近10年来,国内外对帕金森病的病理和病理生理、临床表现、诊断技术等方面有了更深入、全面的认识。为了更好地规范我国临床医师对帕金森病的诊断和鉴别诊断,我们在英国UK脑库帕金森病临床诊断标准的基础上,参考了国际运动障碍学会(MDS)2015年推出的帕金森病临床诊断新标准,结合我国的实际,对我国2006年版的帕金森病诊断标准进行了更新。帕金森综合征的诊断标准帕金森综合征诊断的确立是诊断帕金森病的先决条件。诊断帕金森综合征基于3个核心运动症状,即必备运动迟缓和至少存在静止性震颤或肌强直2项症状的1项,上述症状必须是显而易见的,且与其他干扰因素无关。对所有核心运动症状的检查必须按照统一帕金森病评估量表(UPDRS)中所描述的方法进行。值得注意的是,MDS-UPDRS仅能作为评估病情的手段,不能单纯地通过该量表中各项的分值来界定帕金森综合征。帕金森综合征的核心运动症状1运动迟缓即运动缓慢和在持续运动中运动幅度或速度的下降(或者逐渐出现迟疑、犹豫或暂停)。该项可通过MDS-UPDRS中手指敲击(3.4)、手部运动(3.5)、旋前-旋后运动(3.6)、脚趾敲击(3.7)和足部拍打(3.8)来评定。在可以出现运动迟缓症状的各个部位(包括发声、面部、步态、中轴、四肢)中,肢体运动迟缓是确立帕金森综合征诊断所必需的。2肌强直即当患者处于放松体位时,四肢及颈部主要关节的被动运动缓慢。强直特指"铅管样"抵抗,不伴有"铅管样"抵抗而单独出现的"齿轮样"强直是不满足强直的最低判定标准的。3静止性震颤即肢体处于完全静止状态时出现4~6 Hz震颤(运动起始后被抑制)。可在问诊和体检中以MDS-UPDRS中3.17和3.18为标准判断。单独的运动性和姿势性震颤(MDS-UPDRS中3.15和3.16)不满足帕金森综合征的诊断标准。帕金森病的诊断一旦患者被明确诊断存在帕金森综合征表现,可按照以下标准进行临床诊断:1临床确诊的帕金森病需要具备:(1)不存在绝对排除标准;(2)至少存在2条支持标准;(3)没有警示征象。2临床很可能的帕金森病需要具备:(1)不符合绝对排除标准;(2)如果出现警示征象则需要通过支持标准来抵消:如果出现1条警示征象,必须需要至少1条支持标准抵消;如果出现2条警示征象,必须需要至少2条支持标准抵消;如果出现2条以上警示征象,则诊断不能成立。支持标准、绝对排除标准和警示征象1支持标准1患者对多巴胺能药物的治疗明确且显著有效在初始治疗期间,患者的功能可恢复或接近至正常水平。在没有明确记录的情况下,初始治疗的显著应答可定义为以下两种情况:(1)药物剂量增加时症状显著改善,剂量减少时症状显著加重。以上改变可通过客观评分(治疗后UPDRS-Ⅲ评分改善超过30%)或主观描述(由患者或看护者提供的可靠而显著的病情改变)来确定;(2)存在明确且显著的开/关期症状波动,并在某种程度上包括可预测的剂末现象。2出现左旋多巴诱导的异动症3临床体检观察到单个肢体的静止性震颤(既往或本次检查)。4辅助检测以下辅助检测阳性有助于鉴别帕金森病与非典型性帕金森综合征:存在嗅觉减退或丧失,或头颅超声显示黑质异常高回声(>20 mm2),或心脏间碘苄胍闪烁显像法显示心脏去交感神经支配。2绝对排除标准出现下列任何1项即可排除帕金森病的诊断(但不应将有明确其他原因引起的症状算入其中,如外伤等):存在明确的小脑性共济失调,或者小脑性眼动异常(持续的凝视诱发的眼震、巨大方波跳动、超节律扫视)。2.出现向下的垂直性核上性凝视麻痹,或者向下的垂直性扫视选择性减慢。3.在发病后5年内,患者被诊断为高度怀疑的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语。4.发病3年后仍局限于下肢的帕金森样症状。5.多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗诱导的帕金森综合征,其剂量和时程与药物性帕金森综合征相一致。6.尽管病情为中等严重程度(即根据MDS-UPDRS,评定肌强直或运动迟缓的计分大于2分),但患者对高剂量(不少于600 mg/d)左旋多巴治疗缺乏显著的治疗应答。7.存在明确的皮质复合感觉丧失(如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害),以及存在明确的肢体观念运动性失用或进行性失语。8.分子神经影像学检查突触前多巴胺能系统功能正常。9.存在明确可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病,或者基于全面诊断评估,由专业医师判断其可能为其他综合征,而非帕金森病。3警示征象发病后5年内出现快速进展的步态障碍,以至于需要经常使用轮椅。2.运动症状或体征在发病后5年内或5年以上完全不进展,除非这种病情的稳定是与治疗相关。3.发病后5年内出现球麻痹症状,表现为严重的发音困难、构音障碍或吞咽困难(需进食较软的食物,或通过鼻胃管、胃造瘘进食)。4.发病后5年内出现吸气性呼吸功能障碍,即在白天或夜间出现吸气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息。5.发病后5年内出现严重的自主神经功能障碍,包括:(1)体位性低血压,即在站起后3 min内,收缩压下降至少30 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压下降至少20 mmHg,并排除脱水、药物或其他可能解释自主神经功能障碍的疾病;(2)发病后5年内出现严重的尿潴留或尿失禁(不包括女性长期存在的低容量压力性尿失禁),且不是简单的功能性尿失禁(如不能及时如厕)。对于男性患者,尿潴留必须不是由前列腺疾病所致,且伴发勃起障碍。6.发病后3年内由于平衡障碍导致反复(>1次/年)跌倒。7.发病后10年内出现不成比例的颈部前倾或手足挛缩。8.发病后5年内不出现任何一种常见的非运动症状,包括嗅觉减退、睡眠障碍(睡眠维持性失眠、日间过度嗜睡、快动眼期睡眠行为障碍)、自主神经功能障碍(便秘、日间尿急、症状性体位性低血压)、精神障碍(抑郁、焦虑、幻觉)。9.出现其他原因不能解释的锥体束征。10.起病或病程中表现为双侧对称性的帕金森综合征症状,没有任何侧别优势,且客观体检亦未观察到明显的侧别性。附:帕金森病诊断流程图(图1):本文来源:节选自《中华神经科杂志》
●常用帕金森病治疗药物介绍比较药物优点缺点复方左旋多巴制剂多巴丝肼片卡左双多巴控释片年龄≥65岁或伴有认知功能障碍帕金森病患者的一线用药。有效控制帕金森病运动症状。对非运动症状疗效差,用药3-5年后,可出现动症、运动波动等运动并发症。多巴胺受体激动剂普拉克索有效控制帕金森病运动和非运动症状;可以预防运动并发症发生,如异动症;有潜在神经保护作用;药物相互作用少,食物不影响吸收和疗效;既可单用,也可联用。少数患者会产生幻觉或日间睡眠现象,服药期间不能开车或操作机械。抗胆碱能药安坦仅用于震颤明显、年轻无认知功能障碍的患者;指南推荐为二线用药。不良反应多,老年患者慎用。闭角型青光眼和前列腺肥大患者禁用。单胺氧化酶-B抑制剂司来吉兰可以单药或联合左旋多巴治疗帕金森病,有潜在神经保护作用不良反应多,老年患者慎用。闭角型青光眼和前列腺肥大患者禁用。儿茶酚胺-氧位-甲基转移酶抑制剂恩托卡朋可以改善剂末现象单药治疗无效,必须与左旋多巴类药物合用;肝功能不全者慎用,不能预防运动并发症;药物相互作用多。金刚烷胺盐酸金刚烷胺对少动、强直等运动症状有一定疗效,对异动症有治疗作用;指南推荐为二线用药。不良反应多,肾功能不全、癫痫、肝病、严重胃溃疡患者慎用。由表中可以看出,在常用治疗帕金森病药物中,只有普拉克索对于症状改善的预防运动并发症都有效,并且有潜在神经保护作用。
●常用帕金森病治疗药物介绍治疗帕金森病的药物主要有以下六类:1. 复方左旋多巴制剂 2. 多巴胺受体激动剂3. 抗胆碱能制剂 4. 单胺氧化酶-B抑制剂5. 儿茶酚胺-氧位-甲基转移酶抑制剂 6. 金刚烷胺对于帕金森病的治疗,不管在开始用药时,还是在调整用药时,都要在医生的指导下进行,患者不可自行用药和调整用药。
帕金森病是一种常见于中老年的神经系统疾病,其病理特征是中脑黑质纹状体系统多巴胺能神经元变性死亡,导致脑内多巴胺神经递质减少,出现静止性震颤、肌僵直和运动迟缓等临床表现。该病是仅次于肿瘤、心脑血管疾病等严重危害老年人身体健康的致残性疾病。虽然其病因还不是完全清楚,也没有治愈该病的方法,但通过合理的治疗,患者仍然可以较长时间地保持工作和生活自理能力。本文就帕金森病的当前的治疗状况作一介绍。一、药物治疗:1、药物治疗原则:目前,帕金森病的药物治疗都是对症治疗,多数药物在应用初期都有较大的副作用,最常见的就是消化道的症状,如恶心、呕吐等。所以在给患者使用每一种抗帕金森病药物时都要采取“滴定”的方法:即从小剂量开始,缓慢增加剂量,在可耐受的药物副作用的剂量范围内,达到最佳的疗效时便以该剂量维持治疗[1]。“最佳的疗效”应该根据患者的具体情况来制定的预期治疗目标。一般来讲,治疗目标分三个层次:①对年轻的、早期的帕金森病患者的治疗目标是保持或恢复工作能力,即第一目标。这类患者按Hoehn — Yahr分期多处于I期和II期;②对中晚期帕金森病患者的最低治疗目标是保持或恢复生活自理能力,即第二目标。这类患者按Hoehn — Yahr分期多处于III期;③对晚期帕金森病患者的最低治疗目标是减轻痛苦,延长生命,即第三目标。这类患者按Hoehn — Yahr分期多处于IV期和V期。2、帕金森病的早期治疗制定帕金森病的治疗方案要受下列因素的制约,即年龄、病情的轻重、患者的经济能力和对药物的反应。 对新近诊断的早期PD病人,如果症状轻微,没有影响到功能,可以先不服药,加强功能锻炼。在可能的情况下,服用一些神经保护剂。虽然,目前没有明确的神经保护药物治疗帕金森病,但氧化压力的假说仍然是帕金森病病因的重要理论学说[2],所以可以让患者服用抗氧化药物如维生素E、辅酶Q10等。B型单胺氧化酶抑制剂虽然没有能够证实它有明确的延缓帕金森病的作用,但它在理论上存在神经保护的潜在益处,同时还有改善帕金森病的症状,延缓左旋多巴的应用,因此有人主张在确诊帕金森病后可以使用该药[3]。 对症状已影响到运动功能的病人则应给予适当的药物治疗,年龄是我们首先要考虑的因素。对小于70岁的患者,可以首先考虑非DA能药物:(1) 金刚烷胺:该药对多数的病人各种主要症状均有改善作用,对震颤的作用稍差。疗效维持时间较短,约数月到1年以上。该药适合轻型早期病人单一药物治疗。(2)抗胆碱制剂:常用的药物为安坦,该药对震颤效果较好, 因而较适合以震颤为主的早期帕金森病患者。应用该药要注意患者的年龄和认知功能。通常对60岁以上或有认知功能损害的病人应避免使用。但有时尽管患者年龄在60岁以上,其震颤症状明显,且对其它药物反应不佳,也可考虑应用。 如果经过上述处理,不能达到我们制定的预期目标,或患者的病情进展明显影响功能,应考虑应用下列两类药物:(1)DA受体激动剂:尽管DA受体激动剂疗效不及L-dopa,但由于该类药物能够推迟左旋多巴的应用和可能存在的神经保护作用,现多倾向用于早期病人的治疗,尤其是对40岁以前发病的年轻患者。国内现有的DA受体激动剂有协良行、吡贝地尔(piribedil,泰舒达)和溴隐停。协良行对帕金森病的各个症状都有较好疗效,尤其是对夜间尿频的症状有一定的改善作用。在最初应用的时候,要从0.025mg每日一次开始,以后每3到5天增加0.025mg, 直到取得预定目标。对国人来讲,其剂量用到0.1mg—0.3mg,每日三次比较安全。吡贝地尔可激动D2/D3多巴胺受体,泰舒达是其缓释剂,对震颤的效果较好,对僵直和运动迟缓也有一定的改善作用。可以用50mg,每日一次到两次。缺点是消化道的副作用较重,少数患者不能耐受。溴隐停目前用于帕金森病的治疗较少,国人常因其剂量还未达到有效剂量时,便因其副作用而被迫停药。但个别患者对其也有良好的反应,可以试用。(2)左旋多巴制剂:该类药物是疗效最优且耐受良好的PD治疗药物, 但由于左旋多巴会引起症状波动和运动障碍,所以一般来讲希望推迟左旋多巴的应用,但在病人出现症状已影响到日常生活和工作时应考虑给予左旋多巴。左旋多巴应从很低的剂量开始,如美多巴1/4片,一日三次,尔后逐渐“滴定”至有效。在早期,每日复方左旋多巴的剂量一般在300~450 mg之间即可。普通型的左旋多巴起效快速,并且比较便宜。控释片疗效持续时间长,因此对夜间的症状控制好。固定每天3次或者4次的给药比脉冲式给药好。从理论上讲左旋多巴的控释剂由于血浆药物浓度较稳定,作用的时间较长,可以对纹状体的多巴胺受体产生更为稳定的刺激作用,因而早期应用可以减少症状波动、运动障碍等副作用。但目前尚无充分证据表明左旋多巴治疗初期控释剂的效果优于标准剂,反而少数使用左旋多巴控释剂的病人由于药物蓄积、药物利用度差等因素反而使血浆药物浓度不能保持稳定,导致运动副作用或疗效不如标准片。至于多巴胺受体激动剂和左旋多巴制剂,先用哪种,要根据患者的情况综合考虑。对年龄相对较小,病情较轻的患者可以考虑用多巴胺受体激动剂,反之考虑用左旋多巴制剂。如果单独用药效果不好,可以考虑联合用药,而不应一味增加某一药物的剂量。对于年龄大于70岁或者症状严重、明显功能损害的患者可以直接选用左旋多巴制剂治疗,以后根据情况,考虑合并使用DA受体激动剂或其他药物。3、帕金森病的晚期治疗对左旋多巴的反应分五个阶段:第一阶段:“蜜月期”,疗效稳定而持久;第二阶段:中午药效减退; 第三阶段:睡眠受到影响,有“晨僵”现象,可能有脚的痉挛或肌张力的异常,通常在症状严重的一侧;第四阶段:可预测的剂末现象出现。第五阶段:频繁发生的药效减退, 出现“开关现象” ,并伴有明显的“异动症”。一般来讲,左旋多巴的“蜜月期”为5年左右,此后便出现疗效减退、症状波动和异动症等并发症。(1)症状波动剂末现象:该现象表现为左旋多巴的疗效持续时间缩短,药效减退大约的每四个小时后。随着疾病的进展,“开”期越来越短,而“关”期越来越长。可能是脑内DA能神经元进行性减少,对左旋多巴的转化能力和DA储存、释放能力减退的缘故。“晨僵”是发生在清晨的剂末现象。处理:(1)调整左旋多巴:增加左旋多巴给药次数;换用或交替使用左旋多巴控释剂;(2)酶抑制剂:使用MAO-B或COMT抑制剂,稳定血中左旋多巴和脑内DA的浓度。(3)加用或增加DA受体激动剂的剂量。(4)改善左旋多巴的吸收:减少蛋白摄入、使用西沙比利等胃肠动力药促进胃肠运动。“开-关”现象:这是左旋多巴治疗晚期最棘手的并发症,症状波动变得更加突然,不可预测,即所谓常突然出现,不可预测,通常和给药时间没有关系。处理:减少左旋多巴的剂量,增加多巴胺受体激动剂。协良行具有D1、D2受体双重激动作用,对部分病人可能有效。其它患者可尝试持续给予DA能药物,国外有人报告使用左旋多巴直肠灌注、阿朴吗啡持续皮下给药有一定效果。冻结现象(freezing):表现为起始运动的短暂困难。这种现象的药物效果不好,可以通过步态训练来解决。严重的可考虑STN的DBS植入,有明显的改善。(2)异动症左旋多巴引起的异动症常表现为躯干和肢体的不自主或舞蹈样动作或肌张力的异常。有以下三种类型:①峰剂量的异动症或肌张力障碍是异动症最常见的形式。其不随意的动作,大多数时候不象帕金森病本身的运动不能和肌肉僵直使身体残废,因而多数病人喜欢异动而不喜欢僵直不动,但严重的异动症也是致残性的。对待这些症状,可根据左旋多巴的代谢曲线,减少其峰浓度,增加其波谷浓度。换用缓释剂型,或者降低左旋多巴的剂量和增加多巴胺受体激动剂,加用COMT抑制剂。个别患者应用小剂量左旋多巴也出现明显异动症,可单用多巴胺受体激动剂治疗。在经过上述处理都无效的情况下,有报道认为可用少量的抗精神病药物如舒必利或氯氮平来控制剂峰期的异动症。②关期异动症或肌张力障碍:在每剂左旋多巴疗效消退时出现,以腿、足痉挛多见。对肌张力障碍在夜间或清晨出现的病人可在睡前加用左旋多巴控释剂或多巴胺受体激动剂;对清晨肌张力障碍也可在清晨醒后马上服用一剂美多巴(最好是水溶片—美多巴快);如果主要在白天出现,用长效多巴胺受体激动剂—协良行效果较好;如果以上措施无效,尤其是对痛性痉挛,可小心试用脊舒,但要注意它和左旋多巴合用时容易出现精神症状。局部注射肉毒素对缓解局部的痛性痉挛有较好的效果。③双相异动症:上述两种异动症在同一患者中出现,处理起来很困难,主要见于起病年龄较轻的病人,药物剂量的调整和前面所谈的差不多。目前认为这些症状可能是由于血浆左旋多巴的浓度的快速变化的结果,由突触前受体的变化所介导。增加多巴胺受体激动剂对这种并发症是最好的,可以避免左旋多巴的快速变化和与左旋多巴药代动力学相关的运动困难。(3)精神行为的改变精神症状:在帕金森病的晚期常见,与抗帕金森病的药物和疾病本身有关。最初可能是噩梦,随后便出现方向迷失、幻觉和妄想。总体来说,最好的方法是简化治疗,可以按照以下顺序逐渐减药:抗胆碱能药物、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、多巴胺受体激动剂、COMT抑制剂,并且将缓释剂换成左旋多巴普通制剂。如果还不能改善精神症状,或者减药导致残废,可以尝试使用一些非经典的抗精神病药物—吗啉酮(Molindone),在睡前服用5-10mg,可以改善患者的睡眠,至少可以较好地控制白天的幻觉。其它的一些药物也可以考虑使用,如利培酮(risperidone)、 奥氮平(olanzapine)、奎太平(Quetiapine)、氯氮平(Clozapine)等对控制精神症状都有较好效果。氯氮平有使粒细胞减少的副作用,所以在应用中要监测白细胞的数量。 抑郁也较常见,有时难以和帕金森病本身的运动迟缓相区别。可选用三环抗抑郁剂—多虑平或者5-HT的重吸收抑制剂—百优解等药物。如果对这些治疗没有反应,可以应用电休克治疗常常可以改善病人的症状和暂时改善帕金森病的症状。但是这不推荐为治疗帕金森病运动困难的方法。焦虑和静坐不能:如果焦虑和静坐不能与关期或低的左旋多巴水平低下有关,调节左旋多巴的剂量将改善这些症状;如果并不依赖于帕金森病的症状,可考虑试用苯卓二氮类治疗。失眠:与帕金森病相关的失眠有两种情况需要注意。一种是帕金森病的症状控制不好,导致入睡困难或早醒。如震颤控制不好,常导致入睡困难。而在睡眠中,由于肌肉僵直,导致自主翻身困难或肢体痉挛,常常造成患者早醒。可在夜间增加息宁控释片或协良行,控制帕金森病的症状。另一种情况是抗帕金森病的药物过量造成的,可停止使用抗胆碱能药物和金刚烷胺,并且减少多巴胺激动剂,如果需要也可减少左旋多巴的剂量。如果通过上述处理效果不好,对入睡困难者可用三环类药物、苯二卓氮类药物和水合氯醛;对中途早醒者,可用三环类药物或者氯硝安定。对白天睡眠过多的处理最好的方法是改善夜间睡眠,另外,用思吉宁、咖啡因和哌醋甲酯治疗也可减轻上述症状。二、手术治疗通过药物治疗,帕金森病患者在中晚期以后,有许多病人不可避免地出现药物疗效减退、症状波动和异动症等严重并发症,部分患者通过上述药物调整也无法解决,此时,适当的外科手术将是一个好的选择。 将帕金森病的手术靶点定在苍白球腹后内侧核和丘脑底核,是近年来手术治疗帕金森病的重要进展。外科手术有三种类型,第一种是毁损手术,毁损靶点为丘脑的Vim核、苍白球腹后内侧核(Gpi)和丘脑底核(STN)。第二种手术是深部脑刺激技术(deep brain stimulation,DBS),第三种是干细胞移植。微电极引导的苍白球腹后内侧部切开术(PVP)为毁损手术的代表性手术。单侧PVP手术的近期疗效很好,可以缓解帕金森病患者手术靶点对侧肢体的肌僵直、运动迟缓和静止性震颤,对左旋多巴导致的“异动症”和痛性痉挛有很好的疗效。但对帕金森病的中线症状,如起步困难、步僵等症状改善不明显,手术后左旋多巴的量不能减少。其疗效可以持续1-2年,以后随着对侧肢体的症状加重,先前手术带来的好处逐渐会变得无足轻重。如果进行双侧的毁损手术,可能带来不可预测的并发症,如吞咽、语言和平衡障碍,而且其两年后的远期疗效有着很大的不确定性。丘脑底核(STN)的毁损手术,只有极少数临床中心的个别医生进行了尝试,有极高的风险,容易出现偏身投掷或偏身异动的副作用。而神经干细胞移植目前还处于动物实验阶段,要应用于临床可能还要一段相当长的时间。现阶段,DBS植入是治疗帕金森病的最新进展,在发达国家正逐渐取代毁损手术。帕金森病的DBS治疗:DBS是利用脑立体定向手术在脑内某一个特殊的位置植入电极,通过高频电刺激,抑制异常电活动的神经元,从而起到治病的作用。DBS系统由三个部分组成:1)脑深部刺激电极:为一绝缘的细导线,在尖端有四个电极触点。2)神经刺激器 ,包括电池和微电路。3)延伸导线:为一绝缘导线,连接植入的电极和神经刺激器。应用立体定向头架和影像设备如MRI或CT确定脑内的靶点,通过颅骨上钻的小孔,在微电极或实时核磁共振成像的引导下将电极放入脑内特定的位置。神经刺激器植入锁骨下的皮下,通过皮下隧道用延伸导线连接电极和神经刺激器。 在植入后,用程控仪通过射频信号与神经刺激器联系,调节参数,以达到最佳症状控制。经过多个临床中心的研究表明,丘脑底核(STN)的DBS手术,不仅可以改善帕金森病的所有症状,包括“起步困难”、“步僵”等中线症状,而且还能减少左旋多巴的用量,对左旋多巴导致的副作用,如异动症、痛性痉挛都有很好的疗效。1、 手术适应征:主要是长期服用左旋多巴综合征,即长期服用左旋多巴有效但近期疗效下降,增加剂量后效果不佳或出现药物副作用。具体要符合以下标准:①患典型的帕金森病,病史至少5年以上;②曾对左旋多巴制剂有效;③经系统的药物治疗后,症状再无法控制或出现运动障碍合并症,调整药物亦无法改善;④没有严重的认知和精神障碍以及严重脑萎缩。2、 脑深部电刺激术(DBS)的机理:目前对DBS改善帕金森病的机制还不十分清楚。可能的机理有抑制、神经元去极化阻滞、调节靶区的神经元活性。抑制学说认为DBS刺激了局部抑制性神经递质的释放;去极化阻滞假说认为植入DBS类似于在靶区功能性的毁损,提高了兴奋性电位的阈值;调节神经元活性的假说是根据帕金森病中神经元兴奋性的异常和不规律,而DBS的脉冲式放电刺激产生了更加规律和稳定的放电模式。3、 DBS的疗效:在术后3个月到2年的时间不等的5至38名患者的多中心的研究表明STN的DBS治疗帕金森病是安全而有效的。DBS对药物的“关”期的改善:①对UPDRS的日常生活功能评分可改善30%到68%,平均改善53%;②对UPDRS的运动功能评分可改善42%到71%,平均改善57%;③明显减轻异动症66%到83%,平均74%;④减少抗帕金森病药物37%到76%, 平均为57%。4、 STN的DBS可能的副作用:视物重影、感觉异常、肌肉抽缩、眩晕或恶心、抑郁或躁狂或情绪障碍、共济失调等,这都是与DBS的电刺激可能影响到临近的相关神经结构有关。
普拉克索片可作为伴有抑郁的帕金森患者的一线用药,除了治疗帕金森患者的运动症状外,普拉克索片还显示出抗抑郁的作用......普拉克索片可治疗抑郁:抑郁是帕金森患者的一种常见并发症,约45%的帕金森患者同时伴发抑郁。抑郁将严重降低患者的生存质量并容易被人们所轻视而不予处理。除了治疗帕金森患者的运动症状外,普拉克索片还显示出抗抑郁的作用。Barone等对67名伴有抑郁的帕金森患者随机分别给予普拉克索片及舍曲林治疗,结果发现:普拉克索组抑郁症状及评分的改善率(60,6%)要明显高于舍曲林组(27,3%)。并且普拉克索可以治疗不同形式的抑郁,尤其对双极和单极抑郁,普拉克索片是一个治疗上的重要选择。普拉克索抗抑郁机制可能是由于重复性给药后药物与D3受体的结合增加了机体的功能反应性。普拉克索片可以作为伴有抑郁的帕金森患者的一线用药。
帕金森氏病是一种慢性疾病,但却是进行性加重,有的病人病情也可以发展得很快。因此,要早治疗,并且需长期服药。常用的药物有金刚烷胺、安坦、左旋多巴、美多巴、森福罗等。这些药物长期服用会出现疗效减退或副作用。所以家人除要督促病人按时服药外,还要注意观察病人的服药效果及药物的副作用,以利于医生及时调整药物剂量与种类。用药的同时要鼓励患者进行运动训练。日常生活功能训练:鼓励患者自行穿脱柔软、宽松的衣服,以加强上肢活动及上、下肢配合训练。对自行起床有困难者,可将床头抬高,在床尾结一个绳子,便于病人牵拉起床。避免坐过软的沙发及深凹下去的椅子,尽量坐两侧有扶手的坐具,也可将椅子后方提高,使之有一定倾斜度,便于起立。步态训练:每天有计划地进行原地站立以及高抬腿踏步,站立位、坐位做左右交替踝背屈;向前、向后跨步移动重心等运动练习。在行走时,步幅及宽度控制可通过地板上加设标记,如行走线路标记、转移线路标记或足印标记等,按标记指示行走以得到步态控制。如有小碎步,可穿鞋底磨擦力大的鞋,如橡胶底,使走步不易滑溜。前冲步态时,避免穿有跟或斜跟的鞋,平跟鞋可减慢前冲步态。手杖可帮助病人限制前冲步态及维持平衡。帮助训练:生活自理能力丧失或晚期帕金森病患者,关节主动或被动训练是每天不可缺少的。活动训练的重点是加强病人的伸展肌肉范围,牵引缩短的、僵直的肌肉。家属要帮助其做肢体被动运动,活动时,动作轻柔和缓,要对颈、腰、四肢各关节及肌肉全面进行按摩,每日3-5次,每次15-30分钟,尽量保持关节的活动幅度,并要定时帮助翻身,防治褥疮等并发症。语言训练:帕金森病患者多有声音嘶哑、发音困难、讲话不清等情况,因此进行适当发音练习,能提高音调、音量及说话的清晰度。寻找僻静处,心情放松,闭目站立,发音尽量拉长,音量尽量放大,反复练习,放声朗读报刊、小说等或多与别人交流,通过长期有效的交流谈话来保持言语功能。面部动作训练:帕金森病患者的特殊面容是“面具脸”,是由于面部肌肉僵硬,导致面部表情呆板,因此做一些面部动作的锻炼是必要的。皱眉动作:尽量皱眉,然后用力展眉,反复数次。用力睁闭眼锻炼。鼓腮锻炼:首先用力将腮鼓起,随之尽量将两腮吸入。露齿和吹哨动作,尽量将牙齿露出,继之做吹口哨的动作。对着镜子,让面部表现出微笑、大笑、露齿而笑、撅嘴、吹口哨、鼓腮等。躯干的锻炼:1.双脚分开,双膝微曲,右上肢高举过头并缓缓向左侧弯曲保持数秒;然后左侧重复。2.手臂前伸,轻轻地向对侧交叉。3.平躺在地板上,两膝关节分别曲向胸部持续数秒。然后双侧同时做这个动作。4.俯卧,腹部伸展,腿与骨盆紧贴地板,用手臂上撑维持10秒钟。然后放松。然后手臂和双腿同时高举离地维持10秒,然后放松。对晚期卧床不起的病人,应帮助其勤翻身,在床上多作被动运动,以防止关节固定、褥疮和坠积性肺炎的发生。郑州人民医院河南省帕金森病诊疗中心的专家崔群力博士提醒患者,得了帕金森一定要去正规的,大型的专科医疗机构就诊,早发现早治疗,让患者远离帕金森病的痛苦。郑州人民医院帕金森病诊疗中心的专家崔群力博士提倡针对帕金森进行综合治疗,专家会为你制定个性化的治疗方案,咨询电话:0371-67077597
左旋多巴到底会不会加速疾病进展? 有一个观点需要更新就是左旋多巴是不是有毒,会不会加速疾病的进展,这也是大家非常担心的一个问题。在过去,很多的医生都会说左旋多巴有毒,会加速疾病进展,能不吃就不吃,能少吃就少吃,非到不得不用时才去吃这个药。医生既然这么说,病人也会这么想,包括一些卖保健品的药商也会如此说:左旋多巴有毒,大家不要吃,吃我的保健剂或者说吃我的祖传秘方,没毒。其实,通过专家的临床研究发现,患帕金森病的病人在没有左旋多巴治疗前寿命是比较短的。但是从开始用左旋多巴后,帕金森病人的平均生存期从小于10年到现在已经增加到20多年,已经和正常人的寿命已经没有太大的区别了。另外还有很多数据表明,早期接受左旋多巴治疗的患者和正常人寿命没有区别。这个数据来源于一个大型的实验,通过对900多名的患者长达20多年的追踪,发现晚期才开始使用左旋多巴的患者的寿命是减少的,而早期接受治疗的则寿命比较正常。这就表明,左旋多巴应该是没有毒性的。美国神经病学会2006年循证回顾指出:左旋多巴不会加速疾病的进程。但是有一个不能回避的现象就是左旋多巴吃到几年后,的确会出现一些副作用,有一些病人的疗效非常的短,有些病人会出现异动症,还有一些病人会出现一些精神上的障碍,如:幻觉、妄想等,但这并不是因为左旋多巴有毒,而是因为疾病本身不断进展或者药量没调好。 目前研究发现,左旋多巴疗效减退主要是有一下几个原因:一个就是患者自身的原因,就是患者吸不吸收的问题,有些帕金森病人的胃肠道不是很好,胃排空延迟,这样会导致吸收不好,疗效不明显,吃剂的时候可以喝一大杯水,因为左旋多巴只有到肠道以后才吸收,如果在胃里面是不吸收的。如果还不行,还可以吃一些增强胃动力的剂,这样很多病人可以得到一些改善。另外就是吃药时间的问题,吃左旋多巴制剂时要在饭前1小时或饭后1.5小时,因为食物可以影响药物的吸收。再者就是和制剂本身特性有关系,因为左旋多巴的半衰期比较短,吃后一个半小时,血剂浓度是很高的,过了一个半小时后,血剂浓度就变低了。但是早期为什么不出现这样的情况呢,因为我们早期脑内长存的神经元还比较多,那么这个药吃进去以后它可以被这个神经元储存起来,储存起来以后,它就会根据你的需要慢慢的释放,你感觉不到这个制剂的半衰期很短。但是随着疾病的进展,脑内的神经元越来越少,这时候脑内的神经元就不能把你分布在脑内多巴胺储存起来,它就完全根据你血中的浓度来起效,你血中有了,就动一下,没有啦,它也就没效果了。所以呢,就会出现疗效减退的情况,这是疾病本身进展造成的,并不是左旋多巴有什么毒副的作用。
对一个具有帕金森病典型症状的患者来讲,诊断是不困难的。如果一个人有了静止性震颤、肌肉强直和运动迟缓中的任何两个症状,同时排除了其他帕金森综合征的临床症状,服用左旋多巴制剂后症状改善明显,在临床上可以诊断为帕金森病。但要真正诊断帕金森病需要脑组织的病理诊断,在脑组织的切片中能找到帕金森病的特异性病理改变 —如: 路易小体(Louy body),遗憾的是这在患者术前无法做到。 现在还没有一种仪器或化验检查可以诊断帕金森病,在临床上医生让患者进行的一些检查,如脑CT扫描或者核磁共振成像,主要是为了排除其它一些能导致帕金森症状的疾病。但是一个有经验的熟练掌握帕金森病诊断标准神经内科大夫对帕金森病的诊断是不应该有困难的。诊断标准: 目前国际上采用的多是英国脑库的帕金森病诊断标准: (一) 帕金森症的纳入标准:1.运动缓慢:随意运动的启动缓慢。疾病进展后,重复性动作的速度及幅度进行性降低。2.下术症状中至少一个:(1)肌僵直;(2)静止性震颤(4~6 Hz);(3)姿势平衡障碍(并非由于原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成)。 (二) 诊断PD需排除下述情况:1.反复的脑卒中发作史,伴帕金森病特征的阶梯状进展;2.反复的脑损伤史;3.明确的脑炎史,有动眼危象;4.在应用抗精神病药物过程中出现症状;5.1个以上的亲属患病;6.病情持续好转; 7.起病3年后仍仅表现单侧症状; 8.进行性核上性凝视麻痹; 9.小脑病变体征; 10.疾病早期即出现严重的自主神经功能紊乱;11.Babinski等病理征(+); 12. CT显示脑肿瘤或交通性脑积水;13. 大剂量左旋多巴治疗无效;14. MPTP接触史; (三)支持诊断帕金森病:确诊PD需具备下列3项或3项以上的条件:1.单侧起病;2.静止性震颤;3.逐渐进展;4.症状不对称性,起病侧较重;5.左旋多巴治疗有明显疗效(70% 一100%);6.左旋多巴导致严重的异动症;7.左旋多巴的疗效持续5年或更长时间;8.临床病程l0年或更长时间。郑州人民医院河南省帕金森病诊疗中心的专家崔群力博士提醒患者,得了帕金森一定要去正规的,大型的专科医疗机构就诊,早发现早治疗,让患者远离帕金森病的痛苦。郑州人民医院河南省帕金森病诊疗中心的专家崔群力博士提倡针对帕金森进行综合治疗,专家会为你制定个性化的治疗方案。咨询电话:0371-67077597手机:15038061526
帕金森病是一种慢性疾病,但却是进行性加重,有的病人病情也可以发展得很快。因此,要早治疗,并且需长期服药。常用的药物有金刚烷胺、安坦、左旋多巴、美多巴、森福罗等。这些药物长期服用会出现疗效减退或副作用。所以家人除要督促病人按时服药外,还要注意观察病人的服药效果及药物的副作用,以利于医生及时调整药物剂量与种类。用药的同时要鼓励患者进行运动训练。一、帕金森病人日常生活功能锻炼鼓励患者自行穿脱柔软、宽松的衣服,以加强上肢活动及上、下肢配合训练。对自行起床有困难者,可将床头抬高,在床尾结一个绳子,便于病人牵拉起床。避免坐过软的沙发及深凹下去的椅子,尽量坐两侧有扶手的坐具,也可将椅子后方提高,使之有一定倾斜度,便于起立。二、帕金森病人步态锻炼每天有计划地进行原地站立以及高抬腿踏步,站立位、坐位做左右交替踝背屈;向前、向后跨步移动重心等运动练习。在行走时,步幅及宽度控制可通过地板上加设标记,如行走线路标记、转移线路标记或足印标记等,按标记指示行走以得到步态控制。如有小碎步,可穿鞋底磨擦力大的鞋,如橡胶底,使走步不易滑溜。前冲步态时,避免穿有跟或斜跟的鞋,平跟鞋可减慢前冲步态。手杖可帮助病人限制前冲步态及维持平衡。三、帮助帕金森病人锻炼生活自理能力丧失或晚期帕金森病患者,关节主动或被动训练是每天不可缺少的。活动训练的重点是加强病人的伸展肌肉范围,牵引缩短的、僵直的肌肉。家属要帮助其做肢体被动运动,活动时,动作轻柔和缓,要对颈、腰、四肢各关节及肌肉全面进行按摩,每日3-5次,每次15-30分钟,尽量保持关节的活动幅度,并要定时帮助翻身,防治褥疮等并发症。四、帕金森病人语言锻炼帕金森病患者多有声音嘶哑、发音困难、讲话不清等情况,因此进行适当发音练习,能提高音调、音量及说话的清晰度。寻找僻静处,心情放松,闭目站立,发音尽量拉长,音量尽量放大,反复练习,放声朗读报刊、小说等或多与别人交流,通过长期有效的交流谈话来保持言语功能。五、帕金森病人面部动作锻炼帕金森病患者的特殊面容是“面具脸”,是由于面部肌肉僵硬,导致面部表情呆板,因此做一些面部动作的锻炼是必要的。皱眉动作:尽量皱眉,然后用力展眉,反复数次。用力睁闭眼锻炼。鼓腮锻炼:首先用力将腮鼓起,随之尽量将两腮吸入。露齿和吹哨动作,尽量将牙齿露出,继之做吹口哨的动作。对着镜子,让面部表现出微笑、大笑、露齿而笑、撅嘴、吹口哨、鼓腮等。六、帕金森病人躯干的锻炼:1、双脚分开,双膝微曲,右上肢高举过头并缓缓向左侧弯曲保持数秒;然后左侧重复。2、手臂前伸,轻轻地向对侧交叉。3、平躺在地板上,两膝关节分别曲向胸部持续数秒。然后双侧同时做这个动作。4、俯卧,腹部伸展,腿与骨盆紧贴地板,用手臂上撑维持10秒钟。然后放松。然后手臂和双腿同时高举离地维持10秒,然后放松。对晚期卧床不起的病人,应帮助其勤翻身,在床上多作被动运动,以防止关节固定、褥疮和坠积性肺炎的发生。
多巴反应性肌张力障碍(dope-reactive dystonia ,DRD),是一种好发于儿童或青少年,以肌张力障碍或步态异常为首发症状的少见的遗传性疾病。其临床特点为症状的昼间波动性,以及小剂量多巴制剂对其有快速、明显的疗效。症状体征1.DRD发病年龄多在1~12岁,占儿童肌张力障碍的10%,少数患者可晚至50~60岁(陈嵘等,1999)。发病率女>男,男∶女=1∶4。2.儿童起病者,多以一侧下肢肌张力异常为首发症状,患儿出现怪异步态、下肢僵硬、步态不稳、马蹄内翻足等。有时仅表现学走路较迟,易摔倒,随病情发展,肌张力异常影响到其他肢体,甚至头颈部及身体中轴,出现痉挛性斜颈、扭转痉挛。患儿可有肢体震颤、肌强直及自动Babinske征阳性,语言及智能一般不受累。3.成人起病者,以肢体不自主震颤、僵硬感等类似帕金森综合征表现多见。患者行动迟缓,易疲劳,肢体肌张力增高,腱反射亢进,病理征阳性。75%患者症状有昼夜波动性,晨起或休息后明显减轻甚而消失,下午或劳累后症状加重。4.多数病程呈进展性,未经治疗者,最终生活不能自理。病理病因该病半数呈散发性,半数呈常染色体显性遗传。目前认为,GTP环化水解酶的同工酶GCHⅠ缺乏导致多巴胺合成减少是DRD的主要病因(Nagatsu 1998)。疾病诊断本病应与脑性瘫痪、少年型帕金森病、扭转痉挛、肝豆状核变性、痉挛性截瘫等鉴别。1.脑性瘫痪 常以肌张力异常增高及痉挛为主要特征,但常伴智力低下、惊厥及情绪障碍,症状无波动性,对多巴制剂无反应。2.少年型帕金森病 极少发生在8岁以下儿童,PET检查示18F-dopa摄取量下降,长期应用多巴制剂需逐渐增加剂量,且易出现异动、剂末恶化等副作用。3.肝豆状核变性 常伴肝脏损害及智力、精神异常,角膜可见K-F环。4.极少数患者初始症状、体征酷似痉挛性截瘫,小剂量多巴的戏剧性反应性可能是最重要的鉴别要点。用药治疗小剂量多巴制剂对本病有戏剧性治疗效果。约半数患者服药当天即见效,起效时间一般不超过7天,因此,一旦怀疑此病,立即给药,作为诊断性治疗。国外推荐剂量为左旋多巴/苄丝肼(美多巴)0.125~0.25g/d,分2~3次服用。国内左旋多巴/苄丝肼(美多巴)用量一般为62.5~187.5mg/d。有报道持续用药15年,未出现任何副作用(Harwood, 1994),但若停药,症状即重新出现。