赵宇医生的科普号

北京中日友好医院耳鼻喉科赵宇医生原创文章，转载须注明出处及作者，否则将追究法律责任。阅读时间约25分钟。耐心读完此文，可能会颠覆您对慢性鼻窦炎治疗的认知，希望每一位打开此文的慢性鼻窦炎/鼻息肉患者都能认真读完。您将知道：（1）什么是慢性鼻窦炎？（2）什么是鼻息肉？（3）慢性鼻窦炎应该如何规范的治疗？疗效如何？前言一、同之前的过敏性鼻炎相同，慢性鼻窦炎也有规范的诊疗指南，但每个患者都应该被当做一个独立个体来看待，因此并不是所有患者的治疗都是需要“代入公式”的。在遵循指南精神和原则的前提下，每个患者的治疗方案都是可以调整和不同的；二、科普文章同专业文章不同，为了让患者能看明白，很多词汇说的并不绝对专业，甚至有些概念在细微处并不准确，但这都是为了让患者更好理解，读起来也不要那么枯燥。比如，我会用过敏性鼻炎代替变应性鼻炎；用过敏性鼻息肉，代替嗜酸性粒细胞浸润型鼻息肉等等，专业人士请谅解；三、再次重申本文的原创性，我不反对转载，但请转载请注明作者和出处，这是对别人知识和付出的最起码尊重。正文今天我们来聊一聊耳鼻喉科的一种鼻部常见病——慢性鼻窦炎。病如其名，这是一种慢性病。医学上对于大部分慢性病的定义都是病程（即出现症状的时间）超过三个月。慢性病有一个重要的特点是，导致疾病发生的病因也通常存在不止一两天了。比如我们熟知的糖尿病，就是一种慢性病。而导致糖尿病发生的一些高危因素诸如肥胖、高脂血症、高血压等也是需要在一个人身上“糟蹋”很久，才能让人得上糖尿病的。慢性鼻窦炎也是这样。它有很多病因，常见的比如反复发作急性鼻窦炎治疗不好的、鼻腔结构异常导致鼻窦口堵塞的等等。这些病因也都具有慢性病的特点，在鼻子里霍霍也不止几天了。因此，我们要知道第一个特别重要的事儿，就是：霍霍了咱们好久的病，不能指望吃两天药就能把它治好了。现在随着知识的普及，越来越多的人知道了高血压要终身服药，糖尿病要控制饮食终身服药，但仍有好多患者在门诊问我：“赵大夫，我这鼻窦炎喷一周药能好吗？”。相信看完这篇文章，您自然会知道问题的答案。一、什么是鼻窦？什么是鼻窦炎？人的头颅内共有四对鼻窦，分别是额窦、上颌窦、筛窦和蝶窦。他们是个囊袋状的含气盲腔，或是位于鼻腔的外侧，或是位于其深方，且都开口于鼻腔（因此鼻窦在过去也叫做鼻旁窦）。我们可以把鼻内想象成一个大房子，鼻腔是客厅，每侧的四个鼻窦分别是四个卧室。两侧鼻子里各有一个四室一厅（见下图）。上图中，每个颜色代表一对鼻窦，我们可以从正面和侧面分别看到各个窦所在的位置。人为什么要长八个这样奇奇怪怪的东西？复杂的机制就不说了，这里只说三个大众日常生活中能接触到的原因：1、在实心儿的头颅内多了几个空气腔，可以减轻头颅重量，减轻颈椎压力，增加浮力。2、当人面部受到创伤时，含气的鼻窦起到了“缓冲气囊”的作用，从而保护大脑免收损伤。3、唱歌时重要的共鸣腔。鼻窦炎是耳鼻喉科临床最为常见的疾病。感冒期间，很多人都会伴发轻重不等的鼻窦炎，感冒后期流黄涕可能就是因为一过性的急性鼻窦炎引起的。而大家也不必因为这种鼻窦炎而害怕，因为多数人并不会因此患上长期的、慢性的鼻窦炎。但有一小部分人就没这么幸运了。他们因为反复发作急性鼻窦炎、鼻腔结构异常、吸烟、过敏等等因素，就会逐渐进展为长期发作症状的鼻窦炎，即慢性鼻窦炎。临床上它通常有五个常见的局部症状：脓涕、鼻堵、嗅觉下降、头痛、鼻腔内异味。并不是所有的慢性鼻窦炎患者都同时具备上述五个症状，也不是出现了上述症状就一定是慢性鼻窦炎。现代医学需要结合患者的症状、医生的查体以及影像学（金标准是CT）资料方能最终确诊（图1）。目前将慢性鼻窦炎分为两类：伴鼻息肉的、不伴鼻息肉的。图1 左图为正常人的上颌窦、筛窦和额窦（蝶窦未显示），可见窦内为黑色的空气。右图为严重慢性鼻窦炎患者的鼻窦，可见窦内为灰色的软组织影，这些灰色的东西，或为增厚的粘膜、或为潴留的脓液、或为息肉等病变组织。二、什么是鼻息肉？鼻息肉的病因尚不明确。目前知道的是，因为慢性鼻窦炎对鼻腔鼻窦粘膜的长期刺激，导致了鼻窦正常黏膜肿胀、增生、息肉样变，最终形成鼻息肉。而不伴慢性鼻窦炎，单独出现鼻息肉的患者非常少，因此患者朋友们可以简单的认为：一旦医生说你已经有了鼻息肉，那么即便不做CT，十有八九也是慢性鼻窦炎了。鼻息肉有葡萄串儿样的，也有大荔枝样的，这与发病部位、病因等有关，因为图片可能引起不适，就不放上来了。三、慢性鼻窦炎/鼻息肉应该如何进行规范的治疗？疗效如何？这是本文的核心内容，也就是我们要谈的“三步曲”。第一步：规范用药。常用药物包括：（1）鼻喷激素，核心用药。这一点在先前的文章《用好鼻喷剂，让鼻腔更健康》中已经提过（没读过的朋友可在好大夫在线网站搜到）。主要作用是减轻鼻腔炎症负荷，减轻粘膜水肿，缩小甚至消除息肉。（2）口服具有抗炎作用的抗生素（老百姓常说的消炎药）：临床上通常选择十四环大环内酯类抗生素，推荐小计量长期口服使用。作用主要为抗感染、减轻粘膜炎症。常用药物为克拉霉素。（3）鼻腔冲洗：主要作用为通过盥洗，清除鼻腔鼻窦内的脓性分泌物和细菌，保护鼻窦粘膜。常见的鼻腔冲洗器分为喷雾式和盥洗式，成人慢性鼻窦炎患者推荐盥洗式，每次冲洗量不少于200ml，推荐每日三次。盥洗的压力较大，冲洗充分彻底，但不适用于儿童，因为可能会引起儿童的恐惧或呛咳。儿童通常选用喷雾式。（4）粘液促排剂：主要起到增强鼻窦纤毛摆动、稀释分泌物的作用，以使分泌物排出鼻窦，减轻脓液和细菌对鼻腔鼻窦粘膜的长期刺激。（5）抗过敏药物：包括抗组胺药物（氯雷他定、西替利嗪等）和抗白三烯药物（孟鲁司特钠），一般仅对合并过敏的患者使用。（6）其他：根据患者具体情况，可适当增加其他药物。通过上述常规药物的足疗程治疗，一些轻度慢性鼻窦炎/鼻息肉患者可以因此获得治愈，从而免于后续治疗。有两种特殊情况下可以减少用药时间或更改用药方式：（1）鼻息肉已经长满，甚至快要长出鼻腔，鼻腔完全堵死。这种情况下，鼻喷激素无法喷入鼻腔鼻窦发挥作用，因此无法使用。临床上会更改为口服激素治疗，为了避免长期口服带来的副作用，我个人喜欢缩短术前的口服激素使用时间，通常为一周左右。这类病人鼻腔已完全无法呼吸，每日口呼吸造成口腔干燥，非常痛苦，因此没有必要循规蹈矩的要求病人用药三月，因为即便用够时间，鼻息肉也无法消失，症状也无法改善。（2）医生判断为中重度的慢性鼻窦炎/鼻息肉患者无法通过药物治疗彻底根治的。对这部分患者，临床医生为了增加患者的依从性，减轻患者的肝肾负担，可能会选择缩短用药时间，然后直接进入第二步治疗。但我个人推荐用药时间不短于一个月。第二步：手术治疗。对伴有鼻息肉的患者，术前仍需“突击用药”，主要指增加短时间的口服激素治疗。我一般让患者在术前应用一周，以明显减轻鼻腔内炎症反应，减少术中出血，给术者一个更加清晰的手术操作视野，减少手术并发症的出现。手术目前均采用微创入路，即鼻内镜手术。表面无切口，均于内镜下在鼻腔鼻窦内操作。可以说，近三十年是我国的鼻内镜外科技术飞速发展的时代。目前我国顶级医院的鼻内镜手术水平已经达到国际先进水平，甚至在某些领域已经开始逐渐引领世界潮流。作为中国的鼻科大夫，对此是非常自豪的。手术理念的转变：数十年前对于鼻窦炎认识不全时，认为应该通过手术刮除病变粘膜。而实践最终告诉我们这种理念非但无法治愈鼻窦炎，反而会造成鼻窦骨质增生，自身引流功能丧失等后果，造成症状无法改善。因此现代鼻科手术早已抛弃这种理念。现在的手术是怎么做的呢？我常跟我的手术患者打比方：鼻窦就像个大葫芦，口小腔大，之所以会得鼻窦炎，是因为本身就小的口因为反复感染、天生结构异常、过敏等原因变得更窄了。葫芦里面每天都会分泌大量粘液（鼻涕），而这 些分泌物一旦无法通过小小的葫芦口排出，就会长期堆在鼻窦腔里，引起感染、粘膜肥厚病变，甚至导致鼻息肉形成。因此手术目的其实也非常简单，就是把葫芦口扩大，让里面的粘液可以顺利排出，同时可以让后续治疗的药物顺利到达鼻窦粘膜，就达到了鼻窦炎手术的最主要目的（见图2）。图2 左图为正常上颌窦至鼻腔引流通道示意（蓝色虚线），可见通道狭窄。右图为图1中患者术后3月复查CT的表现，可见上颌窦与鼻腔间开口宽敞，病变基本恢复。有些朋友可能会问，像上图术后这么宽敞会不会出现所谓的“空鼻症”？答案是否定的。右图中蓝色阴影区域是我们鼻腔的“呼吸区”，这个区域过窄，会引起鼻堵，过宽，且要加之一定的心理因素作用，才会出现“空鼻症”。术后CT可见我们的鼻窦手术并没有对这一呼吸区产生任何影响。因此我们知道手术的第一个目的，就是开放鼻窦的引流通道，使之通畅。而第二个目的，则是切除已经不可逆转的病变，包括息肉、病变严重的粘膜、骨质等等。除此之外，对于正常的粘膜、轻度肿胀的粘膜组织，我们是要求保留而且要极力保护的。正常的粘膜具有吸收药物、促进引流的功能，而轻度病变的粘膜，可以通过第三步的治疗，转变为正常的粘膜。第三步：术后定期换药和长期用药。这一步才是慢性鼻窦炎的核心治疗，而前两步，实际上都是为了这一步在做铺垫。通过第一步的用药，减少术中的出血让手术得以顺利进行；再通过第二步手术去除息肉，开放鼻窦引流，得以让术后的药物顺利通过宽敞的引流通道到达鼻窦内的靶区粘膜。因此我们知道，前两步做的不到位，第三步的核心治疗就不能发挥最大作用。因此，我在术前谈话时常对我的患者提出要求：必须按照我的要求坚持术后用药，并定期回门诊找我复查并清理鼻腔，短则两年，长则终身。如果做不到这两点，我宁可不做这台手术，因为做了也没用。让我欣慰的是，95%以上的患者，在进行这样的说明和沟通后，他们都可以做到上述两点，因而获得非常好的疾病转归。复查换药都做些什么呢？主要是在内镜下清理术后术腔内的止血材料、干痂以及血块，让鼻窦粘膜尽快完成自我修复。为什么要持续那么久？因为鼻窦粘膜在术后3-6个月内会短暂丧失自己的部分引流功能，导致部分分泌物无法从鼻窦内排出。这时就需要医生在内镜下帮助清理。达到了换药的要求，还要按医生的要求定期用药。用药的类型和方法同第一步的术前用药基本相同，仍以鼻喷激素最为重要，通常需要应用3-6个月。另外因为鼻腔内痂皮和血块的形成，鼻腔冲洗也具有很重要的治疗作用，需要术后长期应用，推荐每日4-6次，每次不少于200ml。除步骤一的用药外，部分病人会有额外的用药，见下文。为了方便患者随访，我“擅自”把慢性鼻窦炎分成了三种类型，在术前告知患者，让患者对号入座，明确他们自己需要随访的时间及用药方式。这一分类方法并没有文献和书籍的证据支持，完全是我个人的经验之谈，因此仅作科普用。第一种是潴留型。主要指因鼻窦口引流不畅，导致窦内堆积大量脓液、真菌球，引发症状。粘膜病变不重，没有形成严重的息肉性病变。这种类型预后非常好，复发率小于1%。复查换药通常持续2年。前3个月复查4-5次，以换药为主，而后间隔6-12个月一次即可，通常已不需要换药，仅做观察。总共需要复查6次左右。术后用药同术前，可缩短口服用药时间，鼻喷激素持续3个月即可，冲洗持续3-6个月。第二种是“非过敏性鼻息肉型”。这种息肉预后也比较好，复发率小于5%，也有中心报道在10%-20%。复查时间基本同上，总共需要7次左右。术后用药同术前，鼻喷激素和冲洗持续6个月，口服药物根据情况，持续1-3个月不等。期间根据恢复状况，可能会增加少量短期的口服激素。第三种是最棘手的“过敏性鼻息肉型”，号称“鼻息肉中的战斗机”。这种患者还有很大一部分会合并哮喘，是目前世界鼻科界公认的最难控制的慢性鼻窦炎，而且发病率并不低。这种类型的患者，在术后需要终身随访。意思是，2年内同上随访，而且会更加频繁，可能需要10次甚至更多次。2年后1-2年复查一次，并且一旦出现鼻窦炎的相关症状，要随时复诊用药控制。即便如此，这种息肉的复发率仍然高达80%以上，甚至有些顶级中心的复发率达到了95%。因此终身随访是必须的，即时复诊用药，可以极大的减少二次手术率。用药方面，除了术前所用药物之外，几乎都需要增加口服激素控制粘膜水肿及复发。短则口服1个月，长则低剂量维持半年。此外在冲洗液中，亦需要加入激素局部冲洗。现在已有部分学者将这类鼻息肉列为同高血压糖尿病一样的慢性病，建议进行终身管理。图A. “过敏性鼻息肉型”患者术后3个月，术腔大致恢复正常，仅残留轻度粘膜肿胀。此时鼻窦炎症状全部改善，嗅觉基本正常。图B. 患者术后1年，过敏发作，患者自觉嗅觉下降1月复查，可见术腔内粘膜明显肿胀。开始“突击用药”治疗。图C. 用药2周后复查，可见肿胀明显消退，嗅觉基本恢复正常。免于二次手术治疗。“战斗机”并不可怕，可怕的是患者不知道症状复发后需要及时就诊用药干预，以避免二次手术。曾经在门诊碰到数位被“战斗机”困扰的患者，在多次手术后，他们甚至认为这个病本该就需要多次手术治疗，像割草一样，长一次割一次，这是一种悲哀。当然不可否认，对于药物控制不住的患者，再次手术非常必要，甚至是三次、四次手术，但前提是，应该是在即时且规范的药物治疗无效的情况下才需要再次手术。这一点无论是医生还是患者，都应该了解。看到这里，大家都应该已经发现，手术绝不是治疗慢性鼻窦炎的终点，而仅仅是个开始。彻底明白这一点，做到按时随访，并且学会自我管理这一疾病的患者，才能获得最好的治疗，将复发率、二次手术率降到最低。结语“让我的患者一生只做一次鼻窦手术”，是我开始学做鼻窦手术时就产生的想法，就目前的医学科技水平而言，这还只是个美好的愿望。这一愿望的实现，需要医学技术和理念不断进步，需要医生不断精进手术技术、需要患者重视认识自身的疾病，需要医患共同努力、相互配合、相互信任，同时也离不开各大耳鼻咽喉研究所内研究人员们的辛勤付出。正是因为他们默默无闻的奉献和研究，才能不断改写难治性鼻窦炎的治疗方案。相信终有一天，我们能共同摆脱这一疾病带给我们的困扰。

北京中日友好医院耳鼻喉科赵宇医生原创文章，转载须注明出处及作者，否则将追究法律责任。本文为免费文章。阅读时间约6分钟。前两个过敏季我分别介绍了如何正确使用鼻喷剂，分享了本人作为过敏性鼻炎患者自我诊治的一些经验。链接如下：1、https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zryyzhaoyu_5531895749.htm2、https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zryyzhaoyu_5978169827.htm今天我们更进一步，聊一聊治疗过敏性鼻炎的三种方法，我戏称为“三板斧”。这篇文章特别适合如下人群：（1）常规药物治疗效果不佳者；（2）常年性发作，不能停药者；（3）药物出现副作用，或担心长期用药产生副作用者；（4）担心孕期过敏性鼻炎发作而不能用药者。如果您像赵大夫一样，通过用药可以控制的非常满意，那么此文其实可以忽略：）在介绍三板斧之前，我先强调两点：1、一旦疑似诊断为过敏性鼻炎，均应完善过敏原检查。目前过敏原检查主要有两种方式：皮肤点刺法：用不同的常见过敏原，在前壁皮肤上点刺，看看反应有多大，来判断有无过敏及过敏的程度。该方法经典、敏感，但有如下问题：（1）极低概率诱发患者出现严重过敏反应，甚至过敏性休克；（2）疼，而且是疼好多下；（3）因为各种各样的原因，结果有可能不准，如检查前用药了。为了避免上述问题，出现了新的方法，即“抽血化验法”。该方法相比皮肤点刺法，除了贵，几乎没有特别明显的缺点，许多地区已纳入医保。2、为什么一定要查过敏原呢？原因有二：（1）有几种鼻炎跟过敏性鼻炎很像，查过敏原可以帮助医生找到确诊的依据，但过敏原阴性绝不代表不是过敏性鼻炎，因为目前过敏原检查类别有限，很难做到把所有物质均进行筛查；（2）过敏性鼻炎治疗的第一步就是：避开过敏原，避开过敏原，避开过敏原，重要的事情说三遍。至于避开的方法，简单介绍一下：花粉过敏者，出门戴口罩；动物毛发过敏者，别再养动物了……；尘螨过敏者，每3-5天晒一次床单被子，紫外线是最好的除螨方法，甩各种除螨仪一百条街。以下的“三板斧”，都是建立在减少过敏原接触的基础上进行的。下面正式介绍治疗过敏性鼻炎的“三板斧”：第一板斧：正规的药物治疗。作为最主要的治疗方式，前两篇文章已详细介绍。具体有哪些药可用，效果如何，有什么副作用，用药小技巧在此均不再赘述。需要再次强调的是，临床上90%以上的患者，只要按要求正规用药，都是可以把症状控制在可接受范围的，因此这一斧子砍下去，就解决了很多患者的问题。如果有效，请一定坚持用药。季节过敏者，请坚持到过敏季结束，常年发作者，根据使用药物及病情的不同，请咨询您的主治医生。第二板斧：免疫治疗。通俗说就是脱敏，反复用小剂量过敏原刺激，使患者逐步脱敏。经常有患者问，过敏性鼻炎能否治好？而这一板斧，就是目前唯一有可能根治过敏性鼻炎的办法。那为什么不第一斧子就用它砍呢？原因有很多，最主要的就是这一方法目前只对尘螨过敏为主（合并其他过敏原不超过2项）的患者有效。其次，治疗时间长（3年左右）、部分患者可出现不良反应等问题，也是影响其应用的主要因素。其具体的操作方法可分为皮下注射和舌下含服，如同两种过敏原检查方法一样，各有各的优缺点，在此就不赘述了，决定采用这种治疗方法的患者可以进一步与您的医生和治疗师沟通，获得帮助。第三板斧：手术治疗。很多患者闻手术丧胆，听全麻吓破魂，但其实这一治疗方法已经被越来越多的医生和患者所接受。手术方式历经几十年的变迁，也愈发成熟。适合手术治疗的患者主要包括：用药或用免疫治疗方法无效，且症状影响生活者；常年性发作，一旦停药即刻发作者；药物出现副作用，或担心长期用药产生副作用者；育龄期女性，担心怀孕哺乳期间发作而无法用药者。最常用的手术分为两大类：1、缓解鼻堵症状的手术：比如下鼻甲成形术、鼻中隔偏曲矫正术。鼻腔形态异常通常会导致鼻堵，过敏性鼻炎也会导致鼻堵，而“1+1＞2”。有些患者，通过药物控制鼻炎后，即使有鼻腔形态异常也无鼻堵症状，我认为是不需要手术的；而有些患者，即使过敏性鼻炎无发作，也会因形态异常导致鼻堵，那么就应该考虑手术，去掉其中一个“1”，减轻鼻炎发作时的鼻堵症状。目前鼻中隔手术通常采用全麻，下鼻甲手术全麻、局麻均可。从目前的麻醉技术来看，只要平素身体健康，全麻其实既安全，又能减少手术带来的痛苦，不必听到全麻就觉得要做大手术了，产生抵触情绪。2、缓解流涕、鼻痒、打喷嚏症状的手术：经典术式为“翼管神经切断术”，手术效果明显，但因可致部分患者术后出现顽固性干眼，目前已较少应用。替代的方法为“高选择性鼻后神经切断术”，即保护翼管神经内支配泪腺的神经，仅切断支配鼻腔粘膜的神经，在保留经典手术效果的基础上，几乎避免了干眼的发生。有些患者术前会问：会不会术后鼻子就彻底没有感觉了？答案当然是否定的，因为鼻腔内神经及其丰富，我们切断的只是引发敏感症状最主要的神经，因此，手术并不能完全消除症状，但却可以让症状获得大幅度改善，从而减少该疾病对生活的影响，甚至减少药物使用，让无法脱离药物或因各种原因无法用药的患者摆脱过敏性鼻炎的困扰。俗话讲，有病乱投医。这三板斧砍下去，99%以上的过敏性鼻炎患者的病情都可以得到明显的控制，甚至是治愈。因此，千万不要听信各种广告的忽悠胡乱投医吃药，到正规大医院耳鼻喉科就诊才是正确的选择。北京中日友好医院附近的朋友可以提前预约赵大夫的门诊，由我来给您提供专业的建议。本文系赵宇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

中日医院耳鼻喉科赵宇医生原创文章，转载请注明出处，否则将追究法律责任。该文章为付费文章，但费用不高，一瓶水钱，却可能包含了您看十次门诊都无法获得的信息，当然，在您看到这段话时应该是已经付费了，相信您认真读完后会觉得物超所值。也算是对我付出的认可。全文阅读约需10分钟。最近花粉肆虐，又到了季节性过敏性鼻炎发作的时节了。作为一个患过敏性鼻炎三年的患者，我从第一年的按指南用药，到第二年的自行调整用药，到今年的过敏季来临，目前的症状只有去年的10-20%，处于完全可以耐受的状态，应该说，我对自己的治疗是成功的。看着门诊那么多患者和身边的众多朋友饱受过敏性鼻炎（Allergic rhinitis，AR）的困扰，我觉得有必要介绍下我的经验了。先说下我的观点：我并不认为疾病诊疗指南普适所有人。对医生而言，面对众多的患者，按指南诊断及治疗无可厚非；而对患者而言，每个人的体质、过敏原、AR发作时的具体症状都不尽相同。因此，一个知道怎么治AR的人，是如何在遵循指南的基础上，对自己进行具体化用药的，您想不想知道？当然我目前还只是一个季节性过敏性鼻炎患者（我永远都不想再进化为常年性的），每年3月20日前后发作，至今已是第三年。因此我的经验可能更适合于季节性过敏的患者。而对于常年过敏的患者，请按照我在门诊跟您交代的“一二三”步进行规范化诊断和治疗。另外，为了避嫌，文中我不提具体药名，只提药物成分，如果需要，请拿药名向您的专科医生咨询具体商品名称。正题：上来就敲黑板，AR最重要的治疗，鼻喷激素！鼻喷激素！鼻喷激素！重要的事情说三遍。具体怎么喷及其相关的问题，请参见我的另外一篇免费文章http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zryyzhaoyu_5531895749.htm。而今天我主要想说的是，季节过敏，一定要提前开始应用鼻喷激素！我本人第一年3月20日开始发作，鼻部症状不重，主要是眼痒，严重的时候结膜肿胀，眼干涩难忍，即便不停的揉眼睛也无法缓解。这一症状在3年前第一次发作时整整困扰了我10多天，后来经过规范用药才得以部分控制。到了第二年，我的小算盘是，20号发作，我提前一周开始喷药，结果悲催的是3月12日便提前发作了（可能与当年气候偏暖导致花粉提前到来有关），结果虽迅速用药，但仍然经历了几天痒得睁不开眼的痛苦。今年为了彻底控制症状，我从3月8日即开始喷药，喷药当天，无任何过敏发作的迹象，所以我仅选择了鼻喷激素一种药物，且仅用半量，即一鼻孔一喷，一天晨起一次，同时开始适量冲洗鼻腔，减少过敏原附着，其他的口服药物都没用。大概到了3月20日前后，感觉有轻度间断眼痒了（程度大概为去年的10%），于是我开始用全量鼻喷激素，同时加用抗组胺滴眼液。因为此时无鼻部其他症状，仍然没有应用其他鼻部药物。直到今晚，在我写这篇文章之前，开始出现了鼻堵、喷嚏、清涕的症状，于是找出了鼻喷抗组胺药+口服白三烯受体拮抗剂，准备全副武装干掉AR。提笔是喷的抗组胺药，此时应该已经起效，鼻部症状已得以一定控制，明晨打算加用抗白三烯受体阻滞剂，继续迎接花粉的洗礼。我的故事讲完了，为了让大家受用，我在这里简单说一下每种药物的特长，大家可以按需取用。当然，科普文章不能代替临床医生的处方，故大家还应以大夫处方为主，可在此基础上按我的经验稍加调整。一定记住，每个人体质不同，对相应药物的反应也可能不完全一样，因此我的个人经验仅供参考！治病仍应以指南为核心！鼻喷激素：核心，说了好多遍了，什么不用都不能不用它。抗组胺药：分口服和鼻喷两种剂型。口服的优势是效用持久，一天用一次即可，且对全身过敏的症状有更好的缓解作用（如AR引起的眼痒、耳痒、咽痒甚至并发皮疹），但缺点是少部分人可能有嗜睡的副作用，因此推荐睡前服用。鼻喷剂型则不存在嗜睡问题，缺点则是需要一天应用两次，且味道稍苦。无论是口服还是鼻喷剂型，抗组胺药物都可以在激素的基础上较好的缓解鼻痒、喷嚏及清涕的症状。但，众多研究表明，单用抗组胺药效果不好！白三烯受体阻滞剂：目前只有口服剂型，可很好的缓解鼻堵症状，且无嗜睡作用，可放心晨服。同时该药对哮喘和过敏性咳嗽有一定效果，合并该症状的患者可用。鼻腔冲洗：可清理鼻腔内过敏原、鼻涕，增加鼻喷药物吸收效果，同时，改善鼻喷激素带来的鼻干的副作用。个人认为，作用仅次于激素。血管收缩类药物：包括麻黄素类和唑啉类，如果鼻堵严重，可在鼻喷激素前20分钟应用，使更多的激素可以到达鼻腔内部发挥作用。该类药物连用不超过7天。其他药物：包括肥大细胞稳定剂、粘液促排剂、相关中成药物等等，根据病情不同（如可能引发鼻窦炎、鼻息肉、哮喘）适当加用。最后，再说两个用药的小技巧：1、鼻喷药物的顺序很重要，这是我个人应用的经验，但屡试不爽。当几类鼻喷药物一起使用时，通常按如下顺序应用：（1）先用血管收缩类药物，即麻黄素或者唑啉类药物喷鼻，通常10-20分钟后鼻腔即可通气，这样，才能使后续的喷剂类药物深入鼻腔，否则在鼻腔不通的情况下，其他真正起效的药物全部被肿大的鼻腔结构阻挡，无法深入鼻腔发挥作用；（2）冲洗：在麻黄素类药物起效后，将残余的药物冲掉，减少麻黄素类药物在鼻腔的残留，同时清洁鼻腔，为后续药物更好的吸收做准备；（3）使用真正发挥作用的鼻喷激素、鼻喷抗组胺药物等等，这些药物无需遵循先后顺序，但最好间隔10-20分钟用，否则药物全部堆积在鼻腔，无法快速吸收，反而都会流出鼻腔，造成药物使用无效。同样，如果您只用一种鼻喷激素，也应遵循多次少喷的原则。举个例子，鼻喷激素通常一个鼻孔喷两下，但我通常喷完会有很多药物从鼻孔流出，为什么？因为药量可能超出了鼻腔粘膜的吸收能力，吸收不了的，自然就流出来，而如果一个鼻孔喷一下，就不会出现上述问题，但显然，一下是无法控制严重症状的。所以解决的办法应运而生：一个鼻孔喷一下，10分钟后再来一次。我目前即按照这种方法喷药，大家可以尝试。2、用过鼻喷激素后，注意漱口或者喝少量水，可以将少量进入口腔的激素清洗干净，否则，激素长期进入口腔，有可能会引起口腔菌群失调，甚至引起口腔真菌感染等问题。总之，15年中华医学会刚刚更新的过敏性鼻炎指南，汇聚了众多大腕，洋洋洒洒写了几十页。反复熟读该指南的我，结合自己的用药经验，在此给您呈现了一篇只用10多分钟就能读完的文章，具体是否受用，何不去试试呢？如果觉得还不错，记得收藏起来，以备不时之需。如果觉得还不够，也可以分享到微信朋友圈或者微博，以帮助更多的患者朋友。本文为收费阅读文章，如果您尊重我的劳动成果，还望您不要粘贴转发，谢谢：）本文系赵宇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

10年前在外院接受了全麻鼻窦炎手术，术后症状短暂缓解，2年后再次复发。于我院就诊时有明显鼻堵、黄涕、嗅觉下降，并伴有间断头部闷胀感，自觉头晕。术前CT发现除双侧严重全组鼻窦炎外，还伴有双侧眶内壁的广泛缺损，可能与既往外伤史或手术史有关。同时发现右侧额筛区域黏液囊肿形成，同样可能与既往手术时此区域开放不完全有关。此次手术我们采取鼻内镜下根治性手术（鼻窦轮廓化）+Draf3型额窦手术的术式，旨在充分开放所有鼻窦气房，去除不可逆病变，尤其是可能导致疾病反复发作、发展的病骨，术中需要特别注意辨识并保护双侧眶内壁骨质缺损的位置，最终术中我们将双侧眶疝出的部分进行了充分的轮廓化，并去除了其上方的眶上气房、筛前动脉骨管周围的病变。围手术期除常规抗感染、促排、冲洗等用药外，增加口服激素的序贯治疗。患者术后恢复良好，于术后第3天出院，无相关并发症出现。

北京中日友好医院耳鼻喉科赵宇医生原创文章，转载须注明出处及作者，否则将追究法律责任。本文适用于接受赵宇医生团队内镜鼻窦手术治疗，且术前分析考虑2型鼻窦炎可能性大，或术后病理确诊为2型慢性鼻窦炎的手术后患者。为了您更快的康复、更好的恢复通气及嗅觉功能，请仔细阅读我们的术后复查要点。1、术后第一次清理鼻腔填塞物的时间：于中日友好医院手术的患者请于出院后最近的一个周三上午，持医保卡（如果没有医保请持身份证）来门诊找赵宇医生加号，取号后在诊室门口刷卡签到，而后等待叫号完成第一次鼻腔清理和换药。此次清理后，通常鼻腔就可以恢复通气，但因为术腔黏膜肿胀的原因，尚不能达到手术的最佳效果，请不要着急，一般术后3-4周就可以达到最佳通气状态。此外，复查请尽可能早来，因为周三上午复查患者较多，且都为老患者，因此无法特殊照顾某一位患者提前就诊，来的晚可能会导致看不上，或等待时间很长。请谅解！2、术后其他复查时间：2型鼻窦炎患者我一直强调终身随访复查，以尽最大努力降低二次手术的概率。从医生角度来讲，随着患者数量越来越多，终身随访无疑会大大增加我的工作量，但从为了患者康复的角度考虑，这件事我必须坚持做下去，所以也请各位患者积极配合。第一次复查结束后，我会在门诊为您预约下一次的复查门诊号，通常的复查节奏为：短期是在术后第2周、4周、8周、12周；长期是在术后半年、1年、2年、3年、5年、8年、10年……短期复查我们可以通过约号系统确定日期，但长期复查因医院系统无法操作，可能就需要患者朋友自己记录时间，在来之前于好大夫网站提前和我联系，确认我的出诊时间后过来。3、术后鼻腔冲洗的重要性：术后的鼻腔冲洗是鼻内镜鼻窦手术后帮助快速恢复的关键手段之一。它有助于清洁术腔、清除炎症分泌物、防止术后干痂形成，并促进术后快速上皮化。我们团队要求患者术后每天至少进行4次鼻腔冲洗（4次分别为早、中、傍晚和睡前），如果能达到每天冲洗6次，效果更好。每次使用至少200毫升以上的温盐水进行冲洗。冲洗时要注意头部的姿势，并使冲洗液从对侧鼻腔流出，冲洗的手捏力量，以水流刚刚可以从对侧鼻腔流出为准，太过用力可能会使冲洗液进入中耳，引起中耳炎，应该在冲洗时尽量避免。术后2个月内，避免剧烈运动（包括搬重物、用力大便、剧烈咳嗽、喷嚏等）和过度劳累，以免导致术后出血或出现其他并发症。4、合理使用药物进行术后治疗：术后的药物治疗比较复杂，我们不在本文详述，但鼻喷激素和短期口服激素治疗是每位2型鼻窦炎患者都无法绕开的，所以我们在本文中稍作介绍：（1）鼻用激素：分为鼻喷激素和鼻滴激素。①鼻喷激素：如果术中没有处理鼻中隔偏曲，那么从术后第一次清理完鼻腔就需要开始使用，疗程需要3-6个月。如果同时处理了鼻中隔偏曲，则从术后第二或三次清理鼻腔后使用，疗程同前。具体使用剂量、次数请参考不同药物的说明书。鼻喷激素入血浓度极低，因此长期使用一般不会造成全身不良反应。②鼻滴激素：通常于复发时使用，通常需要采用跪姿势滴药，即采用下图姿势，将药物滴至复发鼻腔，并维持该姿势5-10分钟，每晚使用一次，一般持续2-4周。每次滴药维持足够时间后，需要仔细漱口才能卧床休息，以防激素长期流至口腔内引起口腔内真菌感染。（2）口服激素：通常会在术后根据病情使用6周。相比鼻用激素，口服剂型效果更强，因此在术后短期使用，帮助伤口尽快愈合。以醋酸泼尼松为例，起始剂量通常在6片/天，持续2周后，逐渐减量，减量的规律为：第3周减量为4片/天，第4周减量为2片/天，第5周减量为1片/天，第6周减量为0.5片/天。需要注意以下几点：①口服激素尽量在早8点前后服用，如果曾经有较重的胃病，建议在餐后服用，其他情况尽量在餐前服用；②服用激素时，需要口服补钙，具体药物请在门诊向医生咨询。③有高血压、糖尿病病史者，服用激素时需要监测血压、血糖，如果波动较大，或引发相关症状，需要到内科就诊；④有如下病史，需要在用药前告知医生，以评估是否需要使用口服激素，疾病包括但不限于：青光眼、胃溃疡、结核病史、精神疾病史等。（3）其他药物：如抗生素、黏液促排剂等。因无法带抗生素出院，因此术后口服抗生素我通常在住院前已为您开好，通常出院后吃至第一次复查清理鼻腔即可。黏液促排剂通常为黄色大粒胶囊，术后需要持续使用1-2个月，用法用量按说明书即可。5、关于2型慢性鼻窦炎复发的问题：2型慢性鼻窦炎是目前最难治疗的一类鼻窦炎，即使规范的进行了根治性手术，术后规范使用激素治疗，未来该病的复发率仍然超过90%。幸运的是，在规范的根治性手术+激素治疗的前提下，即使复发，只要我们及时发现，就有很多手段可以避免二次手术。因此术后定期复查、早期发现复发并干预至关重要。请患者朋友们一定按上文提到的复查时间按时随访。此外，因术后1年以后复查间隔延长，有些患者在间隔时期因为感冒、过敏发作等诱因导致鼻窦炎复发，此时就不必按原规定时间复查，应在自觉不适2周内，于周三上午到中日医院门诊找赵宇医生加号复查。这些不适症状中，最灵敏或者说最先发生的通常是嗅觉下降，此外，鼻堵、黄涕、鼻音加重、鼻腔异味、头痛等症状也提示复发可能，需要大家予以关注。在生活中应该如何避免复发呢？主要是戒烟戒酒、规律作息、健康饮食、避免过度劳累，躲避已知的过敏原，预防感冒。此外，还应避免接触尘埃、烟雾、花粉等刺激性物质，保持鼻腔清洁。饮食方面，要忌口辛辣食物。术后三个月内，尽量避免乘坐飞机，或去气压变化较大的地区，比如高原。文章最后，附上鼻窦手术相关的症状问卷，我们也会定期在好大夫诊室里向您推送（微信小程序），请您务必在每次复查后完成填写，有助于我们更好的了解您的情况。感谢您的配合！上文中提到的相应复查及用药时间节点，我们总结成了一张表格，供患者朋友们参考，为方便查阅，可以保存在手机相册内随时查看。以上即为我们团队总结的2型慢性鼻窦炎患者术后随访期间的注意事项，还希望患者朋友们能够仔细阅读，甚至反复阅读，帮助疾病快速恢复，降低再次手术几率。

治疗前 患者中年男性，因反复右侧鼻腔肿物于当地医院行三次手术治疗。此次再发右侧鼻堵收入我科。术前CT检查提示右侧鼻腔、鼻窦占位性病变，伴明显骨质增生。因体内有金属植入物，故核磁检查缺如。 治疗后 治疗后90天 前几次手术均未能彻底切除肿瘤及肿瘤之基底，反复的手术刺激引起了鼻腔鼻窦内炎症反应、骨质明显增生。且术中损伤右侧眶内壁，造成局部眶骨膜裸露。均增加了手术难度。 手术采用内镜微创术式，面部无切口。术中探查发现肿瘤基底位于前颅底筛外侧板，该位置是前颅底最为薄弱，最容易引起医源性脑脊液鼻漏的区域。术中，我们完整切除肿瘤及部分被肿瘤累及的前颅底骨质，保护前颅底硬膜无破损，术后无脑脊液鼻漏及相关颅内、眶内并发症出现。患者术后三天康复出院，并回当地医院换药、清理鼻腔。 术后3个月回我院复查，无不适。检查见术腔无肿瘤残留或复发，恢复良好。复查CT，与术前之CT对比，可见肿瘤全切，部分被肿瘤累及的前颅底骨质切除。嘱患者术后1年半回我院复查。

本文非原创，转载自微信公众号“静静地偷懒”，文末有公众号链接，大家可关注后查找原文。本文章谢绝分享，仅供家长们在本页面内参考，如需要分享，请分享原文链接。这是本人目前看到的最好的关于儿童腺样体肥大的科普文章，讲述全面，有理有据，在此转给各位宝爸宝妈，希望让腺样体手术不再纠结。原文有些图片是动图形式，在此无法copy，有兴趣的家长可于微信内搜索原文观看。以下为原文转载：医生要不要割？不割可以吗？全文字数：1000字阅读时间：5分钟寒暑假，是小儿耳鼻喉科医生最忙碌的日子。一大波腺样体、扁桃体将被收割。医生被问得最多的问题就是：“要不要割？不割可不可以？”什么是扁桃体、腺样体？如果你还不太清楚，可以看看之前的这一篇文章？全能妈妈养成记 3 --- 娃扁桃体腺样体肥大，不要慌！！在二三十年前，进行手术的原因往往是扁桃体反复感染，但是现在，切除的原因，往往是因为肥大的扁桃体和腺样体引起气道的堵塞。鼻腔后方的堵塞，会造成孩子打鼾以及张口呼吸的习惯。越来越多的家长开始意识到张口呼吸的危害，长期的张口呼吸和打鼾，会严重拉低孩子的颜值。左图为幼年时切除腺样体之后，恢复“鼻呼吸”的妹妹，右图为未切除腺样体的姐姐，仍然保持着“口呼吸”，长大后容貌之间的差异。长期的打鼾，鼻塞所引起的低氧状态，白天疲劳，注意力不集中，更会影响孩子的学习。这种后果是老母亲、老父亲们无法容忍的。扁桃体和腺样体在幼年时肥大，在6-8岁时达到顶峰，随着年龄的上升，它们的体积会渐渐萎缩，一般在12岁时退化。一般来说，与扁桃体、腺样体相关的问题往往会随着年龄增长而自然缓解，但是这种趋势是无法预测的。所以，是静待自然萎缩？还是积极手术切除？就成了家长们纠结的问题。家长也可能有以下顾虑：全身麻醉，孩子会变傻吗？二三十年前的扁桃体和腺样体手术都在局部麻醉下完成。那么现在为什么一定要全身麻醉呢？全身麻醉会不会让孩子变傻？全麻效果及术中监测技术有了很大的进步，也有大量的临床研究证实，在婴幼儿中，单次、短时间地暴露于全身麻醉和神经药物对于婴幼儿的行为和学习不会有负面影响。但是局部麻醉手术中经历的疼痛和恐惧却可能给孩子带来心理阴影。全麻状态有助于消除孩子在手术中的疼痛及紧张情绪，也有助于医生从容的进行各种操作。扁桃体和腺样体切除后会不会降低孩子的免疫力？的确，扁桃体和腺样体做为淋巴组织，在婴幼儿阶段是具有一定免疫防御能力的，这也就是为什么，3岁以下的孩子，一般不会轻易考虑手术治疗，以药物和观察保守治疗为主。随着年龄的增长，身体免疫系统的完善，扁桃体和腺样体的作用就慢慢弱化了，所以手术切除，并不会降低孩子的免疫力。扁桃体和腺样体需要同时切除吗？因单纯的扁桃体反复感染而手术，一般只需要切除扁桃体。因梗阻原因而手术，考虑到腺样体切除后，扁桃体可能会有代偿性增大，建议同时切除。但如果扁桃体体积的确偏小，也没有感染发作的病史，与患者和家属沟通后，可以选择单纯腺样体切除术。手术怎么做？会留疤吗？出血多吗？手术操作从口腔进入，切除扁桃体和腺样体，不会在面部留有疤痕。目前大多会使用低温等离子刀头来进行手术，在切除的同时止血，术中出血量很少，而且刀头产生的温度较传统电刀低，不会对周围组织结构造成“热损伤”。手术后会有什么不良情况？进食困难由于手术区域就在咽喉部，术后疼痛可能会让孩子拒绝进食，一般以较冷的流质和半流质食物为主，可以减少食物引起的刺激，也可以预防出血。半流质饮食一般持续两周。出血特别容易发生在手术当日和手术后6-10日，手术后一周是手术部位白膜（手术区域表面覆盖的白色膜状物，一般在术后1-2日生长，有保护伤口的作用）开始脱落，浅层的血管可能暴露，引起出血。手术后，鼻腔和咽部流出鲜红的血液，或术后唾液或呕吐物中有少量血液是正常现象，如出现大量鲜红血液，请立即带孩子去医院。感染术后感染表现为发热、咽痛、耳后疼痛，如果持续时间大于3天，且逐渐加重，则可能有感染的危险，需要使用抗生素控制。复发年龄越小的孩子越容易复发，这可能与淋巴组织增生活跃有关。另外在手术切除后，也可能发生代偿性的增生，比如扁桃体切除后，舌根的淋巴组织增生，并向扁桃体窝内生长，感觉切除的扁桃体又回来了。一般来说，如果增生的淋巴组织没有引起严重的症状，可以密切观察，不需要再次手术处理。需不需要手术？可不可以保守治疗？还是需要听听耳鼻喉科医生的专业建议。以下为原文地址和公众号二维码链接：https://mp.weixin.qq.com/s/UEG0K3UJk3uPGdZvRzMERA

中日医院耳鼻喉科赵宇医生原创文章，转载请注明出处，否则将追究法律责任。阅读时间约15分钟。这15分钟的价值或许将大于您盲目看诊15次。近日出门诊，连续遇到好几位患者朋友，应用从日本、澳洲等国购回的鼻用喷剂后症状无改善或加重。想来有必要简单科普下鼻喷剂了。我将分如下几部分介绍：一、常用鼻喷剂的类型、作用及副作用；二、鼻喷激素长期用安全吗？有效吗？三、如何正确的使用鼻喷剂，使其发挥最大价值。本文中将提到一些临床常用的药物名称，仅举例用，无广告成分，患者朋友们可根据自己当地医院的具体情况将相应的药物对号入座。一、常用鼻喷剂的类型、作用及副作用：目前北京地区临床上最常用的鼻喷剂有三种，分别为：鼻喷激素、鼻喷抗组胺药及血管收缩剂。我们先简单介绍一下这三种药：1、鼻喷激素：常见疾病如过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎的核心用药。无论国际还是国内指南的药物治疗中，都是无法撼动的核心治疗。可以说，鼻喷激素唱主角，其他药物只能作绿叶。其应用三个月内的副作用最常见的为鼻腔干燥，而干燥会进一步引起鼻腔内结痂、疼痛、出血等不适，可通过鼻腔冲洗或应用薄荷脑滴鼻液对抗甚至消除。而其他的副作用微乎其微。目前我院的鼻喷激素有三种，价格由低到高分别为：雷诺考特、辅舒良、内舒拿。（1）雷诺考特：学名布地奈德鼻喷剂。优点是经典老药，临床应用时间超过20年，经得起时间考验的都是好药。不过后两种药物问世后，其缺点也相对明显：药物经鼻腔粘膜吸收入血的浓度高于后两者，故长期用药的情况（超过三个月）下，引起全身激素副作用的概率相对偏高。（2）辅舒良：学名丙酸氟替卡松。优点入血浓度低，长期应用较为安全，另外，药店可购，价格适中。（3）内舒拿：学名糠酸莫米松。三种中最贵的，但优点亦突出：长效，入血浓度更低，可以应用于3岁以上的儿童（国外为2岁以上），同时鼻干的副作用最轻。2、鼻喷抗组胺药：目前我院为盐酸氮淖斯汀鼻喷剂。与传统的口服抗组胺药（氯雷他定、西替利嗪等）相比，几乎没有全身副作用（如嗜睡），长期应用安全。对于过敏性鼻炎引起的鼻痒、喷嚏等症状效果不错。缺点是味道比较苦。我自己也是一名过敏性鼻炎患者，这个药物的苦味有时确实会让我觉得不适，不过这个感觉因人而异。3、鼻腔血管收缩剂：临床常用为羟甲唑啉、萘甲唑啉、麻黄素（氯麻滴鼻液等）、药店所售的大部分鼻喷药物如鼻舒适等。这类药物非常神奇，喷入鼻腔后可以在短短数分钟内收缩鼻腔血管，减少鼻腔内粘膜的体积，从而让鼻腔通气道更宽敞。结果就是，喷完药物，刚才还“囔囔”的鼻子“瞬间”就通气了！这是一种多好的用药体验！大多数不明所以的朋友就会认为，这就是“神药”。而事实却是残酷的，大量的研究以及长期的临床实践证明，该类药物长期应用会让鼻腔粘膜更加肥大，且对这类药物的反应会越来越差。结果会出现所谓的药物依赖，更悲催的是，虽然依赖了，但是药效却越来越差，最后喷了也不管用了，鼻子再也不好通气了。而文章开头说的患者朋友们从日本、澳洲等国家购入的很多药物里就含有萘甲唑啉。这也就是为什么大家喷过之后接连赞叹国外的药就是好！殊不知国内的该类药物也一样奏效。当然，不能因为这类药物存在的副作用就全盘否定它的作用，在很多鼻炎患者中，这类药物也占有不可撼动的治疗低位，只不过应用时间应控制在七天内，而超过七天之后的治疗，交给起效相对较较慢但更为安全的鼻喷激素就好了。血管收缩剂其实起到了很好的桥接作用。其具体的用法，我会在第三部分详细介绍。二、鼻喷激素长期用安全吗？有效吗？首先我们要问，何为长期？举个例子，我会让我的鼻窦炎、鼻息肉患者术后持续每天应用鼻喷激素3-6个月，严重的伴有过敏的患者可能会更久。从目前的研究以及指南来看，6个月是非常安全的。而应用超过3个月的，我个人推荐辅舒良或内舒拿。大众往往对激素存有误解，可能因为2003年SARS的缘故，很多朋友都知道因为用大剂量激素治疗SARS许多人落下了肥胖、骨质疏松甚至股骨头坏死等毛病。而鼻喷激素，如前所述，入血浓度极低，所以引起全身副作用的情况是非常罕见的。而其常见的副作用主要为鼻腔干燥，我们则可以通过鼻腔冲洗、应用薄荷脑滴鼻液等方法加以对抗，将激素的副作用降到最低。至于效果，如前所述，鼻喷激素是很多鼻炎、鼻窦炎及鼻息肉治疗的核心用药。如果能正确使用，可以使大多数鼻腔炎症得到非常好的控制，甚至让一些息肉缩小，以减少手术创伤面积，加快手术后的恢复。而能否正确使用它，让它发挥其应有的作用就尤为重要了。三、如何正确的使用鼻喷剂：出门诊时常会碰到一类患者朋友，拿着大夫开的喷鼻剂回来，说这个药对他根本就没用，想换药。仔细询问，他会说：喷了两天一点用都没有，我就给停了；喷完药就都顺着鼻子流出来了……而在我详细为其讲述如何正确用药之后再用之，症状很快就控制住了。所以光药好不行，我们还要知道怎么把好药用到家。1、正确的用药姿势：这里先讲个小常识：生活中我们可能都有过挖鼻的经历，而一旦我们不小心挖深了，就会出现疼痛甚至出血的情况。这是为什么呢？实际上，鼻腔最前端，我们所说的鼻孔（有鼻毛的区域）里，覆盖的为皮肤（图红圈所示范围），越过这个1cm左右长度的皮肤区域后，就到达了由粘膜构成的鼻腔。这里的粘膜对痛觉敏感，同时分布有大量的小血管，所以才有了我们挖鼻出血、疼痛的生活经验。而前面的皮肤和后面的粘膜交界的位置，我们称之为“鼻阈”，是鼻腔最狭窄的通道（图蓝色虚线所示）。之所以要先介绍这个常识，就是因为它决定着我们能否通过正确姿势把药喷到该喷的地方。如果我们把喷嘴刚刚放在鼻孔外面的位置，可想而知，因为药物呈雾状喷出，大部分药物都会被阻挡在鼻阈外面，即喷到鼻孔的皮肤和鼻毛上，而这里是没有药物吸收能力的，同时大部分药物都会像鼻涕一样倒流出来，几乎等同于没喷。相反，如果我们将喷嘴到达鼻阈或者刚刚越过鼻阈，药物就能完全喷至覆盖有粘膜的鼻腔，才能被粘膜吸收发挥作用。这就是我要说的第一个姿势，要把喷嘴放的略深一些。第二个姿势，把喷嘴略微朝外倾斜5-10°。所谓朝外，就是喷左鼻孔时把喷头向左歪，喷右鼻孔向右歪。这里面的原因讲起来比较复杂，这里不赘述，我只说这样喷带来的两个好处：a.药物吸收最充分；b.降低长期喷药带来的鼻中隔穿孔的风险（What？鼻中隔穿孔是什么？简单说：两个鼻孔间有道完整的墙，而在墙上掏个洞让两边鼻腔相通了，就穿孔了。但因为大多数穿孔不会引起症状，所以不必担心）。第三个姿势，喷药的同时轻轻吸入。通过自然呼吸的气流，将药物尽可能输送到鼻腔的各个角落，发挥作用。最后一个小技巧，喷之前先摇一摇，对着空气喷两下，直到看到药物呈雾状喷出后再按上述方法喷鼻。对姿势简单总结一下就是：摇一摇，深一些，外一点，吸一下。2、正确的用药顺序：临床上我们很少单独应用鼻喷激素治疗某种疾病，而常辅以血管收缩剂、鼻腔冲洗器及鼻腔抗组胺药物等。这时候，按一定的顺序用药，可以发挥事半功倍的效果。（1）如果有鼻腔血管收缩剂，那么第一个用，但用药不超过一周。正常人群喷该类药物10-20分钟后，鼻腔粘膜体积会显著缩小，通气道增宽，后面的激素等药物会更加顺利的到达鼻腔最深方，充分发挥效果。（2）如果有鼻腔冲洗器，那么在第（1）步20分钟后，进行鼻腔冲洗。冲洗时微低头，憋气，当经右侧鼻孔冲入的水从左侧流出时，就证明冲到位了，反之亦然。第一次冲洗时，因冲洗液较凉，且冲洗较深入，会有一种把凉水“冲到脑子里”的感觉（因为有些鼻窦位置非常深，就在大脑下方），是正常现象，不必恐慌。（3）将鼻腔内残留的冲洗液、鼻涕轻轻擤干净后，再喷激素或抗组胺药物。否则，具有治疗作用的药物很可能会喷在覆盖于鼻腔粘膜表面的水或鼻涕上，过会再一擤鼻涕，白喷。切记，擤鼻子的力量不要太大，防止将鼻涕擤入中耳，引起中耳炎。3、坚持，坚持，再坚持，重要的事情说三遍：无论过敏性鼻炎，还是鼻窦炎，治疗过程都是比较漫长的，绝不会像感冒一样吃两天药，睡两天觉就好了。所以在治疗期间一定要坚持每日用药，否则本来能用药治好的病，没准最后就必须手术来解决了。现在手机上有非常好的用药提醒程序，一搜一大把，可以前去下载。而因为病种不同，病情各异，具体的坚持用药时间在此不赘述，请参考您看诊大夫的建议及药物说明书执行。本文为近期门诊有感而发，莫嫌赵大夫啰嗦，只希望看完此文的朋友们都能早日远离鼻腔疾病的困扰，呼吸畅通无阻：）如果有问题，欢迎在网站页面留言，我会在看到的第一时间答复：）本文系赵宇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

眩晕，作为一个独立而复杂的临床症状，一直是困扰临床医生和患者的一大难题。眩晕的发病机制复杂，涉及的器官、解剖部位繁多，往往需要神经内科、耳鼻喉科、骨科，甚至是内科医生共同参与才能初步确定诊治方向。也正因如此，越来越多的综合医院开始成立单独的眩晕中心，由多科医生共同出诊，解决患者的眩晕难题。耳石症约占外周性眩晕的30%，近年来被越来越多的患者所关注，随着对它的关注度不断提高，其“可怕程度”也往往被人高估。耳朵里的小石头藏在哪儿？为什么有些人会因这个小石头困扰？耳石是内耳的碳酸钙结晶，它是人内耳椭圆囊斑及球囊斑上的正常结构，负责利用其较大的质量和惯性帮助人体感知直线加速度。在外伤等原因的刺激下，耳石从正常的位置脱落，掉入了不应该进入的半规管 ，并在那里面因为重力的作用而产生位移，引起人体眩晕的症状。耳石症患者通常在体位变动过程中诱发，多为在床上翻身或者躺下、坐起时发作，自觉突然被一股巨大的力量拽向一侧，同时出现明显的视物旋转或晃动感，随即不敢睁眼。眩晕的发作时间通常为数秒至两分钟不等，多数患者可出现副交感神经刺激症状，如恶心、呕吐、四肢发凉、出冷汗、排便感等。在眩晕结束后，因为外周眩晕发作所带来的头晕、恶心、走路不稳等不适可持续数小时甚至数天。病情严重者可因不敢起身而呈强迫卧位。耳石症好发于40-50岁人群，女性约为男性的2倍，文献中报道的发病率为13-64/10万不等。其正式名称为“良性阵发性位置性眩晕”。第一个形容词即为“良性”，可见其对人体并无大害。之所以很多患者惧怕耳石症的发作，是因为其发作时产生的眩晕感会给患者带来巨大的恐惧。而对于医生来讲，发作时患者因平衡失调及惧怕而跌倒所引起的跌伤，可能才是耳石症对患者最大的威胁。耳部结构复杂，简单比喻还原耳石症发病过程该病的发病部位位于内耳，并不是我们日常生活中所提到的外耳道或中耳。内耳位置深在，呈镂空状位于颞骨骨质中。我们可以做个形象的比喻：一个技艺高超的工匠，在不破坏玉石外表面的情况下，在玉石内部雕刻出了一个镂空的迷宫！可见大自然造人之美妙！这在以前是不可想象的技艺，而现今我们已可通过3D打印技术轻松实现。在这个镂空的迷宫中，充满了液体（即淋巴，并非我们平日里谈及的淋巴结、淋巴组织等）。迷宫的特定位置生长着许多水草（即壶腹嵴帽内的纤毛）。它们漂浮在淋巴里，一旦迷宫出现地震（即头部运动），将墙砖（即位于前庭椭圆囊斑上的碳酸钙结晶，俗称耳石）晃动下来，导致水流运动，扰动引起水草倾斜时，人体即会感到眩晕。当墙砖因重力作用沉底后，水流扰动停止，水草重新复位，人的眩晕感也随即消失，整个过程通常持续约数秒至两分钟不等。而一旦再次发生震动，沉底的石头又会扰动水草，眩晕便会复发。因此，从发病机制我们可以猜想，耳石症最有效的治疗手段就是将脱落的墙砖重新放回原来的位置，临床上即称为耳石复位。耳石症怎么治疗？根据迷宫的形态特点，耳石症可分为后半规管耳石症、外半规管耳石症及上半规管耳石症。三者的发病率依次递减。传统观点认为，每一种耳石症又可根据石头是游离于水中，或是粘附于水草上分别分为管型和嵴顶型。之中以水平管嵴顶型耳石症症状最重，而以后半规管管型耳石症最为常见。上半规管耳石症非常罕见，文献报道仅占约2%。近年随着研究深入，耳石症的分类也更为细化。患者因眩晕就医，当医生怀疑患者患耳石症时，需要进行体位诱发试验进行确诊。这也是目前唯一的一种确诊手段。因内耳迷路体积小，耳石亦为微观结晶，故CT、核磁共振及超声等检查均无法探及。在诱发试验的过程中，医生需要人为制造患者出现耳石症的情景，通过观察患者在特定体位出现的眼震形式，来判断耳石掉落的位置，从而在诱发的同时，进行复位治疗。复位前医生应向患者详细讲述复位过程，并告知复位过程中可能出现眩晕，予以安抚，几乎所有患者都可以在诊室配合完成复位治疗。仅少数患者因躯体活动障碍不能配合的才需要特殊仪器进行复位。约90%的后半规管管型耳石症可以一次复位治愈，而最严重的水平管嵴顶型耳石症则需要复位2-6次不等。因耳石症具有疲劳性的特点，且为了减轻患者复位过程中的痛苦，每两次复位治疗至少间隔24小时。复位后患者应避免剧烈头部运动，短期内遵医嘱避免特定体位变化，病因明确者可给予相应病因治疗。外科手术仅针对反复发作，且保守治疗无效的耳石症患者，因手术有一定的几率导致同侧听力减退甚至完全丧失，故不作为一线治疗方案。最后需要提及的是，耳石症是一种自限性疾病，即可自愈。但自愈的时间因耳石脱落的数量、位置及个体差异有很大差别，短则数日，长则数月。故建议患者出现相应症状时及时就医，由医生进行检查、治疗，切勿自行复位，以免因判断错误或手法误差导致耳石移位，加重症状。编后语：很多人看到耳石症这个题目，会直觉地提问，耳石症、小脑脑干疾病、颈椎病等都可能发生眩晕，那么这些眩晕如何鉴别，耳石症导致的眩晕又有哪些特异性？事实上，这个问题并不像大家想象得那么简单。作为临床大夫，从自己的接诊经验中我发现，即使向患者详细描述诸多眩晕的区别，患者自我的误判率仍然很高，如果草率处理，甚至会耽误和加重病情。通常，头晕就诊流程是：神经内科，耳鼻喉科，最后经过专业医生的鉴别，可能会推荐到骨科或者其他科室。而一旦患者自认为具有了鉴别耳石症的能力，他们可能会跳过神经内科这一关，直接去耳鼻喉就医。如果这样的患者是因为脑梗或者脑出血导致的眩晕，就非常容易耽误神经内科治疗的时间窗，影响预后。对于有经验的耳鼻喉大夫，会全面考虑后立刻建议患者到神内排查。但是，如果患者同时出现脑血管意外及耳石症（因为脑血管意外可以是耳石症的诱因），耳鼻喉科大夫一看：“哎呀，体位试验阳性，是耳石症！复位后就回家吧！”很可能就忽略了致命问题。因此，无论是否怀疑耳石症，患者都应该经过神经内科的排查，因为耳科的眩晕，再重也只是难受，而神经内科的眩晕，患者可能症状很轻，但却是致命的。很多医院已经开始建立眩晕门诊，就是希望眩晕的患者按照规范的流程一步步的排查，尽可能减少漏诊、延误。同时，医生具备足够的专业知识和强烈的责任心也非常必要，我们也倡导医院建立以病人为中心、针对疾病建立联合门诊，或者鼓励相关疾病涉及的多个科室建立专业协作组，一旦患者出现学科交叉的症状，立刻调动多个学科的力量，确保患者得到最及时、全面的诊疗。