高危因素者,或者T4N0M0期结肠癌,可以选择化疗,化疗方案有:双药方案:Capeox或FOLFOX方案;单药方案:卡培他滨或5-FU/LV。也可以选择不化疗。2、确定是否是林奇综合征:林奇综合征(Lynch syndrome)也称为遗传性非息肉性大肠癌,是一种常染色体显性遗传病,主要由错配修复基因的突变引起,林奇综合征阳性者患结直肠癌、胃癌、子宫内膜癌、膀胱癌、肾癌等多种恶性肿瘤的风险明显增高。是遗传性结直肠癌最常见的形式。林奇综合征是由于胚系错配修复基因突变导致的,具有遗传性。林奇综合征常见的下列错配修复基因突变:MSH2、MLH1、MSH6和PMS2等。约占肠癌的2%-4%。如果肿瘤组织出现MSS检测结果为高度微卫星不稳定(MSI-H)或者免疫组化检测MMR四种基因表达的蛋白(MSH2、MLH1、MSH6和PMS2)其中一种或多种蛋白检测阴性,要考虑是林奇综合征的可能。如果免疫组化显示是MLH1缺损或阴性,应检测BRAF基因,如果BRAF基因突变,则表明MLH1表达下调是由体细胞MLH1基因启动子区域甲基化引起的,而不是MLH1基因胚系突变引起的。3、评估是否可用PD-1或PD-L1抗体免疫疗法:PD-1(programmed death 1,程序化死亡分子)是免疫细胞T细胞表面的一种受体蛋白,它会与肿瘤细胞表面表达的一种蛋白PD-L1发生作用。PD-L1(programmedcell death-Ligand 1,细胞程序式死亡-配体1)是肿瘤细胞表面的一种蛋白,与免疫细胞T细胞表面的PD-1结合后就会抑制机体免疫细胞对肿瘤产生杀灭作用。如果通过一种药物把PD-1或PD-L1抑制,就会减少这种免疫抑制作用,这就是PD-1抑制剂及PDL1抑制剂治疗癌症的作用机理。研究发现,只有微卫星不稳定高的肿瘤其细胞表面PD-L1表达才高。因此如果想用PD-1或PD-L1抗体免疫疗法,也要检测错配修复基因蛋白的表达或进行微卫星不稳定检测。
对于结肠癌来说,患者和患者家属一般都非常希望了解结肠癌的分期。而这一分期通常要等切除的手术标本做了病理检查出来后才能确定。结肠癌TNM分期已在另外一期的公众号有详细描述,在此不再赘述。结肠癌的TNM分期总共分11期,分别是0,I, IIa, IIb, IIc, IIIa, IIIb, IIIc, IVa, IVb, IVc,期。这么复杂的分期,跟结肠癌的预后有什么关系呢?是不是分期越高预后就越差呢?比如III期结肠癌就一定比II期结肠癌预后差吗?关于这一点,任何猜测都是没用的,要用数据来回答这个问题。首先看下面这张图(图1),从整体来看,分期越高,预后越差。比如这项研究的0,I,II,III和IV期结肠癌的5年生存率分别是100%,80%,71%,67%和28%。图1 结肠癌不同分期5年生存率This chart highlights 5-year survival ratesfor El Camino Health patients diagnosed in 2013. 但是从如果把II期和III期结肠癌在各自细分成a,b和c期,情况就不一样了。这个图显示(图2),I,IIIa,IIa,IIb,IIIb,IIc,IIIc和V期结肠癌的5年生存率依次递减,说明IIIa期5年生存率好于IIa,IIb,IIc期,而且IIIb期也好于IIc期。从这些数据也说明,为什么IIb期和IIc期结肠癌建议做化疗的原因。 另一项研究的结果也类似(图3)。I,IIIa,IIa,IIb,IIIb,IIc,IIIc和V期结肠癌的5年生存率依次递减,五年生存率分别是I(74%), IIIa(73.1%), II(66.5%), IIb(58.6%),IIIb(46.3%), IIc(37.3%), IIIc(28%), IV(5.7%)。这里同样说明IIIa期5年生存率好于IIa,IIb,IIc期,而且IIIb期也好于IIc期。但在II期和III期的a,b和c亚分期里面,IIa,IIb和IIc期5年生存率依次递减,IIIa,IIIb和IIIc期5年生存率也是依次递减。说明a,b和c亚分期与预后呈负相关。图2 结肠癌不同分期5年生存率Observed survival rates for 28,491 cases withadenocarcinoma of colon. Data from SEER 1973-2005.图3 结肠癌不同分期5年生存率WeijingSun, Daniel G. HallerAdjuvant therapy of stageIII colon cancer. Chinese clinical research2013更多阅读1、专业化管理:小小的肠癌,为什么要切除那么长的肠子?2、
作者 谭进富 中山大学附属第一医院 胃肠外科中心一、哇,切了那么长的肠子!? 这是我们手术后把切下来的手术标本给家属看时,家属最常发出的惊叹。大家常规的思维是把肿瘤切掉就行了,为什么还要切那么长的肠子呢?二、外科医生嫉恶(肿瘤)如仇,对肿瘤要斩草除根 其实很早以前外科医生做结肠癌手术时,确实如普通百姓想象的一样,就是把长癌的那一段肠管切掉,然后把切除后的两端肠管接起来。这样手术相对简单、快捷,切除的肠管也少。就像图1所示只把草割掉一样。但是在术后随访中发现,有些病人很快就出现肠系膜淋巴结肿大(癌转移到淋巴结所致)。这说明什么问题呢?说明仅仅把长癌的局部肠管切除是不够的。通俗一点说就是斩草不除根,春风吹又生。为了斩草除根,我们除了要把草割掉,还要把长在泥土里的根一起弄掉,而最彻底的办法是把根和根生长的泥土一块端掉,这是斩草除根的应有之义(图2)。图1斩草不除根,春风吹又生图2 斩草除根,还把根生长的泥土端掉三、但是对于肠癌手术来说,事情也不是那么简单随着肠癌的生长,癌细胞会从它生长的地方跑出来,经过血管或淋巴管转移到其他部位,当然最常见的是转移到结肠旁边的淋巴结(图3),它可以向结肠癌的远端、近端及结肠动脉血管根部的淋巴结转移,甚至更远的地方转移。这些淋巴结藏在哪里呢?就藏在结肠的系膜内,类似于草根生长的泥土。因此为了对结肠癌斩草除根,除恶务尽,外科医师通常会把长癌肠管的远端和近端至少10厘米的肠管及其系膜一块切掉(图4),当然直肠癌除外。这就是我们通常说的结肠癌根治术,比如乙状结肠癌根治术,右半结肠癌根治术等。当然这仅仅是指局部根治,如果有远处转移,从治病的角度来讲结肠癌根治术还不能说根治,这就是为什么有些病人做了结肠癌根治术还要做化疗的原因。图3(乙状)结肠癌淋巴结转移的方向(蓝色箭头所示,紫色的是淋巴结)图4腹腔镜乙状结肠癌根治术(切除结肠癌远、近端肠管各10厘米及其相应系膜,标本离体后会明显缩短)图5腹腔镜乙状结肠癌根治术 除了斩草除根,外科医师还要一个重要任务是把切除后的远、近两段肠管接起来,这样病人术后才能正常排大便,就像一段水管被切掉后,要把剩下的水管的两端接起来,而且要让接口不漏水一样。谭进富医生出诊信息:(以当天医院信息为准)时间:周四上午(节假日除外) 地点:中山大学附属第一医院门诊楼五楼专业:胃肠道肿瘤,疝,减肥手术医院地址:广州市越秀区中山二路58号参考文献:[1]国家卫生健康委.中国结直肠癌诊疗规范(2020年版). 中国实用外科杂志,2020, 40(6): 600-630.[2] National comprehensive cancer network. NCCN Clinical PracticeGuidelines in Oncology------Colon Cancer, Version 3.2020 — May 6, 2020.NCCN.org.[3] National comprehensive cancer network. NCCN Clinical PracticeGuidelines in Oncology------Rectal Cancer, Version 4.2020 — May 21, 2020.NCCN.org.[4] Nationalcomprehensive cancer network. NCCN Clinical Practice Guidelines inOncology------Colorectal CancerScreening, Version 1.2020 — April 22, 2020. NCCN.org.[5] National comprehensive cancer network. NCCN Clinical PracticeGuidelines in Oncology------Genetic/FamilialHigh-Risk Assessment: Colorectal, Version 3.2019 — December 13, 2019. NCCN.org.
作者 谭进富 中山大学附属第一医院 胃肠外科中心这是临床中我们被病人或者家属最经常问的一个问题之一。在手术前和手术后病人最想知道的两个问题是:结肠癌的分期和是否需要化疗。结肠的癌的分期在前面的公众号里已讲过,不再赘述。那结肠癌术后哪些情况下不建议化疗呢?中山大学附属第一医院胃肠外科中心谭进富 根据最新的国内外结直肠癌治疗相关指南意见,结肠癌术后下列分期情况不建议进行化疗:1、0期结肠癌:就是TisN0M0期结肠癌。因为这种情况局部切除基本能达到治愈。2、I期结肠癌:就是T1N0M0或T2N0M0期结肠癌。因为这种情况做了结肠癌根治术基本能治愈。3、II期结肠癌(T3 N0M0或T4N0M0):如果微卫星稳定检测结果是MSI-H,不管结肠癌病理分级如何,如果复发高危因素,也不建议化疗。因为这组患者进行化疗不获益。4、II期结肠癌(T3N0M0):如果微卫星检测结果是MSI-L或MSS,或者MMR四种蛋白均阳性,且没有复发高危因素,推荐不化疗或仅仅考虑用单药化疗,比如卡培他滨或5-FU/LV。腹腔镜乙状结肠癌(T1N0M0)谭进富医生出诊信息:(以当天医院信息为准)时间:周四上午(节假日除外) 地点:中山大学附属第一医院门诊楼五楼专业:胃肠道肿瘤,疝,减肥手术医院地址:广州市越秀区中山二路58号参考文献:[1]国家卫生健康委.中国结直肠癌诊疗规范(2020年版). 中国实用外科杂志,2020, 40(6): 600-630.[2] National comprehensive cancer network. NCCN Clinical PracticeGuidelines in Oncology------Colon Cancer, Version 3.2020 — May 6, 2020.NCCN.org.[3] National comprehensive cancer network. NCCN Clinical PracticeGuidelines in Oncology------Rectal Cancer, Version 4.2020 — May 21, 2020.NCCN.org.[4] Nationalcomprehensive cancer network. NCCN Clinical Practice Guidelines inOncology------Colorectal CancerScreening, Version 1.2020 — April 22, 2020. NCCN.org.[5] National comprehensive cancer network. NCCN Clinical PracticeGuidelines in Oncology------Genetic/FamilialHigh-Risk Assessment: Colorectal, Version 3.2019 — December 13, 2019. NCCN.org.
作者 谭进富 中山大学附属第一医院 胃肠外科中心 按照结肠癌术后TNM分期,Ⅱ 期结肠癌包括T3N0M0,T4aN0M0和T4bN0M0三个分期。按照民间的早、中、晚分期,II期结肠癌应该属于早中期。那问题来了,如果结肠癌术后属于II期,做完手术是否建议化疗呢?一、这是一个很复杂的问题,要回答这个问题,首先要明确以下8项内容,即确定II期结肠癌是否有无以下复发高危因素:1、术前肠梗阻或肠穿孔2、结肠癌病理分级:低分化或未分化3、结肠癌T分期为T4a或T4b分期,相当于IIb和IIc期结肠癌4、结肠癌标本血管淋巴管有结肠癌浸润5、标本检出淋巴结不足(少于12枚)6、周围神经有结肠癌侵犯7、切缘阳性或无法判定8、对肿瘤标本检测微卫星稳定(MSS)和错配修复基因(MMR)蛋白检测:建议对所有II期结肠癌都做MSS检测,或者先做MMR蛋白检测再做MSS检测。MSS检测结果有三种:高度微卫星不稳定(MSI-H),低度微卫星不稳定(MSI-L)和微卫星稳定(MSS)。MMR检测有两种结果:MMR四种蛋白检测阳性,MMR四种蛋白其中一种或多种蛋白检测阴性。二、确定上述8项情况后,再对II期结肠癌进行类,根据分类确定下一步处理方案。分类的原则一是是否存在复发高危因素,二是微卫星稳定检查是MSI-H还是MSI-L或MSS。基于上述两个分类原则,II期结肠癌分成以下三种情况:1、如果MSS检测结果是MSI-H,II期结肠癌(T3 N0M0或T4N0M0)不建议化疗。因为这组患者进行化疗不获益。2、如果MSS检测结果是MSI-L或MSS,或者MMR四种蛋白均阳性,且没有下列上述高危因素,T3N0M0结肠癌指南推荐不化疗或者考虑仅用单药化疗,比如卡培他滨或5-FU/LV。不推荐用FOLFoX方案。3、如果MSS检测结果是MSI-L或MSS,或者MMR四种蛋白均阳性,T3N0M0期结肠癌有上述任何一项高危因素者,或者T4N0M0期结肠癌,可以选择化疗,化疗方案有:双药方案:Capeox或FOLFOX方案;单药方案:卡培他滨或5-FU/LV。也可以选择不化疗。 需要说明的是,但对于II期结肠癌,FOLFOX方案与5-FU/LV方案相比,虽然增加了奥沙利铂,但在生存获益方面,前者并未显示出有更大生存获益。 同样,对于大于或等于70岁老年人,FOLFOX方案与5-FU/LV方案相比,前者也未显示出有更大的生存获益。 需要指出的是,对于II期结肠癌术后患者,与术后不做化疗相比,术后做了化疗的生存获益不会比前者超过5%。这也是NCCN指南里为什么也针对II期结肠癌有一项推荐是不做化疗的原因。是否需要化疗需要同化疗医师商量,根据患者意愿和身体情况共同决定。腹腔镜镜乙状结肠癌根治术(T4N0M0)谭进富医生出诊信息:(以当天医院信息为准)时间:周四上午(节假日除外) 地点:中山大学附属第一医院门诊楼五楼专业:胃肠道肿瘤,疝,减肥手术医院地址:广州市越秀区中山二路58号参考文献:[1]国家卫生健康委.中国结直肠癌诊疗规范(2020年版). 中国实用外科杂志,2020, 40(6): 600-630.[2] National comprehensive cancer network. NCCN Clinical PracticeGuidelines in Oncology------Colon Cancer, Version 3.2020 — May 6, 2020.NCCN.org.[3] National comprehensive cancer network. NCCN Clinical PracticeGuidelines in Oncology------Rectal Cancer, Version 4.2020 — May 21, 2020.NCCN.org.[4] Nationalcomprehensive cancer network. NCCN Clinical Practice Guidelines inOncology------Colorectal CancerScreening, Version 1.2020 — April 22, 2020. NCCN.org.[5] National comprehensive cancer network. NCCN Clinical PracticeGuidelines in Oncology------Genetic/FamilialHigh-Risk Assessment: Colorectal, Version 3.2019 — December 13, 2019. NCCN.org.
作者 谭进富 中山大学附属第一医院 胃肠外科中心一、做完结直肠癌手术后要定期复查吗?中山大学附属第一医院胃肠外科中心谭进富 要定期复查。每年我国有大量的结直肠癌病人接受手术治疗。据中国癌症统计报告显示:2018年我国结直肠癌新发病例37.6万,其中很多病例做了手术治疗。做完手术是不是就不用管了呢?不是的,做完手术仍然要定期复查。复查的主要目的是评估手术效果、是否出现并发症、是否有肿瘤复发和转移、是否出现新发的肿瘤,以便得到及时治疗。 腹腔镜直肠癌根治术二、结直肠癌手术治疗后如何复查? 这个问题比较复杂,按照中国结直肠癌诊疗规范(2020年版)和美国综合癌症网(NCCN)结直肠癌治疗指南推荐,结直肠癌手术治疗后的定期随访方法如下:1、I 期结直肠癌术后复查方案:手术后1年复查肠镜,如有高级别腺瘤(绒毛状腺瘤,或息肉 >1 厘米, 或高级别不典型增生),1年后再复查肠镜;如无高级别腺瘤,3年后再复查肠镜,接着每5年做一次肠镜。肠镜检查发现的结直肠腺瘤均推荐切除。I 期结直肠癌是否需要定期复查CT和肿瘤标志物比如,CEA,Ca19-9,目前NCCN指南没有作出推荐。是否复查一般由医生根据患者情况决定。比如新出现的一些症状,比如腹痛,腹腔包块,严重贫血等。2、II、III、IV期结直肠癌术后复查方案:(1)定期看医生和抽血检查:定期找医生看门诊,抽血化验查CEA和CA19-9,必要时化验其他项目。术后2年内每3-6个月1次,然后每 6个月1次,共3年。术后5年以后每年1次。 (2)胸腹/盆CT(必要加时盆腔磁共振)检查: II、III期结直肠癌术后:6-12个月一次,共5年。主要目的是评估是否有复发、转移 IV期结直肠癌术后:每3-6个月1次,共 2年,然后每 6-12个月1次,共3年。 (3)肠镜检查:手术后1年复查肠镜,如有高级别腺瘤(绒毛状腺瘤,或息肉 >1 厘米, 或高级别不典型增生),1年后再复查肠镜;如无高级别腺瘤,3年后复查肠镜,接着5年做一次肠镜。肠镜检查发现的结直肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未完成全结肠检查,建议术后3~6个月行肠镜检查。 (4)PET-CT检查:不是常规推荐的检查项目,对已有或疑有复发及远处转移的病人,可考虑PET-CT检查,以排除复发转移。谭进富医生出诊信息:(以当天医院信息为准)时间:周四上午(节假日除外)地点:中山大学附属第一医院门诊楼五楼专业:胃肠道肿瘤,疝,减肥手术医院地址:广州市越秀区中山二路58号参考文献:[1]国家卫生健康委.中国结直肠癌诊疗规范(2020年版).中国实用外科杂志, 2020,40(6): 600-630.[2] National comprehensive cancer network. NCCN Clinical PracticeGuidelines in Oncology------Colon Cancer, Version 3.2020 — May 6, 2020.NCCN.org.[3] National comprehensive cancer network. NCCN Clinical PracticeGuidelines in Oncology------Rectal Cancer, Version 4.2020 — May 21, 2020.NCCN.org.[4] American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM Staging System for Colon and rectal Cancer 8th ed., 2017
作者 谭进富 中山大学附属第一医院 胃肠外科中心 虽然结直肠癌和胃癌都属于胃肠道癌,但是两者肿瘤TNM分期还是有很大不同。下面分别描述一下两者TNM分期的异同点。中山大学附属第一医院胃肠外科中心谭进富中山大学附属第一医院胃肠外科中心谭进富1、T分期:结直肠癌和胃癌的T分期的不同主要表现在Tis(原位癌)和T1期不同,T2、3、4期分期定义相同(表1)。表1. 结直肠癌和胃癌T分期的异同点2、N分期:结直肠癌和胃癌的N分期明显不同,结直肠癌N分期分为N0,N1a、1b、1c和N2a、2b期,而胃癌N分期分为N0,N1,N2,N3a、3b期,分期标准不一样(见表2)。表2. 结直肠癌和胃癌N分期的异同点3、M分期:结直肠癌和胃癌的M分期明显不同,结直肠癌M分期分为M0,M1a、1b、1c期,而胃癌M分期仅仅分为M0和M1期,M1未进行细分(见表3)。表3. 结直肠癌和胃癌M分期的异同点4、TNM综合分期:结直肠癌和胃癌的T、N、M分期均不相同,其综合TNM分期也不相同。比如结直肠癌只要有区域淋巴结转移,就属于III期。而胃癌有区域淋巴结转移,根据T分期的不同可能是I、II或III期。结直肠癌的IV期分为三个亚期,而IV期胃癌仅为一个分期,没有亚期(表4)。表4. 结直肠癌和胃癌TNM综合分期的异同点5、不以肿瘤大小来分期:比如下面两个病人,一个很大的乙状结肠肿瘤(侧向发育),但仅仅是原位癌,TNM分期属于0期(图1);而另一个降结肠癌,肿瘤不大,但术后TNM分期是IIIc期(图2)。图1. 腹腔镜乙状结肠肿瘤切除术(TisN0M0,0期)图2.腹腔镜降结肠癌根治术(T4aN2aM0,IIIc期)谭进富医生出诊信息:(以当天医院信息为准)时间:周四上午(节假日除外)地点:中山大学附属第一医院门诊楼五楼专业:胃肠道肿瘤,疝,减肥手术医院地址:广州市越秀区中山二路58号更多阅读链接:1、
作者 谭进富 中山大学附属第一医院 胃肠外科中心1、这是一个病人和家属最想知道的一个问题中山大学附属第一医院胃肠外科中心谭进富 当一位病人诊断为结直肠癌时,病人和家属最想知道的一件事情是结直肠癌的分期,因为普通百姓都知道分期不同以后的生存时间也不同。他/她们问得最多的一个问题是:是早期,中期,还是晚期?2、这是一个非常难回答的问题 早、中、晚分期是普通百姓常问的一种分期。从专业上来讲,我们没有专门的结直肠癌早、中和晚分期标准,主要原因是这样分期不够精细也不太科学。就是说我们结直肠外科医师不会从专业角度上去说病人结直肠癌是否早、中或晚期。早中晚分期是我们普通百姓最简单、最朴素、看起来最实用的分期方法。但是我们为了便于同病人或者家属沟通,也会借用这一分期概念同病人或家属交代病人的结直肠癌的分期。因为这是一种医生、病人和家属都能听得懂的语言。我们会粗略地把专业的结直肠癌分期同民间的早中晚分期结合起来,让专业更加接地气。 早几天我跟一个直肠癌病人做完肠镜(外院肠镜病理已诊断为腺癌),做完肠镜后病人家属马上问我:是早期还是晚期?我说现在不能确定。肠镜和活检病理检查只能确定是不是结直肠癌,不能确定分期。要确定分期还要做一些检查,比如胸、腹、盆腔CT,必要时还要做磁共振甚至PET-CT才能确定临床分期。这些检查的主要目的是看肿瘤局部情况、周围淋巴结情况,是否有明显的腹腔、肝脏、肺、肾上腺、骨、脑和远处淋巴结等部位的转移。因此临床分期实质上就是靠这些检查资料来对结直肠癌进行初步分期。而这些检查也不一定完全准确。比如即使有肝转移,如果转移的癌还很小,目前的最先进的各种检查,如CT、磁共振和PET-CT都可能看不出来。当然,如果这些检查没有看出来,我们临床上一般认为没有转移。但实际上有没有转移只有通过时间来证明,那就是通过长期随访来证明。3、从专业角度结直肠癌是如何分期的? 前面那位病人做完胸、腹、盆腔增强CT,盆腔磁共振,没有提示有远处或腹腔转移,环周切缘阴性,所以我们为他做了腹腔镜直肠癌根治术(图1)。做完手术后病人家属马上又问我,是早期还是晚期?我说还不能确定。要等切下的肿瘤标本做完病理检查才能确定,我们还要把切除肠管的肠系膜里面的淋巴结一个一个找出来,分别送到病理科检查。病理检查通常要5-10天才能出正式结果。由于术后病人恢复好,还没等到病理结果出来,病人术后5天就顺利出院了。图1. 腹腔镜乙状结肠癌根治术最后病理结果出来了,非常理想。我们从切除的系膜里面分离了27枚淋巴结(国际指南标准是12枚或以上),病理结果显示没有淋巴结有癌转移, 所以N分期是N0(0/27)(图2)。T分期是T3,切缘阴性,没有脉管及神经束侵犯,免疫组化显示错配修复基因表达正常,说明没有错配修复基因突变(图3)。结合术前CT检查,未发现有远处转移,所以M分期是M0。综合病理和临床分期,病人的最终分期是T3N0(0/27)M0,IIA期。 图2. 病理报告:N分期图3. 病理报告:T分期 所以专业的结直肠癌分期是非常复杂的,要求进行合理规范的手术、足够的肠管和系膜切除范围,分离足够多的淋巴结,同时需要病理科医生的协作才能最终做出一个专业的结直肠癌的分期,这也是指导我们下一步对病人给与合理治疗或处理的关键。4、专业的结直肠癌TNM分期 这是2017年美国癌症联合委员会公布的第8版结直肠癌TNM分期系统。T代表原发肿瘤(Tumor),N代表淋巴结(Node),M代表远处转移(Metastasis)。先分别对T、N和M进行分期,再综合T、N和M分期结果进行一个总的TNM分期。具体分期如下:结直肠癌TNM分期系统原发肿瘤(Tumor,T)Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌:粘膜内癌(局限于上皮内或侵犯黏膜固有层,未穿透粘膜肌层)T1 肿瘤侵犯黏膜下层(穿透粘膜肌层,但未侵犯固有肌层)T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达结、直肠周围组织T4 肿瘤侵犯脏层腹膜,或侵犯或黏连于邻近器官或结构 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层(包括肿瘤穿孔和肿瘤通过炎性区域连续浸润到脏层腹膜表面) T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于邻近器官或结构注。注:T4b的邻近器官或结构包括邻近的肠管,肾脏,十二指肠,胃,脾脏,输尿管,侧腹壁,直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、肛提肌、宫颈或阴道等。黏连于邻近器官或结构不是指肉眼所见的黏连,而是指经显微镜确认有肿瘤位于黏连处。如果显微镜下未见肿瘤位于黏连处,病理T分期应该是T1-4a。 病理除了报告T分期,还要报告血管(V)、淋巴管(L)和周围神经(PN)是否有肿瘤浸润。区域淋巴结(Node,N)分期Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1~3枚区域淋巴结转移(肿瘤位于淋巴结内且直径≥0.2毫米),或结直肠周围组织任何数量的肿瘤种植,但没有淋巴结转移N1a 有1枚区域淋巴结转移N1b 有2~3枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠周围,或直肠周围组织/直肠系膜内有肿瘤种植,无区域淋巴结转移。N2 有4枚或以上区域淋巴结转移N2a 4-6枚区域淋巴结转移N2b 7枚或以上区域淋巴结转移远处转移(Metastasis,M)M0 无影像学证据发现有远处转移(属于影像学分期,不属于病理分期)M1 有远处转移(影像学或病理分期)M1a 远处转移局限于单个器官或部位,但没有腹膜转移M1b远处转移局限于两个或更多器官或部位,但没有腹膜转移M1c单纯腹膜表面转移或腹膜表面转移伴其他部位或器官的转移综合上述的T、N、M分期,再对病人的结直肠癌作出一个总体的TNM分期TNM综合分期分期 T N M0期 Tis N0 M0I期 T1或T2 N0 M0IIA期 T3 N0 M0IIB期 T4a N0 M0IIC期 T4b N0 M0IIIA期 T1或T2 N1或N1c M0 T1 N2a M0IIIB期 T3或T4a N1或N1c M0 T2或T3 N2a M0 T1或T2 N2b M0IIIC期 T4a N2a M0 T3或T4a N2b M0 T4b N1或N2 M0IVA期 任何T 任何N M1aIVB期 任何T 任何N M1bIVC期 任何T 任何N M1c 从上面这个结直肠癌TNM综合分期来看,结直肠癌大体分为0、I、II、III和IV五期,但是因为II、III和IV期又分别细化为相应的A,B和C三期,因此结直肠癌可以细分为11个分期。看完这个分期后,您就能明白为什么我们专业的结直肠外科医师不会简单的把结直肠癌分为早中晚期了。为什么要分得如此之细,主要是跟不同分期的治疗不同、预后也不同。这个问题后面几期的公众号会详细解读。谭进富医生出诊信息:时间:周四上午地点:中山大学附属第一医院门诊楼五楼专业:胃肠道肿瘤,疝,减肥手术医院地址:广州市越秀区中山二路58号参考文献:[1]国家卫生健康委.中国结直肠癌诊疗规范(2020年版).中国实用外科杂志, 2020,40(6): 600-630.[2] National comprehensive cancer network.NCCN Clinical PracticeGuidelines in Oncology------Colon Cancer, Version 3.2020— May 6, 2020.NCCN.org.[3] National comprehensive cancer network.NCCN Clinical PracticeGuidelines in Oncology------Rectal Cancer, Version 4.2020— May 21, 2020.NCCN.org.[4] American JointCommittee on Cancer (AJCC) TNM Staging System for Colon and rectal Cancer 8thed., 2017
作者 谭进富 中山大学附属第一医院 胃肠外科中心上次一次微信公众号讲到,我们专业的结直肠癌分期大体分为5期:0,I,II,III和IV期,而II,III和IV期又分别分为A,B,C 3期,因此总体来说结直肠癌专业分期是分为11期。今天讨论一下什么是0期结直肠癌。中山大学附属第一医院胃肠外科中心谭进富 结直肠癌一开始是从肠腔内最表面一层长出来的,可以往肠腔内生长,也可以沿着肠壁向外生长。向外生长的程度由结直肠癌TNM分期系统的T分期来评估,T分期具体如下:原发肿瘤(Tumor,T)T分期Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌:粘膜内癌(局限于上皮内或侵犯黏膜固有层,未穿透粘膜肌层)T1 肿瘤侵犯黏膜下层(穿透粘膜肌层,但未侵犯固有肌层)T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达结、直肠周围组织T4 肿瘤侵犯脏层腹膜,或侵犯或黏连于邻近器官或结构T4a 肿瘤穿透腹膜脏层(包括肿瘤穿孔和肿瘤通过炎性区域连续浸润到脏层腹膜表面)T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于邻近器官或结构注。注:T4b的邻近器官或结构包括邻近的肠管,肾脏,十二指肠,胃,脾脏,输尿管,侧腹壁,直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、肛提肌、宫颈或阴道等。黏连于邻近器官或结构不是指肉眼所见的黏连,而是指经显微镜确认有肿瘤位于黏连处。如果显微镜下未见肿瘤位于黏连处,病理T分期应该是平T1-4a。0期结直肠癌就是T分期的Tis(Carcinoma in situ)期,也有人称为Cis期,或者叫原位癌。原位癌的意思是这个癌还是呆在原来的地方,没有侵犯或跑到别的地方,是原地不动的意思。没法发生淋巴结转移,没有远处转移。如果癌侵犯或跑到别的地方,就叫浸润癌。专业的0期结直肠癌的是怎么定义的? 通常我们把结直肠肠壁分7层。这7层从肠腔内到外依次是上皮层,固有层,粘膜肌层,粘膜下层,固有肌层,浆膜下层,浆膜(示意图1)图1. 结直肠肠壁由内到外大体分层0期结直肠癌就是指癌仅仅局限于上皮层内或固有层,未穿透粘膜肌层的癌(示意图2)。理论上它不会发生淋巴结转移和远处转移。0期结直肠癌是最早期的结直肠癌,属于预后最好的结直肠癌。大部分是通过体检发现的。而且大部分0期结直肠癌只要在肠镜下切除就行了,所以只要局部完整切除了就算治好了。除非大的肿瘤或术前不能确定分期的大的肿瘤,需要行微创或开刀肠管切除。图2.TNM分期T分期示意图 下面这例病人的0期结肠癌就是肠镜体检发现的,在肠镜下切除后病理诊断为原位癌,即0期结肠癌。这位病人还是非常幸运的,相当于拆除了身体里的一枚定时炸弹。图3.肠镜下切除0期肠癌谭进富医生出诊信息:(以当天医院信息为准)时间:周四上午(节假日除外)地点:中山大学附属第一医院门诊楼五楼专业:胃肠道肿瘤,疝,减肥手术医院地址:广州市越秀区中山二路58号参考文献:[1]国家卫生健康委.中国结直肠癌诊疗规范(2020年版).中国实用外科杂志, 2020,40(6): 600-630.[2] National comprehensive cancer network.NCCN Clinical PracticeGuidelines in Oncology------Colon Cancer, Version 3.2020— May 6, 2020.NCCN.org.[3] National comprehensive cancer network.NCCN Clinical PracticeGuidelines in Oncology------Rectal Cancer, Version 4.2020— May 21, 2020.NCCN.org.[4] American JointCommittee on Cancer (AJCC) TNM Staging System for Colon and rectal Cancer 8thed., 2017
作者 谭进富 中山大学附属第一医院 胃肠外科中心 虽然结直肠癌和胃癌都属于胃肠道癌,但是他们之间还是有很大不同。比如结直肠的原位癌和胃的原位癌的定义明显不同,而结直肠癌的T1分期和胃癌的T分期也不一样。具体不同详见表1,图1和图2。中山大学附属第一医院胃肠外科中心谭进富 胃的原位癌仅仅局限于胃黏膜上皮层内,而结直肠的原位癌局限性于结直肠黏膜的上皮层、固有层或黏膜肌层,但未穿透黏膜肌层,所以结直肠癌的原位癌穿透比胃癌深两层仍然被定义为原位癌。 而T1分期刚好相反,结直肠癌侵犯黏膜下层称为T1期,而胃癌侵犯固有层或黏膜肌层称为T1a,侵犯黏膜下层为T1b,相当于结直肠癌的T1期。这种分期对治疗方式的选择有一定影响。分期结直肠癌胃癌Tis(原位癌)粘膜内癌(局限于上皮内或侵犯黏膜固有层,未穿透黏膜肌层)上皮内癌,未侵犯固有层,也叫高级别上皮内瘤变T1肿瘤侵犯黏膜下层(穿透黏膜肌层,但未侵犯固有肌层)T1:肿瘤侵犯固有层、黏膜肌层、或黏膜下层,但未侵犯固有肌层,又分为T1a和T1b:T1a:肿瘤仅侵犯固有层或黏膜肌层T1b:肿瘤侵犯黏膜下层,但未侵犯固有肌层表1. 结直肠癌和胃癌的原位癌和T1分期有何不同?图1.结直肠癌原位癌和T1分期示意图图2.胃癌原位癌和T1分期示意图谭进富医生出诊信息:(以当天医院信息为准)时间:周四上午(节假日除外) 地点:中山大学附属第一医院门诊楼五楼专业:胃肠道肿瘤,疝,减肥手术医院地址:广州市越秀区中山二路58号参考文献:[1]国家卫生健康委.中国结直肠癌诊疗规范(2020年版).中国实用外科杂志, 2020, 40(6): 600-630.[2] Nationalcomprehensive cancer network. NCCN Clinical Practice Guidelines inOncology------Colon Cancer, Version 3.2020 — May 6, 2020. NCCN.org.[3] Nationalcomprehensive cancer network. NCCN Clinical Practice Guidelines inOncology------Rectal Cancer, Version 4.2020 — May 21, 2020. NCCN.org.[4] National comprehensive cancer network. NCCN Clinical Practice Guidelinesin Oncology------Colorectal CancerScreening, Version 1.2020 — April 22, 2020. NCCN.org.[5] Nationalcomprehensive cancer network. NCCN Clinical Practice Guidelines inOncology------Genetic/Familial High-RiskAssessment: Colorectal, Version 3.2019 — December 13, 2019. NCCN.org.[6] Nationalcomprehensive cancer network. NCCN Clinical Practice Guidelines inOncology------Gastric cancer, Version 2.2019 —June 03, 2019. NCCN.org.