尤亚医生的科普号

乙肝病毒的根源在于肝细胞核内的 cccDNA， cccDNA是乙肝病毒前基因组RNA复制的原始模板，它对乙肝病毒的复制以及感染状态的建立具有十分重要的作用，只有清除了细胞核内的cccDNA才能避免乙肝的复发。 然而，cccDNA偏偏难以彻底清除，即使有些人实现了乙肝表面抗原阴转（临床治愈），cccDNA仍然“潜伏”着，如果因其他疾病使用免疫抑制剂或激素，cccDNA仍会激活复制，导致乙肝复发或爆发。

今天给一个女病人做B超 刚进屋子，她说:“大夫，我刚在别的医院诊断出来肝硬化。”她略有沮丧地说。 我问：“什么原因肝硬化？” 她说:“我也不知道，什么原发性、什么肝硬化” 我说:“原发性胆汁性肝硬化是吗？” 她说:“对对对” 我开始给她做超声，从超声下看根本没到肝硬化，肝实质回声略有增粗，肝内管壁略有增厚。我告诉她:“你还没到肝硬化，目前确切的说应该是原发性胆汁性胆管炎” 她说：“原来是这样，难怪另一个医院大夫说我发现还算早，得长期吃药” 原发性胆汁性肝硬化属于自身免疫性肝病的一种，因为大部分病人诊断出此病时候已经肝硬化了，所以延续了“肝硬化”的叫法，随着现在体检增多，医疗圈对此病的认知增多，有些病人在胆管炎阶段就诊断出来了，所以确切说应该叫原发性胆汁性胆管炎。到肝硬化时候才叫原发性胆汁性肝硬化。

【临床随笔】 一位患者产检发现转氨酶升高，来我科门诊就诊，筛查了其他病因，我详细询问用药史，她说吃着孕酮和爱乐维，我高度怀疑是爱乐维引起。她立马回想到:当初怀第一个孩子时候，就吃了爱乐维，产检就发现转氨酶高过，没在意。这次怀二胎又吃上，怀疑肝功能又受损伤了。我让患者暂停服爱乐维，后复查转氨酶下降。 虽然爱乐维对于大部分女性是安全的，但仍有少部分人吃了会出现药物性肝炎，所以吃了爱乐维产检时候关注一下肝功能。

给一个病人做B超，这是一个中年女性，给她做B超发现肝实质回声明显增粗，我问她你什么原因的肝纤维化？她说应该是乙肝，但是她的乙肝表面抗原没有经过治疗自己转阴了，结果还是有了肝纤维化。 我没有继续追问她其它可能肝损伤的原因。但是能确定的是，确实有一部分人乙肝病毒基本清除，实现了临床治愈，但还有了肝纤维化。这是为什么呢？ 首先要知道乙肝病毒是怎样被清除的？是人体自身免疫识别了乙肝病毒抗原，病毒藏匿于肝细胞，他就先攻击肝细胞，把病毒释放出来再清除。打比方，免疫是个炸弹，要打击藏匿于房间里的贼（乙肝病毒），它把房间（肝细胞）也给炸了。这是一个伤敌一千自损八百的战斗。结果有可能是病毒基本被清除了，但是肝脏也大面积损伤，纤维组织增生形成肝纤维化。

【右侧胁肋疼痛是怎么回事儿？】 我们肝病门诊经常有人因为右胁肋部位疼痛来就诊，这是什么疾病？ 其实这与肝胆有关，肝胆在人体的解剖部位居于右胁处，出现右胁痛，我们要给病人做检查，所以先要排除肝炎、脂肪肝、肝硬化、胆囊炎、肝胆肿瘤等肝胆系统疾病。但是经常有一部分病人没有查出器质性病变，那么从中医角度就能解释很多情况。 从中医讲，肝经分布于胁肋部，与肝密切相关。胁痛有隐痛、胀痛、刺痛、坠痛、串痛等不同情况。隐痛是隐隐作痛，往往因劳累诱发，多属肝阴不足、水不涵木。胀痛是指肝区既痛又胀，多因肝郁气滞或湿热壅滞引起。坠痛是指胁痛伴有沉重下坠感，站久了就出现坠痛感，这多是因为肝木乘脾，脾气下陷引起。刺痛是指疼痛就像针刺一样，疼痛有固定部位，多属气滞血瘀而成。串痛是指疼痛感在胁肋部不固定，很多与情绪波动有关。 这些是胁痛常见情况，实际还有气、血、寒、热、虚、实的差别。 出现右侧胁痛症状，而且反复发作，最好去肝病科查一查，明确病因，药物针对治疗。

一、诊断 在肝硬化的诊断上，首次提出肝硬化临床可分为代偿期、失代偿期、再代偿期及肝硬化逆转。 对失代偿肝硬化再代偿的定义仍存在争论。肝硬化患者出现失代偿后，由于病因有效控制、并发症有效治疗或预防等，可在较长时间内（至少1年）不再出现肝硬化失代偿事件（腹水、消化道出血、肝性脑病等），但仍可存在代偿期肝硬化的临床与实验室检查特点，认为是“再代偿”。 纤维化肝硬化逆转的标准：（1）Ishak评分纤维化分期降低≥1期，或（2）通过治疗后P-I-R分类下降。 代偿期肝硬化单纯依靠临床、实验室检测有时很难诊断，往往需要肝组织活检才能确诊。 失代偿期肝硬化多伴有腹水、消化道出血、肝性脑病等并发症，临床容易诊断。代偿期肝硬化常属于Child-Pugh A级，失代偿期肝硬化则属Child-Pugh B-C级。 二、肝硬化相关并发症 （一）浆膜腔积液 肝硬化浆膜腔积液包括腹水、胸水及心包积液。肝硬化性乳糜性腹水：外观呈乳白色，腹水的甘油三酯水平超过200 mg/dL（11.11mmol/L）支持诊断，小于50 mg/dl 则可排除诊断。血性腹水：定义为腹水红细胞计数＞50000/mm3。肝硬化患者出现血性腹水，首先应排除肿瘤，结核等其他原因感染、凝血功能障碍、腹膜静脉曲张破裂等，外观从洗肉水样到静脉血样。胸水：需排除结核等其他原因。肝硬化患者合并胸腔积液多见于右侧，严重者可有双侧胸腔积液，少数患者单独合并左侧胸腔积液。 （二）肝硬化消化道出血等并发症 食管胃静脉曲张破裂是引起肝硬化消化道出血的最常见原因，其他还有门脉高压性胃病、门脉高压性肠病、内痔等。 门脉高压性胃病：胃镜下可见胃黏膜内和黏膜下血管扩张，呈现“蛇皮样改变”、“马赛克征”等。门脉高压性胃病是肝硬化消化道出血的第二大病因，仅次于食管胃静脉曲张破裂出血。 门脉高压性肠病，分为门静脉高压性结肠病、门静脉高压性小肠病（包括十二指肠病、空肠病、回肠病）等。多数患者无明显症状，部分患者表现为消化道出血、腹胀、腹痛，多为黑便、便潜血阳性，个别患者可有消化道大出血。 内痔是肝硬化常见表现之一，常被忽略。内痔及门脉高压性肠病是肝硬化患者下消化道出血的重要病因。 （三）肝硬化相关感染 除了SBP以外，肝硬化患者常见的感染有泌尿系、胆系、胃肠道、呼吸道、皮肤软组织感染及脓毒症等。 （四）肝性脑病 强调应重视筛查肝硬化患者轻微肝性脑病（MHE）。 （五）肾功能损伤 提出了肝硬化患者肾功能损伤分为急性肾损伤（AKI）、肝肾综合征-急性肾损伤（HRS-AKI）、肝肾综合征-非急性肾损伤（HRS-NAKI）、慢性肾病（ CKD）。 根据2015年国际腹水俱乐部（ICA）修订AKI 诊断标准：入院 48小时内Scr 较基线升高≥26.5 μmol/L（0.3 mg/dl），或7 天内Scr升高较已有或推断的基线值≥50%（3月内任何一次肌酐值均可作为基线）。 HRS-AKI的诊断标准：(1)有肝硬化、腹水；（2）符合ICA对AKI的诊断标准；（3）停用利尿剂并按1g/kg体重补充白蛋白扩充血容量治疗48小时无应答；（4）无休克；（5）目前或近期没有使用肾毒性药物；(6)没有肾脏结构性损伤迹象。 随着临床研究深入，HRS肾脏无器质性损伤未得到肾脏活检证实。无显著蛋白尿和/或血尿，并不能排除没有肾脏病变，特别是肾小管和肾间质病变。以往的1型HRS相当于HRS-AKI，2型HRS包括了HRS-NAKI和AKD。 HRS-NAKI（包括AKD和CKD）是指除了HRS-AKI以外，肝硬化伴或不伴腹水；eGFR 20mmHg）。 （八）门静脉血栓(PVT) PVT分为急性、慢性。急性门静脉血栓（aPVT）指起病时间在6个月内。慢性门静脉血栓（cPVT）发生时间难以确定，临床可完全无症状到明显的门脉高压症。 （九）肝性骨病 主要表现为骨质疏松症、骨量减低和很少见的骨软化症。慢性肝病合并骨质疏松症的发生率约为12%-55%，与肝病严重程度呈正相关。骨质疏松症诊断标准是基于双能 X 线骨密度测量(DXA) 结果。定量CT检查腰椎（L1-L4）、左侧股骨颈及总髋部骨密度。 三、肝硬化的治疗 （一）病因治疗及抗炎抗肝纤维化治疗 除了病因治疗和抗炎治疗，还应注意抗肝纤维化治疗。目前尚无抗纤维化西药经过临床有效验证，中医中药发挥了重要作用。中医学认为肝纤维化基本病机是本虚标实，主要治疗原则有活血化瘀法、扶正补虚法和清热（解毒）利湿法等。在中医辨证基础上给予抗肝纤维化治疗效果更佳，这类方药组成均体现了扶正祛邪、标本兼治的原则。 （二）并发症的防治 1.腹水1级腹水和轻度2级腹水可门诊治疗，重度2级腹水或3级腹水需住院治疗。 顽固性腹水推荐三联治疗：利尿药物、白蛋白和缩血管活性药物。不推荐使用多巴胺等扩血管药物。 肝硬化合并乳糜性腹水，应筛查其他导致乳糜性腹水的原因，并进行相应的病因治疗。需进行饮食调整，给予低盐、低脂、中链甘油三酯高蛋白饮食，减少乳糜的产生。特利加压素及生长抑素类似物有助于降低门脉压力，缓解乳糜性腹水。TIPS可有助于降低门脉压力，从而缓解乳糜性腹水。如果存在胸导管引流不畅等外科干预指征，可进行外科干预。 肝硬化患者合并血性腹水，主要治疗为控制基础病因，可使用特利加压素及生长抑素。 肝硬化腹水合并胸水的治疗原则与肝硬化腹水类似。胸水量大或药物效果欠佳者可胸腔穿刺放液及放置引流管等。乳糜性胸水与乳糜性腹水的治疗类似。 2.消化道出血在食管胃静脉曲张出血时，将特利加压素放在药物治疗的第一位、还可应用生长抑素及其类似物或垂体后叶素等。 食管胃底静脉曲张破裂出血，药物治疗效果欠佳时可考虑三腔二囊管；或行急诊内镜下套扎、硬化剂或组织黏合剂治疗，药物联合内镜治疗的效果和安全性更佳；可行介入治疗（TIPS），手术治疗。 一级预防不推荐NSBB同时联合内镜治疗。不推荐硝酸酯类药物单独或与NSBB联合进行一级预防；伴有腹水的食管胃静脉曲张一、二级预防，不推荐使用卡维地洛，NSBB应减为半量。 门脉高压性胃病和肠病出血多表现为慢性出血和缺铁性贫血，首选治疗药物是NSBB，并应补充铁剂。急性出血可使用特利加压素或生长抑素类似物并可应用抗菌药物。 3. 感染对脓毒症及严重感染者，在使用抗菌药物的同时可给予大剂量人血白蛋白、低血压时应加用缩血管活性药物。 4.肝性脑病轻微肝性脑病可使用乳果糖，拉克替醇、L-鸟氨酸L-门冬氨酸及α晶型利福昔明等。 5. 肾功能损伤一旦发生AKI，应减少或停用利尿药物，停用可能有肾毒性药物、血管扩张剂或非甾体抗炎药；推荐使用缩血管活性药物，适量使用晶体液、人血白蛋白或血制品扩充血容量。不推荐使用小剂量多巴胺等扩血管药物作为肾保护药物。 6.肝硬化性心肌病（CCM）尚缺乏特异性的药物，药物治疗效果有限。强心苷类药物不能有效改善CCM患者的心脏收缩力。当患者血压不高时，禁用血管扩张剂，慎用利尿剂。肝移植可能有助于缓解CCM。 7.肝肺综合征目前缺乏有效的药物治疗，低氧血症明显时可给予氧疗，改变疾病结局主要依靠肝移植。 8. 门静脉血栓急性PVT主要为药物抗凝，抗凝治疗越早，门静脉再通率则高。首选低分子肝素；也可口服华法林。其他治疗方法还包括TIPS、溶栓、外科手术。慢性PVT需要开展个体化治疗。 9. 脾肿大伴脾功能亢进无消化道出血史者不建议行预防性脾切除。 10. 肝性骨病骨质疏松患者可以在给予钙剂、维生素D的基础上使用双膦酸盐。唑来膦酸（5mg，静脉滴注，每年一次），eGFR＜35ml/分的患者禁用。 11. 营养支持营养不良的肝硬化患者，每日能量摄入30~35 kcal/kg，每日蛋白质摄入1.2~1.5g/kg，首选植物蛋白。并发严重肝性脑病时可酌情减少或短时限制口服蛋白质摄入，根据患者耐受情况，逐渐增加蛋白质摄入至目标量。建议少量多餐，每日4~6餐。

肝脏穿刺活检（以下简称为肝穿活检）作为一种肝脏疾病诊断措施，在肝脏外科、移植科、感染科、消化科等临床科室应用由来已久。 目前国内尚无肝穿活检的规范、指南或专家共识。因此，中南大学湘雅医院医务部和肝脏外科联合本院肝病科、超声影像科、介入科和病理科专家共同制定了本专家共识，旨在为临床肝穿活检提供参考。 一、肝穿活检适应证 肝穿活检可分为评估弥漫性肝脏疾病的肝组织活检或为明确肝肿块性质的活检，具体适应证如下： 1.原因不明的肝功能异常、肝硬化，以及需要明确有无肝纤维化或肝硬化的临床情况。 2.原因不明的肝肿大。 3.慢性乙型肝炎患者的抗病毒时机选择（评估肝纤维化或炎症坏死程度）及疗效评估与监测，预后判断。 4.考虑自身免疫性肝病，含自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎以及相互重叠的所谓重叠综合征。肝穿活检有助于诊断及治疗方案制定。 5.考虑遗传代谢性肝病，如Wilson's病（肝豆状核变性）、遗传性血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等，肝穿活检有助于诊断及治疗方案制定。 6.酒精性肝病与非酒精性脂肪性肝病的诊断及肝组织纤维化程度的确定。 7.肝脓肿建议在置管引流同时行脓肿壁（实质性成分）穿刺活检以排除恶性肿瘤。 8.肝脏肿物性质不明（但肝脏肿物有手术指征且患者同意手术切除者，无活检必要）。 9.肝移植患者术后，如考虑排斥反应或感染等并发症，可考虑肝穿活检协助诊断。 二、肝穿活检禁忌证 肝穿活检的禁忌证因采用的穿刺技术不同或穿刺针型号不同而有所区别。临床上须审慎、充分评估利弊以决定是否实施，应在术前详细告知肝穿活检必要性，风险及替代医疗方案，签署知情同意书。 1.肝穿禁忌证 （1）临床考虑肝血管瘤、肝多房棘球蚴病；（2）肝外梗阻性黄疸；（3）有明显出血倾向，或严重血小板减少、凝血功能障碍；（4）昏迷或其他疾病不配合者；（5）穿刺路径有感染病灶。 2.肝穿活检风险增大的情况 （1）血小板计数减少：本共识将需要术前处理的血小板计数设定为50×109/L应该是合理的。从几项回顾性研究看，血小板计数≥50×109/L相对来说更加安全，而血小板计数＜50×109/L会增加侵入性操作术后大出血风险，此时可考虑风险相对较小的经静脉途径穿刺。若无经静脉肝穿活检的技术条件，建议经过治疗后再考虑经皮肝穿活检。 （2）凝血功能障碍：国际标准化比值（INR）≥1.5与肝硬化患者住院期间死亡风险增大显著相关，是诊断性腹腔镜检查术后出血的独立预测因子。但其他多项研究提示它却不能很好预测侵入性操作术后出血风险。APTT延长患者应注意排除血友病。 （3）大量腹水：因大量腹水使肝脏与腹壁分离较远，肝穿活检后出血或胆汁漏不易被腹腔网膜所包裹、局限，可能造成腹腔内大出血或弥漫性腹膜炎。可考虑经静脉途径穿刺。 （4）肝淀粉样变性：由于早期有肝活检术后出血和死亡的报告，淀粉样变常被列为禁忌证。如果强烈怀疑肝脏淀粉样变，可通过皮下脂肪或直肠活检，因为大多数淀粉样变病例是系统性的。然而，如果肝脏淀粉样变性可能性低，并且肝肿大的病因不确定，也可经静脉途径穿刺。 （5）肝脏囊性病灶：现代影像学检查通常可以鉴别肝脏囊性病变，一般无需肝穿活检。由于囊性病灶可能与包括胆管在内的多种结构相通，穿刺相关并发症（如胆汁漏）发生率和风险较大。因此，仅限于其他检查手段难以明确且须排除恶性肿瘤患者，操作时注意避开囊腔而穿刺病灶的实性成分。 （6）妊娠：目前的研究表明，妊娠期行穿刺可能会略增加早产的风险，需权衡利弊，患者病情允许时可待产后实施。 （7）其他：血友病，严重贫血没有纠正时，医院血库缺乏适合患者的稀有血型血液，严重高血压，或有其他威胁生命的脏器疾病或功能不全（如合并急性肾损伤的失代偿性肝硬化患者，慢性肾衰患者，此类患者常有消耗性凝血功能不全和低纤维蛋白血症），穿刺中和穿刺后发生出血等并发症的风险增大，且出血后处理较为棘手，建议暂缓肝穿活检，待病情改善或准备充分后再实施。例如对于接受慢性肾脏替代治疗的患者，透析通常在肝活检之前进行。也可经颈静脉途径穿刺。 三、肝穿活检操作方法 应由有经验的医生在彩超或CT引导下完成。穿刺方法可分为：1.经皮肝穿活检；2.封堵式肝穿活检；3.经颈静脉或股静脉肝穿活检；4.内镜超声引导肝穿活检；5.腹腔镜下肝穿活检；6.肝肿瘤活检。下面以常用的超声引导下经皮肝穿活检以及经颈静脉肝穿活检为例介绍操作方法。 1.超声引导下经皮肝穿活检 （1）选择穿刺针：肝组织穿刺活检建议16 G活检针，肝肿块穿刺活检建议18 G活检针，肝组织条标本至少1.5 cm长。 （2）体位：仰卧位或左侧卧位、身体右侧靠近床边，右手臂上抬弯曲置于枕后。 （3）消毒、麻醉：严格无菌操作，术者戴口罩、帽子及无菌手套，常规消毒穿刺局部皮肤，铺无菌孔巾，以2%利多卡因局部逐层浸润麻醉穿刺点皮肤、肌肉与肝包膜。 （4）经皮穿刺：嘱患者平静呼吸，术者持穿刺针在超声引导下刺入肝实质，到达目标位置后击发。同轴穿刺技术：将与活检针配套的同轴针穿刺到靶病灶的前沿，拔出同轴针芯，活检针通过同轴外鞘从不同方向进行多次活检，取材结束后，在屏气状态下拔出同轴针。 （5）包扎：穿刺点消毒，无菌纱布覆盖并固定，多头腹带紧束肋部及上腹部加压包扎至少2 h。 2.经颈静脉肝穿活检 （1）选择穿刺针：18 G或19 G穿刺针，经颈静脉肝活检套件，直径0.035英寸导丝，9 F导管鞘。 （2）体位：仰卧位，头偏向穿刺部位对侧。 （3）消毒、麻醉：常规心电监护。严格无菌操作，术者戴口罩、帽子及无菌手套，常规消毒穿刺局部皮肤，铺无菌孔巾，以2%利多卡因局部逐层浸润麻醉穿刺点。 （4）经颈静脉穿刺：嘱患者平静呼吸，术者予深静脉穿刺针插入颈静脉，顺穿刺针插入导丝，可视监测下操作导丝经导管鞘、上腔静脉、右心房、下腔静脉进入肝静脉，肝静脉造影确认肝静脉解剖和鞘头部位置，退出导丝，插入穿刺活检针，嘱患者屏住呼吸，将活检针快速插入肝实质1~2 cm后迅速获取肝组织标本。如标本不充足，则重复上述步骤。穿刺完毕后注入造影剂查看有无异常。术毕退出活检针及导管鞘。 （5）包扎：穿刺点消毒，压迫止血3 min，包扎伤口；术后予心电监护及血氧饱和度监测，并卧床4 h。

有患者在线问:“1年不喝酒肝能恢复正常吗” 一年不喝酒肝功能不能恢复正常，这要看戒酒前肝脏情况。 如果没有肝功损伤，或者损伤不严重，或者单纯酒精性脂肪性肝炎，戒酒后，肝功会逐渐恢复正常。 如果喝酒时间长，长期肝损伤，肝内纤维组织增生，进入肝纤维化，轻度纤维化在戒酒后纤维化会好转，或者能逆转。纤维化程度越重，肝功恢复越困难。 如果到了早期酒精性肝硬化，在戒酒后能防止肝功进行性损害，防止肝脏进一步损伤。但是因肝内纤维组织广泛增生，假小叶形成，肝脏恢复到正常非常困难。这时候戒酒是保肝的根本方法。 到了酒精性肝硬化失代偿期（晚期），出现腹水、消化道出血、肝性脑病等并发症，这时候即使戒酒，肝脏也不可能恢复正常，因为残存的肝细胞已经不足以维持肝脏功能了，经过治疗能控制并发症发生就挺不容易了。

34岁小伙儿来我门诊看病，瞧他面色深暗，眉头收紧，估计多半有情绪问题。 他来就诊是因为右上腹疼痛，经过系统检查排除了肝胆器质性问题。 他说因为创业失败，焦虑，肝区出现疼痛，串着痛，疼痛不固定，尤其是生气时加重。 这是典型的肝郁气滞，气不通畅，引起串痛。嘱咐他放宽心态，再加中药调理，右上腹串痛明显缓解。 右上腹疼痛，我们称为“胁痛”，胁痛是肝病科常见病，首先要排查下器质性病变，再中医辨证诊治，大多疗效较好。

我们临床诊治的肝硬化患者普遍有一个特点: 四肢肌肉消瘦，甚至透过松弛的皮肤可以触摸到骨骼，消瘦十分困扰患者，很多患者也因此就诊，其实这是肝硬化的一个并发症:肌肉减少症。 肝硬化病人为什么会消瘦呢？这与肝的代谢功能有密切关系。 首先，肝脏是一个重要的消化器官，肝硬化会引起消化能力减弱，出现食欲不振、恶心、腹胀等症状，摄入减少，又消化不良，这是消瘦的一个原因。第二，肝脏是合成糖原的重要器官，起到血糖储备作用，肝细胞合成、储存和分解糖原的能力下降，导致酮体生成和氨基酸消耗增加。第三，肝硬化对血氨代谢减弱，引起高氨血症，高氨血症使肌肉生长抑制素升高，抑制肌肉生长。第四，肝硬化患者机体处于促炎症状态，可导致骨骼肌细胞自噬增加 从中医角度，《金匮要略》讲:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝病都会影响脾，导致脾虚气弱，脾是主运化水谷精微的，脾又主肌肉，肝脾病日久，肌肉失养会使肌肉瘦削。 那么如何改善呢？应该在治疗肝病的基础上重视营养管理，丰富饮食种类，适当增加热量和蛋白，当然也不能过量，否则可能会加重肝性脑病。中医通过“涵木养土”对肝和脾的调养很有优势，改善各种消化系统不适症状，提高食欲，强健脾胃。