对于自行停药或者中断减量的问题,重新按照规范的剂量服药,一般会继续有效。但对于继发性耐药来说,解决起来并不容易。耐药突变存在高度时空异质性,即同一个人在不同时间,不同肿瘤部位,可能存在不同的突变。一线治疗耐药后即存在多个继发突变,而且个体差异显著。而且随着治疗线数的增加,突变的可能性会越来越多,突变也越复杂。因此,随着药物换的越多,每种药物维持的中位无进展生存时间可能会越来越短。这种情况,最好能够取活检进行基因检测,如果无法取活检,可以采用NGS二代测序来指导临床用药。此外,有条件的话还可以进行血药浓度的测定,血药浓度不足则需要增加药物的剂量。
其实,癌和瘤都是人们不希望有,但偏偏它要在人身上长出来的东西,只是因为它们生长的土壤(组织类型)不同,科学家为了区别它们,就把它们分别叫做癌和瘤。癌是指起源于上皮组织的恶性肿瘤,具有浸润性生长和容易复发转移的特点。恶性程度更高,长出来就是恶性的,它最大的特点就是容易发生复发和转移。胃肠间质瘤发生于胃肠间叶组织,局部侵袭性不如癌,较少通过淋巴结转移。以前认为GIST有良恶性之分,现在发现即使很小的GIST也可能发生复发或转移(复发或转移的主要部位是肝脏和腹膜),故目前普遍认为它是一种具有潜在恶性的疾病。GIST恶性指标包括:1)肿瘤侵犯周围器官或发生远端脏器的转移;2)肿瘤直接大于10厘米;3)胃间质瘤核分裂象>5个/50HPF,肠间质瘤核分裂象>1个/50HPF;4)肿瘤细胞生长活跃,或出现坏死。
胃肠间质瘤是一种发生于胃肠道的少见肿瘤类型(占所有消化道肿瘤的1-2%),但也是最常见的消化道间叶组织肿瘤,属于恶性肿瘤中的肉瘤。过去诊断为胃肠道平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘膜瘤等多种肿瘤其实都属于胃肠间质瘤的范畴。我们胃肠道的管壁包括粘膜、粘膜下层、肌层和浆膜四层。粘膜的上皮细胞发生肿瘤就是我们常说的胃癌、肠癌。非上皮细胞发生肿瘤,医学上多称为间叶源肿瘤,GIST起源于粘膜肌层或固有肌层,是最常见的胃肠间叶源性肿瘤,所以叫"间质瘤"
1、胃癌会遗传吗? 胃癌是散发性疾病,只有少部分患者有家族遗传倾向。那么什么样的人属于胃癌高危患者,具有家族遗传倾向呢。总结如下:1)家族性腺瘤息肉病,2)幼年性息肉综合征,3)遗传性弥漫性胃癌,4)Peutz-Jeghers综合征,5)林奇综合征。 以上五类人群建议定期行胃镜或钡餐检查,方可早发现、早诊断、早治疗。2.胃癌会传染吗? 作为临床医生,时常遇到患者家属咨询这样的问题。不仅胃癌,还有我们常见的乳腺癌、食管癌、肺癌、肠癌等都不会通过空气、唾液、血液、性交等亲密接触的方式传播。 但是导致胃癌发生的幽门螺旋杆菌可以通过共用餐具、共同进食进行传播。对于家庭中有胃癌的病人,建议家属到医院行幽门螺旋杆菌检测,必要时行根除幽门螺旋杆菌治疗。3、中药治疗对患者有帮助吗? 目前肿瘤的治疗讲究的是循证医学的证据,就是这个药物进入临床要经过临床试验证实有效。而我国的很多中药都是没有经过临床试验证实对肿瘤有效的,所以不推荐治疗目的使用中药。但也可以到正规的中医院开一些中药可能起到辅助作用。4、.幽门螺旋杆菌会导致癌症吗? 首先,全国超过一半的人群都感染过幽门螺旋杆菌,但最终发展为胃癌的却很少。同时幽门螺杆菌感染者患胃癌的风险是未感染人群的6倍。所以,目前来说,幽门螺旋杆菌感染与胃癌有相关性,但不是决定性的因素。胃癌的发生和发展是由多种因素所共同决定的,包括遗传因素、感染因素、环境因素等,仅仅有幽门螺杆菌感染还不足以引起胃癌,需要多种因素共同参与。5 . 幽门螺旋杆菌会传染吗?答案是“Yes”, 幽门螺旋杆菌可以通过共同用餐而传播。家庭内部传染的现象十分普遍,所以建议存在幽门螺杆菌感染患者的家庭可以使用分餐制。经常在外就餐的人不能保证餐具的卫生等被感染的机率也会增加。刺激性食物容易刺激胃粘膜,致使胃的中和保护能力下降,从而容易导致幽门螺旋杆菌的入侵,尽量避免长期使用刺激性食物。6、吃得越有营养,肿瘤会长得越快? 答案是“NO”。很多病人会问我这样的问题“医生,肿瘤患者是不是不能吃的太好,这样营养都被肿瘤细胞吸收了,肿瘤会恶化”。听到这样的问题,我哭笑不得。我很想反问一句难道你不吃,肿瘤就会饿死了吗?其实,肿瘤的生长跟你吃多少营养没有关系。作为肿瘤科医生长期工作中发现营养状况好的患者在对治疗的耐受性和预后方面都明显要好于营养状况差,消瘦的患者。癌细胞可以“饿死”的说法是完全没有科学根据的。7、只要能在医院打营养针,可以不用进食? 临床工作中,经常会遇到患者提这样的要求“医生,我这两天不想吃饭,给我打点营养针”。很多患者有这样的误区,觉得在医院打几天营养针比正常吃饭要好的多,而其实不是这样的。人体肠道的营养来源主要是靠食物进入肠道吸收的,如果长时间不进食,肠粘膜就会萎缩,引起肠道菌群失调,从而也易感染,因此只要能吃,就一定要尽量通过正常方式摄入营养成分。而我们平时静脉给予的脂肪乳氨基酸等营养成分,往往很难为人体吸收,更多是以能量形式消耗掉。鼓励患者自行进食补充营养,不能依赖所谓的营养针。 8、肉类会助长癌细胞,吃素比较好? 临床遇到很多这样的患者,道听途说一些 “相信鱼肉、鸡肉等是“发物”会促进肿瘤生长,吃素不会”。相对于这样的谣言,大家一定不要相信。 肉类和蔬菜类提供给人体的营养成分不同,长期这样下去,就会导致营养不良。对于术后的病人引起伤口不愈合,免疫力低下增加伤口感染机会。对于晚期患者而言, 患者对治疗的耐受性会变差,影响治疗的效果。9、胃镜检查痛苦吗? 很多人因为“他们说做胃镜很痛”,害怕做胃镜。一般来说,技术熟练的内镜医生可以在3-5分钟之内即可完成包括拍照和活检在内的胃镜检查。遇到复杂的情况也很少超过10分钟。同时随着胃镜技术的不断发展,现代的胃镜已经变得更细、更柔软,操控性和医生的技术也不断得到提升,绝大部分的病人接受胃镜检查时仅有轻度的不适感。并没有像别人形容的那样很痛苦。同时胃镜检查是胃癌诊断的关键,如果因为害怕做胃镜,而耽误了治疗,就得不偿失了。10、早期胃癌如何发现? 早期胃癌症状不典型,可仅有上腹部不适、不典型的上腹部疼痛、食欲减退、饱胀、嗳气等,所以定期行消化道钡餐检查及胃镜检查尤为重要。特别是对于一些高危人群,如具有慢性萎缩性胃炎、腺瘤性息肉的患者。而对于一些短期内体重下降、持续性上腹痛、呕血、黑便等患者,必须尽快去医院就诊。11、小型医院检查结果是否可靠? 很多胃癌患者在当地检查,拿着当地医院的病理报告过来咨询,问“医生,这个会不会误诊,需要重新检查吗?”一般来说只要去当地正规医院,病理检查结果一般不会有误。因为病理诊断是判断肿瘤的“金标准”,医生必须具有这个金标准才能指导下一步治疗。12、如何正确解读胃癌肿瘤标志物 在胃癌筛查时,将CEA、CA72-4、CA242、CA-199、CA-125组合起来称之为胃癌肿瘤标志物组合,通过这种组合能够检查肿瘤的存在及负荷的大小。但是其仅仅只是一项癌症的筛查参考,并不能作为癌症诊断的金标准,特别是对于胃癌患者化疗后需要做疗效评价时,需结合影像学检查及临床症状综合考虑。13、胃癌术前需要哪些检查呢?1.胃镜和超声胃镜:胃镜检查是必须的,可以明确病变的位置,大小,范围,更重要的是可以取活检做病理检查;超声胃镜,就是胃镜头部带有超声探头,可以了解病变侵犯胃壁的厚度,就是T分期。2.胸腹部盆腔增强CT:增强CT可以了解病变侵犯胃壁及胃周器官情况,了解有无肺部、腹腔淋巴结转移,有无肝脏或腹腔扩散,是很重要的分期检查。对于判定可否手术切除的重要依据。3、血常规、肝肾功能、血凝六项、感染性疾病五项、胃肠道肿瘤标志物等血液学检查。4.肺功能、心脏超声、心电图,是术前心肺功能的评估检查。14、胃癌术后可以饮茶吗?恶性肿瘤尤其是恶性消化道肿瘤的患者常会存在不同程度的贫血,而茶叶中所含的鞣酸会影响铁的吸收从而加重贫血。各种茶叶都会对铁的吸收有一定影响,所以建议避免饮茶尤其是浓茶。15、手术会是全胃切除还是部分切除? 很多患者会在术前咨询医生“全胃切除还是部分切除,如果全胃切除了,以后吃饭怎么办?”。依据术前检查,医生会对手术做个大概的评估,在术前会告诉患者现在的状况,需要采用什么样的手术。由于现在医疗环境较差,很多患者疑虑这是否会是最适合自己的 。医者仁心,作为一个医生可以很负责的告诉你,医生一定会把最适合你的手术方式告诉你,请你相信我们。手术过程中可能有一些在术前通过影响学检查没有发现的问题,在手术的进行过程中发现,医生会在术中进行合理的判断。所以,不用再去追问医生是全胃切除还是部分切除。16、手术后多久才能恢复? 由于现在医疗技术的进步,不管是开腹手术还是腹腔镜手术,患者术后恢复的时间大幅度缩减,一般来说,一周左右就可以恢复。还有许多高龄胃癌患者家属会顾虑老人恢复能力较差,不敢手术。但是随着医疗技术的进步,早已不乏高龄老年人术后康复的案例。17、术后饮食方面需要注意什么? 1)术后忌辛辣刺激性食物,2)不能抽烟饮酒,3)尽量避免吃难消化的食物,如粽子、汤圆等,4)食物要细嚼慢咽防止消化不良,5)注意术后营养,不要担心忌口而导致营养不良,6)少食多餐,选择清淡、易消化、高能量和高蛋白质软食为主。18、胃癌术后并发症的处理 1)胃出血,为胃癌术后常见并发症,多为吻合口出血,其原因常为缝合胃壁时未能完全缝闭血管,特别是在全层缝合过浅或不严密的情况下,少量出血会自行停止,大量出血时急诊开腹止血。 2)吻合口瘘,常发生在术后一周。常表现为腹痛、高热及腹膜刺激征,引流管内可见脓性液体引出。先予抗炎、补液、胃肠减压等保守治疗,症状未改善考虑开腹手术治疗。3) 胃排空障碍又称胃瘫, 常发生于术后开始进食或饮食结构发生改变时,常有腹胀、胸闷、上腹不适等症状。予以胃肠减压、营养支持治疗等,如果短期内不恢复,以后恢复的可能性较小。4)倾倒综合征,是由于切除了控制胃排空的幽门括约肌、胃窦及十二指肠球部等关键解剖结构,导致胃排空过速所引起的一系列症状。建议饮食时吃慢点、 减少饮食中含糖的食物的量、 添加纤维、增加含脂肪的食物来代替含糖的食物、少量多餐,规律饮食、少喝汤以及饮料,保守治疗无效时需要消化道重建手术。19、得了胃癌:选择先手术还是先化疗? 对于早中期的胃癌患者建议首选手术治疗,术后根据病理分期,决定是否需要化疗。相对晚期的患者,先行新辅助化疗后评估病情看是否有手术切除的机会。临床问题,尤其是涉及到手术操作的问题,难有放之四海而皆准的结论。多数情况依然需要临床一线的医生根据每个患者的具体情况来具体分析,20、胃癌术后能活多久?胃癌术后的病理分期与其预后密切相关。早期胃癌只累及粘膜层者预后佳,术后5年生存率可达95%以上;如已累及粘膜下层,预后稍差,5年生存率约80%;中期胃癌如果没有淋巴结转移,术后5年生存率仍可达60~70%。21、胃癌术后复查时间及内容? 胃癌手术后,建议1-2年每3个月复查一次,2-5年每半年复查一次,5年以后每1年复查一次。复查内容包括:血常规,肝肾功能、电解质,血凝六项,血肿瘤标志物,胸部及上腹部增强CT,中下腹部平扫CT。22、胃癌术后复发怎么办? 对于胃癌局部复发的患者而言,手术治疗是首选的方法,但大多数胃癌复发的患者同时伴有全身多处转移,再次手术根治性切除的几率不大。建议患者行全身化疗。同时如果患者Her-2阳性,建议曲妥珠单抗联合化疗的方案治疗。23、胃癌的治疗手段有哪些,怎么选择? 24、化疗真的有那么可怕么? 很多患者听到化疗就拒绝,总是有这样的谣言“xx化疗后不能吃饭了,xx化疗后人就不行了”。其实,我们应该正确的认识化疗,化疗是一种治疗方式,对于很多晚期胃癌患者而言,如果放弃化疗,相当于提前结束生命。其次,不同的人对药物的耐受存在差异,同样的药物用在不同的人身上反应是不一样的,因此没有必要被某一种化疗患者发生的严重不良反应所吓倒而影响了自己的治疗。最后,随着医学的进步,目前化疗药物的副作用越来越小、疗效越来越好,结合辅助药物的联合使用,其实化疗并没有那么可怕。25、化疗没有呕吐,是不是化疗药物没效? 这是个误区,很多人认为化疗药物有效,必须有恶心、呕吐等化疗副反应,并且反应越大,有效率越高。错!错!错!首先,化疗的副作用跟疗效之间没有相关性。 其次,不是所有化疗药物的副作用都是胃肠道反应(即恶心、呕吐),有的化疗药物的副反应是骨髓抑制、有的是神经毒性、有的是脱发等等。最后,随着化疗药物的发展,很多新药都是副作用越来越小,疗效越来越好。26、胃癌化疗药物的不良反应及注意事项? 1)奥沙利铂 神经毒性,为奥沙利铂最常见的不良反应,表现为对冷刺激敏感,出现沿静脉输液区肢端麻木、肌肉酸痛,使用奥沙利铂3天内建议戴棉质手套,避免接触冷刺激。同时奥沙利铂化疗6-8个周期后会出现过敏反应,轻度表现为皮疹,皮肤潮红,重度表现为喉痉挛,危及生命。 奥沙利铂出现的胃肠道反应表现为恶心、呕吐、食欲下降,予以止吐、口服一些开胃食品来增加食欲,一般输液后3-5后症状缓解。骨髓抑制,主要表现为白细胞及血小板的下降,定期复查血常规,予以升白及升血小板对症治疗即可。2)氟尿嘧啶类(替吉奥、卡培他滨) 消化系统:最常见的不良反应为可逆性胃肠道反应,如腹泻、恶心、呕吐、腹痛、胃炎等。严重的(3-4级)不良反应相对少见。骨髓抑制:表现为白细胞减少及血小板减少,多为I、II度下降。手足综合症:表现为手掌及足掌麻木、感觉迟钝、麻刺感、无痛感或疼痛感,皮肤肿胀或红斑,脱屑、水泡或严重的疼痛。皮炎和脱发较常见,但严重者很少见。皮肤色素沉着:使用此类药物后容易出现皮肤变黑,尤其是在皮肤皱褶处,平时减少日光照射,出门穿防晒服、戴口罩。一般不良反应:常有疲乏但严重者极少见。其他常见的不良反应为粘膜炎、发热、虚弱、嗜睡等,但均不严重。27、化疗期间出现恶心呕吐怎么办?众所周知化疗会引起恶心呕吐,药物上给予干预后,我们在生活中应注意什么呢?1).化疗期间应清淡饮食,避免食用油炸食品;2)建议口含酸梅,改善恶心感觉;3)与人交流分散注意力,放松心情,不要紧张;4)缓慢进食,进餐后避免平卧;5)保持居住环境空气流畅,避免不喜欢的异味刺激,穿着宽松舒适的衣物。28、 化疗后白细胞低怎么办? 临床中我们建议患者化疗结束后每3-5天复查一次血常规,如果白细胞低于3.0X10^9/L,可考虑开始升白治疗, 升白针的使用时间建议不少于3天。在打升白针的过程中也需要密切监测血常规,以免过度造血产生类白血病反应,一般白细胞>10X10^9/L即可。不建议在化疗后当天打升白针,也不建议打完升白针当天就化疗,两者间隔时间最好大于24小时。升白治疗的副作用:最常见的副作用是肌肉骨头疼痛,常见的是腰骶部骨头疼痛,除此以外可能出现水肿,发热,乏力,感冒样症状。29、胃癌静脉化疗的护理 胃癌静脉化疗药物奥沙利铂对血管有刺激作用,出现渗漏会引起局部皮肤坏死。因此,静脉化疗过程中陪护应密切观察点滴情况,当患者感觉注射部位疼痛并加剧时,应及时通知医护人员。拔针后迅速压迫注射部位3分钟,并抬高肢体,防止针孔渗血渗药液,刺激局部。长期化疗患者,血管壁薄,极易出现药液外渗,严禁热湿敷,可由外周输液改为PICC、输液港等中心静脉输注化疗药。29、胃癌放疗常见不良反应及处理。 胃癌放疗期间,常见不良反应主要包括恶心、呕吐、食欲下降、放射性食管炎、胃炎以及血液学毒性,严重的并发症包括胃或十二指肠出血、穿孔。放疗期间根据患者的胃肠道反应可适当给予预防性止吐治疗。由于放疗期间食欲不佳,如果营养摄入不足,可考虑肠内或者肠外营养支持。同步放化疗期间,应经肠内或者肠外进行充分水化。定期复查血常规,出现骨髓抑制,予以升白细胞及血小板治疗。30、胃癌的靶向治疗 胃癌靶向治疗的人群为晚期患者非术后患者,目前胃癌靶向治疗的药物主要有曲妥珠单抗和阿帕替尼。1)曲妥珠单抗即赫赛汀,三周的使用方法为:首次8mg/kg、后续6mg/kg,每三周用药1次。赫赛汀开瓶后28天仍可使用,对于出现剩余的药物可以放在冰箱下次使用。赫赛汀的不良反应,主要为心脏毒性。因此,在使用赫赛汀之前要检查心脏彩超的射血分数50%以上即可使用,如果使用赫赛汀过程中出现射血分数下降超过15%,即停药。停药后复查,若恢复,可以考虑继续使用。部分患者可出现过敏反应,过敏可能表现为皮肤瘙痒,头晕等不适,主要发生在赫赛汀首次使用的过程中,不用担心,予以对症治疗即可。 2)阿帕替尼为胃癌的三线用药,每日餐后半小时口服750mg。主要不良反应有血压升高、蛋白尿、手足综合征、出血、骨髓抑制等。服用阿帕替尼的患者中出现血压升高,一般为轻到中度,多在服药后2周左右出现,在治疗过程中,保持血压<140/90mmHg。蛋白尿 定期检查患者的尿常规,肾功能和蛋白尿情况,在最初2个月内每2周检查1次尿常规和/或24小时尿蛋白定量,之后每4周检查1次,发生蛋白尿时要及时就医。31、胃肠间质瘤(又称GIST)是消化道最常见的间叶源性肿瘤,其中60%~70%发生在胃。胃的GIST约占胃肿瘤的3%,可发生于各年龄段,高峰年龄50~70岁,男女发病率相近。首选手术治疗,术后对于肿瘤》2cm、核分裂数》5个/50HPF,选择伊马替尼口服1年。而对于更高危的患者建议服用3年伊马替尼。对于伊马替尼耐药的患者可给予舒尼替尼。瑞格非尼用于伊马替尼及舒尼替尼均耐药的患者。(此项也适用于晚期患者)32、胃神经内分泌肿瘤 胃神经内分泌肿瘤分为G1-3三个级别,其中分化较好的神经内分泌肿瘤包括G1和G2命名为神经内分泌瘤,分化差的神经内分泌肿瘤主要是G3命名为神经内分泌癌。手术根治是胃神经内分泌肿瘤首选的治疗方式。而对于进展期或转移性神经内分泌肿瘤主要通过药物进行全身治疗, G1、G2级神经内分泌瘤的药物主要是生长抑素类似物,包括奥曲肽和兰瑞肽,(建议先行生长激素受体显像检查),而对于G3神经内分泌癌EP方案化疗仍然是主要治疗方式。33、胃溃疡会癌变吗? 目前国内报道胃溃疡病以后发生胃癌的百分率在1%~6%之间,尤其是胃溃疡病史较长和中年以上患者发生并发癌变的机会较大。十二指肠溃疡病发生癌变较少,原因在于十二指肠溃疡病时多伴有高酸分泌,而高酸可抑制致癌物质亚硝酸盐的生成,以致罕有癌变发生。34、钡餐和胃镜该如何选择? 胃 不舒服的人去医院看病,经常会面临两种检查选择:钡餐还是胃镜。权衡的原因也简单明了:钡餐不用插管痛苦小,但看不清楚;胃镜看得清楚,但插管很痛苦。翻 译成医学术语是这样的:钡餐检查诊断效率较低,但为非侵入性;胃镜敏感性和特异性均较高,但为侵入性检查,存在患者耐受性的问题。在讨论这两个选择之前,先简单说一下钡餐和胃镜的原理。钡餐其实就是X线检查,X线透过人体后,因为人体各个部位密度的不同,呈现出有对比的图像。但胃和周围的组织密度差不多,直接透视除了看到胃底的一个大胃泡,什么也看不到。于是就让病人喝入一种不透X光 的含钡溶液,钡喝入以后不会吸收,均匀涂抹在胃里面,就将胃的形状勾勒出来。胃在空腹状态下是瘪的,胃壁重叠在一起,为了看清楚,还需要注入一定的气体。 胃镜原理就简单多了,是一个一端装了数码相机的长管子,管子里面除了传送数码影像的电线外,还有一些能够控制数码相机一端上下左右拐弯的线,通过手柄控制 数码相机这一头的方向。把数码相机这一头伸到胃里,就能够上下左右前后的观察整个胃里的情况。同时胃镜也有注气和吸引装置,能够把胃腔充起来,把胃内的粘 液吸掉,从而更好的观察。明白了原理,两者哪个更准确怕是没有异议了。打个比方,钡餐相当于看皮影,而胃镜则是高清数码。实际情况也基本支持这种对比。钡餐检查没有显示异常,病人不 放心再做一个胃镜结果发现有病,或者钡餐检查显示胃里有病,再做胃镜检查结果没病,这两种情况经常能够遇到。较早的统计结果显示,以胃镜为标准,最终胃镜 证实有病的,钡餐只能发现50%左右,而胃镜最终证明没病的,仍有将近10%被 钡餐误诊为有病。也就是说,一个病人做完钡餐发现没病,并不能证明没病,还得再做胃镜进一步排除;如果有病,也先不要着急,有可能没病。如果再考虑到只有 胃镜才能获得活检进行病理诊断,钡餐诊断有病的病人依然需要再做一次胃镜。相反,如果做过胃镜,就不必再做钡餐。这样一比,钡餐应该被胃镜完全淘汰了。33、手术治胃癌,腹腔镜VS开腹区别在哪?腹腔镜手术和开腹手术的区别在于手术的“入路”不一样,可以通俗地理解为,手术器械是怎么进入患者身体的;但两种手术遵循的治疗原则是一样的,肿瘤切除的范围、淋巴结清扫的范围都是一样的,也就是手术器械进入人体后,做的事是一样的。 腹腔镜手术,会切的少一点吗? 很多患者甚至有些医生都对腹腔镜手术有这样的误解,以为腹腔镜手术会切的更少一点。事实上,手术切掉多少胃,主要取决于肿瘤的位置和大小,与开腹手术还是腹腔镜手术没有关系。一般来讲:早期胃上部癌,做近端胃切除,一般切除1/3左右的胃;远端胃癌,需要切除远端2/3到4/5的胃;非早期的胃上部癌和胃体部癌,需全胃切除。.萎缩性胃炎是胃癌前病变吗?萎缩性胃炎有癌变的可能,而胃癌不是由正常细胞“一跃”变成癌细胞,而是一个多步骤癌变的过程,即慢性浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌。可以看出,萎缩性胃炎确实是胃炎到胃癌的中间过程。那萎缩性胃炎是不是就是大家常说的“胃癌前病变”呢?那什么是“胃癌前病变”?胃的癌前病变是指一类容易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化,即胃黏膜的异型增生和肠上皮化生,主要伴存于慢性萎缩性胃炎。临床上常把伴肠上皮化生、异型增生称之为慢性萎缩性胃炎癌前病变或胃癌前期病变。伴中度以上的异型增生和不完全大肠型化生则称之为真正的胃癌癌前病变。所以,我们应该明确一个概念,尽管萎缩性胃炎有部分患者可能癌变,但一般萎缩性胃炎并不能说是胃癌前病变,只有伴大肠型肠上皮化生或中度以上异型增生才算真正的胃癌前病变。钡餐和胃镜该如何选择?消化道肿瘤术后的患者如何摆脱贫血的困扰?实际上,我几年前就想写一写这样的文章,当时一个胃癌全切术后十年的病人找我看病,他每年都做体检,肿瘤没有复发,可是十年间,无休无止的贫血和输血困扰着他的生活,找到我时,血色素4克,稍一活动就气喘,60岁的他像风中残烛艰难的活着。肿瘤没有复发,他为什么总贫血?因为维生素B12缺乏。维生素B12不能通过饮食获得,必须经过胃里面一个小细胞合成,这是造血的重要成分,缺了小小的维生素B12,大力士也能贫血成小白人。每月肌注一次维生素B12,第二年再见到老爷子的时候,不仅血色素稳稳的维持在12克,整个人又精神又年轻,还胖了很多。再说今天来住院的奶奶,曾经得过胃癌、结肠癌和直肠癌,胃切掉四分之三,结肠和直肠也都动过手术,术后一直复查,肿瘤没复发,很幸运是吧?不幸的也是,贫血贫血贫血,吃着各路医生开的升血宁等中药,血色素也就在七八克。你也许会说是缺维生素B12,我告诉你不是,并不是相像的疾病原因都一样,这也是我为什么总说,不要老听别人说吃什么什么药特好使,到你,也许不好使,还起坏作用。言归正传,奶奶的红血球血细胞是典型的偏小,这个与维生素B12的偏大不一样了,这个是缺铁。我去问了问奶奶,她平时吃饭不挑食,什么都吃,不喝奶不喝茶,吃的也不少,水果蔬菜都吃。我挺纳闷,按说这种吃法,不该贫血。闲聊中,儿子说,老太太因为手术,自觉胃消化困难,所有水果蔬菜都要煮的烂烂的才吃。我只能呵呵了,病根儿在这里。维生素C可以促进人体铁离子的吸收,手术时丢失的铁,一时半会儿饮食很难补上来,本来每天摄入的铁就少,维生素C再没有,叶酸也没有,铁也吸收不进去,这病人怎么能不贫血。我给奶奶开了食补的方子:猪肝、猪血、鸭血、鸡蛋黄、新鲜水果蔬菜泥,禁牛奶、茶。为什么禁牛奶和茶,想知道的话告诉我,我下次细细写。胃癌切除胃后是不是活不成了?发表时间:2016-09-03 16:56 发表者:王鹏远 4577人已读在临床上我经常会碰到这样的患者,他说“你把我的胃全切了,那我还能活么?”面对这样的患者我只能耐心地向他解释,在手术成功,恢复顺利的情况下,肯定能活。这时,他还会问,“那我的营养怎么办,吃进去的东西消化不了了啊?!”这时,我会跟他说,术后营养肯定会差些,但是咋们的消化系统不是缺了胃就不行了。术后注意饮食,在不受肿瘤复发影响下,饮食可以慢慢恢复,最后和正常人“差不多”。患者听完我的讲述后,最终下定决心,采取手术治疗。患者这么问,肯定是担心切除胃后,没有消化吸收了,然后就会活不长了。下面我就谈谈切除胃(包括部分切除和全部切除)后人体会有什么样的改变以及需要注意什么。首先我们认识一下胃:1.胃是储存食物的器官,可有节律地收缩,并使食物与消化液(包括胃蛋白酶)混合。2.胃分泌的盐酸提供了一种胃蛋白酶分解蛋白所需要的高酸环境。胃内高酸还能杀灭大多数细菌而成为一种抵御感染的屏障。3.胃蛋白酶大约能分解食物中10%的蛋白质。仅有少数几种物质,如酒精和阿司匹林能从胃直接吸收,但仅能小量吸收。人体消化系统这与有的病人认识的胃“不太一样”。他们认为胃是主要的消化吸收器官,没有胃,那营养吸收就会没有或者很少。其实不然,胃的主要功能是储存食物,有一定的机械消化和化学消化的功能,营养物质进入消化道后,主要被小肠吸收。胃的储存食物功能主要得益于它的容受性舒张的特性,即随着进食量增加,胃是可以扩张自己的体积及去容纳大量的食物。而小肠相对来说并没有太大的容积,可扩张度也不太大,食物只能一点一点慢慢通过小肠,一旦过多食物和水分在小肠局部堆积,会导致腹痛、恶心等症状。那么切除胃(部分或者全部)后,消化道存储食物的功能下降了,这个并不会引起致命性的后果。而且经过饮食方面的调整,度过术后的适应期后,消化功能是可以大大改善的。少食多餐,解决食物存储问题。少食多餐是胃切除术后一定要注意的原则。既然一次不能吃太多,那我们就把一天食量的食物分三次以上进食,一般六七次就可以了。总量没变,次数增加,这样我们的营养基本上没有太多的减少,小肠也能很好地接受这些食物,不至于引起恶心、呕吐等不适。这种做法有替代胃幽门节律排空胃的作用。细嚼慢咽,加强食物的机械消化。我们一次性吃进大量食物存在胃里,而胃幽门就像一个阀门,控制食物一点一点排到小肠。这样食物待在胃里经过蠕动,可以充分被研磨,并与消化液接触。细嚼慢咽加强机械研磨并使得食物慢慢进入食道,这样一来,食物就能充分被消化,即使没有胃,我们也并非消化不了食物。另外胃切除术后注意选取合适的食物,采用合理的生活习惯都能使胃切除术后的患者生活质量大大改善。经过长期的饮食调整后,重建的消化道会逐渐有所改变(适应性或者代偿性改变)。解剖上,小肠会整体扩张增厚,以利于食物存储,这样1年后胃切除患者进食也能像术前那样,每天吃三四顿就行(在此之前,慢慢过渡,又逐渐减少顿数);功能上,小肠的吸收功能也会变强。当然这种适应性改变是不完全的,由于某些维生素(例如维生素B12和维生素D)、铁以及某些微量元素在没有胃的情况下会存在吸收障碍,导致相应地缺乏症状。这也是胃切除患者需要注意并及时补充的。最后,外科手术是胃癌的主要治疗手段,也是目前能治愈胃癌的唯一方法。可分为根治性切除手术和姑息性切除手术。手术方式有多种,一般分为胃大部切除手术以及全胃切除手术。人体不会因为切除胃而必须依赖肠外营养(又称静脉营养),更不会因为切除胃出现无法吸收营养物质而缩短寿命。因此,为了获得较好的预后及延长生命期限,胃癌患者应当充分认识手术的必要性而不要顾虑一些不需要考虑的问题。下面附上常见手术方式的示意图:那是不是说一般萎缩性胃炎就不会癌变?当然不是。胃癌前病变发生胃癌的机率显著增高,需要认真治疗,并密切随访。其中部分病人需要胃镜下治疗,甚至需要手术治疗。这些病人根据情况,需要三个月左右就复查胃镜。而一般萎缩性胃炎癌变的可能性要小得多,复查胃镜一般间隔1到2年。但一般萎缩性胃炎,如果不积极治疗,并改变不良生活习惯,也会出现肠上皮化生、异型增生,甚至出现癌前病变。从以上介绍,大家应该已经明确了相关的概念。一般萎缩性胃炎,不能定义为癌前病变,但同样要干预和治疗。发现胃癌前病变的病人,需要积极治疗,并密切随访。那么近端胃切除的患者经常反流打嗝该怎么解决呢?下面提出几点解决办法。(1)改变生活方式、体位和睡眠姿势。卧位时,抬高床头20~30cm,或高枕卧位;进食后避免立即平卧,保持直立体位或散步,避免体位反流,促进重力排空作用。(2)调整饮食结构和习惯。提倡少食多餐,细嚼慢咽,吃的越慢,气体越难以进入胃中,以容易消化的食物为主,每一口咀嚼20次,不要吃易产生气体的食物,比如洋葱、牛奶、酒精饮料等。睡前勿进食,避免食用高脂肪、刺激性食物和酸性饮料,戒烟戒酒,控制体重。只要养成良好的饮食习惯多可以缓解症状。(3)控制情绪、通畅大便以减少气体的咽下和促进肠内气体的排出能一定程度的减少术后反流打嗝。(4)使用抗酸剂,中和酸度,降低胃蛋白酶活性,缓解症状,但作用有限。(5)服用胃动力药,如吗丁啉,对食管、胃或全胃肠道平滑肌有促动力作用,能加快食管蠕动,有效加速胃的排空。(6)另外,中医的针灸对于治疗胃气上逆引起的打嗝也有很好的疗效,可以尝试针灸或用指腹重力按压足三里、内关穴、攒竹穴等穴位。
胃癌术后的患者,因其全胃或大部分胃已被切除,必然会影响其胃肠道的消化功能,从而出现食欲不振、食后腹胀、腹痛等症状。加之胃癌术后一般都要经历一段时间的放疗和化疗,这不仅会影响患者的食欲,还会对患者的免疫系统造成严重损害,使患者的身体极度虚弱。如何营养调养,提高胃癌患者免疫力,迫在眉睫。胃癌患者胃大部或全胃切除后,既应该注意营养的补充,同时还必须结合患者自身对饮食耐受情况,视胃容量酌情予以调整进食量及种类。一般情况下,患者应遵循如下进食原则:一、细嚼慢咽,促进消化胃癌术后,胃的研磨功能缺乏,所以牙齿的咀嚼功能应扮演更重要的角色,对于较粗糙不易消化的食物,更应细嚼慢咽;如要进食汤类或饮料,应注意干稀分开,并尽量在餐前或餐后30分钟进汤类,以预防食物过快排出影响消化吸收;进食时可采取平卧位,或进餐后侧卧位休息以延长食物的排空时间,使其完全消化吸收。总之,少食多餐,每天4—5次,从流质、半流质到软食,开始时每次量约小半碗,以后慢慢增加。二、有选择地补充营养素1、糖摄入过多,易引起高渗性倾倒综合征(胃切除术后引起的进餐后的不适症状)。因此,糖类应适当控制,糖类供能应占总热量的50%~60%,避免摄入甜食,应以淀粉类食物为主;2、应补充高蛋白饮食,选择易消化、必需氨基酸种类齐全的食物,如鸡蛋、鱼、虾、瘦肉、豆制品等,蛋白质供能占总能量的15%~20%,或按每千克体重1.0~2.0克的标准给予(如一个体重70千克的人,每天可摄入蛋白质70~140克)。 饮食宜清淡、高维生素、高蛋白,富于营养、宜消化,如面片、面条、各种粥、牛奶、豆浆、藕粉、肉汤等,并给予足量的维生素。三、提高维生素和矿物质的获取量适当选用动物肝脏、新鲜蔬菜等,以此提高各种维生素、矿物质的获取量。需要注意的是,胃手术后,患者易发生缺铁性贫血,因此可适当食用瘦肉、鱼、虾、动物血、动物肝、蛋黄、豆制品以及大枣、绿叶菜、芝麻酱等富含蛋白质与铁质的食品,防止贫血。四、胃癌患者须禁止饮酒、吸烟、高钠盐及腌制食物,母猪肉、辛辣刺激食物,过硬,过冷、过酸、过热的食物,以及油煎炸的食物等。养成定时、定量的饮食习惯。食物应细嚼慢咽,减轻胃的负担。 胃癌护理应该供给充足的营养,保证正常生活和康复需要。五、为防止“胃切除后倾倒综合征”的发生,要控制每餐汤水的摄入量,食物的总量和进食的速度,不要让较多的水或食物一下子进入残留的胃内,很快通过吻合口而进入肠道,一般以进食少量易消化的碱性食物较好。进食后应躺下休息15分钟左右。避免进食较多的甜流汁或汤水。若出现头昏心慌、汗出、腹部不适、恶心等症状,不必惊慌,躺下休息15—30分钟后,会慢慢自行好转。六、可适当慢走、散步,每天轻柔腹部15分钟左右,早晚各一次,可帮助胃吸收和消化,有助于身体的康复。
很多人会问晚期胃癌患者怎样饮食才好?晚期胃癌患者饮食中最好增加一些易于消化的蛋白质和脂肪,因为蛋白质能与胃酸和胃蛋白酶相结合,使之失去“自我消化”的能力。同时在饮食中适当增加一些富含维生素B、维生素A、维生素C等成分的食物,都对身体和病情有好处。在选择增加维生素C的食物时,因蔬菜、水果等品种含纤维素较多,而为了避免饮食中粗纤维过多,可取果汁、蔬菜汁加入食物中,必要时可以用药物维生素C代替,加入食物之中,供病人食用。此外,胃癌病人应少吃多餐,少吃可以减少对胃液分泌的刺激,避免胃肠负担过大。多餐一方面可以保证饮食的营养充分,另一方面可以保证不断地有食物进入胃腔,不至于出现空胃自相摩擦和“自我消化”的情况。胃癌靠近贲门时,常可引起吞咽困难的症状,可按食道癌的饮食进行配膳。另外,有的胃癌肿块侵犯了幽门,会出现幽门梗阻的症状,如进食后出现饱胀、恶心、呕吐等,在进食2~3小时后,呕吐大量的宿食。对于这种情况,在饮食方面应考虑采用少而精的流质饮食,不要进食容量多而营养素少的食物。晚期胃癌患者要根据症状选择食疗(1)胃癌晚期患者多有胃院部饱胀、疼痛等食积不消的症状,故应进食易消化食物,如酸梅汤、鲜槽汁、山植汁、果汁、姜糖水、面条汤、新鲜小米粥等,以助消化而止痛。(2)恶心、呕吐、食欲不振,宜食开胃降逆的清淡食物,如杏仁露、藕粉、玉米糊、金糯饼、山植糕等易于消化的食物,忌食重油肥腻。(3)胃癌术后多因伤及气血而致全身乏力、四肢酸软、食欲不振自汗,应以益气养血为主,可食用自即鱼汤、乌鸡汤、人参茶、桂圆、银耳、甲鱼。(4)胃癌晚期患者化疗期间,易出现头晕目眩、全身无力、恶心呕吐、自细胞下降等症。这时患者可食用牛奶、咖啡、鸡蛋、西红柿、无花果、话梅、人参茶等。(5)胃癌晚期,患者多处于全身衰竭状态,进食困难。应以扶正为主,除增加营养,常用西洋参或白人参泡水饮以增强其各脏腑功能。
案例分享:一位癌性肠梗阻的患者家属告诉我们:医生,你觉得怎么好些就怎么搞吧,拿他当实验品也没关系,死在手术台上我们也无怨无悔。这个患者年仅43岁,胃癌伴腹膜转移。从发现到现在已经七个多月了,肚子硬梆梆,下刀的机会也没有了。一家人四处求医,饱受折磨。我们借助内镜置管引流,营养支持,中医药外用以及其他辅助用药,已经稳定了他两个月。不知道还能维持他多久?这种博弈有点煎熬。石汉平教授非常系统地阐述了癌性肠梗阻,特在此转载文章,供大家交流学习:正 文癌性肠梗阻(malignantbowlobstruction,MBO)是晚期肿瘤患者频发的终末期事件[1]。2007年美国临床试验委员会制订的MBO诊断标准[2] :①有肠梗阻临床证据(包括病史、体格检查和影像学证据);② Treitz韧带以下的肠梗阻;③原发肿瘤累及腹膜;④腹腔原发或继发肿瘤无治愈可能。MBO 具有复杂的、难以通过治疗缓解的症候群,例如,患者重度营养不良却不能进食、极度消瘦却有明显腹部肿胀同时往往伴发剧烈的腹痛、难治性恶心或呕吐等。MBO 使患者及其家庭面临极大的痛苦和精神压力, 也给医师带来技术和情感等方面的诸多挑战 [3]。MBO 患者手术治疗由于缺乏高质量统计数据使情况进一步复杂化,包括缺少姑息性手术适应证标准、手术对患者生活质量的影响、手术死亡率和并发症等信息。本文对MBO 患者手术价值、术后死亡率、并发症等问题进行了系统性文献回顾,并结合自己经验进行了探讨。这些信息可能对医生和MBO 患者是否选择手术治疗具有参考价值,而且也会让患者了解到 :随着治疗技术进步,部分MBO 患者有可能获得长期带瘤生存希望。1癌性肠梗阻流行病学肿瘤患者MBO总体发生率约3%~15%, 以卵巢癌的20%~50%和结肠癌的10%~29%最为常见[4-6]。MBO原发癌起源由高到低依次为结直肠癌(25%~40%)、 卵巢癌(16%~29%)、 胃癌(6%~19%)、 胰 腺 癌(6%~13%)、 膀胱癌(3%~10%)及子宫内膜癌(3%~11%)[6-8], 原发于腹腔外的肿瘤也可以引起MBO,如乳腺癌(2%~3%)和黑色素瘤(3%)等[9-11]。MBO患者平均年龄为61岁,女性占64%,多于男性[7,11]。从肿瘤最初诊断到发生MBO平均时间为14个月(13~15 个月)左右[11]。2癌性肠梗阻病理生理、临床症状和诊断2.1病理生理肿瘤演变过程中任何阶段均可以发生MBO,但多数病例出现在肿瘤晚期。MBO 中,缘于小肠梗阻占61%,大肠梗阻占33%,大、小肠均梗阻占20%[3]。肠梗阻可能是完全性肠梗阻或不完全性肠梗阻,也可能是一段肠道梗阻(20%)或多段肠道梗阻(80%)。65% 的MBO 患者合并肿瘤腹膜转移[7]。肠梗阻成因多为腹腔内肿瘤压迫肠道、腔内梗阻、肠壁内浸润或广泛肠系膜浸润。腔内肿瘤有时未完全堵塞肠腔但可引起肠套叠导致完全性肠梗阻 ;黏膜内浸润会阻碍管腔或损害肠蠕动功能加剧梗阻症状 ;肠道或腹腔神经丛浸润可引起肠蠕动严重障碍和随之而来的肠道梗阻。肿瘤外因素如副肿瘤神经病变、慢性便秘、阿片类药物引起的肠功能紊乱、炎症性肠病、肾功能不全、脱水、肠系膜血栓形成、手术粘连和放射性纤维化也可以促进MBO 的发生和演变。液体潴留和肠道积气使肠腔压力明显增加,肠嗜铬细胞释放5-HT3 增多,激活肠道神经元释放各种介质(P 物质、一氧化氮、乙酰胆碱、血管活性肠肽和生长抑素等),刺激神经元促分泌活动,导致肠隐窝细胞分泌过多和内脏血管扩张,肠道水肿,分泌物潴留,肠腔压力进一步上升,进入不可逆转的恶性循环,是MBO 演变和恶化的主要病理生理过程[12-14]。2.2 临床表现急性腹痛是 MBO最突出的症状(发生率72%~80%),呈阵发性绞痛,常伴恶心(100%)、呕吐(87%~100%)、腹胀(56%~90%)[4,9,11,12]。上消化道梗阻的MBO, 恶心强烈, 呕吐出现早、量多,呕吐物含水、黏液或胆汁外观、气味小 ; 下消化道梗阻的 MBO呕吐发生晚、呕吐物呈黑色并具有强烈气味。部分位置较高的MBO因梗阻时间长,梗阻区细菌液化肠腔内潴留的肠内容物使呕吐物呈粪便样外观及气味,也有部分不完全梗阻病例由于细菌液化肠内容物和肠分泌物过多而出现“腹泻”样稀便。绞痛的发生与肠蠕动波无法向下正常传输和肠道痉挛、肠腔压力增加有关,持续性腹痛则是肿瘤浸润腹腔和肠扩张的结果。腹胀明显提示梗阻部位低[4, 11, 14]。MBO 早期,肠蠕动强烈、肠鸣音亢进,可闻及金属音,MBO 后期,肠蠕动减少甚至停止、肠鸣音弱。晚期肿瘤患者,MBO 患者可出现贫血(70%)、低蛋白血症(68%)、肝酶改变(62%)、脱水和肾前性肾功能不全(44%)、腹水(41%)、恶液质(22%)、腹部肿块(21%)和显著的认知功能减退(23%)等症状[7]。2.3 诊断腹部双平面 X线平片是诊断MBO 的可靠方法,也可用于评估患者术后病情演变。MBO患者X线平片征象为 :肠袢扩张、液体潴留和阻塞区附近的气- 液水平线,以及梗阻远端肠道气体和粪便减少。梗阻部位高的MBO肠袢扩张和气- 液水平线可能不存在。钡剂造影能提供良好的放射学对比,但受恶心和呕吐限制,存在造影剂摄取障碍或增加吸入性肺炎风险,可能需要结合其他方法或内镜检查。泛影葡胺具有高渗特性,在某些情况下,有利于小肠梗阻的解决,最近一项荟萃分析证实了泛影葡胺给药后梗阻患者住院的需求减少[15]。电子计算机断层扫描(computedtomography,CT)对肿瘤和梗阻水平具有诊断价值。CT诊断梗阻水平的敏感性为93%、特异性为100%、预测价值为83%~94%,高于腹部超声和X 线平片[16, 17]。CT 诊断腹膜转移精度较低,如果肿瘤病灶小于0.5cm,或位于盆腔、肠系膜或小肠,CT 诊断的预测价值低于20%[18, 19]。磁共振(magnetic resonance,MR)对肿瘤大小、梗阻水平诊断敏感性93%~95%、特异性63%~100%、预测价值81%~96%,和CT 相比在成像方面有优势[20, 21]。多数情况普通腹部造影足以确诊MBO,如果患者一般情况好、肿瘤可以切除或怀疑梗阻部位单一时应做造影、CT 或MR 检查 ;对比造影可以确定梗阻部位及梗阻程度,还可以排除由于运动障碍引起的肠阻塞(阿片引起的肠功能障碍、假性梗阻等)。如果决定手术,需要更为精确的放射学信息以判断肿瘤特点、梗阻部位、淋巴结情况和转移、扩散情况时,需行CT 或MR 检查。3癌性肠梗阻姑息性手术治疗3.1 姑息性手术效果评价MBO姑息性手术效果 3 个主要评价指标为:梗阻症状缓解程度、进食能力和出院回家情况。32%~100% 的MBO患者姑息性手术后梗阻症状减轻,45%~75% 患者能恢复进食,34%~87% 患者能出院回家[22-25]。目前尚没有关于MBO 姑息性手术对患者生活质量、临终关怀质量影响的研究报道。MBO 姑 息 性 手 术 术 后 30 天 死 亡 率 约6%~32%[24-26]。严重并发症发生率为7%~44%,包括肠外瘘、切口感染、切口裂开、术后早期梗阻、心肌梗死、心衰、深静脉血栓、肺栓塞、肺感染、肺炎、吻合口瘘、感染等[22-26]。MBO 姑息性手术后梗阻缓解持续时间短,术后60 天内只有32%~71% 的患者无明显梗阻症状并耐受进食,再梗阻发生率约6%~47%[23, 26]。出院患者中因各种原因或者因肠梗阻再发而再次入院比例分别为74% 和38%~47%[22, 24]。在住院患者中,2%~15% 的患者需要接受进一步的外科处理或肠梗阻再次手术,但此次手术后能再次出院回家的患者只有46%[25],而并发症发生率、死亡率达46% 和23%[23, 26]。MBO 患者中位生存时间为26~273 天,而且和患者的临床预后特征密切相关[23, 25]。患者无腹水、腹部无可以触及肿块和术后肠功能恢复良好的患者预后相对较好,有腹水、腹部可触及肿块或术后继续梗阻的患者预后差。有良好预后特征的MBO 患者中位生存期154~192 天[22],而有不良预后特征的患者中位生存期只有26~36 天[22, 23]。MBO 患者从开始诊断和保守治疗开始, 平均住院时间12.5~31.0 天(1~94 天),约四分之一(22%~26%)MBO 患者一直住院直至生命的终点[24]。van Ooijen B 等[27] 报告,有不良预后特征[ 腹水和(或)肿块] 的MBO 患者,61% 在医院度过生命中最后的时光,那些能短暂出院回家的患者, 再次入院至死亡的平均住院时间为 22~41 天。3.2 姑息性手术和保守治疗效果比较MBO保守治疗措施包括胃造口(开放或经皮)、内镜下放置支架、鼻胃管引流和抑制胃酸分泌药物(奥曲肽)治疗等。5 个著名MBO治疗临床试验中,四个试验证实手术能更有效地缓解梗阻症状或使患者耐受进食(手术组 :保守治疗组 =32%~100% :0%~75%)[23,25-28]。vanOoijenB等[27] 比较了三组患者的预后情况 :具有良好预后特征的手术患者(无腹水或腹部肿块)、具备不良预后特征的手术患者[ 腹水阳性和(或)可触及腹部肿块]、有不良预后特征仅做胃造口处理而未手术的患者,发现具有良好预后特征的手术患者和具有不良预后特征仅做胃造口处理患者梗阻症状缓解比率最高(分别为90% 和 85%),而只有43% 的具有不良预后特征的MBO 患者能通过手术治疗缓解症状[23, 26-28]。肿瘤患者伴发肠梗阻影响患者生存期,TranE 等[29] 研究发现卵巢癌复发合并癌性肠梗阻患者生存期(2.1年)要短于卵巢癌复发不伴有癌性肠梗阻的患者(3年),但无明显统计学意义(P=0.12),见图1A。在前述5项临床试验中, 有 4项研究报告姑息手术治疗与保守治疗相比延长了患者生存期, 手术治疗与保守治疗患者生存期分别为109~191天和33~78天[25-28]。van Ooijen B等[27] 报道, 具备不良预后特征且进行了手术的 MBO患者与具备相似不良预后特征而仅做胃造口处理的MBO患者相比,其中位生存期分别为36天和33天,相比之下, 有良好预后特征的手术患者中位生存154天。GotoT等[30] 比较了20例MBO手术患者和MBO非手术患者的生存期,分别为146天和69 天,但该项临床试验中,手术组患者功能状态评分(performancestatus,PS)明显高于非手术组,见图1B。图 1 卵巢癌复发伴或不伴癌性肠梗阻患者生存期比较(A);MBO 手术治疗和非手术治疗生存期比较(B)3.3 癌性肠梗阻手术适应证手术治疗是 MBO可以选择的治疗方案之一,目前尚没有公开发布的 MBO患者手术治疗可以获益的适应证标准或指南[1, 31]。研究表明,有可以触及的腹部肿块、腹水、非孤立性复发或转移、多处肠梗阻、肿瘤进展、患者临床状态差等都是影响手术效果的因素[32]。在目前已有的文献中,手术治疗MBO 疗效评价的主要指标是生存期而不是生活质量。上述不良预后因素主要与肿瘤大小和病程早晚相关联,这可能预示着预后不良,但不一定等同于手术不能减轻症状或提高生活质量。MBO 手术适应证需要精心的个体化考虑和评估,Henry JC 等[33] 研究了MBO 手术预后的风险因素,并建立了MBO 手术预后评分系统,腹部能触及肿块、腹水、完全性小肠梗阻、低蛋白血症、白细胞异常分别计为1 分, 见图 2,0~5 分患者30 天死亡率分别为9.1%、14.6%、21.9%、38.8%、42.8% 和69.2%,Henry 评分系统对确定手术适应证有参考价值[33]。图 2 MBO 手术预后风险因素和评分(A); 不同Henry 评分MBO 手术30 天死亡率(B)3.4 癌性肠梗阻手术方式MBO 姑息性手术主要目的是缓解症状、解除或减轻梗阻和恢复营养治疗。其手术方式主要有 :梗阻肠段切除肠吻合术、单纯肠造口术、单段梗阻肠段侧侧吻合术、多段梗阻肠段侧侧吻合术、梗阻肠段切除加肠造口术、梗阻肠段侧侧吻合加肠造口术等[34-36]。具体的MBO 姑息性手术方式多需要根据术中探查结果确定。积极切除肿瘤以解除肠道梗阻是期待的手术方式,但多数情况下因广泛的梗阻难以施行。经过简单的外科手术恢复肠道的连续性是通常情况下能采取的最好的手术治疗策略,当不能完全疏通多处梗阻的肠道时,采取“能疏通多少尽量疏通多少”的原则进行手术, 以方便术后肠内营养治疗。4本院癌性肠梗阻姑息性手术治疗分析本院 2016年 6月至 2017年 4 月间行 MBO姑息性手术 4例。腹腔恶性组织细胞肉瘤 1例、宫颈癌 3例。均为女性,平均年龄 47岁。入院时 Henry评分均为 5分。患者术前均有手术和放化疗病史。腹腔恶性组织细胞肉瘤患者入院前已在全国多家三甲医院行了 7次手术,入本院后经营养代谢治疗后行腹腔肿瘤减灭术,术后肠梗阻解除、能口服进食,出院后维持时间 170天并发肠梗阻和肠瘘,行单纯肠造口治疗,术后肠梗阻解除存活至今(截至收稿日期 2017-04-27)已 100 天。3 位宫颈癌患者中,2 位伴完全性大小肠多段梗阻行单纯小肠造口治疗,术后肠梗阻解除,能口服进食,其中1 位患者有短暂出院,2 位患者分别生存59 天、66 天 ;另外 1 位宫颈癌患者伴不全肠梗阻,行肿瘤减灭术、放射性粒子植入和术中射频消融术,术后不全肠梗阻缓解,并发肠瘘、下肢静脉血栓和神经损伤,术后生存43 天。上述4 例MBO 患者,MBO 姑息手术恢复期间,均在术后追加了导管介入的肠内营养治疗。腹膜组织肉瘤患者造口术后远端仍存在梗阻,我们从造口远端追加放置鼻胃管给予肠内营养治疗,患者延长了生存期和提高了生活质量,见图3A ;1 位宫颈癌MBO 患者,行空肠造口术后也在远端追加放置鼻胃管,尽管最终未能恢复肠道连续性,营养液从造瘘口返流,但仍能有大概20% 的营养物质在返流过程中得以吸收,见图3B。上述4 例术后均未再出现腹胀、肠梗阻性疼痛等症状,3 例死亡病例临终前1~2 天还能口服少量流质,提示手术治疗能提高患者生活质量。5癌性肠梗阻手术治疗进展5.1 癌性肠梗阻患者术前诊断术前诊断水平的提高无疑会提高MBO 患者手术治疗效果。随着人体识别技术、靶向纳米影像学技术和3D 打印技术等的出现和进步,术前清晰、立体显示肠道连续性成为可能,外科医师可以根据术前检查结果制定更有针对性的手术方案。腹部CT 扫描和3D 打印技术相结合可非侵入性确定胃人体测量数据以及创建逼真的离体胃模型,见图4A[37] ;磁共振成像(nuclear magnetic resonance imaging,MRI)结合三维信号采集、滤波等多式联运数据采集技术可清晰模拟整个胃肠道的连续性,见图4B[38]。图3 MBO肠造口术后远端留置空肠营养管(A);MBO 肠造口术后远端留置空肠营养管,肠内营养治疗后部分营养液从梗阻肠段回流至造口袋,肠内营养部分吸收(B)5.2 肿瘤细胞减灭术与腹腔温热灌注化疗联合治疗癌性肠梗阻 腹膜是晚期肿瘤患者常见的转移部位之一,可以引起MBO。肿瘤腹膜转移患者传统上认为预后差,手术治疗没有显著意义。随着外科技术进步和近年来多学科综合治疗进展,一些腹膜转移伴发MBO的治疗策略发生了巨大变化。肿瘤细胞减灭术(cytoreductivesurgery,CRS)加术中、术后腹腔温热灌注化疗(intraperitonealhyperthermicchemotherapy,IPHC)联合应用, 可以明显提高MBO患者的总体治疗效果,甚至有部分患者获得长期带瘤生存的机会,见表1[39-44]。CRS 手术的基本原理是将腹膜视为一个单独的器官,肿瘤虽然侵犯腹膜,但由于存在腹膜屏障,肿瘤可能局限在腹膜这一三维空间之内,完整腹膜切除的CRS 手术可以达到最大程度减灭肿瘤细胞,见图5。在手术减灭了大部分肿瘤细胞后,IPHC 具有根除微小癌灶和游离癌细胞的优点,延长患者生存期和提高患者生存质量。过去的10 年中,CRS、IPHC 和恢复肠道连续性的手术联合全身化疗、靶向治疗的综合方法在临床实践中已被越来越广泛的接受,在一些癌症中心如欧洲、美国、日本和澳大利亚已作为治疗肿瘤腹膜转移伴发MBO 的最佳选择[45]。图 4 CT 胃3D 离体模型(A);MRI 胃肠道3D 打印图像(B)5.3 姑息手术与其他治疗方法的联合应用MBO其他一些新的治疗模式是姑息性手术后给予患者营养和代谢治疗,以及一般情况改善基础上联合化学治疗、靶向治疗或中医、中药治疗等[46]。随着这些治疗方法的进展,部分MBO患者可能从中获益。然而,目前已开展的临床试验表明,这些治疗迄今为止并没有使MBO患者总体获益获得质的提高,除非未来化学治疗、靶向治疗等治疗措施有明显的进展[47]。MBO的多种手术治疗方式仍在探索之中,如各种肠梗阻“隧道再通”技术、术中射频消融、放射性粒子植入和介入治疗等[46]。6结论MBO 姑息性手术可缓解梗阻症状、恢复进食,部分患者还获得减瘤和进一步治疗的机会[48]。然而,手术死亡率和并发症发生率均很高,而且重新发生梗阻率也高达6%~47%。对于生存短暂的患者来说,有相当比例的患者不得不将最后的时光留在手术的恢复过程中,而且还要花费不菲的医疗费用。这些信息可以帮助医生和患者根据病情、经济和价值观取向决定是否行姑息性手术[49]。图 5 CRS 手术过程Note: A: Intraoperative view of a patient judged as unresectable due to extensive small bowel involvement; B: Mucin decompression in a patient with pseudomyxoma peritonei; C: Parietal peritonectomy and omental cake in a patient who underwent total peritonectomy; D: Removal of liver metastasis in the form of superficial invasion bystrippingofGlissoncapsule;E:Excisionofnoduleswithinsmallbowel mesentery; F: Obturator nerve and iliac vessels following pelvic peritonectomy and lymph node dissection; G: Completed right diaphragmatic peritonectomy, bare diaphragmatic fibers and excised specimen (blue arrow right kidney, black star right adrenal gland); H: IPHC application with closed abdominal technique (temporary closure of the abdomen leaving anastomoses for after HIPEC). Thin white cables are heat probes对外科医生而言,这些数据可以用来和患者及其家属进行坦诚的讨论和交流[50, 51]。首先,医生可以告诉患者手术对症状缓解的概率及持续时间,以及这些潜在的好处需要付出的代价,包括较高的梗阻再发生率、手术相关的严重并发症等。此外,虽然姑息治疗可能会在短时间内实现症状缓解,但对术后生活质量提高没有实质性影响。其次,外科医师应该注意到 :对于身患绝症、预期寿命有限的患者来说,对术后并发症的处理和进一步治疗有强烈的抵触情绪,医生应该在术前了解患者及其家属的这种心态。手术的目的和重点是提高患者的舒适度和生活质量,姑息性手术的设置,舒适度是首要目标[52] 。对于患者来说,这些数据说明了MBO 姑息性手术治疗能真正实现什么。不可治愈的肿瘤患者往往希望从姑息性手术中获得可观的收益甚至治愈的希望[53]。本文提供的数据可以让患者和家属直接得到可以预期的、更现实的术后结果。患者也应该被告知,虽然姑息性手术可以缓解症状,但代价之一是有可能将剩余生命的大部分时光消耗在医院。因此,手术的选择应该在患者的目标、治疗费用、剩余生命尽可能在家中与亲人一起度过等治疗和情感因素之间进行权衡[54]。不同的肿瘤有不同的行为和可变的治疗反应, 如生存率和再梗阻率。虽然 MBO 是很多肿瘤患者的共同终点,姑息性干预的结果可能差别很大,需要确定MBO 的原因,特别是患者以前的整个治疗过程。医学进展可能改善部分治疗反应良好的MBO 患者的结局,但起码在革命性的治疗方法出现之前,MBO 患者手术仍是一项技术、情感和希望的博弈[55]。
什么是胃癌新辅助化疗?胃癌新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy),又称术前化疗,主要目的在于使肿瘤缩小,降低分期,提高手术切除率,改善治疗效果,同时有为病人术后的辅助化疗提供方案选择依据。胃癌新辅助化疗的理论基础?1、病变较早的I期胃癌,手术切除是目前唯一可能根治胃癌的手段。但是对于进展期胃癌,尤其出现肿块侵犯浆膜甚至突破浆膜的,或则淋巴结转移的胃癌,单纯外科手术无法达到生物学意义上的根治, 即便扩大切除和淋巴结清扫范围,仍然如此。没有出现远处转移的胃癌患者,姑息切除的效果较之未手术者效果要好。那么,积极寻求其他可能根治肿瘤的手段和提高手术切除率,尤其是根治性切除率成为改善胃癌患者预后的两大目标。2、代表性临床研究:MAGIC(Medical Research Council Adjuvant Gastric Infusional Chemotherapy)研究。来自欧洲的MAGIC研究入组了503例患者,随机分为围手术期化疗组和单纯手术组。前者手术前后分别接受3周期ECF方案化疗,化疗后3-6周接受手术,后者直接进行手术。结果显示,患者对化疗耐受性良好;化疗组和单纯手术组分别有69%和66%的患者接受了根治性切除;围手术期化疗组5年生存率显著高于单纯手术组(36%对23%,P<0.001),中位总生存(OS)期也显著延长(HR=0.75,P=0.009)。胃癌新辅助化疗和术后化疗有何不同?新辅助化疗主要是在术前进行化疗,可以使肿瘤缩小、降期,利于手术治疗;而术后化疗是胃癌术后辅助治疗的手段,进一步巩固手术治疗效果。二者最大的不同在于,新辅助化疗一定跟手术相关,如果不是以手术为目的的化疗就不能称为新辅助化疗。胃癌新辅助化疗疗程和方案?胃癌新辅助化疗的时间一般是3个月,化疗方案不同周期数也不同。如果需要三周时间完成,大概需要化疗3-4个周期。化疗结束后一般休息1月左右进行手术治疗。常用的化疗方案是两药或者三药联合(口服加针剂),方案选择需要结合病人年龄,机体功能状态评分(PS),营养状况,基础疾病,术前临床分期(cTNM),肿瘤大小,侵犯深度,淋巴结转移情况。一般年纪轻,功能状态评分良好,肿瘤负荷大的,可以选用更强的三药方案,反之选择两药。术前化疗时间不宜太长,会增加手术风险。哪些胃癌病人需要新辅助化疗? 新辅助化疗的根本目的在于肿瘤的根治。选择新辅助化疗的患者常常是肿瘤分期都比较晚但是手术可切除,比如浸润深度达T3、T4期,且淋巴结转移阳性的患者,2011年版卫生部胃癌诊疗规范推荐T3/4N1-3M0的局部进展期胃癌(笔者认为部分13、14及16组淋巴结转移的Ⅳ期患者,也适用)。这类外科手术很难达到生物学意义上的根治。这样的患者可以采取新辅助化疗,使肿瘤缩小甚至降期,利于手术的进行和整体的治疗效果。胃癌病人新辅助化疗的副作用有哪些?化疗有可能引起胃肠道反应、骨髓抑制、神经系统毒性较多见,常见的是食欲下降、恶心呕吐以及血象变化,比如白细胞下降,但这些不良反应都可以通过药物控制,并且化疗结束后也会逐渐恢复。笔者曾多次遇到胃癌患者,化疗进食不适,胃口不佳,行化疗一个疗程后,胃口改善,体重增加,精神状态改善,因此,胃癌的新辅助化疗不一定带来的都是副作用,有些病人因为化疗起效,反而肿瘤引起的症状得到改善。切记,胃癌新辅助化疗一定要找正规的大医院里经验丰富的医生进行治疗。胃癌新辅助化疗的手术时机?胃癌新辅助化疗最好是能够达到肿瘤缩小降期的状态,并且肿瘤缩小的越多,手术的效果就越好。因此,必须按照医生的嘱咐及时检查随访,原则上每次化疗前均要复查血常规,血生化和消化道肿瘤标志物,另外化疗期间需复查腹部增强CT或者MRI,评估肿瘤退缩情况,及时制定手术方案。一般化疗不超过三个月。胃癌新辅助化疗后能做腹腔镜微创手术治疗吗? 目前,国际上胃癌微创手术主要针对早期胃癌,国内部分有经验的胃癌中心针对部分进展期胃癌开展腹腔镜手术。新辅助化疗的胃癌病人大多是分期偏晚的,即使不化疗,微创手术下的胃癌根治术效果也比较难达到开放下淋巴结清扫的程度,而化疗后组织呈纤维化改变,组织间隙不清,增加了手术难度。腹腔镜微创技术可适用于开放手术前的探查,评估化疗效果,不建议用于胃癌根治术。胃癌病人新辅助化疗期间疾病进展该怎么办?新辅助化疗可以对手术的患者进行筛选。如果胃癌患者在新辅助化疗期间病情进展甚至转移,说明肿瘤生物学行为差,这样的患者不适合手术;假如不做化疗直接手术,术后很快就会复发。针对这类患者,需要进一步通过胃癌多学科讨论(MDT),制定治疗方案。这类患者常常不建议手术。精准规范的胃癌新辅助化疗,首要条件是进行胃癌患者分层,准确的分层依靠临床各种影像内镜病理检查的的评估,制定合适的人群和化疗方案,进行密切的治疗监测,根据化疗效果决定最佳手术时机,术后根据病理评效,提供最佳的术后化疗决策依据。虽然目前胃癌新辅助仍有众多问题亟待解决,但是我们乐观地相信,随着理论研究进展,新型靶向药物的出现,胃癌的新辅助治疗将会在胃癌的综合治疗中发挥越来越重要的作用,并为胃癌患者带来更多获益。以上内容为原创,未经许可,请勿转载!
我院近年来开展了手术治疗2型糖尿病,取得了很好的效果,特别是最近与美国俄亥俄州立大学医学中心微创外科和代谢外科合作,并邀请美国专家来我院手术演示,学术交流。并将在2011,4,22-24在我院揭牌“中美微创技术培训教育研究所”,将成为国内为数不多的合作范例,届时将同时开展减肥和糖尿病手术演示,欢迎垂询!电话:郑晓风13806871866
GIST靶向治疗是一个漫长的过程,安全性和疗效同样重要。靶向治疗的有些不良反应是可逆的,可以控制,但严重不良反应可能使患者不耐受,导致治疗中断甚至危及生命。不同靶向药物的不良反应有所不同:伊马替尼最常见的不良反应是水肿(56%)、恶心(51%)、腹泻(25%)、骨髓抑制(11~14%)等。舒尼替尼、瑞戈非尼不良反应相似,常见的不良反应包括高血压、蛋白尿、手足综合征等。此外,服用舒尼替尼还可能会出现甲状腺功能减退。因此,在接受舒尼替尼等药物治疗前,建议先进行评估。阿伐替尼要注意两个特殊的不良反应,即认知障碍和颅内出血。其中认知障碍较常见,发生率约为40%,颅内出血较为少见,约2%。瑞派替尼常见的不良反应主要是脱发(52%)、疲乏(42%)、恶心(39%)、高血压(14%)等,主要为1级或2级。