陈疾忤医生的科普号

运动中膝关节反复扭伤的朋友，要当心“前交叉韧带”可能有问题。进一步了解，请戳下面链接。https://m.thepaper.cn/newsDetail_forward_6718014

肩痛恶人谷中的头号高手 肩痛就是肩周炎？ 当心是“筋”断了…… 引言 「入谷如登天，来人走这边。」 恶人谷乃是天下恶人聚集之地， 那些人没有一个不是十恶不赦， 没有一个不是被江湖中人恨之入骨， 满手血腥。 「十步杀一人，千里不留行。 事了拂衣去，深藏身与名。」 肩痛中的恶人谷，你懂多少……？ 说到肩痛恶人谷中的头号高手，在你心中排名第一的毛病是什么？想必绝大多数人脱口而出三个字“肩周炎”！ 肩袖撕裂、肩周炎、肩峰撞击综合征、肩关节盂唇损伤、肱二头肌腱炎、肩锁关节损伤及脱位、钙化性肌腱炎……不同的肩部疼痛原因，各有各的特点，如同江湖上的武林门派一般，都有属于自己的“看门绝技”。 事实上肩痛人群只有15%左右是肩周炎。但头号高手非它莫属…… 今天由陈疾忤教授来为大家讲解「肩痛中的恶人谷」 请收好这本缓解肩痛的武功秘籍！ PART.01 肩痛恶人谷中的头号高手是谁？ 肩痛人群中约60%的肩痛是由肩袖损伤引起的，只有15%左右是肩周炎。 大多数人认为肩痛就是肩周炎，忍一忍就好了，这常常延误治疗。但被误诊的肩袖撕裂，迁延不愈，最后甚至不得不进行关节置换！ PART.02 敢问肩袖大侠何许人也？ 肩袖（Rotator cuff）：由肩关节上附着的四块肌肉及其肌腱组成（冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌），因为肌腱像袖子一样包裹在骨头周围，所以就被称为肩袖，也就是广大朋友常说的“筋”。主要作用是辅助肩部的活动，维持肩关节的稳定。 PART.03 为什么说肩袖撕裂是头号高手？ 武林头号高手，必然有它的本事。以下三点使它成为肩痛恶人谷排名第一。 1.发病率高：约占肩痛患者的40~60%，研究报道60岁以上人群发病率高于20%。 2.症状明显：疼痛明显，严重者影响睡眠；肩关节无力，主动活动受限，日常生活不便。 3.后果严重：不及时就诊，任其发展，最后可能致残，需要关节置换。 （传奇篮球巨星科比比赛中遭受肩袖撕裂） PART.04 曾经被误解的头号高手——肩周炎 “肩周炎”的名号流传于恶人谷已久，但对他的误解却一直存在。 目前用法并不统一，肩周炎”主要有以下三个含义： 1.诊断不清的肩痛，又可以说是“废纸篓”诊断，不明原因或者不求甚解的诊断。 2. 所有能引起肩功能障碍的疼痛症候群，广义的“肩周炎”，包括肩袖撕裂、钙化性冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱腱鞘炎、肩峰下撞击症等。目前应用已越来越少。 3. 特指“冻结肩”，也是我们此处讨论的含义。 肩周炎又称为冻结肩、五十肩，从字面意思可以推测，肩周炎就是人到了五十岁左右开始感觉肩部僵硬，像被“冻住”一样，难以正常活动的一种肩病。 冻结肩的临床特点：夜间痛明显、主动和被动活动度都明显限制，尤其是被动外旋活动最为明显。 如果无法完成被动外旋，或被动外旋时明显疼痛，强烈怀疑冻结肩。 但冻结肩是一种“自限性”疾病，通过合理使用止痛药物、局部封闭注射、物理治疗、关节牵拉训练等方法，一般 2 年左右可以康复。 PART.05 为什么肩袖撕裂找上我？ 恶人谷中没有无缘无故的恨，肩袖撕裂找上门来，可能是偶然，也可能是必然。 肩袖撕裂与多种因素相关，包括年龄相关的退变、撞击及创伤等，对个体而言，可由一种或多种原因导致。 1.急性外伤：严重外伤（交通事故）、职业相关的劳动损伤（搬运等动作）、运动损伤（羽毛球等）和日常生活的小伤（如老人搭乘公交车，手拉吊环，遇上急刹车）等。 2.慢性劳损：随着年龄的增大，肌腱出现的退变；反复的过顶运动等；肩峰下撞击综合症导致肩袖反复被磨损，最后导致撕裂。 值得注意的是，因为老年人的肩袖退变和磨损，很多时候轻微的拉伤只是“压垮骆驼的最后一根稻草”，不需要太大的力量就会导致肩袖撕裂。 PART.06 肩袖撕裂大侠的三大绝招 1.疼痛：大部分为肩峰下或前外侧，有时存在颈部和上肢放射痛。夜间明显，不能侧卧，严重时影响睡眠。 2.无力：疼痛及肌腱损伤引起，“不敢用力以至于后期不能用力”。 3.主动活动受限：上举受限最为明显（患肢不能高举超过自己的头顶）；部分撕裂时仍能外展肩关节，但有60-120°疼痛弧（在此范围最为疼痛，超过或小于该范围疼痛减轻）；通常初期被动活动度无明显受限，但迁延不愈，后期可能发生关节继发性挛缩，甚至导致粘连性关节囊炎，最终被动活动度也受限。 PART.07 教你简单辨别是肩袖撕裂还是冻结肩 1．首先教你用活动度简单辨别： 肩部活动度分为分主动活动度（自己抬能抬多少）和被动活动度（别人帮忙抬能抬多少）。 （1）肩袖撕裂，肩膀自己不容易抬起来（主动活动受限），但是通常别人可以帮忙抬起你的肩膀（被动活动受影响较小）。 （2）冻结肩，肩膀不管是自己还是别人帮忙抬也抬不起来的（主动，被动活动都受限）。其中，外旋活动受限最为明显不行。 2．其次教你用疼痛的感觉辨别： （1）肩袖撕裂，存在60-120°疼痛弧，即在60-120°范围最为疼痛，超过该范围疼痛反而略有减轻。 （2）冻结肩，终末痛，即达到活动度最大时，再“掰”尤为疼痛。 当然，这只是教各位朋友肩痛的一个简单的判别方法，不能作为诊断的依据。如果出现长时间的超过三个月的疼痛，还是建议到运动医学门诊，结合影像学资料，请专业的医师诊断，以免延误病情。 PART.08 怀疑肩袖撕裂需要做什么检查呢？ 有经验的医生通过病史的询问和体格检查就能对大多数肩袖撕裂患者初步诊断，但当今循证医学的概念，肩袖撕裂的最终诊断需要影像学证据。 1.医生手法检查肩袖肌力，撞击体征和活动范围； 2.X光初始评估，排除骨折等其他情形； 3.核磁共振检查（MRI），是目前诊断肩袖撕裂最准确的方法。 （磁共振图像提示肩袖撕裂，撕裂的肩袖部位为“白色”，正常情况下应该为“黑色”） PART.09 有什么对付肩袖撕裂的武功秘籍呢？ 恶人谷头号高手这么厉害，那有什么办法可以降服他吗？ 当然能！只要发现肩袖撕裂后及时就诊，那么肩袖撕裂完全可以被治愈。但如果你不当回事，那么后续的治疗也会更为复杂。这里有两本降服肩袖撕裂的武功秘籍，看看你适合修炼哪一本——手术治疗和保守治疗。 选择保守还是手术治疗，取决于以下因素：撕裂大小，患者年龄，期望的恢复程度，肌腱回缩程度，肩袖肌肉萎缩与脂肪浸润程度等。 1.保守治疗 1）适应证：对于小型撕裂伴活动度及肌力轻微损伤的老年患者、对功能要求较低或身体情况不允许手术的患者，在早期尽快采取保守治疗； 2）保守方法：物理治疗：急性损伤需休息、制动，慢性损伤热敷、理疗、功能锻炼等。药物治疗：非甾体类抗炎药（NSAIDs）、局部封闭药物等。 *注意： 1）盲目和过度的功能锻炼适得其反。 2）保守治疗只是一种缓解手段，不能“治好”肩袖撕裂。 3）保守治疗3-6个月，病情没有明显缓解，甚至有所加重，应及时就诊，考虑手术。 2.手术治疗 1）适应证：急性肩袖损伤的年轻患者；有确定性损伤，且有活动需求的老年患者；保守治疗无效者。 2）手术方法：关节镜（主流）和切开修复 *注意： 1）部分无症状的肩袖撕裂可发展为有症状的肩袖撕裂，撕裂大小、肌肉萎缩、脂肪浸润程度会加重，故手术治疗是肩袖撕裂的首选。 2）纠正术前僵硬，尽早手术，术后效果越好。 （肩袖撕裂关节镜手术示意） PART.10 肩痛恶人谷中还有哪些高手？ 除了肩袖撕裂和冻结肩外，肩峰下撞击综合征、肱二头肌长头肌腱炎、钙化性肌腱炎等肩部疾病也可能会导致肩痛，以及颈椎病、胆囊炎、冠心病、胰腺癌等原发于其他部位的疼痛也可能转移到肩部。这些肩痛的特点又“各有千秋”，在此就不一一赘述。 欲知详情，请听下回分解。 陈医生的简介 陈疾忤教授，复旦大学附属华山医院运动医学科主任医师、博士研究生导师。国际关节镜、膝关节外科、骨科运动医学学会（ISAKOS）委员。目前担任上海市医学会运动医学专科分会副主任委员、中华医学会运动医疗分会上肢运动创伤学组副组长、中国医学救援协会运动伤害分会常务理事、中国医促会骨科分会肩肘学组委员、中华医学会运动医疗分会上肢学组青年委员会副主任委员。 临床上以关节镜微创外科为重点，具有丰富的肩袖损伤治疗经验，关注肩、肘、髋、膝、踝等运动损伤的关节镜下常规和复杂性重建手术。 来源https://m.thepaper.cn/newsDetail_forward_6701615?from=singlemessage&isappinstalled=0

肩部疼痛常常被简单地归结为肩周炎，不但许多医生会作出这样的诊断，连很多普通老百姓自己都会下这样的结论。实际上，肩周炎并不常见，是引起肩痛病因中较为少见的一种疾病。它常常出现在50岁上下的人群，因此又称为五十肩；因为常常造成关节活动的限制，又称为“凝肩”或“冻结肩”。 “冻结肩”就是我们俗称的“肩周炎”，大部分“冻结肩”属于无明显诱因的自发性冻结肩。少数可能因为外伤等各种原因造成。 真正的“冻结肩”在早期常表现为肩部疼痛，且疼痛剧烈。一般在3－6个月左右疼痛似乎有所缓解，然而肩关节活动障碍却越来越明显。患者梳头、洗澡、大小便后个人卫生、女性扣胸罩等都明显困难。 你可以做个简单的试验来判断你的肩痛是否“冻结肩”。将双侧肘部紧贴腰部，屈曲肘关节90度，双手拇指翘起朝天、余四指握拳；在保持肘部紧贴腰部不动、屈肘90度不动的情况下，将双手向两侧分开，使双手间距离拉大。就好像做拉力器的锻炼似的，只是肘部不能动。如果自己不能完成这项试验，可以自己保持上述姿势，请家人帮忙检查患侧手是否可以外移拉开。如果肩痛侧的手能外移，则多数不是“冻结肩”；如果肩痛侧手外移程度明显低于健侧，多数是“冻结肩”，即俗称的“肩周炎”。 那么如果真的是“肩周炎”，如何选择治疗方式呢？我将会在今后的文章中为大家介绍。急需要了解的同志，可以在留言区咨询。

患者：4年前与同学打闹时肩关节觉得咯噔一下，就动不了了，一会之后自己又咯噔一下回去了，随后觉得肩膀酸疼，浑身难受，没有多想就睡觉了，但是随后的几年都是在打球期间，胳膊平均一年两三次脱臼，后来不能自己回去了，都是去医院找医生给矫正。但是最近的一次是自己弄了好久，没弄上，在去医院的车上，车子一颠簸，胳膊自己回去了，并且感觉回去之后比之前舒服多了，相比以前脱臼复位后，疼痛感也没那么强烈。 去医院拍过片子，医生说我关节前下角有一片碎骨，是碎骨垫在关节里把关节撑开才容易脱臼的，不过现在碎骨在关节外面了。 该医生的解释合理吗？有没有可能关节周围有碎骨？还有，我知道关节镜手术是进行修复，但是修复的原理是什么？关节组织受损伤了，就探进去个关节镜就能修复么？是在X镜下探进去关节一个东西吧患者：谢谢医生的回答上海华山医院运动医学科陈疾忤：你提的问题在肩关节脱位患者中可能具有一定的代表性。肩关节是由肩盂和肱骨头组成，好像盘子上托个球，盘子周围还有套子支撑。如果盘子崩了个豁口，豁口处套子撕裂，球就很容易掉出来了。因而治疗的原理是把豁口处的套子缝合起来，让球不能从这里掉出来。关节镜手术是在肩关节周围制造3、4个小切口，通过一个小切口将关节镜伸进关节中，另外的切口中把尾巴带线的小钉子钻到肩盂的骨头上，在用线把撕裂的韧带（就是豁口处撕裂的套子）缝合起来。手术就完成了。同时，我还注意到你每次脱位的暴力都不是很大。你有没有肩关节脱位当时在医院拍的片子，以证实你的确是肩关节脱位？

对前交叉韧带断裂后非手术治疗感兴趣的朋友，可以参考下面链接里的文章，还是有一定启发的。https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzI1OTI0NzQwMA==&mid=2247483699&idx=1&sn=53ffa315246cebbccb0ddfd450a90ea9&exportkey=AQv06rFn%2BCMvwzzR%2BgJJs4Q%3D&pass_ticket=dUxfpiOwxSrWqofFA6IrTpi%2BaMvLmPrimFh4c%2FCURGFS8W9FQCMWNCtdRQhdJzxZ然而，可能适合尝试前交叉韧带保守治疗的情况需要以下几个条件：1、患者需要选择专业权威的医生，并对医生充分信任和有很好的依从性；2、首次、急性、单纯的前交叉韧带损伤；3、没有合并明显的半月板、软骨撕裂，没有严重的其他韧带损伤；4、寻找真正专业的康复团队指导（经济+精力）；5、一定要坚持随访、定期复查膝关节核磁共振。

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通常包括外伤史、肿痛、活动受限、关节不稳1) 一定要有比较明确的外伤史，如篮球、足球运动中扭伤，车祸伤等。2) 第一次损伤后在数小时内常有膝关节明显肿胀、疼痛3) 急性损伤时膝关节常常不能完全伸直4) 慢性前交叉韧带损伤者，最常见的表现是不能快速奔跑，不能急停、急转弯，因而在运动中出现反复扭伤_________________________________________________更多内容即将推出！

前交叉韧带撕裂后选择手术治疗是为了恢复膝关节的稳定。推荐手术的主要分为以下三种情况：1) 你热衷于篮球、足球、网球等各种运动，并不想放弃自己的运动生涯，前交叉韧带重建术是你最佳的选择。2) 你从事的职业对于膝关节功能要求较高，经常需要奔跑、长时间行走、登山等，如运动员、工人、警察、消防员、军人、推销员等。3) 你的主观症状非常明显，即使轻微的活动也常感到膝关节不稳或“打软腿”。_________________________________________________更多内容即将推出！

前交叉韧带损伤后由于其自身结构的特点，不可能通过缝合修补等方法进行治疗，恢复其组织结构连续性的唯一方法就是“重建”，也就是“重新造一根韧带”。犹如盖房子需要砖瓦，重建前交叉韧带也需要“建筑材料”，材料根据来源大概可以分为：1、自体肌腱；2、异体肌腱；3、人工韧带。临床上常常遇到对移植物的选择难以决断，非常“纠结”的患者，由于各有利弊，往往使人难以抉择，甚至有人直到手术室还在犹豫。我希望在此对不同的移植物的优缺点进行一次简单的梳理，为广大患者朋友在选择移植物时提供参考。首先，我想谈谈自体移植物。髌骨-髌腱-骨（BPTB或BTB）和股薄肌-半腱肌腱（ST-G，又称腘绳肌腱）是自体肌腱中最有代表性的移植物。相对来说，BTB重建材料更容易愈合，但有术后跪地痛、膝前痛等并发症可能；而ST-G的术后并发症较少，绝大部分患者取材后不会造成功能丧失，国内有文章报道可能对于足球的后卫运动员有一定影响，也就是说对于“倒着跑”可能有稍许影响。自体肌腱最大的优点是“经济”，不担心“免疫排斥”、“传播疾病”等。虽然没有证据表明自体肌腱取材后对于患者功能有明显影响，但是“天生我才必有用”，“自身的结构缺失”、“对可能发生功能丧失的畏惧”使得一些患者和患者家长拒绝使用自体肌腱。然而坦诚地说，自体肌腱或异体肌腱重建的患者，其术后最终的功能恢复没有明显差异。异体肌腱的取材范围很广，从尸体上取材，全身多处可获取供使用的移植物。目前仅有几家国家批准的商业公司供给，应该说来源的安全性是有保证的。异体肌腱除了BTB、ST-G外，还可以使用跟腱、胫前肌腱等。跟腱、胫前肌腱等的腱性结构粗大，是理想的前交叉韧带移植物，但不能在患者自身取材，因为会造成残疾。异体肌腱最大的优势是避免了“拆东墙补西墙”。缺点是“额外增加了医疗费用”，一根前交叉韧带重建的异体肌腱材料大约1-2万元。常常有患者咨询是否异体肌腱会有排斥？应该说人体对于异体肌腱的免疫排异反应比较小，以我们每年数百例的经验看，发生者寥寥。不论是自体肌腱还是异体肌腱，术后都有一个再塑形（Remodeling）的过程，因此术后半年到一年是不应该参加剧烈运动的，以免肌腱与骨结合部、肌腱内部等未达到满意的生物力学性能，而发生松弛或再断裂。相比之下，人工韧带很好地解决了这个问题。人工韧带不存在再塑形的问题，它是通过金属的螺丝钉将人工韧带挤压在骨壁上达到固定作用的，犹如“用钉子将一幅画挂在墙上”。因此，人工韧带最大的优势就是早期运动。这无疑为职业运动员带来了福音，因为对于他们来说，早日恢复运动就意味着“收入”。当然，对于工作压力很大的人群，急于恢复工作者等，人工韧带也是不错的选择。但人工韧带有其自身的“软肋”，并不适合所有的患者。首先人工韧带应使用于急性韧带损伤，或有残端保留的慢性损伤。缺乏自体韧带残端的病例，可能加剧韧带磨损。其次，正如前面所说，人工韧带和骨壁间是通过螺丝钉挤压获得固定的，人工韧带和骨壁之间永远不可能获得愈合。那么如果发生骨质疏松、骨隧道壁的骨质吸收等问题时，就可能出现螺丝钉的松动，进而导致韧带的松动。最后，使用人工韧带并非像很多医生想象的那样“简便易行”，人工韧带的重建必须要寻找股骨隧道和胫骨隧道相对的“等长点”，才能保证术后膝关节活动过程中韧带始终保持紧张，否则要么影响活动度，要么再某个角度时韧带松弛而关节不稳。通过上面的叙述，想必感兴趣的朋友会对前交叉韧带移植物的选择有了一个大致的了解。就我的病人来说，如果是运动员或有特殊需要，建议使用人工韧带；其余的绝大部分患者，建议在自体或异体移植物中选择。而在“自体”或“异体”中摇摆不定的人，我的意见是如果“不差钱”，就用异体的；如果经费上有压力，“自体”的完全可以，没有必要给自己增加额外的负担。

Pincer型股髋撞击征是指髋臼前方过度覆盖或髋臼后倾引起骨头颈结合部与髋臼缘在屈髋时发生反复撞击，造成“嵌夹样”（Pincer）损伤，最终导致盂唇、关节软骨损伤的一种综合征。临床症状主要表现为腹股沟区疼痛。体检：前方撞击试验阳性。X线检查：相迭征、后壁征阳性，或有其他髋臼缘过度覆盖的证据。髋关节镜手术是治疗pincer型股髋撞击征的有利手段，创伤小、恢复快、疗效好。病例 患者，男，48岁，“右侧腹股沟疼痛伴活动受限1年”入院，查体：活动度受限，前方撞击征阳性，术前X片：髋臼缘骨赘形成（镜下可见撞击），相对于股骨头形成过度包容。行髋关节镜手术，术中切除产生撞击的骨赘。术后X片：紧邻髋臼缘的骨赘被切除（镜下证实撞击已消除）。术后随访1年，症状完全缓解。术前X片：髋臼缘骨赘形成术后X片：紧邻髋臼缘骨赘被切除