滕州市中心人民医院乳腺甲状腺外科科普号

治疗前 发现甲状腺肿物7年，肿物大部分位于胸骨后，深达主动脉弓下缘，气管严重受压，最狭窄处约6.28mm。 根据文献经验分享，一般低于主动脉弓的胸骨后巨大甲状腺肿常需劈开胸骨来完成切除。 故请胸外科、麻醉科、影像科多学科会诊，共同讨论制定治疗方案。决定首先经单纯颈部切口切除甲状腺肿物，若无法完成，则术中胸外科协助劈开胸骨完成切除。 最终经单纯颈部切口完成肿物完整切除。 治疗中 图片中肿物右侧橘色标注线上方为甲状腺颈部部分，标注线下方为胸骨后部分。 治疗后 治疗后7天

治疗前患者右侧乳房巨大肿块，红肿溃烂3月。经过抗生素，中药，引流，激素等治疗，效果都不好，乳房里面还是有脓液，要求手术。治疗中上图是我们的切口设计，为保证术后刀口顺利愈合，红肿溃烂的皮肤必须切除，圆圈是病变范围，太大，所以切除后乳房变形会很大，留下一个大坑，这是非常难看的，所以需要整形。才能保证满意的外形。我们仍然使用了乳房自体腺体瓣填充成形术。治疗后治疗后7天术后，刀口顺利愈合，外形也比较满意，随访一年三个月，没有复发。下图是术后拆线的时候拍的。由于平台限制，只能露出切口，其余都打上马赛克了。大家包涵。

55岁的王女士，已经奔波好几家医院，来来回回折腾快一个月了。原因是长期不做定期体检的她，在上个月的乳腺X线检查中，被发现左侧乳房有少量钙化点，这可吓坏了她了，听周围街坊说“钙化点”这个东西就是癌症的征象！可是，走了好几家医院，有的医生说“没关系，先观察”；有的医生却建议“在钼靶定位下—活检”。王女士犯愁了，“钙化不就是乳腺癌了吗？为什么医生建议不同？”这个“钙化点”到底是什么东东，乳房发现了钙化点应该怎么处理呢？乳腺良，恶性病变均可出现钙化。（一）钙化是啥东东“钙化”的形成主要有三个因素：一是代谢后的产物。二是感染与发炎后的痕迹。如，肺结核等三是肿瘤发展过程中因炎性反应而形成的组织变化。（二）乳腺钙化分类：钙化也分“好人”和“坏人”让我们根据它的长相辨别一下。1 “好人”—典型良性钙化这些模样的钙化一看就是“好人”！找完医生可以回家美美的睡个安稳觉啦！通常，良性钙化多粗大，可呈颗粒状，爆米花样，粗棒状，蛋壳样，新月形或环形，比较分散。（1）皮肤钙化。（2）血管钙化。（3）粗大如爆米花样钙化。（4）粗杆状钙化。此钙化常见分泌性疾病。（5）圆形和点状钙化。小于1mm甚至0.5mm。如孤立的，成簇的，应随访或活检。（6）中空状钙化。常见脂肪坏死区域或导管内钙化。（7）蛋壳样或环形钙化。见于脂肪坏死或囊肿。（8）缝线钙化。曾经做过手术，钙盐沉积到缝合线上，或放疗后。2 “中间人”不能确定的钙化这部分钙化太调皮，“尤抱琵琶半遮面”，看不清长相，这时候，很纠结了，要么选择“宁可错杀一千不留一个的原则--活检”，要么选择“等等看，最后真面目就露出来了”。（1）不定形或模糊的钙化。此种钙化形态小而模糊，如集聚成簇状或区域，线样，建议活检。（2）粗糙不均质钙化。这种钙化可以出现在恶性肿瘤，也可以出现在良性纤维化，外伤，乳腺纤维瘤里面。3 “坏人”—高度怀疑恶性的钙化一看就不好，幸好发现的早！（1）细小的多形性钙化。（2）线或线样分枝的钙化。提示这是从乳腺癌侵犯的导管腔里形成的。4 “和谁玩”—钙化分布根据他们聚会的形状，分辨“好人”“坏人”（1）整个乳腺到处都有，而且双侧乳腺都有，不聚众，不成排，此种为良性。（2）较大范围大于2cm分布，没有具体队形，超过四分之一乳房，这时候—忠奸难辨，只好有请-活检了。（3）至少5个聚成一小簇，占领一小片地儿1cm内，这时候需要请核磁共振或活检来帮忙了。（4）钙化点已经排成“一根线”，或“排队成多个小分支”，这是聚众滋事的样子了！首先想到的是“坏人”—乳腺癌。看“钙化点”判定乳是否是乳癌，就如盲人摸象，冰山一角，真正确诊还需要一些临床证据和检查证据，需要医生收集大量的临床资料和影像学资料后，综合评估。最后，“病理”是诊断金标准。

术后上肢淋巴淋巴水肿发生的机会：据不完全统计，大约20-30%乳腺癌根治术后的患者会发生上肢淋巴水肿。因为手术切除了腋窝淋巴结，放射治疗进一步破坏了淋巴管，因淋巴回流受阻而引发水肿。淋巴水肿发生的时间多变，有的术后1、2年即发生，有的10年后才出现。大多数患者在手术后立即出现手臂的肿胀，但这并不是淋巴水肿，很快肿胀就会消退。此后如出现持续不退的水肿应引起警惕，尽早就医。　　 为什么会发生上肢水肿？ 淋巴水肿是由于淋巴管缺失或阻塞，淋巴液回流受阻，大量的体液、蛋白质在皮下积聚而成。乳房切除术因清除了周围的淋巴组织，造成局部淋巴系统损伤，加上术后的放射治疗、伤口感染等因素的作用，使淋巴水肿成为不可避免的并发症之一。 乳腺癌手术后的上肢水肿主要是因为腋淋巴结清除后，淋巴回流受阻引起的。临床上表现为患侧上肢从上臂到前臂，甚至手部不同程度的肿胀和疼痛。如果局部有很小的伤口，由于水肿的上肢局部抵抗力低，很容易感染而引起急性淋巴管炎，俗称“流火”。患者上肢皮肤发红、疼痛和压痛，丹毒样，严重时全身发热，需要用抗菌药物治疗才会好转。如果反复发作将会加重上肢水肿。 要重视乳腺癌术后上肢淋巴水肿 乳腺癌患者多数刚开始上肢水肿是轻度的，对上肢功能并没有很大的影响，无需药物治疗，很多患者就会忽视, 当有的病人都已到了上肢肿得衣袖需要另外订做的程度了再来治疗,那效果差强人意了！为什么会这样呢，因为淋巴回流术一般要清扫腋窝周围淋巴群，一站一站扫，比方说一个水流通畅的管道，因不当习惯使管内水流受阻无法回流，一旦出现此情况再进行治疗就十分困难。 预防水肿，相对容易，但是治疗水肿却相当难，这是世界难题，也是医学界强调预防比治疗更为重要的原因! 　　目前，淋巴水肿在临床上还没有一个彻底根治的方法。由于上肢水肿的治疗效果欠佳，因此如何预防具有重要意义。 　　理论上应遵循两个原则： 　　①避免上肢血流过高，因为血流的增加必定使淋巴液的产生增加，从而使淋巴循环负担加重。比如高强度的上肢锻炼、感染以及高温等。 　　②避免淋巴回流阻力增加。比如过紧的衣服可压迫锁骨上区，上肢的感染可使局部组织纤维化、淋巴管狭窄。 　　基于以上两个原则，乳腺癌患者在治疗后需注意： 　　1.预防患侧上肢损伤、感染； 　　2.避免患侧上肢药物注射、抽血、免疫接种以及血压测量； 　　3.避免患侧上肢高温，如热水浸泡、日光暴晒、桑拿浴等； 4.避免穿戴过紧的内衣、项链和吊带胸罩； 5.避免患侧上肢作高强度的运动、搬运重物等活动。 　　出现上肢水肿后应早期治疗，现有的治疗措施主要着眼于阻止恶化以及改善症状，对晚期严重的上肢水肿效果欠佳。 　　主要措施有： 　　1.皮肤护理：做好皮肤保护措施，主要目的是防止感染，因为淋巴水肿后其组织间隙富含蛋白质，微小皮肤破损即可引发细菌感染。因此，应避免外伤、患肢抽血、注射、量血压或静脉注射；避免患肢手提重物和长时间下垂；避免昆虫叮咬，预防皮肤损伤，一旦出现皮肤损伤应立即处理。 　　2.患侧上肢功能锻炼：适度的活动和锻炼有助于改善淋巴循环。如伸懒腰、腹式呼吸能改变胸廓内压力，促进淋巴回流。上肢抬举运动可使肌肉收缩刺激淋巴液流动。然而，过强的运动或静力性的活动（如搬运重物等）可造成淋巴管负荷过重，加重上肢水肿。切记不能过度锻炼，应循序渐进。以下运动可以帮助您恢复上肢功能，减少水肿的发生率。运动时，应坚持由患肢远端到近端活动（从腕关节到肘关节再到肩关节）、按照合理的方法锻炼。 　　3.按摩：是目前治疗淋巴水肿的最重要手段，通过按摩先清空周边组织淋巴管，从而加速患侧上肢的淋巴液回流。不过按摩要由有经验的专业按摩师进行。 　　4.压力手套：穿戴压力手套可预防淋巴水肿及避免肿胀恶化。压力手套可压住肿胀的部位，避免体液积聚；同时作为患肢的支架，以帮助肌肉泵走体液。压力手套经特别设计，使压力集中在手臂下半部，以方便排液。 　　5.压力泵疗法：即使用淋巴水肿机。将可充气的袖套置于水肿肢体，间断充气使水肿液向心流动。这些空气压力设备多为多腔房、序贯性、可调节压力梯度的泵，泵压力向心地如波浪一样递减，将水肿液挤入血液循环。此法在淋巴水肿早期、明显的皮下纤维化发生前有一定疗效。 6.空气波压力治疗仪(简称IPC)是一种目前世界公认的活血化淤、驱动肢体血液循环、防治肌肉萎缩、预防深静脉血栓的非常安全、经济的物理疗法。空气波压力治疗仪运用间歇式压力治疗静脉、淋巴系统功能紊乱，能够显著促进淋巴、静脉回流，起到消除水肿、活血化瘀的效果。对于各类淋巴水肿3/5能被治愈，2/5需要长期维护治疗。消除淋巴水肿立竿见影，消肿止痛，自觉症状消失或明显减轻，腿脚舒服，3倍血流量，加速耗氧与新陈代谢，舒解精神压力，改善睡眠。 空气波压力治疗仪的治疗原理：空气波压力治疗仪利用较大空气压力反复加压、卸压，将淋巴液及静脉血液由远端至近端顺序加压于病肢上，减低了肢端组织内压力，在气体排空的时间内，动脉供血增强，迅速有效地改善了肢体组织的缺血缺氧状态。循序挤压肢体，在加快静脉血液和淋巴组织液回流的过程中，使局部代谢产物和炎性致痛物质得以清除，有利于末梢神经炎的康复。 我科治疗以通经活络，疏肝理气，利水消肿为主要法则，应用中医综合疗法防治乳腺癌术后上肢淋巴水肿者，取得了较好的临床疗效。 中医综合疗法（包括内治＋外治法＋物理治疗）： 内治法：以通经活络，疏肝理气，利水消肿为主要法则，中药内服方：柴胡10克，郁金10克，当归15克，路路通10克，络石藤30克，海风藤30克，车前草15克，车前子15克，水蛭3克，桂枝10克，鸡血藤30克。水煎服200毫升，每日一剂，早晚分服。其中，伴上肢红肿热痛者，可去桂枝，加用金银花、蒲公英，气虚明显者可加重黄芪、太子参，水肿日久，按之硬韧者加白芥子、鹿角片。 外治法：“金黄散”水蜜膏外敷治疗乳腺癌术后并发上肢淋巴管炎即阳证患者：将金黄散、蜜糖用开水调成膏状，外敷患处，治疗乳腺癌术后并发上肢水肿出现红肿热痛者，具有清热除湿散结化瘀，止痛消肿之功；“四子散”热敷疗法外治乳腺癌术后并发上肢水肿阴证患者：白芥子、苏子、莱菔子、吴茱萸各120克加热翻炒，温度在60~80度之间，装在袋子里敷在患肢手臂上，每天两次，每次20分钟。有温通行气之效。 同时配合物理治疗：包括：压力泵疗法、抬高患肢、手法按摩、功能锻炼、弹力绷带包扎相结合。顺序为手法按摩、压力泵疗法、弹力绷带包扎维持。注意抬高患肢及功能锻炼贯彻治疗过程。 治疗组37例患者，半年后水肿发生4例，发生率10.8% ；其中轻度水肿4例，中度水肿0例，重度水肿0例。与文献报道乳腺癌术后半年上肢淋巴水肿发生率30%比较，治疗组上肢水肿发生率减少，且均为轻度水肿，表明中医综合疗法对于乳腺癌术后上肢淋巴水肿有较好的预防作用。

1.门诊与手术医生预约手术、开好电子入院票。2.手术当天早上8点，空腹到外科楼十楼乳腺甲状腺外科病房护士站办理入院。3.护士站办理完手续后，按护士安排找接诊医生写入院病历，开术前检查（一般有抽血、心电图，部分乳房结节触诊不明显的需要术前彩超定位）。4.按医生安排抽血、做相关检查。（日间手术一般为局麻手术，手术不需要禁食，所以抽完血后就可以正常吃饭了）。5.术前谈话、签字，等待手术室安排手术（一般手术为前一天上午通知手术室，日间手术为当日临时通知，所以具体手术时间要看当日手术室的安排，具体时间不确定，一般没有特殊情况的话，当日会安排手术）。6.术后回病房留观半小时，如无不适，就可以出院。7.一般术后不需要吃药、打针，术后三天换药、七天拆线。8.建议手术当天上身穿开襟衣服、下身穿宽松的裤子，身上不要带金属物品和贵重物品。9.月经期不影响手术。

首先，我们要明确乳腺癌治疗后复查的目的是什么？乳腺癌是一种全身性疾病，除了局部病灶外，全身可能存在目前医学方法无法检测到的微转移病灶，这也是术后全身综合治疗的理论基础。所以，乳腺癌治疗后的复查目的是明确有没有复发转移，如果有复发转移，通过规范的复查，能尽可能的及早发现进行及时治疗。那么，乳腺癌治疗后需要怎么复查？乳腺癌常见的远处转移部位有肺、肝、骨、脑，根据指南，肺和肝作为常规复查项目，骨和脑不常规复查，根据具体情况决定是否复查。局部复发转移部位是胸壁和腋窝。对侧乳房乳腺癌的风险也有相对增高。所以，乳腺癌术后的常规检查项目有：1.乳腺及腋窝淋巴结彩超。2.对侧乳腺钼靶。3.胸部CT。4.肝胆胰脾肾彩超。5.乳腺肿瘤标志物。如果绝经前患者有服用他莫昔芬或托瑞米芬内分泌治疗，则再加做妇科彩超监测子宫内膜厚度，因为这两种药物有子宫内膜癌的风险。