王磊医生的科普号

关键点1 良恶性。良性病变包括肉芽肿性炎，错构瘤，肺硬化性血管瘤（硬化性肺泡细胞瘤），轻度异性增生，炎细胞浸润等恶性病变包括腺癌，鳞癌，小细胞癌，大细胞癌，神经内分泌癌，未分化癌、肉瘤等关键点2 腺癌分类。非典型腺瘤样增生（AAH）：没事，手术后正常生活工作，属于“”好”刚变“坏”的阶段原位癌（AIS） ：没事，手术后正常生活工作，属于“早早期肺癌”，5年复发为0，5年存活率100%微小浸润癌（MIA） ：没事，手术后正常生活工作，虽然浸润程度略大于原位癌，但预后和原位癌几乎一致。浸润性腺癌（IAC） ：看情况。病理亚型，预后从好到差，贴壁>腺泡>乳头>实体>微乳头。绝大多数情况下，如肿瘤小于2厘米且没有淋巴结转移及胸膜侵犯，仍为早期肺癌，预后良好，无需化疗。如肿瘤大于2厘米且小于3厘米，没有淋巴结转移及胸膜侵犯，仍偏早期，多数无需化疗。如肿瘤大于3厘米，或肿瘤累及脏层胸膜等，为肿瘤中期，是否需术后化疗等，需与医生沟通。关键点3 淋巴结转移。 有淋巴结转移提示可能需要手术后辅助化疗，具体根据病情和患者全身情况定关键点4 分化程度。预后从好到差， 高分化>中分化>低分化关键点5 高危因素。脏层胸膜侵犯，脉管神经侵犯，胸膜癌结节等提示肿瘤恶性恶性程度高，预后不良，需要术后化疗可能大基因突变和免疫治疗靶点将在后续科普阐述。

经常会遇到患者咨询肺结节手术后注意事项的问题，在这里做一个小总结，供大家参考：1 肺结节手术后住院期间注意事项：注意三点，“吃饭、活动、咳嗽” （1）吃饭：如果没有糖尿病、肾病等禁忌，建议“多吃肉，少喝汤”。 肺结节手术后第一天，大多数患者可恢复正常饮食（如2月15日手术，2月16日为术后第一天大多数可正常饮食），如原有糖尿病等应恢复糖尿病饮食。术后第一天由于麻药反应等，可能会出现不同程度的恶心、呕吐，有的患者反应比较大，可和医生沟通，用些止吐药。并逐渐增加饮食，半流质、普食都可以。术后第二天应进一步增加饮食量，建议多吃肉，少喝汤。多吃些鸡、鱼、虾、肉，增加动物蛋白。建议术后一周内少喝汤，少喝水，一方面，鸡汤鸽子汤等营养主要还在在肉里，汤汤水水喝多了，有可能还会增加心脏负担。 （2）活动：量力而行，适当下地活动。 如手术当天后直接回病房，术后第一天的中午左右建议带氧气在床边坐坐，如无明显头晕等不适，建议带氧气床边活动。如无头晕、眼花等，术后第一天下午可以在房间里活动，注意不要离开所在病房房间，尤其注意患者上厕所一定有人陪伴，遇到不止一次患者在厕所里晕倒的情况。术后第二天可以房间里，走廊里走走，很多肺结节患者术后第三天复查，术后第三-四天可以出院。 如手术后回ICU，建议出ICU后的当天在床上活动四肢，出ICU后第二天上午带氧气床边坐坐，如无明显头晕等不适，中午建议带氧气床边活动，下午可以在房间里活动，注意不要离开所在病房房间。术后第三天可以房间里，走廊里走走，复查后，术后第四天左右出院。 （3）咳嗽：建议主动咳嗽咳痰。 胸部手术尤其是肺部手术后的患者，由于全麻气管插管以及支气管/肺受牵拉等原因，会有部分脏痰蓄积在气道，有长期吸烟史的患者，痰液更多。一般建议术后第一天开始主动咳痰，患者深吸气吸到底，爆发力把痰咳出。家人可辅助拍背，促进排痰，有助于呼吸道恢复。痰液颜色，最初为痰中带点鲜血，很快为棕褐色痰，逐渐转为白色痰。痰液转为白色清亮，肺部脏痰基本清理完毕。但由于支气管残端的存在，咳嗽可能会持续一段时间，多为可以耐受的刺激性干咳，可以口服止咳药调整。需要指出的是，胸管拔除后的当天，不建议主动剧烈咳嗽，避免胸管引流口漏气出现。2 肺结节手术出院后注意事项 吃饭方面，不忌口，基本恢复手术前饮食。建议动物植物蛋白为主，出院1-3个月内不建议人参、冬虫夏草等保健品 活动方面，出院后1个月内休息为主，平常可以试着做点深呼吸。如果出院反复咳嗽咳痰，可以来医院复查用点止咳药。但要注意排除下肺部感染和胸腔积液。出院1-3个月后，基本恢复正常生活。 咳嗽方面，无需主动咳嗽咳痰，一般3个月左右咳嗽逐渐好转恢复。 其他方面，肺结节出院后很多患者会有乏力，疲倦感，一般在家休息1个月左右多数可以恢复。出院后要注意换药，换药相关知识，我前面的科普文章也有介绍， 如果伤口有问题，需及时来院复查。

肺结节手术后，拔除胸管后第一天或第二天，复查胸片或CT后，如无明显气胸、胸腔积液或肺部感染，血象基本正常，多数可以安排出院。但出院并不代表完全恢复如常，出院回家后仍可能遇到这样那样的问题，毕竟胸腔手术，需要一定的恢复时间。1 咳嗽： 肺结节手术出院后最常见的是咳嗽，尤其是刺激性干咳。原因可能是存在支气管残端造成的不适、肺部炎症仍需进一步康复、胸腔积液以及过敏性咳嗽等。绝大多数，口服止咳药水如复方橘梗氯化铵口服液、复方甘草合剂等逐渐康复好转，持续时间一般不超3-4周。如果咳嗽症状在口服止咳药等情况下无好转，甚至继续加重，影响晚上睡眠，要及时联系手术医生，可能需要来院复查了。最主要的排除下胸腔积液和肺部感染。如果出院后饮水多、食欲差吃得少（容易低白蛋白血症），造成胸腔积液明显增多，胸腔积液累及支气管残端或者刺激胸膜等，可能导致反复刺激性干咳，且口服止咳药效果欠佳，需要来院复查行胸腔积液引流并补充白蛋白，加强营养等进一步调整。2 咳痰：出院回家后少量咳嗽咳清痰是较为常见的，口服止咳化痰药如橘红痰咳液等很快好转。如果咳黄痰，可能与长期吸烟或仍有部分支气管或肺部炎症有关，需继续口服抗生素及化痰药，直至痰液颜色清亮、痰量逐渐减少。如果痰液量多，且不容易咳出甚至影响呼吸，建议来院复查。尤其注意白细胞是否升高、CT等提示是否有肺部炎症等，多数在加强抗感染、化痰等治疗后好转康复。3 胸闷胸痛：胸闷胸痛的患者除需要排除上面提到的胸腔积液或支气管肺部炎症外，要想到排除冠心病和肺栓塞的可能，在家卧床休息无缓解或者有加重的话，要来医院了，甚至需要来看下急诊，查心梗三合一和DIC指标，如有异常，要进一步检查或者抗凝治疗等。4 气喘：出院后气喘常常发生在老年患者，尤其是有老慢支肺气肿的老病号，最好的治疗办法是家里有台制氧机，持续低流量吸氧，用点平喘喷剂（如沙丁胺醇气雾剂等）、口服阿斯美等，伴有支气管肺部炎症的话，口服抗生素。如果在家口服药物后仍无好转，或者有所加重，来医院调整吧。5 下肢肿：要看单侧还是双侧。单侧下肢肿要警惕下肢深静脉血栓形成可能，建议抓紧来医院查血管B超以及化验DD二聚体。如果是双侧下肢浮肿，要考虑有没有心功能不全和肾脏有没有基础疾病。尤其是出院后大量饮水，可能加剧心功能不全，引起下肢浮肿。需要利尿治疗，建议来医院遵医嘱建议调整，口服利尿剂要注意预防血钾偏低等。

肺结节等手术患者出院后，报销时可能需要相关材料，尤其是异地报销和有商业保险的患者。报销所需材料需要咨询当地报销相关部门如医保办，以及商业保险投保细则。出院当天可以提供的材料包括 出院小结，住院病情摘要，费用清单等。出院后10天-14天左右可以到病案室（科教楼B1楼）凭身份证和出院小结等复印病历等其他相关资料，并加盖病案室专用公章。外地患者或不方便来院复印病历的患者，可以关注上海新华医院公众号，邮递所需材料。需要补充的是，由于最终石蜡病理报告往往要在出院后才出，偶尔会有病理汇总里只有临时病理报告（冰冻病理），如遇到这种情况，可来病房找手术医生，联系补充石蜡病理。

漏斗胸是最常见的胸壁畸形，治疗方法包括手术等多种，很多大医院可以开展，上海新华医院心胸外科有独特的优势，成为众多漏斗胸患者的首选。1 手术做得多 新华医院心胸外科是国内最早开展漏斗胸微创矫治的医院科室之一，近年来漏斗胸手术每年300余例，在处理重度/极重度漏斗胸，不对称漏斗胸，鸡胸合并漏斗胸，儿童漏斗胸，成人漏斗胸，先天性心脏病术后漏斗胸，复发性漏斗胸等经验丰富。2 手术做得精 漏斗胸治疗团队成熟稳定，良性循环发展，近年来漏斗胸手术不断创新与改进，精益求精。从最初的进口钢板到新型改良钢板，从附加腔镜切口到免腔镜切口，漏斗胸手术方法不断优中选优，始终保持精进。3 手术保障足 有固定的专业的胸外、心外、麻醉、体外循环团队保驾护航。心外与普胸为同一科室，协同配合熟练高效。尤其在处理复杂漏斗胸如极重度先心术后漏斗胸、复发漏斗胸时，由普胸和心外专业医生共同完成，尽可能做到万无一失。有固定的胸外科手术室、麻醉医师、开展手术及配合，轻车熟路。4 手术后服务完善 每位手术医生都是你的“私人医生”。有完善的微信随访群，出院后手术医生留联系方式如微信、手机等随时与出院患者保持联系，成为您的随身医生，私人医生。及时回复所遇到的问题。5 手术效果好 手术效果是硬道理，新华胸外一直拥有优良的手术效果和服务口碑。

1 哪些漏斗胸需要手术 一般而言， 漏斗胸患者的手术指征符合以下标准 6 条中 2 条及以上有手术指征：（1）Haller 指数>3.25；（2）有限制性或阻塞性气道病变；（3）心电图或超声心动图检查有不完全性右束支传导阻滞、二尖瓣脱垂；（4）畸形程度进展，且症状进行性加重；（5）矫形手术后复发；（6）漏斗胸使患儿或家长精神忧郁，有强烈矫正愿望。2 手术目的 一方面解除心肺压迫，有利于儿童生长发育；另一方面改善胸壁外观，改善患者心理状态，不再自卑，恢复正常生活。3 手术年龄 最佳手术年龄仍存在争议。Nuss等曾报道6-12岁比较合适手术，也有其他文献报道最小1岁4个月，最大51岁漏斗胸患者接受手术。我们的研究，2013年1月至2017年4月新型改良漏斗胸手术903例，26.6%患儿小于6岁，术后效果满意。我们认为3-5岁可能也是比较适合手术的年龄，儿童的肋骨较成人柔软，更容易塑形矫正，疼痛更轻，恢复也快。更重要的是在7-8岁以前可以拆除钢板，即在入小学前完成漏斗胸矫治。 下图是我们一项研究中，患者的年龄分布。

接受漏斗胸和鸡胸手术的患者，一般在术后2-3年取钢板。钢板拆除后会有很少的患者钢丝残留。钢丝残留大多数和固定钢丝断裂有关。 对漏斗胸患者，年幼的患儿随着年龄增长，胸廓逐渐发育，2年左右，如果生长发育过快，钢丝可能出现断裂；年长的患者钢板留置体内时间相对较长，可能由于体育活动等胸部碰撞，钢丝断裂。如钢丝只断裂1处，即一根钢丝断成2节，钢板取出术中，可以从钢丝两端分别抽出钢丝，不会造成残留。如钢丝有2个或2个以上断点，要进一步分析游离钢丝的位置。钢板取出术中，可以从钢丝两端分别抽出大部分钢丝。如果游离的钢丝在肋骨外并且未和肋骨融合，通过术前CT评估，必要时术中胸片定位游离钢丝位置，继续探查寻找钢丝，绝大多数可以取出。 以下2种情况，钢丝多数无法取出，但对患者生长发育无明显影响。（1）断裂并游离的钢丝位于肋骨内侧缘（胸腔内），这类情况钢板取出术中无法探及到钢丝，术中胸片定位可以看到钢丝与胸片相对位置，如进一步探查，需延长切口，扩大创面，打开胸膜腔，进一步探查，创伤大，这就相当于将创伤很小的钢板取出术变成了开放胸腔探查术。而且如果钢丝与肋骨融合，仍无法取出钢丝，最后的办法是切断和钢丝融合的肋骨，造成人为肋骨骨折，得不偿失。（2）如断裂并游离的钢丝位于肋骨外侧缘（胸腔外），如果和肋骨相对独立，术中定位后多数可以取出。但如果游离钢丝与肋骨融合，且无法剥离，强行取出唯一的办法是肋骨切断，将钢丝和附着肋骨一同取出，创伤大，无异于捡了芝麻，丢了西瓜。 由以上2种原因造成的钢丝残留对绝大多数患者无明显影响，留在体内的钢丝和肋骨融合，成为肋骨的一部分，无需特殊处理。按期参加体检复查即可。

肺结节手术前该如何停药？王磊随着人口的老龄化，高龄患者越来越多，有多种基础疾病的患者也逐渐多起来。心胸外科经常会收治有冠心病、高血压病、脑血管、糖尿病等基础疾病的肺结节患者，这类患者往往会口服相应的抗凝、抗血小板、降血压、降糖药物。这些药物有的需要术前停药数天，有的需要手术当天停药，有的则需要在手术当天一小口水服。上海交通大学医学院附属新华医院胸外科王磊1 阿司匹林、氯吡格雷(玻立维，泰嘉）、替格瑞洛等抗血小板药这类药物可抑制血小板的激活，且这种抑制作用是不可逆的。一般在停药1周左右后，新生的血小板逐渐补足，开始发挥正常的凝血功能，一般需要在术前1～2周停药。临床上至少停药5天再评估能否手术。2 华法林、肝素等抗凝药这类药物可能会加大术中出血的风险。（1）华法林作用维持时间一般为2～5天，临床上至少停药3天再评估能否手术，并监测国际标准化比值（INR值），必要时可以予维生素K拮抗。（2）肝素的半衰期较短，手术前4～5小时停药即可，如有必要，可以给予鱼精蛋白拮抗。临床上一般手术当天停药。3 降压药需区别对待（1）去甲肾上腺素能神经阻滞剂药物，如利血平（降压0号），可以间接的使收缩血管的药物失效，术中如出现大出血或血压骤降，会产生对抗升压药物的作用，临床上术前至少停药1周。（2）血管紧张素转化酶抑制剂——卡托普利、依那普利、培哚普利等，血管紧张素Ⅱ受体阻断剂——缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦等术前持续使用上述药物，可能导致术中或术后的严重低血压事件，手术前要停用。临床上手术当日停药。（3）钙离子拮抗剂如硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平等，手术当日应一小口水服。4 降糖药由于术前禁食，糖尿病患者一般手术当日停用口服降糖药物及胰岛素（尤其是长效胰岛素），根据血糖必要时可予短效胰岛素调整血糖。5硝酸甘油、单硝酸异异山梨酯等硝酸酯类药这类药物多用于冠心病及慢性心力衰竭的治疗，术前停药可导致病情加重的风险，因此不需要术前停药，应继续使用直至手术当日晨，一小口水口服。6 阿托伐他、辛伐他丁、普伐他丁等他汀类药物 这类药不需要术前停药，可继续使用直至手术当日晨，一小口水口服。 7 非诺贝特、烟酸等降甘油三酯类药非诺贝特等“贝特”类药物可将其他药物从血浆蛋白结合位点替换下来，导致麻醉药物作用加强的风险；烟酸具有扩张血管作用，麻醉期间有诱发低血压的风险。临床上一般应在手术当日早晨停用。8 优甲乐、赛治等甲状腺激素相关药物骤停治疗甲亢的药物，会出现撤药反跳；骤停甲状腺素，也可能明显甲状腺功能，临床上要继续使用直至手术当日晨，一小口水口服。

准备行肺结节手术，在手术前甚至入院前，也有些需要注意的事项：1 入院前注意事项： （1） 长期吸烟的患者，入院前最最重要的就是”戒烟“”，最好在手术前或者入院前已经完成戒烟2周，否则手术后往往痰多，不易咳出，有的甚至需要纤维支气管镜辅助吸痰，甚至再次气管插管或者气管切开吸痰，还需要用等级更高的抗生素，花钱多，人受罪。 （2） 肺功能不好的患者，尤其是有老慢支、肺气肿的老年患者，入院前最好提前和医生沟通，开始呼吸功能训练。根据遵医嘱病情在家里可雾化、口服抗生素、吹气球、呼吸训练器训练、低流量吸氧等提前改善肺功能。 （3） 长期口服抗凝药、抗血小板药的患者。口服阿司匹林的患者，如果是血压高预防性用药，可以提前3-5天停药。如果是有过脑梗、心脏支架植入等治疗性用药，建议继续口服，入院后告知医生后，停药并予肝素等替代治疗。口服华法林等抗凝药的患者，不要擅自停药，入院后遵医嘱停药，并予相应药物替代，同时检测凝血指标INR等。 （4） 以保健为目的长期口服中草药的患者，建议入院前及早停药。如果是中草药抗癌等治疗性用药，建议早些和医生沟通 （5） 长期口服特殊降压药的患者，如北京降压灵号，珍菊降压片这两种药，建议入院前停用，并医院就诊，调整为其他药如钙离子拮抗剂(某某地平)，b受体阻滞剂（某某洛尔），血管紧张素转化酶抑制剂（某某普利）等。 （6） 长期血糖高的患者，及早调整血糖到接近正常水平。否则入院后仍要先控制血糖。2 入院后手术前注意事项： （1）戒烟，还是戒烟。一定告诉医生吸烟史和戒烟时间，长期吸烟患者入院后及早雾化，必要时消炎、排痰等术前准备。 （2）特殊用药：最主要的是抗凝、抗血小板药以及降压药。记住以下药名：阿司匹林（术前停药至少5天），氯吡格雷（术前停药至少5天），华法林（术前至少停药3天），珍菊减压片（术前停药至少5天），北京降压0号（术前停药至少5天），替格瑞洛、利伐沙班，口服以上药物，入院后一定告诉医生，进行停药、替代用药、术前检测和调整。 （3）呼吸功能训练：入院后肺功能检测，提示中度以上弥散功能障碍或中重度以上通气功能障碍患者，术前肺功能训练尤为重要，呼吸训练、消炎、化痰、平喘，较入院前更严格，往往1周后复查肺功能，进一步评估手术风险。 （4）陪护：70岁以上老人，医院要求家里有人24小时陪护，尤其是夜间上厕所等。如果是有肢体活动障碍或者其他需陪护的患者，一定要有1位陪护，防止意外发生。 （5）禁食：一般要求手术前一天晚上10点后禁食禁水，手术前一天下午可正常饮食。 （6）术前谈话签字：手术前一天会有手术前谈话，告知病情和手术前签字。建议患者接到手术通知后，安排好签字的家属手术前一天中午后及早到医院，在病房等待谈话和签字。如有特殊情况来不了，一定通知医生，调整手术时间或另做安排。 （7）外出请假：疫情期间，患者不可外出。家属如外出需严格遵守医院和科室规定。 （8）手术史：务必告知医生手术史，尤其是胸部手术史，胸部手术可能导致严重胸腔粘连，影响手术方式和术后恢复。 （9）沟通：手术前，患者和家属与医生充分沟通，尤其是如家庭内部对手术持不同观点或意见，一定要意见统一再手术，毕竟手术有风险，开刀需谨慎。