西南医科大学附属医院骨与关节外科科普号

肩袖，又名:旋转袖，是肩关节内包绕在肱骨头周围的肌腱复合体。其组成是:肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌四块肌肉。这四块肌肉像手指握球一样的将肱骨头固定在肩盂的中心。为肩关节的旋转运动提供初始动力和稳定的旋转中心。四块肌肉组合成稳定的力偶，肩袖撕裂后，上下、前后旋转的平衡力偶遭到破坏，肩关节在活动时就会出现疼痛或者力弱表现。肩袖撕裂，依破裂程度可分为部分撕裂和全层撕裂两类。若处理不当，部分撕裂可发展为全层撕裂。肩袖撕裂都需要手术么？对于一些轻度的肩袖急性损伤（非全层撕裂，撕裂范围较小），可以通过制动休息、物理治疗、药物消炎止痛、注射PRP（富血小板血浆）等方法治疗。对于大的全层撕裂，多根肌腱受累的巨大肩袖撕裂。或者经过六个月以上保守治疗无效的肩袖撕裂，可以手术治疗。目前手术主要是通过关节镜微创手术实现。该手术而不做手术最后会怎样？该做手术而迟迟不手术，肩袖损伤的病程会持续进展。从症状上主要表现为疼痛持续，逐渐加重。肩关节无力不会自发改善，并且逐渐加重。肩关节功能会逐步丧失，抬肩等功能动作不能完成，影响生活质量和社会活动能力。肩袖肌肉萎缩后，会出现脂肪浸润的病理改变。对肩关节功能造成永久性不可逆损害。肩袖撕裂病情发展到后期，还可以导致肱骨头上移，继发肩关节骨性关节炎（肩关节软骨磨损），最后不得不接受反肩关节置换等更复杂手术。因此，对于应该手术而迟迟不做手术的肩袖损伤病人，会延误治疗时机，导致后期想手术的时候，面临手术难度加大，手术效果降低，手术费用增加的困境。王治副主任医师简介：擅长运用肩关节镜处理肩部病损（肩关节复发脱位，肩袖损伤，冻结肩，肩盂撕裂，肩袖钙化性肌腱炎，肩峰下撞击，肩锁关节退变，肩锁关节脱位。肩盂骨折，肱骨大结节骨折等)。好大夫主页：王治副主任医师的网上诊室门诊安排：王治副主任医师的门诊安排（以医院实际排班为准）

骨转移瘤是指原发恶性肿瘤（癌或肉瘤）通过血液或淋巴系统转移到骨骼产生的继发肿瘤，以通过血液转移为主。几乎所有的癌症到最后都会侵犯到骨骼而发生所谓的骨骼转移，最有可能转移到骨骼的原发恶性肿瘤包括：肺癌、肾癌、前列腺癌、乳腺癌以及甲状腺癌。还有许多其他恶性肿瘤可以转移到骨骼，如黑色素瘤、肝癌、胃肠癌、子宫癌等。也就是说，有肿瘤病史的人都应该警惕骨转移。通常，骨转移常见部位依次为：胸椎、腰椎、骨盆、肋骨、股骨等。多数为溶骨性病变，少数是成骨性改变，骨转移癌的75％来自于上述部位。在女性癌症患者中，乳腺癌最易发生骨转移，并且有可能在乳腺癌治疗10余年甚至更长时间后才发生骨转移。在男性癌症患者中，肺癌和前列腺癌则位居前列。那么为什么会发生骨转移呢？主要是因为肿瘤细胞从原发灶脱落，进入周围淋巴管和血管，播散到远隔部位，附着于血管内皮并进入组织，在该组织内形成病灶。癌症发生骨转移可以表现为腰椎疼痛、走路下肢疼痛、或者夜间发生骨痛表现等，但也可以没有任何临床表现症状。监测癌症骨转移的手段主要有CT、MRI、PET-CT、骨扫描、B超、血液内肿瘤标志物是否异常等。一般癌症术后随访时间是3、6、12、24月。癌症发生骨转移，并非判死刑或等死，通过骨肿瘤专业医师仔细评估并制定周密的综合治疗方案，部分癌症病人是有希望得到良好的治疗并取得较好的疗效的。癌症一旦发生骨转移，骨肿瘤医生就需要对病人进行全面的评估。评估的内容包括患者预期生存时间、骨转移的部位、骨转移的数量、原发病灶是否可以切除、全身状态、是否发生重要脏器的转移、肿瘤治疗敏感性等。盲目选择过度医疗或过早放弃治疗都是错误的。目前对于各种癌症发生骨转移有很多方法治疗，如脊柱骨转移肿瘤切除内固定、四肢骨转移肿瘤刮除内固定、四肢骨转移肿瘤切除假体重建、局部放疗、二磷酸盐、靶向药物、化疗等。姑息性外科手术已成为治疗骨转移癌的主要方法之一。直接切除骨转移部位的肿瘤能够消除骨痛，减轻肿瘤对脊髓的压迫，最大程度保留神经功能，避免瘫痪，提高患者生存质量，很多患者还可重新工作，大多数患者生活都能自理。虽然姑息性手术治疗不能治疗原发肿瘤，但是通过手术进行减压和固定，能起到控制疼痛，提高患者的生活质量，延长生存时间。因此，发生癌症骨转移不能漠视癌症骨转移的发生和发展，一定要积极治疗。

一、人工膝关节置换术后的正常现象1、关节有肿胀和发热的感觉术后6-10个月康复过程中，患者经常会感到关节发热。如果用手去感触，会发现换完关节一侧的皮肤温度比另一侧高0.5~1度，尤其做完康复训练后差距更大。这是由于身体对假体的反应或者功能训练过程中膝关节活动刺激引起的炎症所致，这种炎症不是细菌感染造成的，但是也具有红、肿、热、痛等特点。上述症状可以逐渐消失，恢复正常。2、膝关节周围发紧，像金属箍套束缚的感觉这主要是由于术后疤痕形成所致，可以通过锻炼逐渐拉开疤痕组织，这种感觉就会消失。3、伤口周围出现“麻木感”或“过电样”窜痛术后很多患者会感觉到伤口周围出现“麻木感”或“过电样”窜痛，尤其是在膝关节外侧偏下处。其实，这种现象十分常见，患者不必紧张。这是由于支配手术切口外侧皮肤的神经皮支再生所致，当神经再生过程中冲破瘢痕时，就会产生“窜电样”疼痛感觉，上述症状不影响患者的日常起居和康复训练的进行，往往半年后自行消失。4、晚上有疼痛或酸胀，早晨起床前发僵术后康复过程中，随着训练强度和频率的增加，一些患者可以出现夜间关节的酸痛，早晨起床时关节发僵，尤其是白天较大活动时。疼痛强度与患者术前膝关节的功能状态有关，膝关节功能评分越低，因训练引发的疼痛可能越明显。5、走路时会发僵或不自然人工膝关节置换术后，患者只要日常活动能自理且无关节疼痛症状，关节曲伸达到预期程度，就可以认为达到预期效果。术后早期关节僵硬，多属正常范围，通常在6-8周可以得到不同程度的缓解，至术后3个月内膝关节活动度基本恢复。6、活动过程中膝关节内有“咔啦声”异响一般是由于新安装的假体周围软组织仍然松弛，肌肉无力，缺乏足够的力量维持平衡。假体在术后的活动过程中，特别是髌骨与股骨髁假体间有碰撞时，就会出现上述响声。这种声音很少有临床症状，但会引起患者的心理紧张。随着时间的推移，软组织自身修复平衡后，这种声音会逐渐消失。但在症状明显时，应向专业医生咨询，以排除髌骨滑脱的可能。总之，上述现象属于人工全膝关节置换术后康复和功能训练中的正常反应，患者不必对此过分担心，以致于丧失进一步进行康复治疗的勇气和信心，影响术后关节功能的恢复。二、人工膝关节置换术后的主要的不正常现象，即并发症有：1、下肢深静脉血栓形成 下肢深静脉血栓：下肢深静脉血栓形成是人工膝关节置换后较常见和较严重的并发症之一。该并发症起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶伴有发热、心率加快，血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。目前对下肢深静脉血栓形成高危因素的患者提倡术前多普勒超声检测筛选，术后多普勒超声检测和静脉造影检查确诊。全膝关节置换术后此并发症发生主要与高龄、术中使用止血带、术后下肢肿胀，活动减少、止血药物的应用以及术后抗凝血酶Ⅲ降低，内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制，使血流处于高凝状态等因素有关。肥胖、下肢静脉曲张、糖尿病、高血压、既往有深静脉血栓患者，发生率明显增高。主要预防措施有：药物疗法：治疗常用药物有华法林、低分子肝素、阿司匹林等。足底加压和术后抬高患肢，慎用抗凝药物，早期行踝关节屈伸活动等。2、术后感染假体周围感染：膝关节位置表浅，周围肌肉组织少，故人工膝关节置换后出现深部假体周围感染的危险性较大，治疗困难，预防感染措施如下：置入前皮肤清洁，预防性置入前3d应用抗生素控制潜在感染病灶。切皮前或术中再用1次抗生素，手术室空气消毒合格，置入前皮肤严格按操作规程消毒，手术完毕应彻底冲洗，置入后关节内及皮下引流应通畅。常见的原因有：病人的全身或局部的抵抗力低下，如老年、长期服用激素、使用免疫抑制剂、肝功能不全、患有糖尿病等；手术操作粗暴；软组织剥离过多或手术时间过长，切口长时间暴露；手术者无菌观念差，手术室缺乏严格消毒隔离设施等。3、伤口愈合不良伤口愈合不良：引起置入后伤口愈合不良的主要因素有3类：①患者全身情况较差，如合并糖尿病血糖未控制，患类风湿性关节炎长期服用糖皮质激素或非甾体类抗炎药物，过度肥胖引起的切口暴露困难及皮下脂肪坏死液化，严重营养不良及低蛋白血症等。②患肢置入前软组织条件差。③手术技术及置入后处理不当，如切口选择不当、置入中过度牵拉、电灼烧伤表皮和真皮层、止血不彻底、关节囊缝合过于松驰、皮肤缝合过于紧密、敷料或石膏外固定压迫伤口等。防治方法有，术前做好全面检查，纠正高危因素，手术操作要仔细，减少创伤和手术时间，不可过多使用电刀，以免影响切口愈合。4、假体松动 人工关节假体松动是人工关节置换术后最常见的并发症之一，也是限制人工关节使用寿命的主要因素。长期的X射线随访资料表明，假体有极高的松动发生率，一旦发生松动，轻者可无任何症状，重者常引起疼痛、关节功能障碍，严重者需行翻修术。假体松动通常为胫骨假体，是铰链式假体和早期表面置换失败的最常见原因。胫骨假体松动多因为肢体负重力线矫正不良，股骨与胫骨平台假体对位不好，假体固定不当，感染，以及骨质疏松、吸收、缺损、塌陷等。预防及治疗：减少磨损颗粒的产生：通过提高关节假体关节面的材的耐磨性，可大幅度降低颗粒的数量。减少应力遮挡：假体与骨质之间的接触面积及弹性模不同，产生的应力遮挡程度不同。药物治疗：很多的学者尝试通过药物作用于假体松动的各个环节，以达到治疗或控制假体松动的目的。5、股骨或胫骨骨折人工膝关节置换后骨折发生率较低，约为0.3%~2%。大部分骨折出现在置入后早期与中期，跌倒或其他轻微损伤是骨折的直接原因。[1]假体周围骨折是最严重的并发症之一，最见的是股骨髁上骨折，发生率约为0.3%~2.5%。病因包括创伤、骨质疏松、内植物造成的应力遮挡、术中股骨皮质过度切割、扩髓时研磨过多、类风湿性关节炎、碎屑磨损，骨溶解、有癫痫、帕金森病等神经性疾病、翻修手术导致大量骨质丢失等。治疗的目标是获得一个无痛、稳定、无残留对线不良畸形的膝关节。其治疗方式应根据骨折的类型、骨质情况、患侧股骨近端或胫骨远端有无其他内置物存留和患者的一般情况而采取非手术治疗或手术治疗。6、腓总神经损伤腓总神经麻痹是术后少见但难以预见的并发症，其危险因素包括：止血带使用时间过长，术前存在外翻畸形或屈曲挛缩畸形以及采用硬膜外麻醉等。传统的治疗方法为急性期麻痹采用简单的屈曲制动，慢性麻痹如足下垂及感觉丧失则穿戴脚-踝支具。对于运动性功能丧失，多位学者建议早期 (3个月内) 行神经减压手术。

一、为什么现在越来越多的人选择膝关节置换？膝关节是下肢重要的负重关节，也是人体最大、解剖复杂、对运动功能要求很高的关节。膝关节是人体下肢重要的骨连接，当人处于站立和行走时膝关节几乎需要承担人体全部的重量，除了需要承担人体的重量，人的下肢活动、转向和变向都需要膝关节的协同作用，这就导致了膝关节受损的风险增加。膝关节受损最突出的临床表现就是疼痛，伸曲受限，膝关节肿胀。因为患有膝关节炎患者的人，常常疼痛难忍、不敢活动，经过内科保守治疗后，疗效不佳，严重影响了他们的生活和工作，心情也容易烦躁易怒。现在，通常考虑当保守治疗以及其他外科治疗方法治疗终末期膝关节疾病失败时，则需要膝关节置换术，它可持久缓解疼痛并且提高患肢功能。患者年龄高于70岁是行膝关节置换术的最佳年龄，但若患者年龄小于50岁时行膝关节置换术则需要权衡利弊。二、什么是膝关节置换？膝关节关节置换术是指用生物相容性与机械性能良好的金属材料制成的一种类似人体骨关节的假体。手术方法用人工关节置换被疾病或损伤所破坏的关节面，其目的是切除病灶、清除疼痛、恢复关节的活动与原有的功能。需要施行膝关节置换术的患者有：①膝关节各种炎症性关节炎：包括类风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎、三联症关节炎等;一些慢性炎症性疾病能够使关节肿胀、发热，疾病进展将引起软骨破坏、关节僵硬。②创伤性关节炎：外伤能使膝关节受损。③骨性关节炎：常年的正常使用，也能引起软骨的碎裂、磨损 (骨关节炎) 。④少数老年人的髌股关节炎。⑤静息的感染性关节炎 (包括关节结核) 。⑥少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病，骨肿瘤等。三、膝关节置换带来的好处？现代的膝关节置换包括单髁置换、髌股关节置换术和旋转式或非旋转铰链式全膝关节置换。主要优势可持久缓解疼痛，长久的无痛活动腿部力量增加，由于膝疼痛消失，您能更多地使用腿，从而加强了您的肌肉，提高患肢功能生活质量改善。您能够轻松地完成日常生活并能参加一些运动对于年轻或活动量较大的单纯髌股关节骨关节炎患者，髌股关节置换术是较好的治疗方法。相对于全膝关节置换，其具有侵袭小、损伤少等优点，利于术后早期开展康复训练等特点。单髁置换术其主要目的是以人工关节假体代替被破坏的胫骨软骨面。其手术创伤小，康复时间短，出血量及感染率也相对较低，术后也更接近正常生理状态。对于终末期膝关节骨性关节炎，一般的治疗往往达不到期望的疗效，但随着人工关节材料的发展和假体的改进，以及日渐成熟的外科技术，全膝关节置换为终末期患者的最好选择。四、膝关节置换后注意事项？一些人工关节置换术后的患者由于康复治疗不到位，导致功能不能很好的恢复，严重的还出现肌肉萎缩、关节僵硬等症状。疼痛护理疼痛可影响膝关节功能恢复，可应用麻醉止痛泵或肌肉注射杜冷丁止痛。无痛锻炼是康复的前提和条件。营养及饮食护理充足的营养可以增强病人抵抗力，减少感染机会，有利于病人的康复。普通病人麻醉后肠胃功能恢复即可进食，鼓励其多进粗纤维和多维生素类食物，防止便秘。对老年人手术进食能力差的病人，应给予静脉营养支持。同时应摄入含钙和胶质丰富的饮食。预防伤口感染膝关节感染的临床表现很不一致，有些表现为急性感染症状，如高热、关节肿痛、充血等，也可表现为长时间的关节疼痛,关节疼痛是膝深部感染的重要指征。术后康复治疗术后康复治疗对人工膝关节置换术后的临床效果至关重要,是术后膝关节功能能够达到预期效果的重要措施。肌力训练、关节活动度训练、本体觉训练及行走步态训练是术后康复治疗最重要的内容。为最大限度地恢复膝关节功能,综合康复训练必不可少,包括各种主动肌力训练增加膝关节伸、屈肌力;早期持续被动膝关节活动度训练增加关节活动度;本体感觉训练改善膝关节的运动控制能力、姿势校正及平衡维持能力;行走步态训练矫正异常行走步态等。休息接受全膝关节置换后要避免剧烈运动，4-6周内不做主动下蹲动作，行走时不可急停或骤然旋转，为了减少膝关节的磨损，防止跌倒，建议患者最好终生使用手杖，特别在外出时，最大限度的延长膝关节的使用寿命。五、人工关节的使用年限？目前，人工膝关节假体种类繁多按置换范围可分为单髁型、全髁型;按固定方式可分为骨水泥型、非骨水泥型按限制程度又分为限制型、非限制型根据关节面是固定还是旋转分为固定型、旋转平台型根据患者自身情况选择最合适类型的假体，直接关系到手术效果。目前膝关节使用寿命受很多因素的影响，一般膝关节置换手术的假体的使用寿命为15-20年，甚至更长，15年使用寿命在90%以上，但如果某些因素不良，则有可能短时间内需要重新做手术。

胡稷杰 南方医院创伤骨科，副主任医师，硕士研究生导师，骨外科学博士。现任国际矫形与创伤外科委员会（SICOT）中国部创伤学会委员，中华医学会全国足踝专业学组青年委员，广东省骨科学分会创伤骨科学组委员，广东省中西医结合学会足踝专业委员会常委，广东省医学会足踝外科学组青年委员，广东省创伤学会创面修复学组委员，广东省显微外科学会创伤学组委员等学术职务。 从事骨创伤矫形外科临床工作15年，擅长各类复杂陈旧骨折及四肢创伤救治，尤其在各类复杂足踝外伤或畸形（新鲜陈旧骨折，骨折后遗症，拇外翻，扁平足等）、成人（老年）肩肘腕关节周围新鲜及陈旧骨折（肱骨近端／髁上髁间骨折、肩袖损伤、肩锁关节损伤、陈旧舟骨骨折等）及组织缺损修复重建（游离穿支皮瓣修复大面积复杂创面、游离骨瓣治疗骨缺损及骨不连、复杂及儿童断指再植、肢体再植、四肢先天畸形矫形及功能重建）方面具有丰富临床经验并熟练掌握相关理论。 大腿骨骨折以后的早期锻炼 人体的股骨，也就是俗称的大腿骨，是人体最粗最长的一根骨头，是人体躯干的主要承重结构。大腿骨也就是股骨骨折通常是极大的暴力（车祸，高处坠落）造成，当然高龄患者和骨质疏松患者也可能是轻微摔伤引起。 成年人股骨骨折以后治疗方式首选手术进行内固定也就是钢板或者髓内钉。但是不管何种内置物，毕竟不是人体自身修复的组织，强度和人体骨骼并不一致。即使强度非常大，如果手术以后过早或者不恰当地锻炼也可能造成再发骨折，给患者造成极大的痛苦！而如果早期不能得到适当有效的锻炼却又有可能造成关节僵硬，肌肉萎缩等并发症。 那么，如何才能在大腿骨折手术以后早期（1到2月内）安全有效的进行锻炼，来达到尽早促进骨折愈合，早日下地正常走路呢？ 给大家现身说法讲讲如何Step by step进行锻炼吧。 术后1-3周内 局部明显肿胀，尚未形成骨痂，这时的功能锻炼方法主要方式是肌肉自主的、充分的收缩和舒张，是在关节保持不动、患肢肿痛能忍耐的前提下，及早进行股四头肌等长收缩锻炼、抬臀运动等功能锻炼。除锻炼时，膝关节下方要垫软枕使膝关节屈曲20-30度。 股四头肌等长收缩：左腿固定，保持膝关节不动，使股四头肌有节奏的收缩和舒张锻炼，即股四头肌等长收缩运动，每日运动10~15 组，每组坚持15~20 次，每次10秒以上。 踝关节及足趾伸屈运动：左腿髋、膝关节不动，踝关节和足趾做匀速的背伸和跖屈运动，每日3~4组，每组30~50次。 髌骨移动：左下肢不动，在患者家属帮助下被动牵拉髌韧带和左右推动髌骨，每日3~4 组，每组40~50次。 抬臀运动：左腿固定，以右腿支撑使臀部抬离床面，坚持15~20秒后放下为一组，连续做2~3 组，每隔1~2h 做3组，或视疼痛忍受情况酌情进行。 术后3 周以后 软组织已经愈合，局部肿胀反应消失。此时主要做膝关节活动度锻炼及股四头肌力量锻炼。 坐起在床边，双脚自然下垂，右脚垫在左脚下面承担左脚重量，一点点放松，以疼痛能忍受为前提，依靠左脚自身重量屈曲膝关节，直到左膝关节能自然下垂与右脚平齐。如果左脚能自然下垂，逐步用力争取伸直左膝关节，直到能完全伸直为止，如果骨折处有疼痛可以先不要做这个动作。 后续锻炼计划请回到就诊医院找给你开刀的医生复查后根据康复情况再制定（出院后6-8周）。可到专业的康复机构睿仁医疗，在专业的康复师指导下达到高效、精准的康复效果。

手术时机选择：1，如果不影响正常拇指发育，1岁左右较好，这时患者可以较好的配合治疗，而且手指坏死和麻醉风险较小；2，如果无法判断哪个手指的取舍，等到学龄前根据手指的功能决定手术方式，毕竟功能才是决定手指取舍的关键，而不仅仅是外形；3，如果影响正常手指发育，建议在1～3岁左右手术；4，如果患者家长，要求高，可以适当提前手术。一般来说，妨碍发育的畸形应尽可能早做手术，不然这些畸形会随着生长发育逐渐加重，对那些不影响发育的畸形，可在学龄前施行手术，以免上学后产生心理障碍，而有些可能损伤骨骺板的手术，应推迟到十几岁或成年以后，待骨骺发育基本停止或停止后再施行。

1916年，HansReiter报告在普鲁士军队中，患关节炎、非淋球菌尿道炎、结合膜炎3症的病例，后来称为瑞特综合征。1969年，Ahvonen提出反应性关节炎(reactivearthritis)的概念。目前西欧学者认为反应性关节炎是不全型Reiter综合征。即仅有关节炎表现的Reiter综合征。1981年，美国风湿病学会提出的反应性关节炎的定义是伴随尿道炎、宫颈炎之后、持续1个月以上的关节炎。1982年Goldkmithlong报告小儿上呼吸道链球菌感染后发生的一过性关节炎。目前称为链球菌感染后反应性关节炎(poststreptococcalreactivearthritis，PSRA)[1，3]。 本文简要介绍反应性关节炎的目前概念及其研究的进展。 1概念 ?根据Ahvonen的建议，反应性关节炎的定义是微生物感染后引起的无菌性关节炎。目前在欧美国家还包括不全型Reiter综合征[1，2]。 2病因 ?根据目前的报告，可以说绝大多数微生物感染后，均可引起反应性关节炎，主要分为三大类型[1，5]：①非淋病性尿道炎后发病型：主要为衣原体；②细菌性腹泻后发病型：主要为沙门菌、志贺菌、耶尔森菌、弯曲菌、弧菌；③链球菌感染后发病型：主要为链球菌；扁桃体炎(扁桃体隐窝脓肿)引起的还包括其他许多细菌。?此外还有支原体、包柔螺旋体、布鲁杆菌、Bedsonia病毒、肺炎衣原体等[1-4，8]?。 3发病机制 3.1关节内存在微生物或其成分[9]：目前的研究已经证实反应性关节炎病人的滑膜组织、滑膜液及其沉淀物中存在致病微生物，如衣原体，及其他菌体成分如DNA或其他抗原部分。目前，用电镜可以看到滑膜组织中的整个衣原体结构、衣原体RNA。后者强烈提示衣原体在最近是活的，因RNA酶会破坏旧的RNA。Schumacher[3]在原位杂交的研究中，发现最多的衣原体RNA存在于滑膜组织的深部血管周围细胞。Granlors等采用对病因性沙门菌脂质多糖特异性的单克隆抗体，研究了9例沙门菌肠炎后反应性关节炎病人的滑膜细胞，结果9例均为阳性，说明这些病人的关节滑膜细胞中存在沙门菌脂质多糖抗原。Kuo等[10]采用免疫细胞学和PCR扩增方法，证实衣原体存在于冠状动脉粥样硬化斑中，并认为肺炎衣原体可能与动脉粥样硬化过程有关。3.2关节中微生物或其成分来源和途径：目前的研究表明感染人体的微生物及其成分到达关节可能有下列途径：①血液传播[3]：多年的研究表明，关节的作用就像网状内皮系统的一部分，并且是循环中的感染因子或其他颗粒定居的最初部分。静脉注射颗粒，最初是从血管漏出的，而不是初始的吞噬作用支持这一点。Whittum?Hudson等在豚鼠的研究中初步证明病原体几乎普遍地扩散到关节。②细胞携带[3]：一些研究结果证明可能是通过细胞携带到关节。目前认为衣原体被白细胞(主要为巨噬细胞)吞噬后携带到关节的。Granlors等[4]的研究证明：在外周血管和滑膜细胞内证实存在脂质多糖和细菌结构，可能是在细胞内被运输到关节。3.3HLA?B27在反应性关节炎中的作用[3，11?13]：HLA?B27阳性患者反应性关节炎较为常见，曾称为与HLA?B27有关的关节炎。Keat报道肠源性感染后反应性关节炎病例HLA?B27阳性率达72%～84%。HLA?B27与骶髂关节炎有关，与其他关节炎关系不密切。在衣原体相关性关节炎中，骶髂关节炎的发生率为33%；在1组HLA?B27阳性病人，骶髂关节炎增加到54%。HLA?B27在反应性关节炎的病理过程中的作用至今尚未完全清楚：①有关报告认为可能HLA?B27影响吞噬细胞对细菌的处理；②HLA?B27与耶尔森菌和志贺菌蛋白有类似的氨基酸序列，并因为这一分子学的模拟能产生血清交叉反应，交叉反应可能导致耐受和病原体的持续存在；③改变与细胞之间的相互作用。最近在体外的研究证明，部分伤寒沙门菌侵入培养的细胞内数天后，在转染了HLA?B27的细胞内仍有大量的菌体存在，与转染HLA?A2的细胞形成鲜明的对比，这说明即使不经免疫反应，HLA?B27就可改变细胞和细胞的相互作用[3]。④最近报告链球菌感染后反应性关节炎与HLA?B27相关性不明显，但可能与HLA?B39及与B27显示交叉反应的HLA有关[1，3]。综上所述，反应性关节炎的发病机制可能是病原体感染，然后通过血液和细胞途径，活动度低的(即培养阴性)病原体或其菌体成分被运输到关节，在HLA?B27或与其有交叉反应的其他HLA(如HLA?B39)存在下，发生交叉反应，形成对病原体和HLA的免疫复合物，从而引起关节炎症。?Granfors等研究了沙门菌感染后反应性关节炎，证实在滑膜液细胞中，存在沙门菌脂多糖，认为在滑膜中存在细菌脂多糖是反应性关节炎病理机制的一个重要因素[12，14，15]。 4临床表现 ?报道感染后反应性关节炎发生率在1%～20%以上，变化大的原因部分用HLA?B27来解释。临床可表现为下列发病型。?关节表现主要是外周关节炎，下肢多，非对称性、寡关节炎；关节周围皮肤肿胀、苍白、温度升高，关节痛，并伴发热。骶髂关节痛及其局部压痛是本病的特点[1，2，16]。4.1非淋球菌性尿道炎后发病型：此型男性明显多于女性，在日本为5∶1，尿道炎症状可轻可重，有些病例甚至可无尿道炎症状；常在尿道炎后1～3周发生反应性关节炎，此型常因再感染而复发。骶髂关节炎发生率33%，HLA?B27阳性者可达54%[1?3]。4.2细菌性腹泻后发病型：此型男女比例相等。常在肠炎后1～3周发生反应性关节炎，最初至少有80%可完全康复；但一些沙门菌感染后关节炎也可变成慢性或反复发作，耶尔森菌和志贺菌感染后5～10年，约20%病人可发生骶髂关节炎[1?3]。4.3链球菌感染后发病型：年龄20～50岁，有反复发作的扁桃体炎和关节炎，其经过可为2周～20年，可见肌腱附着部位痛(enthesopathy)，多数有两侧胸锁关节炎，常呈多发性关节痛，在发病1周时，因行走困难而强迫卧床，以前常诊断为成人Still病[1-3，16，17]。 5临床检查 5.1一般红细胞沉降率增快：ASO(或ASK)阳性，抗核抗体可呈阳性，类风湿因子阴性，有些病例咽拭子培养常可见链球菌生长，多数病例尿蛋白在1g/d以下[1，2]。5.2关节液培养阴性：但其沉淀物或滑膜可检出活动度极低的衣原体或它的菌体成分DNA或其抗原。衣原体抗体滴度升高，急性期便或其他排泄物衣原体培养阳性[1，2]。5.3HLA检查：HLA?B27常呈阳性，其次为B39，以及与B27有交叉反应的B61、B7、B22、B40、B60等[1，2]。5.4X线检查：早期骨皮质糜烂，可见骨膜的骨新生；长期患者，跟腱、足底部腱膜钙化，非对称性骶髂关节炎，以及关节破坏，关节腔狭窄；MRI显示；在皮质下骨可见炎症性改变，易发生在小关节和骶髂关节[1，2]。 6诊断 ?第三次国际反应性关节炎会议提出的诊断标准[1]：①典型的外周关节炎：下肢多，非对称性，寡关节炎；②感染病史不明确时，检查结果能证明既往有感染，具有以上1和2项病例可诊断反应性关节炎，除去明确的骶髂关节炎、细菌性关节炎、结晶诱发的关节炎、莱姆病、链球菌引起的反应性关节炎。备考：反应性关节炎(Reiter综合征)的诊断HLA检查：HLA?27阳性不是必要的；而且Reiter综合征的临床症状(结膜炎、虹膜炎、皮疹、非感染性尿道炎、心脏病变、神经病变)和典型的骶髂关节炎的临床症状(炎症性腰痛、臀部痛)跟腱炎、虹膜炎的存在不是必要的，但存在这些症状时必须记载。?第三次国际反应性关节炎会议提出的诊断标准是把链球菌感染后关节炎除外的；但最近在小林茂人[1]的报告中，把链球菌感染后反应性关节炎合并在一起，并提出一个参考诊断方法；扁桃体刺激试验。即按压扁桃体，在24h内出现CRP升高，白细胞增多，体温升高，关节炎恶化。此种病人扁桃体切除3周内，关节炎好转。?Schumacher[3]认为，某些反应性关节炎病人，无明显感染证据，无胃肠道症状；但存在骶髂关节炎。后者可能提示存在反应性关节炎。 7鉴别诊断 ?首先是在关节炎，如血清类风湿因子阴性关节炎、早期风湿性关节炎、成人Still病的鉴别诊断时，要考虑到本病。主要需与下列疾病鉴别。 ?风湿性关节炎：①多数研究者认为在发达国家，风湿性关节炎已消失；②风湿热病人D8/17抗体90%以上阳性，而反应性关节炎阴性；反应性关节炎多数病人HLA?B27及其与B27有交叉反应的HLA阳性；③风湿热病人常发生心脏炎，而反应性关节炎却少见[1，11]。 ?类风湿关节炎：类风湿因子阳性；而反应性关节炎阴性[1，11]。 ?强直性脊柱炎：目前认为类风湿关节炎和反应性关节炎均可引起强直性脊柱炎，尤其HLA?B27阳性的反应性关节炎易发生强直性脊柱炎，因此，若强直性脊柱炎由类风湿关节炎所致，则类风湿因子阳性；而由反应性关节炎所致，则类风湿因子阴性[1，3，11]。 ?痛风：此病关节中可见结晶体，而反应性关节炎可发现活动度极低的衣原体或细菌成分[?1，3]。?此外，需与风湿病如红斑狼疮等的关节病鉴别。在反应性关节炎中，尚需区别Reiter综合征的反应性关节炎与链球菌感染后反应性关节炎。后者扁桃体按压试验阳性，扁桃体切除可治愈；咽拭子培养常有链球菌生长[1，3]。 8治疗 ?抗生素：细菌性腹泻后发病型反应性关节炎抗生素治疗无明显效果；非淋球菌性尿道炎型若为衣原体感染后反应性关节炎，用赖甲四环素或四环素治疗1～3个月有益，但效果不恒定；链球菌感染后反应性关节炎用抗生素治疗有效；扁桃体切除可基本治愈。Lewis用耶尔森菌和淋球菌静脉感染鼠，研究了Ciprofloxacin的疗效，结果提示若在感染的第3天给药是可以治愈的，甚至发展为轻度关节炎后，用此药早期治疗也有效，但用于早期治疗临床病人尚须进一步研究[1，3，13，18]。 ?非甾体抗炎药：足量的非甾体抗炎药治疗是有益的，尤其在细菌性腹泻后发病型有效，可能是与此类药物抑制前列腺素E2，增加肿瘤坏死因子(TNF)和白细胞介素?6(IL?6)的水平有关[1，11，13，18]。?皮质类固醇：强的松龙最大剂量40mg/d有效，可能与降低细胞激素水平有关，关节腔内注射皮质类固醇也有暂时的效果[2，3]。 ?柳氮磺吡啶：用此药治疗有效，包括对脊柱关节炎和髂部损伤也有效果，对HIV相关性反应性关节炎效果良好[2，3]。 ?免疫抑制剂：甲氨蝶呤和硫唑嘌呤治疗此病有一定的效果。?一个简短的报道提到喹啉酮对5例急性生殖泌尿道炎症后反应性关节炎有效[3]。9预后?Reiter综合征的反应性关节炎短者数月症状可自行缓解；关节炎、脊柱炎反复发作，病程可长达10余年，少数病人可发生关节强直。可并发主动脉瓣关闭不全，心脏传导阻滞和IgA肾病等；链球菌感染后关节炎常不发生关节破坏，反复感染可引起关节炎反复发作；但抗生素治疗有效，多数病例扁桃体切除可治愈[1，3]。