杭州市中医院中医妇科科普号

将中药汤剂自肛门灌入,保留在直肠内, 通过肠粘膜吸收,达到治疗疾病之目的。盆腔局部用药，具有清热解毒、活血化瘀散结的功效，适用于慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、盆腔积液及宫腔镜术后等患者。 注意事项 1、尽量在睡前排尽大小便后进行，侧躺（以左侧卧位为宜）。 2、灌肠液（一般是妇外四号，每次可酌加桂枝茯苓胶囊8颗去胶囊充分溶解）， 用前隔水温热到39-41度左右。 3、用灌肠器抽取药液，连接肛管，排去灌肠器里的空气。 4、使用润滑油（可以是甘油、食用油等）润滑肛管前端。 5、塞入肛门10-15cm左右，缓慢注入。 6、注入药液80-100ml左右，可分两次进行。 7、保留药液需达4小时以上，尽量保留至第二天清晨。、 8、月经期、腹泻者暂停灌肠。 妇外四号+桂枝茯苓胶囊保留灌肠：睡前灌，将8粒桂枝茯苓胶囊加入80ml药液中，药液温度控制在40℃，每次灌入药量80ml，保留4小时以上 本文系马娴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

今天门诊的时候，张某某特地过来给我送锦旗。她说女儿已经一周岁了，非常感谢我在她异常艰辛的“二胎”过程中给予的帮助，从孕前检查到备孕再到保胎，最终帮助她圆了儿女双全的梦想。“医德双馨妙手回春”这么高的评价我实在受之有愧，但我还是很开心的和她合影。她的案例切实体现了中西合璧，精准医疗在复发性流产中独特的魅力和疗效。这是一个非常特殊的病人，我对她印象极其深刻。回想起她的病史和治疗过程，作为主治医生，我还是有那么一点点自豪的。现在门诊中越来越多具有流产史又渴望生育的夫妻前来就诊，一次、两次甚至多次难免流产给患者身体造成损伤的同时，对他们及其家庭成员也造成巨大心理创伤。就在张某某走后的几个小时中，我就先后遇到三对复发性流产的夫妻（其中一对甚至特地从江西赶高铁过来找我就诊），他们捧着一堆化验单，愁眉苦脸的诉说自己的病史，虽然非常希望能够拥有一个孩子，可是反复流产让他们对于怀孕产生了深深的恐惧。他们的恐惧、无奈、彷徨，促使我写下今天这篇文章，我希望通过实实在在的案例告诉大家：通过明确病因，精准医疗，中西医结合诊治，复发性流产其实没有那么可怕。张某某2005年孕24周早产，次年再次难免流产，中药调理一年后顺产一男婴。儿子长大了，怀着子女双全梦想的她再次走上艰难妊娠之路。2009年-2014年，她先后2次生化妊娠，3次难免流产，还有一次左侧输卵管异位妊娠（手术切除左侧输卵管），2015年5月到我这里就诊的时候，她身心俱疲，对于二胎既渴望又害怕。我总结了她既往病史，仔细研究过去的检查资料后，进一步完善了复发性流产筛查内容。从丈夫的精液检查到她自身卵子质量、子宫内环境、免疫因素等逐一检查。结果发现她子宫内环境不理想——内膜偏薄（黄体期内膜7mm），子宫动脉阻力高（左侧动脉全程倒置，右侧动脉舒张早期血流缺失），宫腔镜提示子宫内粘连，病理诊断子宫内膜炎；卵子质量不理想——黄体期雌二醇73.47ng/ml，P 15.1nmol/L。明确原因后制定了个体化治疗策略。2015年5月到8月，三个月的中药治疗从改善卵子质量、调节子宫内环境到精神鼓励、心理调适，所有指标趋于正常，我指导他们开始备孕。2个月后自然受孕成功。怀孕后考虑到她子宫内膜不理想，中药补肾健脾安胎到三个月。终于2016年6月传来喜讯，顺产一千金。通过张某某的病案，我想告诉各位具有自然流产史的患者，无论过去多么艰难，请不要放弃希望。流产不可怕，难就难在如何明确流产原因，如何制定精准的个体化治疗方案，如何顺利度过备孕-保胎的漫长过程。随着医学的进步，将近95%的流产原因有据可循。流产的发生，男性因素占据三分之一，女性占据三分之二，因此，针对复发性流产女性的病因筛查内容众多，主要包括染色体、内分泌、全身性疾病、血栓前状态、免疫因素、染色体因素等。这么多原因，是否需要全面检查呢？不是的。根据流产次数，我针对个体病史建立普通检查、深层次检查内容。检查的价格从三百多到一千多不等。流产次数越多，检查越全面，价格也越昂贵。那么什么时候来检查呢？为了尽可能减少患者就医次数，我建议患者在排卵后一周前来就诊。排卵后一周相当于黄体阶段，在这个阶段，我将从卵子质量、子宫内膜容受性、免疫因素、解剖因素、血栓前状态因素等逐一进行检查。最后，我想向所有复发性流产患者说，流产不可怕，正视它，面对它，打败它！不要放弃，不要害怕。我们通过全面筛查，制定精准的个体化治疗方案，中西医结合，必将能迎来胜利的曙光。

（何氏妇科流派传承工作室）高涛（原创）很多人都知道孕早期要进行抽血、B超等各项检查，也会去各大论坛、群里交流咨询其意义及正常值，甚至知识面都堪比半个医生了。作为以保胎为专长的何氏妇科流派成员，谈谈自己近10年来的临床体会。1、早孕期概念：指怀孕头三个月，即孕12周以内。注意计算孕周是从末次月经来潮第一天开始计算的。比方说平常月经都很准，28-30天来一次，末次月经是5月1日来的，那么如果6月1号月经没来，检测尿妊娠试验（HCG）阳性，那么我就会说你怀孕32天了。很多人会纳闷说，我明明计算5月15号才排的卵，怎么就32天了呢？只是惯常说法，不必纠结。严格意义上说，排卵后72小时内完成受精，受精后最早10—12天左右可以验尿查出怀孕。试管婴儿是把受精卵直接放到子宫里的，一般医生会嘱咐胚胎移植后10-12天抽血验孕。最早的话受精后7天就能看出一点点怀孕的苗头——血HCG水平>5以上。来医院看病，如果已怀孕要及时告诉主诊医生，不论你看哪个科都应该提前告诉医生。实际上如果你近3个月打算怀孕、且就诊当月未采取避孕措施，就应提醒医生，避免开X线、CT检查及使用对妊娠有不良影响的药物。妇产科医生往往会比较注意，其他科由于不是专科医生往往会忽略。况且很多情况下，你认为的末次月经并不准确，有时是时间记错了，有时是来了一点点“月经”而实际上并不是真的月经，有可能是怀孕先兆流产出血、有可能是自然流产或生化妊娠，甚至有可能是宫外孕。所以我们有时在诊治月经失调查激素水平往往查性激素六项的同时要查血HCG水平，因为我们见到太多信誓旦旦绝对不会怀孕而结果却出乎其意料的。没有一种避孕方法效果是100%的，所以即使你说在避孕的，有时我们还是要查一查这个HCG的。在此引申一下，安全期避孕绝对不安全。因为排卵时间经常有波动的，好多情况下月经一干净就马上排卵了，而且精子及卵子都有2-3天的存活时间。生过二胎且是剖腹产的建议同时结扎绝育。生过一个孩子的建议放环。当然好多人放环不适应，会腰酸、会分泌物多、经期延长等，那就老老实实使用避孕套吧。未婚育者、暂无生育要求者，务必整个过程中全程使用避孕套。2、血HCG、雌二醇（E2）、孕酮（P）水平这个是最重要、也是大家最关心的。但这个又是最难把握的，甚至困扰着好多擅长开刀而较少关注保胎的妇科专家及好多的基层医生。即使如我专注保胎多年，很多时候对于观察这几个激素水平来判定是继续保胎还是放弃，还是有若干困惑的。谈一下自己的个人体会供大家参考：HCG，全称绒毛膜促性腺激素，也有的化验单写β-HCG。对于月经周期28-30天的人来说，孕30天正常情况下约为100—200U/L。这个各家医院数量单位都是一致的，基本不存在换算关系。有的写IU/L，有的写mIU/ml，有的干脆不写。正常孕35—37天以前，HCG水平在5000以下时，是以每48小时翻一倍以上的速度增长的，亦即每1.7天增长一倍。比方你今天上午查HCG是620，那么后天上午再次复查就应该在1250以上为佳。一般认为涨的越快越好。当然涨的过快有双胞胎可能，也要警惕罕见的葡萄胎风险，这个要后期B超确诊。需要注意，HCG达到5000以上就不再翻倍增长了。好多人拿到化验单就焦急的问，这次怎么没有翻倍，是不是不好啊？这就只知其一、不知其二了。HCG达到5000后仍保持快速增长至孕60—70天左右达到高峰，然后开始下降。我心目中的理想HCG水平如下：正常月经情况下，孕30天约为100—200U/L或更高，之后按每48小时翻一倍以上增长；孕37天达到5000—7000以上；孕40天达到1万以上，最好能到2万；孕50天达到8万—10万，不低于5万；孕60天以后出现高峰值在10万以上，最好能到15万以上，以后缓慢下降，但最低不要降到5万以下。月经周期不准的人，按照你实际测到HCG水平200时算孕30天计算。每个人个体差异很大，同样孕45天，有的人能达到5万以上，有的人只有2-3万。首先我们认为在没有剧烈的妊娠呕吐情况下，越高越好。其次关键要做自身对照，看自己相比上一次上涨的幅度。对于来保胎的人，我们一般孕37天以前时每48小时测一次，37天以后每4-7天测一次。只是简单来查怀孕的人，一般建议每周查一次，动态监测观察一下就可以了。雌二醇，这个存在所谓的大单位与小单位（pg/ml * 3.67 = pmol/L）。一般孕30天为150—200pg/mL；至孕50天理想在800—1000 pg/mL，不要低于500 pg/mL。雌二醇是整个早孕期持续增长的，一般至孕60-70天达到1500—2000 pg/mL或更高。雌二醇水平达到1200-1500以上后，对于维持胚胎发育基本上就足够了，当然前提是稳步增长。如果雌二醇突然下降很多，往往有流产风险。好多医院验孕及保胎不查雌二醇。我们多年的保胎经验认为，雌二醇水平是很有意义的。有的人HCG翻倍很好，孕酮在用药保胎期间也合格，但雌二醇水平就是低的太多。这种情况难免流产可能就挺大的，对于既往有难免流产史或保胎心切的人，往往要加用补佳乐或芬吗通等补充雌二醇。孕酮，这个也存在大单位与小单位（ng/ml *3.18 = nmol/L）。我心目中的正常值为60nmol/L以上，最好在70-80 nmol/L以上。通俗地说就是60nmol/L算60分， 80nmol/L算80分，100nmol/L以上都算满分。无不良孕产史者，孕30天初次监测若为50nmol/L以上，没有阴道出血、没有明显腹痛等症状，可暂时不用药，间隔3天左右及时复查血HCG、E2、P上升情况，如果孕酮水平稳定在50-55nmol/L以上仍可继续观察，若孕酮下降到50nmol/L以下建议应用孕酮保胎预防流产。当然也有孕酮20-30nmol/L而胎儿仍正常发育的，不过我们按照大多数孕妇的正常值水平，对于孕酮水平低者还是适当用药干预比较稳妥。孕早期HCG翻倍不良、雌二醇及孕酮水平明显偏低者需要警惕宫外孕风险。早期宫外孕症状并不典型，主要靠动态观察激素水平以及尽早阴道B超检查明确诊断，千万不可盲目保胎。孕期血孕酮水平5ng/ml（15nmol/L）左右者需高度警惕宫外孕风险，及时进行阴道B超检查以排除。一般HCG水平3000-5000以上者阴超可看到宫内妊娠囊，囊内可见卵黄囊者可确诊宫内孕。HCG徘徊在100以上、3000以下，上升缓慢而隔天不翻倍，需及时阴道B超检查。且往往隔几天就要复查一次B超，直到明确宫内宫外。正常早孕期B超检查 （部分转载）简单记忆：5囊6芽7心胎儿停止发育胎囊平均内径≥2.5cm，未见胎芽；或胎芽长≥0.6cm，未见胎心搏动。一般实足孕50天未见到胚芽、心搏的话，就不再建议继续保胎了，最多继续观察一周，避免盲目保胎。胎儿颈项透明带（NT）检查产检报告上的颈项软组织厚度，亦即胎儿颈部半透明组织厚度（nuchal translucecy, NT)，是10～13孕周围绕在胎儿颈项后部流动性的半透明蛋白膜。它的厚度与胎儿唐氏综合征缺陷正相关，并可以通过超声成像测量。被认为是筛查唐氏综合征胎儿更有效的指标，因为唐氏综合征患儿多有颈部软组织水肿，而正常胎儿没有此异常体征。检查时间：实足孕12周检查最好，可前后浮动一周。正常NT≤2.5mm，大多数人在2.0mm以下。本文系高涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

中药汤剂是中医临床最常用的剂型，煎服法正确与否，对确保疗效至关重要。自己煎还是医院代煎？代煎的中药只煎一遍，药液偏淡，需要先煎、后下的往往也无法做到，药效只有自己煎的药效的60%-70%。免煎配方颗粒剂药效与代煎差不多，均不如自煎，有时间的话尽量家里自煎。颗粒剂优点是外出携带方便，可以跟中药冲剂一样较长时间保存。普通中药代煎的保质期只有1-2周，冰箱冷藏也最多不能超过3周。1.用具：砂锅为佳，在煎煮过程中不易与药物成分发生化学反应，且受热均匀，导热性能缓和。此外，搪瓷、不锈钢和耐高温的玻璃器皿亦可作为煎药器具，但其传热较快，不利于药物有效成分的析出，且散热亦快。忌用铁、铜、铝等器具煎煮中药，在煎煮的过程中可与中药的化学成分发生反应，轻则使药物中的某些有效成分发生沉淀、药物有效含量降低，重则生成对人体有害的物质，产生毒性。热源：插电煎药壶、电磁炉、天燃气等都可以，最好是可以随意调整“火力”的为佳。2.用水：一般用井水、自来水、纯净水。另外煎药须用凉水，忌用开水煎药。加水量应该根据药物的性质、药量、吸水程度、煎药时间而定。传统的加水方法是将药物均匀放入药锅内看准药物表面的位置，加水量以水超过药物表面3cm为准。如果煎煮花、叶、全草类药物，加水量药适当增多一些；煎煮矿物类、贝壳类药物时，加水量可以稍减。煎药时应一次将水加足，避免煎药过程中频频加水，如不慎将水烧干烧焦、将药煎糊，则应弃去，不可加水再煎后服用。3.浸泡：煎药之前，宜先将药材泡透。一般加凉水搅拌后浸泡30分钟。冬季或煎药时间比较紧张也可以用温水浸泡。以花、叶、草类等药为主的方剂，需浸泡20-30分钟；以根、茎、种子、果实类等药材为主的方剂，需浸泡40-60分钟。但浸泡时间也不宜过久，以免引起药物酶解或霉变。另外，煎药前不可用水洗药，因为某些中药含有糖和苷类等易溶于水的物质；还有些中药是经过炮制的，如添加蜜、醋和酒等，若用水洗，会丧失一部分有效成分，降低药效。4.煎药：煎药温度的高低，中医称之为“火候”，有“文火”和“武火”之分。武火是指大火急煎，文火是指小火慢煎。一般在煎药开始用武火，后用文火，并保持在微沸状态，既可减慢药物的蒸发，又有利于有效成分的煎出。解表类、清热类、芳香类药物不宜久煎，以防药物挥发；滋补药宜先武火煮沸后，改用文火久煎，使有效成分充分煎出。煎药时间要根据药物和疾病的性质而定。煎药时间从水沸后开始计算的话：一般药物一煎需要20-30分钟，二煎需要10-20分钟；解表、芳香类药物，一煎需要15-20分钟，二煎需要10-15分钟；受热易变性的药物，如钩藤、大黄等，应待其他药物煎好前5-10分钟加入；滋补类药物，一煎40-50分钟，二煎30-40分钟；有毒性的药物，如附子、乌头等需要久煎，约60-90分钟。中药目前多建议煎两次：头煎用“武火”煎沸，然后再“文火”（维持最低沸腾即可）继续煎半小时左右，然后倒出药汁。二煎在头煎好倒出药汁后，直接加水立即武火再煎，（填热开水或冷水均可，不过如果是陶瓷或玻璃药罐有时比较容易遇冷淬裂），水沸后再文火15-20分即可。两次药汁混在一起（药物浓度均匀），早晚分服。很多人晚上煎一遍，第二天早晨再二煎，这种方法是错误而不可取的。5.特殊煎煮法有些药材因性质、成分特殊，煎药时需要特殊处理。通常有以下几种：（1）先煎先煎的目的：增加药物的溶解度或降低药物毒性，充分发挥药物的疗效。①难溶于水的药，如贝壳类（海蛤壳、牡蛎、珍珠母等）；角、骨、甲类（水牛角、龟板、鳖甲、穿山甲、鹿角等）；矿石类（生石膏、寒水石、磁石、石决明、代赭石、自然铜等）和质地坚硬，不易煎煮的药物，应先打碎后先煎煮30分钟，再下其他药物。②某些有毒药物可经过先煎1—2小时达到降低毒性或消除毒性的目的。如附子、生草乌、生川乌等。（2）后下后下的目的是为了减少药物因煎煮时间过久所造成的成分散失。一般来说，在其他药文火煎煮15～20分钟后放入需后下的药物再煎煮5～10分钟即可。①解表药，如：苏叶、薄荷等。②芳香药，如：藿香、砂仁、豆蔻、沉香等。③泻下药，如：大黄、番泻叶等。④含有久煎后有效成分易被破坏的药物，如：钩藤、徐长卿等。某些易出味、挥发性强的药物，不宜煎煮，宜采用泡服。将药物放入刚煎煮好药液中泡服。注意：自己煎药的话，先煎、后下的药药房是会单独包装的，煎药时不要忘了放进去。经常有病友把7天的中药快喝完了才发现先煎的药一直放在药袋子里没有煎，或者用量不对本来应该每次放两包的只放了一包，如此等等。（3）包煎：包煎即是把需包煎的药物装在纱布袋中，扎紧袋口后与群药共同煎煮。注意：药房发药时需要包煎的药已经是包好的，千万不要自作主张再去撕开包装（多为类似袋泡茶一样的纸袋包装）。需要包煎的药物主要有以下几类：①含粘液质较多的饮片宜包煎，以免在煎煮过程中粘煳锅底。如车前子、葶苈子、苏子等。②富含绒毛的饮片，宜包煎，以免脱落的绒毛混入煎液后刺激咽喉引起咳嗽，如旋覆花、枇杷叶、辛夷等。③微小颗粒药物，因总表面积大，疏水性强，故也宜包煎，以免因其漂浮而影响有效成分的煎出。如神曲、蒲黄、五灵脂、蚕沙、海金沙、滑石等。（4）另煎某些贵重的药物，为了保存其有效成分，尽量减少损耗，将其切成小片，单味煎煮2-3小时，煎好后，单独服用或兑入汤药中同服，如人参、西洋参、鲜铁皮石斛、鹿茸等。（5）烊化（溶化）胶质类或黏性大且易溶的药物，如与其他药物同煎则易粘锅煮糊，且附着其他药物，影响药效，应单独加温溶化或置于刚煎好的去渣的药液中，微煮或趁热搅拌，使之溶解，如阿胶、龟板胶、鹿角胶、蜂蜜、饴糖等。阿胶珠虽然可与其他的药物一起煎，但这样会比较浪费；一般建议“烊服”——只需把阿胶珠先捏碎放到盛药汁的容器内，再把刚刚煎好的沸药汁直接浇到在上面就可以迅速将其溶解，这样既方便又能节省用量，大约比一起煎煮节省一半的用量。以前开药都是阿胶珠12g直接煎入药里，如今阿胶年年涨价，现在基本都是开6g烊化了，即使是药房代煎的，也可以将阿胶珠烊化入煎好并充分加热的药液里。（6）冲服某些不耐高温且又难溶于水的贵重药物，可先磨成粉末，再用开水或用煎好的药液冲服，如三七、白芨、琥珀、犀角、珍珠、羚羊角等。（二）服法1.服药时间汤剂一般每日一剂，煎二次分服，两次间隔时间为6～8小时左右。如上午9-10点，下午4点左右服用（上班族可早、晚饭后半小时到1小时左右服）。具体服药时间应根据胃肠的状况、病情需要及药物特性来确定。“病在胸膈以上者，先食而后服药；病在心腹以下者，先服药而后食”正确掌握服药时间，将直接影响药物效果的发挥。（1）饭前服药：饭前胃中空虚，药物可避免与食物混合，能迅速进入肠道，充分发挥药效。如补益药、驱虫药、攻下药、制酸药及部分治疗胃肠道疾病的药物。饭前服用，有利于药物的消化吸收，故多数药都宜饭前服用。（2）饭后服药饭后胃中存有较多食物，可减少对胃的刺激，故对胃肠有刺激的药物都应饭后服用，如消导药、抗风湿药等。另外，健胃药也应在饭后服，以便充分发挥药效。肠胃功能差服中药后容易腹泻者，一般宜饭后半小时温服，仍不能适应者需要下次复诊重新调整处方。应注意的是无论饭前或饭后服药，均应略有间隔（间隔一小时左右，至少间隔半小时），以免影响药物与食物的消化吸收与药效的发挥。如果开药时我没有特别交代的话，饭前饭后服药均可。中药、西药服药时间需间隔半小时以上，中药跟中成药一般可同时服用。2.服药剂量一般疾病服药，多采用每日1剂，每剂药物一般煎2次，分头煎和二煎，将头煎、二煎药汁混合后“分服”。有些滋补药也可以煎3次。（1）一般服法：病缓者一日一剂，早晚分服。（2）顿服：病情紧急者，可一次顿服。（3）隔4小时服：重病、急病者（如崩漏大出血者）可每隔4小时服药一次，以使药效持续。（4）不拘时服：急性病、热性病和治疗咽喉疾病的药物应不拘时间，迅速服用，有的也可煎汤代茶饮。（5）小量频服：妊娠呕吐患者或小儿患者宜小量频服。呕吐患者小量频服的原因是大量可以引发或加重呕吐症状；小儿则因其力弱而不胜大的药力。3.服药温度：分为温服、热服和冷服。（1）温服将煎好的汤剂放温后服用，一般中药多采用温服。值得注意的是，汤剂放凉后，要温服时，最好先加热煮沸，再放温服用。（2）热服：将煎好的汤剂趁热服下。解表药必须热服以助药力发汗。注意：中药宜温热服用，一般不能冷服，特别是冰箱冷藏的更需要加热后服用。4.服药期间饮食禁忌服中药期间，宜忌生、冷、辛辣、油腻。生、冷类食物刺激胃肠，影响胃肠对药物的吸收，油腻食物不易消化和吸收，而且油腻食物与药物混合更能阻碍胃肠对药物有效成分的吸收，从而降低疗效。有饮茶习惯者，服药时间要跟喝茶水间隔至少一小时以上，不可以茶水送服药物（中成药及西药等），不宜饮浓茶，不宜饮咖啡。服用含有人参、党参、太子参等滋补类中药时，不宜吃萝卜（服理气化痰药除外），因萝卜有消食、破气等功效，会降低补药的效果。

女性慢性盆腔疼痛患者的福音我硕士、博士研究生同学 陈利芳副主任医师的课题项目有慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔粘连以及功能性慢性盆腔疼痛的患者朋友可以联系她。浙江省中山医院庆春路院区（原浙江中医学院附属针灸推拿医院）地址：杭州市庆春路23号 门诊时间：周二、四、日上午

今天来了个初诊病人，咋一看，夫妻俩情绪低落，多年的临床竟然练就了我第六感神经，心中登时有种不好的预感。详细问诊才知道，初次怀孕，现孕58天，超声提示胚胎停止发育。因为超声是昨天做的，夫妻俩已经渡过了初期愤怒、悲伤的阶段，理性回归，来医院求助，如何处理才是最佳方案。L某：马医生，什么叫胚胎停止发育？我：妊娠早期由于某种原因导致胚胎发育停止，最终导致流产者名为胚胎停育，与“难免性流产”概念类似。L某：马医生，您仔细看看我的情况，真的没有保胎价值了吗？我：目前胚胎停育符合以下几点任意一点即可诊断：1、超声提示孕囊平均直径大于等于25mm，未见胎心搏动；2、超声检查出有卵黄囊后11天仍未见胎心搏动；3、检查出无卵黄囊2周后仍看不到胎心搏动；4、胎心提示头臀径大于等于7mm，未见胎心搏动。L某：但是，马医生，我平时月经就退后的呀，会不会这次排卵延后了呢？我：虽然对于您的遭遇深表同情，但是，您末次月经开始算第33天就验出来尿妊娠阳性，这相当于给我们制定了坐标轴，起点定好了，后面就不存在排卵延后问题。所以，您今天妊娠58天仍未见胎心搏动，且两周前超声已经见宫内孕囊了，所以没有保胎价值。L某：那么，我可不可以再等待等待呢？我：由于您目前的情况，我们不建议保胎。而胚胎停止发育后若不及时处理，可能造成孕妇凝血障碍，妊娠物与子宫壁机化包裹，不利于后续处理以及今后的妊娠。L某：好吧，看来真的没有希望了。那么，马医生，请问我怎么办好呢？我：您目前有两种选择：药物流产，人工流产。我仔细给您分析一下：人工流产优点有两个：1、方便、快捷。就像广告里说的，做个人流就是吃个苹果的时间。做人流的确很快，而且现在无痛人流，病人只是睡一觉就可以解决。2、人流是无菌的，胚胎可以送去检查基因，排查有无胚胎染色体异常导致胚胎停育的可能。但人工流产有很大的缺点：1、容易感染。虽然我们术前会做好各种预防盆腔感染的措施，但毕竟是宫腔操作，存在宫腔感染、输卵管炎症、子宫内膜炎等风险；2、容易粘连。子宫内粘连伴随人流手术产是的一种疾病。有一部分病人会因为刮宫过度而造成子宫内粘连，以至于后续的月经过少、闭经、不孕、习惯性流产等可能。3、子宫内残留：医生如果刮得过少，部分胚胎组织残留宫腔，可能造成子宫内残留，需要二次清宫。L某：太可怕了！那么药流呢？我：常规药物流产是采用米非司酮片+米索前列醇片治疗，增加中药后，我们的成功率可以达80%以上。若成功了，那么您既省钱又省事，还没有很大的副作用。唯一缺点是，无法做胚胎基因检查，您的胎停成为无头公案。L某：若药流不成功呢？我：如果药流不成功，我们看超声内残留组织的大小、血流信号，以及hcg水平，一般在2cm以内的，hcg在1000以内的，血流信号不强的，我们中药2-3周可以将宫内残留清除。若大于hcg1000，中药效果不理想，可考虑宫腔镜下残留物取出术，对于子宫内膜的保护达到最佳。对于有生育要求的女性，我个人还是比较推荐中西药物流产+宫腔镜（后备）。L某：谢谢您，那么请您帮我安排中西药物流产吧。以上是今天我和那对胚胎停育夫妇的诊疗对话。之所以写在今天的日志，是因为目睹了太多胚胎停育的妈妈为了图省事，选择人工流产。结果术后子宫内粘连，月经过少甚至闭经，然后反复宫腔镜粘连分离术（曾经看到一个病人在外院做了11次！），经济损失已经不提了，身体创伤实在太大！子宫内环境被破坏，以后再次妊娠就非常困难了。前段时间有个孙女士送给我一面迟到的锦旗。2016年她胚胎停育，所有医生都叫她手术，只有我建议中西药物流产，药流后一周仍有残留，我继续给他中药活血化瘀，2周后超声复查，子宫内干干净净。由于家在外地，来杭不便，1年后的她终于把藏在家里的锦旗送到我手上，和我说：看到我身边小姐妹人流后粘连，不停的手术，我才意识到您的坚持对我来说是多么重要！是的，胚胎停育已经够悲惨了，那么我们至少要将损伤降低到最低，为下次获得成功的妊娠做好准备！本文系马景医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

今天L小姐在好大夫平台上向我咨询，医生说她的病理切片是卵巢颗粒细胞瘤，感觉天啊要塌下来了，问我怎么办。我也心情很沉重，现在究竟怎么回事，这些极罕见的，发病大多在五六十岁的肿瘤怎么有越来越年轻的趋势？ 关于L小姐的病史我印象极其深刻。她去年七月左右来我处，因为月经稀发，高雄激素血症，不孕症来我处就诊。当时T 3.72, E2 22.67,LH 7.59, FSH 5.77，超声提示卵巢囊肿（据说很多年了，每年监测都没有变化）。患者吃药月经未见好转，建议她复查超声，当时的报告提示卵巢有实质性不均偏低回声包块，进一步检查血清肿瘤标志物，结果正常。虽然患者肿瘤标志物是正常的，但我仍旧很担心，会不会有不好的疾病可能。我不敢和她说有肿瘤的风险，怕导致不必要的心理压力，感谢好大夫这个公众平台，从10月份开始我一直催促她去医院复查。这位性子比较慢的姑娘不是有事就是回老家了，直到11月中旬在省妇保复查了超声，马上建议她复查MRI，并考虑手术。到1月份做出来MR,提示左附件区实性肿块，首先考虑了卵巢性索间质来源肿瘤，卵泡膜纤维瘤可能。马上建议她手术（这一切都在好大夫上完成的随访和建议）。直到前天，她回复我刚刚于3月初手术。今天病理结果出来，卵巢颗粒细胞瘤，手术医生和她讲“如果要生小孩，赶紧怀孕，但是有风险。如果不生，就做大手术”。我想，所谓的大手术可能就是全切+清扫吧。虽然她现在在老家医院，和我远隔千里，但我可以想象现在的她是如何的彷徨、害怕。 我想和L小姐说，这是老天给你这样的考验，不要害怕，一切终会好起来。语言是何其无力，我只能将卵巢颗粒细胞瘤相关的知识鞋给您看看，让您了解更详细一些。 什么是卵巢颗粒细胞瘤？卵巢颗粒细胞瘤是单纯由颗粒细胞构成或在纤维卵泡膜样间质背景下颗粒细胞比例大于鞥与10%的性索间质类肿瘤。 发病率：卵巢颗粒细胞瘤属于性索间质肿瘤,发病率为 0. 05 /10 万 ～ 1. 70 /10 万,是一种相对罕见的低度恶性肿瘤，约占所有卵巢恶性肿瘤的 5%～ 10%， 病因：该病在医学界目前仍无明确病因。大部分考虑基因缺陷导致。 病理：组织病理学上分成年型和幼年型。 临床表现：主要与雌激素增高和刺激有关。青春前可出现性早熟、闭经。生育期妇女可出现不规则阴道出血、不育、子宫内膜病变、腹痛或腹胀。绝经期患者常表现为绝经延迟、绝经后阴道流血或月经紊乱。体检可有盆腹腔包块或胸腹水，故能早期发现。但也有比较特殊的情况，有表现为麦格综合征者、马凡综合征者及合并成熟畸胎瘤者，还有 ＜ 15 岁的患者表现有继发性闭经及多毛、血浆总睾酮水平上升等男性征表现。除了绝经期妇女表现明显比较容易发现，幼年和青年的都很难发现。治疗：经典治疗为手术，如为复发或晚期别疾病，可联合应用放化疗。长期以来，对于有生育要求的患者手术时是否保留无瘤子宫和对侧附件一直存在争议。对于年轻且未完成生育的卵巢恶性肿瘤者，在不影响存活率的情况下，建议对她们进行保留生育功能的治疗。而完成生育后考虑切除子宫和对侧卵巢。若是化疗，多是基于卵巢癌基础化疗中含有铂类的化疗方案。放疗也很有效果，弥漫型及扩散、转移者尤为必要，对这些病例在手术切除肿瘤后可加用放射治疗，可提高生存率，减少复发率。对不能手术的患者，放疗的反应率达 50% ，可达到肿瘤的临床消退，放疗也可与化疗联合使用。由于该病具有典型的分泌性激素的特点，因此促性腺释放激素类似物: 促性腺激素释放激素 ( Gn RHa) 及Gn RH 拮抗剂 ( Gn RHA) 、芳香化酶抑制 ( 阿那曲唑) 等激素治疗也是目前研究的热点。 预后：该病时低恶度潜能肿瘤，具有生长缓慢及晚期复发的特点。疾病分期是最重要的预后因素，目前报道Ⅰ期的 5 年生存率平均为 75% ，大多数研究的生存率在 90% 以上。复发预示着不良预后，死亡率超过 80% 。 由于卵巢颗粒细胞瘤发病率很低，专业文献资料也很少，我只能写着一些给您看看。人生总在风雨中，请相信有彩虹。加油，L小姐！祝您早日康复！一切终将好起来。

这一年多来的时间累成?了，不是门诊就是实验或者夜班，每天都在赶赶赶，以致于每周在家住两晚，和娃见面的时间只有这两晚的晚餐时分，真心愧对孩子和家人。最近的日程：十月一日门诊113个病人，看完七点钟，冲去杭州东站，到达上海学校23点，十月二日五点四十起床，七点到实验室做到晚上八点，真真的起早贪黑。。想想都不可思议，我是要上天么。。。累的精疲力竭，真心想什么都不干算了，恰在此时，同时两个不孕患者告知我受孕的喜讯，感觉这一切都很有意义，很值得。我想虽然我陪伴孩子时间很少，但我的孩子应该也以我为荣吧！ 写了这些，其实有点私心。一是希望各位病友能够体谅一下，最近门诊病人太多了！常常外地病人专程找我来就诊，结果早上来等到晚上看，实在非常无奈与抱歉！我个人精力有限，只能尽自己最大的限度来看诊，我无法保证您等待的时间，但我保证在您就诊的时间内，我会耐心细心尽心对待！尽可能的获得最好的治疗效果！二是由于个人为普通门诊，无法像专家一样明确您的就诊时间（因为同一时间有好几个普通门诊医生），所以，如果您拿了普通号比如40号以上的，建议您可以先到医院取号，报到，然后去西湖走一圈！运动有助于您的身体健康，而且我们医院就在西湖边，风光无限好哦！三是希望大家一定要保持心情愉快，坚信自己会好起来，我们一起努力，没有什么是不可能的！用今天怀孕的病人（卵巢功能低下加输卵管炎症，不通）：中药真神奇！ 2016年10月，累并快乐着（附：告病人书）

最近阴雨天气居多，让人心情低落的同时，门诊“外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）”（也就是俗称“霉菌性阴道炎”）的病人也日益增多。妈妈对于那些为了到我这里看这个小毛病，在门诊排队一天的病人嗤之以鼻，不屑的说：“不就是瘙痒么，药店买点’洁尔阴’用用么好了。”好吧，这种说不出口的毛病有多么令人痛苦，也只有亲身体验才最有发言权。2014年3月30日某复发性念珠菌性阴道炎(RVVC)患者发表在“好大夫在线”上给我的感谢信给我很大的触动，当时该患者反复患有此病六七年，去无数医院求医问诊，竟然意外的在我这里治愈，并未复发。感谢信上对我医术的赞誉至今让我面红耳赤。那么，我究竟做了什么让她六七年的顽疾痊愈的呢？在此，我想和所有的女性说，霉菌不可怕，让我们和她交个朋友吧！什么是VVC？什么是RVVC？VVC是由白假丝酵母菌（俗称“霉菌”）引起的一种常见外阴阴道炎，主要表现为外阴瘙痒、灼痛、性交痛、尿痛、阴道分泌物增多等，症状较轻，非经常性发作。RVVC主要是由非白假丝酵母菌引起的外阴阴道炎，症状较重，经常发作（≥4次/年），一般患者免疫力低下或应用免疫抑制剂、抗生素或合并有糖尿病、妊娠等。事实上这两种病通过豆腐渣样白带检查就可以明确诊断啦！假丝酵母菌来自哪里？在阴道四周侧壁黏膜皱褶、穹窿部、宫颈等部位存在一个由细菌、真菌、原虫和病毒组成微生物群落，这个以乳杆菌为主的微生物群落与宿主、环境之间构成了相互制约、相互协调、动态的微生态平衡。10% -20%非孕妇女及30%孕妇阴道中有假丝酵母菌寄生，但菌量极少，正常情况下，对宿主无致病性，还能协同乳酸杆菌分解乳酸产生糖原，这就是我们可以将他们当做朋友的理由。假丝酵母菌有什么特点 假丝酵母菌包括80-90%白假丝酵母菌和10-20%光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌等。虽然种类繁多，但特性一致。喜酸：酸性环境（PH4.0-4.7）适宜假丝酵母菌生长，这也是为什么孕妇容易患有此病的理由。抵抗力强：假丝酵母菌可是病原微生物中的战斗机，它对于干燥、日光、紫外线、化学制剂等都具有较强的抵抗力，所以妄想通过普通洗内裤的方式来杀死他的您还是省省吧！怕热：这个是假丝酵母菌唯一、致命的弱点。加热至60℃1小时即死亡。掌握了这个必杀技，您还等什么？马上将所有内裤拿出来煮一遍，或者熨斗烫一遍！假丝酵母菌怎么样才会导致VVC，甚至RVVC? 假丝酵母菌既然是我们的朋友，一般是不发病的。只有当阴道内糖原增加、酸度增加，局部细胞免疫力下降，才会治病。具体原因有：u 久坐和不合适的内裤久坐的女性加上紧身或化纤内裤，往往造成外阴湿度和温度增加，若遇上阴雨天，VVC或者RVVC就来造访啦！u 不合适的卫生巾或者护垫有研究说干爽网面的卫生巾VVC发病率最高。可能与这种卫生巾表面是用胶质物质做成的，透气性和吸水性比较差有关。有些女性长期使用卫生护垫更容易造成湿热环境容易导致VVC。u 妊娠和糖尿病妊娠或糖尿病时患者机体免疫力下降，雌激素水平高，阴道内糖原增加，酸度增高，易于念珠菌繁殖。尤其是妊娠晚期VVC 多见且症状严重。u 性生活性交可导致生殖道微生物发生变化，频繁的性交可使白假丝酵母菌增殖，转变为侵袭能力更强的菌丝相。u 长期大量用抗生素抗生素都可以破坏阴道内的正常菌群，使阴道失去杆菌保护，对念珠菌的拮抗下降而致病。u 免疫功能下降长期使用免疫抑制剂的妇女、甲状腺功能低下、贫血等慢性疾病、恶性肿瘤等都会导致机体全身及局部免疫功能下降，阴道菌群失调而令条件致病菌特别是真菌病发生率升高。u 生活坏习惯有些女性过度讲究卫生：每天多次清洗外阴，或者用冲洗器或用手清洁阴道。这些做法破坏阴道内环境而导致VVC。内裤用洗衣机清洗或者与袜子等脏衣物同洗，且未完全晾干等都容易导致内裤被霉菌污染而致病。怎么治疗VVC？单纯VVC只需要局部、短疗程抗真菌治疗，用药比如咪康唑类栓剂、克霉唑类栓剂，必要时可以口服或者伊曲康唑。怎么治疗RVVC？ 西药内容同VVC，但延长治疗时间为7-14日。 我的专长是中医，所以用中药比较多。治疗原则以利湿杀虫为主，益气扶正为辅。用药如黄芪、苍术、红藤、地肤子、白藓皮、蛇床子、茯苓、车前子等。中药一边口服，一边坐浴或者外洗，效果更佳。 加强运动、强身健体。每日白天正当午时，跳绳或快走，晚上10点上床睡觉，都是必须的养生之道。VVC会传播吗？丈夫要用药吗？作为内源性传染的VVC除了口腔、肠道、阴道之间互相传播，少部分可以通过性生活传播，极少部分通过接触感染的衣物间接传播。所以，的确有15%男性因为性生活而得龟头炎，需要同时检查和治疗。怎么预防VVC和RVVC?定期清洗洗衣机，洗衣服时要分类清洗，尤其是内裤需要单独、热洗涤，或者晾晒后用熨斗烫一遍，干净的内裤需要存放在封闭的、干燥的环境中。和护垫、紧身或化纤内裤byebye吧！卫生巾也尽量选择透气性佳的棉质材料。加强运动提高免疫力。抗生素使用请遵医嘱，千万别自己去药店买药。久治不愈的RVVC别忘了查一下空腹血糖哦。总之对于阴道假丝酵母菌（即霉菌），我们认识她、了解她之后和她交个朋友，让VVC、RVVC见鬼去吧！本文系马景医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

——重用肾着汤加麻黄细辛附子汤效案举例 李某，女，84年生。首诊：2012.9.27 主诉：自然流产1次，腰酸痛5月。 病史：平素月经规则，周期30天，行经6-7天，量中。末次月经 9.23，经前1天及经期1、2天痛经。 自述当年4月份自然流产后出现：畏风寒，腰背汗多；足跟痛，腰骶及右膝冷痛，冷入骨髓（病人原话是“冷到骨头里面了”）腰酸乏力，伴“沉重”感；夜寐多梦，醒后无力，手胀、握拳不紧；口中粘腻。4月份流产后即就诊于多位医生，曾诊断为“盆腔炎性后遗症”，所用处方多以补肾养血、活血止痛为主，无改善。 查体：舌淡暗红苔薄润，脉滑细右略沉。 分析：腰酸冷痛沉重，为寒湿留于肾之外府；脾主四肢，寒湿犯脾，故手胀难以握紧、口中粘腻；腰膝冷入骨髓、足跟痛，说明病位超出太阴，涉及少阴，寒湿深入骨节；畏风寒，腰背汗多，为阳虚不固；多梦乃阳虚不潜，阴阳失和。右脉主阳，右脉沉，右膝冷痛，合乎“左右者，阴阳之道路”。 处置：中药6剂。中药方以肾着汤合麻黄细辛附子汤加味，具体如下： 干姜20G 茯苓30G 苍术30G 炙甘草15G 龙骨20G 生牡蛎30G 炙麻黄6G 细辛6G 附子15G 桑寄生20G二诊：2012.10.11 自述：腰骶及右膝冷痛加重。醒后手握不紧现象及足跟痛好转。分析：首诊方药量已经颇重，其中干姜已达20g、附子15g、苍术30。然而患者服用后，腰骶膝冷痛不但不减，反却有所增加！细审前诊辨证无误，用药合辙，所以无效，系药不抵病。故重用甘姜苓术汤，其中干姜增至40g，附子亦增至20g，细心增至9g。 处置：中药7剂。 干姜40G 茯苓40G 苍术40G 炙甘草20G龙骨20G 生牡蛎30G 炙麻黄6G 细辛9G附子20G 桑寄生20G2012.10.27，因未挂到我的号子，于其他医生处就诊转方7剂（前方续进）。三诊：2012.11.8 自述：前诊后诸症（尤其是腰骶冷）减半。末次月经 10.24，痛经减。 此次就诊另有补充说：“4月流产后发现经后白带量多，且挟有血污”。因之前腰痛酸冷严重，无暇顾及此症状，现在腰骶冷痛等诸证大减，方才想起告诉医生有此带多挟血之难言之隐。今已到排卵期，尚未出现此症状。 分析：前方效佳，去细辛防其辛温发散过度，伤及阴液；附子加量并先煎，防其中毒；加鹿角片血肉有情，补肾温督。处置：中药7剂。 干姜40G 茯苓40G 苍术40G 炙甘草20G 龙骨20G 生牡蛎30G 炙麻黄6G 附子30G（先煎1小时）桑寄生20G 鹿角片10G 四诊：2012.12.13 自述：末次月经 11.29, 月经5天净。经后白带量多挟血之症状已除。 骶冷僵硬，天冷则加重，气短。大便已不烂。 查体：舌淡红苔白。分析：前方去细辛后骶冷僵硬有所反复，考虑前方力有不逮，故此方重新再用细辛搜剔风寒；另担心长期大量应用干姜会伤及胃阴，故将肾着汤略减少约四分之一。处置：中药7剂。 干姜30G 茯苓20G 苍术30G 炙甘草18G龙骨20G 生牡蛎30G 炙麻黄6G 细辛9G附子30G 桑寄生20G 鹿角片10G2012.12.26腰背部虽仍怕冷，但服前方有效，因挂不到号，患者于再于他医处转方7贴。五诊：2013.1.31 末次月经 1.25，量可。 患者觉近两周疗效仍欠佳，腰骶畏寒又略加重，如有冷风吹，大便又烂，但上述症状较初诊时已是大大缓解。查体：舌正、较嫩。分析：前方肾着汤减量后疗效欠佳，故仍改回三诊量，麻黄、细辛微调。处置：中药7剂。 干姜40G 茯苓40G 苍术40G 炙甘草20G龙骨20G 生牡蛎30G 麻黄9G 细辛6G附子30G 桑寄生20G 鹿角片10G2013.2.5 前诊七剂后诸证大减。因挂不到号，患者再于他医处转方7贴。六诊：2013.4.2 今日测血HCG 60.1 IU/L，雌二醇230.82 pg/ml，孕酮 67.18 nmol/l。证实怀孕。自述腰冷，喉中有痰，咽中不利。 查体：舌淡红，脉滑略沉。处置：中药5剂。分析：患者刻下已孕，不宜再服辛温刚剂，予自拟方“安胎饮子”加减，重用巴戟天30g。方中菟丝子、桑寄生、杜仲补益肝肾，肉苁蓉、鹿角片、巴戟天等温肾填精，党参、生白术健脾益气，阿胶珠养血益阴，砂仁、半夏醒脾化痰，具体如下： 党参20G 菟丝子20G 桑寄生20G 杜仲15G 阿胶珠12G 生白术20G 鹿角片10G 肉苁蓉12G 砂仁6G 制半夏9G 巴戟天30G另予自拟方“轻扬茶”1剂。嘱患者均分5份，分次代泡茶饮，此方是根据“治上焦如羽”这个原则组建，选择气味薄淡，轻灵发散的药物，泡茶服用，以治疗“上呼吸道感染”，尤其适用于妊娠期者。运用本方越早疗效越好，这符合吴瑭“治外感如将，兵贵神速”的原则，达到“轻可去实”的目的。具体用药如下： 桔梗6G 生甘草6G 杭白菊5G 陈皮5G 制半夏5G 荆芥5G“轻扬茶”泡服2次，尚余3次剂量，表证十即去八九，遂停服。安心服安胎中药，至胎心可见，激素理想。一年后，患者病友就诊时转告，她早已分娩，母子平安。案语：本案属于寒湿侵袭重症，证属太阳少阴太阴同病。患者流产后出现腰以下冷痛、沉重，考虑为患者素体脾肾阳虚，产后摄生不慎，感受寒湿，留于肾之外府，而成“肾着”。 此腰痛病机是寒湿困于腰部，非为肾虚。正如《金匮要略》所云“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之”。故用肾着汤温补太阴，燠土胜水。 腰、骶、膝冷痛，有“冷入骨髓”之感，系寒湿侵袭太深，涉及较广，外及太阳，内入少阴，中涉太阴，留滞于骨节之间，单独肾着汤不能负起重任，故加麻黄细辛附子汤温通表里，两解太少。 龙骨牡蛎介类潜阳，一者可以安神，二者可以固卫，三者可以防止附子、干姜、细辛、麻黄等药温散过度；桑寄生补肝肾、强筋骨、祛风湿。全方合用，三经同调，脾肾兼顾，有收有散，补泻同施，共奏温脾肾、逐寒湿、调阴阳之功，使寒去、湿祛、痛消。是案，干姜每日用量达到40g、附子达到30g、细辛达到9g时才有显效，减量则病情有所反复。在前后三个月多的诊疗过程中，共用附子1420克、干姜1940克、麻黄、细辛近4百克，无不良反应，顽疾得除，麒麟得育。此病案提示有四：一、辨证是核心。中医诊疗，当辨证施治，要有整体观，不可头痛医头脚痛医脚。不可被西医“盆腔炎”等病名所左右。“炎症”不一定就是火毒，腰痛不一定是肾虚，疼痛不一定是瘀血。正如古人所说“见痰休治痰，见血休治血，见汗不发汗，有热莫攻热，喘气毋耗气，精遗勿涩泄，明得个中趣，方是医中杰”。要想达到这个目的，这个水准，必须要多读经典，尤其是要熟悉张仲景的《伤寒杂病论》。二、药量是关键。辨证正确，理法方药对应，是取得临床疗效的基础。但如果药量不足，药不抵病，则仍无效验。所谓“中医不传之秘在药量”。仲景用药就是该重则重，当轻则轻。吴鞠通在《温病条辨卷四·杂说》治病法论中说“治上焦如羽（非轻不举）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如权（非重不沉）”这段论述可供参考。三、医患要互信。“有时能治愈，常常是帮助，总是去安慰。”现代医学虽然不断进步，但仍有许多未知领域，仍有许多不确定性。试想，如果因为手术有风险，就不手术；药物有毒副作用，就不应用药物，这样会带来什么结果。也许有人认为中医不一样，是没有风险的。其实这是错误的认识。吃辣椒可以刺激、加重痔疮、溃疡，吃牛奶可能导致腹泻，吃芒果可能过敏……食物尚且如此，何况药物呢？中医诊疗过程同样存在风险，中药治病靠的就是药物的偏性（毒性）来纠正人体的偏性，这个纠偏的过程，这个打破旧的病态平衡，重建新的良性平衡的过程就存在风险。能“拨乱反正”而又不“矫枉过正”是医生们追求的理想状态，但为了“矫枉”往往要经过“过正”这一方式才能实现，这就像西医“肝素化”、“阿托品化”一样，这个“矫枉”的过程必然会有一定医疗风险和一定的不良反应几率。如果因为怕投诉，诊治过程中不敢作必要的尝试，每个中医都去作好好医生、去作“慢郎中”，轻描淡写的开些不痛不痒的药味，不敢应用“经方大弩”，那么肯定有太多的病人继续受病情折磨，这是医患双方都不希望看到的结果！病人的信任和理解，是医生不断前行的动力！现今医疗环境不好，医生被指责、投诉是家常便饭，甚至……本病案，干姜、附子、细辛等计量远超《药典》限量，作为医生，我个人承受了较大的医疗风险！患者给予的信任和理解，是本次治疗成功的基础，所以要感谢的还是患者。四、产后需调养。国人重视坐月子，不是恶俗，里面仍有许多重要的意义需要现代人继续遵守。凯特王妃产后亮相、某某首相生后即工作等等，那是西方名人在作秀，不可以过度解读。产后避风寒，可不慎乎？