疼痛,是临床最常见症状之一,其中神经病理性疼痛是指由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛,分为周围性和中枢性神经病理性疼痛。我们选取了临床上最常见的 4 种神经病理性疼痛,参考国内外指南就其口服药物治疗进行归纳总结。1. 痛性糖尿病周围神经病为糖尿病周围神经病的一种类型。多见于血糖控制不理想的 1 型男性糖尿病患者,或者突然发生血糖波动者,如酮症酸中毒等。临床表现为体重快速和明显的下降,周围神经损害以远端为主,主要症状是疼痛、烧灼感和针刺感。注意事项:①服用普瑞巴林或加巴喷丁时,为避免头晕及嗜睡,应遵循晚上开始、小量使用、逐渐加量、缓慢减量的原则。②阿米替林首剂应睡前服用,使用时应注意其心脏毒性,窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死。有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用 TCAs。此外,该药可能导致或加重认知障碍和步态异常。③阿片类药物长期使用有可能导致依赖。一般使用不超过 8 周。一旦神经病理性疼痛病因去除或调控治疗有效缓解疼痛后,应缓慢减少药量至撤除用药。④曲马多不能和 5- 羟色胺能药物(包括 5- 羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂,如文拉法辛和度洛西汀)同时使用,以避免 5- 羟色胺综合征风险。该药滥用率低,但也会发生身体依赖,需逐步停药。2. 三叉神经痛三叉神经痛是一种临床常见的颅神经疾病,多发生于成年及老年人,高峰年龄在 48~59 岁。临床表现为三叉神经分布区域内的反复发作的短暂性剧烈疼痛,呈电击样、刀割样和撕裂样剧痛,突发突止。每次疼痛持续数秒至数十秒,间歇期完全正常。疼痛发作常由说话、咀嚼、刷牙和洗脸等面部随意运动或触摸面部某一区域(如上唇、鼻翼、眶上孔、眶下孔和口腔牙龈等处)而被诱发,这些敏感区称为「扳机点」。为避免发作,患者常不敢吃饭、洗脸,面容憔悴、情绪抑郁。发作严重时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪和流涎,又称痛性抽搐。注意事项:虽然研究表明,卡马西平的疗效优于奥卡西平,但后者安全性方面的顾虑更少一些。3. 带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛(PHN)定义为带状疱疹皮疹愈合后持续 1 个月及以上的疼痛,是带状疱疹最常见的并发症。PHN 是最常见的一种神经病理性疼痛,可表现为持续性疼痛,也可缓解一段时间后再次出现。常见于单侧胸部、三叉神经(主要是眼支)或颈部。PHN 的疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大,极少数患者会发生双侧疱疹。疼痛性质多样,可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。可以一种疼痛为主,也可以多样疼痛并存。30%~50% 患者的疼痛持续超过 1 年,部分病程可达 10 年或更长。除具有神经病理性疼痛一般特征外,尚可伴情感、睡眠及生命质量的损害,全身症状亦较常见,如慢性疲乏、厌食、体重下降、缺乏活动等。国内外指南推荐的带状疱疹后神经痛的一线治疗口服药物包括钙离子通道调节剂(普瑞巴林和加巴喷丁)及三环类抗抑郁药(如阿米替林),二线药物包括阿片类药物(吗啡、羟考酮等)和曲马多。注意事项:加巴喷丁治疗带状疱疹后神经痛的用法为:第 1 天睡前一次性服用 300 mg,第 2 天服用 600 mg,分 2 次服完,第三天服用 900 mg,分 3 次服完,随后根据病情逐渐增加至每天 1800 mg,分 3 次服完,国外文献报道带状疱疹后神经痛加巴喷丁的最大剂量为每日 3600 mg。4. 中枢性疼痛常见的如卒中后疼痛,多发性硬化相关性疼痛,帕金森病相关性疼痛,脊髓疾病相关性疼痛等。治疗的一线药物包括加巴喷丁、普瑞巴林(特别是脊髓损伤)和三环类抗抑郁药(如阿米替林);二线推荐包括度洛西汀、拉莫三嗪、阿片类药物(吗啡、羟考酮等)、曲马多以及大麻类药物(适用于多发性硬化相关性疼痛)。最后需要指出的是,传统观念上认为卡马西平(奥卡西平)是常用的治疗神经病理性疼痛的药物,但实际上我们发现除了三叉神经痛以外,其他常见类型的神经病理性疼痛治疗指南中均没有常规推荐,这是因为卡马西平(奥卡西平)在痛性糖尿病周围神经病、带状疱疹后神经痛以及中枢性疼痛中的使用均缺乏有效的证据。参考文献1. Zilliox LA.Neuropathic Pain.Continuum (Minneap Minn). 2017 Apr;23(2, Selected Topics in Outpatient Neurology):512-532.2. 神经病理性疼痛诊疗专家组. 神经病理性疼痛诊疗专家共识. 中国疼痛医学杂志.2013;19(12):705-10.3. Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanp M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T; European Federation of Neurological Societies.EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision.Eur J Neurol. 2010 Sep;17(9):1113-e88.4. 中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经电生理学组, 中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组. 痛性周围神经病的诊断和治疗共识. 中华神经科杂志.2012;45(11):824-7.5. 崔丽英. 糖尿病周围神经病的研究进展. 中华神经科杂志.2006;39(7):433-5.6. Di Stefano G, Truini A.Pharmacological treatment of trigeminal neuralgia.Expert Rev Neurother. 2017 Oct;17(10):1003-1011.7. 中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组, 中国医师协会神经外科医师分会功能神经外科专家委员会, 上海交通大学颅神经疾病诊治中心. 三叉神经痛诊疗中国专家共识. 中华外科杂志.2015;53(9):657-64.8. Cruccu G.Trigeminal Neuralgia.Continuum (Minneap Minn). 2017 Apr;23(2, Selected Topics in Outpatient Neurology):396-420.9. Mallick-Searle T, Snodgrass B, Brant JM.Postherpetic neuralgia: epidemiology, pathophysiology, and pain management pharmacology.J Multidiscip Healthc. 2016 Sep 21;9:447-454.10. 带状疱疹后神经痛诊疗共识编写专家组. 带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识. 中国疼痛医学杂志.2016;22(3):161-7.11. 王家双. 带状疱疹后神经痛临床诊疗的思考. 中国疼痛医学杂志.2011;17(4):211-4.12. Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, Aldington D, Cole P, Rice AS, Lunn MP, Hamunen K, Haanpaa M, Kalso EA.Antiepileptic drugs for neuropathic pain and fibromyalgia - an overview of Cochrane reviews.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 11;(11):CD010567.
姓名: 性别: 年龄: 住院号: 联系方式:诊断: 术式: 影像号: 填表时间:请用笔在上图中标示症状所在部位。描述症状特点:酸痛?胀痛?痉痛?麻木?刺痛?灼痛?无力?上述症状在卧床、坐位、站立及行走时有无缓解或加重;大小便有无影响,下肢有无发凉及水肿
一、脊神经后支分布神经节段定位支 配 范 围脊神经后支分布枕下神经C1后支纯运动性,支配头后短肌(头直肌和头斜肌),使头回旋枕大神经C2后支支配项肌(头下斜肌、头夹肌、头最长肌)及枕部皮肤第3枕神经C
性别 年龄有否脊柱畸形史、外伤史、感染史、疫区接触史 腰腿痛 腰痛 腿痛或腰腿均痛有否脊柱手术史:内固定融合 内镜 射频消融 骶管滴注 手术节段,腰34腰45腰5骶1症状腰痛 是持续的钝痛、酸痛、胀痛、灼痛、刺痛、夜间痛、晨起腰部是否板结、僵硬、不灵活、紧绷及吊筋感,活动后是否缓解或加重,平躺可否缓解 可否弯腰 是否伴腿痛 腰痛 左、右或双侧 性质酸痛胀痛刺痛灼痛 痛多久 壹周内 叁月内 超过叁月腿痛 左、右或双侧 性质酸胀麻木疼痛痉痛 痛多久 壹周内 叁月内 超过叁月臀部 左、右或双侧 性质大腿痛 前侧、外侧、后侧,一条线(一根筋、放电样)从臀后大腿后到膝 小腿 踝 足部小腿疼痛麻木部位 前外侧 前内侧 后侧 踝部疼痛部位 内踝痛 外踝痛足部麻木部位 足背内侧痛 足背外侧痛 足跟痛 足否伴麻木 前足掌麻木 后足掌麻木足拇趾是否无力 抬足是否有力 足踩地是否有力卧床是否缓解 能否躺平 是否需侧卧位才能缓解取坐位时 疼痛是否加重 麻木是否加重 行走时 腿痛麻木是否加重或缓解,如果加重,至出现疼痛时能行走多少距离(200米内、500米内、超过1000米),出现疼痛后,取坐位或蹲位可否迅速缓解。直腿抬高 平躺时伸直腿能抬高多少角度 15 30 45 60 超过70度其他 有无下肢怕冷 皮肤发凉 臀后疼痛、尾骨痛、阴囊痛、会阴部麻木、大小便无力 有否下肢不灵活 走路不稳 踩棉感 步子跨不大 腿软弱 易跌倒影像检查 我院检查提供影像号即可 外院检查请上传清晰MRI、CT、X片如有上述症状,请您于相应字体标记红色即可。如有上述未有的症状,请您以文字、图示或其他方式描述后发给我,将有助于我进一步改进工作。谢谢!我将尽力为您分析病情,给您建议。
前叁月出门诊,有个患儿因肘部外伤后四月余出现肘内翻畸形而来复诊并投诉。上周门诊又连续接诊了两位患儿,一例是5岁小女孩,伤后即刻的X片提示并无明显的骨折,骨骺亦无明显移位,但伤后壹月出现肱骨外侧髁畸形,肱关节伸屈受限,肘关节携带角增大,外翻畸形明显。另一位6岁小男孩,肱骨髁上骨折,伤后叁天,X片提示无明显移位,石膏托外固定位置好。跟家长沟通后,仍不能全部理解。故写下此文以供参考。肱骨髁上骨折是儿童常见的肘部损伤,对于骨折损伤重,需住院手术治疗患儿,往往家长和经治医师均很重视,对于可能出现的近期及远期并发症,交待详细,家长亦充分理解。但对于初始损伤相对轻,骨折移位不明显。选择石膏外固定的患儿,有时因固定不牢、前臂旋后位固定,没有及时复查,出现骨折旋转移位,最终可能出现肘内翻畸形。部分儿童在损伤后可能出现骨骺损伤,发生骨骺早闭、肱骨内髁缺血坏死,随生长发育逐渐出现肘内翻畸形。问:为何会出现肘关节畸形?答:儿童肘关节发育过程中,肱骨髁的骺板是生长发育的基础,骺板软骨细胞的不段分化发育,正常生长才能使肘关节保持成人后的正常外翻(携带角15度左右)。骨骺在X线片中不显影,目前亦无有效的检查手段能评估骨骺是否受伤及受伤的程度,亦无法预测远期是否会出现坏死或生长迟滞,进尔出现内外侧髁生长异常,出现肘关节内外翻畸形。只能依赖于定期的随诊复查,细致的观察来发现,需要医患双方的共同努力和积极协作。以便及时处理。好在这个畸形的发生概率很小。问:出现畸形后怎么办?答:肘部损伤后应引起医生及家长的重视,定期的随诊复查很重要,如出现肘部骨折的移位,宜及时纠正,如移位经保守治疗不能有效矫正,则建议手术治疗。如因骨骺坏死、发育迟滞,逐渐出现肘关节畸形,则视畸形的程度,是否出现疼痛、经过肘关节的神经受刺激或损害程度、肘部外观畸形是否在可接受范围内,综合评估,决定保守或手术治疗,手术介入时机宜综合考虑目前症状和畸形程度后决定。本文系严飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在看病就医过程中,我们时常能听到一个名词“退行性变”。那什么是退行性病变?退变在哪儿呢?我们大家都知道,生老病死是自然规律,我们的生命经历儿童、青年、中年、老年,岁月的长河中,随着年龄的增长(增龄),我们慢慢衰老,逐渐老化的过程就伴随着退变。人到中年以后,人体各部位会出现老化、程度不一的退变。但退变并不意味着一定伴随疼痛不适。更多的是因为个体特殊的工作经历、不良的生活习惯、生活中不良的体位、完成某些工作中伴随的强迫体位,超越了身体的承受能力,逐步表现为各种各样的身体不适感,腰酸背痛、重胀麻木、板结、僵硬、吊筋、紧张、关节不利落、屈伸不灵活,即影响工作又影响生活。平添诸多不便和烦恼,因此而出现慢性疼痛、甚至因病痛迁延,长期不良体验引发抑郁症亦不在少数。这点在髋膝关节脊柱颈腰椎活动度大,经常活动负重的部位更为明显。统称骨关节退行性病变。伴随年龄增长的衰老是基本因素,而长期的不良姿势或体位导致身体机械应力分布失衡或负载过度引起软骨磨损是常见的诱因。表现为脊柱、肢体关节周围出现骨刺,关节不灵活,伸屈关节不利索。从初期的活动后缓解可逐步进展到活动后症状亦无缓解或加重。最常见的如颈椎退变、腰椎退变、膝关节退变等等。有明显临床症状者需要治疗。临床上治疗方法包括适度有合理的锻炼、理疗、膏药、针灸、推拿、按摩、中西药物、关节内注射药物、保守治疗无显效时可考虑封闭、关节镜、脊柱内镜等等各种外科微创手术治疗。