曾成英医生的科普号

包括染色体核型、CMA（芯片）、基因病检测，分别可取绒毛或羊水或脐带血送检。一、染色体核型分析、CMA、基因病检测1、染色体核型：人类有23对（46条）染色体。女性：46，XX：男性：46，XY。需细胞培养，耗时长（羊水需一月）。可发现染色体数目异常、结构异常(易位、倒位、5-10Mb以上缺失和重复）。智力低下和生长发育迟滞是染色体病的共同特征。2、CMA（芯片）能检出核型分析检不到的基因组微缺失或微重复：基因组CNV（≥1 kb的DNA拷贝数变异）、100-200 kb染色体微缺失/微重复和非整倍体。检出的微缺失/微重复与现有库对照，如意义不明，需父母进行CMA检查，判断该异常是否来自父母。注意CMA费用高（近4000元），不能检测所有的遗传病，如低比例嵌合体、平衡染色体重组、单基因突变等。3、基因病检测：用对相关基因特异的引物进行PCR扩增，用标记物探针、酶切、测序等方法检测。临床只有对大规模、致病基因明确的疾病，或有先证者（即家族中有患者检测到致病基因）时才可以较快得到结果。我院产前诊断中心未开展。可抽样本送外检。二、取绒毛、羊水、还是脐带血？1、疼吗？和打针差不多。取羊水和脐带血的针很细；取绒毛针略粗；2、风险：在超声下操作，一般不会损伤胎儿。术后流产的风险没有高于自然流产率；（详见手术协议书）3、区别：绒毛穿刺时间早（11-14周），可能培养失败得不到核型而只出CMA报告；嵌合需查脐带血；羊水时间略晚（染色体核型18-23周），余同上；因实验室限制数量，需及早预约。绒毛和羊水染色体核型分析失败可参照CMA结果；脐带血：穿刺时间晚（23周后）。4、穿刺必须开单后预约：绒毛（11-14周，妇儿楼8楼B超室预约，并到产前诊断室登记）；羊水（妇儿楼3楼产前诊断室预约）（23周前可查染色体+CMA；23周后可查CMA）脐带血（妇儿楼8楼B超室预约）（23周后）5、穿刺前须有血常规（2周内）、凝血（2周内）、病毒系列+梅毒（近期）、肝功（近期）结果；6、出报告时间：羊水、绒毛染色体核型1月，胎儿血染色体核型、CMA工作日（具体以实验室通知为准）。基因病不确定。

门诊经常遇到病人忧心忡忡地哭诉：医生，我宫颈糜烂了，要得宫颈癌了！怎么办？医生，我还这么年轻，我还没吃遍美食，我还没周游世界…我不要得癌症！哭的那叫一个梨花带雨！ 小胖妹医生我内心的怜香惜玉之情瞬间就

产科无大事，但每一件都不可小觑！因为产科有出血的存在，所以重视妊娠贫血尤为重要。临床上出现严重贫血者比较少，多数属于轻度贫血。轻度贫血没有明显临床表现，疲劳较为常见，严重贫血时可出现面色苍白，乏力、心悸、头晕、呼吸困难和烦躁等。Hb下降之前储存铁即可耗尽，故尚未发生贫血时也可以出现疲劳、易怒、注意力下降及脱发等铁缺乏的症状。再强调一遍，当孕妇经常出现疲劳、易怒、注意力下降及脱发等症状时，可能是身体在发出警告：孕妇的储存铁即将耗尽！孕妇营养不良而造成缺铁，不仅危害自身的健康，也影响胎儿的发育。孕早期缺铁的胎儿，日后可能会出现发育缓慢，大脑发育异常，导致语言学习慢及多种行为问题。母体内长时期缺乏营养也势必会对胎儿的生长发育造成不良影响。孕妇缺铁性贫血也可能会使宝宝出现早产、出生体重低、胎死宫内和新生儿死亡等的风险增加。１、一般原则 铁缺乏和轻、中度贫血：以口服铁剂为主，改善饮食，进食富含铁的食物。 重度贫血：口服或注射铁剂，有些临近分娩或影响到胎儿者，还可以少量多次输浓缩红细胞。 极重度贫血：首选输浓缩红细胞，待Hb＞70g/L。症状缓解后可改为口服或注射铁剂。Hb恢复正常后，应继续口服铁剂3-6个月，或至产后3个月。２、饮食 孕妇膳食铁吸收率为15%，孕妇对铁的生理需要量比月经期量高3倍，且随着妊娠进展增加，妊娠中晚期需摄入铁30mg/d。通过饮食指导可增加铁摄入和铁吸收。膳食铁中95%为非血红素铁。 含血红素铁的食物是红色肉类和禽类。促进铁吸收的食物有水果、土豆、绿叶蔬菜、菜花、胡萝卜和白菜等含维生素C的食物。有些食物会抑制铁吸收，如牛奶及奶制品，谷物麸皮、谷物、高筋面粉、豆类、坚果、茶、咖啡、可可。３、铁剂 孕妇储存铁耗尽时，仅通过食物难以补充足够的铁，需要补充铁剂。口服补铁有效，价廉且安全。诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁100-200mg/d。患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白＜30ug/L，可予口服铁剂。 ａ. 口服铁剂的用法：治疗诊断明确的IDA，孕妇应补充元素铁100-200mg/d，2周后复查Hb评估疗效。通常2周后Hb增加10g/L，3-4周后增加20g/L。血清铁蛋白＜30ug/L的非贫血孕妇应摄入元素铁60mg/d，8周后评估疗效。 b. 口服铁剂的副作用：口服铁剂的患者约有1/3出现剂量相关的不良反应。补充元素铁≥200mg/d时容易出现恶心和上腹部不适等胃肠道症状。 常用的口服铁剂很多，现在最常用的是多糖铁复合物。建议进食前1h口服铁剂，与维生素C共同服用，以增加吸收率。避免与其他药物同时服用。 c. 注射铁剂：不能耐受口服铁剂，依从性不确定或口服铁剂无效者可选择注射铁剂。注射铁剂能使Hb水平快速并持续增长，其疗效优于口服硫酸亚铁。常用铁剂有很多，目前认为蔗糖铁最安全，右旋糖酐铁可能出现严重不良反应。 d. 指南推荐：所有孕妇给予饮食指导，以最大限度的提高铁摄入和吸收。一旦储存铁耗尽，仅仅通过食物难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂。治疗诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁100-200mg/d，治疗2周后复查Hb评估疗效。治疗至Hb恢复正常，应继续口服铁剂3-6个月或至产后3个月。非贫血孕妇如果血清铁蛋白＜30ug/L，应摄入元素铁60mg/d，治疗8周后评估疗效。患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白＜30ug/L，可予口服铁剂。建议进食前1h口服铁剂，与维生素C共同服用，以增加吸收率。避免与其他药物同时服用。较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状。有明显贫血症状，或Hb＜70g/L，或妊娠满34周，或口服铁剂无效者，均应转诊到上一级医疗机构。４、输血 当孕产妇Hb＜60g/L建议输血，当Hb60～70g/L根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输血。由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现明显失血应尽早输血。有出血高危因素者应在产前备血或术前输血。所有输血均应获书面知情同意建议所有孕妇在首次产检（最好在妊娠12周以内）检查血常规，以后每8-12周重复检查。血常规测定是确定贫血的初筛试验，有条件者可检测血清铁蛋白。建议所有孕妇在首次产检（最好在妊娠12周以内）检查血常规，以后每8-12周重复检查。血常规测定是确定贫血的初筛试验，有条件者可检测血清铁蛋白。本文系秦利医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一.筛查时机建议选择在孕8周前，最好是孕期，筛查指标选TSH,FT4,TPOAb 二.甲状腺减退对胎儿的影响妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险，包括早产，低体重儿，流产，死胎，循环系统畸形，胎儿智力发育障碍等 三.需要用药的临床甲减和亚临床甲减1.游离T4偏低，TSH升高 2.游离T4正常，TSH大于4mU/L，无论TPOAb是否阳性 3.游离T4正常，TSH2.5--4mU/L，TPOAb是阳性者 4.甲功正常，单纯TPOAb阳性，但有不明原因流产史，用药利大于弊。 四.以下情况需随访1.仅TPOAb阳性，其余指标正常，需定期检测TSH，若升高需用药治疗 2.单纯TSH或者单纯游离T4升高，亦需要定期随访 3.早期每4～6周复查一次，孕26-32周至少检测一次，根据TSH水平调整左旋甲状腺素的剂量 本文系杨仕英医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

怀孕后一系列的反应让准妈妈们保守辛苦，早孕反应、孕吐、到怀孕晚期的水肿、大肚子影响活动等等，都让孕妈妈十分的辛苦，今天为大家介绍的是如何应对孕期水肿的问题。 相信绝大多数准妈妈到了孕晚期都摆脱不掉"水肿"的困扰，下半身"肿"了起来，脚丫也"胖"了一圈，原来穿起来合脚的鞋子突然变得夹脚了? 久坐后站起两条腿变粗了不少?轻轻用手指按压肿胀，皮肤会明显凹下去，回弹却很慢?这些都是孕期水肿的典型现象。 为什么孕晚期容易水肿?如何应对?想减轻孕期水肿的症状是否需要限制饮水量呢?别急，我们慢慢了解。 1 什么是孕期水肿? 一般到了孕晚期，准妈妈可能会发现自己的脚踝和脚肿得厉害，这是孕期水肿的表现，是由于组织中积聚了过多的液体造成的。水肿和发胖是不一样的，水肿非全身性的，较容易发生水肿的要数准妈妈的下半身。 用大拇指压在小腿胫骨处，当压下后，如果皮肤明显凹下去，不能很快恢复，则为水肿。在怀孕晚期出现一定程度的水肿或浮肿是正常的，因为这时准妈妈体内滞留的水分太多了，此外，血液中的化学变化也会令一部分液体转移到身体的组织中，造成水肿或浮肿。 2 造成孕期水肿的原因有哪些? 引起水肿的原因主要是准妈妈怀孕期间内分泌发生改变，致使体内组织中水分及盐类滞留，水分增加、盆腔静脉受压、下肢静脉回流受阻。 1、妊娠期下肢毛细血管压力升高，滤过率增加，加上静脉压力升高，影响组织液回流，尤其站立或走路时间过长，可使水肿加重。 2、毛细血管通透性增加，尤其是妊娠高血压综合征时，全身小动脉痉挛使毛细血管缺氧，血浆蛋白及液体进入组织间隙导致水肿。 3、内分泌影响，使肾小管对钠的重吸收增加，使体内水钠潴留，也会引起水肿。 4、血浆胶体渗透压降低，也就是血浆白蛋白下降，在蛋白质摄入不足或吸收不良时，尤其劳动负荷量过大时，容易出现水肿。 3 孕期什么阶段易水肿? 准妈妈在孕28周后，一般会面临水肿的问题。进入孕期，宝宝需要的营养越来越多，作为给宝宝输送营养的血液，它所要承受的"运输"压力逐渐增大，加上孕晚期准妈妈的子宫增大到一定程度，压迫血管影响静脉回流，因此会开始出现水肿现象。如果准妈妈长时间站立或行走，水肿现象将会加重。 4 身体哪些部位会出现水肿? 随着怀孕周数的增加，水肿现象会日趋明显，肿胀的部位也越来越多。一般来说，较先出现的部位是足部，接着是小腿、大腿，然后是外阴、腹部，之后延伸到四肢，甚至眼睑。 5 如何缓解孕期水肿? 1 充足的休息 人在静养休息时，身体各个器官的负担会减少，血液的供应不会那么紧张、不容易积聚，这有助于静脉回流，水肿也自然会减轻或消失。所以，准妈妈要保证充足的休息时间，不能过于紧张和劳累。 每餐后较好休息半小时，下午较好休息两小时，每晚应睡9～10小时。如果上班地点没有条件躺下休息，可以在午饭后将腿抬高放在椅子上，采取半坐卧位。同时，如果腿部水肿比较严重时，应卧床休息，并用枕头或坐垫将腿垫高，水肿自然就会消退一些。 2 适当的保暖 寒冷会影响血液循环畅通，所以，保暖措施必须要做好。 3 舒适的衣着 紧身衣物容易导致血液循环不畅，引发身体水肿。因此，在选择衣物时，要避免穿着过紧的衣物，尤其是下肢的衣物。长期站立或是久坐的准妈妈，较好选择孕妇专用袜子和裤子。 4 正确的睡姿 准妈妈可以采取左侧卧睡姿，避免压迫到下肢静脉，减少血液回流的阻力。同时还可以减少对心脏的压迫。睡前把双腿抬高15～20分钟，可以起到加速血液回流、减轻静脉内压的双重作用，不仅能缓解孕期水肿，还可以预防下肢静脉曲张等疾病的发生。 合理的饮食 怀孕后，身体调节盐分、水分的机能会下降，血液变得较浓稠，循环速度降低。在日常生活中，对饮食多加留意，注意饮食均衡，有助于调理身体消除水肿。 饮食注意方面：?? (1)日常饮食中应控制盐分的摄取，保证每日的摄取量在10g以下。水肿时要吃清淡的食物，不要吃过咸的食物，特别不要多吃咸菜，以防止水肿加重。 　　 (2)进食足够量的蛋白质。水肿的准妈妈，特别是由营养不良引起浮肿的准妈妈，每天一定要保证摄入足量的肉、鱼、虾、蛋、奶、豆类等含有丰富的优质蛋白质的食物。 　　 (3)蔬菜和水果中含有人体必需的多种维生素和微量元素，具有解毒利尿等作用，准妈妈每天适量进食可以加强新陈代谢。 　　 (4)少吃或不吃难消化和易胀气的食物，如油炸的糯米糕、白薯、红薯、洋葱、土豆等。以免引起腹胀，使血液回流不畅，加重水肿。 6 特别注意：减轻水肿现象不能靠限制饮水量 一般生理性的水肿准妈妈们无需过于担心，无需限制饮水量。因为孕期下肢水肿是子宫压迫或摄取太多盐分所致，非喝太多水的关系，所以准妈妈仍要适量喝水。此外，喝水能促进新陈代谢、预防尿道炎。 水肿严重应该及时就医 需要提醒各位准妈妈注意的是，如果在试过多种方法后水肿仍不见好转，且体重急增，出现高血压、蛋白尿等症状时，则有可能是患了妊娠中毒症，需立即就医进行妥善治疗，以免贻误病情。 总之，准妈妈要定期产检，做好血压、体重和尿蛋白的监测，注意有无贫血和营养不良。如果水肿现象严重，必要时得进行利尿治疗。 温馨提示： 孕期水肿是十分常见的情况了，但是孕期水肿如果还附带一些情况的话孕妈妈们就要小心了，定期的孕检是必不可少的，孕妈妈一定要提高重视，那么经过针对孕期水肿的一些处理方法的介绍，孕妈妈是否有一些了解了呢?希望各位准妈咪们能够缓解孕期水肿带来的不便。

大约10%的47，XXY病例是产前诊断的，26%是出生后诊断的。大多数患者从未诊断，这也说明症状体征轻微。男性活产中47,XXY的发生率是1/500到1/800。最明显决定是否终止妊娠的因素是有无超声异常以及提供遗传咨询者的医学专业。受累男性个高，但是表型正常，发生语言、神经运动和学习障碍的风险增加。推荐在青春期时开始进行雄激素治疗。50%到80%的受累男性有乳房女性化特征，但通常很轻。如果多余的X染色体来自父亲，运动和语言缺陷会更常见。Klinfelter综合征在不同年龄时可能的临床表现年龄临床表现胎儿经常没有婴儿经常没有，偶尔有小阴茎，张力低学步儿童语言发育迟缓儿童生长曲线加速（腿长），学习障碍青春期面部、腋毛、阴毛稀少乳房女性化（50%到80%）睾丸体积小（（无精症）腿部溃疡妊娠的处理妊娠期的处理主要是决定是否继续妊娠或者终止妊娠。如何决定是一个难题，一项产前诊断47,XXY胎儿的随访研究显示患者表型轻微，身体和心理发育方面有变化。国外大约30%到55%的夫妇在产前诊断47,XXY后全面咨询后选择继续妊娠。做出终止妊娠决定的主要影响因素包括是否有超声异常以及提供遗传咨询者的医学背景。一般的，如果由遗传咨询师而不是产科医生进行咨询多数会选择继续妊娠。医生如果在产前咨询47,XXY胎儿时需要为父母提供以下信息：1. 他们的儿子会比较高，但表型正常。2. 青春期发育通常正常，但是在青春期后建议补充雄激素治疗，可以改善睾酮水平，情绪、社会适应能力和性欲，预防骨质疏松、自身免疫疾病、乳房女性化的发展和宦官体态，但是并不影响生育能力（仍不能生育）。3. 如果不应用辅助生育技术，他们的儿子不会自然怀孕。4. 他们的儿子容易发生乳房女性化，但通常很轻微。5. 他们的儿子可能容易有发育异常及语言、神经运动和学习障碍，智商中等或高于中等，一些研究者认为一个稳定的、积极的养育环境会改善发育结局。6. 由于语言问题，47,XXY胎儿容易害羞、没有安全感。7. Klinfelter综合征是在减数分裂时不分离导致的，复发的风险主要取决于母亲的年龄。Klinfelter综合征患者示意图（高个、轻度女性化外貌、轻度智力低下、容易没有胸毛、女性型阴毛分布、没有前额秃顶、胡须生长不多、乳房轻度发育、骨质疏松、睾丸萎缩）摘自Griffiths，2002。

还记得”罗伦佐的油”赴美就医的张家三兄弟吗…..这就是罕见遗传性疾病中俗称”渐冻人”的脊髓性肌肉萎缩症，是仅次于海洋性贫血的第二大遗传性疾病。脊髓性肌肉萎缩症(spinal muscular atrophy,简称为SMA)是属于一种”自体染色体隐性”遗传疾病，由于脊髓的前角运动神经元出现渐进性退化，造成肌肉逐渐软弱无力、萎缩，但智力完全正常。患者肌肉萎缩会呈对称性、下肢较上肢症状严重，且身体近端较远端易受影响。台湾每一年的新生儿中约有25个罹患此症，虽然ＳＭＡ的统计发生率仅约一万分之一，但一般人带因率却相当高(约1~3%)，SMA的发病年龄从出生到成年皆有可能发生。依据发病之年龄及疾病的严重程度可分成三型：脊髓性肌肉萎缩症第一型(重度SMA typeⅠ)：属于严重型之脊髓性肌肉萎缩症(Werdning-Hoffmann Disease)在出生六个月内会出现症状，病患严重无力且呈现四肢类似青蛙状；严重肌肉张力减退；颈部控制不良、吞咽及呼吸困难合并哭声无力。一般在两岁前就会因呼吸衰竭而死亡。脊髓性肌肉萎缩症第二型(中度SMA typeⅡ)：属于中度型之脊髓性肌肉萎缩症(Intermediate)，其症状常出现于出生后六个月至一岁半之间，病患之下肢呈对称性之无力，且以肢体近端较为严重，患者可以坐但是无法自行站立或走路，肌腱反射消失或减弱。患者大多可存活至4岁以上，少数则在孩童期因呼吸道感染而死亡。脊髓性肌肉萎缩症第三型(轻度SMA typeⅢ)：属于轻度型之脊髓性肌肉萎缩症(Kugelberg-Welander Disease)，其症状从一岁半至成年皆可能发生，病患以轻度、对称之肢体近端肌肉无力为表现，下肢较上肢易受侵犯，在跑步、跳跃及上下楼梯时会有肌肉无力肌腱反射减弱，故常需轮椅或拐杖辅助。此类患者存活较为长期。由于脊髓性肌肉萎缩症(SMA)是孩童发生率第二高的体染色体隐性遗传疾病，新生儿发病率大约是一万分之一，带因率约1/40~1/60。目前已知造成此症的原因主要是与位于第五条染色体5q11.2-13.3区域的基因有关。其中的运动神经元存活基因(SMN)与SMA疾病的关联性最大。一般正常人的两条第5号染色体皆有两个运动神经元存活基因(SMN gene)：包括靠近染色体末端的SMN1基因与靠近染色体中节的SMN2基因。少数正常人只有SMN1基因，而无SMN2基因。SMN1基因转录转译出来的为稳定且具完整功能之蛋白质；而SMN2基因转录出来的多为不稳定之蛋白质。约95%的SMA患者都可以诊断出SMN1基因有大片段缺失的情形发生。其中大部分SMA type I患者的SMN1基因发生了同型合子的缺失突变；许多SMA type II患者是其中一套SMN基因发生缺失突变，另一套SMN基因发生转换(SMN1基因转变成SMN2基因)；SMA type III的患者，其两套SMN1基因可能都转变成SMN2基因。SMN2的基因子目与SMA疾病严重度呈反比，因此越多表示越严重。至于少数未发现SMN基因大片段缺失或转换的SMA患者，则可能在SMN基因上发生一些小突变而致病。有关脊髓性肌肉萎缩症的遗传咨询流程:由于脊髓性肌肉萎缩症属于遗传性疾病，请由临床专科医师评估进行基因检查：本身或家族中有脊髓性肌肉萎缩症患者或有家族病史者。患者经由医师以肌电图及肌肉切片等检测后，怀疑为罹患脊髓性肌肉萎缩症者。夫妻双方家族皆有脊髓性肌肉萎缩症病史，则应于婚前或怀孕前务必进行基因筛检以确定两人是否为带因者。(此项抽血检查即可快速得知结果)夫妻俩人确诊为脊髓性肌肉萎缩症带因者或曾经生过脊髓性肌肉萎缩症患者，则怀孕时需进行胎儿产前诊断。（绒毛穿刺或羊膜穿刺检查)脊髓性肌肉萎缩症的产前诊断:正常人具有二个以上之SMN1基因，带因者只具有一个SMN1，而SMA患者则完全没有正常的SMN1。若夫妻双方在抽血之后经基因诊断确定皆为脊髓性肌肉萎缩症带因者时，则胎儿(无论男女)会有1/4机率为该病症之患者，1/2的机会为SMA带因者；另1/4的机会为正常，。因此怀孕时建议进行产前诊断。于母亲怀孕后采检胎儿绒毛或羊水（约10周-14周绒毛十八到二十四羊水），来分析胎儿SMN1基因是否发生缺失。一般建议在双亲皆基因带原的状况下，在宝宝穿刺检查之时即可一并额外安排检查SMA疾病检验。由于SMA疾病目前尚无实际的治疗方式可以治愈或是有效减轻患者病况，带给家庭及社会相当沉重的负担，所以再三呼吁，希望通过正确的产前诊断流程来降低遗传性疾病的发生率。

全网发布：2012-08-31 15:39发表者：刘宗印 产前诊断(prenataldiagnosis)是指在胎儿出生之前应用各种先进的医学技术，如影像学、生物化学、细胞遗传学及分子生物学等，对先天性和遗传性疾病作出诊断。产前诊断一般分两步进行：首先根据病史、B超检查、孕妇血清学检查等方法筛查出胎儿先天性疾病的高危人群，一般筛查过程为：孕7～9周，结合B型超声检查，准确判断孕龄；孕9～14周，B型超声检查胎儿颈项透明层；孕18～23周，超声检查胎儿重要脏器是否存在畸形；孕15～21周，孕妇血清学检查甲胎蛋白(AFP)、人绒毛膜促性腺激素(hCG)和游离雌三醇(uE3)等指标；然后对高危人群的胎儿进行细胞遗传学及分子生物学等检查，确诊胎儿是否存在先天性的遗传性疾病。目前，可以进行产前诊断的遗传性疾病主要包括以下几大类：染色体病、特定酶缺陷所致的遗传性代谢病、多基因遗传病等。一、染色体病的产前诊断 由于遗传或环境因素，染色体数目异常或结构畸变引起的疾病称染色体病。新生儿中的染色体畸变频率约为1／120～1／150，畸变类型以21三体最多见。目前常用的孕早期产前诊断方法大体分两种：有创性诊断包括早孕期绒毛针吸活检和中孕期羊膜囊穿刺，并通过细胞遗传学技术进行染色体检查；无创性诊断包括孕妇外周血胎儿细胞富集、孕妇早孕期超声及血清生化筛查等。有创方法可导致流产、宫内感染及胎儿缺失，甚至胎死宫内；孕母外周血胎儿细胞富集，方法复杂，费用较高，不适于人群筛查。因而，B超检查和孕妇血清生化指标筛查以其简便、无创、可重复性成为现代产前筛查胎儿染色体病的重要方法。 【一般检验项目】 孕妇血清学筛查：常见的血清学筛查指标有甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素、游离雌三醇、抑制素A、妊娠相关血浆蛋白等。 1.甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)测定AFP是一种大分子蛋白质，分子量约为70kD。孕4～8周由卵黄囊和肝脏产生，卵黄囊退化后，主要在胎儿肝脏内合成。羊水中的AFP主要来源于胎儿尿液。 (1)检测方法：目前常用放射免疫分析法、荧光酶免疫分析法、时间分辨荧光免疫法。 (2)标本：孕妇血清或羊水(羊水上清稀释100倍后按血清AFP方法测定)。 (3)参考范围；正常成人血清AFP<20ng< span="">／ml；正常妊娠孕妇血清AFP因孕周不同而异，妊娠中期为90～500ng/ml；正常妊娠羊水中AFP在妊娠15周时最高，可达40000ng／ml，20～22周逐步下降，23周后稳定下降，32周后降至25000ng／ml，并一直维持此水平至足月。 (4)临床诊断意义及评价：AFP可用于胎儿染色体异常及胎儿神经管缺陷的筛查。孕中期(14～20周)，孕妇怀有21三体综合征胎儿时，其血清AFP水平比正常妊娠低20％左右，羊水中AFP水平也偏低，其降低的原因目前还不明确，需进一步结合染色体检查确诊。 2．人绒毛膜促性腺激素(hCG)测定hCG是滋养层细胞分泌的糖蛋白激素。 (1)检测方法、参考范围及方法学评价参见本章第一节。 (2)标本：孕妇血清、羊水。 (3)羊水hcG的变化及特点：羊水中hCG在妊娠早期大幅度升高，孕10～12周达到高峰，孕18～20周始降至中等水平，并一直维持到妊娠末期。 (4)临床诊断意义及评价：在孕中期(14～20周)，怀有21-三体综合征胎儿的孕妇，其血清及羊水中hCG的平均含量为正常妊娠平均含量的2倍左右，hCG水平升高的病理生理学原因与胎盘分泌功能增强有关。 3.游离雌三醇(unconjugatedestrlol，uE3) (1)检测方法：放射免疫法、化学发光测定法。 (2)标本：孕妇血清、羊水。 (3)uE3的变化及特点：①孕妇血清中uE3的水平在妊娠7～9周时开始超过非妊娠水平，然后持续上升，在足月前可以达到7～35μg／ml。②胎儿血清中uE3的浓度随孕周增加而升高，其浓度可达到孕妇血清浓度的5～7倍。③羊水中的uE3浓度与孕妇血清浓度相近。 (4)临床诊断意义及评价：uE3是21-三体综合征及18-三体综合征的标记物。孕妇怀有21-三体综合征胎儿时，其血清nE3水平比正常妊娠低30％左右，羊水中uE3的水平比正常妊娠低50％左右，其降低的原因可能与胎儿肾上腺类固醇前身物形成的下降有关。 4．抑制素A(inhibinA，INHA) (1)检测方法：放射免疫分析法。 (2)标本：孕妇血清、羊水。 (3)正常妊娠时INHA的变化及特点：孕妇血清中INHA在妊娠早期上升，孕10周以后逐渐下降，孕15～25周稳定在较低水平，妊娠末期再次升高并至足月时达到高峰。 (4)临床诊断意义及评价：①目前认为胎儿胎盘是妊娠早期INHA的主要来源，INHA可能与胎儿及胎盘的发育有关。②INHA是21-三体综合征的标记物，在孕妇怀2卜三体综合征胎儿时INHA可达正常妊娠的2倍。③INHA在筛查21-三体综合征时与hCG有同等的重要地位，INHA在孕15～20周的含量相对稳定，而hCG在孕15～20周的含量变化较大。如果将INHA加进目前常用的三项筛查指标中(AFP+hCG+uE3)，可将检出率提高8个百分点，达80％左右。④INHA也可以取代hCG作为新的第三项指标。在同样的检出率时，用AFP+uE3+INHA三项组合比用AFP+uE3+hCG三项组合可使假阳性率减少20％～30％。 5．妊娠相关血浆蛋白妊娠相关血浆蛋白A(pregnancyassociatedplasmaprotein-A，PAPP-A)主要来源于胎盘与蜕膜，是由胎盘合体滋养层细胞和蜕膜分泌的大分子糖蛋白。 (1)检测方法：ELISA法、时间分辨荧光免疫法。 (2)标本：孕妇血清。 (3)正常妊娠时的PAPP-A的变化及特点：孕3～4周即可在孕妇血清中检出PAPP-A，其浓度随妊娠月份的增加而上升，足月时达到高峰。 (4)临床诊断意义及评价：①PAPP-A的最佳筛查时间是妊娠早期(10～14周以前)。②PAPP-A可以作为高危妊娠的产前检测指标，但它最重要的临床价值是筛查胎儿染色体非整倍体异常，尤其是21-三体综合征。但孕14周后21-三体妊娠和正常妊娠PAPP-A值无明显区别。③PAPP-A<0.5< span="">中位倍数(muhipleoftheunaffectedpopulationmedian，MOM)见于羊水过多、死胎、腹水、双肾积水等，PAPP-A>2.5MOM可见于唇裂、尿道下裂等。 【产前筛查血清标记物的选择】 1.妊娠早期产前筛查 (1)β-hCG+PAPP-A：孕10～14周测定，21三体综合征的检出率约为65％，假阳性率为5％。 (2)胎儿颈项透明层厚度(nuehaltranslucency，NT)+PAPP-A：孕10～14周测定，NT≥3mm和低PAPP-A水平的染色体异常检出率约为40％，假阳性率为2％。 (3)INHA+β-hCG：染色体异常检出率约为30％，假阳性率为5％。 2.妊娠中期产前筛查 (1)二联筛查：AFP+B-hCG。 (2)三联筛查：AFP+β-hCG+uE3。妊娠中期产前筛查一般选择孕15～20周，结合B型超声检测NT，其染色体异常检出率可达85％以上。 (3)临床诊断意义及评价： 1)孕妇血清生化指标筛查是经济、简便和无创伤的检查方法。一般应先建立本实验室的各种血清标记物在不同孕周的中位数曲线，筛查阳性标准为AFP<0.5mom< span="">或>2.5MOM，β-HCG<0.5mom< span="">或>2．5MOM，uE3<0.7mom< span="">。 2)目前大多数产前诊断中心根据孕妇血清中上述几项指标的异常升高或降低，结合孕妇的年龄、体重、孕周、种族、既往病史等因素，用特定计算机分析软件进行综合风险评估得出胎儿患21-三体综合征、18-三体综合征和神经管畸形的风险度。以风险率为1：270作为分界值(cutoff)来决定筛查结果的阳性和阴性。若风险率≥1：270，称产前筛查阳性或高风险，筛查高风险者需进一步选择进行产科超声检查、染色体检查和羊水生化检查。若风险率<1< span="">：270，称筛查阴性或低风险，产前筛查低风险的报告只表明胎儿发生这些先天异常的风险较低，并不能完全排除这些先天异常发生的可能性。 3)鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体差异等原因，产前筛查的预期检出率21-三体综合征约为60％～70％，18-三体综合征为60％～70％，神经管畸形为85％～90％，临床医师在遗传咨询时需注意。 (4)方法学评价及问题： 1)通过孕妇血清生化指标对21-三体综合征进行筛查，然后对阳性结果者进一步做羊水或脐血染色体核型分析，已成为当今产科的常规检验项目。 2)在对21-三体综合征进行筛查的同时，也可以将18-三体综合征或其他染色体结构异常检出，孕妇血清生化筛查还可以提高对三倍体的检查率，但其敏感性尚不清楚。 3)孕妇血清生化筛查除可评估染色体异常外，还能评估其他的妊娠异常。血清AFP升高可能是流产、早产、低体重或妊娠子痈等高危妊娠的预兆，hCG水平升高也可能与死胎或新生儿死亡、早产、低体重及妊娠子痫有关。此外，当胎儿患有某些单基因遗传病，如X-连锁干皮病时，孕妇血清uE3会明显降低甚至测不出来。 4)对筛查结果阳性的分析首先要考虑胎龄正确与否。对于筛查结果阳性而通过月经周期推算胎龄的病例，都必须经E型超声再次确定胎龄。 5)孕妇血清筛查所选用的生化标志物，在各诊断中心有不同的选择，实验室应根据各地不同的人群特点设计不同的筛查方案，以期收到更好的社会经济效益。 【特殊检验项目】 1．羊水细胞染色体核型分析羊水细胞是胎儿皮肤、消化道、呼吸道和泌尿生殖道脱落的细胞。通过羊水细胞的染色体分析能正确地判断胎儿的情况。因此，通过羊水细胞培养进行羊水细胞染色体核型分析是产前诊断的重要手段。 (1)检测方法：在B超引导下用细针经腹壁穿过子宫壁进人羊膜腔，抽取羊水大约20～30ml。离心分离羊水中的细胞，在RPMI1640培养液与25％小牛血清中培养8～10天后，以秋水仙素处理，使细胞停止在M期，获得中期分裂相细胞，然后将细胞经低渗、固定、制片、老化处理后，进行胰酶消化、Giemsa染色显带，最后进行核型分析。 (2)标本：羊水。 (3)参考范围：正常男性核型为46，XY；正常女性核型为46，XX。 (4)临床诊断意义及评价：羊水穿刺获取胎儿细胞并进行染色体核型分析可以确诊胎儿是否染色体异常。 (5)方法学评价及问题： 1)妊娠月份、获取的羊水细胞多少是影响细胞培养能否成功的关键。妊娠月份小，羊水细胞少，但相对活细胞多；妊娠月份大，羊水细胞多，但相对活细胞少。一般选择孕l6～20周羊水为宜，此期间采集的羊水细胞数量多，细胞体外培养时生长活力强，所得到的分裂相也多。 2)羊水标本应及时送检，送检过程中不宜受热或冷冻。实验室人员接到标本后应先观察羊水是否清亮，含胎脂的多少及是否为血性羊水。母体血细胞污染会影响羊水细胞的贴壁和生长。 3)要根据细胞的生长状况，来决定收获细胞的时间。收获细胞时要掌握好低渗时间及低渗液的量。培养收获时间大多数为8～10天，最早7天，最长14天。 4)羊水穿刺是有创操作，有一定风险，可能导致流产、宫内感染，甚至胎死宫内，且羊水细胞不易培养、检测周期长、费力，检测结果的可靠性很大程度上取决于操作者的经验和技术，所以不适用于常规筛选。 2.胎儿脐血细胞染色体核型分析 (1)检测方法：穿刺取胎儿脐血，脐血中的T淋巴细胞在体外培养液中经植物血凝素(PHA)刺激转化为幼稚淋巴细胞，进行有丝分裂。37℃培养68～72小时后加人秋水仙素，以抑制纺锤体的形成，使细胞控制于分裂中期。细胞收获后用低渗盐液处理，使细胞膨胀、染色体分散铺展，再经过甲醇冰醋酸固定、制片、显带处理、Giemsa染色，显微镜下观察、分析，或作显微摄影，相片放大后进行核型分析。 (2)临床诊断意义及评价：用于确诊胎儿是否染色体异常。脐血细胞培养能校正羊水细胞、绒毛细胞培养出现的假嵌合体，核型分析结果更准确可靠。 (3)方法学评价及问题： 1)需要同时做排除母血污染的鉴定，证实标本确实为胎儿血细胞。 2)脐血穿刺在孕18周至足月妊娠均可进行，小于孕18周，脐带直径多小于0．5cm，穿刺较困难。一般认为，孕20周左右取血量可达6～8ml，对胎儿循环无影响。 3.早期绒毛染色体核型分析绒毛滋养层细胞是受精卵有丝分裂的衍生物，能准确反映胎儿的遗传特性。 (1)检测方法：直接制片法、培养法、荧光原位杂交(FISH)。 (2)标本：6～8周的绒毛。 (3)临床诊断意义及评价；从绒毛中获取胎儿细胞进行染色体核型分析可以早期确诊胎儿是否染色体异常。 (4)方法学评价及问题： 1)孕10周后平滑绒毛膜逐渐退化，仅留下叶状绒毛，孕6～8周时绒毛新鲜、生长旺盛、处在分裂期的细胞多，此时取材容易且利于早期作出产前诊断。 2)在显微镜下鉴定绒毛枝及严格无菌操作是培养成功的关键。 3)对绒毛检查结果异常者应复查羊水或脐血染色体。 4)绒毛细胞不易培养，检查结果的可靠性更是很大程度上取决于操作者的经验和技术。FISH技术弥补了经典显带技术的不足，具有决速、灵敏、可靠的特点，可较精确地反映各种染色体数量异常或结构的畸变，有广泛的应用前景，缺点是费用较昂贵。 4.孕妇及丈夫外周血染色体核型分析 (1)检测方法: 1)外周血淋巴细胞培养：取外周血，方法同胎儿脐血细胞染色体核型分析。 2)荧光原位杂交(fluorescenceinsituhybridization，FISH)：FISH技术是近年发展起来的一种分子细胞遗传学分析技术，是荧光取代核素标记形成的一种原位杂交方法。根据检测方法的差别，可将FISH分为直接法及间接法。直接法是用荧光素直接标记特殊的探针，经变性、杂交、漂洗后，直接在荧光显微镜下检测染色体结构。间接法则是在杂交、漂洗之后，根据抗原抗体反应的原理，即将荧光素与探针结合，又将荧光素与其特异的抗体结合，将待测信号放大，从而使特异的靶序列得以检测。 (2)标本：新鲜肝素抗凝血液。 (3)参考值：正常男性核型为46，XY，正常女性核型为46，XX。 (4)临床诊断意义及评价：有反复流产史和生过畸形儿的夫妇，需行外周血染色体核型分析排除染色体异常。夫妇任何一方为染色体异常(如染色体平衡易位或倒位携带者)，下一代出生染色体异常儿的发病率可高达5％～10％。下列情况应考虑进行染色体分析：①死产、新生儿畸形、多发性先天性畸形；②小胎龄儿；③显著智能落后，如21-三体综合征；④生长发育迟缓；⑤原发闭经，如Turner综合征；⑥男性不育，如常见Klinefelter综合征；⑦外生殖器两性畸形；⑧发生2次以上自然流产、流产原因不明的夫妇；⑧具有已知染色体异常病的临床表现者；⑩某些肿瘤(如白血病)，如慢粒及伴先天性畸形的实体肿瘤，如肾母细胞瘤和视网膜母细胞瘤等。 (5)方法学评价及问题： 1)全血淋巴细胞培养及染色体标本制备是一种相对简便经济的方法，但微小染色体改变不能检出；FISH能克服上述缺点，但探针费用昂贵，难以在基层单位开展。 2)FISH直接法具有特异性高、快速的特点。FISH间接法放大作用强，对单一序列诊断的敏感性较高。用于杂交的探针包括以下三类：①染色体计数探针，主要指来自染色体着丝粒部位的特殊序列，如α卫星DNA或染色体的特异片段、Y染色体长臂的异染质区；②染色体单一序列的探针，指针对某一染色体上单一DNA序列的探针，例如诊断Y染色体性别决定区基因的探针，可用来诊断染色体有无缺失、重复或诊断染色体微小缺失综合征；③全染色体涂抹探针，这类探针特异地覆盖特定的靶染色体，可用来诊断染色体的结构异常，如缺失、插入、易位等。根据临床需要，可选用不同的特异探针进行特异诊断。 3)FISH技术不仅用于外周血染色体分析，还可以检测羊水、绒毛等标本的间期细胞、生殖细胞和胚胎组织等的染色体畸变以及基因组图谱的绘制等，具有广泛的应用前景。 随着分子生物学的飞速发展，许多新的方法和技术不断应用于染色体病的产前诊断，如D21S11位点定量PCR、PCRAFLP等技术快速诊断21-三体综合征，引物原位标记法产前诊断染色体数目异常等。这些方法和技术具有快速、敏感、特异等特点，目前在临床某些方面应用还不完善，改进后可提高染色体病的产前诊断速度和准确性。 【应用建议】 1.染色体病的产前诊断一般先通过孕妇血清生化指标筛查，确定胎儿先天性疾病的高危人群。然后对高危人群的胎儿进行羊水染色体检查，确诊胎儿是否染色体异常。 2.孕妇血清学筛查是一种比较经济、简便、对胎儿无损伤性的检测方法，血清学标记物的联合选择是关键。临床研究表明，孕早期二联筛查(β-hCG+PAPP-A)结合NT可将21-三体综合征和18-三体综合征的检出率提高到近90％。孕中期三联筛查(AFP+β-cCG+uE3)结合B型超声检测NT，其检出率可达85％以上。3.孕妇血清筛查高风险者需B型超声检查确定胎龄正确与否。若胎龄正确进一步行绒毛、脐血、羊水染色体核型分析等，用于确诊胎儿是否染色体异常。一般选择孕6～8周的绒毛，16～20周羊水，孕20周左右的脐血为宜。二、遗传性代谢缺陷病的产前诊断 遗传性代谢缺陷病，又称为先天性代谢病，是由于基因突变导致某种酶或结构蛋白的缺失，代谢过程受阻，造成某些代酣产物积累或缺乏．从而出现相应的临床症状。先天性代谢病一般占出生总数的1．8％，目前能用生化方法检测的有200多种，其中约50％为常染色体显性遗传，40％为常染色体隐性遗传，10％为性连锁遗传，以X伴性遗传为多见。定性或定量检测人体体液或组织中的某些代谢产物或测定其酶活性，往往是发现某些遗传病的线索。 1．代谢物或酶活性检测临床检测多样，以下仅介绍一些常见、操作简便的方法。 (1)粘多糖定性试验： 1)检测方法：常用甲苯胺蓝法，在酸性条件下，粘多糖分子的酸性基团与甲苯胺蓝作用，产生异染现象而出现紫色反应。 2)标本：尿液，羊水。 3)参考范围：阴性。 4)临床诊断意义及评价：①本试验适用于临床筛选。②强阳性对于脂肪软骨营养良症等粘多糖代谢障碍疾病具有一定诊断价值。但尿液中粘多糖含量增多也可见于结缔组织疾病和肾炎等，无特异性。③羊水中粘多糖含量常随妊娠时间不同而变化，易出现假阳性。 (2)果糖定性试验： 1)检测方法：尿液果糖在强酸作用下生成5-羟甲基糠醛。后者与间苯二酚共热，产生深红色沉淀。 2)标本：尿液。 3)参考范围：阴性。 4)临床诊断意义及评价：先天性1，6二磷酸酶缺乏症患者尿液果糖定性试验结果常阳性，严重肝功能衰竭、糖尿病患者尿液也可呈阳性。 5)方法学评价及问题：正常人进食大量水果后也可呈阳性。糖尿病患者尿液中通常果糖、葡萄糖共存，可在尿中加入新鲜酵母保温发酵除去葡萄糖后再作试验。 (3)半乳糖定性试验： 1)检测方法：尿液或羊水中半乳糖上的醛基与苯肼共热后多次脱水，形成糖脎结晶。30分钟内出现黄色沉淀，冷却后有结晶析出者为阳性。 2)标本：尿液，羊水。 3)参考范围：阴性。 4)临床诊断意义及评价：①尿液半乳糖定性试验阳性可见于1-磷酸半乳糖尿苷转移酶缺乏症、先天性半乳糖血症，严重肝病患者尿液也可呈阳性。②正常妊娠的羊水中半乳糖测不出或含量低微，先天性半乳糖代谢障碍的胎儿可引起羊水中半乳糖含量改变，当筛查出羊水中半乳糖含量增高时，最好通过用培养3～5周的羊水细胞来测定出转移酶的话力，以早期诊断患病胎儿。 5)方法学评价及问题：苯肼醋酸溶液宜新鲜配制。高浓度葡萄糖影响本试验，因此，尿中若含有大量葡萄糖时，最好加新鲜酵母保温发酵，除去葡萄糖后再作试验。 (4)戊糖定性试验： 1)检测方法：采用二羟基甲苯法，戊糖与盐酸共热形成麸醛后再与二羟基甲苯作用，形成绿色化合物。 2)标本：尿液。 3)参考范围：阴性。 4)临床诊断意义及评价：尿液戊糖定性试验阳性可见于先天性戊糖尿症。 5)方法学评价及问题：同尿液半乳糖定性试验。 (5)胱氨酸定性试验： 1)检测方法；采用亚硝基铁氰化钠法，尿液中胱氨酸被氰化钠还原成半胱氨酸后，与亚硝基铁氰化钠反应，形成紫红色化合物。 2)标本：尿液。 3)参考范围：阴性。 4)临床诊断意义及评价：尿液胱氨酸定性试验阳性见于胱氨酸尿症患者。 5)方法学评价及问题：本试验易受酮体干扰。氰化钠有剧毒，注意防范措施。 (6)苯丙酮酸定性试验：苯丙酮酸是苯丙氨酸的代谢产物。当L-苯丙氨酸羟化酶缺乏时，血液中的苯丙氨酸因不能转变为酪氨酸而堆积，只有小部分随尿液排出，大部分则通过转氨基作用形成苯丙酮酸后再由肾脏排出。 1)检测方法：采用三氯化铁法，苯丙酮酸在酸性条件下与三氯化铁生成苯丙酮酸烯醇基和Fe3+的蓝绿色螯台物，其颜色深浅与尿液中苯丙酮酸含量有关。 2)标本：尿液。 3)参考范围：阴性。 4)临床诊断意义及评价：尿液苯丙酮酸定性试验阳性见于苯丙酮尿症患者，但阴性不能排除苯丙酮尿症。此外，酪氨酸血症、新生儿苯丙氨酸血症等也可出现苯丙酮酸尿。 5)方法学评价及问题：①尿液要新鲜，尿中含有水杨酸制剂、氯丙嗪及胆红素时，可呈假阳性。②本法灵敏度约100mg/L，阳性标本可做系列稀释进行粗略定量，但新生儿在出生后的6周内不易查出，出生6周后检查为宜。③用2，4-二硝基苯肼盐酸盐与尿液等量混合的方法也可检测苯丙酮酸，阳性者呈黄色浑浊反应。 (7)葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)测定：