医科院肿瘤医院综合科科普号

表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs）是肺癌治疗的里程碑式事件，目前已有三代EGFR-TKIs获批上市，显著提升了肺癌患者的生存期和生活质量，最高达33.5个月。耐药是肿瘤治疗永恒的难题，针对三代药物耐药问题，第四代靶向药物应运而生，目前共有17种第四代EGFR靶向药在研，部分药物已经进入人体试验阶段，相信在不久的将来终将上市。转自丁香园肿瘤时间

EGFR变异，作为非小细胞肺癌中变异率最高的驱动基因，在我国腺癌患者中甚至能达到50%以上，EGFR相关靶向药也是最早被研发出来的靶向药，至今已经在国内上市三代、7个品种的药物，还有很多在研的三代靶向药和一个时运不济、命途多舛的还未上市的一代药。这三代EGFR靶向药是怎么分代的？在治疗中应该如何选择靶向药？未来是否会出现“四代药”呢？转发自肺腾助手

用什么样本做肿瘤基因检测？做肿瘤基因检测，检测的是肿瘤细胞的突变，而非正常身体组织，因此需要获取肿瘤细胞。临床上通常有3种样本：术中肿瘤样本：手术中切除的肿瘤组织，这是最优样本，可以说是金标准。穿刺活检样本：通常是在局部麻醉下，用很细的针刺入疑似肿瘤，来获取少量细胞用于分析。创伤很小，可避免不必要的手术。液体活检样本：主要是指通过分析血液里的癌细胞或者癌细胞释放到血液中的DNA进行分析。当遇到患者无法取得足够组织，或者组织样本年代久远，可以考虑用血液样本代替。虽然肿瘤组织是最好的样本，但有时候如果肿瘤部位在组织中只有针尖点大，其余的都不是。那就要在病理医生的指导下做肿瘤细胞富集，再做基因检测，不然结果可能不正确。转发自医世象

肿瘤患者手术前考虑靶向和免疫新辅助治疗的患者；手术后，微小残留病灶监测；无法手术，考虑寻求靶向治疗或免疫治疗机会的患者；治疗后复发监测；治疗耐药后，需要换药继续靶向或免疫治疗的患者。转发自医世象。

目前一些药物如靶向药物具有特异性针对某种肿瘤基因突变达到精准杀伤的效果，而不同肿瘤患者肿瘤驱动基因突变存在差异，因此通过基因检测，了解患者哪种基因发生突变，适合应用哪种药物，也就达到了“量体裁衣”的效果，做到了“精准医疗”。下面五个方面充分说明了基因检测在临床治疗中的必要性。1.指导肿瘤靶向药物的使用国家卫健委颁布的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2020年版）》明确指出：抗肿瘤药物临床应用需在病理组织学确诊后或靶点检测后方可使用。靶向药物，顾名思义就是能够精准打击发生特定基因突变的位点，杀死肿瘤细胞的同时，又不会杀伤周围的正常组织细胞。但靶向药物也会出现耐药现象。此时可以通过基因检测分析相关基因的突变状态，了解敏感突变和耐药突变，能够帮助医生为患者量身定制最优的靶向用药治疗方案。这时候，就需要事先进行肿瘤基因检测，确定患者是否适用PD-1抑制剂，以免造成不必要的损失。2.预测免疫治疗效果免疫治疗作为目前肿瘤治疗领域的明星疗法，在多个复发或难治性的恶性肿瘤中都展现了十分强劲的治疗效果。据2019美国癌症研究协会（AACR）年会报道，第一批使用免疫检查点抑制剂Nivolumab的晚期非小细胞肺癌患者，相比传统疗法5年生存率提高了近5倍！然而，PD-1抑制剂价格较为昂贵高昂，针对大部分实体瘤，有效率约为20%，也就是说，它不是对所有肿瘤都有效。如果盲目使用，万一是无效的，患者也会背上沉重的经济负担。3.看看肿瘤是否有遗传风险我们都知道，肿瘤患者的部分突变是会遗传的。因此，肿瘤患者需要检测一下是否携带遗传易感的基因突变，分析自己的肿瘤是否与遗传相关，从而知道家属是不是也有遗传的风险。如果有，可以让家人尽早采取针对性预防措施。4.评估肿瘤患者预后及复发风险基因状态，也是影响肿瘤预后的重要因素。例如：HER2基因扩增的乳腺癌患者，预后比HER2基因无扩增者要差。进行基因检测，可实现对肿瘤治疗效果的动态监测，更准确地估计患者的生存时间及复发风险。5.提示临床入组，最大化治疗希望目前已获批准的靶向药物只占少数，还有更多在研药物处于临床试验阶段。利用基因检测技术，分析患者是否携带有正在进行临床试验的药物的相关基因，提供潜在的用药可能性，能够为肿瘤患者治疗带去最大化的希望。国内不少患者“盲试”靶向药物，这是非常不可取的。基因突变和靶向药物必须匹配，患者才能获益，否则不仅无效，还会耽误最佳治疗时间，最后结果还不如化疗。因此，如果诊断为非小细胞肺癌，应该及时进行基因检测，小细胞肺癌由于靶向药物较少，所以基因检测的价值相对较小。转发自医世象本文转载自网络

疼痛是肿瘤患者最常见和最难忍受的症状之一，但很多患者在治疗过程中存在诸多误区，其中有的患者不遵医嘱，痛了吃药，服药后疼痛减轻自行停药。 在中国医学科学院肿瘤医院吴晓明的综合门诊，出诊的不只有医生，还有临床药师指导用药，不同类别的止痛药物使用的方法和注意事项都不一样，不过无论什么药物，叮嘱最多的一句话就是“一定要按时吃药，而不是疼了再吃！” 有些患者不按时服药，而是到疼痛开始了才吃药，但很多止痛药是缓释片，需要一段时间后才能发挥作用，影响效果。疼痛一缓解，有的病人就自己把药停了，没有遵循医嘱规范用药，又导致疼痛反复发作，没有达到预期的治疗效果。 除了口服药，现在止痛制剂也有多种选择，对一些患有口腔肿瘤或食道肿瘤等已经无法口服药物的患者，可以使用透皮贴剂进行止痛治疗。不过，患者选择口服药还是透皮贴需要经过医生评估，评估后医生会根据患者的疼痛情况选择合适的止痛药物。

营养不良在恶性肿瘤患者中的发生率较高，并不同程度地影响了患者的治疗和康复。为正确引导肿瘤患者科学饮食，国家卫生与计划生育委员会组织国内相关专家制定并发布了恶性肿瘤患者膳食指导国家行业标准，以指导医务工作者规范地给患者进行营养教育。膳食总原则1. 合理膳食，适当运动：科学的膳食及运动，可降低营养不良风险，提高免疫力。2. 保持适宜的、相对稳定的体重：对于恶性肿瘤患者而言，体重下降常引发多种不良的临床结局，如增加治疗副反应，降低治疗效果和生活质量等。所以保持适宜稳定的体重对肿瘤患者非常重要。3. 食物的选择应多样化：丰富的食材来源可帮助患者获得均衡的营养，切勿认为某种食物对抗癌有“神效”，就大量食用。4. 适当多摄入富含蛋白质的食物：肿瘤及抗肿瘤治疗都会消耗体内蛋白质的储存，适量多摄入可降低营养不良风险，降低体力下降风险。5. 多吃蔬菜、水果和其它植物性食物：植物性食物富含维生素、矿物质、膳食纤维以及植物化学物质，如酚类、有机硫、萜类化合物等，对肿瘤患者益处多。6. 多吃富含矿物质和维生素的食物：矿物质和维生素参与机体各个系统的代谢，是维持身体正常生理功能必不可少的物质。这些营养物质存在于各种食物中，如蔬菜、水果、肉类、奶制品等，所以患者应均衡饮食，获得充足矿物质及维生素。7. 限制精制糖摄入：肿瘤细胞对葡萄糖的摄取能力较强，建议限制精制糖的摄入。8. 肿瘤患者抗肿瘤治疗期和康复期膳食摄入不足，在经膳食指导仍不能满足目标需要量时，建议给予肠内、肠外（静脉）营养支持治疗。恶性肿瘤患者的食物选择1. 谷类和薯类：谷类包括米、面、粗杂粮，薯类包括马铃薯、甘薯、木薯等，主要提供碳水化合物、蛋白质、膳食纤维及B族维生素，是提供身体能量的主要来源。成年人每天摄入量200-400g为宜。在胃肠道功能正常的情况下， 注意粗细搭配。2. 动物性食物：动物性食物可补充优质蛋白、脂溶性维生素和矿物质。推荐适当多吃鱼、禽肉（如鸡鸭肉），这类食物优质蛋白含量高，肌肉纤维较细，易消化。蛋类也是蛋白质很好的来源。适当摄入红肉，如牛肉、猪肉、羊肉等，由于其肌肉纤维较粗，应制作细软，必要时可以做成肉糜、肉丸子等食物。3. 豆类及豆制品：每天推荐50g等量大豆。其富含优质蛋白、维生素和矿物质，对肿瘤患者有利。4. 蔬菜和水果：推荐每天摄入300-500g蔬菜和200-300g水果。蔬菜和水果可提供丰富的维生素、矿物质、膳食纤维和植物化学物等。其中一些物质有抗氧化、抗炎症、抗肿瘤的作用，如维生素C、番茄红素、花青素、硒等。建议食用新鲜当季的蔬菜水果，不建议榨汁食用，因为榨汁过程中一些营养物质会被破坏或流失。食物选择要多样，多吃深色蔬菜如茄子、紫甘蓝、彩椒等；和叶类蔬菜，如油麦菜、菠菜、油菜等。5. 油脂：推荐每天25-40g，植物油中富含长链多不饱和脂肪酸，如n-6、n-3、n-9多不饱和脂肪酸，有利于维持肿瘤患者的炎症平衡，降低脂质过氧化反应。不同植物油含有的脂肪酸含量和种类都不同，所以建议多种植物油交替食用。6. 其他：避免酒精摄入，限制烧烤、腌制和油炸食物。如果患者出现明确的矿物质及维生素等营养物质缺乏时，应寻求主治医师或专业营养师的帮助。

临床营养治疗需要流程指引，以规避治疗不足，或治疗过度。中国营养学会编著的营养科学词典中明确提出医学营养治疗的概念，是指临床条件下对特定疾病采取的营养治疗措施，包括对患者进行个体化营养评估（营养风险筛查及营养评定）、诊断、以及营养治疗方案的制定、实施及监测[1]，这个定义中就明确阐明了临床营养治疗的流程。2010年美国肠外肠内营养学会推荐了临床营养标准诊治流程，包括营养筛查、评估、制定营养支持计划、实施计划、患者监测、计划修改、治疗终止[2]。从中可以看出，国内外的临床营养诊治流程基本相似，都是由营养诊断、营养干预及监测组成，而且强调适时调整方案，形成闭环。对于肿瘤营养治疗同样也遵循这一流程原则，石汉平[3]于2014年推出肿瘤营养疗法（cancer nutrition therapy，CNT）的概念，是计划、实施、评价营养干预，以治疗肿瘤及其并发症或身体状况，从而改善肿瘤患者预后的过程，包括营养诊断（筛查/评估）、营养干预、疗效评价（包括随访）三个阶段。其中营养干预的内容包括营养教育和人工营养（肠内营养、肠外营养）。营养诊断包括营养风险筛查和营养评估。有研究证实营养支持并不是对所有患者有益，1991年《新英格兰医学杂志》发表的一项随机对照研究发现，术前无营养不良的手术患者在接受胃肠外营养后,其临床结局并无改善，而且其发生感染并发症的几率更高。在有严重营养不良的患者中，接受胃肠外营养后非感染性并发症比对照组有明显减少，却并无感染性并发症的增加[4]。该研究明确地将营养支持适应证与营养评价联系起来。另一项荟萃分析也证实：有营养风险的患者接受营养支持有效(能够改善临床结局，如：减少并发症及缩短住院时间等)，而给予没有营养风险的患者营养支持无效[5]。那么评价患者营养状态就十分重要，以往常用的人体测量指标、生化指标、免疫指标等主要用来诊断营养不良，现在更加重视的是对营养风险的筛查。营养风险是指现存或潜在的营养和代谢状况导致的疾病或术后出现相关临床结局的机会，是与营养因素有关的出现不良临床结局(如并发症)的风险，而非出现营养不足的风险[5]。营养风险患者包括营养不足和目前虽无营养不足，但因手术、感染等因素也将面临营养问题而影响临床结局的患者，故营养风险的范围比营养不足宽，其发生率也高于营养不足。营养风险筛查的目的是确认营养不良或者是存在营养不良风险的患者，使营养干预治疗能够给予最有可能受益的患者[6]。虽然在诊断时约有一半的肿瘤患者出现体重下降，也被经常用作肿瘤患者的预后指标，但其往往是营养不良比较晚的指标，而且不能用来预测那些具有营养不良风险的患者[7]。在缺乏营养筛查时，营养不良可能会被忽视，特别是那些体重下降到传统的正常体重范围内的患者[8]。目前临床上常用的营养筛查工具主要有3种：(1)营养风险筛查2002 (Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002)：由欧洲代谢与营养学会（ESPEN）推荐，适用于对住院患者的营养筛查[9]，我国已有验证研究，表明适合中国住院患者的营养风险筛查[10]。(2) 营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Tools，MUST)：适用于对社区人群的营养筛查，主要用于评定因功能受损所致的营养不足[9]。(3)微型营养评定(Mini-nutritional Assessment，MNA)：主要用于老年患者的营养不足筛查[11]。NRS2002从三个方面对住院患者进行营养风险筛查评分：(1)营养受损状况：包括体重指数（BMI）、近1-3个月体重及近1周饮食摄入量变化(0-3分)；(2)疾病严重程度(0-3分)；(3)年龄(≥70岁，1分)。NRS2002既包含了其他营养筛查工具的营养指标部分，同时又基于证据对疾病严重程度进行评分来反映因疾病而增加的代谢和营养需求。NRS2002在住院患者中普遍适用，其敏感度和特异度均优于其他筛查工具[10,12-14]，并进一步证实了NRS2002评定的营养风险与临床结局的关系[10,15-18]。因此ESPEN、中华医学会肠外肠内营养学会均推荐NRS2002作为住院患者营养风险筛查的工具。营养筛查与营养评估相互不能替代，各有其在临床营养路径中相应的作用。患者经过营养风险筛查后，并不能据此制定医学营养治疗方案，需要进一步评估患者详细的疾病史、代谢及营养状况。评估方法也包括量表评估法及全面的综合评估。量表法最常用的患者主观全面评估法(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)。PG-SGA已被成功用于多种疾病的营养状态评价，包括恶性肿瘤[19-21]。病史部分可以由患者自行完成，查体由专业人员完成。其与一系列客观参数相关，包括人体构成、生化指标、免疫指标，以及与感染的发生、抗生素的使用、住院时间、生活质量相关，并有很高程度的可复性[22-24]。评分版患者主观全面评估法(Scored patient-generated subjective globalassessment，Scored PG-SGA)更加进步，融入了评分系统，能够量化，从而更加准确的实施营养干预，分值越高，营养不良风险越大。当大于9分表明迫切需要营养干预，可以提供的建议有：对患者及家属的营养教育、症状控制、给予额外的食物、经口营养补充、肠内或肠外营养。美国营养学会推荐PG-SGA应用于肿瘤患者营养评估[25]。并且已被多项研究证实对癌症患者营养评估有效[26,27]。Segura等[27]采用Scored PG-SGA对781例恶性肿瘤患者进行营养状况评估，其中肺癌占22.9％，结直肠癌占13.2％，乳腺癌占13％，结果显示，52.2％的恶性肿瘤患者存在营养不良，只有3％的患者PG-SGA评分为0-1(不需要营养治疗和建议)，97％的患者需要某种形式的营养治疗或建议，其中评分超过9分(需要营养治疗以及缓解症状的治疗)的患者比例高达59.5％。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐PG-SGA作为肿瘤患者营养评估工具[28]。如果患者经过评估后存在营养不良，建议给予综合评价，包括病史采集、体格检查、实验室检查、器械检查等。营养风险及营养不足对患者临床结局及住院结局会产生不良影响。在治疗前存在营养不足的患者治疗反应性差[29]，治疗相关副作用发生率增加[29,30]，活动力下降[29]，生活质量下降[29,30]，生存期缩短[29,30]。那么肿瘤患者应常规进行营养筛查与评估，从而较为确切评估患者的营养状况，从而给予个体化的营养治疗，改善临床结局。患者经过风险筛查及评估后，决定需要营养干预，应该根据评估结果决定营养治疗方式及营养素的选择。营养治疗方式包括营养教育、肠内营养（口服营养补充、管饲营养）、肠外营养（补充性肠外营养、全肠外营养）。石汉平等[31]推出营养不良五阶梯疗法，包括：饮食+营养教育、饮食+口服营养补充、全肠内营养支持、部分肠内营养+部分肠外营养支持、全肠外营养支持。当下一阶梯不能满足目标需要量60%，超过3-5天时，选择上一阶梯营养治疗方式。如果患者能够进流食，但由于疾病本身或治疗原因所致的摄入量不能满足目标需要量，可以给予营养教育联合口服营养素补充。研究证明抗肿瘤治疗期营养教育可以改善患者预后，包括提高摄入量，减少治疗相关副作用，提高生活质量[32, 33]。Meta分析表明口服营养素补充可以改善住院患者的营养素摄入量，增加体重，降低并发症发生风险，降低死亡率[34]，缩短住院时间，降低住院费用[35]。如果患者在经营养教育联合口服营养素补充，仍不能满足目标需要量，需要进一步评价消化道功能障碍的原因，比如严重的抗肿瘤治疗相关的消化道黏膜炎，或者仅是由于上消化道梗阻而导致的摄入不足。那么前者需要尝试改善消化道功能的治疗，联合口服营养补充，仍不能达到目标摄入量时，给予补充性肠外营养。后者建议尽早置入胃或空肠营养管行管饲营养，可行胃镜引导下经鼻胃、空肠营养管置入，或经皮胃、空肠营养管置入。有研究表明管饲营养较口服营养素补充能够提供更高的营养素摄入量，改善由于消化道梗阻所导致的摄入量降低，从而改善患者预后[36]。如果患者不同意实施置管，建议补充性肠外营养或全肠外营养支持。确定了营养治疗方式，需要进一步确定营养素的选择。需要确定的参数包括能量、液体量、蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质。能量的确定方法包括直接或间接能量测定法、HarrisBenedict公式计算及经验法则。临床中对于大部分患者推荐应用经验法则计算能量即可，对于重症患者、严重营养不良或严重代谢紊乱患者可考虑前两种方法。ESPEN推荐能量的供给：对于能够下床活动的患者，按25-35kcal/kg/d（非肥胖患者实际体重）估算能量，对于卧床患者，按20-25kcal/kg/d（非肥胖患者实际体重）估算能量[37]。液体量按30-40ml kcal/kg/d（非肥胖患者实际体重）来估算。蛋白质按1-1.2g/kg/d（非肥胖患者实际体重）供给，对于已经存在营养不足及恶液质患者按1.2-2g/kg/d（非肥胖患者实际体重）供给[37]。推荐提高脂肪的供给量，与碳水化合物的供能比可达1:1[37]。维生素及矿物质的供给量按正常人的每日推荐摄入量供给，对于能够正常进食的患者，不推荐额外补充[37]。营养治疗方案实施后，要密切监测治疗效果，并实时调整，以达到良好的治疗效果。中国肿瘤营养指南推荐[28]：不同参数对治疗发生反应的时间不一致，因此，不同参数复查的间隔时间也各不相同。根据时间长短分为3类：（1）快速反应参数：如体重、实验室检查、摄食量、代谢率等，每周检测1-2次。（2）中速反应参数：如人体学测量、人体成分分析、影像学检查、肿瘤病灶体积、器官代谢活性、生活质量、体能及心理变化，每4-12周复查一次。（3）慢速反应参数：生存时间，每年评估一次。考虑到营养干预的临床效果出现较慢，建议以4周为一个疗程。所有严重营养不良患者出院后均应该定期（至少每3个月一次）到医院营养门诊或接受电话营养随访。恶性肿瘤患者在所有住院患者中营养不良的发生率最高，其发生情况取决于肿瘤类型、分期和治疗手段[38]。国内于康等[39]研究表明，恶性肿瘤住院患者营养不足发生率为26.35%，营养风险发生率为45.56%。Pan等[40]研究表明，初次评估的营养不足发生率为19.7%，经过住院治疗后再次评估，营养不足发生率升高至26.8%，初次筛查营养风险发生率24.6%，再次筛查发生率为40.2%。而标准的肿瘤营养治疗理念尚未被广大临床医生所接受，临床营养治疗的过度和不足仍然普遍存在[10,40]，因此推荐普及标准流程指引下的肿瘤营养治疗。参考文献1. 中国营养学会. 营养科学词典. 北京：中国轻工业出版社, 2013.2. 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当家属得知患者同时处于抑郁状态时，要用爱来帮助他们，走近患者的内心并不容易，他们的反应却让你沮丧失望甚至受伤。家属应该坚持的态度是：无条件的关心，给予他们希望。家属对抑郁状态患者的对待方式应随患者的病情变化而变化。有效的应对策略可以减少抑郁状态对于脆弱患者的消极影响。?①家属提高对抑郁状态的认识，家属及时发现患者不良的情绪反应，使患者充分宣泄负性情绪等。②家属掌握一些沟通技巧，尽量为患者营造一个温馨融洽的家庭氛围，以包容的态度相处。

异地转诊医保盖章办理流程1.如转诊单明确注明要求接诊医院盖医保管理部门公章的，患者可将转诊单各项内容填写齐全后，到医保办窗口进行审核、盖章；2.如当地转诊单包含接诊医生填写内容的，需我院经治医生核实患者实名制就医情况，并填写相应内容签字、盖章后，方可到医保办窗口审核、盖章；3.如转诊单需要粘贴患者身份证/社保卡复印件或照片，并要求加盖骑缝章的，需由经治医生核对后，骑缝加盖本人名章，医保办方予以盖公章。4转诊单需要填写医疗费用金额的，医保办工作人员需将患者我院门诊或住院收据在HIS系统中逐一核实，然后如实填写费用金额，经办人签字并盖名章后，方可加盖医保办公章。5.转诊单末明确注明需由接诊医院加盖医院医保管理部门公章的，一律不予以盖公章。6.转诊单复印件一律不予盖医保办公章。