慢性心力衰竭治疗的黄金期--(前期或自适应期)慢性心力衰竭前期,也就是心力衰竭的A期和B期,A期就是为“前心力衰竭阶段”(Pre-Heart Failure ),包括心力衰竭的高发危险人群,但目前尚无心脏的结构或功能异常;这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等,也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的患者,也就是心力衰竭的后备人群。从单纯的高血压、冠心病发展成为心室肥厚、瓣膜性心脏病或心肌梗死,是一个较长过程,我们有足够多的时间来预防和控制,比如控制血压、血糖,减少体重,控制代谢综合征等等,尽管这些病人与心力衰竭还不沾边。以高血压为例,要对病人解释清楚可能50%的高血压病人最终会发生心衰,所以很多农村或偏远地区居民在测量血压正常后常常将药物减量甚至停用,这是不应该的。山东大学附属千佛山医院心内科郝恩魁B期属“前临床心力衰竭阶段”(Pre-Clinical Heart Failure)。患者从无心力衰竭的症状和(或)体征,已发展成结构性心脏病,例如:左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有心肌梗死史等。这一阶段相当于无症状性心力衰竭。即使发展到B期,我们也有足够的空间去控制延缓症状性心力衰竭的发生,因为心脏本身有很好的自适应特点,这个自适应过程实际上就是重塑过程。心脏重塑是个有利也有害的过程,用“心脏扩大”来换取心脏功能的稳定而延缓症状性心衰的发生。比如心肌梗死后,尽管心脏扩大,心脏射血分数降低,但因为是心肌的一个重塑过程,心肌的收缩协调性明显比以前(刚刚心肌梗死后)改善,举例如左心室内径增加5mm,左心室射血分数减少10%,心脏每次收缩的射血量依然可以达到70-80ml,而不会出现心力衰竭症状。这个过程可以持续很长时间,数年甚至数十年不等,根据患者院外的治疗连续性、血流动力学判断的准确性,专业指导是必不可少的。不少人主观的认为患者射血分数已经降低到正常值以下,心脏也扩大了,就是心力衰竭了,把它归到了症状性心力衰竭里去,没有个性化的进行血流动力学分析评估,这是不正确的。这个阶段控制好了,患者有很好的生活质量,这个自适应时间的延长也就是心衰患者寿命的延长,是最重要的一个阶段,加上A期,是控制心力衰竭的黄金期。在这个时期,根据患者个体情况,有针对性的到熟悉病情的医生那里规律性就诊,定期评估心脏结构、功能(心脏超声),调整药物治疗方案和运动处方是非常必要的。
早春二月,寒风料峭,气候多变,乍暖还寒,早晚温差大,对患有心血管病的中老年人来说,若稍有疏忽,极易发生心衰,危及健康和生命。为何会发生心衰由于早春季节寒风料峭,时有寒潮过境,当机体受到气温、气流等气候条件变化剧烈的影响,在寒冷的刺激下,交感神 经兴奋,人体内收缩血管的物质——儿茶酚胺水平升高,致使全身毛细血管收缩;肾上腺素分泌增多,促使心率加快,心输出量和外周阻力增加,肾脏水钠潴留,会 引起血压升高,心脏负荷加重,心肌缺血、缺氧。加上空气干燥,水分消耗多,体内容易缺水而使血液变得黏稠,血流减慢,心血管病患者就容易发生心力衰竭。此外,患有感冒、肺部感染、过度疲劳、心情烦躁、睡眠不足、食欲不振等,都易诱发心衰。怎样才能防范心衰预防呼吸道感染。心血管病患者要根据天气变化增减衣服,注意防寒保暖,尤其是在气候骤变或有呼吸道传染病流行时,要注意防感冒、流感、肺部感染,以免诱发心衰。掌握好运动量。心血管病患者在病情稳定时,进行适度运动有助于改善症状。但应听从医生指导,选择适合自己的运动方式,如散步、快走、打太极拳等,循序渐进,锻炼后以感到舒适为宜。补充水分切忌过量。要注意补充水分,每天喝1500—2000毫升白开水,以稀释血液,保证血流通畅。若发生心衰,则要限制饮水量,以免饮水过多增加血容量,导致心衰加重。
【什么是心力衰竭】心力衰竭(简称心衰),是由各种心脏疾病引起的心排血量减少,不能满足机体代谢的需要,临床上以器官、组织血液灌注不足,体循环和(或)肺循环瘀血为主要特征的一组临床综合征。心力衰竭是一种渐进性疾病,呈进行性发展,常是各种心脏病变的终末阶段,为大多数心血管疾病的最终归宿,也是最主要的死亡原因。主要临床表现是呼吸困难、乏力、运动耐量下降及液体潴留。【心力衰竭有哪几类】一、根据其发展速度可分为急性、慢性,以慢性常见;二、根据发生的部位可分为左心、右心、全心衰;三、根据左室射血分数是否正常分为射血分数降低、射血分数正常。【慢性心力衰竭的病因是什么】一、基本病因:1、原发性心肌损害;2、心脏负荷过重。二、诱因:1、感染:呼吸道感染是最常见、最重要的诱因;2、心律失常:各种心律失常均可诱发,特别是心房颤动;3、生理或心理压力过大:劳累过度、情绪激动、精神过于紧张;4、妊娠和分娩:心脏负荷加重,心肌耗氧量增加;5、血容量增加:钠盐摄入过多,输液或输血过多、过快;6、其他:治疗不当(如不恰当停用洋地黄类药物);风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动;合并甲亢或贫血等。【慢性心力衰竭有哪些症状】一、左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表现为主。1、呼吸困难:是左心衰最主要的症状;2、咳嗽、咳痰和咯血;3、疲倦、乏力、头晕、心悸;4、少尿及肾损害症状。二、右心衰竭以体静脉淤血表现为主,主要表现为消化道症状和劳力性呼吸困难。【心功能分几级】Ⅰ级:病人患有心脏病,但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状;Ⅱ级:体力活动轻度受限。休息时无自觉症状,但平时一般活动可出现上述症状,休息后很快缓解;Ⅲ级:体力活动明显受限。休息时无症状,低于平时一般活动量即可出现上述症状,休息较长时间后缓解;Ⅳ级:不能从事任何体力活动。休息时也有心衰的症状,体力活动后加重。【慢性心力衰竭患者应注意哪些方面】一、预防病情加重:积极治疗原发病;避免各种诱因;育龄妇女在医生指导下控制妊娠与分娩。二、预防感染:1、注意预防感冒,防止受凉,根据气温变化随时增减衣服,出汗后注意保暖;2、根据心功能情况适当参加体育锻炼。运动训练可以改善慢性心衰患者的临床症状,可以降低神经体液的活性,减慢心室重塑,减缓心力衰竭的进程;3、冬春季外出最好戴口罩,尽量不去人口密集的场所。三、休息:是减轻心脏负荷的重要方法,包括体力的休息和精神的放松。休息方式和时间根据病人的心功能情况而定。心功能Ⅰ级应避免重体力劳动;心功能Ⅱ级应充分休息,可增加午睡时间和夜眠时间,可从事轻体力劳动和家务劳动;心功能Ⅲ级应严格限制体力活动,以卧床休息为主,但日常生活可以自理或在他人协助下自理;心功能Ⅳ级应卧床休息,自理活动由他人协助,对长期卧床病人,应经常变换体位,在床上常做呼吸运动和下肢被动、主动性活动,以避免压疮、肺部感染、下肢深静脉血栓、肌肉萎缩等并发症的发生,待病情缓解后循序渐进增加活动量,以不引起呼吸困难和疲乏感为度。四、饮食:原则为低钠,低热量、清淡、易消化、足量维生素、无机盐、适量脂肪、产气少的食物,禁烟酒,少食多餐,防止饱餐诱发或加重心衰,特别注意控制钠盐。五、服药:1、慢性心力衰竭需要长期依靠药物控制,按医嘱长期服药能够有效减轻症状,如心慌、胸闷、呼吸困难、疲乏无力,消除水肿,从而改善心脏功能,当心脏功能改善后,生存质量将得以提高。2、熟悉所用药物的名称、剂量、时间、方法、可能出现的不良反应及预防方式:(1)服用血管扩张剂时,要注意用药期间应定时测量血压,并作记录。变动体位时动作要缓慢,以免出现头晕、眼花、甚至晕倒。(2)服用利尿剂时,常需间歇使用,并根据病情调整剂量,患者应观察近日有无疲乏、食欲不振、恶心、呕吐等症状,每天应多食一些富含钾的食物,如鲜橙汁、西红柿汁、香蕉、枣、杏、无花果、葡萄干、梅干、马铃薯、菠菜、花菜等,服用利尿剂的时间宜在早晨或日间,不要太晚,以免多次小便而影响睡眠,并每天同一时间测量体重,以监测体重减轻的程度,并作记录,等下次复诊时提供给医生做评估药效的参考。(3)服用洋地黄制剂时,务必按医嘱按时、按量服用,切记漏服勿补,学会自测脉搏,当脉搏每分钟在60次以下要暂停服药,定期随访,出现不良反应如恶心、呕吐、心慌、胸闷、黄绿视等必须停药就医。
您了解高脂血病吗?高脂血症是由于脂肪代谢或运转异常使血浆中一种或几种脂质高于正常称为高脂血症。分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症及混合型高脂血症。高脂血的病因可分为两类:1.原发性:属于遗传性脂代谢紊乱疾病。2.继发性:常见控制不良的糖尿病、饮酒、甲状腺功能减退、肾病综合征、透析、肾移植、胆道梗阻等,不良的生活习惯,包括高脂饮食、缺少运动、大量饮酒等对高脂血症的产生起着非常重要的作用。高脂血症是动脉硬化的最重要的危险因素之一,长期高血脂可导致动脉硬化,从而进一步诱发各种心脑血管疾病如冠心病、脑梗塞等。高血脂症如何预防?对于没有高脂血症者应采取积极的生活方式预防高脂血症的发生,主要包括均衡膳食、规律的体育锻炼、防止肥胖、戒烟酒等。(一)饮食治疗:这是首要的基本治疗措施。首先,对于超重患者,应减除过多的总热量、减轻体重。其次,除应控制脂肪的总供能外(<30%),还应控制饱和脂肪的摄入,使其供能控制在8-10%左右。不同类型的高血脂,饮食要求有不同点:高胆固醇血症:饮食治疗的要点是限制食物胆固醇,每天总摄入量少于200mg。应忌吃或少吃含胆固醇高的食物,另一方面应该摄食适量的胆固醇含量不太高的营养素。高甘油三酯血症:饮食治疗的要点,关键在于限制进食量,降低体重,达到并维持在标准范围的体重。其次是限制甜食。第三,禁酒,酒可使这类患者的甘油三酯含量增高。第四,适当增加蛋白质,尤其是大豆蛋白。第五,适当限制胆固醇。第六,适当限制脂肪,尤其是动物脂肪。混合型高脂血症:此型患者血胆固醇和甘油三酯含量都增高,饮食治疗的要点是将上面两型结合起来。(二)积极的体育活动:也是一项非常有利和必要的措施。(三)药物治疗:对于血脂水平过高或同时合并其它高危因素者,在前两项治疗措施的实施的同时,应在医生的指导下,进行相应的药物或其他治疗。其中他汀类药物是首先。
目的:本课题的目的是研究心源性休克的临床特点及临床结局,同时针对于此,建立一个短期死亡率的风险预测评分体系。方法和结果:CardShock研究是在2010年到2012年间进行的一个多中心,前瞻性,观察性研究。入组的对象是在6小时内发现有低灌注表现的、液体复苏难以纠正的严重低血压和/或血清乳酸>2mmol/L(n = 219,平均年龄=67, 74% 为男性)的患者。其中,他们的病因学诊断可能是急性冠脉综合症或者非急性冠脉综合症。我们把包括临床表现,诊治以及生化变量的数据在不同的休克病因间进行比较。收缩压的平均水平为78mmHg(标准差为14mmHg),平均动脉压为57(标准差为11)mmHg。最常见的病因(81%)为急性冠脉综合症(其中68%为ST段抬高性急性心肌梗死,8%为机械并发症);94%进行了冠脉造影,其中的89%进行了PCI。主要的非急性冠脉综合症的病因为严重的慢性心衰和瓣膜病。住院死亡率为37%(n=80)。而在急性冠脉综合症的病因下,年龄,既往的急性心肌梗死,既往的冠状动脉旁路术,定向障碍,低左室射血分数和血中乳酸水平等因素是和死亡率的上升独立相关的。CardShock风险评分(包括以上变量和肾小球滤过率预测值)能够非常好地预测院内的死亡率(AUC 0.85)。结论:尽管研究中休克的主要原因是急性冠脉综合症,但是其他原因仍然占到了总数的1/5.急性冠脉综合症是和住院死亡率独立相关的。CardShock风险评分(包括7项常规变量)能够很容易地将病人的短期死亡率的风险分层。该评分也许能在接下来的临床实践,包括重症监护及病人选择方面,起到帮助早期决断的作用。作者:译者:纪宏伟(上海市第十人民医院心内科) 审校:徐大春(上海市第十人民医院心内科)来源:Veli-PekkaHarjola, Alexandre Mebazaa et al. Clinical picture and risk prediction ofshort-term mortality in cardiogenic shock. European Journal of Heart Failure.2015.17:501–509.
源于AVOID-HF的数据 目的: AVOID-HF研究(心力衰竭患者在院行超滤与静脉利尿剂对比试验)发现心衰患者住院期间行可调超滤治疗(AUF)相对于可调静脉利尿剂(ALD)在出院90天内进一步减少心衰再次住院风险。背景:充血性心力衰竭患者住院通常预示不良结局。方法:AVOID- HF试验是多中心、1:1分配的随机对照研究,预计共810名心力衰竭住院患者。赞助商(百特医疗、迪尔菲尔德,伊利诺斯)在登记了224名患者(27.5%)后单方面提前终止。 AquadexFlexFlow系统(百特医疗)是用于可调超滤治疗。临床事件委员会盲法随机治疗,裁决根据是否90天内出现再发心力衰竭。结果: 共110名患者被随机分配到AUF、114名患者到ALD。基线特征是相似的。估计出现心衰事件的天数,AUF和ALD分别为62vs 34(p = 0.106)。在前30天期间,AUF组与ALD组相比,有更少的心衰和心血管事件。肾功能的变化是相似的。AUF组发生更多的主要关注方面(心血管、胃肠道、感染等方面)的不良反应(p = 0.018),和器械产品相关的严重不良事件(p =0.026)。90天的死亡率相似。结论: 与ALD组相比,在90天内AUF组有更长的无心衰事件期和更少的心衰和心血管事件。AUF组发生更多的不良反应(p =0.018)和器械产品相关的严重不良事件(p = 0.026)由于试验的不合时宜的终止,需要进一步研究。作者:译者:范希旻(上海市第十人民医院暨同济大学附属第十人民医院心内科)审校:徐大春(上海市第十人民医院暨同济大学附属第十人民医院心内科)来源:Costanzo MR, etal. Aquapheresis Versus Intravenous Diuretics and Hospitalizations for HeartFailure. JACC Heart Fail. 2015 Oct 23. pii:S2213-1779(15)00555-7.
--源于奈西立肽在失代偿性心力衰竭患者中的疗效研究--背景:奈西立肽对急性失代偿性心力衰竭患者肾功能的复杂影响已有报道。在此我们研究急性失代偿性心力衰竭患者住院期间使用奈西立肽后对于肾功能的影响。方法:我们将总共7141名急性失代偿性心力衰竭患者随机分为接受奈西立肽治疗组和安慰剂组,其中有5702名患者被记录了30天内从基线、用药后、出院、最高峰/最低峰的肌酐数值。肌酐增加 >0.3mg/dl,或者变化 ≥25%则定义为肾功能恶化。基线肌酐的中位数 (第25-75个百分点值) 为1.2 (1.0-1.6) mg/dl,平均基线血尿素氮为25 (18-39)mmol/l。结果:出院时血肌酐和尿素氮在治疗组和对照组的改变相似,分别为(p=0.2和p=0.41)。在多变量模型中,影响血肌酐从基线到出院时的独立预测因素包括低尿素氮、高收缩压、低舒张期血压、体重增加和低钾(所有P < 0.0001)。住院期间肾功能恶化出现的频率在奈西立肽组和安慰剂组相似(分别为14.1%和12.8%,P = 0.19),并且与30天内心衰死亡率、全因死亡率或再住院无关。然而,患者肌酐基线与出院时数值,及期间的变化与心衰死亡率、全因死亡率或再住院有关。结论:奈西立肽并不影响急性失代偿性心衰患者的肾功能。但是,肾功能(包括基线、出院时与30天的变化情况)与患者的30天死亡率或再住院率相关。作者:译者:高迪(上海市第十人民医院暨同济大学附属第十人民医院心内科)审校:徐大春(上海市第十人民医院暨同济大学附属第十人民医院心内科)来源: van Deursen, V.M., et al., Nesiritide, renal function, and associated outcomes duringhospitalization for acute decompensated heart failure: results from the AcuteStudy of Clinical Effectiveness of Nesiritide and Decompensated Heart Failure(ASCEND-HF). Circulation, 2014. 130(12):958-65.
目的:本研究的目的是获取在急性失代偿性心衰(ADHF)患者中普遍检测的肝功能指标及其相关的临床表现和结局的相关数据。肝功能指标的改变被认为是ADHF的一个特点,但是却缺乏来自一个大型当代ADHF队列的关于其普遍性和临床结局的相关数据。同时,ADHF诱发的胆汁淤积症的机制还不清楚。方法和结果:我们对SURVIVE研究进行了一个事后分析(SURVIVE研究是一个包含用左西孟旦和多巴酚丁胺治疗的ADHF患者的大型临床试验)。我们有1134患者在基线水平的所有肝功能检测指标,其中46%的ADHF患者有异常:11%患者有单独的碱性磷酸酶(AP)异常,26%患者有单独的转氨酶异常,而有9%患者AP和转氨酶同时异常。AP异常与全身的明显水肿和右心系统的充盈压升高有关。AP异常与31天死亡率没有关系但是和更高的的180天死亡率有关(23.5vs. 34.9%, P =0.001)。转氨酶异常和低灌注的临床表现相关,同时与更高的31天和180天死亡率相关。(17.6vs. 8.4% 和 31.6 vs. 22.4%, 其独立P值均<0.001)。而长期的AP异常和转氨酶异常则没有更多的价值。结论:大约一半应用了强心剂治疗的ADHF患者有肝功能异常,AP异常和转氨酶异常与特定的临床,生化以及预后特点相关,其中包括在ADHF患者中,转氨酶升高但是没有胆汁淤积生化表现的这部分和短期死亡率的关系。作者:译者:纪宏伟(上海市第十人民医院心内科)审校:徐大春(上海市第十人民医院心内科)来源:NikolaouM, Mebazaa A. et al. Liver function abnormalities, clinical profile, andoutcome in acute decompensated heart failure.European Heart Journal (2013) 34,742–749.
目的:比较超滤与静脉利尿剂在心力衰竭容量超负荷患者中的安全性与疗效。背景:早期超滤是静脉利尿剂治疗失代偿心力衰竭和容量超负荷患者的替代方法。方法:筛选200名至少有2个容量超负荷症状的心衰住院患者随机分为超滤组和静脉利尿剂组,主要终点为48小时后的体重变化和呼吸困难评分。次要终点包括在48小时净体液的丢失,90天的生活功能,心衰后再入院,和90天的随访情况。安全性评估包括肾功能、电解质和血压的变化。结果:把200名患者(48~78岁,69%为男性,71%患者的射血分数小于40%)随机分配为超滤组和静脉利尿剂组,在48小时内,体重变化(p=0.001)和体液流失( p= 0.001)在超滤组更显著(5.0 kg vs 3.1 kg)。呼吸困难评分相似。在为期90天的随访中,超滤组有更少的患者因心衰再次住院(18% vs 32%;P =0.037)。两组血肌酐无差异。超滤组有9例死亡(其中心衰死因者3例,肾功能衰竭者1例,与心衰及治疗无关的死亡5例)。利尿剂组死亡11例,其中心衰者5例、心肌梗死者1例、其他原因5例,和不明原因者2例。结论:对于治疗失代偿心力衰竭,超滤能更安全地减轻体重和水肿程度,显著减少再入院率,是一种有效的利尿剂替代疗法。作者:译者:王冬燕(上海市第十人民医院暨同济大学附属第十人民医院心内科)审校:徐大春(上海市第十人民医院暨同济大学附属第十人民医院心内科)来源:Costanzo MR1, et al. Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol. 2007 Feb 13;49(6):675-83.
来自DOSE-AHF和CARRESS-HF的深入研究结果徐大春 孙玉玺 翻译同济大学附属第十人民医院暨上海市第十人民医院心内科淤血是导致急性失代偿性心力衰竭患者住院的主要原因。尽管减轻淤血是急性期治疗的主要目标,但是住院期间到底有多少比例的患者淤血症状减轻,在短期随访内有多少患者无淤血症状,哪一项淤血的症状或体征能够最好的反应患者出院后的疾病转归,这些问题尚无定论。由美国国家心肺血液研究中心发起的利尿剂优化策略评价心衰的临床试验(DOSE-AHF)和抢救急性失代偿性心力衰竭心肾功能研究(CARRESS-HF)提供了一个研究住院期间、出院前和出院后60天内淤血状态临床评估的平台。这项研究纳入了DOSE-AHF和CARRESS-HF研究中的496位急性失代偿性心力衰竭住院患者。在住院期间、出院前和出院后60天内短期随访的过程中,每位患者均计算了“orthodema”评分[表1],并评价了60天短期随访周期内orthodema评分与全因死亡率、再住院率及不定期门诊随访次数之间的关联程度。结果显示,在住院期间,65%基线患者的orthodema评分为高级别,35%的患者为低级别。在出院时,52%的患者淤血症状得到纠正,orthodema评分为0分,这部分患者在出院后60天内的短期随访过程中,其死亡率、再住院率、不定期门诊随访次数较淤血症状未纠正的患者均明显下降(P=0.038)[图1]。图1. 60天随访周期内各级orthodema评分患者事件发生率因此,orthodema评分对淤血症状的严重程度的评估与短期内淤血症状的复发率及全因死亡率密切相关。尽管目前的治疗目标仍聚焦于淤血症状的减轻,但目前的治疗措施仍不能很好的纠正住院期间水肿的情况,亦不能预防出院后淤血症状的复发。orthodema评分量表 无水肿,无端坐呼吸 0分 轻中度水肿,无端坐呼吸 1分 重度水肿或端坐呼吸 2分 轻中度水肿,端坐呼吸 3分 重度水肿,端坐呼吸 4分 *0分为无淤血症状,1-2分为低级别淤血,3-4分为高级别淤血。