浙江省中西医结合医院内分泌科科普号

金匮肾气丸又名八味肾气丸，八味地黄丸或桂附地黄丸,出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，方剂是由干地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮与桂枝、附子等八味中药配伍组成。传统认为该方能在补阴中生火助阳使之能达到温补肾阳的目的。因此，金匮肾气丸临床上常用于治疗肾阳虚所致的如腰酸腿软，畏寒肢冷，小便清长，大便溏薄，阳痿早泄，体胖，舌淡苔白，脉细无力或沉迟等症状，是临床治疗消渴病肾阳亏虚证的常用方剂。但是，笔者从其药物组成分析认为金匮肾气丸并无温燥之弊，药性较为平和，因此凡是下消病证表现为口渴，饮水多，小便多等症，无论肾阴虚或是肾阳虚均可加减用之。一. 金匮肾气丸方义新探金匮肾气丸原方剂量为：干地黄八两 ，山药、 山茱萸各四两 ，泽泻 、丹皮 、茯苓各三两 ，桂枝 、炮附子各一两，在《金匮要略》中其对小便异常的主治有三：在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中云“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中云：“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。” 在《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”就其主治症状而言，小便不利和小便反多均可用之，似乎令人费解，但是通过分析其病机就会知道，二者同属肾气亏虚，不能气化，水液运行障碍所致，是异病同治的经典病例。其药物组成及配伍原则恰是针对此病机，故疗效确切。方中以干地黄为君，重在滋阴补肾，补益先天之本。山药健脾益气，针对后天之本；山茱萸味酸，遵循《金匮要略》中“夫肝之病，补用酸”的原则，补肝之功尤著。君臣药相合，先天后天之本同时补益，此谓之“三补”。但是肾病日久，气化无力，水液内停；肝病日久。肝气郁滞，郁而化火；脾病日久，运化无力，湿浊遂生。所以要选择泻肾浊之泽泻，泻肝火之丹皮，泻脾湿之茯苓共为佐药，此谓之“三泻”。可见此方补中寓泻，阴中寓阳，开中有阖，体现出阴阳学说在遣药组方中的应用。但是方中三补用量远远大于三泻用量，故此方乃补益之剂，而三补之中尤以补肾之熟地用量为最，故此方乃补肾之方。方中尤为画龙点睛之处为附子、桂枝的应用，历代医家认为此乃阴中求阳，使此方由滋补肾阴变为温补肾阳之剂的含义。但是，就其药物组成剂量来看，桂枝、炮附子各用一两，放在前六味药味多、药量大、性偏寒凉的药物中，其温燥之性会被制约，说其能温补肾阳更是牵强。故笔者认为，此两味药在此的作用是辅助肾气，蒸腾气化水液，使气化得行，水液得通，完全不是补益命门之火，温补肾阳的含义。这也就不难理解为什么本方方名会是“肾气丸”而不是“肾阳丸”的含义了。二、金匮肾气丸治疗消渴病机理新探“消渴”病名最早出现在《黄帝内经》，书中认为消渴病的发生与遗传和体质因素有关，多发于“五脏皆柔弱者”；另外，还认识到该病与饮食关系密切，“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。”明确的指出了长时间饮食失宜，过食油腻肥厚的食物是导致本病发生的重要因素，唐代王焘《外台秘要》引隋甄立言《古今录验》云：“消渴，病有三：一渴而引水多，小便数，无脂似麸片甜者，此皆消渴病也；而吃食多，不甚渴，小便有油者，此消中病也；三渴而饮水不能多，小便数，阴痿弱，但腿肿，脚先瘦小，此肾消病也”。消渴病由内热伤阴所致；消渴病日久，消耗人体精气，可致人虚损，不仅令人疲乏、消瘦，最终更可导致多系统多脏器的并发症。 历代医家多用金匮肾气丸治疗肾消之肾阳亏虚证候，而对出现肾阴亏虚证，即使表现为“小便反多，以饮一斗，小便一斗”，也不敢越雷池一步，以恐出现火上浇油之弊，但笔者认为，本方药性较为平和，在消渴之肾消证中无论阴虚或是阳虚，只要是出现小便反多之证，便可用之。其原因如次：首先，从《金匮要略》中本方的主治证而言，并未提及由肾阳虚而导致的虚寒的表现，相反，在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中云：“ 问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”病人却以烦热为主要症状，可见，本方的温燥之性并不如后人所言。其次，肾是先天之本，主藏精、主生长发育和生殖，主水主纳气，可分为肾阴、肾阳、肾精和肾气，而消渴的病机就和肾气关系非常密切。在生理条件下，肾气的作用就是气化，尤其是对全身水液的调节，更是起到至关重要的作用，它可以助脾将摄入的水份变成变成津液，并将其布散周身，上输于肺，通过肺的肃降作用，如“雾露之溉”布散到下部各个脏腑，使其得到津液的滋养和濡润，此即《素问》所云：“地气上为云，天气下为雨，故雨出地气，云出天气。”人体的内部环境亦然。消渴患者肾气亏虚，气化无力，导致津液生成障碍，脏腑失其濡润。肺失濡润，则表现为口渴欲饮，口干；脾胃失其濡润，则表现为大便秘结或是中焦火盛而致消谷善饥。肾失濡润则表现为乏力，生殖机能下降，或是不能制阳而出现五心烦热、潮热盗汗等肾阴亏虚之象。人体摄入的水份不能转化成津液，水性趋下则变为小便排出体外，故而可见小便量多。可见，消渴病人虽以阴虚为本，但是其肾气亏虚，气化无力更是阴虚之源，如果不明其机理，一味补益真阴，而不去扶助肾气，不开阴液之源，则随补随伤。 金匮肾气丸正是针对此证，在大剂量补益肾阴的药物中佐以少量扶助肾气之品，用大量滋补肾阴药六味来增其水，用少量扶助肾气药附桂来开其源，故其可用于肾消证小便量多的各种证候，而不必顾虑其有温燥伤阴之弊。当然，在临证时还要考虑到病人的具体情况，如患者阴虚火旺症状较为明显，出现五心烦热，潮热盗汗，颧红，舌红苔少，脉细数等证，可加知母、黄柏泻火存阴；如患者出现胃肠结热的情况，表现为消谷善饥、大便干燥、舌红苔黄燥，脉数或滑数时，可加黄连、黄芩、大黄清泻中焦火邪。总之，虽然金匮肾气丸药性较为平和，但在临证时仍要根据病人具体情况辨证论治，不可一概论之。

糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy,DN）即毛细血管间肾小球硬化症，是糖尿病主要的微血管病变之一，是1型糖尿病的主要死亡原因，其5-10年的发生率为30%-50%；而在2型糖尿病中，是糖尿病心、脑、肾三大严重并发症之一，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变，其10-20年的发生率为15%-20%。其临床表现为蛋白尿、高血压、水肿以及氮质血症。到目前为止，现代医学尚缺乏特效疗法，而病人一旦出现持续性蛋白尿则难以逆转，呈进行性发展直到肾功能衰竭。因此，对糖尿病肾病发病机理和治疗的研究倍受关注，中医药疗法在防治糖尿病肾病的过程中具有独特的优势。现将近年来的研究做一综述。1.病因病机研究早在晋代巢元方《诸病源候论》指出：消渴“其久病变，或发痈疽，或成水疾”，《杂病源流犀烛·三消源流》中记载:“有消渴后身肿者”，《圣济总录》云:“消渴病久,肾气受伤,肾主水,肾气虚衰,气化失常,开阖不利,水流聚于体内而出现水肿”。中医学将其归属于消渴病继发“水肿”、“胀满”、“尿浊”“关格”等范畴。戴京璋、吕仁和等[1]认为，消渴病久治不愈，气阴耗伤，痰热郁瘀互结，阻于络脉，形成微型癥瘕，徵瘕积聚导致肾体受损，肾用失司，封藏、主水功能失调而出现尿浊、水肿。病变持续进展，则肾体衰用竭，精血不生，元气衰败，浊毒内停，更伤气血，循环往复，成为关格重症。时振声[2]认为糖尿病肾病的基础是阴虚，因而病机演变为阴虚到气阴两虚最后阴阳两虚，标实则有风寒、风热、湿热、水湿、气滞、瘀血、浊毒等。程益春[3]认为,糖尿病肾病乃消渴日久,脏腑阴阳气血进一步虚衰而致。其病机为本虚标实,本虚为脾肾亏虚,标实主要责之瘀血、水湿、浊毒三者。早期病变多为气阴两伤,肝肾亏虚,瘀血阻络;病情发展可致阴虚及阳,脾肾俱虚,致水湿潴留,泛溢肌肤,气虚阳损,又可使血行不利而加重瘀阻;晚期因肾阳衰败,湿浊内停,可出现浊毒上攻、犯胃凌心之危重证候。高彦彬[4]认为本病发病初期以阴虚为本，涉及肝脾，日久阴损耗气，导致气阴两虚，而气虚血瘀贯彻本病始终．并指出，在整个过程中，可伴有肝郁气滞、肺胃燥热、下焦湿热、痰湿阻滞、血虚失养等兼夹证候。宋述菊等[5]认为，脾虚是关键．肾虚是易感因素。情志失调，饮食不节，或外邪侵袭，致脾失健运，生痰贮干肺和百脉，脉道痰阻血瘀，痰瘀交结，阻干肾络，久致气、阴、阳俱虚，精微失固，此为糖尿病肾病因实致虚；肾虚五脏皆柔，肺失通调，脾失转输，肾失蒸化，水液潴留，泛溢而肿，此为糖尿病肾病因虚致实。屠伯言等[6]通过80例糖尿病肾病患者观察，发现无论是脾肾阳虚还是肝肾阴虚均挟有瘀血证，但主要还是肾虚挟瘀”。张宗礼等[7]认为糖尿病肾病病机为虚、瘀、湿、逆，而肾虚血瘀则贯穿始终。陈筱云，赵莉娟[8]认为“瘀”是糖尿病肾病形成的关键，其原因为热灼津亏而成血瘀，肾虚血瘀，气虚血瘀，痰瘀互结，瘀血水停等。2.常用治法研究李仁柱等[9]用补肾化瘀解毒法治疗2型糖尿病肾病患者，结果治疗组39例总有效率84.61％与对照组39例总有效率53.8％相比，差异非常显著。高瑞东[10]采用益气活血散结法治疗糖尿病肾病35例，有效率为88.5%，而巯甲丙脯酸组25例有效率为68.0%，差异显著。周婷[11]采用益气养阴活血法治疗糖尿病肾病28例，总有效率为89.3%，其中气阴两虚型效果较好，阳阴两虚型效果较差。胥伟等[12]采用益气通阳、散寒利水法治疗糖尿病肾病65例，并设西医对照组，结果示治疗后两组血糖均明显降低。两组GFR、UAER均下降，但治疗组更为明显；尿β1－MG均下降，但两组无显著差异。张书明[13]采用益气化瘀法治疗早期糖尿病肾病白蛋白尿85例显效2例，好转69例，无效14例，总有效率84％。王世彪等[14]采用以补肾活血为治法的糖肾康合剂治疗Ⅲ期糖尿病肾病，总有效率100％，认为糖尿病肾病的病因病机是在肾气虚损的基础上合并血瘀。王莹[15]采用益气活血法治疗糖尿病肾病62例，总有效率为77.41%，认为气阴两虚是本病的病理基础，瘀血内阻贯穿本病病机的始终，宜以益气健脾补益，活血化瘀为原则。赵玲等[16]采用益气养阴、温阳固肾、祛瘀化浊法治疗糖尿病肾病，认为糖尿病肾病与消渴病的病机演变同样遵循着阴虚-气阴两虚-阴阳两虚这一规律，而气阴两虚是贯穿整个病程的基本病理变化，且瘀浊内阻贯穿疾病的始终，治疗上要倍加重视益气养阴、祛瘀化浊的作用。卜擎燕[17]采用清热化瘀法治疗糖尿病肾病，认为本病以阴虚为本，热瘀为标，治疗组总有效率为85.7%。3.辨证分型论治徐延等[18]将33例糖尿病肾病病人分为三型：肝肾气阴两虚型，治以滋补肝肾、益气养阴，兼以活血；脾肾气阳两虚型，治以补益脾肾、利水消肿，兼以活血；心肾气阳两虚型治以益气养心，通阳利水，兼以活血。邓经林将[19]糖尿病肾病分二型论治：①水肿型：脾肾阳虚证，治宜健脾温肾，利水消肿，佐以和胃降逆，方用实脾饮加减；心肾阳虚证，治宜温肾强心，化气行水，佐以镇静安神，方用苓桂术甘汤加减。②无水肿型：阴虚阳亢证，治宜滋阴潜阳，镇静安神，方用知柏地黄汤加减；脾虚胃逆证，治宜益气健脾，和胃降逆，方用四君子汤合二陈汤加减。林兰[20]参考现代医学分期将糖尿病肾病分为8型：肺胃两虚型（I、Ⅱ期），心脾两虚型（Ⅱ、Ⅲ期），脾肾气虚型（Ⅲ、IV期），肝肾阴虚型（继发肾性高血压），脾阳不振、水湿逗留型（IV、V期），肾阳亏虚、水湿泛滥型（V期），阳虚水泛、浊毒上逆型（尿毒症）和肝肾阴竭、虚风内动型（肾脑综合征）。赵进喜在《伤寒杂病论》基础上提出三阴三阳辨证，是辨体质、辨病、辨证“三位一体”辨证模式。如阳明体质的人，易患阳明病，可表现增液承气汤证；少阳体质的易患少阳病，可表现为加味逍遥散证；太阴体质的易患太阴病，可表现为理中汤证；少阴体质的易患少阴病，可表现肾气丸证；厥阴体质的易患厥阴病，可表现连梅汤证。4.辨证分期论治吕仁和[21]在参考丹麦学者Mogensen糖尿病肾病分期意见的基础上，根据糖尿病肾病各期证候表现和不同病机特点，分为早中晚三期。早期：尿白蛋白排泄率（UAE）持续在20--200μg/min或30--300mg/24h。中期： GFR <130 ml/min，而≥70ml/min；晚期：（包括终末期肾功能衰竭）：GFR < 70 ml/min，血肌酐、尿素氮增高，伴严重高血压、低蛋白血症和水肿等。并以正虚定证型，以邪实定证候，将糖尿病肾病分为五型（肝肾气阴两虚、脾肾气阳两虚、肝肾气血阴虚、脾肾气血阳虚、心肺脾肾气血阴阳俱虚）．十候（肺胃燥热、肝郁气滞、血脉瘀结、湿热中阻、腑实便秘、外感热毒、膀胱湿热、肝阳上亢、浊毒伤血、血虚生风）。程益春[22]将糖尿病肾病分为早、中、晚三期，①初期：脾肾两虚，宜用健脾益气、补肾固涩法。自拟糖肾康加减：生黄芪、白术、人参、肉桂、芡实、金樱子、补骨脂、山药、益母草、水蛭等。肝肾阴虚，宜用滋养肝肾、清火安神法。以六味地黄汤加减：熟地黄、生地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、麦冬、五味子、炒酸枣仁、栀子、制何首乌、当归、丹参等。②中期：脾肾阳虚宜用温补脾肾、利水泄浊法。方选真武汤加减：熟附子、桂枝、白术、茯苓、车前子、淫羊藿、冬葵子、水蛭、生姜、益母草、白芍等。脾肾阳虚，治宜益气通腑活血法。自拟益气通腑活血汤：人参、黄芪、益智仁、大黄、肉桂、水蛭、益母草、牡蛎等。③晚期：多为阴阳两虚。选用济生肾气丸、苓桂术甘汤、大黄附子细辛汤。孙伟等[23]参照丹麦学者Mogensen提出的糖尿病肾病五期分法将糖尿病肾病分为①微量蛋白尿期，此期以阴虚燥热为主，可用人参白虎汤合消渴方加减，常用药有太子参、细生地、生石膏、知母、山药、天花粉、沙参、黄连、麦冬、石斛等。②临床糖尿病肾病期，此期以湿瘀阴伤为主，方宜用知柏地黄丸合桃红四物汤加减，药用知母、黄柏、生地、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、丹参、桃仁、红花、川芎、石韦、白花蛇舌草、马鞭草、益母草等。③肾功能不全氮质血症期，此期以肾虚湿热、湿毒内蕴为主要病机，方用真武汤合二陈汤加减，药用生黄芪、潞党参、苍白术、仙灵脾、菟丝子、炒陈皮、法半夏、六月雪、生牡蛎、制大黄、炒当归、益母草、蒲公英、泽兰、泽泻等。张玉璞[24]等将本病分为初、中、晚三期：初期以肝肾气阴虚、络脉瘀阻为主，治以滋补肝肾、活血通络、益气养阴，药用熟地、麦冬、太子参、葛根、玄参、山茱萸、桑葚子、川芎、丹参、茯苓、泽泻；中期以脾肾两虚、络脉瘀阻为主，治以益气健脾、温补肾阳、活血化瘀，药用人参、茯苓、附子、肉桂、泽泻、猪苓、山药、泽兰、淫羊藿、丹参、牛膝；晚期以气血阴阳两虚为主，兼水湿瘀毒潴留，治以攻补兼施化瘀逐水，药用附子、肉桂、巴戟天、茯苓、白术、山药、熟地、黄芪、当归、猪苓、丹参、车前子、竹茹等。5.常用方剂研究王立新等[25]用益气健脾补肾，活血利水渗湿方：黄芪30g、党参30g、茯苓15g、白术15g、砂仁6g（后下）、仙灵脾15g、半夏12g、泽泻15g、桃仁10g、红花6g、丹参15g、陈皮6g，结合中药结肠透析和口服专科制剂治疗糖尿病肾病，其中治疗组39例，总有效稳定率89.7％，与西药对照组33例总有效稳定率57.6％比较，差异有显著意义，尤以糖尿病肾病代偿期和氮质血症期患者疗效为好。常淑玲[26]自拟“益肾汤”（熟地30g．山萸肉10g，泽泻15g．黄精15g，黄芪15g，山药10g，丹参15g，益母草20g）治疗40例糖尿病肾病患者总有效率87．5％。高瑞东[27]用糖肾平散（黄芪、山药、山楂、丹参各3og，茯苓、麦冬、川芎、当归、莪术、大黄、水蛭、苦瓜各10g），治疗糖尿病肾病，有效率为88.5%。李仁彬等[28]用补肾化瘀解毒汤（主要药物有黄芪、益母草、娱蚣、杜仲、鸡血藤、牛膝、桃仁、菟丝子、冬葵子、金刚刺等）治疗2型糖尿病肾病，总有效率84．61％，有改善患者临床症状、减少尿蛋白排泄、改善肾功能等综合作用。薛丽辉[29]用自拟益气养阴活血汤（黄芪50g，生地15g，黄精10g，丹皮15g，女贞子、枸杞子、山茱萸各20g，淫羊藿、丹参、赤芍各15g，泽泻15g）治疗早期糖尿病肾病，浮肿加大腹皮30g，益母草20g肢麻加鸡血藤20g，三七粉3g，症状改善率为65%。周婷[30]采用自拟益气养阴活血汤（党参、白术、生地黄、益母草各15g炙黄芪、淮山药各30g，麦冬、干地龙、菟丝子各10g，五味子5g。）辨证分型治疗糖尿病肾病28例，总有效率为89 3％，其中气阴两虚型效果较好。陈培智[31]采用叶任高教授治疗糖尿病肾病基本方（生地黄15g，丹参9g，黄芪15g，党参15g，枸杞10g，丹皮15g，苍术10g）结合西药治疗2型糖尿病糖尿病肾病患者64例，总有效率88.2％，中西医组治疗后血液流变学指标和血脂代谢明显改善，较西医组尿白蛋白排泄率明显降低。于庆滨等[32]采用益肾汤（熟地黄、山茱萸、山药、丹皮、泽泻、茯苓、泽兰、丹参、玉米须、菟丝子、覆盆子）治疗糖尿病肾病，总有效率为90.0%，与对照组56.7%相比有显著性差异。马健等[33]采用固肾汤（黄芪、太子参、生地黄、黄葵各30g，茯苓、山药、白术、泽泻、丹参、当归、赤芍、川芎各15g）治疗糖尿病肾病56例，总有效率为893％，与西药对照组比较差异显著。提示益气活血利尿是治疗糖尿病的有效方法。张胜容[34]自拟保肾方（生黄芪30g，生地30g，当归尾10g，炒山甲10g，制水蛭3g，生蒲黄10g，泽泻15g等）对49例病人进行了治疗，发现该方对糖尿病肾病高凝状态具有一定的干预作用，可改善和保护肾功能。宫伟星等[35]用糖肾通宝饮（含人参、大黄各10g，葛根、丹参、益母草、蝉蜕、芡实各15g，川芎、山茱萸、五味子、泽泻各12g）治疗早期糖尿病肾病32例，发现对早期糖尿病肾病的血液流变学的改善作用优于单纯西药治疗。刘星等[36]观察到保元汤（生黄芪6g，太子参15g，玄参20g．葛根30 g，生地15g，益母草12g，淡竹叶6g，柴胡6g，丹参30g，当归20g）能明显降低糖尿病肾病患者TXB2、ET水平，升高6－K－PGF1α，从而使尿AIb明显下降，肾功能改善。孙幼薇等[37]采用自拟通脉降糖保肾汤（太子参、黄芪各15g，生地20g，丹参30g，当归、赤芍各10g，葛根30g，川芎15g，黄连10g，茯苓、益母草各30g．泽泻、牛膝各15g）治疗糖尿病肾病186例，有效率为94.09%。赵玲等[38]以益气养阴、温阳固肾、祛瘀化浊为组方原则，用糖肾康（人参、黄芪、草果、玄参、大黄、水蛭、肉桂等）治疗早、中期糖尿病肾病，临床总有效率达90％．并有明显改善糖尿病肾病患者的临床症状和体征、降低血糖、调整脂质代谢紊乱、改善血液流变学异常、减少蛋白尿、改善肾功能的作用。于敏等[39]自拟益气养阴化瘀汤（人参15g，黄芪30g，黄精15g，枸杞子20g，女贞子20g，丹参30g，水蛭粉3g，甘草10g），发现该方对糖尿病肾病患者的糖和脂类代谢以及蛋白尿等临床症状均有改善作用。罗霄山等[40]采用自拟益肾化瘀方（黄芪30g，太子参20g，丹参15g，益母草15g．山茱萸12g，熟地12g，茯苓15g．泽泻12g，大黄10g）治疗66例糖尿病肾病病人，总有效率为92.4％，疗效优于西医对照组，而且改善血液流变学指标，对肾脏起到一定的保护作用。另外，还有报道用血府逐瘀汤、补阳还五汤等方剂治疗糖尿病肾病也取得了较好的治疗效果。[41-42]6.展望综上所述，中医药对糖尿病肾病的防治有着广阔的前景，但是目前的研究证候学不规范，缺乏统一的诊断、辨证、分型及疗效判定标准。其次，缺乏多中心、前瞻性、分层、随机、平行、大样本对照研究，无法进行科学客观评价。目前，由赵进喜教授主持的“十五”国家科技攻关项目—糖尿病肾病肾功能不全防治优化方案正在进行糖尿病肾病肾功能不全期的中医证候学研究，以期制订糖尿病肾病的中医辨证和证侯标准，并在此基础上，总结中医药治疗糖尿病肾病的研究成果，充分借鉴现代医学的相关研究成果和方法，遵循糖尿病肾病的“微型癥瘕”形成病机和化瘀散结、化浊解毒治法，强调中医辨证论治，开展多中心、随机、平行、分层、设盲、对照研究，以期取得更科学、可信的成果。参考文献（1）戴京璋，吕仁和，赵进喜，等.糖尿病肾病中医证治.北京中医药大学学报，2002，25（5）：65-66. （2）冯建春.时振声教授治疗糖尿病肾病学术思想和经验.第2届糖尿病国际学术会议论文集[C]北京：中国中医药出版社．1996，103（3）尹义辉，牟淑敏.程益春治疗糖尿病肾病经验.山东中医药大学学报，2002，26（4）：283-284（4）高彦彬，易京红.中医药辨证论治糖尿病100例临床分析.［J］中医杂志，1991，32（7）：31（5）宋述菊，牟宗透.糖尿病肾病病因病机及辨治探讨.［J］山东中医杂志．1999，18（4）：147－148（6）屠伯言，俞中康，郑敏宇，等.糖尿病肾病用补肾活血法治疗的临床与实验研究[J]上海中医药杂志．1991，（1）：1（7）张宗礼，司福全.中药配合西医疗法治疗糖尿病肾病42例［J］四川中医.2001，19（12）：33－34（8）陈筱云，赵莉娟.从“瘀”论治糖尿病肾病. 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摘要：目的：探讨糖尿病患者中抑郁症的发生率以及其相关因素。方法:进行流行病学调查，收集抑郁症病人的四诊资料，2型糖尿病患者抑郁症与相关因素的研究采用非条件logistic回归分析。结果：180例T2DM患者中，抑郁症患者有91例，占调查人群的50.56％，非条件logistic多因素逐步回归分析结果显示胆囊炎是糖尿病合并抑郁症的独立危险因素。结论：糖尿病患者中抑郁症的发生率高于一般人群；情志刺激是导致糖尿病的主要原因之一；胆主决断与抑郁症的发生具有高度相关性。关键词：2型糖尿病；抑郁症；回归分析The related factors of the depression in the T2DM patientsMou xin etalInstitute of Endocrine in red cross hospital of Hangzhou Hangzhou 310003AbstractObjective: This study is aimed to explore the occurrence rate and its related factors of the depression in the diabetic patients.Method: By epidemiology survey, collect data on diabetic patients,the related factors of the depression in the diabetic patients was studied by logistic regression.Result:In 180 cases of T2DM patients,91 cases were suffered of depression, accounting for 50.56% of inquisition crowd.Analyze the shortcomings of logistic regression, gallbladdertitis is Independent dangerous factor of diabetes .Conclusion:The occurrence rate of depression in the diabetic higher than general crowd;Feeling ambition incitement is one of main reasons that cased diabetic ;The gallbladder is in charge of making a decision have the high relativity with occurrence of depression.Key words:T2DM; Depression; the analysis of logistic regression随着社会和经济的发展、民众生活水平的提高，糖尿病患者不断增多。目前全世界糖尿病患者逾一亿两千万，已成为继心脑血管病变、恶性肿瘤之后引起人类残疾乃至死亡的重大疾病。糖尿病病人和许多内科疾病病人一样,易患抑郁、焦虑等情感性精神障碍。国内外研究显示糖尿病人群中抑郁症具有较高的发生率,明显高于正常人群〔1，2〕。因此,识别和治疗糖尿病人的抑郁症对于病人精神症状的改善有重要意义,对糖尿病本身也至关重要。1 对象与方法1.1 调查对象 采用横断面调查的方法,在杭州市某三级甲等医院内分泌科登记的社区2型糖尿病患者中随机抽取200名。入选病人均符合1997年美国糖尿病协会(ADA)规定的2型糖尿病诊断标准。1.2 调查方法及内容 由经过培训的调查员按照统一的调查表进行入户询问调查和相关的体格检查。符合入选资格的病例，先让病人自由诉说3-5分钟，然后研究者逐项询问病人各项症状的情况。询问调查内容患者一般发病资料（人口学资料、糖尿病病程、现在用药以及血糖控制情况），合并疾病和并发症情况等；HAMD抑郁量表。 1.3 样本量的确定 根据多因素分析的一般要求：样本数为变量个数的5-10倍。本课题中多因素分析纳入变量最多为24个，考虑到经费及收集病例的可行性，即样本量为200例。 1.4 统计分析 建立ACCESS数据库，对原始数据进行整理并行双录入核查及逻辑检错，2型糖尿病患者抑郁症与相关因素的研究采用非条件logistic回归分析，所有统计用SAS 6.12软件包完成。分析变量及赋值见表 1。表1 糖尿病合并抑郁症相关因素与赋值因素变量名赋值说明年龄（岁）性别糖尿病病程（年）冠心病中风胆囊炎脂肪肝糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病周围神经病变糖尿病肢体血管病变运动饮食控制血糖监测糖尿病教育一种口服降糖药两种以上口服降糖药口服降糖药+胰岛素只用胰岛素发生低血糖情况抑郁症X1X2X3X4X5X6X7X8X9X10X11X12X13X14X15X16X17X18X19X20Y1<50=1 51～60=2 61～70=3 71～80=4 >81=5男＝1 女＝21～10＝1 11～20＝2 21～30=3无＝0 有＝1无＝0 有＝1无＝0 有＝1无＝0 有＝1无＝0 有＝1无＝0 有＝1无＝0 有＝1无＝0 有＝1几乎不运动＝1 偶尔运动＝2 经常运动＝3不严格＝1 一般＝2 严格＝30-2次/周＝1 2-7次/周＝2 >7次/周＝3从未参加＝1 偶尔参加＝2 几乎每次都参加＝3无＝0 有＝1无＝0 有＝1无＝0 有＝1无＝0 有＝1没有＝1 偶尔＝2 经常＝3无＝0 有＝12 结果2.1 一般情况：本次调查共收回有效问卷180份,回收率达90%。调查对象中,男性86名,占47.78%,女性94名,占52.22%,性别比为1:1.09。年龄构成中,〈50岁6名，占3.33%；51～60岁18名，占10%；61～70岁76名，占42.22%；71～80岁70名，占38.89%；80岁以上人群10名，占 5.56%。糖尿病病程〈10年116名，占64.44%；11～20年47名，占26.11%；病程超过20年以上人群17名，占9.44%。2.2 合并疾病和并发症情况：180名患者中合并冠心病42名，占23.33%；中风16名，占6.67%；胆囊炎26名，占14.44%；脂肪肝42名，占23.33%；糖尿病肾病28名，占15.56%；糖尿病视网膜病变48名，占26.67%；糖尿病周围神经病变38名，占21.11%；糖尿病肢体血管病变28名，占15.56%。2.3 合并抑郁症情况：根据HAMD积分，来判定病情的轻重：以总分＜8分为没有抑郁症状，8-19分为轻度抑郁，20-35为中度抑郁，＞35为重度抑郁。抑郁症患者有91例，占调查人群的50.56％。其中轻度抑郁患者67例，占37.22％；中度抑郁患者20例，占11.11％；重度抑郁患者4例，占2.22％。2.4抑郁症相关因素分析：把调查的相关因素作为自变量，进行非条件logistic多因素逐步回归分析结果见表2。最终进入回归模型的因素有： 表2 进入方程中的自变量及有关参数的估计值选入变量bSbWald χ2PB’OR常数项0.13010.16150.64840.4207X6（胆囊炎）1.57470.56707.71190.00550.3060494.829 3讨论3.1随着社会经济高速发展,生活节奏不断加快,社会竞争的日益激烈 ,抑郁症发病率呈现逐年上升趋势,研究表明成年糖尿病患者中抑郁症的发生率高于一般人群。Garvard等〔2〕综述了国外几十篇T2DM患者抑郁状态患病率的调查,证实在用症状评估量表统计的抑郁症状对照研究中,T2DM患者抑郁状态的患病率为21.8%～60.0%,为普通人群的3～5倍。赵真等〔3〕选取123例T2DM患者, T2DM患者抑郁患病率为38.2%,焦虑患病率为29.3%。迄今为止,很多研究也已证实,情绪反应的应激可通过机体的生理机制,包括自主神经通路,神经内分泌机制及迷走神经对胰腺的直接影响,诱发糖尿病的发生,或者是加重糖尿病的进程。反之，糖尿病病程日久，随着并发症的出现和严格的饮食控制、增加运动，使得糖尿病患者的生存质量有了明显的下降，导致抑郁症的高发。我们研究结果显示，180例T2DM患者中，抑郁症患者有91例，占调查人群的50.56％。与国外相关报道一致，略高于国内相关文献报道的发病率。可能与调查人群有关，主要为杭州市城区人群，生活和工作压力高于中小城市和农村；而且年龄偏大，60岁以上患者占调查人群的87％，随着年龄的增长，抑郁量表中相关条目积分的多少可能与生理机能的衰退有一定的关系，并非完全由于心理因素所导致。至于情志刺激和糖尿病的相关性，祖国医学早有论及。《临证指南医案·三消》所谓：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”即此。情志致病导源于《内经》，所谓“刚者多怒，怒则气上逆，……故为消瘅”的论述，提示消瘅发生与情绪波动有关。而肝主情志，所以，消渴病发生与厥阴肝脏密切相关。《金匮要略·消渴病篇》开宗明义：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热”。后世如明清医家黄元卿、郑钦安等，对此则又有发挥，曾予系统论述。当代医家李良等更明确提出糖尿病当“从肝论治”。历代医家已经认识到长期过度的精神刺激，如郁怒伤肝，肝气郁结，郁久化火，或劳心竭虑，营谋强思等，阳气过用，五志化火，火热内燔，消灼阴津，发为消渴。3.2随着人们的生活方式和饮食结构的改变，体力劳动强度下降、活动减少、高脂和高热量类食物的增多，不仅糖尿病和胆囊炎的发生率有所增加，而且，近年来二者之间的关系愈来愈密切，糖尿病合并胆囊疾病的发病率也有不断升高的趋势。由于糖尿病患者常常合并血管病变，胆囊也可能因供血不良而缺血；糖尿病患者的胆囊多数张力较低，收缩能力差，胆囊排空障碍易发生胆汁存留，所以糖尿病患者胆囊的体积较非糖尿病者大，这一点在胆囊无感染、无结石的情况下进行胆囊造影，已得到证实；再加上糖尿病患者本身对感染的抵抗力低，为胆囊及胆道系统感染提供了条件。据国内资料所知，糖尿病发生胆石症者是非糖尿病的2倍；另外约 1/3 的胆石症患者在胆道手术时发现有糖尿病。本次研究发现180例T2DM患者中，胆囊炎患者26名，占14.44%。祖国医学认为，胆居六腑之首，又隶属于奇恒之府，附于肝之短叶间。有贮藏排泄胆汁，主决断，调节脏腑气的作用。其中胆主决断，指胆在精神意识思维活动过程中，具有判断事物、作出决定的作用。胆可以维持和控制气血的正常运行，从而确保脏器之间的协调关系有着重要的作用。故曰：“胆者，中正之官，决断出焉”（《素问灵兰秘典论》）。精神心理活动与胆之决断功能有关，胆能助肝之疏泄以调畅情志。气机调畅，则脏腑气机升降有序，出入有节，而阴阳平衡，气血和调。肝胆相济，则情志和调稳定。而精神情志病变，常可从胆论治而获效。故有“凡十一脏取决于胆”（《素问六节脏象论》）之说。抑郁症古代文献多归在郁证(郁病)中，其它散见于百合病、脏躁、癫证、奔豚气以及梅核气等疾病中。究其病因病机，多数医家认为抑郁症的病因是情志不畅所致，由此影响到气、血、阴、阳，病位主要在肝、胆、心、脾，可以累及肾、脑、肺、三焦等其它脏腑。而胆与抑郁症的相关性医家多有论及。胡思荣〔4〕认为，抑郁症的病因在于痰火，病位在于胆，当从胆论治，因此以“痰火”立论。冯文林〔5〕根据中医理论分析认为，抑郁症病位与脑、心、肝、胆、中焦有关。郝万山〔6〕认为，抑郁症属中医郁证范畴，并指出此病属神窍疾病，其发病诱因虽多与精神情志刺激有一定的关系，但因心主神志、肝主谋略、胆主决断，此三脏阳虚、气虚乃是易发本症的体质因素，在这一体质因素的基础上，稍遇精神情志刺激则不能耐受，从而形成脑神失养，气郁痰阻，神窍迷蒙之证。因此造成本证的病机当是心胆阳虚、脑神失养、肝虚气郁、神窍痰蒙。本次研究非条件logistic多因素逐步回归分析结果显示胆囊炎是糖尿病合并抑郁症的独立危险因素，再次提示情志不节导致糖尿病的发生。有研究显示糖尿病患者年龄、性别、肥胖、并发症、病程等〔7－12〕众多因素和抑郁程度与病程呈正相关，但本次研究未发现以上相关性，有待进一步研究。参考文献1.张明园,任福民,樊彬,等.正常人群中的抑郁症状的调查和CESD的应用[J].中华神经精神科杂志,1987,20(2):67-71.2.GavardJA,LustmanPJ,ClouseRE.Prevalance of depression in adult with diabetes: anepidemiological evaluation[J].Diabetes Care,1993,16(8):1167.3.赵真，王淑萍.老年2型糖尿病患者焦虑和抑郁的患病率及其危险因素[J].实用老年医学，2006：20（5）：2234.胡思荣.平心忘忧汤治疗抑郁症470例[J].湖北中医杂志，1996，18(2)：4-5 5.冯文林.抑郁症的中医学病位浅识[J].湖北中医杂志，2002，24(5)：4-5 6.郝万山.柴桂温胆定志汤为主治疗精神抑郁症[J].北京中医药大学学报，1997，20(3)：64 7.张明园,任福民,樊彬,等.正常人群中的抑郁症状的调查和CESD的应用[J].中华神经精神科杂志,1987,20(2):67-71.8.赵缇,毛红,付阿丹,等.糖尿病人群伴发抑郁症的临床研究[J].中国糖尿病杂志,2002,10(5):272-275.9.许玲，王德全,任建民,等.2型糖尿病患者抑郁的患病率及其危险因素[J].中国糖尿病杂志,2003,11(1):46-50.10.EatonWW,ArmenanH,GalloJ,etal.Depression and risk for onset of typeⅡdiabetes[J].Diabetes Care,1996,19(10):1097-1102.11.左玲俊,季建林,徐俊冕,等.2型糖尿病患者认知功能相关因素的初步分析[J].中国行为医学科学,2001,10(2):95-97.12.刘彦君,宋晓菲,王爱红,等.2型糖尿病患者抑郁症患病情况的调查[J].中华糖尿病杂志,2004,12(2):123-125.

摘要：本文对低血糖症常见原因和机理的研究进行综述，其主要原因包括：药源性低血糖、胰岛β细胞瘤、伴瘤低血糖症、肝源性低血糖、自身免疫性低血糖症，其他原因导致低血糖，如食物摄入不足、葡萄糖利用过多、早期2型糖尿病等疾患。低血糖症是血糖浓度低于2.8mmol/L而导致的以自主(交感)神经过度兴奋症状和高级神经功能失常为主要表现的一组临床综合征。低血糖不是一个独立的疾病，其病因多且复杂,临床工作中需注意鉴别。以下对低血糖症常见原因和机理的研究进展做一综述。1药源性低血糖 在大多数情况下, 低血糖症是由于不合理的使用口服降血糖药和(或)胰岛素而引起,它对糖尿病人是一个持续的威胁。而磺脲类降糖药物使用不当是造成低血糖的主要原因。尤其是老年人或肝肾功能不全者会因为药物不能及时清除而导致低血糖。胰岛素治疗中亦常发生低血糖。究其原因,有胰岛素用量过大；或初发糖尿病患者经胰岛素强化治疗后高血糖毒性改善，胰岛β细胞功能有所恢复，病情好转后未及时减量；外源性葡萄糖摄入过少；运动或饮酒；胰岛素注射后未按规定进餐；胰岛素降解或清除缓慢,如肾衰竭等原因【1】。除了口服降糖药物和胰岛素以外，还有一些常用药物也可以诱发低血糖。如β-肾上腺素能受体拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、奎尼丁、水杨酸类、复方新诺明、环丙沙星、加替沙星等均有单独或与其他药物合用引起低血糖的报道。2.胰岛β细胞瘤胰岛β细胞瘤也是临床上低血糖症常见的原因之一，占全部胰岛内分泌肿瘤中的70%～75%。胰岛β细胞瘤约95%为良性腺瘤。本病多发于40～50岁的青壮年，男女发病率无明显差异。随着对该病认知程度的提高和诊疗技术的进步,发病率有增长的趋势。本病的病变类型可以分为胰岛β细胞增生、细胞癌和家族性多发性内分泌肿瘤1(MEN1)【2】。如果有典型Whipple三联征表现,伴有较高的胰岛素水平,计算胰岛素释放指数(血浆免疫反应性胰岛素/血糖),如果大于0.3，应考虑胰岛β细胞瘤。胰岛素瘤所致的低血糖症为功能性分泌多量胰岛素而致空腹低血糖,以及由于多次低血糖发作而致的中枢神经损害【3】。对于胰岛β细胞瘤的定位诊断，普通CT的定位准确率较低,有研究认为螺旋超薄CT、动脉增强CT以及胰腺灌注CT,阳性率可提高到90%以上【4】。而对于术前定位不明确的胰岛β细胞瘤可以通过术中超声定位技术判断肿瘤的位置和个数。胰岛β细胞瘤一旦做出功能性的诊断,应尽快定位,尽早手术,避免导致进一步的中枢神经系统损害。如无法手术者可考虑给予生长抑素及其类似物治疗。如奥曲肽、伐普肽胡和兰瑞肽等药物。Starke等【5】报道在成人胰腺高功能胰岛细胞瘤病人中存在非胰岛素瘤性的胰源性低血糖综合征(NIPHS)。而该综合征有确切的低血糖伴不适当高胰岛素血症的依据，但缺乏影像学的证据，甚至剖腹探查也找不能找到病灶，此时β细胞高功能非胰岛素瘤（成人胰岛增生）应当考虑。通过糖耐量试验和随后的72h的标准节食试验等手段，有可能术前鉴别NIPHS和胰岛瘤；检测血清胰岛素水平对鉴别诊断有意义；涉及胰腺局部组织的选择性动脉钙刺激试验，能够使术前更加准确的计划胰腺部分切除的量。3. 伴瘤低血糖症伴瘤低血糖症是因为胰外肿瘤而导致的低血糖症,临床上较少见。常见的有两类:第一类为低度恶性或良性的结缔组织肿瘤,包括间皮瘤、纤维肉瘤；第二类为原发性肝癌。其引起低血糖机制可能为：第一，肿瘤组织代谢旺盛消耗糖过多。第二，肿瘤分泌类胰岛素样物质IGF-2,肿瘤细胞还可以产生IGF-2前体物,同时血中与IGF-2结合的蛋白减少,游离的IGF-2增多。IGF-2可与胰岛素受体结合并将其激活,使外周组织摄取葡萄糖增多,促进葡萄糖和氨基酸进入细胞内。肝糖输出和糖异生作用减少、抑制脂肪分解【6】。第三，肿瘤细胞分泌胰岛素【7,8】。伴瘤低血糖症的临床症状与胰岛素瘤所致低血糖症相似,病情常严重,多见于饥饿时或呈自主性,且不易以多次进食防止发生。发作时血糖甚低,但血胰岛素的含量也低。治疗以处理原发病为主,胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素等是治疗肿瘤合并低血糖症的有效药物。胰高血糖原发病纠正后症状可好转。故临床上对于常见原因不能解释的低血糖症,要想到少见的胰外肿瘤的可能性,通过必要的检查,以明确诊断【9】。4.肝源性低血糖肝源性低血糖可分为三类【10】，最常见的是肝实质细胞大量破坏和肝功能衰竭。当肝细胞损害超过80%时,肝糖原储备严重不足,糖异生发生障碍,空腹时易发生低血糖。其次是有关糖原代谢的酶系功能失常或不足。见于遗传性代谢性肝病如糖原累积病,半乳糖血症等,因酶缺陷致肝糖异生障碍引起低血糖。肝肿瘤也是引起低血糖的原因之一，如原发性肝癌伴低血糖的发生率为4.6%～30%,究其原因除了肝功能损害以外，肿瘤分泌胰岛素类似物也是其中之一，其机理已如上述。5.自身免疫性低血糖症自身免疫性低血糖症(autoimmunehypoglycemia AIH)又称胰岛素自身免疫综合征(insulinautoimmunesyndrome,IAS)。有研究者认为该病是从未应用过外源性胰岛素的患者发生严重的自发性低血糖症,血浆中可检测出高水平的免疫活性胰岛素和高滴度的血浆抗胰岛素抗体活性【11】。而国内有学者认为外源性胰岛素亦是引起IAS的主要原因【12】。注射外源胰岛素后诱发机体产生IA，这在基因重组人胰岛素问世前常见。通常在注射猪或牛胰岛素6周后几乎所有患者都会产生抗IA。重组人胰岛素仍可引起对自身蛋白的免疫反应。此种情况下多数IA仅为低至中等水平,无临床意义,偶尔产生高滴度的抗体引起低血糖和严重的IR。自身免疫性低血糖症具有低、高血糖交替出现,高胰岛素血症,高胰岛素抗体的特点。究其原因多与某种遗传性免疫缺陷有关。可因病毒感染、系统性红斑狼疮、黑棘皮病等自身免疫性疾病注射胰岛素或服用他巴唑、甲亢平等含有巯基的药物，或者注射胰岛素产生抗体，当抗体与胰岛素结合时,胰岛素不能发挥降糖作用,即出现高血糖,高血糖进一步刺激β细胞释放胰岛素,后者又与抗体结合,就造成了与抗体结合的胰岛素积聚,形成类似胰岛素抵抗的高胰岛素血症。这种可逆的与抗体结合的胰岛素可在某种诱因作用下突然与抗体大量解离,而出现低血糖的各种表现,故这种疾病造成的低血糖无明显规律。临床表现酷似胰岛素瘤,鉴别有赖于胰岛素抗体和(或)胰岛素受体抗体测定,且影像学阴性,如为药物诱发者,停药后可于数月恢复正常。另外，有报道【13】家族性的餐后低血糖，血中胰岛素升高，胰岛素与C肽比例升高，影像学未发现胰腺肿瘤；基因诊断发现胰岛素受体基因Rl 174Q突变，表现为常染色体显性遗传。考虑患者低血糖的原因与胰岛素－胰岛素受体复合物降解、清除减慢有关。关于Graves病合并胰岛素自身免疫综合征的病例,国外已有报道,且多数患者有使用过咪唑类抗甲状腺药物的病史【14】。本综合征的确诊应靠检查血中胰岛素抗体,和胰岛素受体抗体，有研究者【15】认为目前测定血中胰岛素一般为免疫反应性胰岛素(immunoreactiveinsulin,IRI)。可能时,除测定总的结合IRI以外,还应该测游离IRI。此外，真胰岛素(truinsulin)及胰岛素原(proinsulin)等含量的检测对该病的诊断也具有一定的价值。因据报告,此时增加的是真胰岛素,而不是像胰岛素瘤那样的胰岛素原增加。6.其他原因导致的低血糖以下原因在临床上也可导致低血糖，如食物摄入不足:年老体弱、重症慢性疾病、消化道肿瘤,吞咽困难、精神病和精神性厌食等,均可发生低血糖症状。葡萄糖利用过多:如哺乳期妇女、剧烈运动或长时间重体力劳动后,均可引起。但常见于自主神经不稳定者和糖原储备不足者。葡萄糖消耗过多：重度腹泻、高热,或重症甲状腺功能亢进者也可出现低血糖症状。早期2型糖尿病:早期糖尿病病人可在餐后3～5h有自发性低血糖的临床表现。其原因主要和2型糖尿病胰岛素分泌缺陷有关。再如肾上腺皮质功能减退症也可导致低血糖。参考文献1.张惠芬,迟家敏,王瑞萍.实用糖尿病学.北京:人民卫生出社,2001，2882. 刘敏,母义明,潘长玉.胰岛β细胞瘤的诊疗进展.中国实用内科杂志，2006，26（22）：17673.袁申元,杨光燃.低血糖症.国外医学内分泌分册,2005,25(1)∶70-72.4.ChatziioannouA,KehagiasD,MourikisD,etal.Imaging and localization of pancreatic insulinomas[J].Clin Imaging,2001,25:275-283.5.Starke A，Saddig C，Kirch B et al. World J Surg，2006，30:670～679；6.ChungJ,HenryRR.Mechanismsoftumor-inducedhypoglycemiawithintraabdominahemangiopericytoma.JClinEndocrinoMetab,1996,81(3)∶919-925.7.FurrerJ,HattenschwilerA,KomminothP,etal.Carcinoidsyndrome,acromegaly,andhypoglycemiaduetoaninsulin-secretingneuroendocrinetumoroftheliver.JClinEndocrinolMetab,2001,86(5)∶2227-2230.8.SecklMJ,MulhollandPJ,BishopAE,eal.Hypoglycemiaduetoaninsulin-secre-tingsmall-cellcarcinomaofthecervix.NEnglJMed,1999,341(10)∶733-736.9. 杨颖.伴瘤低血糖症2例.西部医学.2007，19（1）：11810李洁，李秀钧.反复低血糖意识障碍与肝脏占位性病变，中华糖尿病杂志.2005，13（2）：14711.Esfandiari NH Case study:a-90-year old man with confusion and night sweats Clin Diabetes, 2003,21:95 9612.卜石，杨文英.自身免疫性低血糖症.中国糖尿病杂志.2007，15（1）：6013.Hφjlund K,Hansen T,Lajer M,et al.Anovel syndrome of autoeolmaldominant hyperinsulinemic hypoglycemia linked to a mutation in the human insulin receptor geme.Diabetes,2004,53:159214.Hakam ata M,Itoh M,Sudo Y,etal,Insulin autoimmune syndrome after the third therapy with methimazole.InternMed,1995,34:410-412.15.张家庆.对《Graves病合并低血糖昏迷一例报告》的编后评论.中华内分泌代谢杂志.2005，21（2）：187

直播时间：2024年02月29日20:00主讲人：胡永宾主任医师杭州市红十字会医院内分泌科问题及答案：问题：医生您好我谷草转氨酶和肌酸同工酶都高10多倍不知道怎么回事肝功能没事心脏彩超也没事视频解答：点击这里查看详情>>>问题：二甲双胍也吃过，利拉鲁肽用过，均不见效视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生好，抗甲状腺过氧化物酶(抗TPO)升高能不能自我恢复？之后容易得甲减吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肥胖引发的二型糖尿病，血糖八点多，已出现血管病变合并代谢综合征和呼吸暂停综合征，如何用药体重指数32视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肾结石多个，最大径0.4，还能吃钙片吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肌营养不良减肥困难，越胖越费力，可以吃奥利司他胶囊吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：10岁半男孩子骨龄正常身高正常睾丸开始发育了要干预吗视频解答：点击这里查看详情>>>

杭州的三月，是鲜花盛开最迷人的季节，但是对于初到杭州漫步在太子湾上的小丁而言，这漫山繁花只能看，弥漫在空气中的淡淡花香，他却感受不到。小丁今年25岁，面容清秀。从小和同龄的孩子相比就显得瘦瘦小小的。在初高中时其他男生都出现了变声，长出了喉结与胡须，个头也猛窜，粗声粗气略带自豪地放声歌唱的时候，小丁却迟迟没有什么动静，个头一下被同学们甩下许多，有时还在学校被同学们误认为是打扮得比较中性的女生，在户外小便时他也总躲的远远的，他也私下收获了不少歧视性的外号——“娘娘腔”、“小不点”，更有甚时，有好捉弄人的男生想扒掉他的裤子脱光来看看。旁人异样的眼光、嘲讽，就像沉重的枷锁，将一直将小丁束缚在自己孤独自卑的世界里，难以挣脱。在高考后及大学毕业后他都会选择换到另一个陌生的、无人认识的城市去生活。袋子疑惑，小丁自己网上搜索找到了杭州市红十字会医院内分泌科的胡永宾主任医师，医生给小丁做了详细的体检，发现小丁皮肤细腻，几乎没有胡须、腋毛及阴毛，蛋蛋也和6岁男童相当，嗅觉功能低下，连汽油和酒精都不能区分。随即胡医生给出了诊断“卡尔曼综合症”，小丁很疑惑，也很吃惊，说爸爸妈妈也没有这种疾病呀，为啥我会得啊。胡医生解释到。这病是一种先天性遗传性疾病，因为是1944年一个叫Kallmann的美国医学遗传学家通过病例研究而总结而出的，所以就以他名字命名，这病可以有３种遗传模式：Ｘ连锁隐性遗传，常染色体显性遗传，常染色体隐性遗传。发病率有1/8000，女性患卡尔曼的概率是男性的1/5。卡尔曼患者，在生命最绚烂的青春期，不见自己花开，也无法深嗅花的芬芳，性发育和嗅觉有什么联系么？胡医生解释到，在胚胎发育时，大脑中主管性发育的促性腺激素释放激素（GnRH）神经元和主管嗅觉的嗅神经细胞迁移发育是同步的，这个迁移及发育过程与许多基因有关，如果其中有一个基因发生异常会导致性发育不良同时嗅觉差。卡尔曼综合征带给患者的折磨不仅仅在其症状本身，真正让他们身心疲惫的是性别感受。民间流传这种病的患者是“无性人”，没有性欲，也没有性能力，就连百科也曾出现“宦官貌”这种偏见字眼。在众多的乡村里常有终身未娶的，有的是因为生活困苦，有的是因为身体的缺陷，他们仿佛既不是男人又不是女人，身体的不同会带来异样目光。传统而保守的观念让许多患者不敢向他人袒露自己的身体缺陷，不敢去奢求自己的婚姻和家庭，爱与理解。同时对性的讳莫如深让他们很难真正坦然接受自己的身体，“不孝有三，无后为大”的传统社会观念更让他们如陷泥潭，难以自拔，独自消受多于常人数倍的精神折磨。许多患者起初与家人还会四处寻医问药，但多次被误诊，信心一点一点地被消磨，后面就索性放弃诊治。其实在有经验的内分泌科或者生殖科医生眼里还是不难诊断的，除了前面的体征表现外，需要做曲谱瑞林兴奋试验，看基础及兴奋后黄体生成素及睾酮水平是否仍然低下。可以行基因检测，建议用二代基因测序的方法，检测KAL1、FGFR1、PROKR2和CHD7等基因。卡尔曼综合征作为一种先天遗传性疾病，后面的治疗虽然不能完全治“愈”，但可以改善许多，从第二性征及胡须、肌肉甚至性生活及生育上，胡医生在13年前自从接触第一例卡尔曼综合征患者，后期陆续接诊过来自各省市50多位类似患者，大多数患者扫去心中的阴霾，获得人生的真正“春天”，娶妻生子。“有时是治愈，经常是帮助，总是去安慰”，关爱是阳光，知识是雨露，有阳光雨露才能盼得玫瑰花开。

直播时间：2024年01月16日19:00主讲人：胡永宾主任医师杭州市红十字会医院内分泌科问题及答案：问题：胡医生我现在又查出来甲亢了那吃赛治的同时需要加大醋酸氢化可的松药量吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：库欣病垂体瘤术后皮质醇低怎么调整药量现在每天都浑身疼是药量不够还是骨质疏松醋酸氢化可的松一天一片视频解答：点击这里查看详情>>>问题：得甲亢是不是因为打了两年半的生长激素引起的，特发性矮小，也不缺生长激素视频解答：点击这里查看详情>>>问题：您好，男孩11刚进入发育期，身高才140，骨龄偏小半年，要不要打抑制针视频解答：点击这里查看详情>>>