四川大学华西医院西藏成办分院科普号

越来越多的成年人进行一年一度的腹部彩超和肺部CT的检查，偶然发现的结节或肿块也越来越多。偶然发现的肾上腺结节，又称为肾上腺意外瘤，是指在进行非肾上腺疾病相关的影像学检查时意外发现肾上腺及肾上腺所在区域的肿块。但肾上腺的结节跟肺部结节不同点就在于前者的内分泌功能，10-15%的肾上腺结节具有分泌激素的功能。 患者一发现有结节或者肿块时，最关心是不是恶性肿瘤，但在我们内分泌医生眼中，除了良恶性外，具有内分泌功能，比如分泌糖皮质激素、盐皮质激素、性激素长期来看也会对机体造成巨大伤害。比如，分泌醛固酮的肿瘤，会导致高血压，更早更严重的心梗和心衰，部分患者有顽固的低钾血症；比如分泌糖皮质激素的肿瘤，导致高血糖和严重骨质疏松；比如分泌性激素的肿瘤，导致性功能损害，不孕不育等等。因此，我们从下面几方面来进行评估：第一步：良恶性评估 如果彩超发现肾上腺结节，那么建议进行平扫CT检查。如果CT提示良性（肿块均匀、脂质丰富），且＜4cm，那么就不推荐进一步的影像检查，可直接进行功能学检测了。 如果肿瘤边界模糊，那么功能学检查后就要找到多个学科的医生们共同讨论，决定治疗方案。是否可以活检？除非有明确的肾上腺外恶性肿瘤史或其他额外条件，一般不推荐采用肾上腺活检诊断。第二步：功能学评估 影像学提示结节或肿瘤，不论良恶性，都需要进行功能学检测。意思就是，需要确定这个包块是否分泌激素？到底分泌什么样的激素？最常见是分泌糖皮质激素、儿茶酚胺、醛固酮、性激素，因此，功能学的检查就会围绕上述激素展开。 一般说来，在大医院，门诊就可以进行激素的筛查。空腹时进行血电解质、皮质醇、ACTH、血浆甲氧基肾上腺素/去甲肾上腺素（MN/NMN）、立位醛固酮/肾素比值、性激素和类固醇前体（DHEA-S, 雄烯二酮，17 羟孕酮及女性睾酮、男性和绝经妇女的雌二醇等）的检测。另外，还需要在基础测试后，在午夜12点口服1mg地塞米松试验，检查第二天清晨的皮质醇水平（详见后面附件）。若上述检查有异常，则需要进一步检查。第三步：决定是否手术治疗良性、无功能的肾上腺结节不推荐进行手术！恶性、单侧有功能的肾上腺结节，通过多学科的医生讨论后确定手术切除治疗方式。第四步：未进行手术的肾上腺结节的随访良恶性不确定的肾上腺肿瘤，暂时未行手术，建议6-12个月后进行平扫CT或MRI检查，以检测肿块是否明显增长。如果病变增长超过20％，建议手术切除。若未明显增长，则6-12个月后再次进行影像学检查。明确呈良性，直径＜4cm的患者，可以不进一步行影像学检查随访。如明确无内分泌功能，除非后续发生糖尿病或者高血压，或者有其它症状，应复查内分泌功能。---------------------------------------------------------------------------------------附：1 mg隔夜地塞米松抑制试验基础水平：检查者于晨起8点到10点之间到达医院，保持空腹，静坐5分钟后采血。抑制后水平：当晚11-12点服用地塞米松1mg（一又三分之一片），第二日早8点到10点之间再次来院，保持空腹，静坐5分钟后采血。结果解读：皮质醇水平≤50nmol/L（≤1.8μg/dL），可排除自主性皮质醇分泌血清皮质醇水平在51-138 nmol/L（1.9–5.0μg/dL），可能有自主性皮质醇分泌皮质醇水平＞138 nmol/L（5.0μg/dL），考虑为自主性皮质醇分泌参考文献：Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European Journal of Endocrinology (2016) 175, G1–G34

好几次门诊患者问我：“医生，我太倒霉，其它女人更年期都能扛过去，为何我就那么难受呢？” 是不是没有更年期症状就一定是好事？ 其实不管有没有更年期的症状，所有绝经的女性都会经历卵巢功能的衰退和女性激素（雌激素）的下降，而有症状恰好说明个体的器官对激素的变化更加敏感，而这种敏感，促使让女性寻求医生帮助。 症状，只是我们决定更年期是否要治疗的其中一个因素。邬医生在治疗的时候主要会判断患者： 1. 有没有更年期症状，包括月经紊乱、潮热多汗、睡眠障碍、疲乏、情绪激动等； 2. 有没有生殖泌尿道萎缩相关症状，比如阴道干涩、瘙痒、同房疼痛、反复尿路感染等； 3. 有没有骨量低下或者骨质疏松，推荐所有妇女一绝经就进行检查。 雌激素是我们女性美丽和青春的密码，在围绝经前女性大部分疾病的发生都低于男性，但绝经后，没有了雌激素保护，各种疾病发病率极大增高。而在围绝经期，也就是60岁以下、绝经10年内这个关键期补充雌激素对女性来讲利大于弊，可以预防骨质疏松、心血管疾病、老年痴呆等。 由此可见，没有明显绝经症状而不去就诊了解是否应该进行激素补充，错过了最佳预防保健关键期，或者咬牙挺过更年期未必是幸运！

心脏病患者经常听说“冠脉造影”“支架”等术语，那些具体是什么东西？什么时候做呢？ 1.什么是冠脉造影检查？ 医生通过冠状动脉造影来观察患者心脏中的动脉。这样的话，他们便能看见动脉中是否有任何阻塞及阻塞的严重程度。 手术过程，如下图所示（图1图2） 局部消毒、局部麻醉后穿刺右侧桡动脉或股动脉，送置入一根叫“导管”的细塑料管。然后，他们会将导管经血管推送到您的心脏。您对此不会有感觉。在该过程中，会有X线对您身体中的导管进行成像。这有助于医生获知导管是否已抵达您心脏中的正确位置。当导管处于恰当位置时，医生会进行检查。如果进行冠状动脉造影，医生会向导管中注射一种可在X线下显现的对比剂。这种对比剂可显示您的心脏中是否有任何动脉发生了阻塞。在这一部分检查期间，您的身体可能会感到温热。 根据检查结果，如果血管存在明显狭窄，医生可能会实施支架置入术。进行该操作时，医生会将另一根塑料管推入您的心脏血管。在其到达狭窄或阻塞动脉后于严重阻塞部位放置支架，从而在阻塞处撑开动脉，帮助恢复心脏血流。冠状动脉支架是一种长12mm-38mm，直径2.25mm-4.0mm的微小金属网状管，用于帮助撑开心脏中的动脉。 2.如果诊断为急性心肌梗死，患有瓣膜病要术前评估等，必须要进行冠脉造影检查。 如果有以下情况之一，也强烈建议行冠脉造影检查。 ①有典型的缺血性心绞痛症状：疼痛的部位主要在心前区。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，早晨多发；疼痛一般持续3～5钟后会逐渐缓解，可数天或数星期发作一次，亦可一日内发作多次。经运动平板，心肌核素显像提示心肌缺血者。 ②不典型性心绞痛，表现为胸闷、气短、周身乏力、恶心、呕吐等，尤其是老年女性和糖尿病患者。 ③心电图、运动平板、心肌核素显像等检查阳性，病人平时无症状者。此类病人需进一步证实诊断。 ④不明原因的心律失常，如恶性室性心律失常或新发传导阻滞。 如有以上情况者，建议行冠脉造影检查。

膝关节是人体承重的主要关节，关节内的硬组织由软骨和软骨下骨组成。随着年龄的增长，就像机器的零件磨损一样，慢性劳损（走路、反复蹲、跳等）以及周围肌腱、韧带的牵拉，导致膝软骨和软骨下骨微骨折，局部会出血，出血后在骨折处就会长骨赘（zhui）（也叫骨刺），这些骨赘也就是骨质增生。骨质增生是一种代偿性生长，早期可以缓解疼痛，继续生长可能会引起关节疼痛和变形，比如局部长硬包、膨大，关节出现“O"形腿、“X”形腿。我们每个人到了中老年都会骨质增生，跟长皱纹和白头发一个道理，目前的医疗水平还没办法彻底治愈骨质增生走，所以照X光发现自己有骨质增生不必惊慌，按照下面三步： 1、改善生活习惯：没有疼痛的骨质增生可以通过改善生活习惯，比如减肥控制体重、少爬楼梯、爬山，少做太极拳、打乒乓球等半蹲的运动，避免关节过度负重、反复的下蹲，可以减慢疾病的进程。（一定要坚持） 2、保守治疗：有疼痛的骨质增生,可以做局部热敷/按摩，外用一些止痛药物，如芬必得、西乐葆、扶他林等，同时加用法斯通软膏等外用药物，关节腔可以注射PRP或者玻璃酸钠。（疗程一定要够） 3、手术治疗：以上方法仍不能缓解疼痛，且疼痛严重影响到工作和生活，可以考虑手术治疗，手术主要有关节镜、胫骨高位截骨（HTO）、单髁置换（UKA）、全膝关节置换（TKA）。关节镜和单髁置换是微创手术，创伤小、恢复快，可以解决局部问题，适合于年龄较小的患者；全膝关节置换是切除掉骨质增生、换成人工关节，通过锻炼可恢复接近正常的功能，适合于年龄稍大一些的患者。 目前我国已步入老龄社会，骨质增生并不可怕，你我他都有可能成为其中一员，让我们共同面对，减轻病痛，提高生活舒适度。

中老年人膝痛绝大部分是因为骨关节炎（OA），我们关节能自如的伸屈活动，是骨头表面像“陶瓷”一样的软骨，年轻时这个软骨很光滑，因此我们的关节也很灵活。随着年龄增长，这个“陶瓷”会老化、起皱、甚至变得坑坑洼洼，所以活动、磨的时候会痛，身体为了减轻痛苦，关节就会长骨刺，最后还会慢慢变形（O形腿、X型腿）。所以骨关节炎是一种老年常见病，是身体零件的磨损，就和皮肤长皱纹、长白头发是一个道理，只是有人轻、有人重些而已，目前全世界还没有保守治疗治愈骨关节炎的方法，因此得了骨关节炎不要乱投医，生活中先要先注意以下5点。 1.控制体重（不要太胖，胖了后膝关节受压重，会加快磨损），尽量不肩挑、手抬、背扛重东西，加重膝关节的负担； 2.减少下蹲做事情，尽量坐凳子，上厕所要坐马桶； 3.尽量不要做爬楼梯、爬山、、攀岩、瑜伽打太极等，可以散步（每天不超过8000步）、慢跑、骑车、游泳等锻炼； 4.膝关节保暖，夏天不要光着膝盖吹空调，冬天穿厚些，可以带护膝保暖，有条件的带暖宝宝； 5.没事可以热敷，如用烤灯烤，用淋浴热水一直冲（10分钟，但浪费水—），热毛巾热敷（每天3-4次，每次15分钟）； 口服药主要是盐酸氨基葡萄糖胶囊（连吃3月）、双醋瑞因胶囊（连吃3月），如果痛的很凶，可以加用西乐葆、扶他林片减轻疼痛，膝关节擦扶他林软膏或者法斯通软膏等（以上药物必须要有专科医生、药师指导服药）； 如果吃药效果不好，可以关节腔注射玻璃酸钠针，也可以选择注射富血小板血浆（PRP）（这个需要找关节科医生咨询，大部分患者效果良好）。 严格执行以上保守治疗方法都还不能减轻疼痛，同时又想生活质量高一些，那就可以选择手术治疗，目前的手术有单髁置换和全膝关节置换，做完手术大部分患者可恢复正常生活。