衡水市第四人民医院科普号

中央电视台《中华医药》栏目2008年第31期的锻炼方法。http://tv.cntv.cn/video/C10342/95d3a1ff95f643c552636d853c0b0c45?from=singlemessage 临床中总结的锻炼方法，个人经验。上面的练习方法，适用于腰椎一度滑脱，和二度以内，症状不严重的治疗，可以酌情选用。 我个人提供的两个锻炼方法，开始可以每天锻炼两次，早晚各一次，一次可以做十个左右，如果没有不适，可以逐渐增加锻炼的数量。 腰椎滑脱之后应该注意休息，不要有体力劳动不要向后弯腰，即使完全恢复，也只是症状消失，并不代表华佗就好了，今后也要注意保护腰椎，避免复发。 具体有什么问题。也可以随时和我沟通。如果有什么新的内容，我也会及时补充进来。 本文系田广医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

初次髌骨脱位处理原则，可能很多运动医学医生都比较迷茫，不知道如何介绍给患者好的治疗方法，现我们将目前较新的进展及结合我们自己的工作总结一下。 原发性髌骨脱位（初次）常损伤髌内侧韧带（ medial patellofemoral ligament ，MPFL ），这个主要的髌骨软组织内侧稳定结构的损伤，可能会导致复发性髌骨不稳。而我们知道复发性髌骨脱位常见并常需要手术干预。 MPFL损伤位置的变化和骨软骨骨折的存在，使医生在治疗上对初次脱位难于决定是使用非手术治疗还是手术治疗，手术的方式采用修复还是重建MPFL。现有的证据表明不是所有的初次脱位均使用相同的治疗方式。MPFL重建可能在理论上比修复更可靠，但MPFL重建在成本上可能比修复高，而且骨性手术的最佳的时间目前也不明确。一个正常的或轻微的髌股关节发育不良，可能适合非手术治疗，而手术治疗可能对更严重的滑车发育不良或其他重大异常更好。初次髌骨脱位的处理原则总结如下。发现初次髌骨脱位1，临床及放射学检查，包含髌骨轴位片：2，发现骨软骨骨折，加做MRI检查，手术治疗，固定骨折片，MPFL原位修复或重建。3，无骨折，髌骨高位，伸直或屈曲位外向不稳（可推向外侧脱位），固定，MRI检查，手术治疗，MPFL重建或加用其他方法纠正发育不良。4，无骨折，髌骨稳定，屈伸位能主动活动，膝关节可活动支具制动，2周内MRI检查（需包含轴位像），评估MPFL损伤情况。I． MPFL股骨侧损伤，如无严重发育不良，保守治疗，严重发育不良手术治疗。II.. MPFL结构内部损伤或部分损伤，保守治疗，加强康复训练，必要时使用髌骨带保护。III MPFL股骨侧撕脱，合并骨性撕脱手术治疗，无骨软骨损伤，保守治疗，加强康复训练，必要时使用髌骨带保护。

肩峰是肩部多个韧带及肌肉的起点及附着点。喙肩韧带起自喙突基底部止于肩峰前的下表面，位于肩峰下间隙内；韧带远点止于肩锁关节以远对肱骨头的起到限制及保护作用。斜方肌的部分远端附着于肩峰上可以牵引肩胛骨及向上旋转肩胛盂窝。三角肌的部分近端附着于肩峰上，起到外展上臂的作用。多种损伤机制可以引起肩峰骨折，占肩胛骨骨折的 8－16%。有两种骨折分型方法来描述肩峰骨折。Ogawa & Naniwa 分型：以脊盂切迹为界，I 型为外侧肩峰骨折，II 为内侧肩峰骨折。Kuhn 分型基于骨折移位的程度及方向分为 I－III 型，并建议对移位的骨折行 ORIF 以恢复肩峰下间隙（III 型）以及有症状的应力骨折和伴有疼痛的骨不连（II 型）。目前对肩峰骨折治疗流程和内固定技术仍缺乏广泛共识。明尼苏达大学地区医院骨外科的 Peter A Cole 博士对 2002 年 3 月至 2012 年 6 月中，192 例肩胛骨骨折的患者进行研究，其中 41 人的肩峰骨折要求手术治疗，13 人为单独的肩峰骨折。13 人的平均年龄 41.5 岁，11 人（85%）是急性骨折，2 人是骨不连。入路均选择肩峰嵴上的直接后入路。12 人使用拉力螺钉，6 个使用锁定钢板，4 个使用管形钢板。11 人完成随访，平均随访时间 25 个月。最终随访时的平均和中值 DASH 评分 7.18 和 3。患肢最终 ROM 与健侧基本相同，与健侧相比，患肢平均力量测量，前屈为 91%、外展为 93%、外旋为 93%。所有骨折全部愈合。相关文章发表在 JOT 杂志上。手术适应征轻度移位的肩峰骨折可以保守治疗。作者建议的手术指征包括：（1）骨不连（伤后 6 个月影像上仍有明显骨折线、3 个月内无愈合征象、影像学阳性并伴有不能缓解的触压痛），（2）肩峰下撞击，（3）影像学评估大于 1 cm 的移位，（4）开放性骨折，（5）肩上悬吊附合体（Superior shoulder suspensory complex）的多处撕裂。手术技巧肩峰骨折的手术方法和入路依骨折部位及类型而定。对于通过颈 / 基底的横形骨折，患者取侧卧位，患肢轻度旋前，最好呈 90 度前屈和轻度外展位。沿肩峰外侧的隆起和肩峰嵴画出切口线（见图 1）图1 红线示切口位置，同时标记出肩锁关节。切口起自肩峰后缘下方（或更近端的脊），避开严重挫伤的软组织（图 2）。游离时注意保持皮瓣厚度以免内植物引起切口裂开等问题。在三角肌和斜方肌间隙内进入肩峰后缘，自肩峰嵴上剥离三角肌并与冈下肌牵开以显露骨折区域，这样可以显露肩峰颈、底，包括整个肩胛嵴，必要时可到达肩胛骨脊柱缘（图 3）。图 2. 肩部切口处皮肤严重挫伤。切口应避开挫伤位置或等待皮肤条件改善后再行手术治疗。图 3. 牵开三角肌与冈下肢显露骨折部位垂直于骨折线夹持复位横行骨折，肩峰骨质很薄，在骨折线两旁的骨质上钻孔形成小切迹可以方便点状复位钳的使用，垂直于骨折线打入两枚 2.7 或 3.5 mm 拉力螺钉。螺钉需要埋头以免影响浅层组织。如果骨折线沿颈或通过肩峰的基底部，为了更好的稳定可以放置 2.4 或 2.7 mm 的重建钢板以中和及分散应力（图 4）。如果骨折线累及肩胛冈，特别是在基底的近端时，向盂颈部打入 3.5 mm 的拉力螺钉是更好的选择。图 4. 两枚拉力钉对骨折进行加压，肩峰后缘放置重建钢板以更好的稳定骨折。注意拉力螺钉需埋头，以免内植物隆突引起皮肤问题。在较少见的远端肩峰骨折时，因为骨结构非常薄，普通钢板很难使用。如果让肩峰 「下垂」畸形愈合，三角肌的力量以及上肢的重量会使患者出现肩峰下撞击的倾向。冈上出口位可以观察肩峰的塌陷，形成类似 III 型的钩状肩峰。使用张力带技术对远端骨块进行旋转控制及加压固定，作者们更喜欢使用 2 mm 微型钢板（图 5），注意螺钉必须打入菲薄的肩峰内，不要进入肩峰下间隙。对于粉碎性的骨折，作者们使用锁定网眼钢板（图 6）。固定结束后注意修复三角肌。图 5. A，肩上悬吊复合体的多发性损伤，包括了锁骨干骨折和肩峰骨折。术后肩部正位（B）和腋位（C）X 线片。2.7 mm 的拉力螺钉加压固定骨折，周围以低切迹的钢板替代张力带加强固定图 6. A，肩峰粉碎性骨折的 CT 三维重建。B，术后腋位片显示使用 2.7 mm 锁定网眼钢板如果需要通过后 Judet 入路处理盂、肩胛颈或体骨折时，肩峰骨折可以通过延长这个切口得以处理（图 7）。图 7. 肩峰粉碎性骨折、肩锁关节脱位和肩胛骨骨折的患者术中所见（A）肩峰后缘和多个重建钢板固定（B，C）固定结束后，冲洗伤口，逐层缝合，患肢悬吊制动。术后第一个月立即开始被动活动及渐进的主动活动。术后第二个月主要是主动活动及抵抗训练。术后三个月后无限制功能锻炼。移位的肩峰骨折的保守治疗可能出现疼痛、活动受限、肩峰下撞击并引起肩袖撕裂、肩锁关节分离、肱骨头半脱位、肩部无力、臂丛神经损伤等并发症。沿肩峰后缘的直接后入路相当安全并有效。使用不同的钢板固定，并通过拉力螺钉加强，达到绝对稳定，以便术后立即开始 ROM 功能锻炼。因为独特的解剖形态，肩峰外侧缘骨折是难点。医生可根据自己的经验可以使用张力带或外侧及后侧的普通钢板固定。作者们倾向于使用更薄的钢板固定，对于粉碎性骨折，使用锁定网眼型钢板固定。Ogama 和 Naniwa 报道曾使用克氏针或克氏针张力带固定肩峰骨折。作者们不建议使用克氏针固定，因为克氏针固定能充分加压且不能提供足够的稳定性，不能早期活动。克氏针固定失败的病例也屡有出现。Goss 建议对于前肩峰骨折使用张力带固定并在一些患者身上取得较好的效果。张力带固定可以提供加压固定且没有钢板对皮肤的骚扰的症状。但目前使用低切迹的钢板似乎已经避免了这一问题。有些作者建议可以切除肩峰骨块，这种方法应用于细小的撕脱骨折或逆行全肩置换引起的轻度医源性骨折。但较大的骨折不应该切除，因为肩峰的解剖及功能很重要，切除较大骨块也会引起三角肌的功能障碍。肩峰骨折的手术时间也影响治疗效果。Kim 发现延迟重建手术的患者中，只有 44% 的人恢复了术前的活动水平。肩峰骨折 ORIF 的适应征仍在继续演化。对于向下移位 Kuhn III 型骨折，解剖复位能阻止肩胛骨、肱骨运动方式的改变。一些研究已证明肩胛骨的异常活动可以引起肩峰下撞击及肩锁关节损伤。本文建议的适应征可以防止肩峰下撞击、肩部活动受限以及疼痛性的骨折不愈合等的出现。另外，对于并发有同侧肩带损伤，如 SSSC 的撕裂，或多发性创伤的患者，对骨折进行 ORIF 可以稳定肩关节以便于无痛及更快的康复锻炼转载自丁香园

好大夫在线：除了肌肉等长收缩运动以外，在康复训练的时候很多人会觉得是不是不疼就没有效果了，运动的时候一定要疼吗？陈华大夫：那倒不是。所有的骨折术后在活动关节的时候都会疼痛，我们要求这种疼痛一定在可耐受的范围之内，21世纪还是要讲究人文关怀的。疼痛对人体是非常大的一种刺激，已经疼痛了再继续通过锻炼增加疼痛是不好的。那么，怎么办？我们有句话，一定要在疼痛可忍受的范围之内锻炼。比如下肢的负重锻炼要在WBAT（负重的耐受性 - 患者可通过下肢承受的重量容忍）的状态下进行活动。此外如果特别疼痛，可以使用一些非甾体类抗炎药物，这也是非常有帮助的。好大夫在线：使用这种抗炎药物有没有一些副作用？陈华大夫：任何药物本身都会有它的副作用，正确使用应该是没有问题的。好大夫在线：到了康复训练中期的时候，有些人做了三四天觉得没有效果，是不是可以不用做了？陈华大夫：如果病人按照手术医生和康复医生的正确指导锻炼，就不会出现您说的这个问题。这种情况往往是早期没有进行正确的康复锻炼，等于是一定程度上耽误了，原因有几个：一是医生的指导晚了一些；另外，病人本身对锻炼重视不够，把这个时间延后了。但是强调一点，亡羊补牢为时未晚，发现问题尽早克服，一样能够起到作用。但是有一点，如果一个礼拜没有去锻炼，两个礼拜没有去锻炼可能还能够去弥补，如果等到三四个月以后再进行锻炼，恢复就非常非常困难了。这时通过病人自己的主动锻炼可能关节完全活动不开了，需要手术医生重新再去给病人做一个关节的松解手术来实现关节的功能。打一个比方，我们在美国很少见到骨折的病人关节僵硬，但是在美国术后骨不连的发生率比中国人要多得多，这是什么原因？对康复的重视程度和理解程度不一样造成的。好大夫在线：进行康复训练的时候是不是病人想做到哪里就可以做到哪里？需不需要有一个目标？陈华大夫：当然要有一个目标，在活动的时候一定要达到一个目标。比如说踝关节骨折，术后功能康复要解决几个问题：第一个问题是正常步行，这是最基本的；然后是爬山、上楼梯，实现这项功能最重要的一个要求，就是病人踝关节能背伸20—30度；第三个功能是下蹲，过去没有坐便的时候上厕所都是蹲茅坑，蹲下要求我们的踝关节背伸达到30度甚至更多，达不到这个度数，下蹲这样的动作就做不了。所以踝关节手术后的病人最重要的一个目标，就是踝关节的背伸度数一定要达到跟另一侧的正常肢体相同的度数，踝关节的背伸，踝关节的跖屈两者达到一样的目标。好大夫在线：进行康复训练的时候，很多人会给自己规定一个目标，比如今天踝关节屈伸多少度明天一定屈伸多少度。一定要有这么细的目标，还是有一个长远的目标就行了？陈华大夫：我们的目标分成两种情况，第一种情况是术后第一天，手术医生和康复医生在给病人做踝关节被动活动的时候就已经达到了这个目标，以后的目标只要维持这个现状就可以了。还有一种情况，病人早期没有接受正确的康复指导，做这些弥补工作的时候，就要有一个目标。因为不可能一下子把病人踝关节的背伸推到30度，一个是病人受不了，另外就是这个力量非常大，反而会出现新的附加损伤，最严重的就是出现踝关节软骨的剥脱。这种损伤非常严重，反而造成病人新的疼痛和痛苦，成为医源性的损害。这就跟我们的治疗初衷不一致了，所以锻炼还是需要循序渐进，一点一点来。好大夫在线：很多患者家属心里很急，使劲扳、压，对疾病来说没有帮助反而是有害的，可以这样理解的？陈华大夫：对，可以这样理解。

好大夫在线：俗语说伤筋动骨一百天，是不是说骨折术后患者都需要静养三个月呢？陈华大夫：骨折的愈合至少需要8—13周，算起来恰恰是三个月，老人常说“伤筋动骨一百天”，这样看来确实是对的。但是实际上很多人对“静养”都有一个误区，认为静养就是休息，躺在床上不动。在医院里很多病人找我开假条，开多久？开三个月。这完全是一种误区。其实有些时候骨折术后病人是可以正常工作和活动的，特别是上肢骨折了，下肢是可移动的，这个时候就可以做一些简单的工作，换个工种、调一下岗位完全可以继续参加工作。2010年我在美国进行创伤骨科的进修培训，见到一个中国人，发生了挺有趣的一件事，他对“静养”的理解代表了我们传统观念中对“静养”的理解，我们看跟美国人有什么不一样。他是大卡车司机，在美国卸货的时候指挥卡车往后倒，结果司机没有看到他，被卡车和墙挤到了一起，造成骨盆骨折。他的骨盆骨折不是很严重，单纯累及骨盆前环，没有累及到非常复杂的骨盆后环，这样的病人实际上是可以负重走路的。因为他语言不通，带我的老师让我去跟他交流，让那个病人明天早晨在康复医生的指导下下地、负重、行走。病人本人和家属特别不理解，“我骨折了需要卧床，怎么能第二天就让我下地呢？”甚至后来这个病人给我提了一个问题，说他下礼拜准备回国，能不能给他介绍一家医院，他去那儿再去休养三个月。其实不是这样的，对于一个骨科医生来说，我们现在做的最主要的工作就是，在病人骨折后让他把骨折的两断端复位后处在同一条线上，给他进行固定，稳定了以后就是让病人早点去活动。早到什么时候呢？术后第二天或术后在疼痛可以忍受的范围之内就可以即刻活动。可见，中国人对“静养”的理解跟现代医学的理解差别是比较大的。好大夫在线：“伤筋动骨一百天”不是说直接躺三个月，那患者是不是可以先休息一个月再开始运动呢？陈华大夫：我们的关节，比如肘关节，如果不活动，一周没有问题，但如果把肘关节固定三周以上，带来的问题就是关节的僵硬。为什么会出现关节僵硬呢？其实，这是机体的一种保护性反应。实际上关节里面有很多腔隙，如果不动，带来的问题就是很多瘢痕组织长进腔隙，填满之后这些瘢痕组织就阻挡了关节活动，这时候就僵硬了。另外，我们在家里做饭的时候可以看到，切开的牛肉表面有一层非常光滑的东西，这就是肌肉的肌纤维，它里面是非常光滑的。如果骨折术后的患者不动或者有一定损伤，如肌肉或肌腱的拉伤、挫伤等，局部组织就会有无菌性炎症渗出，渗出液被吸收后就会发生局部粘连，一旦粘连以后，肌肉就不能够像我们切的新鲜牛肉那么光滑，肌纤维之间位置发生滑动，这时候的粘连就会限制关节的活动。所以锻炼肯定是越早越好，如果等到一个月以后，锻炼就晚了。好大夫在线：骨折术后未愈合时，都需要做肌肉等长收缩运动吗？这种俗称为“用死力”、“攥拳头暗使劲”的运动怎么做？编者注：肌肉等长收缩运动通俗来讲可以称之为肌肉的“绷劲”，就是肌肉在做类似一张一弛的收缩运动时，长度不改变，不产生关节的活动，但是肌肉内部的力量会有增减。陈华大夫：肌肉的等长收缩运动是非常重要的，它最主要的一个作用是促进骨折周围肌肉组织的静脉回流。因为骨折之后肌肉会疼痛，这阶段虽然肢体也会有一定的活动，但肌肉的实际活动量相对减少，这时候静脉回流就会减慢。而局部肌肉静脉的血流速度减慢，血小板就容易聚集，形成血栓。大家都知道，血栓一旦形成是非常可怕的，血栓从血管壁上掉下来，随着血管壁漂，到狭窄的地方就可能拴在那儿，最常见的是引起心梗、脑梗以及肺栓塞。另外，骨折病人术后卧床，等于肢体骨骼失去了重力的刺激，这时候非常容易出现钙质流失。 而等长收缩运动在骨折以后还没有给予固定时都可以做。为什么呢？因为做等长收缩运动时关节是不活动的，肌肉是静止性地收缩，我们有一句话叫做“拉屎攥拳头暗使劲”，就是这种感觉。这时候可以很好地促进静脉回流，预防静脉血栓的形成，同时给予骨骼关节一定力的刺激，可以防止钙质流失。因此，做肌肉等长收缩运动是非常重要的。

The glenoid labrum tears of the shoulder前 言自从关节镜问世以来，肩关节盂唇撕裂成为观查的焦点。关节镜是一件小仪器，可以使外科医生清晰观察肩关节内部，可以看见盂唇及其周围情况以及是否有损伤。关节镜同其它手段一起可以帮助医生更好了解和治疗盂唇的各种损伤。什么是盂唇？其作用是什么？肩关节盂唇是关节盂边缘上起加深关节盂作用的软骨盘，或者叫“肩窝的边缘”。盂唇有助于稳定肩关节，相当于阻止装置，限制肱骨头——肩关节球部的过度运动。更重要的是它像一个吸盘一样将肱骨头牢固固定于关节盂，盂唇像袖状的外形使关节盂凹状更加明显。肱骨头和关节盂的关节关系，匹配得既牢固又有柔韧性，以使正常的肩关节具有很大活动度。盂唇是怎么受伤的？肩关节盂唇的撕裂可以发生于人体坠地时上臂着地，或上臂直接打击而发生的肱骨异常运动。大结节和肩袖对后部盂唇反复撞击亦可造成损伤，这种情况叫内部撞击（软组织的挤压），常见于棒球、网球等手臂常处于过顶（overhead）姿势的运动员。还可发生于用力提拉动作、反复投掷运动。一种很常见的盂唇损伤是发生于盂唇顶端，前后延伸的撕裂，叫SLAP撕裂（superior labral anterior to posterior tear）。该类损伤影响肱二头肌长头腱在关节盂的附丽，可引起长头腱的断裂。此区域的损伤非常疼痛。盂唇撕裂的症状是什么？盂唇撕裂的主要症状是损伤部位的疼痛，病人经常说●疼痛位于肩上方的后面或前面●疼痛比较深在●医生按压肩部不能复制出他们感到的疼痛涉及肱二头肌腱的盂唇撕裂，在使用肱二头肌的时候感到疼痛。过顶活动内旋肩关节时（投球或网球发球时）引起疼痛。使用类似螺丝刀的工具拧东西时引起疼痛，此时肱二头肌是主要运动肌肉。由内部撞击导致盂唇撕裂的病人，主拆为投掷痛。肩部疼痛位于肩后方和上方，如果有肩袖的部分撕裂，也可以有肩外侧疼痛。盂唇撕裂损伤的诊断？1．医生首先询问病史以了解损伤的发生机制。如前所述，盂唇撕裂的疼痛位于损伤的部位，常描述为肩关节深部疼痛。2．详细体格检查可以发现损伤的其它部位或另一伤病。体格检查时●医生会测量肩关节的活动度以发现僵硬，肩关节僵硬是盂唇撕裂的一个体征●进行肩关节不稳检查●O’Brien试验主要检查肱二头肌腱和发现疼痛，有助于诊断盂唇撕裂3．X线片可以排除关节炎、骨折、撞击和恶性肿瘤等其它疾病。4．肩关节造影后磁共振成像（MRI）可以确诊盂唇撕裂，该技术可以更清晰观察盂唇撕裂，从而极大的提高了诊断精确性。盂唇撕裂的治疗1．非手术治疗因为盂唇血液循环丰富，很大一部分盂唇撕裂可以自发愈合（前方和上方部位的盂唇撕裂除外）。物理治疗对某些病例有效，如内部撞击（肩袖与后部盂唇磨擦）。物理治疗包括改变投掷技术，加强肩关节外旋肌肉、在物理治疗师帮助下牵拉肩关节后方关节囊。2．盂唇撕裂的手术治疗当盂唇撕裂未能自行愈合，进入慢性期常需要治疗。肱二头肌腱固定装置撕裂，不经过治疗不能自行愈合，因为肱二头肌不断牵拉盂唇。如果病人不愿意或者不能适当改进他们的活动，慢性撕裂需要手术治疗以促进愈合、消除症状。手术治疗的指征有：●消炎药物如布洛酚、休息和改进活动方式等治疗无效●盂唇急性损伤后尚未愈合关节镜可以使医生直视评价整个肩关节，应用这个小的仪器，骨科医生首先检查盂唇和所有附着部位，以明确有否需要治疗的不稳。其它情况治疗后或排除后，即处理盂唇的损伤。对大多数不伴有肩关节不稳的盂唇损伤，关节镜是标准治疗手段。大多数病人可以通过简单的清创（清除异常、损伤或多余的组织）来治疗。这一操作可以清除导致肱骨头与关节盂撞击的瓣膜和/或去除盂唇的不稳定部分。某些疼痛、不稳定SLAP撕裂伤（肱二头肌长头腱止点断裂）病例需要特殊处理。如果肱二头肌长头腱不再牢固固定于关节盂上，必需重新附丽于骨面上，可以使用缝合锚和/或关节镜打结技术以修复年轻病人撕裂的盂唇。对老年病人采用盂唇清创和肱二头肌腱固定术更加安全。肱二头肌腱固定术指将肱二头肌腱固定于盂肱关节外的肱骨上以缓解疼痛，也可恢复一定的力量和功能。这一操作对老年病人是一个不错的选择，因为随着年龄增长，盂唇的血液供应下降，使愈合更加困难。医生和病人充分讨论手术选择和愈合过程后，共同决定进行肱二头肌腱固定术。3．盂唇手术并发症●感染：任何外科手术都有感染的可能，关节镜手术感染的危险性极低●肩关节僵硬：清创术后允许患肢早期活动，无肩关节僵硬危险。盂唇修复术后需使用悬吊带4周或更长时间，物理治疗通常可以解除僵硬。功能康复治疗手术技术、生物学、病人不愿意接受医生的术后指导和康复方案等因素都可使盂唇修复手术失败。在早期康复阶段，术后可以立即进行物理治疗恢复手和肘关节的活动度。只接受清创的盂唇撕裂伤可以早期进行物理治疗预防肩关节僵硬。●术后7－10天拆除伤口缝线，可以淋浴●肱二头肌腱修复术后6周开始肩关节活动练习●物理治疗要针对引起盂唇损伤的因素，如不良的投掷姿势。肩关节由于疼痛而长期不活动，物理治疗可以最大限度地改善、提高病人肩部的力量和肩袖质量，有助于恢复肩关节的功能●进行肱二头肌腱固定术的盂唇撕裂伤需要一定时间的制动以利肌腱与骨的愈合。悬吊带制动约4周后可以开始物理治疗●从事过顶运动的运动员在接受SLAP修复后要经过相当长的时间后才能开始投掷运动。通常需要约6个月的时间才能恢复耐力和投掷速度

很多受肩关节疼痛困扰的患者，往往轻易被戴上“肩周炎”的帽子。事实上，肩袖损伤是肩关节疾病中最常见的，而真正的肩周炎却相对较少。很多肩袖损伤的患者会出现肩周炎的表现，这也是误诊的原因之一。肩袖损伤的治疗和肩周炎的治疗可以说是截然不同的。因此，了解肩关节疾病相关知识，采取正确的治疗和康复方法是很重要的。一、肩袖损伤（1）肩袖是冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌四块肌肉的统称，主要作用是支配肩关节进行各个方向的运动。肩袖损伤是指肩袖肌腱的撕裂。常见于中老年人，以慢性损伤为主。年轻人在长期剧烈运动，反复使用肩关节后（比如打羽毛球），也可能在外伤后导致肌腱断裂。（2）主要表现：两个方面，即肩关节疼痛以及肩关节力弱。出现夜间痛，很多病人在睡觉时会因为肩关节疼痛而疼醒。病人也可感到患肢无力，但用好手可以将患侧抬起。但出现肩周炎后，肩关节活动范围明显受限。（4）诊断：当出现上述症状，应该到医院进行检查。通过问诊和查体可以基本判断病人是否存在肩袖损伤。如果要确诊，还需行核磁共振检查。（5）治疗：肩袖撕裂后是否需要手术治疗，需要综合评估。当撕裂以后，由于撕裂的肌腱回缩，不可能自己愈合，因此诸如吃药、封闭、，按摩推拿、理疗等保守治疗方法对于肩袖损伤难以奏效，仅能在短期内改善疼痛症状，甚至无效。暴力推拿按摩有可能导致撕裂进一步扩大。多数要通过手术将撕裂的肩袖缝回到骨头上，目前常规行关节镜微创治疗。二、肩周炎（1）肩周炎是一种粘连性关节囊炎，是一种自限性疾病。也称为五十肩或冻结肩，是由于肩关节周围软组织病变引起的关节疼痛和运动功能障碍。好发于50岁左右的患者和糖尿病患者。（2）主要表现：肩部疼痛和活动障碍逐渐加剧，经数月甚至更长时间（一般为1年左右），疼痛逐渐减退，功能慢慢恢复，最后自愈。（3）治疗：服用消炎止痛药、理疗、局部封闭，冰敷等。适当的推拿按摩有助于减轻疼痛，改善活动范围。在能耐受的范围内，积极进行功能锻炼。注意不能暴力练习，因为有可能会导致肩袖撕裂。

踝关节韧带损伤焦晨 郭秦炜 胡跃林北京大学运动医学研究所，北京大学第三医院一、概述踝关节扭伤是最常见的损伤之一，每天一万人中就有一例踝关节内翻伤。如此算来，每天英国有5000例、美国有27000例该损伤发生，中国则会有132129该病患者。医院急诊患者中踝关节扭伤占7～10%[1]。美国西点军校学员最常见的损伤也是踝关节扭伤，4年军校生活中三分之一学员曾经历一次踝关节扭伤。运动损伤中踝关节扭伤也是最常见的损伤，其发病率为16%。踝关节扭伤的患者年龄多数小于35岁，通常为15～19岁，年轻运动员中发生率为10%～30%[2]。不同的运动项目踝关节扭伤的发生率各异，详见表1。表1.各项运动中踝关节韧带损伤的频率[3]运动项目百分比篮球31.5足球19.2排球13.7田径13.4体操7.9网球3.3滑雪0.3橄榄球1.9草地橄榄球1.6柔道0.5击剑0.5空手道0.5摩托车越野0.5游泳和水球0.5曲棍球0.3健美0.3法式拳击0.3踝关节扭伤后59%遗留疼痛、肿胀、僵硬感和不稳等症状，这些症状的存在导致患者的活动受限，大多数患者伤后较伤前运动水平下降，甚至日常生活受限。接近40%的患者伤后踝关节处于不稳状态，易致反复扭伤和疼痛，严重者可出现足内翻畸形或足外翻畸形。踝关节扭伤所致不稳分为外侧不稳和内侧不稳，外侧不稳合并关节软骨损伤的发生率为55%，以距骨软骨损伤为主，多数位于距骨内侧关节面，但外侧关节软骨损伤的比率也明显增加，内侧不稳合并软骨损伤的发生率为98%[4]。软骨损伤踝关节扭伤遗留疼痛的主要原因之一，其它如软组织撞击、滑膜炎等也是重要原因。因此正确诊断和合理治疗踝关节韧带损伤是至关重要的。二、解剖（一）内侧副韧带 内侧副韧带又称三角韧带，由前至后呈扇形稳定踝关节内侧，是踝关节最强大的韧带。三角韧带分为浅深两层，深层的作用更重要。浅层包括舟胫韧带和跟胫韧带。深层连接内踝尖的下表面和距骨体内侧面，包括距胫前韧带和距胫后韧带。主要作用是防止踝关节和距下关节过度外展和外翻，限制距骨外翻、旋前以及前移。（二）外侧副韧带 外侧副韧带由3束组成，由前向后分别是距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。主要作用为限制距骨前移和内翻。1．距腓前韧带 起自外踝前缘，向前下斜行止于距骨颈外侧面，厚2～2.5mm。中立位时距腓前韧带与足的长轴平行，与小腿的长轴垂直。主要作用是限制距骨前移。2．跟腓韧带 起自外踝尖，向后下斜行止于跟骨外侧面，位于腓骨长短肌腱的深方。主要作用是限制跟骨的内翻。3．距腓后韧带 起自外踝后部的外踝窝，水平向后止于距骨后外侧突，是3束中最强壮的1束。主要作用是限制距骨后移。三、踝关节韧带急性损伤[5][6]踝关节韧带急性损伤是非常多见的运动损伤，在关节韧带损伤中发病率最高。其中又以外侧副韧带损伤最常见。（一）外侧副韧带急性损伤1．损伤机制 旋后损伤是最常见损伤机制。踝关节的旋后损伤时距腓前韧带断裂最先断裂；如果损伤暴力持续，跟腓韧带随后断裂；距腓后韧带很少发生断裂。单纯内翻损伤也可导致外侧副韧带断裂。2．损伤病理 由于韧带实际是关节囊的增厚部分，又构成腓骨肌腱纤维鞘的底部，所以韧带断裂多同时合并踝关节和腓骨肌腱鞘内积血。当韧带完全断裂时，关节腔与腓骨肌腱鞘相通，按压积血的关节腔会导致腓骨肌腱鞘膨起，此点对韧带完全断裂具有诊断意义。根据韧带断裂程度不同，可将损伤分为3度。I度损伤是指韧带拉伤，关节无不稳定。II度损伤是指韧带部分断裂，轻度不稳定；韧带完全断裂为III度损伤，同时合并明显的不稳定。3．诊断与鉴别诊断（1）症状 踝关节扭伤后外侧软组织肿胀、疼痛，严重时有瘀斑，伴有不同程度的活动受限。严重者患侧不能负重行走。（2）体征：①压痛：压痛点主要在踝关节外侧，即距腓前韧带和跟腓韧带所在的部位。寻找压痛点时应注意联合伤的检查。压痛点的检查应包括：距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带、跗骨窦韧带、跟骰韧带、跖骰韧带、距后三角骨、副舟骨及距胫前韧带。触诊标志是先找到跟距关节外侧的凹陷，即跗骨窦。跗骨窦外上缘与外踝尖的连线即距腓前韧带；趾短伸肌肌腹的深方即为跟骰关节；第5跖骨底为腓骨短肌的止点，找到此点即可触到跖骰关节。主要标志找到后，韧带是否损伤就容易确诊。②足旋后试验：重复损伤动作，将足被动旋后，外侧相应的损伤部位即出现疼痛。如果踝内侧疼痛，提示副舟骨损伤，或内侧三角韧带损伤。③前抽屉试验：目的是检查外侧副韧带是否完全断裂。检查者一手握住小腿远端，一手握住足跟，使距骨向前错动。两侧对比，如果伤侧错动范围较大即为阳性。此试验通常在踝关节轻度跖屈位最容易进行。也有文献认为踝关节中立位抽屉试验阳性说明距腓前韧带完全断裂，跖屈位抽屉试验阳性则说明跟腓韧带完全断裂。④内翻应力试验：将踝关节被动内翻，如果伤侧踝关节在外侧关节隙的“开口”程度较大即为阳性。说明距腓前韧带或/和跟腓韧带完全断裂。3．合并损伤 外侧副韧带损伤常同时合并足踝部其他组织损伤，包括跗骨窦韧带损伤、三角韧带损伤、副舟骨损伤、距后三角骨损伤、距骨骨软骨切线骨折以及跟骰关节损伤等。4．辅助检查 包括踝关节X线、关节造影和MRI。（1）X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。前后位和侧位用来除外踝关节骨折、韧带止点的撕脱骨折，踝穴位可除外下胫腓韧带损伤，应力位可用来判断外侧副韧带损伤的程度。内翻应力位X线检查可测量距骨倾斜角，如果倾斜角较对侧大于5度，提示外侧副韧带断裂。前抽屉应力位X线检查可测量距骨前移距离，正常踝关节距骨前移距离不超过3mm，如果距骨前移距离大于3mm，提示外侧副韧带断裂。前抽屉应力位X线可显示距骨是否有前向半脱位的表现，这比测量距骨前移距离是否大于3mm具有更大的诊断意义。（2）关节造影或腱鞘造影：用以诊断韧带是否完全断裂。距腓前韧带完全断裂时，注入关节腔的造影剂会渗漏至皮下组织。由于跟腓韧带参与构成腓骨肌腱鞘的底部，因此在跟腓韧带完全断裂时关节内的造影剂会进入腓骨肌腱鞘；反之，如果将造影剂注入腱鞘，跟腓韧带断裂时造影剂会进入关节腔。由于这些检查均为有创性检查，而且假阳性率和假阴性率较高，所以不需要常规进行。（3）MRI： 踝关节中立位或背伸10度位轴位片可清晰的显示距腓前韧带和距腓后韧带。正常距腓前韧带的MRI影像为条索状均一的低信号，而距腓后韧带则为较宽厚的略呈扇形、不均一的信号。跟腓韧带在踝关节跖屈位的轴位片或冠状位片最清晰，表现为低信号的条带。急性损伤期可发现低信号的韧带中出现片状高信号、韧带连续性中断、周围软组织水肿以及关节腔积液等。5．鉴别诊断 注意与外踝骨折、距骨骨软骨损伤、跟骨前突骨折、腓骨肌腱断裂或脱位相鉴别。6．治疗 根据关节的稳定性确定治疗方案。治疗的目的是使患者尽快的、在最大程度上恢复到伤前运动水平。（1）保守治疗 适用于踝关节无不稳定或轻度不稳定的病例。急性期应予以冰敷、加压包扎、休息（患肢制动）和抬高患肢；疼痛减轻后可尝试踝关节主动活动，逐渐负重行走，并进行肌力练习；疼痛消失后可进行肌力练习和各种功能性运动，例如直线跳、Z形跳、8字跳等。伤后3个月内进行体育运动时应使用护踝或绷带保护踝关节。（2）手术治疗 适用于踝关节明显不稳定的患者。研究发现，距腓前韧带和跟腓韧带均发生断裂时，保守治疗约58％的患者疗效满意，而手术治疗满意率可达89％。手术应将撕裂的韧带断端缝合在一起；当韧带从止点撕脱，难以直接缝合时，应进行韧带止点重建术。怀疑有关节内骨软骨损伤时，应进行关节镜探查，取出关节游离体。术后石膏固定3周，早期开始进行关节活动度、肌肉力量以及本体感觉等康复训练。（二）内侧副韧带（三角韧带）急性损伤三角韧带损伤在踝关节扭伤中所占比例小于5％，通常和其它损伤同时存在。1．损伤机制 外翻或旋前损伤是其损伤机制。2．损伤病理 单纯的三角韧带损伤很少见，通常损伤较轻。严重的三角韧带损伤常伴有腓骨远端或近端骨折，下胫腓分离以及下胫腓前后韧带完全断裂。3．诊断与鉴别诊断（1）症状 踝关节内侧软组织肿胀、疼痛，严重时有瘀斑，伴有不同程度的活动受限。（2）体征①压痛：内踝尖下方压痛最明显。②足旋前试验：重复损伤动作，将足被动旋前，内侧相应的损伤部位即出现疼痛。③前抽屉试验和外翻应力试验：检查方法同外侧副韧带断裂，区别在于检查内侧副韧带时应力试验做外翻动作（图8）。（3）辅助检查 包括踝关节X线、关节造影和MRI①X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。注意距骨是否外移，如果踝穴位内侧关节间隙大于4mm，可诊断三角韧带断裂。外翻应力位X线检查可测量距骨倾斜角，如果倾斜角大于10度，可诊断韧带断裂。②关节造影：三角韧带完全断裂时，踝关节造影剂会溢出关节外。但此检查为有创性检查，不需要常规进行。③MRI：踝关节背伸10度轴位片可显示构成三角韧带的4部分，而冠状位可显示三角韧带的浅层和深层。冠状位三角韧带呈扇形，由于纤维束之间含有脂肪组织而显示不均一的信号。急性损伤时表现为低信号的韧带中出现片状高信号、韧带消失、连续性中断、周围软组织水肿以及关节腔积液等。（4）鉴别诊断 注意是否合并外踝骨折、距骨后突骨折、下胫腓分离等损伤。4．治疗（1）保守治疗 单纯的内侧副韧带损伤非常少见，通常损伤较轻，仅需保守治疗。包括休息、冰敷、加压包扎和抬高患肢等方法。合并下胫腓分离时，如果闭合复位后踝穴恢复正常，并且无弹性抵抗，可将踝关节维持于轻度跖屈、内翻位石膏固定3周。然后换用中立位石膏再固定3周，此期间可部分负重。整个过程中需进行X线复查，确保下胫腓联合无分离。（2）手术治疗 如果合并下胫腓分离，闭合复位失败则需手术治疗。手术包括下胫腓分离复位、横向螺钉固定下胫腓关节、缝合撕裂的三角韧带等。 少数患者出现单纯三角韧带断裂后形成不稳也需手术治疗。四、踝关节慢性不稳[5] [6] [7]踝关节慢性不稳主要由韧带的陈旧损伤引起，如果有症状，首先应该保守治疗。（一）踝关节外侧慢性不稳1．病因 由距腓前韧带和跟腓韧带的陈旧损伤引起。2．诊断与鉴别诊断（1）症状 踝关节有不稳感，容易反复内翻或旋后扭伤，尤其在不平的地面或进行体育运动时。（2）体征①压痛：慢性期疼痛和压痛不明显。②抽屉试验和内翻试验：和对侧相比，踝关节松弛、活动度明显增大。（3）辅助检查 包括踝关节X线和MRI。①X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。根据应力位判断踝关节的松弛程度。合并踝关节骨性关节病时，X线可见增生骨赘。②MRI：韧带损伤慢性期的表现为韧带缺失、变细、松弛弯曲或由于瘢痕增生、血肿机化而增粗。同时可明确是否合并关节软骨损伤、撞击综合征。（4）鉴别诊断 注意和距骨骨软骨损伤、腓骨肌腱复发性脱位相鉴别。3．治疗（1）保守治疗 主要是进行肌力练习，例如提踵训练、内翻及外翻抗阻练习等。运动员可用橡皮膏支持带加强关节稳定性，进行正常训练和比赛。（2）手术治疗 保守治疗失败应考虑手术治疗，术后非负重石膏固定踝关节于中立位3周，然后换为行走石膏固定5周。手术方法有多种，可分为3大类。①韧带短缩：例如改良Brostrm法，在距离外踝止点2mm处切断距腓前韧带和跟腓韧带，然后重叠短缩缝合，并将伸肌支持带缝合到外踝上加固修补韧带。②韧带止点前上移位：例如Karlsson法，暴露距腓前韧带和跟腓韧带在外踝的附着点，将韧带附着点连同骨膜切下，向远端分离距腓前韧带和跟腓韧带瓣，在韧带原止点的后侧和近侧钻孔，将距腓前韧带拉向后侧、将跟腓韧带拉向近侧固定。③肌腱移植重建韧带：可使用腓骨短肌腱、跖肌腱重建外侧副韧带。例如Watson- Jones法[8]。（二）踝关节内侧慢性不稳1．病因 由三角韧带陈旧损伤引起，较少见。2．诊断与鉴别诊断（1）症状 踝关节有不稳感，容易反复外翻扭伤，尤其在不平的地面或进行体育运动时。（2）体征①压痛：慢性期疼痛和压痛不明显。②抽屉试验和内翻试验：和对侧相比，踝关节活动度明显增大。（3）辅助检查 包括踝关节X线和MRI。①X线：常规X线检查多正常，内踝尖三角韧带附着处可有撕脱骨折。外旋应力X线可除外隐性的下胫腓联合分离。外翻应力位如发现距骨倾斜角度大于10度，即可诊断踝内侧不稳定。②MRI：韧带损伤慢性期的表现为韧带缺失、变细、松弛弯曲或由于瘢痕增生、血肿机化而增粗。同时可明确是否合并关节软骨损伤、撞击综合症。（4）鉴别诊断 单纯的三角韧带损伤非常少见，Staples报道的110例踝内侧三角韧带损伤中，只有2例是单纯的三角韧带损伤。注意是否合并陈旧性下胫腓关节分离或错位愈合腓骨骨折。3．治疗（1）保守治疗 以肌力练习为主，包括胫骨后肌、胫骨前肌、屈踇长肌等。运动员可用橡皮膏支持带加强关节稳定性，进行正常训练和比赛。（2）手术治疗 保守治疗失败应考虑手术治疗。手术可分为韧带紧缩术以及肌腱移植韧带重建术。Du Vries法是将三角韧带十字形切开，再将其重叠缝合，达到紧缩韧带的目的，方法简单，效果较好。石膏固定原则同外侧慢性不稳定。

患者：本人胫腓骨粉碎性骨折,钢板固定后,医生让多活动增加骨折段压力,请问应该怎样进行活动?河北省衡水市骨科医院汪兆文大夫：功能练习是治疗骨折的重要组成部分，否则会引起不良后果。 （1）骨折早期：伤后1~2周内，患肢局部肿胀，疼痛，容易再发生移位。此期功能练习的主要形式是使患肢肌肉作舒缩活动。原则上，骨折部上下关节暂不活动，而身体其他各部位关节均应进行功能练习。此期功能练习的目的，是促进患肢血液的循环，有利于消肿，防止肌萎缩，避免关节僵硬。 （2）骨折中期：2周后患肢肿胀消退，局部疼痛逐渐消失，骨折端已纤维连接，并正在逐渐形成骨痂，骨折部日趋稳定。除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外，应逐步活动上下关节。动作应缓慢，活动范围由小到大，至接近临床愈合时应增加活动次数。加大运动幅度和力量。 （3）骨折后期：骨折临床愈合后，功能锻炼的主要形式是加强患肢关节的主动活动锻炼，使各关节能迅速恢复正常活动范围。 动是指肌肉的舒缩活动和关节的功能锻炼；而静则是指骨折局部的稳定。两骨折端在愈合期间要求稳定固定，否则将使骨痂断裂，影响愈合；而患肢肌肉的舒缩活动和关节的功能锻炼，又是促进骨折愈合和恢复肢体功能必不可少的条件。二者的有机结合，相辅相成，辩证统一，是治疗骨折应掌握的原则

髌骨骨折处理与康复髌骨骨折分类横行骨折、纵行骨折、粉碎性骨折与撕脱骨折 非移位骨折：关节面小于1到2mm台阶 骨折块小于3mm骨折分离 移位骨折： 损伤机制 直接暴力： 多因外力直接打击在髌骨上，如撞伤、踢伤等，骨折多为粉碎性，其髌前腱膜及髌两侧腱膜和关节囊多保持完好，亦可为横断型骨折。 间接暴力： 多由于股四头肌猛力收缩，所形成的牵拉性损伤，如突然滑倒时，膝关节半屈曲位,股四头肌骤然收缩，牵髌骨向上，髌韧带固定髌骨下部，而造成髌骨骨折。间接暴力为横行骨折，移位大，髌前筋膜及两侧扩张部撕裂严重。 骨科治疗： 对位对线良好 1、骨折移位>3mm,合并髌骨支持带撕裂,伸膝装置破裂—需要切开复位 2、关节面一致性。 稳定性 通过恢复关节面一致性和内固定恢复骨折稳定性 康复治疗：以保证骨科治疗为前提 ROM 恢复ROM,防止伸膝滞后 保持韧带灵活性 保持股直肌长度，髋膝ROM肌力 恢复股四头肌、腘绳肌及两者比例 功能目标 Expected time of Bone healing and rehabilitation 骨折愈合预期：8—12周 康复预期 ：12-15周 治疗方式 石膏固定或支具固定 ORIF Partial/total patellectomy 内固定原理 骨的偏心负荷原理 Special considerations of the fracture 二分髌骨：后遗症：可能关节退行性病变，ROM受限，伸膝滞后，长期水肿 合并损伤：支持带撕裂负重：可在伸膝制动的情况下full weight bearing 步态：制动膝关节，用助行器步行 治疗：骨科与康复注意事项 1、体格检查：肿胀、疼痛、感染等 2、危险因素：骨筋膜间室综合征、静脉血栓 3、X-Ray: 内固定松动，骨折块移位 4、负重：膝关节伸直制动下可FWB 5，关节活动度：aROM6、肌力:7、功能活动:坐立，穿衣，上下楼梯 8、步态：好脚上天堂，坏脚下地狱 治疗：Open reduction and internal fixation 术后-四周1、抬高患肢，踝泵，防止下肢过度肿胀及疼痛 2、ROM:疼痛可忍受aROM （推荐0－90度）2、踝关节Isotonic exercises 防止踝关节僵硬及血栓性静脉炎Gluteus sets ，SLR3、可上肢辅助下仰卧位-坐位；在助行器下行走；穿衣，先患侧后健侧；可坐高的厕所4、可上下楼梯。上楼，健侧先上，后患侧，拐；下楼梯，拐先下，再患侧， 再健侧；---好脚上天堂，坏脚下地狱。5、Full weight bearing in knee immobilizer 四周-六周骨折线在X片消失，且无压痛或骨折端活动可拆除支具；如果骨折点有压痛 或活动，或骨折愈合不良，仍需用支具 1、 aROM to aaROM ,2、在6周末，开始股四头肌力量练习：Gentle isometric，isotonic exercises 45度-0度逐渐90度-0度，,加强终末端力量，stool-scoot exercises 3、当患者独立稳定的能上楼梯，可停止用助行器 4、需用助行器上下楼梯。平地行走可不用助行器 5、平地行走，移除支具Full weight bearing 八周-十二周 Precautions：none2、 aROM and prom—Full ROM2、PRE（渐进抗阻肌力训练），isokinetic,闭连运动3、加强正常步态练习，controlled elongation contraction of quad康复治疗：Cast or knee immobilizer 术后-四周1、抬高患肢，踝泵，防止下肢过度肿胀及疼痛 2、ROM: None in a cast2、踝关节Isotonic exercises 防止踝关节僵硬及血栓性静脉炎Gluteal sets ，SLR3、可上肢辅助下仰卧位-坐位；在助行器下行走；穿衣，先患侧后健侧；可 坐高的厕所4、可上下楼梯。上楼，健侧先上，后患侧，拐；下楼梯，拐先下，再患侧，再健侧；---好脚上天堂，坏脚下地狱。 5、Full weight bearing in cast 四周-六周1、骨痂在X片上看到，且无压痛或骨折端活动拆除石膏；如果骨折点有压痛 或活动，或骨折愈合不良，重新上石膏2、 AROM to aaROM ,如果愈合较好，可PROM，夜间最好支具固定3、在6周末，开始股四头肌力量练习：Gentle isometric，isotonic exercise SLR:；45度-0度逐渐90度-0度，加强终末端力量，stool-scoot exercises 4、当患者独立稳定的能上楼梯，可停止用助行器 5、需用助行器上下楼梯。平地行走可不用助行器 6、Full weight bearing without cast 八周-十二周1、Precautions：none2、 aROM and prom—Full ROM2、PRE（渐进抗阻肌力训练），isokinetic,闭连运动3、加强正常步态练习，controlled elongation contraction of quad