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精选我适合做DBS手术吗？——谈帕金森病DBS（脑深部电刺激）手术术前评估的重要性

帕金森病（PD）是常见的神经系统变性疾病，目前药物治疗仍是PD治疗的主要、核心手段，但随着疾病的进展及多巴胺能药物的不断增加，患者会出现药物相关的运动并发症，这个时期药物治疗进入了瓶颈期，药物不能有效的改善患者的症状，而此时DBS手术是很好的选择。但经常有患者会说：我的邻居做完手术和术前一样；或者我的同学做完手术还不如术前。这是为什么？ DBS手术不同于其他外科手术，患者是否能获益，取决三方面的因素：1. 术前的详细评估；2.术中电极的精准植入；3. 术后的有效程控；术前评估应该是决定手术能否成功的首要环节，那到底什么样的患者适合做手术呢？术前评估都做什么？术前评估主要包括三方面内容：1.最佳患者的选择；2.最佳手术时机的选择；3.最佳的术后预测因素1.最佳患者选择：1)诊断：患者一定是原发的帕金森病，而不是帕金森叠加综合征，这就要求医生做好鉴别诊断；只有原发的帕金森病患者，才能在手术中长期获益。2)年龄：实际上，目前对年龄并没有明确的限定，高龄患者并不是手术的绝对禁忌症，我们中心手术的最大年龄为82岁，术后效果也很好。在我国帕金森病DBS疗法专家共识中：年龄≤75岁；或老年患者经受益和风险评估后可放宽至80岁左右；或严重震颤为主的老年患者，可适当放宽年龄限制。高龄患者更多的需要考虑以下几个因素：①围手术期并发症；②共患病问题：老龄患者会更多的合并心脑血管疾病、糖尿病等其他慢性疾病，增加了手术风险；③老龄患者会更容易出现认知功能障碍；④更容易出现幻觉；⑤对左旋多巴抵抗的发生率高。3)出现药物不能满意控制的运动并发症：我们经常会和患者提及运动并发症，那到底什么是运动并发症？运动并发症是中晚期帕金森患者最常出现的症状，主要包括剂末现象和异动症。运动并发症最先出现的往往是剂末现象，主要表现服药后有效的持续时间缩短，原来服药后可以维持4-5个小时，甚至可以到7-8个小时，但现在仅能维持1-2小时；药物失效的时候除了再次出现抖、慢、僵等运动症状外，患者还可以出现烦躁不安、焦虑、肢体疼痛甚至呼吸困难，严重影响生活质量；异动症的出现往往提示疾病进入了晚期，常见的为剂峰异动症，患者主要在服药后血药浓度达到峰值时出现肢体末端（手或脚）或者躯干的不自主运动，此时患者震颤、动作慢及肌肉的僵直明显缓解；出现剂峰异动症的原因主要是单次服药的剂量过大引起，因此缓解异动症就要减少单次服药的剂量，但药物剂量的减少又会导致药效持续时间的缩短，因此此时，DBS治疗是有效的选择。4)无禁忌症：患者没有痴呆，没有严重的幻觉及焦虑抑郁症状。2.最佳手术时机：现在主张“早做、早获益”，那么如何定义“早”和“晚”？“早”并非单纯的时间概念，需要综合评定：①患者的病程、年龄、运动并发症发生时间的长短；②病情在开/关期的严重程度；③对左旋多巴反应的好坏；④对工作、生活的影响。如果一名患者，医生可以明确诊断为原发帕金森病，改患出现剂末现象，并对左旋多巴有很好的应答，就可以考虑行手术治疗，这个时期手术患者术后获益最大，而且术后程控也会简单很多。3. 最佳预测因素：左旋多巴治疗应答仍然是目前预测预后的主要手段。术前我们常规做左旋多巴冲击试验，如果改善率>30%，提示该患者对左旋多巴有比较好的治疗应答。总之，详细的、系统的术前评估是保证手术成功的首要、关键环节，也是保证手术效果的重要因素，我们都应该重视术前评估。

常颖主任医师吉林大学中日联谊医院神经内科

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