温州医科大学附属第一医院肝胆胰外科科普号

无论是在日常的医疗工作中，还是在网络微博世界中，经常会有人问我：医生，我身上长了个瘤子，是不是癌啊？长了瘤子是不是就是得了癌症？大家仍普遍“癌”和“瘤”不分，对基本概念仍是一笔糊涂帐，由此带来的后果就是：要么产生不必要的恐慌(无知惹祸，把瘤当癌)，要么就是延误病情(自作聪明，把癌当瘤)。肿瘤防治，从认识肿瘤开始，从理清基本概念开始，否则永远拎不清，永远活在糊涂中。对于“癌症是什么”这个问题，一般的老百姓似乎都知道那么一丁点，但又半懂不懂、似懂非懂，真要认真问起来，压根说不出个所以然来，不知道癌症到底是个什么东东，不然也不会一谈癌就色变。人们对某样东西产生极度恐惧，要么是对其太了解，知道它的可怕之处，要么是根本不了解它，对其缺乏基本的认识，人们总是敬仰或害怕未知的东西，当然也可能因为缺乏了解，所以反倒不害怕，所谓“无知者无畏”。最终的结果是，本该害怕的东西不害怕，而不该害怕的东西却胡乱害怕，这都是“无知”(缺乏相关的知识)惹的祸！“谈癌色变”正是这两方面因素导致的：一方面是因为癌症确实有让人害怕的一面，另一方面也是因为人们对癌症缺乏最基本的认识。可问题是，人们往往只知道癌症的可怕之处，却并不知道癌症其实没有想像中的那样可怕。那么到底什么是“癌症”呢？癌症，其实是一种民间的通俗说话，它实际上泛指所有的恶性肿瘤，英文名为cancer(癌症)。cancer这个词汇的本义是“螃蟹”，我们都知道螃蟹的模样：有很多脚爪子，而且向周围横行伸出，活动时看起来横行霸道极具侵犯性的样子，这用来意指“癌症”实在是再恰当再形象不过。刚才提到“癌症”泛指所有“恶性肿瘤”，那“肿瘤”又是指什么呢？医生一般会向你解释说，肿瘤就是人体在各种致瘤因素的作用下形成的新生物(新生物，就是新长出来的东西，多表现为包块、肿块)，其实说得通俗一点，就是在人体内新长出来的非正常的东西，就像是在不良环境下长出来的异类分子。人们往往把身上长了包块肿块说成是长了肿瘤，多数情况下这种说法是对的，因为肿瘤多数表现为包块的形式，但又不完全对，因为肿瘤有时并不一定就形成可见的包块，比如白血病(也俗称血癌)，而且包块也可能并不一定就是肿瘤，比如某些炎症也可能形成炎性包块，外伤也可能形成血肿或水肿包块，这些当然不能算作是肿瘤。此外，还有一个大家接触比较多的名词就是所谓“占位性病变”，一般在CT、磁共振等影像学检查报告中会看到“XX占位性病变”字样。“占位性病变”是一个比“肿瘤”涵盖内容更广的概念，从字面上就可以知道它指的是额外多出来的一个东西，占据了身体原本某个部位，也就是它占了别人的位置，它本不该存在，这个东西可以是肿瘤(良性肿瘤或是恶性肿瘤都有可能)，事实上很多情况下最后经诊断证实确实是肿瘤，但也可能并不是肿瘤，比如炎症导致的炎性包块、脓肿，出血后形成的血肿，它们都可以算是“占位性病变”，但不能算作肿瘤。可见，“占位性病变”只是一个描述的词汇，最终到底是什么东西，必须要进一步检查才能明确，本质上它不是一个疾病的诊断，你不能说某个人得了“占位病”。“肿瘤”，按照它的性质可以进一步分为“良性肿瘤”和“恶性肿瘤”，当然还有一种界于两者之间的所谓“交界性肿瘤”(其组织形态和生物学行为介于良性和恶性之间的肿瘤)。良性肿瘤，从字面上就可以知道它是一种良性的疾病，良性的当然就是比较好的，至少是不坏的，它的生长速度通常比较缓慢，一般在其生长地的局部向外面膨胀性地生长，通常不会侵蚀和破坏邻近的组织器官，也不会向远处发生扩散转移，因此它的危害相对来说比较小，不带来严重后果。但要注意的是，良性肿瘤尽管本身是良性的，但它如果长得很大，可能会压迫邻近的组织器官从而影响到这个被压迫的组织器官，也可能带来不好的后果，特别是如果它长在身体的要害部位，比如长在肠子里可能会导致肠梗阻，比如长在脑袋里面很可能会导致严重的后果，甚至危及生命，因为脑袋的空间有限，尽管良性肿瘤本身没有多少有害性，但它可能会压迫重要的中枢部位，而我们都知道，脑袋里的神经中枢是总管全身的司令部，受到压迫可能会出大事。另外还有一点也要注意，少数的良性肿瘤在一定条件下，可能会逐渐转变为恶性肿瘤，因此也不能完全掉以轻心。恶性肿瘤，也就是通常人们所说的“癌症”，“癌症”是大家对恶性肿瘤的俗称，两者是等同的，很显然它是一种恶性疾病，从字面上就可以知道这不是好东西，它的生长速度通常比较快，并具有侵袭性及向远处扩散和转移的性质，如果没有得到及时有效的控制，可能会导致死亡，也正是因为这一点，所以一直以来人们才普遍“谈癌色变”，对癌症心存恐惧。下面重点说一下“恶性肿瘤”，也就是“癌症”。恶性肿瘤可以进一步从来源上分为两大类：一类是从上皮组织发生的恶性肿瘤，我们称它为“癌”，比如通常所说的肺癌、乳腺癌、胃癌、结肠癌等，大多数我们所说的所谓“癌症”(恶性肿瘤)指的是这类上皮组织来源的“癌”；另一类比较少见一些的是从间胚叶或结缔组织(肌肉、血液骨骼、结缔组织)发生的恶性肿瘤，我们叫它为“肉瘤”，比如骨肉瘤、血管肉瘤、平滑肌肉瘤等，这类“癌症”(恶性肿瘤)相对比较少见一些。这些“癌”和“肉瘤”字眼，在现实生活中很多人其实经常听说过或者在诊断报告中看到过，但往往不知道怎么回事，听着也是一头雾水，可见了解一些关于癌症的基本概念非常有必要。细心的读者可能会发现：“癌”是指从上皮组织发生的恶性肿瘤，而“癌症”又是泛指所有恶性肿瘤，恶性肿瘤又包括癌和肉瘤，到底谁是谁啊？唉，真难理解！本来有点清晰起来的思路似乎又变得模糊了。别急！只要静下心来，一点都不会乱，可能只是中文翻译惹的祸。英文caner和carcinoma翻译成中文都是“癌”，前者其实是广义上的癌(cancer)，最好是加一个“症”字，也就是翻译成“癌症”，泛指所有恶性肿瘤，后者是狭义的癌(carcinoma)，最好不要加“症”字，仅指上皮来源的恶性肿瘤，是具体指的某种癌，比如肺癌、乳腺癌。这样就不会混淆。大家要牢记一点，所谓的“癌症”是普通民众对“恶性肿瘤”的一种通俗叫法，如果可以的话，不妨抛弃“癌症”这个通俗叫法，跟着医生一起称为“恶性肿瘤”，这样概念就更清晰了，不容易弄混：恶性肿瘤，按组织来源的不同分为癌和肉瘤。如此一来，你就知道，当说某人得了癌症，指的是得了恶性肿瘤，是一种泛指，而如果具体到某个部位的癌症，通常在某个器官组织后面带“癌”或“肉瘤”字，比如肺癌、乳腺癌，比如骨肉瘤、平滑肌肉瘤，它们当然都是恶性肿瘤，用通俗的说法可以说都是癌症。但有一点必须注意：不是所有的恶性肿瘤，其名称后面都一定会带有“癌”或“肉瘤”字样，比如淋巴瘤，并不是良性的，实际上指的就是恶性淋巴瘤，没有所谓良性淋巴瘤之说，又比如白血病，尽管没有“癌”字，可它是真真正正的恶性肿瘤，也可以通俗地叫做“血癌”。听起来似乎很乱，疾病的命名问题，涉及到很多方面，不必细究。在具体细节上，建议普通民众不要只从字面上进行理解，遇到此类问题一定要咨询肿瘤专科医生，千万不要想当然地“望文生义”错判病情而延误治疗。小结：占位性病变(CT、磁共振等检查报告中描述性词汇)：(一)非肿瘤：比如炎症导致的炎性包块、脓肿，出血后形成的血肿。(二)肿瘤(tumor)：1、良性肿瘤：比如脂肪瘤、纤维瘤等；2、恶性肿瘤：俗称“癌症(cancer)”。(1)“癌(carcinoma)”，从上皮组织发生的恶性肿瘤，其命名通常是在发生的器官组织名称后加一个“癌”字，比如肺癌、乳腺癌、胃癌、结肠癌等；(2)“肉瘤(sarcoma)”，从间胚叶或结缔组织(肌肉、骨骼、结缔组织、血管淋巴管、造血组织、淋巴组织)发生的恶性肿瘤，其命名通常是在发生的器官组织名称后加一个“肉瘤”字，比如骨肉瘤、平滑肌肉瘤，但也不一定，比如白血病(，尽管它的名字只有“病”字没有“癌”字，但它是恶性肿瘤，所以民间把白血病俗称为“血癌”，白血病可以不表现为“占位性病变”，也就是白血病可以没有包块)、恶性淋巴瘤(常常简称为淋巴瘤，没有所谓“良性淋巴瘤”之说)。(新浪健康）

其实无痛胆囊结石的最大危害在于“无痛”，为什么这么说呢？因为无痛，所以你会不予重视，任由其疾病在无声无息中发展。最近在门诊遇到两位患胆囊结石十余年的患者，一直无痛且未予重视，现就诊时已属胆囊癌晚期，甚为可惜。那胆囊结石继发胆囊癌的概率有多大呢？据统计，约为1-2%，虽然这样的概率大家不必引起恐慌，但也应该足够重视。另外，无痛性胆囊结石并不是长期无痛，无症状的胆囊结石患者约有30%在10年内出现症状，严重者会继发急性胆囊炎、胆囊坏死，急性胰腺炎等危及生命的并发症。所以无痛胆囊结石就像体内的一颗定时炸弹，我们应该在合适的时机将其排除，不应任由其发展变化。那么，哪些无痛性胆囊结石需要手术治疗？以下是无痛胆囊结石手术指征的专家共识。1、结石大于2cm；2、合并需要开腹的手术；3、伴有胆囊息肉；4、胆囊壁增厚；5、胆囊壁钙化或者瓷性胆囊；6、儿童胆囊结石；7、合并糖尿病或有心肺功能障碍；8、边远或者交通不发达地区、野外工作人员；9、发现胆囊结石10年以上。以上是教科书式的专家认识，虽然基本正确，但难免过于笼统，现在我对以上各点作精细解读：1.越是大结石越不会引发腹痛，因为大的结石不容易嵌顿，但其会对胆囊产生长期的刺激，最终胆囊发生癌变的几率较高。2.合并需要开腹手术的病人，如果同时存在胆囊结石，则同时作胆囊切除术。但这有种“顺手牵羊”的感觉，不能一概而论，需要全面评估手术的必要性和风险性，也就是权衡利弊，比如肝硬化的病人做胆囊切除则存在较大的风险。3.不是说所有胆囊结石合并胆囊息肉就需要立即作胆囊切除，这需要分析胆囊息肉的性质和大小，如果考虑为腺瘤性息肉或大于1.0cm的息肉，建议手术切除。4.胆囊壁增厚是长期胆囊结石或慢性胆囊炎引发的结果，其结果会导致胆囊失去收缩功能甚至癌变。但胆囊壁增厚到什么程度需要手术尚无定论，一般认为胆囊壁增厚达3mm并有消化道症状、或达5mm需要考虑作胆囊切除术。5.何为瓷性胆囊？就是胆囊壁钙化成陶瓷一样，这无需犹豫，尽早手术切除，因为这种胆囊癌变几率太高。6.儿童一般发生胆囊结石的概率很低，而一旦发生，则提示存在先天性的胆囊收缩或排泄畸形，或先天性胆固醇代谢障碍，此些原因为不可逆，故应尽早切除胆囊，以避免进一步发展成严重并发症。7.合并糖尿病或心肺功能障碍者应在病情平稳、无腹痛发作时作胆囊结石手术，因为这类患者如果在胆囊结石急性腹痛发作或出现并发症时再手术，则手术风险显著升高，故应在病情平稳时尽早清除这颗“定时炸弹”。8.野外或边远地区工作者，存在胆囊结石急性发作而无法及时就医致生命危险可能，故应在合适时机现作胆囊切除术。9.病史长的胆囊结石患者，特别已达10年以上，尽管无痛，但长期的胆囊壁慢性刺激继发胆囊癌的可能性明显升高，应考虑及时胆囊切除。以上几点已经基本涵盖了无痛胆囊结石的手术指征问题，但根据本人的长年临床经验，特增加以下几点。10.泥沙样结石或多发小结石，这类结石很容易堵塞胆囊管或通过胆囊管堵塞胆总管下端，导致严重的胆囊炎、胆管炎或急性胰腺炎可能，故也应早期处理。11.胆囊萎缩，充满型结石，这种情况一般不会引发腹痛发作，但继发胆囊癌可能性很大，应尽早作胆囊切除。以上几点已经全面说明了哪些无痛胆囊结石需要及时手术治疗，但也许患友对手术仍会存在顾忌。其实在现今的微创时代，胆囊切除可以更加“微创”、“安全”、“美观”的施行，一个经验丰富的肝胆外科医师，可以使腹腔镜胆囊切除术做到“零”风险。本文系陶崇林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着外科观念的改变和腹腔镜技术的成熟和完善，腹腔镜脾脏切除术(Laparoscopic splenectomy，LS)逐渐成为脾脏疾病外科治疗的一种新术式。肝硬化失代偿期常并发脾功能亢进，脾切除是治疗此类患者的理想方法之一。2003年3月至2008年6月，我们对28例肝硬化门脉高压症脾功能亢进患者行LS，现报道如下。1 资料和方法1.1 一般资料 28例患者中，男18例，女10例，年龄29～63岁，平均45.8岁。其中肝炎后肝硬化门脉高压症脾功能亢进患者23例，酒精性肝硬化脾功能亢进患者5例；术前肝功能Child A级 20例，B级8例。术前血小板计数均明显减少，为(11～62)×109／L，平均（38.5±20.6）×109／L，血白细胞计数（1.8～3.3）×109／L。B超检查提示肝硬化、脾脏肿大，脾脏长径 12～33 cm，其中脾脏长径≥20 cm 19例。胃镜下见食管静脉轻度曲张10例，中度曲张13例，重度曲张5例。伴食管胃底静脉曲张破裂出血史3例。合并胆囊结石胆囊炎4例。1.2 手术方法 采用四孔法进行腹腔镜脾脏切除[1-2]。麻醉采用气管插管全身麻醉。体位采用右侧斜卧位，头端略倾斜抬高，术中根据需要调整倾斜度。探查全腹腔，发现副脾首先予以切除，了解贲门周围血管曲张情况，脾脏大小，与周围粘连程度以及肝硬化程度。应用超声刀离断胃结肠韧带，在胰腺上方分离脾动脉主干，用可吸收夹闭合或丝线结扎。本组20例患者预处理脾动脉，使脾脏缩小。用超声刀依次处理脾胃、脾结肠、脾肾韧带，最后处理脾膈韧带。遇≥2 mm直径的血管，切断前用可吸收夹夹闭，胃短动脉胃端要先用可吸收夹夹闭。脾蒂的处理尽量游离脾脏周围韧带后，运用切割缝合器钉，或者解剖二级脾蒂脾叶血管，然后用可吸收夹闭合后，用超声刀离断，直至脾蒂完全被离断。食管可在腔镜下充分游离5～7 cm，以彻底离断高位食管支。切除的脾脏装入塑料袋，经主操作孔扩大为2~4 cm后将脾脏剪为小块状取出。术毕于脾窝置引流管自左侧腋前线Trocar孔引出。2 结 果 28例患者中，26例成功行LS，其中3例伴食管胃底静脉曲张破裂出血史患者同时行腹腔镜贲门周围血管离断术，4例伴胆囊结石胆囊炎患者同时行胆囊切除术；2例巨脾患者中转开腹手术，其中1例为术中大出血，另1例脾脏周围致密粘连。无手术死亡。平均手术时间（131±28）min，术中出血量（510±84）ml。术后腹腔引流管留置时间（4.1±0.5）d，术后住院时间（5.7±0.8）d。术中膈肌破裂1例，腔镜下膈肌修补。术后并发胸腔积液3例，经胸腔穿刺抽液后治愈。并发腹腔内出血2例，1例保守治疗后治愈，另1例因术后麻醉苏醒期间腹腔引流管有较多鲜红血液排出，予以再次腹腔镜探查止血。病理报告示全部病例符合充血性脾肿大。术后5～6d 血小板平均上升至（165.7±38.7）×109 /L。随访2～20个月，28例患者脾功能亢进消失，10例患者胃镜复查见食管静脉曲张有不同程度的缓解，其中3例加腹腔镜断流术患者食管静脉曲张程度从重度改变为轻度，随访期间无上消化道出血患者。3 讨 论自从1991年开展腹腔镜脾脏切除以来，该手术方式以其手术创伤小，住院时间短，术中失血少，术后恢复快及术后生活质量良好深受好评，并得到广泛开展。早期腹腔镜脾切除术主要应用于血小板减少性紫癜患者的脾脏切除[1]。门静脉高压症施行巨脾切除术,术中常出血凶险，镜下难以控制，属高危、高难手术，一直为腹腔镜脾切除的手术禁忌证。但随着腹腔镜技术的提高和腔镜器械的改进，腹腔镜手术适应证越来越宽,几乎开腹手术的脾脏切除均可在腹腔镜帮助下顺利完成 [2-3]。本组28例肝硬化门静脉高压症脾功能亢进患者中，26例成功行LS，其中3例同时行腹腔镜贲门周围血管离断术，4例同时行胆囊切除术；2例中转开腹手术。术中膈肌破裂1例，术后5例发生并发症，无手术死亡病例。术后5～6 d 血小板升高致正常范围，随访2～20个月，所有患者脾功能亢进消失，无上消化道出血。因此，我们认为肝硬化门静脉高压症脾功能亢进施行LS（或加断流术）是安全可行的，近期疗效良好。王跃东等[4]也认为LS安全、有效，适用于有脾切除指征的各种脾疾病，肝硬化、门静脉高压症、继发性脾功能亢进和巨脾不是LS的禁忌证。Watanabe Y等[5]认为脾功能亢进患者行腹腔镜脾切除安全，术后血小板计数明显升高，血小板计数的升高与血小板相关免疫球蛋白水平和脾脏的大小有关。肝硬化门脉高压症脾功能亢进的患者脾脏常巨大，通常把脾脏长径≥20cm或重量＞1000g的脾脏称为巨脾，本组巨脾19例。对于巨脾或超大巨脾的腹腔镜切除术，由于其左上腹空间的限制，脾脏与周围脏器粘连较重并伴有增粗的侧支循环血管，患者凝血功能障碍和血小板减少，术中分离脾周韧带和脾蒂时容易出血。往往给手术带来很大的难度，中转开腹率较高。本组2例巨脾患者中转开腹手术，其中1例为术中大出血，另1例脾脏周围致密粘连。国外报道腹腔镜脾脏切除的中转开腹率波动很大，从5.3％到46.7%不等，其影响因素有术者的技术、脾脏大小、基础疾病、肥胖及患者特点等有关[6]。我们认为预防术中出血、控制出血是减少LS中转开腹和严重并发症的关键。我们的体会是：(1)对每1例患者都做好充分的术前准备，选择肝功能Child A或B级病例，B超和CT检查确定脾脏的大小、形状以及与周围脏器的关系。血小板计数少于20×109/L患者术前晚输注血小板10U。(2)手术者应具备传统手术的良好素养和娴熟的腹腔镜技术，配备优良的手术器械，手术组人员相对固定，配合默契，耐心操作。(3)尽量常规结扎脾动脉，使脾体积缩小，有助于显露，降低术中大出血的危险性，同时也减少了脾血的丢失。(4)根据患者脾蒂解剖情况，运用切割缝合器钉，或者应用二级脾蒂离断法处理脾蒂。洪德飞等[7]认为完全腹腔镜下应用二级脾蒂离断法行巨脾切除不仅可以避免应用切割闭合器带来的高昂的医疗费，也可以避免应用切割闭合器潜在钉合不全，脱仓或使用不当引起大出血或胰尾损伤。 (5)术后如发现腹腔内积血或出血，而生命体征稳定者，可再次行腹腔镜探查。本组1例患者因术后麻醉苏醒期间腹腔引流管有较多鲜红血液排出，予以再次腹腔镜探查止血。(6)术中常规准备开腹器械。对于脾脏周围粘连严重或脾脏活动度较差而难以顺利的将脾脏内翻游离脾窝的，或术中出现了难以在腹腔镜下处理的并发症如大出血等，及时中转开腹应该是明智的选择。

食管胃底曲张静脉破裂出血是肝硬化门静脉高压症最严重的并发症之一，是失代偿期肝硬化患者死亡的主要原因，其死亡率与肝功能分级呈线性相关，Child-Pugh评分 A、B、C级的死亡率分别为5%、18%、68%[1]。急性曲张静脉活动性出血1.1重症监护：卧床、禁食、保持气道通畅，必要时行气管内插管，可保证气道通畅并避免误吸带来的并发症，还需视病情应用呼吸机辅助呼吸。密切监测生命体征及出血情况，迅速建立静脉通道以维持循环血容量稳定，必要时输血。尽量利用新鲜全血、新鲜血浆、血小板或血液制品恢复循环血量，在紧急情况下可酌情使用平衡盐溶液，但量要严格控制，一方面是为了避免水、钠潴留而加重腹水，另一方面避免增加门静脉压力，导致曲张静脉再出血。食管胃底曲张静脉破裂出血常有肠道细菌移位和全身感染的可能，常规应用预防性抗生素，并积极施行肠道去污术，防止肝性脑病的发生。1.2控制急性出血1.2.1药物治疗：①垂体后叶素：脑垂体产生的9肽氨基酸，可降低门静脉压力30%—60%，降低血流量50%。在随机对照实验中，显示垂体后叶素可使52%急性出血得到控制，而安慰剂组仅18%，但其复发出血率较高，并有心肌和周围组织缺血、心动过速、高血压、低钠血症和液体潴留等并发症，单独使用也不会改善生存率[2]。使用时一次静脉滴注20U，4h重复一次，持续静滴0.4-0.6U/min，可持续24-48小时。应合并使用硝酸甘油（舌下含化或静脉滴注），可减轻垂体后叶素的不良反应，并通过降低门静脉阻力，增强降低门静脉压力的作用。②三甘氨酰赖氨酸特利加压素：人工合成的血管加压素衍生物，在体内会分解产生甘氨酸血管加压素。可用于静脉注射，1-2mg/次，每4h一次，止血率高于垂体后叶素，不良反应轻。③生长抑素：D细胞分泌的14氨基酸多肽，可收缩腹腔动脉使门静脉血流量和压力下降，同时抑制舒血管胃肠道多肽，亦使内脏血流量下降，还能抑制胃酸分泌。其控制急性出血成功率高于垂体后叶素，不良反应轻。目前用于临床的有14肽生长抑素，首次剂量250μg静脉推注，继以250μg/h 持续静脉滴注，半衰期短，但起效快。其类似物8肽奥曲肽半衰期长，首次剂量100μg静脉推注，继以25-50μg/h持续静脉滴注。此类药物在出血开始尽可能早期应用，一般持续应用2-5天。1.2.2气囊压迫术：由于药物控制出血的效率提高，真正需要使用三腔两囊管对胃底和食管下段作气囊压迫的已经不多了。大约5%-10%的难治性出血（持续性或短期再出血者），药物不能控制者可用此措施。压迫总时间不宜超过24小时，否则易导致粘膜糜烂。这项暂时性止血措施，可为急救治疗赢得时间，也为进一步做内窥镜治疗创造条件。1.2.3内窥镜治疗：急症内窥镜是明确或证实上消化道出血部位必不可少的措施。内窥镜选择时机取决于患者的生命体征及药物控制出血的效果，一般经过积极抗休克和药物治疗血流动力学稳定者立即做胃镜。内静下硬化剂治疗主要通过继发性血栓形成而达到止血目的，止血效果确切，其并发症是食管狭窄、溃疡形成等[3]。内静下曲张静脉套扎术是利用内镜将高弹性橡皮圈套扎在曲张静脉基底部，达到止血目的，止血成功率在90%以上。如果仅有食管静脉曲张，还存在活动性出血者，应予以内镜下注射硬化剂；如果食管中下段曲张静脉无活动性出血，可行套扎术。胃底静脉出血，注射组织黏合剂的效果优于硬化剂治疗。1.2.4介入治疗：上述急症治疗后仍出血不止，可行经颈静脉肝内门腔分流术（TIPS），术后门静脉压力下降，止血效果好，成功率可达90%以上，但易发生肝性脑病和支架堵塞。1.2.5急症手术：急性食管胃底曲张静脉破裂出血的手术治疗仍有争议，但绝大多数外科医生均主张此时不宜行急诊手术治疗，应待出血控制并停止后2-3周，肝功能恢复，腹水减退，病情稳定时再行决定性减压外科手术治疗[4]。预防再出血第一次出血后，几乎所有病人均会再次出血，且多在6周内发生，故应积极预防再出血。2.1内窥镜治疗：首选套扎，套扎后较小的曲张静脉可注射硬化剂，可降低再出血率和提高生存率。2.2药物治疗：β受体阻滞剂能降低再次出血的风险。常用药物为普奈洛尔，从10mg/d开始，逐日增加10mg，直至静息时心率下降到基础心率的75%才能达到预防出血的目的，作为维持剂量，长期服用，并根据心率调整剂量。禁忌证为窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心力衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病。单独应用扩血管药物如5-单硝酸异山梨醇未能证实有效。2.3外科手术：肝功能较好的患者，可行选择性分流手术（远端脾、肾分流术）或断流术加脾切除术。肝功能较差的患者，可行肝移植手术。2.4 TIPS：与内窥镜治疗相比，TIPS可降低出血的危险，但对生存率无改善且术后肝性脑病的发生率提高。故仅用于药物、内窥镜治疗失败的肝移植候选患者。2.5联合治疗：β受体阻滞剂联合硬化剂治疗，其效果并不优于单独β受体阻滞剂治疗；套扎联合β受体阻滞剂治疗，在控制再出血方面优于β受体阻滞剂单独治疗，但对死亡率改善无差异；β受体阻滞剂剂和硝酸酯类联合应用并不优于单用β受体阻滞剂剂。预防首次出血食管胃底曲张静脉第一次破裂出血的死亡率达50%左右。在各种预防措施中，药物治疗是首选的。对每一位肝硬化病人应常规使用内镜检查，1-2年检查1次，如发现存在食管胃底静脉曲张，并认为有出血危险征象时，即应开始预防治疗；如仅为低危组时，则继续内镜随诊。曲张的食管静脉直径>5mm，出血危险性高达75%，首选普奈洛尔预防首次出血（用法同上）。目的使门静脉压力下降到12mmHg以下，或下降大于基线的20%。无效或有禁忌证者可用内窥镜下套扎作为替代治疗。两者的预防效果接近。

随着医学的发展，越来越多的终末期肾病患者经肾移植术后获得长期的存活,肾移植术后发生胆石症的患者也越来越多。由于患者术后长期使用免疫抑制剂，机体免疫力低下，增加了胆石症的并发症和外科手术治疗的难度。本文回顾性分析11例肾移植术后胆石症外科治疗的临床资料，探讨其围手术期处理、手术时机、方式和疗效。 临床资料一、一般资料 收集我院2005年2月至2010年10月期间肾移植术后胆石症外科治疗11例患者的临床资料。其中男5例，年龄52～68岁，中位年龄56岁，平均移植时间4年,平均身高体重指数（BMI）：23.3Kg/m2；女性6例，年龄35～59，中位年龄47岁，平均移植时间：7.5年，平均身高体重指数（BMI）：23.9 Kg/m2。移植术后发现胆石症时间男性平均为3年，女性为5.5年。右上腹疼痛较剧者6例，伴发热、黄疸1例，右上腹隐痛或无症状仅体检发现胆石症者5例，病程 8小时～4年，中位时间为7天。术前行B超检查4例，CT检查4例,同时行B超及CT检查2例，核磁共振检查1例。术前诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎5例，胆囊结石伴急性胆囊炎6例。其中伴急性胰腺炎2例，胆总管结石1例，左肝外叶结石1例。合并高血压病4例，2型糖尿病3例，股骨头坏死2例，右乳房纤维腺瘤样病1例，窦性心动过速及频发多源房早1例，乙型病毒性肝炎表面抗原阳性1例，丙型病毒性肝炎抗体阳性1例，梅毒特异性抗体1例。肝功能Child A级9例，Child B级2例。血清肌酐增高1例，尿素氮增高2例。入院前使用环孢素+骁悉+甲基强的松龙9例，硫唑嘌呤+骁悉+他克莫司1例，新斯赛平胶囊+骁悉+甲基强的松龙+环孢素1例。二、治疗方法11例患者手术方法包括：其中5例胆囊结石伴慢性胆囊炎患者行三孔法腹腔镜胆囊切除；6例胆囊结石伴急性胆囊炎患者行开腹胆囊切除，其中同时行胆总管切开取石+十二指肠乳头成形+T管引流术1例，左肝外叶切除+胆总管切开取石+T管引流术1例，胰腺假性囊肿外引流术1例。围手术期处理：①术前常规心电图、胸片检查，并调整脑肺肾肝等重要器官功能。B超、CT或核磁共振检查明确胆石症的诊断；②术前控制血压在160/90mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/l以下，餐后2h血糖控制在11.0mmol/l以下，维持水电解质酸碱平衡；③慢性胆囊患者手术当天停用免疫抑制剂，改用甲基强的松龙针静滴，手术当天至手术后4d后恢复原免疫抑制剂使用。术前30min使用抗生素，术后继续使用抗生素1-4d（平均2.5d）；④急性胆囊炎患者术前给予给予禁食、胃肠减压、抗生素和生长抑素等治疗，改用甲基强的松龙针。术后使用抗生素平均5.5d，恢复免疫抑制剂平均时间为术后10d；⑤术中及术后观察尿量，控制输液量，避免使用损害肾脏的药物；⑥术后常规吸氧3-5L/min，心电监护，密切观察生命体征变化；⑦术后肛门排气后开始进食，复查血常规、肝肾功能和电解质等。三、结果 11例患者均成功完成手术。6例开放手术平均时间72.5min，术后开始进食时间平均3.5d，平均住院时间26.5d，术后发生并发症2例，其中切口感染、肺部感染1例，腔隙性脑梗塞1例；5例腹腔镜胆囊切除术平均时间35.0min，术后进食时间平均1d，平均住院时间6.0d，术后无并发症。11例患者围手术期无移植物排斥反应，无死亡病例。采用电话进行随访，以末次时间为终点，随访截止时间2010年12月2日。随访到9例（随访率81.8%），随访2～62个月，平均32个月。9例患者术后均长期服用免疫抑制剂。1例患者术后2年因胆总管结石复发,内科门诊给予消炎利胆等保守治疗；1例患者术后3年出现尿蛋白（++），尿红细胞（++），半月前行移植肾穿刺术，病理证实为移植肾界限性病变，无特殊处理；无移植物丧失和死亡病例。讨 论肾移植术后胆囊结石发生率尚无一致定论。Van petersen等[<!--[if !supportFootnotes]-->[1]<!--[endif]-->]报道的肾移植患者术后胆囊结石发生率为20.7%，与Halldestam [<!--[if !supportFootnotes]-->[2]<!--[endif]-->]报道的正常人胆囊结石发生率8.3%和国人自然人群胆结石6.6%的患病率[<!--[if !supportFootnotes]-->[3]<!--[endif]-->]相比，则肾移植术后胆囊结石的发生率明显增高。然有些学者报道肾移植术后胆囊结石的发生率与正常人相近[<!--[if !supportFootnotes]-->[4]<!--[endif]-->]。导致肾移植术后患者发生胆囊结石的原因很多，目前认为与下例因素有关：①肾移植术后长期服用免疫抑制剂及糖皮质激素类药物，可致机体代谢紊乱，造成血中胆固醇升高，易形成结石。②也有一些学者发现肾移植术后发生胆囊结石与体重的减少、术后禁食时间和自发性神经病有关[1]。肾移植术后胆石症患者围手术期应处理好各种合并症，提高手术安全性。肾移植术后高血压病也是肾移植后常见的一种并发症，本报道中4例高血压病患者中3例为肾移植术后新发高血压。肾移植术后糖尿病也是肾移植术后常见的并发症。肾移植后胆石症患者术前要求降压降血糖处理。术中麻醉用药、术前及术后尽量选用无肝肾毒性或对肝肾毒性作用小的药物和抗生素，本资料中主要使用头孢类抗生素，术后尽早恢复使用常规免疫抑制剂。对于肾移植术后胆囊结石并发急性胆囊炎、胆源性胰腺炎以及合并胆总管结石、肝内胆管结石等，及时采取胆囊切除和相应的胆道手术已无异议。但是，对于肾移植术后无症状的胆囊结石患者是否采用预防性胆囊切除术，目前仍有争议。Greenstein[<!--[if !supportFootnotes]-->[5]<!--[endif]-->]等报道的211例肾移植术后胆囊结石患者中87%为无症状状态，仅2例行急诊手术，故不建议行预防性胆囊切除术。Jackson[4]的研究得出术后胆囊结石发生率无增加，术后行胆囊切除术也无增加肾移植术患者死亡率，故对于无症状胆囊结石患者行肾移植术前或术后不建议做预防性胆囊切除。另外一些学者主张对肾移植术前无症状的胆囊结石患者常规进行预防性胆囊切除术，特别是合并糖尿病等疾病的高危患者[<!--[if !supportFootnotes]-->[6]<!--[endif]-->]。由于肾移植术后患者长期使用免疫抑制剂，免疫力低下，一旦急性胆囊炎症发作，将增加患者死亡及移植物丧失功能的危险性，应行预防性的胆囊切除术[<!--[if !supportFootnotes]-->[7]<!--[endif]-->]。Sianesi [<!--[if !supportFootnotes]-->[8]<!--[endif]-->]也认为对肾移植术后胆囊结石患者早期的诊断和及时的手术切除才是可取之道。本组6例胆囊结石伴发急性胆囊炎及其中2例合并急性胰腺炎患者，手术困难，手术时间长，住院时间长，术后还有2例并发症；而5例胆囊结石慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除患者手术时间短，术后恢复快，住院时间短，术后没有并发症。文献报道肾移植术后胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，较传统手术具有创伤小、恢复快、手术并发症及死亡率低等优点[<!--[if !supportFootnotes]-->[9]<!--[endif]-->.<!--[if !supportFootnotes]-->[10]<!--[endif]-->]。因此，我们主张肾移植术后胆囊结石患者无论是否存在临床症状，都应采取积极手术治疗，首选腹腔镜胆囊切除。

胰腺癌的诊断 胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型。 一、胰腺癌危险因素及筛查方法 1.年龄：胰腺癌发病与年龄密切相关。随着世界范围内人口老龄化程度加剧，胰腺癌发病率呈升高态势。 2.吸烟：吸烟是胰腺癌首要的危险因素。 3.遗传及家族史：对（1）存在胰腺癌易感基因，如ATM、BRCA1、BRCA2、CDKN2A、MLH1、MSH2、MSH6、EPCAM、PALB2、STK11、TP53等致病或可能致病的胚系突变；（2）家族内具有胰腺癌病史（一级或二级亲属）的个体，推荐开展早期筛查。 4.其他：高脂饮食、体重指数超标、酗酒、罹患糖尿病或慢性胰腺炎等亦与胰腺癌发病有关。 二、实验室检查 1. CA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标志物，具有以下特点：（1）血清CA19-9>37 U/ml时，诊断胰腺癌的灵敏度和特异度分别为78.2%和82.8% 。（2）约10%的胰腺癌患者呈Lewis抗原阴性，该类患者CA19-9不升高。（3）血清CA19-9升高者，排除胆道梗阻或胆道系统感染等因素后，应高度怀疑胰腺癌。 2.血糖变化亦与胰腺癌发病或进展有关：（1）新发糖尿病者，应警惕胰腺癌的发生。（2）既往长期罹患糖尿病、短期出现血糖波动且难以控制者，应警惕胰腺癌的发生。 三、影像学检查 1.增强三维动态CT薄层扫描是目前诊断胰腺癌最常用的手段，能清晰显示肿瘤大小、位置、密度及血供情况，并依此判断肿瘤与血管（必要时采用计算机断层血管成像）、邻近器官的毗邻关系，评估肿瘤的可切除性及新辅助治疗的效果。 2.MRI除显示胰腺肿瘤解剖学特征外，还可清晰显示胰周淋巴结和肝内有无转移病灶；且在与水肿型或慢性肿块型胰腺炎鉴别方面优于CT检查。磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholaniopancreatography，MRCP）与MRI薄层动态增强联合应用，有助于明确胰腺为囊性还是实性病变（尤其是囊腺瘤、导管内乳头状瘤等的鉴别诊断），并进一步明确胰管、胆管的扩张及受累情况，诊断价值更高。 3.PET-CT或PET-MRI可显示肿瘤的代谢活性和代谢负荷，在发现胰外转移、评价全身肿瘤负荷方面具有明显优势。 4.超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）及其引导下的细针穿刺活检是目前胰腺癌定位和定性诊断最准确的方法。另外，EUS也有助于判断肿瘤T分期，诊断T1~2期胰腺癌的灵敏度和特异度分别为72%和90%；而诊断T3~T4期胰腺癌的灵敏度和特异度分别为90%和72% 。近年来，基于EUS的肿瘤弹性应变率（strain ratio，SR）检测，可辅助判断胰腺癌间质含量，指导临床药物的选择。 四、病理学检查 组织病理学和（或）细胞学检查是诊断胰腺癌的“金标准”。除拟行手术切除的患者外，其余患者在制订治疗方案前均应尽量明确病理学诊断。目前获得组织病理学或细胞学标本的方法包括：（1）超声、EUS或CT引导下穿刺活检；（2）腹水脱落细胞学检查；（3）腹腔镜或开腹手术下探查活检。 胰腺癌的外科治疗 根治性（R0）切除是目前胰腺癌最有效的治疗方法。术前应开展MDT讨论，依据影像学评估将其分为可切除胰腺癌、交界可切除胰腺癌、局部进展期胰腺癌、合并远处转移的胰腺癌。 一、可切除胰腺癌的手术治疗 1.胰头癌：推荐根治性胰十二指肠切除术，并行区域淋巴结清扫。推荐有经验的胰腺外科医师开展。 2.胰体尾癌：推荐根治性胰体尾联合脾脏切除术。 3.部分胰腺颈部癌或胰腺多中心病灶的患者，可考虑行全胰腺切除。此类患者的手术操作及围手术期处理更加复杂，推荐有经验的胰腺外科医师开展。 4.扩大淋巴结清扫或神经丛切除，以及联合动、静脉或多器官切除等的扩大切除术对胰腺癌患者预后的改善存在争论。 二、交界可切除胰腺癌的手术治疗 1.新辅助治疗是目前交界可切除胰腺癌患者的首选治疗方式。目前研究结果证实，新辅助治疗能提高肿瘤的R0切除率、降低淋巴结转移率、减少神经和血管浸润、延长患者无瘤生存时间；但在延长总体生存期方面尚缺乏明确证据。对于新辅助治疗后序贯肿瘤切除的患者，联合静脉切除如能达到R0根治，则患者的生存获益与可切除患者相当。联合动脉切除对患者预后的改善存在争论，尚需前瞻性大样本的数据评价。 2.不推荐对这部分患者行姑息性R2切除手术，特殊情况如止血等挽救生命时除外。 三、局部进展期胰腺癌的手术治疗 1.不推荐局部进展期胰腺癌患者直接接受手术治疗。 2.术前转化治疗（如放化疗）是此类患者的首选治疗方式。转化治疗前需取得明确的病理学检查结果，对CT或EUS引导下反复穿刺活检仍无法明确病理学诊断的局部进展期胰腺癌患者，可行手术（腹腔镜或开腹）探查活检。 3.推荐转化治疗后肿瘤无进展且体能状态良好的患者接受手术探查，以腹腔镜探查为首选。 4.对合并胆道及消化道梗阻的局部进展期胰腺癌患者，推荐在转化治疗前置入胆管支架解除梗阻。当支架置入失败且患者体能状态尚可时，推荐开展胃-空肠吻合术或胆囊（胆管）-空肠吻合术。 5.术中探查发现肿瘤无法切除但存在十二指肠梗阻的患者，应行胃-空肠吻合术；对暂未出现十二指肠梗阻，预计生存时间超过3个月的患者，仍建议行预防性胃-空肠吻合术；肿瘤无法切除且存在胆道梗阻，或预期可能出现胆道梗阻的患者，建议行胆总管（肝总管）-空肠吻合术。 6.术中探查判定肿瘤无法切除的患者，在解除胆道、消化道梗阻的同时，应尽量取得病理学诊断。 四、合并远处转移的胰腺癌的手术治疗 1.不推荐对合并远处转移的胰腺癌患者行减瘤手术。 2.部分合并远处寡转移灶的胰腺癌患者，经过一段时间的系统化疗后，若肿瘤明显退缩且预计手术能达到R0切除，则推荐参加手术切除的临床研究。 3.对于合并胆道及消化道梗阻的有远处转移的胰腺癌患者，优先考虑经内引流支架置入解除梗阻。当支架置入失败且患者体能状态尚可时，可考虑行姑息性旁路手术。 胰腺癌的化疗 理论上胰腺癌化疗前均应获得细胞学或组织病理学证据，并行MDT讨论。化疗策略主要包括：（1）术后辅助化疗；（2）新辅助化疗；（3）局部进展期不可切除或合并远处转移患者的姑息性化疗等。 一、可切除胰腺癌的化疗原则 （1）根治术后的胰腺癌患者如无禁忌证，均推荐行辅助化疗。 （2）辅助化疗方案推荐以吉西他滨（gemcitabine，GEM）或氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）类药物［包括卡培他滨、替吉奥及5-FU/甲酰四氢叶酸钙（calcium leucovorin，LV）］为主的联合化疗。常用方案见表5。其中，对于切缘阴性（R0）的术后患者，推荐以5-FU或口服替吉奥为基础的辅助化疗方案；对于切缘阳性（R1）的患者，建议以GEM为基础的辅助化疗方案。但这一推荐仍需更高级别的循证医学证据来证实。 （3）术后体能状态恢复较好的患者，辅助化疗起始时间尽可能控制在术后8周内；体能状态差的患者，辅助化疗时间可以延至术后12周，但需完成足够疗程（6~8个疗程）。 （4）对于合并以下危险因素的可切除胰腺癌患者，建议开展术前新辅助化疗：①较高水平的血清CA19-9；②较大的胰腺原发肿瘤；③广泛的淋巴结转移；④严重消瘦和极度疼痛等。2016年中国抗癌协会胰腺癌专业委员会多学科临床研究协作学组（Chinese Study Group For Pancreatic Cancer，CSPAC）专家共识推荐术前“CEA（+）、CA125（+）、CA19-9 ≥1 000 U/ml”的可切除胰腺癌患者接受2~4个疗程的新辅助化疗。 （5）新辅助化疗后接受序贯根治手术且术后无复发或转移证据的可切除胰腺癌患者，建议经MDT评估后继续开展辅助化疗，参考前期新辅助化疗的效果或临床研究结论制定化疗方案。 二、交界可切除胰腺癌的化疗原则 1.交界可切除胰腺癌患者的治疗策略，目前缺乏大型临床研究数据，建议开展相关临床研究。 2.推荐体能状态良好的交界可切除胰腺癌患者开展术前新辅助治疗；术后经MDT评估后再决定是否追加辅助化疗。辅助化疗方案参考对新辅助化疗的效果或临床研究结论制定。依据患者体能状态选择新辅助化疗常用方案（表6）。对于EUS下肿瘤SR≥35.00的患者，推荐GEM+白蛋白结合型紫杉醇方案，但尚需高级别证据证实。 3.经新辅助治疗后进展或仍无法根治性切除的患者，依据不可切除胰腺癌的化疗原则继续化疗（表7）。 三、不可切除的局部进展期或合并远处转移的胰腺癌的化疗原则 1.局部进展期或合并远处转移的胰腺癌总体治疗效果不佳，建议开展相关临床研究。 2.局部进展期或合并远处转移的胰腺癌患者，依据体能状态选择一线化疗方案开展化疗（表7）。对携带胚系BRCA1/2或PALB2基因突变的患者，首选mFOLFIRINOX、FOLFIRINOX或GEM联合顺铂等含铂方案。 3.一线化疗无进展的晚期胰腺癌患者，若体能状态良好，可以考虑维持治疗。维持治疗的药物选择和治疗时间需经临床进一步探索验证。目前对携带胚系BRAC基因突变的晚期胰腺癌患者，经含铂方案一线化疗（≥16周）无进展后，推荐采用PARP抑制剂奥拉帕尼维持治疗。 4.一线化疗后进展的胰腺癌可依据已使用过的药物、患者体能状态评分、合并症及不良反应等选择非重叠药物开展二线化疗（表7）。二线化疗比支持治疗更有效。对于有MSI-H或dMMR特征的胰腺癌，在二线治疗中可考虑联合使用程序性死亡受体1（programmed death-1，PD-1）抗体。 5.目前对于一、二线化疗方案失败后的胰腺癌患者是否继续开展化疗存在争议，尚无明确化疗方案，建议开展临床研究。 胰腺癌的放疗 一、基本共识 1.胰腺癌患者是否接受放疗需要由MDT综合评估后决定。由于胰腺癌对X线的放射抵抗性较高，且其毗邻的空腔器官不能耐受高剂量照射，因此，对大多数胰腺癌患者而言，放疗是一种辅助性或局部姑息治疗（除非有特殊说明，本节所提到的“放疗”均为X线放疗）。 2.放疗必须与化疗联合使用：放疗前强烈建议进行2~4个疗程的诱导化疗，以抑制潜在转移灶；并作为筛选患者的手段，排除恶性程度高且已发生远处转移的患者，避免不必要的放疗。诱导化疗后重新对肿瘤进行评价，如果未发生远处转移，则进行放疗。放疗期间常用GEM或氟尿嘧啶类药物作为放射增敏剂。在放疗后继续序贯化疗。 3.新辅助放化疗：对于可切除或交界可切除胰腺癌，新辅助放化疗可提高手术的R0切除率，并可能使患者生存获益。 4.术后辅助放疗：目前对于术后辅助放疗的应用仍有争议。对于术后有肿瘤残留或有淋巴结转移的患者，建议术后行辅助放疗。虽然尚无高级别循证医学证据支持，但多项回顾性大样本病例对照研究结果显示，对于存在高危因素（如R1切除、淋巴结阳性或淋巴血管侵犯之一）的患者，术后放疗可获得生存获益。 5.局部进展期胰腺癌患者的放疗：虽然尚无前瞻性随机对照研究证实其生存获益，但能使肿瘤局部控制率提高，已被业界多数学者推荐。基于图像引导和呼吸运动管理的现代放疗技术，如X线的立体定向放疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）和质子重离子放疗，可提高放疗的生物学剂量，有望改善疗效。EUS引导下的胰腺癌瘤体内放射性粒子植入的内照射技术，对于镇痛有一定效果，但能否使患者生存获益尚未被证实。 6.手术后局部和（或）腹膜后淋巴结复发：如果无法再次手术且可排除远处转移，放疗应作为首选的局部治疗方法。 7.姑息镇痛治疗：肿瘤引起的腹背疼痛，不管是否有远处转移或有转移灶引起的疼痛，放疗均可作为姑息治疗，缓解疼痛。 8.推荐采用调强适形放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT），有条件的放疗中心可考虑使用SBRT或质子重离子放疗技术。 二、放疗原则 1.可切除和交界可切除胰腺癌的新辅助化放疗：（1）因体能状态不佳或合并症等暂时不能耐受手术的患者；或预计手术创伤可能导致辅助治疗困难或延迟的患者，MDT讨论后可考虑先行新辅助化放疗，以提高手术切除率。 （2）新辅助化放疗目前仅推荐用于交界可切除胰腺癌，不常规推荐用于可切除胰腺癌。新辅助化放疗指征：①肿瘤浸润至胰腺被膜外；②肿瘤侵犯大血管；③CA19-9明显升高（≥1 000 U/ml）等。推荐在GEM为基础的诱导化疗后给予新辅助放疗。同步化疗建议使用GEM或氟脲嘧啶类化疗药物。新辅助化放疗后4~8周，评价肿瘤无进展后考虑手术，但放疗所致的纤维化会增加手术难度。新辅助放化疗中的放疗尚无标准方案，常用总剂量为45.0~50.4 Gy，1.8~2.0 Gy/次，每周照射5次。亦可采用总剂量36 Gy，2.4 Gy/次，每周5次照射。 2.胰腺癌的术后放疗：（1）指征：①区域淋巴结转移（N1~2期），特别是淋巴结包膜外浸润；②切缘阳性（R1）；③局部有病灶残留（R2切除）；④淋巴血管侵犯或神经侵犯。 （2）照射范围：尚无明确的定论。美国肿瘤放疗协会建议照射范围包括肿瘤床、胰肠吻合口及邻近淋巴结引流区（腹腔干、肠系膜上动脉、门静脉和腹主动脉周围）。但近年来多项基于术后局部复发部位的研究建议缩小照射靶区，仅需照射腹腔干和肠系膜上动脉起始段周围的高危复发区域，并避免照射胆肠吻合口和胰肠吻合口。放疗总剂量为45.0~50.4 Gy，分割剂量1.8~2.0 Gy/次，高危复发部位可加量5.0~9.0 Gy。 3.局部进展期胰腺癌的同步化放疗：（1）指征：①局部进展期胰腺癌；②一般情况好［美国东部肿瘤协助组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）评分0~1级］；③主要器官功能好；（2）强烈建议在3~6个月诱导化疗后进行；（3）同步化放疗的化疗建议：卡培他滨或替吉奥联合放疗；（4）照射靶区：一般建议仅照射临床可见肿瘤。采用SBRT技术时，可依据影像学图像中可见肿瘤范围进行非均匀外扩，形成计划靶区，可能获得更好的局控效果；（5）放疗剂量：常规分割放疗，总剂量为45.0~54.0 Gy，1.8~2.0 Gy/次，每周5次。如果肿瘤远离消化道，在不超过消化道耐受剂量的前提下，放疗总剂量可相应提高。如肿瘤未侵犯消化道，或距消化道大于1 cm，可以采用SBRT技术，目前推荐的分割剂量为25.0~45.0 Gy/3~5次。（6）合并梗阻性黄疸的患者，放疗开始前需予减黄治疗，待黄疸消退后再开始放疗。 4.手术后局部肿瘤和（或）区域淋巴结复发的化放疗：对既往未接受过放疗的患者，建议化疗后行同步放化疗。放疗的靶区和剂量同“局部进展期胰腺癌的同步化放疗”。 5.减症放疗：（1）腹背疼痛：对原发病灶进行放疗，放疗剂量为25.0~36.0 Gy，分割剂量为2.4~5.0 Gy/次。（2）对转移性病变（如骨转移）进行放疗，总剂量为30.0 Gy/10次照射，或SBRT单次8.0 Gy照射，或分次SBRT治疗。 6.再程放疗：（1）对于已行IMRT或SBRT但出现局部复发的患者，若无法二次手术切除，可以选择性地实施再程放化疗。但需要高级别循证医学证据来证实其疗效。（2）再程放疗前，需谨慎评估治疗的安全性，并选择合适的患者。有研究结果表明，可根据肿瘤分期及首次放疗的效果筛选可能获益的患者，但需要高级别循证医学证据来证实。（3）再程放疗的剂量必须根据两次放疗的间隔时间、第一次放疗时的处方剂量和正常组织受照剂量来决定，原则上再程放疗总剂量不超过首次放疗剂量。 其他治疗 一、动脉内灌注化疗 采用动脉内灌注化疗治疗胰腺癌的效果存在争议，建议开展临床研究。但需注意其适应证和禁忌证（表8）。临床操作中建议：（1）若见肿瘤供血动脉，超选后行灌注化疗；（2）若未见肿瘤供血动脉，建议胰头、胰颈部肿瘤经胃十二指肠动脉灌注化疗；而胰体尾部肿瘤则根据肿瘤范围、血管造影情况，经腹腔动脉、肠系膜上动脉或脾动脉灌注化疗；（3）对于伴有肝转移者经肝固有动脉灌注化疗，若造影见肝内转移灶血供丰富，可联合栓塞治疗。 二、支持治疗 改善胰腺癌患者的生活质量是支持治疗的重要目的。最佳支持治疗应贯穿胰腺癌治疗始终，尤以终末期患者为主：对ECOG评分3~4级的胰腺癌患者推荐首选支持治疗；围手术期及胰腺癌系统治疗期间亦需选择合适的支持治疗。 1.疼痛管理在胰腺癌支持治疗中尤为重要，需要MDT讨论后按照癌痛治疗的三阶梯方法开展。阿片类制剂是胰腺癌疼痛治疗的基石，若阿片类药物不能控制疼痛或导致不能耐受的不良反应，推荐使用神经丛切断、EUS引导或CT引导下的神经丛消融术或无水酒精注射等。疼痛管理应达到“4A”目标，即充分镇痛、最优生存、最小不良反应、避免异常用药。 2.营养不良甚至恶液质在终末期胰腺癌患者中较常见。首先应对患者进行恶液质的诊断与分期；其次在判定全身营养状况和患者胃肠道功能状况的基础上制订营养治疗计划：（1）生命体征平稳但自主进食障碍者，推荐营养支持治疗。（2）生命体征不稳定和多器官功能衰竭者，原则上不考虑系统性营养支持治疗。（3）酌情选用能够逆转恶液质异常代谢的代谢调节剂，目前使用的药物包括ω-3多不饱和脂肪酸和沙利度胺等。 3.对于严重癌性腹水的患者，推荐腹腔置管引流；同时可以尝试腹腔热灌注治疗。 4.对于胰腺外分泌功能不全，进而引起营养物质吸收障碍者，可用胰酶替代治疗。 三、中医中药治疗 中医药治疗胰腺癌的循证医学证据不多，需要积极开展临床多中心研究。 四、其他治疗及其进展 主要包括去间质治疗、分子靶向治疗、免疫治疗等，目前多在临床试验阶段，可以进行临床研究。 1.去间质治疗：包括透明质酸酶抑制剂、Hedgehog信号阻断剂、基质金属蛋白酶抑制剂及肿瘤相关成纤维细胞去除剂等，目前均处于临床试验阶段，且多数研究失败。 2.靶向治疗：目前推荐使用厄洛替尼联合GEM进行局部进展或合并远处转移胰腺癌的系统治疗，但临床效果不佳。对EGFR扩增并KRAS基因野生型的局部进展或合并远处转移的胰腺癌患者，尼妥珠单抗联合GEM能延长总体生存时间。对不可切除的局部进展期或合并远处转移胰腺癌患者，最新推荐进行基因检测，存在NTRK融合基因的患者建议使用拉罗替尼或恩曲替尼治疗；存在胚系，甚至包括体系在内的BRCA1/2基因突变患者，可以在铂类药物有效后的维持治疗阶段使用奥拉帕尼；对于未检测到胚系BRCA1/2基因突变的患者，铂类药物有效后也可考虑在维持治疗阶段使用奥拉帕尼，但尚需高级别证据。 3.免疫治疗：胸腺法新是一种广泛使用的免疫增强剂，同时与放化疗连用，具有增敏作用。免疫检查点抑制剂，如PD-1单克隆抗体帕博利珠单抗，推荐用于具有MSI-H或dMMR分子特征的转移性胰腺癌患者。新型嵌合抗原受体T细胞和个性化肿瘤疫苗是胰腺癌免疫治疗的新方向，而免疫联合疗法（如联合放疗、化疗、靶向治疗等，以及多种免疫药物的联合）是未来胰腺癌治疗的主流趋势。 4.不可逆性电穿孔（又称纳米刀）：该技术2011年被美国食品药品监督管理局批准应用于临床，主要针对局部进展期胰腺癌患者。2015年在中国获批用于胰腺癌和肝癌的治疗。该技术的安全性和有效性尚需临床研究证实。 胰腺癌患者的全程管理 1.临床怀疑胰腺癌，但难以与自身免疫性胰腺炎、慢性胰腺炎等疾病鉴别时，应对患者进行密切随访。随访项目包括CT、MRI等影像学检查和CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物检查，必要时可重复行EUS穿刺活检和（或）PET-CT检查。推荐随访时间为每2~3个月1次。 2.接受手术治疗后的胰腺癌患者，术后第1年，建议每3个月随访1 次；第2~3年，每3~6个月随访1 次；之后每6个月随访1次。随访项目包括血常规、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，超声、X线、胸部薄层CT扫描、全腹部（包括盆腔）增强CT等检查。建议终身随访。怀疑肝转移或骨转移的患者，加行肝脏MRI和骨扫描。 3.局部进展期或合并远处转移的晚期胰腺癌患者，在治疗过程中应至少每2~3个月随访1 次。随访包括血常规、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，胸部CT、腹盆部增强CT等检查，必要时复查PET-CT。 随访的目的是综合评估患者的营养状态和肿瘤进展情况等，及时调整综合治疗方案。 四、基因检测在胰腺癌诊治过程中是否必要？ 1.对于任何确诊的胰腺癌患者，推荐使用全面的遗传性肿瘤基因谱进行胚系突变的检测。 2.对于致病性突变检测阳性或具有明确家族史的患者，推荐开展深入的遗传分析评估（如详细调查疾病家族史等）。 3.对于接受治疗的局部进展期或转移性胰腺癌患者，推荐开展基于肿瘤组织样本的体细胞基因谱分析；对于无法获得组织样本的病例，可行外周血cfDNA的检测。 五、关于胰腺癌临床诊断标准的制定 鉴于胰腺特殊的解剖位置和胰腺癌特殊的生物学性状，部分高度怀疑胰腺癌却未能获取细胞学或组织学诊断的患者，经MDT讨论后，可以慎重做出临床决策，开展合理治疗。推荐做到以下几点。 1.具有完善的临床资料，包括全面、多次的血清学和各项高质量影像学检查。 2.专业的介入科或内镜科医师反复穿刺活检，并由经验丰富的多名病理科医师集中会诊。 3.与患者及家属多次沟通治疗风险，签署知情同意书。 4.由MDT专家共同制定最终决策，治疗过程中严密监测。 六、如何对胰腺癌可切除性进行评估 1.胰腺癌可切除性的判断需要MDT专家讨论后决定。 2.推荐三维CT薄层增强扫描甚至EUS评估胰腺癌局部侵犯血管程度。 3.推荐CT和（或）MRI评估肿瘤远处转移。 4.临床高度怀疑远处转移但CT和（或）MRI未证实的患者，推荐PET-CT或PET-MRI扫描，或可疑转移灶活检，必要时行腹腔镜探查。 七、在专业大型胰腺中心进行胰腺癌根治术的必要性 与小型中心相比，大型中心实施的胰腺癌根治术具有更低的手术并发症发生率和围手术期死亡率，同时，大样本回顾性资料显示，在大型中心接受根治手术的患者具有相对长的无病生存时间和总体生存时间。因此，推荐由大型中心经验丰富的医师主持开展胰腺癌根治术及相关诊疗措施，特别是接受新辅助治疗或转化治疗后的交界可切除和局部进展期胰腺癌患者，应到专业中心进行根治手术。 八、胰腺癌根治术前是否需要减黄治疗 1.术前进行胆道引流解除梗阻性黄疸的必要性存在争论，尚无明确的术前减黄指标，推荐经MDT 讨论后综合判断。 2.高龄或体能状态较差的患者，若梗阻性黄疸时间较长，合并肝功能明显异常、发热及胆管炎等感染表现，推荐术前行减黄治疗。 3.术前拟行新辅助治疗的梗阻性黄疸患者，推荐首先进行减黄治疗。 九、如何选择合理有效的减黄方式 1.拟行开腹手术的患者推荐经内镜逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopan- creatography，ERCP）下置入鼻胆管或塑料支架，或行经皮经肝胆管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）；拟行腹腔镜胰十二指肠切除术的患者，推荐通过PTCD减黄。 2.对于局部进展期不可切除胰腺癌或合并远处转移者，推荐ERCP下置入金属支架术减黄。 3.合并上消化道狭窄、梗阻等不能开展ERCP下支架置入的梗阻性黄疸患者，或ERCP下支架减黄失败、反复胆道感染的患者，推荐经PTCD减黄或行胆道旁路手术。 十六、血清肿瘤标志物能否预测胰腺癌手术切除率并判断预后 血清肿瘤标志物，如CA19-9可以在影像学检查基础上提示并预测手术效果，但其准确性仍需要大规模临床研究来证实。目前证据表明：（1）术前血清CA19-9水平越高，胰腺癌手术切除率越低。（2）手术前后血清CA19-9变化与患者术后生存密切相关。术后CA19-9水平对手术效果的预测较术前CA19-9水平更有价值，术后CA19-9降至正常范围的患者预后较好。（3）血清肿瘤标志物CA125和胰腺癌转移密切相关，对胰腺癌可切除性的预测有重要价值。（4）对Lewis抗原阴性和CA19-9不表达的胰腺癌患者，CA125联合CEA有助于预测这部分患者的预后。 十七、可切除胰腺癌患者是否推荐接受术前新辅助治疗 1.可切除胰腺癌开展新辅助治疗仍存在争议，建议开展临床研究。 2.推荐具有如下高危因素的患者接受新辅助治疗：（1）较高水平的血清CA19-9；（2）较大的胰腺原发肿瘤；（3）广泛淋巴结转移；（4）严重消瘦和极度疼痛等的患者进行新辅助治疗。2016年CSPAC专家共识推荐具有CEA+、CA125+、CA19-9≥1 000 U/ml血清学特征的患者首选新辅助治疗。 3.新辅助治疗以化疗为主导，放疗的效果仍存在争议。对于体能状态好的患者，目前推荐方案：（1）FOLFIRINOX或mFOLFIRINOX，序贯加或不加放化疗；（2）GEM联合白蛋白结合型紫杉醇，序贯加或不加放化疗。 4.对于携带BRCA1/2基因突变的患者，推荐：（1）FOLFIRINOX或mFOLFIRINOX，序贯联合或不联合放化疗；（2）GEM联合顺铂，序贯加或不加放化疗。 十九、哪些接受新辅助治疗和（或）转化治疗后的胰腺癌患者应进行手术探查 1.新辅助治疗后，原发肿瘤稳定且无远处转移的患者均推荐积极手术探查。 2.对于接受新辅助治疗的可切除和交界可切除患者，只要影像学检查结果提示局部肿瘤无明显进展，同时CA19-9水平稳定或降低，均推荐手术探查。 3.对于术前接受转化治疗的局部进展期胰腺癌患者，治疗后CA19-9下降幅度超过50%，全身情况如体能状态评分、疼痛缓解度、体重及营养状态等改善后，亦推荐积极手术探查。 4.推荐腹腔镜探查作为主要的手术探查方式

由于生活水平的日益提高，饮食习惯的改变，在我国，胆囊结石的患者越来越多，很多人在参加常规体检时或感腹部不适就诊时会被查出患有胆囊结石。得了胆囊结石要怎么办？ 前年夏天，一位愁眉苦脸的年轻女孩来温州医学院附属第一医院腔镜外科找到我，女孩说，近两年来，她进食油腻食物后常出现上腹部隐痛，一直以为是胃病。这次在家乡公务员考试体检时B超发现胆囊结石，当地的医生建议她做胆囊切除术。她担心自己年纪轻轻就切除了胆囊，对身体有副作用，同时也怕影响这份得之不易的工作。她很急切地问我能不能只把胆囊内的结石拿掉而不切除胆囊，我在附一医为她复查了腹部B超，她的胆囊里只有2枚结石，一枚长径15毫米，另一枚11毫米，胆囊壁不厚，胆囊收缩功能正常。与她沟通后决定行微创保胆取石手术：麻醉后在她的肚皮上打3个0.5-1.0厘米小孔（其中一个巧妙地隐蔽在肚脐眼处），用高清的腹腔镜全面观察腹腔内脏器，然后在胆囊底部切开一小口，顺利取出了她胆囊内的2枚结石，并用纤维胆道镜仔细地观察了胆囊的内壁，没有发现其他的异常，用可吸收线缝闭胆囊上的小切口。术后第二天她就康复出院了。术后服用利胆药3个月以防止结石复发。2年多来，她的腹痛症状没有了，上周二来门诊复查B超，胆囊正常。 人体胆囊有重要的生理功能。由肝脏分泌的胆汁先储存在胆囊内，胆囊粘膜有很强的吸收水和电解质的功能，胆汁可被浓缩5-10倍，当进食时，胆囊收缩，将胆汁排入十二指肠，以助脂肪的消化和吸收。胆囊切除后，由于胆汁直接和持续地排入小肠内，部分患者术后会出现腹胀腹泻和消化不良的表现。何况，约有四分之一的胆囊结石患者终身无症状，无需任何治疗。因此，对于新发现或常年无症状的胆囊结石患者一般不需要积极手术治疗，只要养成良好的生活方式，少食油腻食物，不酗烟酒，定期复查腹部B超就可以。当你发现胆囊结石并有较轻的消化道症状或者害怕胆囊结石发生并发症，B超提示胆囊结石数量少、胆囊壁光滑和胆囊功能良好，又不愿过早地失去胆囊，则可以选择微创保胆取石术。 如果你存在以下情况：胆绞痛反复发作，胆囊内充满结石，胆囊萎缩，胆囊壁明显增厚，胆囊多发小结石并继发胆总管结石或胰腺炎，胆囊颈管结石嵌顿，胆囊积液积脓，胆囊结石大于3cm，等等，那么需要切除胆囊，首选腹腔镜胆囊切除术。 （此文已发表于温州日报2012年10月23日）

胆石症是指胆道系统（包括胆囊与胆道）的任何部位发生结石的疾病。按结石的成份，可分为胆红素结石、胆固醇结石和混合结石。胆石症常常表现为右上腹胆绞痛、黄疸和发热三联症，其疼痛往往于夜间、饱餐后或进食高脂肪食物后发作，疼痛可向右肩或右肩胛部放射。 胆囊结石的治疗相对简单，腹腔镜胆囊切除术效果确切，术后恢复快，临床应用广泛。对于一部分年龄轻、胆囊功能正常、结石易取净、有强烈保胆需求的患者，可以酌情考虑保胆取石手术。 而对于胆管结石，尤其是肝内胆管结石的的临床治疗目前普遍存在第一次手术不重视、不彻夜以及术后辅助预防措施不跟进等问题，这也是为什么有很多胆管结石的患者常常要经历第2次、第3次、第4次甚至第5次取石手术，给患者朋友带来一次又一次的生理和心理的创伤。我想每一个肝胆外科医师都应当要特别重视胆管结石患者的第一次手术。 对于胆石症患者有几点建议： 1.宜平卧或向右侧睡，如左侧睡时胆囊口朝下方，结石在重力的作用下容易从胆囊落入胆囊颈部而发生嵌顿，引起胆绞痛发作。 2.平时要少吃高脂肪、高胆固醇的食物，如肥肉、动物内脏、蛋黄、鱼子等，以减少胆囊素的释放。发作期忌食油腻与辛辣之食品，饮食以少吃多餐为宜。 3.忌饮酒，少吃糖。 4.常吃能抑制胆结石的食物，如生姜、青菜头、菠菜、春笋、洋葱、番茄、莲花白、四季豆、大青椒、玉米、南瓜、白萝卜、藕等。 5.常吃含维生素A的食物。含维生素A较多的食物有黄绿色的蔬菜、西红柿、胡萝卜、玉米等。 6.要重视早餐。不进早餐，胆汁分泌减少，胆酸含量降低，与胆固醇的比例失调而易形成胆固醇结石。 7.既不要劳累过度，也要进行适当的体力劳动和锻炼，以减少胆汁淤滞而加重病情。 8.保持情志的舒畅，使胆汁分泌正常，不易淤滞。 9.肥胖者要注意减肥。 10.进餐后不宜立即睡眠或久坐不起，可以散步或轻轻按揉右上腹部，促使胆汁的分泌与排泄。 近日，一位胆总管下端结石嵌顿的患者来我这求医，术中发现结石又大又硬，紧紧的卡在下端，这种情况，开刀固然会轻松许多，但为了减轻患者的手术创伤，我仍然坚持原定微创方案不变，在腹腔镜和胆道镜双镜联合下，通过钬激光碎石技术和网篮取石技术将顽固的结石彻夜取出。 尽管目前的取石技术日臻完善，但在临床上，当面对每一个胆管结石的患者，我们还是应该在术前结合结石的部位、胆管开口解剖的特点、胆道扩张的程度等作详尽的规划，制定最佳的手术方案，因为我们的目的不仅仅是取净结石，还要彻底消除结石复发的密切相关因素，使患者得到最妥善的手术治疗。

专家笔谈干细胞治疗在肝胆胰疾病中的应用廖毅 曾其强温州医学院附属第一医院肝胆胰外科近年来全球掀起了干细胞研究的热潮，干细胞治疗疗效逐步得到认可。同样，干细胞治疗在肝胆胰疾病领域也得到广泛的应用。肝胆胰疾病除传统的药物治疗、手术治疗外，干细胞治疗无疑将是又一重要的选择。本文拟主要就干细胞治疗在肝胆胰疾病临床治疗方面中的应用和大家作探讨。目前已证实肝胆胰器官中均存在干细胞，这为肝胆胰的干细胞治疗提供了理论基础。肝脏中已证实肝卵圆细胞作为肝干细胞参与肝再生。在胰腺中，Seaberg等[1]认为胰腺干细胞不仅存在于胰腺导管，也存在于胰岛本身。另外在肝胆胰的恶性肿瘤方面，也有较多研究证实肝癌、胆囊癌、胰腺癌中干细胞的存在。一些细胞表面分子标记物认为是肝胆胰癌干细胞的标记。在肝癌中CD133[2, 3]、EpCAM[4, 5]、CD90[6]等认为与肝癌干细胞有关。在胰腺癌方面研究发现胰腺癌细胞株中CD44+／CD24+／ESA+的细胞亚群致瘤能力最强，认为是胰腺癌中的干细胞群[7]。另外也有较多研究认为CD133也是胰腺癌干细胞的表面标记物之一。在胆囊癌细胞株中发现CD44+／CD133+细胞亚群有干细胞特性[8, 9]。还有很多研究均证实侧群细胞（side population cells）存在于肝胆胰癌细胞中，也是癌干细胞存在的依据。肝胆胰是人体主要的消化腺器官，细胞代谢相对较为旺盛，因此也较易发生细胞损伤性、退行性疾病。干细胞具有长期存活、不断的自我繁殖；可以跨系、跨胚层分化，具有强大的可塑性；化学趋向性等特性，因此干细胞治疗适用于肝胆胰的较多疾病。应用在肝胆胰疾病临床的干细胞分为胚胎干细胞和成体干细胞两类。胚胎干细胞主要为脐血干细胞和脐带干细胞，其优点是细胞增殖能力强，但有移植后的成瘤性、不能自体移植、有一定的伦理问题等缺点。成体干细胞主要是自体骨髓干细胞、外周血干细胞等，其优点是来源于自身不存在排异反应、无成瘤性、无伦理学问题等，缺点是细胞增殖能力没有胚胎干细胞强。1、肝脏疾病：适应症主要为肝炎后肝硬化失代偿期，急性、亚急性及慢性重型肝炎，药物性肝病等。西南医院消化内科的研究认为干细胞治疗对酒精性肝硬化效果不佳，具体机制尚不明。主要输入途径为经介入将干细胞输入肝动脉。国内外的研究均发现[10-13]，自体骨髓干细胞移植治疗终末期肝病一般第2 周实验室指标出现明显变化。研究认为移植后第4 周[13]，所有患者血清白蛋白水平均明显升高，也有结果表明移植后8周[11]或24周[10]后白蛋白水平明显升高，是化验指标中最为显著和持久的变化。其次是纤维蛋白原水平和凝血酶原时间均较术前显著改善。ALT、AST及Child评分于术后第4 周亦出现明显下降。然而，血清总胆红素水平虽有下降，但无统计学意义，仅有一项研究认为8周后总胆红素明显下降[11]。日本SHUJI[10]更是对其研究中的3例对比术前术后肝穿刺病理免疫组化AFP和PCNA染色，发现AFP和PCNA均在干细胞治疗后4周明显增强。上述结果表明，骨髓干细胞移植治疗后，患者肝脏功能明显改善，尤其以肝脏的合成及修复功能改善为显著。这些变化特别是血清白蛋白的升高是一般护肝治疗不可能达到的。另外，我们还观察到移植后2周大多数患者的主观临床症状，如腹胀、纳差、乏力等均明显改善，生活质量明显提高。所有移植患者中均未发现严重不良反应及并发症。国内中山大学附属第三医院肝胆外科首次报道[14]在肝硬化门静脉高压症外科手术治疗中同时行术中埋置“门静脉导管-皮下药盒”，术后3—4周，治疗组经移植通道输注自体骨髓细胞，干细胞治疗后患者肝功能的白蛋白、转氨酶、出凝血、总胆红素、肝纤维化指标等均较干细胞治疗前明显改善。但我们认为该研究提取自体骨髓干细胞的方法较为粗糙，且得到的单个核细胞总量较少，仅有(8.6±3.7)×10 7，未能达到目前较公认的109的细胞量。另外该研究通过门静脉向肝内输入干细胞，而肝硬化门脉高压患者往往存在逆肝的门脉血流，干细胞可能并不能通过门脉血流入肝。且术中埋置皮下药盒创伤较大，排除后有血管大出血可能。故该研究存在一定缺陷。我院（温州医学院附属第一医院）肝胆外科在2010开始在门静脉高压症外科手术治疗中找到胃右动脉，通过小儿深静脉置管经胃右动脉入肝动脉后，采用负收集法得到自体骨髓干细胞，单个核细胞量均达到109以上。现已治疗5例，均取得良好疗效，干细胞治疗后患者肝功能的白蛋白、转氨酶、出凝血等均较前明显改善。可以说，目前干细胞移植治疗肝病是所有临床疾病应用中研究最多，证据最充分，效果认为最确切的。我们认为这可能与干细胞促进肝脏再生的能力较强和有较好的肝功能改善的客观评价指标有关。2、胰腺疾病：1）糖尿病新近的研究认为胰腺中胰岛β细胞急剧减少，胰岛素分泌功能缺陷，是导致糖尿病发生的主要原因之一。因此如何阻止β细胞破坏、促进β细胞再生长是治疗糖尿病的重要措施。在1型糖尿病方面，2007年美国医学会杂志（JAMA）发表了巴西研究学者Ju lio C. Vo ltarelli[15]对于新诊断T1DM 病人通过自体骨髓间充质干细胞移植技术短期重建了T1DM 病人β细胞内源性胰岛素分泌。该研究入选了15例T1DM 病人，14例病人在治疗后脱离胰岛素治疗，其中1例病人脱离胰岛素治疗长达35个月，最短的2例脱离胰岛素治疗的时间分别为1 个月和5 个月。治疗后, 平均C肽曲线下面积较治疗前明显改善，并维持稳定达24 个月。初步研究结果提示，对于新诊断的T1DM 病人通过自体造血干细胞移植技术可以重建T1DM 病人内源性胰岛素分泌，诱导大部分病人相当长时间脱离胰岛素治疗。2009年JAMA又发表了该中心最新研究结果[16]，新诊断T1DM 患者（23 例）接受平均29.8 周的造血干细胞移植治疗后，C 肽水平显著升高，大多数患者成功摆脱了对胰岛素的依赖。对于2型糖尿病，2009年印度学者Bhansali等[17]选择10 例病史超过5年的2型糖尿病患者（GAD抗体阴性），均为应用三联口服药物失效，目前应用胰岛量>0. 7 U /kg /d 至少1 年以上的患者。经自体干细胞治疗6月后, 10例中有7例胰岛素用量较基线减少75%，糖化血红蛋白（H bA1C）下降1%，其胰岛素用量减少>50%，胰岛素及C 肽分泌增加，没有严重副作用发现。国内青岛大学附属医院报导[18]经胰腺血管插管移植自体骨髓干细胞治疗61例T2DM，其中49例疗效显著（有效率达81.7%）。综合看来，对于各种类型糖尿病总体有效率可达80%~90%，大部分患者表现为原来口服药物剂量减小，所用胰岛素剂量减少；部分患者可以逐渐达到停用胰岛素甚至停用口服药物，特别是相对早期的患者疗效更明显；患者停用药物治疗的时间长短或减少用药剂量的时间的长短与患者接受治疗的时间可能相关。2）胰腺炎慢性胰腺炎是指由于各种不同病因引起的胰腺组织和功能持续性损害，最终导致胰腺内、外分泌功能永久性丧失。已有较多的基础研究证实，经间充质干细胞治疗的慢性胰腺炎大鼠胰腺病变程度及纤维化程度显著减轻[19-21]。天津医科大学的研究显示[19]胰腺组织内结缔组织生长因子、转化生长因子13、I、IIJ型胶原水平及髓过氧化物酶活性显著降低。提示骨髓间充质干细胞对慢性胰腺炎大鼠胰腺损伤有显著的修复作用，其机制可能和抑制结缔组织生长因子、转化生长因子13产生、抑制炎症反应、减少胶原增生有关。美国哥伦比亚大学研究[20]了蛙皮素造模的慢性胰腺炎大鼠，采用骨髓干细胞移植治疗后发现，骨髓干细胞能显著促进胰腺星状细胞的再生，来修复胰腺组织，但并不会发生胰腺肿瘤。国内江学良[21]等在造成胰腺炎模型后，用核染料Hoechst33258标记自体骨髓间充质干细胞（MSC），并回输到自体骨髓腔内，发现造模后2周，存活大鼠掺入损伤胰腺中的MSC均有分化为cvtokeratin 19染色阳性的细胞，从而证实自体骨髓间充质干细胞参与胰腺的生理更新和病理再生。干细胞移植治疗慢性胰腺炎已得到基础研究的支持，且临床上也有零星的报道，但尚未见正式文献的发表。急性胰腺炎除了胰腺自身组织的损伤还伴有全身的炎症反应。Cui等[22]通过移植骨髓间充质干细胞或注射粒细胞集落刺激因子的方法治疗L_精氨酸诱导的SAP，结果治疗组48 h和72 h测得的血淀粉酶水平明显低于对照组。病理检查结果显示治疗组胰腺损伤程度亦轻于对照组，提示骨髓间充质干细胞有助于减轻SAP的病情。新近韩国的研究显[23]示通过尾静脉给急性胰腺炎SD大鼠输注骨髓间充质干细胞后，能明显降低血中的细胞因子，降低胰腺组织中CD3+T细胞和Foxp3+的表达，显示骨髓间充质干细胞能改善SAP炎症反应，调节自身免疫。可能考虑到经济因素、实际操作性以及伦理学问题，目前尚未见干细胞治疗急性胰腺炎在临床应用的报道。3、肝胆胰恶性肿瘤：如前所述，已证实肝胆胰恶性肿瘤中干细胞的存在，以肝胆胰癌干细胞为靶标的靶向治疗策略将成为肝胆胰癌症治疗的新方向，其具有治疗特异性强、效果显著、基本不损伤正常组织的优点。目前具体的策略大致有三类：癌干细胞表面特异性分子的分子靶向治疗；使癌细胞向正常细胞分化的策略；还有针对癌干细胞的单克隆抗体治疗。如Lin等[24]在 TGF-β 失活的肝癌细胞中，运用NSC74859（一种STAT3 的特异抑制剂）能显著地抑制肿瘤的生长，虽然CD133+ 和 CD133– 细胞均对 NSC74859 敏感，IC50 为100 μmol/L，但该抑制剂能显著阻滞体内肿瘤的生长，因此，IL6/STAT3 有望成为更好的肝癌治疗靶点。国内中山大学的研究[25]显示阻断Hedgehog信号通路可能成为胰腺癌干细胞靶向治疗的方法。目前干细胞治疗针对肝胆胰恶性肿瘤尚无临床应用，但我们相信癌干细胞作为治疗靶标的理念已深入人心，必将会为今后肿瘤临床治疗突破性的进展奠定坚实基础。临床应用的细胞分离技术回顾和展望：目前国内的干细胞分离技术还比较混乱。因干细胞应用于人体不能用抗体标注进行分选，以往大多用离心法来分选干细胞。因干细胞与其他细胞在大小、形态、密度上的不同，采用差速离心法、密度梯度离心法、磁珠分选法等。但分选出来的所谓“干细胞”大多“质量”不佳。另外也有采用脐带血或脐带间充质干细胞分离体外培养扩增等获得干细胞，但均存在一定的伦理学障碍和安全隐患。目前较好的是宁夏中联达公司应用负收集原理生产的干细胞分离试剂盒。该试剂盒采用负收集法和密度法相结合的方法，去除LIN抗原阳性细胞和非单核细胞，这样剩下的干细胞表面没有任何标记物、不会造成干细胞的丢失，操作简便，临床应用方便。我们采用该方法提取150ml骨髓血中的干细胞，经检测单个核细胞占80%以上，CD34+细胞约占0.3%。我们期待有更好的、临床应用简便可靠的干细胞分离技术出现，应用于干细胞的临床治疗。存在问题和展望：目前干细胞治疗肝胆胰疾病临床随访的时间都还不长，其安全性和有效性还有待继续随访观察。干细胞治疗肝胆胰疾病还有很多问题需要更加细致、深入的研究。比如干细胞治疗肝胆胰疾病具体疾病的适应症是什么？多次干细胞移植治疗是否还能持续有效，多次治疗的最佳间隔时间是多少？移植入的干细胞数量的个体化，是否应当根据患者的升高、体重，脏器体积等的不同而有所差别？等等。另外干细胞结合组织工程，应当是今后干细胞治疗肝胆胰疾病的一个重要方向。2006年，英国纽卡斯尔大学与美国科学家合作，利用脐血干细胞培育出世界上第一个人造肝脏组织：直径为2．5 cm的“迷你肝”，这成为医学发展的另一个重要突破，因为它有望使“人造肝脏”移植成为可能。2l世纪正逐步由“器官移植”时代过渡到“制造器官”时代，由“药物治疗”时代走向“细胞治疗”时代，相信干细胞治疗肝胆胰疾病将会取得更多、更大的突破。参考文献[1] Seaberg RM, Smukler SR, Kieffer TJ, et al. 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一、手术切除肝转移灶在原发灶可切除的前提下，哪些病人适合切除肝转移灶：1. 分化良好的G1和G2级肿瘤。2. 无远处淋巴结转移和肝外转移灶、无弥漫性腹膜转移。3. 没有不能耐受手术的基础疾病。 肝转移灶切除的患者5年生存率约为47%-76%，但是切除后的复发率可高达76%，且多位于2年内复发。 二、射频消融和微波消融三、肝动脉栓塞化、选择性放射粒子植入四、肝移植