1、关于胆囊功能问题的回答:胆汁由肝脏分泌,贮存在胆囊内,人在进食过程中胆囊收缩,胆汁经由胆道排入肠道,胆囊的主要功能就是储存、浓缩和排出胆汁,就像河流中的一个水库,发挥胆汁中转站的作用。胆囊被切除后,只要肝脏功能正常,胆汁的分泌就仍然正常,只是胆汁会由间断排入肠道转为持续排入肠道;另外,胆总管在胆囊被切除后可代偿性扩张,在一定程度上可部分代偿胆囊功能。因此,胆囊被切除对消化功能影响不大,我们在没有胆囊的情况下可以照常生活。2、“保胆手术”并不是什么新技术,而是一种古老而且早已被淘汰的手术胆囊切除术始于1882年,由德国的Langenbuch开展,保胆取石甚至要更早于胆囊切除术,但结石的高复发率及胆囊癌变等并发症使其并没有被现代欧美国家所接受。本人在国外进修期间,在国外教科书、杂志、以及任何一名医生那里都没有看到支持所谓“保胆手术”的相关内容。胆囊切除术在经历上百年的临床实践中,证实其疗效是确切的,相反,所谓的“保胆手术”则很早就被国内外所废除,除非在急诊条件下做的胆囊造瘘术。近几年,国内突然涌动出来的“保胆手术”,其实就是已被淘汰的旧术式,无论再冠之以什么噱头,但从根本上来讲就是“旧瓶装新酒”、“炒冷饭”而已。3、胆囊结石形成和复发的病因复杂,非“保胆手术”能够解决目前认为胆囊结石、胆囊息肉是由于胆汁代谢异常引起的,而高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝、慢性肝炎、药物、女性妊娠等都会引起人体内脂类代谢紊乱,另外不良生活习惯,饮食习惯等都是胆囊疾病在上述人群中高发。胆囊结石、胆囊息肉不仅仅是胆囊自身的问题,而是一种全身性和社会性疾病,理论上不会因为保留了胆囊就不再产生结石或息肉,取石本身也不具备预防胆囊结石形成的道理!这也是为什么所谓“保胆手术”后结石高复发的一个重要原因。对于正常人来讲,应该建立健康的饮食和生活习惯,尤其是年轻人,避免胆囊结石、胆囊息肉的形成更为重要。4、所谓的“保胆手术”其实做了很多本不该做的手术如果胆囊大小、形态、功能正常,胆囊结石、胆囊息肉不引起任何症状,在排除胆囊息肉癌变危险后,是完全没必要做手术的,况且在胆囊结石的人群中还有相当大的比例属于“静止性结石”,是一辈子都不需要治疗的;对于症状轻微的患者,也可以使用各种药物来控制症状,保留胆囊的功能,而不是非要冒着风险去接受所谓的“保胆手术”。“保胆手术”大肆宣传的一个危害就是做了很多本不该做的手术,看看所谓“保胆手术”的适应证就知道了,其实这种情况根本不需要治疗。5、生病的胆囊保留下来会有多大的危害?所谓的“保胆手术”有可能带来很大的危害:1)术后胆囊结石残留或复发;2)胆囊癌变。迄今为止,国内外大多数临床研究报道,“保胆取石”术后的结石复发率高达20-40%,这么高的复发率怎么能够被正规医院的医生所接受,一旦复发就意味着“保胆手术”的失败,患者需要承受额外的身体创伤,额外的时间和经济损失,还要经受心理折磨,以及不得不接受的再次手术。我本人就亲自接手治疗至少数十例“保胆手术”后需要再次手术的患者,其中更为可怕的是,部分保留下来的胆囊已经癌变。胆囊癌属于恶性程度非常高的肿瘤,一旦发生会大大缩短生命,已经有确切的证据提示胆囊癌与胆囊结石、慢性胆囊炎密切相关,而那些不加选择就做的所谓“保胆手术”,其实就是埋在身体里的一颗颗“定时炸弹”!这个危险其实很容易被忽视的。因此,我在这里大声疾呼,别再被所谓的“保胆手术”所迷惑了。6、哪些胆囊疾病一定要尽早做胆囊切除术我推荐需要接受胆囊切除的人群包括:1)有典型胆囊结石发作临床表现,包括腹痛、发热、消化不良等,辅助检查确定胆囊结石合并胆囊炎,2)充满型胆囊结石或瓷化胆囊者,即使没有症状也应手术,因为恶变几率较高;3)急性化脓性、坏疽性、出血性和穿孔性胆囊炎,胆囊炎症非常严重;4)慢性胆囊炎反复发作,非手术疗法治疗无效,胆囊功能受损;5)单发胆囊息肉,直径超过>25px,基底宽,进行性增大,有血流供应,胆囊壁增厚,癌变机会较高;6)胆囊腺肌症,进行性增大,也有癌变机会。切除有病变的胆囊能够彻底解决胆囊炎反复发作,继发胆管结石,胆源性胰腺炎,胆囊癌等各种严重并发症,从根本上解决了患者的后顾之忧,收益远远大于风险。而所谓的“保胆手术”即使能够将结石完全取出,但保留了一个生病的胆囊,后果还是比较严重的。再重申一次,所谓的“保胆手术”还把一些本不需要做手术的胆囊结石、胆囊息肉统统做了手术,这对于患者来说是非常不利的。看看所谓的“保胆手术”适应征:1)没有急性发作病史;2)胆囊必须具备有良好的收缩功能;3)上腹部没有开腹手术史;4)胆囊内胆汁透声良好、胆囊粘膜光滑;5)结石或息肉(基底面不超过0.5)为单个;6)病人还必须有“保胆”失败再切除胆囊的心理准备!其实这种情况多数病人连药物都不需要服用,更何况手术呢!7、如何正确认识胆囊切除的并发症任何手术都有风险,胆囊切除术出现并发症的其实多因为胆囊炎症较重,局部解剖结构不清楚导致的,因此一旦患有胆囊疾病,即使没有症状,我们也是建议定期复查和饮食控制的,有症状的则更应该严格控制饮食,同时开始药物治疗,对于需要手术者则尽早手术以减少术后并发症的发生。那些因为胆囊切除术有可能出现并发症而拒绝手术,甚至将其归为胆囊切除术存在弊端的观点显然是错误的。总之,我的观点是,不做不必要的手术,但一旦需要手术,则一定选择正规手术方式。说的更确切一些,所谓的“保胆手术”弊大于利,我不推荐!!!(转自好大夫 王东医生的网页)
亲爱的患友您好:首先原发性肝癌在我们国家是个常见病、多发病,每年我国肝癌的新发病例人数约为30万,占全球新发病人数的一半,主要分布在我院东南沿海,目前已知的肝癌发病的原因主要和病毒性感染(肝炎主要是乙
胆囊结石是一种常见病,随着大家生活水平的不断提高、健康意识的增强,体检中意外发现胆囊结石的情况越来越多。大家知道有症状的胆囊结石就有手术治疗的指征,也就是说胆囊结石只要引起不适的症状就建议行手术切除治疗,而对于这种体检意外发现的胆囊结石,或者说没有症状的胆囊是否需要手术治疗呢?很多朋友都存在这方面的疑问。无症状的胆囊结石又称静息型胆囊结石,一般不需要手术处理,可观察和随诊,但如果处在下列情况应考虑行手术治疗:(1)结石直径≥3cm;(2)合并需要开腹的手术;(3)伴有胆囊息肉>1cm;(4)胆囊壁增厚;(5)胆囊壁钙化或瓷性胆囊;(6)儿童胆囊结石;(7)合并糖尿病;(8)有心肺功能障碍;(9)边远或交通不发达地区、野外工作人员;(10)发现胆囊结石10年以上。这上面每一条都有它深层次的原因,有疑问、感兴趣的患友可详细咨询。胆囊结石的手术方式主要是腹腔镜胆囊切除术(LC),技术相当成熟,创伤小、恢复快,尤其的是在南方医院肝胆外科无痛病房及快速康复病房建立以后,患者更能从其中获益,通常术后第2天就可痊愈出院,总住院时间一般为4天。本文系张起帆医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
胆囊结石是消化系统里面的常见病,人群中的发病率大约有8-10%,女性多见,随着生活水平的不断提高,大家健康意识的逐渐增强,体检发现胆囊结石的情况也越来越多。 胆囊结石的成因十分复杂,至今尚未完全阐明。胆汁成分和理化性质发生变化,胆固醇呈过饱和状态,沉淀析出结晶可形成结石。胆囊分泌粘蛋白的质与量异常、胆囊收缩能力减低、胆囊内胆汁淤滞等因素也有利于结石形成。可能相关因素有:种族、肥胖、高质饮食、女性激素、肠外长期营养、糖尿病、高脂血症、溶血性贫血等等。 简单的说胆囊结石形成的高位因素可以概括为“4F” 1F:女性患者 2F:肥胖 3F:40岁以上 4F:多次妊娠(怀孕)
肝癌(主要是肝细胞癌)是高发于我国东南沿海的重大恶性肿瘤,最近的流行病学调查表明全世界每年新增肝癌病例约62.6万例,其中中国的新增病例数约占其中的45%,而近年来肝癌已成为我国第二位的恶性肿瘤致死的原因,在30~44岁年龄组其死亡率跃居第一。全世界每年肝癌死亡病例约25万,而我国的病例数达13万 ,约占全世界死于肝癌人数的 53%。1888年德国的Langebuch 医生首先成功施行肝左叶,标志的肝胆外科的诞生,而肝癌的外科治疗则是从1891年Lucke完成第一例肝恶性肿瘤切除开始,其技术进步经过了几个发展阶段:20世纪50年代的肝脏的解剖学研究为肝癌外科的发展、进步奠定了基础,1952 年Lort-Jacob 解剖肝门的大肝癌切除标志着肝癌治疗的第一次飞跃;20 世纪 60 年代,肝移植的出现是肝脏外科另一项重要突破;20 世纪 70 年代,小肝癌的局部切除较大幅度提高了肝癌的手术疗效,同期开始的甲胎蛋白(AFP)检查方法的确立及广泛应用,极大提高了早期肝癌的诊断水平,使肝癌整体的5年生存率得到了明显的提高;长期以来,手术切除是治疗肝癌的重要手术,肝癌外科治疗技术决定其整体的预后,尤其是近几十年来影像学技术的发展、新的手术器械的应用、肝移植技术(特别是活体肝移植技术)的成熟、腔镜外科的发展以及肝癌外科理念的变迁使得肝癌的外科治疗技术得到了长足的进步。一、术前诊断的进步 肝癌的起病隐匿、生长迅速,缺乏典型的、特异性的临床症状和体征病人就诊时多数 癌症中晚期,手术切除率低,可以手术切除者不足20%,所以说小肝癌尤其是微小肝癌早期诊断对于提高肝癌的手术切除率及延长术后生存率的至关重要。诊断包括血清学诊断、影像学诊断和病理组织学诊断等。甲胎蛋白( AFP) 仍是诊断 PLC 最特异的标志,在诊断、判断疗效、估计预后、预报复发等方面的作用较为肯定。近年来,随着免疫组化,蛋白质组学等技术的发展, 发现了多种有效的生物标志物,如异常凝血酶原( DCP) 、高尔基体蛋白 73( GP73) 、甲胎蛋白异质体 3( AFP-L3) 等是临床应用价值较值得期待的肿瘤标志物,可有效降低 AFP 阴性肝癌患者的漏检率,对 AFP 阴性肝癌患者的诊断有较 好的互补作用。尤其是DPC 在肝癌的早期诊断及提示预后方面具有较高的特异性,已在部分发达国家得到认可并应用于临床。CT的出现使肝癌的影像学诊断有了质的飞跃,带动了肝胆外科的进步,目前CTA 及 CTAP 被认为是肝脏恶性病变术前发现病灶并确定数目的最准确的技术,快速扫描序列在高场强磁共振的应用,MRI 能更准确、实时、动态显示肝脏局灶性病变的强化表现。PET-CT可以同时反映病灶的病理生理 变化和形态结构,明显提高了诊断的准确性。PET- CT对恶性肿瘤的诊断优势明显,能对肝癌病灶进行 早期诊断和鉴别诊断,鉴别肝癌有无复发,对肝癌进 行分期和再分期,寻找肝癌原发灶和转移灶,指导和 确定肝癌的治疗方案、评价疗效。在肝癌患者中,经PET-CT检查 ,有相当数量的患者因明确诊断而改变了治疗方案;PET-CT能准确评价疗效,及时调整治疗方案 ,避免无效治疗,为患者节省医疗费用,争取了宝贵的治疗时间。血管造影目前是肝癌诊断和介入治疗术前评估的常用方法,是判断肝脏血管形态的金标准,对外科手术切除可能性和彻底性以及决定合理的治疗方案有重要价值。国外学者研究认为对直径 < 2mm的肝癌病灶DSA发现能力明显高于 CTA,考虑到DSA的有创伤性和费用,作为一种检查方式在临床上逐渐被螺旋CT和PET-CT所取代。二、术前评估的进步 诸多临床中心研究已经证明,肝衰竭是肝癌术中乃至术后死亡的主要原因,良好肝储备功能是治疗肝癌的基础,正确评估肝储备功能对于肝癌患者选择治疗方式、提高生存率、降低术后并发症来说至关重要,常用的实验室监测已反应肝脏的排泄和储备功能为主,除了传统的Child-pugh外主要是吲哚氰绿 (indoeyanine green,ICG)排泄试验和终末期肝病模型(MELD)。ICG排泄试验是目前在中国、日本等亚洲国家临床使用最广的肝脏排泄功能测定方法。它作为一种是评估肝脏储备功能常用的方法,近年来也逐渐被欧美国家所接受。肝胆外科医师在施行肝切除前更为关注预留肝脏储备功能的评价。评价预留肝脏的储备功能时,预留肝脏的物理体积 (或相应的比例)是一个重要指标。研究发现,当预留肝脏的体积与功能性肝实质体积的比例低于30%时,肝切除术后并发症明显增加,且在ICU的时间显著延长。通过医学影像学技术可以计算出行肝切除术患者的整体肝脏、预切除肝脏及残肝的体积大小,并计算出预切除肝脏体积及残肝体积占肝脏整体体积的百分比,结合患者实际肝功能情况评估手术风险。使用三维手术模拟软件可以模拟整个切肝手术过程,并同时计算出切除肝脏体积和剩余肝脏体积,其模拟切肝体积与实际切除结果有统计学的相关性。所以说现代医学影像技术的发展对肝癌外科治疗技术的进步同样起着巨大的推动作用。三、手术治疗的进步肝癌具有多中心的特性,采用肝移植治疗可将肿瘤、肝硬化及其他肝脏病变全部切除,改变肿瘤生长的环 境,提供了根治性切除多病灶、多叶分布肿瘤的可能。同时通过肝移植可彻底治愈肝硬化,避免肝储备功能不足引起的肝 切除术后肝衰竭,可有效解决肝硬化门脉高压症及并发症。但肝移植同时存在肝来源匮乏、难以避免移植排斥反应、术后易发生胆管及胆管感染并发症、需终身服用免疫抑制剂和治疗 费用昂贵等弊端。目前关于肝癌患者肝移植术的选择标准 存在较大争议,主要有米兰标准、匹兹堡标准、加利福尼亚标准、中国的上海复旦标准、杭州标准等。3、微创外科1991年 Reich等首先报道2例腹腔镜肝切除术( Laparoscopic hepatoectomy,LH)。LH技术随着腹腔镜手术器械的发展及术者经验的不断积累,也在发生不断的进步。随着腹腔镜器械的改进和医师操作技术水平的提高以及经验的积累,这个适应证的范围不断扩大,腔镜技术已经涉及肝脏外科的各个领域。达芬奇机器人手术系统的问世开创了肝癌微创手术治疗的新技术,解决了传统腹腔镜在视野、操作器械灵活性等方面的局限, 腹腔镜下胆管重建与血管重建非常困难,达芬奇机器人手术能顺利完成这些操作有望拓展腹腔镜外科领域,目前国内外文献显示,对于原发性肝癌,腹腔镜手术与开腹手术两组间无显著性差异。腹腔镜手术是安全可行的,相比开腹手术显示了巨大的优势,体现了“既消灭肿瘤,又最大限度地保存机体”的观念。由于腹腔镜肝癌切除的病例都有较高选择性,同时又缺乏多中心、大样本的前瞻性随机对照研究,在肿瘤学预后上特别是长期生存率方面相对开腹手术是否具有优势还缺乏高级别循征医学依据。目前普遍接受的观点是,注意无瘤操作技术,降低气腹压力,应用标本袋等可以有效降低肿瘤种植和转移的机率。虽然腹腔镜手术已显示了优势并得到很大发展,但目前仍处于探索阶段,随着手术经验的不断积累、技术的不断成熟、器械的不断改进及腔镜超声导航系统的不断完善,腹腔镜治疗HCC将有广阔的应用前景。四、术后肝癌复发防治的进步肝癌肝切除术后肿瘤复发成为严重影响患者预后的一个重要因素,约有70%的患者会在肝脏切除术后5年出现复发,早期肝癌术后5年复发率也超过40%。肝癌切除术后复发已成为致死的主要因素,肝癌术后关注的重点也自然是肿瘤复发的预测、预防及治疗,国内外对此有较多的基础研究,东方肝胆医院提示的“炎-癌”防治的新理念,拓展了复发防治的视野。为筛选肝癌术后复发的高位患者,临床出现多种个体化预测方法,建立了个体化临床病理评分预测模型。任何针对肝癌的治疗措施都可以应用于肝癌复发的治疗这些方法中再次手术切除是原发性肝癌术后复发获得根治性治疗的重要手段,可获得比其他姑息治疗措施更好的远期生存率。日本和意大利的研究均证实肝脏再切除(包括肝脏移植)对肝癌的肝内复发最有效,其中补救性肝移植 (salvage liver transplantation)作为控制肝癌患者肿瘤负荷和缓解供肝来源短缺的有效方法,是肝癌治疗过程中的有效策略,具有重要的意义。原发性肝癌术后复发再手术的长期存活率和首次肝切除术后相当。肝癌首次切除与术后复发间隔时间与预后成正比,间隔时间越长,预后越好。如无法再手术,可根据患者的具体情况选择靶向治疗、生物治疗、免疫治疗、TACE 和射频、 微波、冷冻等微创治疗以及中医中药治疗。综上所述,近年来随着外科技术的进步及治疗理念的更新,肝癌的手术切除已无绝对手术禁忌证,越来越多的肝癌患者得以行手术切除治疗、获得了根治性治疗的机会,术后5年生存率已经明显提高。目前,已经确立了以外科为主的肝癌综合治疗模式,并以此作为目前肝癌临床治疗的重要手段;以后肝癌治疗的研究方向仍然集中在早预防、早诊断、早治疗,随着以外科治疗为主的个体外、规划化的多学科综合治疗模式的逐步形成,肝癌的总体治疗效果一定会进一步提高。
TACE是英文缩写,其中文意思是“肝动脉栓塞化疗”,也就是常说的“介入治疗”。它是一种对肝癌非常有效的治疗手段,应该是除手术切除以外的首选。 疗效首先体现在局部大剂量的药物灌注,这比静脉输液点滴输入的药物浓度,尤其是局部药物浓度要高无数倍!其次,肿瘤营养血管的栓塞,使肿瘤减少甚至断绝了血供、营养,也是非常重要的环节,有时候甚至起的作用比药物灌注更加重要。 常见的治疗效果为:肿瘤缩小,或者停止生长,或者生长减慢,等等。当然,疗效因人而异。 本文系周杰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
任何治疗都会有副作用,只是轻重的问题。TACE的副作用主要有以下三方面: 一、肝功能受损:大量药物的灌注,加上血管的栓塞,不可避免地会影响到肝功能。插管的技术再高,选择性再好,也不可能只杀肿瘤细胞,而不影响正常肝细胞。所以,TACE术后出现肝功能变化是很常见的。只不过,大部分患者的肝功能改变为一过性,程度并不严重,几天后即可复原。但也有少数病人出现严重的肝功受损。 二、异位栓塞:指栓塞剂跑到其它地方或器官,造成该器官的缺血甚至坏死、穿孔。发生的原因有插管的技术因素,也有异常血液流向的问题。异位栓塞在TACE应用于临床的早期偶有发生,随着插管技术的进步与成熟,更先进的管道及器材的问世,这类并发症已经非常罕见。 三、穿刺部位的并发症:如血肿,感染等,严重的甚至会发生假性动脉瘤。只要患者的凝血功能正常,拔管后加压包扎足够长的时间,一般可以避免这些并发症。 本文系周杰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
人体内的血管系统是四通八达的,我们可以从一个点穿刺入血管,通过血管系统到达人体的任何部位。 TACE就是以上述血管系统为基础的一项诊治手段。具体过程如下: 一、局麻,在大腿根部的股动脉做穿刺,穿刺成功