窦以河医生的科普号

当垂体腺瘤直径继续增大达到2—4 mm，肿瘤周围受压的腺垂体形成包膜样结构，将肿瘤与周围正常垂体腺分离。 垂体腺瘤假包膜是受压的垂体腺泡及其外周的网织纤维形成的，含有胶原Ⅲ。 垂体腺瘤假包膜含有较多的网织纤维，质地韧，颜色为浅黄。 术中小心分开表面薄层的垂体组织，可见较韧的垂体腺瘤假包膜。沿垂体腺瘤假包膜与垂体组织之间的边界用刮圈分离肿瘤。如垂体微腺瘤多可完整切除。 垂体大腺瘤，可先做囊内切除，减压后沿垂体腺瘤假包膜囊外切除。肿瘤向上生长时可于鞍膈及蛛网膜粘连较紧，应小心剥离垂体腺瘤假包膜，尽量保护鞍膈蛛网膜。 如术中发现脑脊液漏，应取自体筋膜、肌肉、骨片做修补。 本文系窦以河医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

青大附院黄岛院区神外新技术-乙状窦后锁孔切除听神经鞘瘤1.切口小、小骨窗、组织损伤轻。2.保护面神经，术中应用电生理检测。3.罕见术后残存部分听力。男性患者，61岁，因“左耳听力下降并头晕不适半年余，”入院。 查体：左耳听力明显下降，左侧肢体共济障碍。 诊断：听神经鞘瘤 手术方法：左乙状窦后锁孔入路肿瘤切除术 术前行面神经电生理监护。 患者麻醉成功后，取右侧卧位，头略低位，左侧乳突根位于最高点，取枕下乙状窦后入路，电动颅钻钻1孔，铣刀铣下骨瓣2.5cmX2cm。剪开硬脑膜，显露小脑半球及桥小脑角区，，切开蛛网膜释放脑脊液，脑组织塌陷良好。脑压板拨开小脑组织见肿瘤组织，质地较韧，血供较丰富，三叉神经、面神经、听神经、舌咽神经均受累及，与脑干粘连紧密。首先囊内切除肿瘤，保留薄层肿瘤壁；磨开内听道，在面神经监护下将肿瘤自面神经上切除。在三叉神经入桥壁处肿瘤与脑干黏连紧密，未切除。 术后病人恢复好，轻面瘫，眼睑可闭合；有部分听力残存。

青年女性病人以面部疼痛、听力下降、头晕入院。 颅脑CT及MRI示岩斜区巨大脑膜瘤，直径＞7厘米。 术式：全麻下行经岩骨幕上下联合入路切除肿瘤。术中切除部分岩骨，分别自幕上下分块切除，肿瘤起源于岩骨后方及小脑幕，侵蚀岩骨。 游离保护横窦、乙状窦，切除受累小脑幕及岩骨后方硬膜，分块全切肿瘤。肿瘤将面听神经、三叉神经、后组颅神经向前推移，术中有效保护。与脑干粘连部分分块切除。 术后病人恢复好，无神经功能缺失症状。

1.创新单侧眶上锁孔夹闭双侧3个动脉瘤。2.手术技术要求高、难度大。3.创伤小、恢复快、减少住院日期。4.切口仅为传统术式的1/5、骨窗更小。5.降低手术费用。女性患者，24岁，因“突发剧烈头痛2天。”入院。 辅助检查：颅脑CTA:颅内多发动脉瘤 诊断：蛛网膜下腔出血 1.右侧脉络膜前动脉瘤 2.前交通动脉瘤 3. 左侧眼动脉段动脉瘤 手术方式：右侧眶上锁孔入路右侧脉络膜前动脉瘤+前交通动脉瘤+左侧眼动脉段动脉瘤夹闭术 麻醉诱导成功后，取右侧眶上锁孔眉弓直形切口；逐层切开头皮直骨膜，电凝皮缘、皮下止血；切开关键孔处少许颞肌。止血后，以电动颅钻于关键孔处钻孔；剥离骨孔间硬膜，铣刀锯开颅骨，约2.5cm*2.5cm大小。脑膜张力稍高，弧形剪开硬膜。探查视交叉前池，打开脑池蛛网膜，释放脑脊液至额叶脑组织塌陷。打开鞍上池，显露视神经及右侧颈内动脉，见右脉络膜前动脉起始部囊状动脉瘤，确定是出血动脉瘤，仔细分离动脉瘤颈，避开脉络膜前动脉用一枚直型动脉瘤夹夹闭动脉瘤瘤颈，游离动脉瘤体，观察无误夹相邻血管。再显露右侧A1段至前交通，见一囊袋状复杂不规则动脉瘤向前交通上、前和下突起电凝热缩塑形，用1枚弯动脉瘤夹闭。再显露左侧视神经及左侧颈动脉眼段，见一指状动脉瘤，用1枚直动脉瘤夹夹闭。 术后病人恢复正常，无神经缺失症状。

近期我们团队收治一例脑胶质瘤病例，以头痛、右侧肢体活动障碍入院。查体嗜睡。颅脑MRI示肿瘤巨大，累及颞叶、侧脑室三角区、基底节、丘脑等重要结构。 我们采用颞下锁孔入路显微镜下全切肿瘤，术中沿肿瘤边界分块切除，保护丘脑、基底节、大脑后动脉、脉络膜前动脉。术后第一天病人症状改善，现已恢复正常，近期出院进行放化疗。

本例特点：1.微创小切口长5公分。2.保护功能区脑组织，术后下肢肌力恢复正常。3.保护引流静脉，防止脑水肿和静脉性梗死。女性患者，28岁，因“右侧肢体活动不灵15天。”入院。 查体见右侧下肢肌力3级。 辅助检查：颅脑MRI示：左侧额叶后部血肿（亚急性期）。全脑血管造影未见异常。 诊断：海绵状血管瘤 手术方式：前終裂锁孔入路海绵状血管瘤切除术 患者麻醉诱导成功后，取平卧头高位，取左额顶中线旁开1.5cm，长5公分直切口，龙胆紫标记手术切口；逐层切开头皮直至颅骨，矢状窦上电动颅钻钻1孔，铣刀锯开颅骨，游离骨瓣约3cmX2.5cm。剪开硬脑膜，显露左额顶叶，见病变位于额叶后部近終裂处，局部脑皮层黄染；切开皮层，清除陈旧血肿量约30ml；病变与脑组织边界清楚，质韧，血供丰富，显微镜下全切除。 现病人右下肢肌力已恢复正常。

1.微创小切口长4厘米。2.切除半个椎板，不影响脊柱稳定性。3.不需要钛钉固定，降低手术费用。男性患者，54岁，因“双下肢乏力伴麻木5年，加重1年，小便失禁1月。”于2016-11-21 15:59入院。 查体：双下肢浅感觉减退，马鞍区感觉减退。左下肢肌力4级、肌张力大致正常。 辅助检查：腰椎MR平扫:T12-L1椎体水平硬膜囊内占位，诊断神经鞘瘤 手术方法：半椎板入路神经鞘瘤切除术 全麻成功后左侧卧位，以L1棘突为标志标记手术切口，横向长约4厘米，沿标记切口逐层切开皮肤、皮下及肌肉，显露L1右侧椎板，磨钻磨除L1椎板，显露硬脊膜及黄韧带，见硬脊膜张力较高，纵行切开硬脊膜，见肿瘤位于硬脊膜内呈囊实性，与脊髓圆锥马尾神经关系密切，显微镜下仔细游离肿瘤，先行囊内切除，减少肿瘤体积。寻找肿瘤下极，全切肿瘤实性部分。肿瘤上极囊变部分与周围神经血管关系密切，预计强行全切会导致严重神经功能障碍，囊变部分大部分切除。 术后2周肌力、感觉恢复正常，小便失禁改善。

治疗前女性患者，50岁，因左侧面部麻木3年于2023-11-24入院。患者于3年前无明显诱因出现左侧面部麻木，为持续性，无规律，伴有面部肌肉萎缩，半年前出现肢体无力、共济失调、步态障碍，伴吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳，半月前出现复视。体检:神志清，精神可。左侧面部感觉减退；左侧颞肌、咬肌萎缩。右侧肢体肌力4级。影像检查：左侧中后颅窝见不规则哑铃状长短混杂T1信号影，强化不均，最大截面积约38mmx45mm×26mm,第三脑室下部受压，幕上脑室系统扩张。脑实质内未见明显异常强化信号影。诊断：左侧三叉神经瘤手术经过：病人平卧位，头右旋60度。全麻成功，行腰椎置管引流。选左耳前直切口，长约6公分。常规消毒铺单，沿切口标记切开头皮并止血，颞肌向前翻转，剥离骨膜，显露颧弓根部。颅钻钻孔至硬膜，铣刀骨瓣成型。硬脑膜止血并悬吊，硬膜外剥离硬膜，暴露棘孔。切断硬脑膜中动脉，直至三叉神经外侧，显露肿瘤后，瘤内部分切除肿瘤减压。磨除岩尖，切除岩尖下方肿瘤。剪开硬脑膜向颞底翻转，抬起颞叶，滑车神经后方切开小脑幕缘。切除幕下肿瘤，肿瘤质韧，血供一般。术中见肿瘤与外展神经粘连紧密，部分残留，动眼神经、滑车神经和外展神经保护完好，骨蜡封堵磨除的岩尖部后，用胶将部分肌肉和硬膜粘合于磨除的岩尖处，预防脑脊液漏，创面彻底止:血后清点物品无误，缝合硬脑膜并人工硬脑膜修补，骨瓣复位并钛钉钛片固定，留置颅内压监测，逐层缝合颞肌、帽状腱膜和头皮。治疗后治疗后7天病人术后无新增神经功能缺失症状，恢复中。