丁国乾医生的科普号

中秋节前的最后一个周五，半天的特需门诊看下来，我心情沉痛如鲠在喉，只想大声疾呼。因为——三个胆结石病人，全部发生了癌变，而且都有转移，已然没有了手术切除的机会!身为中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会的主任委员，今天特别想和诸位聊聊胆结石。一家之言，仅供参考。这个话题将从以下两个方面展开——第一，胆结石和胆囊癌是什么关系？第二，保胆手术和胆囊切除孰利孰弊？先从胆结石的病因说起。眼下，国人胆结石的发病率越来越高，这与饮食结构的改变密切相关，主要是生活条件的改善，高饱和脂肪和高胆固醇的大量摄入。当然还有居住环境、体重指数、脂肪肝病史、糖尿病史、胆囊疾病家族史、性别等因素也与胆囊结石有关。有一组数据或可佐证:在我国新疆克拉玛依地区，18岁以上的常住人口胆囊结石的发病率为15%。这与当地的饮食结构以牛羊肉为主,密切相关。胆结石大体可分为三种，一种是胆色素型结石(胆固醇含量<30%)，一种是胆固醇型结石（胆固醇含量>70%），还有就是混合型结石（胆固醇含量介于二者之间）。现在回答第一个问题——胆结石和胆囊癌到底是什么关系？国内外的研究表明，胆囊癌合并结石的比例在80-100%，从结石角度上看，胆囊结石的患者中有1.5-6.3%发生胆囊癌。在临床上，每切除100个胆囊，就会发现1例胆囊癌。结石对胆囊粘膜的慢性刺激是重要的致病因素。一般来说，胆囊结石越大发生胆囊癌的几率越高，胆囊结石直径大于3厘米比直径在1厘米以下者，其胆囊癌的危险性增大10.1倍，胆囊结石大于1厘米的患胆囊癌的几率是没有胆囊结石者的29.9倍。胆囊癌是一种非常可怕的恶性肿瘤，我认为其恶性程度甚至超过了胰腺癌和肝癌。这类肿瘤的发展进程极快，临床上除了切除胆囊后意外发现胆囊癌，早期很难发现；等到发现，基本就是中晚期。有一句话叫“肝胆相照”，形容的是肝胆之间千丝万缕的关系。这种亲密关系，导致靠近肝门位置的胆囊癌，非常容易侵犯到肝脏和周围的淋巴结，非常容易发生远处转移。这样也就导致中晚期胆囊癌的手术切除率很低。插一句，我前面几天有两台胆囊癌手术，两台都是把肚子切开后马上就缝上了。为什么呢，因为打开腹腔一看，肿瘤转移的到处都是，实在没办法动刀了。而除了手术以外，化疗、放疗等其他治疗方式对胆囊癌几乎无效。从生存率来讲，中晚期胆囊癌基本没有活过5年的。所以，胆囊癌的发病率和死忙率基本一致，发现一个死一个，发现两个死一双。从这个意义上讲，我认为胆囊癌现阶段是不能治疗，只能预防为主。那怎么预防呢？我的观点是一旦发现胆囊病变，还是先切除为妙!因为胆囊癌的发生，恰恰是有迹可循的——主要是胆囊结石，腺瘤息肉。尽管这类良性病变发生癌变的总体几率很低，但如前文所说，一旦发展成胆囊癌，死忙率极高。这样就讲到了第二个问题，保胆手术和胆囊切除孰利孰弊？不知道大家注意到没有，三甲医院基本不做保胆手术，只做胆囊切除。想过这是为什么吗？因为胆囊这个器官在人体结构中，已经基本退化为一个储存胆汁的仓库，而且这个仓库也不是很重要。打个比方，狮子、老虎半个月甚至一个月抓一个大的猎物，需要大量的胆汁去消化，平时这些胆汁都储存在胆囊中，对于它们来说，胆囊还是很重要的；但是对于我们现代人来说，每天都在不停的吃，肝脏本来就在不停的分泌胆汁，还要胆囊这个仓库有什么意义呢？特别是对于有病变的胆囊来说，切除对于人体是没有大碍的。我的临床生涯中，诊断过数千例胆囊癌，其中甚至有我本人的同学、亲戚。他们不听劝告，数年后转化为胆囊癌。在术中会诊，诊断为晚期胆囊癌，仅仅活了3个月就走掉了。这都是以无数条生命为代价换来的血的教训。用俗话来说，如果因为胆囊的良性疾病，譬如胆囊结石、腺瘤、腺肌瘤病等，没有及时治疗而发展成为胆囊癌，失去生命和车祸死亡一样冤枉！目前，导致胆结石患者纠结于是否手术，大体有以下个误区。其一，国人的传统观念中，身体发肤，受之于父母，是不能轻易摘除的。其二，有传言说胆囊切除之后，容易引发结肠癌。我认为这是毫无依据的，大肠癌的发病原因和胆结石类似，主要也是饮食结构的改变。其三，教科书上说，胆囊息肉只要不超过1公分，就不需要开。我个人认为这种观点也是不对的。为什么一定要等到癌变的可能性越来越大之后，再来开这个刀呢？而且，有研究表明，对肿瘤来说息肉大小并不是安全的排除指标，直径小于10毫米的息肉仍有可能为恶性！综上所述，我认为胆结石患者如果能坚持定期随访复查，那么是可以等到一定阶段再去手术切除；如果做不到这一点，我建议还是早开早了事。

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