葛建华医生的科普号

臂丛神经麻痹(brachialis plexus paralysis)是指由臂丛神经受伤而引起的肌麻痹，是新生儿周围神经损伤最重要的一种，发生率为o.4—2.5／1000活产儿，足月儿多见。臂丛神经是由颈5—8及胸1～2脊神经构成。在分娩时，过度向一侧牵拉胎头，或臀位生产时，头部尚未娩出，向下牵拉胎肩，而致臂丛下束损伤。第5与第6颈神经根(臂丛的上根)，最易受到损伤，而引起上肢的继发性麻痹，即杜—欧二氏麻痹(Duchenne-Erbparalysis)的臂麻痹的上丛型。临床表现为患肢垂于体侧，上臂内收，内旋，前臂旋前，肘部微屈，肩不能外展，肱二头肌反射消失，受累侧拥抱反射消失。如仅下根受累，则表现为手的瘫痪，可有大小鱼际肌萎缩，腕部不能动，即所谓克伦布基(Klumpke)氏麻痹，即臂麻痹的下丛型，临床上较少见。如第1胸椎根的交感神经纤维受损，可引起Horner氏综合征，如眼睑下垂，眼裂变小，眼球稍陷，瞳孔缩小，患侧面部少汗等，此型容易忽视。由于第5颈神经根也支配横膈，故某些臂丛损伤患儿可发生呼吸困难。整个臂丛神经根发生不同程度的损伤而引起的臂全部麻痹较严重，但极少见。诊断一旦确立，应即进行治疗，将患儿肩部置于外展旋位，肘关节屈曲位，使麻痹的肌纤维处于松弛状态而得到休息，用安全别针将患肢腕部固定于床上。物理疗法包括轻度按摩及被动运动，可于数周后开始，一般病例可于治疗后2～3个月内获得改善和治愈。如超过6个月仍无效，则需应用外展支架，预防肩关节挛缩。损伤严重者，可考虑行神经束吻合术。胎儿的臂丛神经在分娩的过程中受牵拉或压迫是引起新生儿臂丛神经损伤的主要原因，最常见是损伤臂丛上干。出生的婴儿发现上肢（从肩部到手指）两侧运动不对称或有功能障碍者如：肩关节不能外展与上举、肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽然能屈曲但肌力减退等症状，应考虑为新生儿臂丛神经损伤（即产瘫）。因臂丛神经损伤往往合并臂丛周围出血最后粘连瘢痕化，如果尽早冶疗，可预防粘连阻止瘢痕化，并可刺激周围神经尽快恢复。因此，对新生儿臂丛神经损伤，被动观察不如尽早治疗，治疗越早，瘢痕形成越少，因此，主张早期进行康复治疗。如果经过3个月至6个月的保守康复治疗后，临床检查及肌电图检查无明显恢复，可考虑手术治疗。 臂丛神经损伤康复治疗的目的是防治合并症，促进受损神经的再生，保持肌肉质量，促进运动功能及感觉功能的恢复 ，最后达到恢复病人生活自理能力。在临床护理过程中，总结如下几大特点：①神经营养药物的应用，如： Vitb6、Vitb1、地巴唑等口服用药，脑复康。胞二磷胆碱等恢复神经细胞的静脉用药，分疗程进行，一般十天为一疗程。 ②促进感觉功能的恢复：损伤部位进行理疗，如：电刺激疗法、磁疗Bid，并可配合针炙、按摩、推拿，有利于神经震荡的消除，神经粘连的松解及关节松驰等。③增强肌力的训练：患肢进行功能锻炼，如：手臂的前旋后转、肩关节外展与上举、肘关节内收外旋、手腕部的屈伸运动，及手掌在身体处于座位及 卧位时支撑身体等辅助运动。当受累的肌力增至3-4级时，可进行抗阻力练习，以争取肌力的最大恢复。④感觉丧失的保护：受损的肢体易受进一步的碰伤或烫伤，在失去神经支配的皮肤损伤后修复较困难，因此必须保护失神经发支配的皮肤，避免烫压伤。 ⑤肿胀的护理：臂丛损伤的肢体肌肉失却运动功能后也失去对肢体静脉时挤压回流作用，特别是肢体处于下垂位和关节极度屈曲位时肿胀更明显，要经常进行肌肉的被动活动及改变关节位置，适当抬高患肢用温水热敷，进行被动牵伸时动作应缓慢，范围应 惭增大，切忌粗暴，以免引起新的损伤。⑥定期肌电检查，不仅有利于神经恢复的监定，而且肌电刺激有利于神经再生。经三个月康复治疗患儿肩、肘、腕关节活动能力一般都能有所增强，手臂支撑力增大，肌力增加。证明康复治疗效果是显著的。但分娩引起的臂丛上干损伤经过3个月保守治疗，肩肘关节无任何改善者可考虑手术治疗。周围神经损伤 臀丛麻痹是新生儿出生时因臀丛神经丛受伤引起的部位性或完全性麻痹。在头位产时，当肩部不易娩出而用力拉头部时发生，或在臀位产时，胎头不易娩出，强拉锁骨上窝时发生。表现为手臀下垂、内旋内收贴身，前臀不能弯曲，有时有前臂小肌群瘫痪。如果由于出血或水肿压迫造成损伤，功能可很快恢复，但如神经断裂将造成永久性的麻痹，尤其在三角肌有损伤时则更严重。治疗采用局部按摩或针灸疗法，可使麻痹的肌肉松弛，防止继发性挛缩。周围神经损伤较常见，下面简要介绍比较常见的十余种损伤诊断与康复。一、上肢神经病损 （一）臂丛神经损伤 1.臂丛的组成 臂丛由C5，6，7，8和T1神经根组成。分为根、干、股、束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。在根、干、束部有神经分支发出，这些分支对臂丛损伤的定位诊断有重要意义，如图25-2。C5神经根主要形成腋神经，支配三角肌；C6神经根主要形成肌皮神经，支配肱二头肌；C7神经根主要形成桡神经，支配上肢伸肌群；C8神经根主要形成正中神经，支配指屈肌群；T1神经根主要形成尺神经，支配手内部肌群。 2.病因 臂丛神经损伤并不少见，上肢的过度牵拉、锁骨和第一肋骨骨折、肩关节脱位、锁骨上窝外伤、刀刺伤、颈部手术等，均可引起臂丛神经的全部或部分损伤。据国内统计，臂丛损伤的主要病因依次为牵拉伤、压砸伤、切割伤、医源性损伤（产伤、手术伤、药物性损伤）、火器伤、放射性损伤等。 3.损伤的类型和表现 根据损伤的部位可分为根性损伤、干性损伤、束性损伤和全臂丛损伤四类。⑴神经根损伤：可分为上臂丛神经损伤和下臂丛神经损伤。①上臂丛神经损伤（C5-7），包括腋、肌皮、肩胛上下神经、肩胛背神经、胸长神经麻痹，桡神经和正中神经部分麻痹。主要表现为肩不能上举，肘不能屈曲而能伸，屈腕力减弱，上肢伸面感觉大部分缺失。三角肌和肱二头肌萎缩明显，前臂旋前亦有障碍，手指活动尚正常。②下臂丛神经损伤（C8T1），包括前臂及臂内侧皮神经、尺神经麻痹，正中神经和桡神经部分麻痹。表现为手功能丧失或严重障碍，肩肘腕关节活动尚好。常出现患侧Horner征。检查时，可见手内部肌全部萎缩，尤以骨间肌为甚，有爪形手、扁平手畸形。前臂及手尺侧感觉缺失。 ⑵神经干损伤：可分为神经上干（C5，6）、中干（C7）、和下干（C8T1）损伤。①上干损伤出现腋神经、肌皮神经、肩胛上神经麻痹，桡神经和正中神经部分麻痹，临床表现与上臂丛损失相似。②中干独立损伤在临床上少见，除了短期内伸肌群肌力有影响外，无明显的临床症状和体征。③下干损伤出现尺神经、正中神经内侧根、上臂和前臂内侧皮伸肌麻痹，表现与下臂丛损伤相似，即手功能全部丧失。 ⑶神经束损伤：神经束损伤后所产生的症状体征十分规则，根据臂丛结构就可明确诊断。①外侧束损伤，出现肌皮、正中神经外侧根、胸前神经麻痹。②内侧束损伤，出现尺、正中神经内侧根、胸前内侧神经麻痹。③后束损伤，肩胛下神经、胸背神经、腋神经、桡神经麻痹。 ⑷全臂丛神经损伤：全臂丛损伤的后果严重，在损伤早期，整个上肢呈弛缓性麻痹，各关节不能主动运动。由于斜方肌功能存在，有耸肩运动。上肢感觉除了臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丧失。上肢腱反射全部消失。肢体远端肿胀，并出现Horner综合征。 4.诊断和康复评定 可按以下步骤进行：①首先确定有无臂丛损伤；②进一步区分根、干、束、支的损伤；③对根部损伤再区分节前节后损伤，因为节前损伤表明预后不良，无自发恢复的可能。若胸-肩胛肌肉（斜方肌）萎缩、耸肩受阻，提示上干节前损伤。若出现Horner征，提示下干节前损伤。肌电图和体感诱发电位有利于节前节后损伤的鉴别；④确定损伤的范围和程度；⑤功能状况评定。 在采集病史、详细体检、明确诊断、全面评定之后，制订一份完整的康复方案并不难，但应考虑到由于臂丛损伤常可伴有头部创伤、脊椎或肢体骨折，也常伴有血管或其他神经损伤，不应忽视这些伴随损伤。对于较复杂的损伤，有时诊断有困难、或病情经常变化，康复计划也应及时随之改变。 5.康复治疗 由于臂丛神经的组成复杂、分支多、行程长，损伤后的功能障碍严重，康复治疗是一项长期而艰苦的工作。 （1）减轻局部炎症水肿，促进神经再生：可采用脉冲高频透热（短波、微波）、红外线、激光照射、低中频电疗、磁疗等物理治疗；神经营养因子（NGF、bFGF、神经节苷酯）、维生素、改善微循环等药物治疗。 （2）止痛治疗：TENS、HVPC、干扰电疗、电针、超声波、半导体激光等物理治疗，臂丛神经封闭、颈交感神经节封闭也可选用。对某些顽固性疼痛需行脊髓电刺激疗法或手术治疗。 （3）感觉重建：对感觉丧失尤其是手的感觉丧失，需进行感觉重建训练，如有感觉过敏，则应进行脱敏治疗。二者方法相似，可采用不同形状、不同材料的各种物体让病人触摸，体会不同的感觉，逐渐恢复分辨能力。 （4）增强肌力：肌力在3级以下时，可用神经肌肉电刺激治疗瘫痪的肌肉，被动活动、主动助力运动减慢肌肉萎缩，增加肌力。肌力达3级以上时，应进行抗阻练习。如患肢功能不能恢复，应训练健肢代偿，或在行肌腱移位术、肌腱重建术后用功能性电刺激治疗。 （5）防治软组织挛缩和关节僵硬：按摩患肢各肌群，被动活动各关节；超声波、温热治疗、中频电疗等物理治疗能消炎消肿，松解粘连；使用矫形器预防或矫正畸形，对上臂丛损伤，采用外展支架保护患肢，对下臂丛损伤，用腕手夹板使腕关节保持在功能位。如已经发生了挛缩，应进行关节松动术、被动牵拉、理疗等治疗。 （6）治疗肿胀：臂丛损伤后肌肉失去了运动功能，也失去了对上肢静脉的挤压回流作用，特别是当肢体处于下垂位、关节屈曲挛缩、腋部有疤痕挛缩时，易发生肿胀。治疗可采用肩吊带、三角巾悬吊患肢，主动、被动活动，按摩，顺序充气循环治疗，低中频电疗、高频透热、磁疗等，注意悬吊时间不能太长，否则因上肢缺少活动而加重水肿，每天应多次取下悬吊带进行运动。对腋部疤痕挛缩可用音频电疗、超声波、热疗，或手术切除。 （7）心理治疗：由于臂丛损伤后，一侧肢体丧失了大部分功能，不仅严重影响劳动工作，病人的日常生活自理也十分困难，加上恢复慢，病程长，因此病人是极其痛苦的。应该同情病人的处境，鼓励病人战胜疾病，树立信心。 （8）作业治疗和职业治疗：对严重的臂丛损伤病人，也是不可缺少的康复治疗项目。 6.手术治疗 若保守治疗3个1月而无效，可考虑手术治疗，常见的手术有臂丛探查术、神经移位术。 （二）腋神经（C5，6）损伤 1. 病因 腋神经为臂丛后束的分支，支配小圆肌、三角肌及三角肌表面的皮肤。由于走行时紧贴肱骨外科颈，肩关节的骨折脱位，尤其是后脱位和肱骨上端骨折，肩后部的撞伤或打击伤可造成腋神经损伤。此外，手术误伤、使用腋杖不当、大重量腰椎牵引时的腋下固定带也可损伤腋神经。 2.临床表现 腋神经损伤后出现上肢外展困难、外旋无力，三角肌萎缩，失去肩部丰满外形，三角肌区皮肤感觉障碍。 3.康复治疗 综合应用运动疗法（被动运动、肩关节主动外展活动、抗阻外展运动等）、物理治疗（神经肌肉电刺激、短波或微波透热、激光照射、磁疗等）、药物等促进神经再生，增加肌力，促进肩部感觉恢复。治疗时要注意预防肩关节内收及内旋挛缩。为防止肱骨头下方脱位，可用肩吊带。 （三）肌皮神经（C5，6）损伤 1.病因 肌皮神经是臂丛外侧束的终末支，支配喙肱肌、肱二头肌、肱肌和前臂外侧皮肤。肌皮神经是上肢重要的神经，单独的损伤很少见。在肩、腋部的切割伤及撕脱伤可累及肌皮神经，但同时常伴有血管和其他的神经损伤。 2.临床表现 肌皮神经损伤后出现屈肘困难，肱二头肌腱反射消失，前臂外侧感觉减退。注意在肌肉发达的病人中，肱桡肌可代偿为屈肘肌，屈肘动作仍可存在。 3.康复治疗 肌皮神经损伤后的最大康复问题是肱二头肌瘫痪，对日常生活和工作的影响较大，因此治疗重点应放在恢复肱二头肌的功能上。该肌肉表浅，病人能看到其收缩活动，肌力锻炼的方法也较简单，病人易掌握。早期肌力在3级以下时，可利用滑板或在平滑的桌面上洒上滑石粉进行减重屈肘训练。肌力达3级以上时，进行抗阻练习，哑铃、沙袋、弹簧拉力器、甚至家庭日用品如水桶均可利用。要注意防止肘关节伸展挛缩，可应用屈肘吊带。酌情应用物理治疗和神经营养药物治疗。如果肱二头肌恢复差、恢复慢，可以训练桡神经支配的肱桡肌，代偿屈肘功能。 （四）桡神经（C5-8，T1）损伤 1.病因 臂丛后束分出腋神经后，即向下延续为桡神经。在大圆肌平面分出肌支支配肱三头肌和肘肌，然后主干进入肱骨的桡神经沟。在肘关节上方发出分支到肱桡肌和桡侧腕长伸肌，在肱骨外上髁平面分为深支和浅支继续下行，支配前臂背侧肌群。 在上肢周围神经中，桡神经最易遭受外伤。其损伤多数是肱骨干骨折所引起。此外，腋杖压迫、上肢置于外展位的手术、桡骨颈骨折及大量骨痂生成等都可损伤桡神经。 2.临床表现 桡神经损伤后，临床上出现垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背桡侧尤以虎口部皮肤有麻木区或感觉障碍。由肱骨干骨折或骨痂压迫所致的损伤一般均无肱三头肌麻痹。桡骨小头脱位可引起桡神经深支损伤，各伸指肌瘫痪，但桡侧腕长伸肌的功能存在，故无垂腕畸形，亦无虎口背侧皮肤感觉丧失。 3.康复治疗 桡神经损伤后感觉障碍不明显，但运动障碍很严重。康复的重点为恢复运动功能。应用支具使腕背伸30°、指关节伸展、拇指外展，并进行被动运动，以避免关节强直和肌腱挛缩。如已经发生了挛缩，则可进行被动牵伸、按摩、超声波治疗、中频电疗、温热治疗等。伸腕伸指肌的锻炼方法较简单，应鼓励病人回家后继续锻炼。 （五）正中神经（C6-8，T1）损伤 1.病因 正中神经由臂丛内外束的内外侧头所组成。支配的肌肉见图25-5。 肱骨髁上骨折、肘关节脱位可引起正中神经挤压损伤，在前臂下部和腕部，正中神经比较浅表，易被锐器损伤。腕管综合征、月状骨脱位也可损伤正中神经。 2.临床表现 正中神经在前臂上部损伤后，桡侧屈腕肌、屈拇指中指食指肌肉功能丧失，大鱼际肌萎缩，出现“猿手”畸形，拇指不能对掌和外展，桡侧三个半手指感觉障碍。若在腕部受伤，前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和对掌功能障碍。 3.康复治疗 要注意应用支具使受累关节处于功能位。由于正中神经损伤后不仅影响屈拇屈指及对掌功能，而且实体感丧失对手的功能有很大影响，因此恢复感觉功能是很重要的任务。对于感觉减退可以让病人触摸各种不同形状、大小、质地的物体，如绒布、硬币、钥匙等日常用品，先在直视下，然后在闭眼时练习，使病人逐渐能辨认不同的物体。对感觉过敏，需采用脱敏治疗，即要教育病人多使用敏感区，对敏感区自我按摩，用不同材料的物品刺激敏感区等。教育病人保护感觉障碍区，不要用患手去触摸危险的物体，防止发生烫伤、刺伤、压迫溃疡。当手指肌力恢复到3级时，应指导病人多做手的精细动作练习和ADL练习。 （六）尺神经（C8，T1）损伤 1.病因 尺神经来自臂丛内侧束。主要支配前臂和手掌尺侧的肌群及尺侧一个半手指的感觉。 尺神经损伤的原因有颈肋、肱骨髁上骨折、肘关节脱位、腕部切割伤，肱骨尺神经沟处骨质增生等造成创伤性尺神经炎，也是常见的损伤原因。 2.临床表现 尺神经损伤后，尺侧腕屈肌、第四、五指指深屈肌、小鱼际肌、骨间肌、第三、四蚓状肌功能丧失，呈爪形手。小指及环指尺侧半感觉消失。 3.康复治疗 应防止第四、五指掌指关节过伸畸形，可使用关节折曲板，使掌指关节屈曲到45°。亦可配戴弹簧手夹板，使蚓状肌处于良好位置，屈曲的手指处于伸展位。训练手指分开、并拢和伸展运动，训练用手指夹物体，先夹较大较厚的物体，逐渐夹较薄的物体如扑克牌、纸张。作业治疗，训练手的精细动作，如第四、五指与拇指的对掌抓捏动作、球状抓握、圆柱状抓握与放松。 尺神经损伤后的感觉障碍也是一个主要康复问题，与正中神经损伤一样，往往很难完全恢复原来的感觉。应进行感觉重建训练或感觉过敏的脱敏治疗，应教育病人保护第四、五指的感觉障碍区。 二、下肢神经病损 （一）股神经损伤 1.病因 股神经是腰丛的最大分支，由腰2，3，4前支后股组成。在髂窝内分支支配髂肌和腰大肌，行至腹股沟韧带下方后分为许多肌支和皮支，支配耻骨肌、缝匠肌、股四头肌、膝关节肌，以及股前股内侧皮肤。 股神经的损伤比较少见。可能的原因有：腹后壁的血肿、腰大肌脓肿、髂窝中的肿瘤压迫股神经，耻骨上支骨折、疝修补术、大隐静脉的手术可误伤股神经和隐神经，股部的外伤等。 2.临床表现 伸小腿、屈大腿无力，不能登阶梯和跳跃，容易跌倒，股四头肌萎缩，膝反射消失，股前及小腿内侧感觉障碍。 3.康复治疗 应进行伸膝、屈髋被动运动和主动锻炼。肌力在3级以下时，病人健侧卧位，用悬吊带托住患侧小腿，进行减重屈髋伸膝练习，配合以神经肌肉电刺激。肌力在3级以上时，可利用股四头肌训练器、功率单车进行抗阻练习，也可以练习下蹲起立和上下台阶。为防止屈膝挛缩，可带髋膝矫形器（HKO）或护膝架。 （二）坐骨神经损伤 1.病因 坐骨神经是全身最大的神经，来自腰骶丛神经（L4-5和S1-3），在坐骨切迹处出骨盆，进入臀部。下行至大腿下三分之一处分为胫神经和腓总神经。因此，坐骨神经总干的损伤远比其终支的损伤为少见。腰椎间盘突出、脊椎骨折脱位等可压迫损伤坐骨神经根。臀部肌肉注射部位不当、髋关节脱位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可损伤坐骨神经干。 2.临床表现 坐骨神经损伤部位高时，出现半腱肌、半膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经支配的肌肉瘫痪，小腿不能屈曲，足及足趾运动完全消失，呈“跨阈步态”。跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出现疼痛，足底感觉丧失常导致损伤和溃疡。 3.康复治疗 由于坐骨神经的行程很长，高位严重损伤后的恢复时间也很长，易出现并发症。应用踝足矫形器、膝踝足矫形器或矫形鞋，以防治膝、踝关节挛缩和足内、外翻畸形。脉冲高频电疗、低频脉冲电流、激光照射和神经营养因子促进神经再生，神经肌肉电刺激治疗小腿和大腿后面的肌肉、运动疗法增强肌力，感觉训练，以TENS、经络导平、封闭等缓解疼痛。对下肢肿胀，可采用抬高患肢休息、顺序充气循环治疗、干扰电疗、高压低频脉冲电疗法等治疗。 （三）腓总神经损伤 1.病因 腓总神经损伤在下肢神经损伤中最多见。可见于腓骨小头或腓骨颈骨折、小腿石膏固定太紧、腘窝后方切割伤、胫腓关节后脱位等情况。 2.临床表现 损伤后，胫骨前肌、趾长伸肌、趾短伸肌、腓骨长肌和腓骨短肌瘫痪，出现足和足趾不能背伸，足不能外展，足下垂并转向内侧而成为马蹄内翻足，足趾亦下垂，行走时呈“跨阈步态”。小腿前外侧及足背面感觉障碍，疼痛不多见。运动障碍比感觉障碍大。 3.康复治疗 可用足托或穿矫形鞋使踝保持在90°位。物理治疗促进神经再生，运动治疗、神经肌肉电刺激增强足和足趾背伸肌力。因足下垂和内翻，行走时稍不慎就可扭伤外踝，因教育病人预防继发性损伤。如为神经断裂，应尽早手术缝合。对不能恢复者，可行肌腱移植术和功能性电刺激。 （四）胫神经损伤 1.病因 股骨髁上骨折和膝关节脱位是损伤胫神经的常见原因。 2.临床表现 胫神经损伤后出现小腿腓肠肌、比目鱼肌及屈趾肌和足底部肌肉瘫痪、足部感觉消失，可出现足底压疮或神经性溃疡。表现为足跖屈、足内收及内翻动作困难，呈外翻足，足趾亦不能跖屈，足弓的弹性和强度丧失，小腿消瘦。由于胫骨前肌挛缩而踝关节过度背伸，跟腱反射消失。如果损伤部位在腓肠肌和趾长屈肌分支以下时，只出现足趾运动障碍和足底感觉障碍。胫神经部分损害时，常出现灼性神经痛，并伴有出汗和营养障碍。 3.康复治疗 重点是预防足畸形，可用小腿矫形器或穿矫正鞋。训练足跖屈动作，做足跟提起练习。重视感觉障碍的康复和病人教育，防止足底压疮和溃疡的发生。控制灼性疼痛症状，可采用TENS、HVPC或经络导平治疗、中频电疗、超声波治疗、封闭，如无效可进行脊髓电刺激治疗。

痛风病人的饮食原则，总的说来就是多吃嘌呤含量低的食物，不吃嘌呤含量高的食物，不要喝酒，不管它白酒、啤酒、葡萄酒，红酒、黄酒也不能喝，带酒的就不能喝。多吃碱性食物，减减肥，别超重，多喝水，少吃盐。高血压、高血脂、冠心病、糖尿病一起都得治。 哪些是嘌呤含量低的食物：五谷杂粮、鸡鸭鹅蛋、牛奶、水果、蔬菜。尤其是油菜、白菜、胡萝卜。这些可以多吃点。 哪些是可以适量吃的：猪肉、牛肉、羊肉、鸡肉、鸭肉、草鱼、鲤鱼和豆腐、豆干、豆浆，这些东西别多吃。 哪些东西不能吃：首先是各种酒都不能喝，这确实有点残忍，再者就是动物内脏：羊盘肠、猪肝、狗肚、毛血旺、牛百叶、罗根等等，这也很残忍，各种海鲜、火锅也不能吃，豆苗、豆芽、酸奶、红茶、芦笋、香菇、紫菜、扇贝、麻虾、鱼卵、辣椒最好也不吃。 另外，一件特别重要的事：多喝水，多喝水，多喝水，重要的事说三扁！

尿酸是嘌呤代谢的最终产物。空腹血尿酸升高，男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L，称为高尿酸血症。随着尿酸水平的升高，过饱和的尿酸钠微小结晶析出，可沉积于关节、肾等。我国痛风患病率在1~3%，男女比例为15:1，呈逐年上升、逐步年轻化趋势。痛风可并肾脏病变、常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。 一、痛风的诊断 血尿酸水平，是诊断痛风的重要指标，但需要结合临床特征和影像学资料综合分析。这是因为：许多高尿酸血症患者不出现痛风，也有许多痛风发作者的血尿酸水平不高。 二、痛风的治疗 1、急性发作期：NSAIDs是首选药物；有NSAIDs禁忌症时，单用小剂量秋水仙碱；糖皮质激素，适用于NSAIDs和秋水仙碱不耐受或无效的患者。 2、缓解期：急性期症状缓解（约2周）后，再开始降尿酸治疗。血尿酸控制目标值＜360μmol/L，小于300μmol/L有利于痛风石的溶解。 3、降尿酸治疗初期（3~6个月）：建议使用小剂量秋水仙碱预防急性痛风发作。 4、降尿酸药联用：单药治疗（促尿酸排泄药，或抑制尿酸生成药的一种），不能使尿酸达标者，可联合使用促尿酸排泄药和抑制尿酸生成药。 5、痛风急性发作后24小时内，就应该给予药物治疗（NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素的一种）。急性发作期已使用的降尿酸药可以继续使用。 6、饮食治疗：饮食控制仅可使血尿酸降低60μmol/L。禁酒、戒烟、防止剧烈运动或突然受凉、限制甜味饮料、控制体重，远远比控制含嘌呤高的蔬菜更重要。 三、常用药物 1、单药、小剂量秋水仙碱（1.5~1.8mg/日）的疗效与大剂量秋水仙碱的疗效相当，不良反应发生率更低。 2、单药、小剂量的秋水仙碱的临床疗效和安全性与小剂量秋水仙碱+非甾体消炎药的疗效并没有统计学差异。 3、当秋水仙碱与肝药酶CYP3A4或p-糖蛋白抑制剂合用时：克拉霉素、环孢素、维拉帕米、地尔硫卓合用时，建议秋水仙碱的剂量减少50~70%。 4、别嘌醇的不良反应发生率较高，严重超敏反应综合征的发生率为0.07%，其死亡率高达20~30%，应从小剂量开始（≤100mg/日）。 5、碱化尿液：使用促尿酸排泄药，推荐将尿PH值维持在6.2~6.9，以增加尿酸的溶解度。碳酸氢钠，起始剂量0.5~1.0g，口服，3次/日，与其它药物相隔1~2小时服用。 四、可升高尿酸的药物 特别提醒：尽管小剂量阿司匹林可升高尿酸，但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。—《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》。 主要参考文献：《2016年版中国痛风诊疗指南》

摘要：目的 探讨掌背动脉穿支蒂逆行岛状皮瓣修复手指软组织缺损治疗方法和临床疗效。方法 2008.10～2010.11采用改良掌背动脉穿支蒂逆行岛状皮瓣修复手指软组织缺损12例，男7例，女5例，平均年龄32.5±3.6岁。挤压伤6例，刀砍伤3例，高温烫伤2例，动物咬伤1例。软组织主要缺损部分位于手指近节6例、中节5例、末节1例，缺损面积15mm×20mm～20×40mm，均伴指骨、肌腱或指关节等外露。 结果 本组12例患者随访5-22个月（平均12.5±4.6个月），皮瓣均成活，供区创面均Ⅰ期愈合。手指创面均消除，感染控制，皮瓣颜色与周围皮肤相似，质地柔软、外观饱满无臃肿。末次随访手指功能按手指主动活动度（TAM）法评定：优6例，良4例，优良率83.3%。结论 掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指软组织缺损操作简单、成功率高，皮瓣质地、外观及手指功能恢复满意。关键词：掌背动脉；岛状皮瓣；手指；软组织缺损Clinical application of a reverse skin flap pedicle on a perforating branch of the dorsal metacarpal arteries for finger soft tissue defectGe Jianhua,et al.The Hand Micro-surgery Subgroup of Bone and Joint Surgery, the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College, Luzhou Sichuan,646000,P.R.China.Corresponding author:ZHANG Zhongjie,E-mail: zdchou2328@126.comAbstract：Objective To investigate the therapeutic effect of reverse island skin flap of dorsal metacarpal arteries for finger soft tissue defect. Methods From October 2008 to November 2010, 12 cases with finger soft tissue defects were treated.Male for 7 cases,and female for 5 cases,average age of 32.5±3.6 yeas (range,11-56 yeas). The causes were crush, cut wound, and so on. There were 6 cases of soft tissue defect in in proximal finger, 5 cases of soft tissue defect in midplate finger, and so on. The defects were 37.5px×50px～2.0 cm×100px in size, and the bone and the tendon revealed. Results All the flaps survived with primary healing in donor area．12 cases were followed up for 5～22 months. The wound surface completely cleared,and infection controlled. The vital flaps were soft in texture, and full in appearance. The color and luster of flaps were similar with surrounding healthy skin.The active and passive movement of finger joints was evaluated as excellent in 6 fingers，good in 4 fingers, and the excellent and good rate were 83.3%. Conclusions The reverse island skin flap of dorsal metacarpal arteries is very suitable for finger soft tissue defect. The flap is easy on operation, and satisfactory on texture and recovery of function.【Key words】dorsal metacarpal arteries; island flap;finger; soft tissue defect手是人类重要的劳动器官，受伤几率较大，手外伤软组织缺损同时，往往伴有骨、肌腱等外露，临床修复难度较大，术后手指功能及外观恢复不理想，在其修复过程中，不仅要考虑创面的覆盖，手指的外形及术后功能康复也十分重要[1,2]。我院自2008年10月～2010年11月对12例手指软组织缺损病例采用改良掌背动脉穿支蒂逆行岛状皮瓣修复创面，取得较满意疗效，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料本组12例，男7例，女5例，年龄11-56岁，平均32.5±3.6岁。挤压伤6例，刀砍伤3例，高温烫伤2例，动物咬伤1例。合并指骨骨折5例，指肌腱缺损2例，手指远节部分缺失2例；软组织主要缺损部分位于手指近节6例、中节5例、末节1例，缺损面积15mm×20mm～20×40mm，均伴指骨、肌腱或指关节等外露。急诊处理8例，受伤致手术时间1.5h～10h，平均4±2.2h；二期手术处理4例，均为伤后2周以上。1.2 手术方法1.2.1 气囊止血带，臂丛麻醉下，尽可能彻底清创：清除失活及污染严重软组织、异物等，碘伏、双氧水及生理盐水等反复浸泡、冲洗。伴有骨折克氏针固定，指肌腱缺损行肌腱重建。1.2.2 皮瓣设计及切取：不止血，在气性止血带控制下操作。先测量手指皮肤软组织缺损的长度及周径（见图a），再测量设计掌背动脉穿支蒂逆行岛状皮瓣。点：旋转轴点即皮瓣基底部，是皮瓣血供的来源。为指蹼远端皮瓣近约37.5px处，即掌背动脉末端与指掌侧动脉交通支部位。线：轴心线即掌背动脉的体表走行线，第1掌背动脉为示指近节指骨基底部桡侧与第二掌骨桡侧（与拇长伸肌腱交点）连线，第2～4掌背动脉为各指蹼缘的中点向手背的垂直线。面：①切取面积，以缺损创面的大小再加上7.5px～12.5px为皮瓣的面积；②切取平面在深筋膜与伸肌腱周组织之间，即皮瓣的“外科平面”。弧：根据旋转轴点至缺损远端的距离再加12.5px～lcm，在轴心线上反向画出，即为皮瓣的旋转弧，包括瓣长加蒂长之和[3]。1.2.3 创面覆盖：将皮瓣经皮肤切开或皮下隧道覆盖至手指创面（见图b），将皮瓣皮神经与受区指神经无张力9-0显微缝线端侧或端端缝合4～6针，供区创面直接缝合或游离全厚皮片植皮。1.3 术后处理根据术前创面情况，术后预防或抗感染治疗；局部保暖约25℃，必要时烤灯照射；禁用酒精等刺激性液体擦拭伤口，可用碘伏等，伤指不加压包扎；忌烟及辛辣饮食，有效镇痛；阿斯匹林（o.3 Tid），低分子右旋糖酐（500mL ivgtt qd），罂粟碱（60mg IH q6-8h），共3-5d[4]。观察皮瓣血供。2 结果本组12例患者随访5-22个月（平均12.5±4.6个月），皮瓣均成活，供区创面均Ⅰ期愈合（见图c）。术后2周拆线，1例转移皮瓣远端边缘约0.75px×12.5px发黑坏死，经换药处理愈合。手指创面均消除，感染控制，皮瓣颜色与周围皮肤相似，质地柔软、外观饱满无臃肿。皮肤两点辨别觉7mm~11mm，平均8.8±0.4mm。末次随访手指功能按手指主动活动度（TAM）法评定（优：正常，良：＞健侧75％，中：＞健侧50％，差：＜健侧50％）：优6例，良4例，中1例，差1例，优良率83.3%。患者对手指的外形和功能均满意。图1 患者，女，41岁，右示指慢性感染伴软组织缺损 a 术前，b术中，c术后2周图2 患者，男，46岁，右中指软组织缺损 a术前，b术中，c术后3月3 讨论手指软组织缺损，临床治疗方法较多，早期恰当处理是功能恢复的关键，尤其是软组织缺损的修复对最大限度地保留手指长度，恢复手部外形和功能极为重要。手指损伤软组织缺损伴肌腱或骨组织外露，要求转移的皮瓣最好是带血管蒂、薄型化、微型化[5,6]。①临指、鱼际皮瓣或临指筋膜皮下瓣等带蒂皮瓣，该要求临指未受损伤，优点是操作简单，皮瓣成活率高，皮肤耐磨，颜色接近正常[7]，其缺点皮肤感觉恢复差，制动时间长，可导致手指关节僵硬，并需二次手术，术后瘢痕愈合挛缩可能影响指间关节功能。②胸腹部带蒂皮瓣，可以修复手指较大面积或多指的软组织缺损，但胸腹部皮瓣，皮瓣皮质与手指差异较大，外观臃肿，需二次断蒂，患指功能恢复多不满意，目前临床谨慎选用。③游离股前外侧皮瓣、足部游离皮瓣等，需要吻合血管，手术操作相对复杂、风险相对高，另外由于外观臃肿多需再次手术整形等[8,9]。掌背动脉皮瓣解剖：掌背动脉走行于各骨间背侧肌的浅面，共有4条，行至近节指骨底分成两条指背动脉，达各指近节毗邻缘背侧。第1掌背动脉由桡动脉或拇主要动脉发出，第2-4掌背动脉由掌深弓的近侧穿支，经相应掌骨间隙近端，穿骨间肌至手背，起始外径0.5 mm～0.9mm、末端外径0.4mm～0.6mm。掌背动脉在指蹼处与掌侧总动脉及其分支之间有恒定的吻合穿支相连，掌背动脉在掌骨头间隙处向背侧发出一恒定背侧皮支，背侧支在此平面与指掌侧总动脉形成十字吻合。带掌背动脉的岛状皮瓣逆行返转后，其血供来自上述吻合网的逆流供血。静脉血回流靠掌背动脉伴行静脉，外径0.2～0.3mm，由于该浅静脉无静脉瓣，逆行切取皮瓣后，通过其交通支以迷宫式逆流及直接逆流2种方式来完成。由尺、桡神经手背支发出1-4条掌背神经，可作为皮瓣的感觉神经与受区指神经吻合。术中注意：①先在皮瓣轴线近端切开，深筋膜下根据掌背动脉所在确切部位，将设计的皮瓣位置做适当调整，另为确保血管包含在皮瓣内，切取游离皮瓣应在深筋膜平面与伸肌腱腱膜间，②不能将血管蒂裸露，需在其两侧留取0.3cm～0.5cm筋膜纤维脂肪组织等保护该血管蒂，避免牵拉等致血管痉挛，如血管受刺激出现痉挛，可用罂粟碱、温盐水等处理[10]，③注意保护伸肌腱腱膜，如供区不能直接缝合，该是游离植皮血供基础，④皮瓣蒂部不能有张力及过多扭转，⑤第2掌背动脉由于穿示指伸肌腱、固有伸肌腱下方，故逆行游离皮瓣致第二掌背动脉与示指背伸肌腱交汇处切断掌背动脉，皮瓣蒂部一般不小于0.8cm。由于掌背动脉存在变异，如较细或行走方向不符时（本组1例术中发现第1掌背动脉过细），可加宽血管蒂部，用指固有动脉与掌背动脉交通吻合支提供皮瓣血供，提高皮瓣成功率。本组急诊1例示指伸肌腱缺损病例，一期行掌长肌腱移植重建示指伸肌腱，术后科学指导康复训练，功能恢复良好；1例动物咬伤感染创面，行清创第2掌背动脉逆行皮瓣转位覆盖创面，皮瓣成活、感染控制术后3月，再行肌腱移植重建（移植术前指导患者示指主动屈、被动伸功能训练），该病例末期随访患指伸屈功能恢复差，考虑感染时间较久，移植重建肌腱粘连等原因。本皮瓣逆行转移可以修复小指全长，示、中、环指远指间关节近端皮肤软组织缺损。优点是皮瓣血供丰富，手术操作简便；供区一般可直接缝合，破坏小；皮瓣质地好，耐磨，与手指皮肤近似，对手功能影响小，是修复手指指软组织缺损的较好选择，值得在临床上推广应用。缺点是供区为手部暴露部位，如供区皮瓣切取过大，则需要游离植皮，影响美观[11]。参考文献1 张文龙,张子明,高顺红,等. 改良第二掌背动脉皮瓣修复示中指中末节脱套伤[J].中华手外科杂志,2011,27(2):87-89.2 葛建华,田泽高,阳运康,等.第一、二掌背动脉分叶岛状皮瓣急诊修复拇指脱套伤[J].中华手外科杂志.2010,26(6):380.3 姚建民,主编. 手足部创面皮瓣修复临床手术图谱[M].浙江：浙江科学技术出版社,2006:24-41.4 葛建华,张德绸,阳运康,等. 完全离断伤45例断指再植临床体会[J].泸州医学院学报.2011,34(2):170-172.5 闵祥辉,王煜,张勤,等. 掌背动脉肌腱皮瓣修复手指皮肤合并肌腱缺损[J]. 中国修复重建外科杂志, 2011, 25 (7) : 892-893.6 侯春林,顾玉东,主编. 皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社,2008:185-189.7 杨华,刘传太,唐葆青,等. 带蒂皮瓣修复手指软组织缺损[J]. 中国修复重建外科杂志, 2004, 18 (4) : 341-342.8 赵炳显,李炳万,赵世伟,等.游离足背复合组织瓣修复手背复合组织缺损[J].中华显微外科杂志,2011,34(3):260-261.9 黄飞,李骥,王刚,等. 应用游离皮瓣修复前臂及手部软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2009,32(1):61-63.10 黄燮青,侯明钟,滕可颖. 甲皮瓣延迟断蒂纠正顽固性血管痉挛[J]. 中华显微外科杂志,2000,23(4):302-303.11 张文龙,张子明,高顺红,等. 改良掌背动脉穿支皮瓣修复手指软组织缺损[J].中华创伤骨科杂志,2011,13(4):332-335.

临床表现 婴幼儿先天性指屈肌腱狭窄性腱鞘炎绝大多数发生在拇指，女性患儿略多。祥细的发病机制并不清楚，但推测出于胎儿于母体内时，拇指持续处于过度区曲位，使得窄指关节掌侧纤维鞘管入口处形成狭窄压迫，近端屈肌腱肿大，肌腱难以通过鞘管。患儿拇指指间关节屈曲，如被动强迫伸直指间关节，会出现“扳机”弹响，小儿哭闹。一般在生后几个月到几年时母亲才注意到，或因其他疾病到医院就诊时被医师发现。对婴幼儿先天性指屈肌腱狭窄性腱鞘炎，cambell主张进一步观察。大多小儿在6个月以可以自愈，几乎所有患儿在2年内都能自愈。1978年，道振等学者报道了一组随访结果，78％的患儿3—4岁后获得自愈；不能自愈者5岁前可不作手术治疗，但10年以后出现拇指指间关节伸展受限，则需行手术治疗。一般来说，确诊为先天性指屈肌腱狭窄性腱鞘炎后，可先行鞘内注射类固醇激素，指骨间关节伸直位支具固定。经这些保守疗法后，其症状大多可缓解至消失。当保守疗法无效时，可行狭窄性腱鞘炎切开松解术。其适府证：1、反复发作、病程较长的狭窄性腿鞘炎，经局部讨闭等保守治疗无效者。2、先天性指屈肌腱狭窄性腱鞘炎观察2年以上不能自愈，或经保守疗法无效者。以上一段摘自《手外科学》，顾玉东，王澍寰院士经典系列。

内固定术后早期锻炼可以缓解疼痛和肿胀，减少后期关节活动受限,减少并发症。内固定术后2-3天待疼痛缓解后, 采用部分美国西阿尔巴马大学运动医学中心踩关节康复方案并积极行踝关节屈伸活动。美国西阿尔巴马大学运动医学中心踝关节康复方案：踝泵：足趾先向下, 后向上, 增加踝关节的活动范围与循环, 持续而慢速活动。踝关节字母表：舒服坐位, 下肢伸直于身前, 拇趾”描绘”英文字母表, 注意踝关节的活动踝关节环转运动：以拇趾作为指针, 包括踝关节在内的顺时针、逆时针运动。内翻外翻活动范围：坐位, 足底与地板平行。转动足底使其朝向或远离面部跟键牵拉：双手持毛巾末端并绕过足底, 慢慢牵拉毛巾至极限跟键牵拉：膝关节屈曲位，坐位, 膝关节屈曲90度, 双手持毛巾末端并绕过足底, 慢慢牵拉毛巾至小腿后侧有牵张感, 维持5秒钟。跟键牵拉胖肠肌：面墙直立, 一足位于另一足前。双手扶墙, 身体倾斜。前膝屈曲, 后腿伸直并维持双足后跟紧贴地面。维持此位置至小腿后侧有牵张感后再维持5秒钟。跟键比目鱼肌牵拉：面墙站立, 一足位于另一足前。双手扶墙, 身体倾斜。双膝微曲, 保持双侧跟骨位于地面, 膝关节屈曲直至感觉小腿后侧有牵拉感。维持5分钟。足弓牵拉：坐位, 足置于可乐瓶、高尔夫球或其他相似的物品, 轻中度下压, 由足跟滚至足趾并反复, 每足交替重复。腘绳肌键：站立, 患肢置于床缘或桌缘, 支撑腿伸直。身体慢慢向前倾斜直至感觉膝关节或后背有牵拉感, 维持20秒, 休息。早期的肿胀和疼痛以及后期的关节活动受限均是踝关节骨折术后易出现的问题, 而早期合理的康复锻炼治疗可以减少这些问题的发生。通过肌肉的收缩来促进血液循环、消肿并促进骨折的愈合, 是局部的微环境向有利于关节软骨修复的方向发展, 同时减轻疼痛、消除肿胀、避免关节血肿肌化粘连。术后采用美国西阿尔巴马大学运动医学中心踩关节康复方案则更安全更有效的功能锻炼方法, 对于促进功能的恢复有积极的意义。

【摘要】目的 探讨前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣修复手背部创面手术方法和临床疗效。方法 2006年8月-2007年12月应用前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣修复手背部创面9例，男5例，女4例，年龄14-61岁，平均31±3.6岁。创面（瘢痕创面切除后）软组织缺损面积：4cm×5cm～6.0cm×8.0cm，均伴肌腱、骨等不同程度外露或缺损。结果 本组所有皮瓣均成活，患者手背创面消灭、感染控制。供区创面均一期愈合。本组病例均获12～22个月随访，平均16.8±3.4个月。手背创面皮瓣质地、色泽及外形与正常皮肤基本一致，但皮瓣感觉不同程度降低，手指各关节功能较术前好转；无创面感染及骨髓炎复发情况发生。患者对创面愈合、疼痛缓解程度、瘢痕程度、手指功能恢复等满意度94.4%。结论 手背部创面伴肌腱、骨等外露，采用前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣修复该创面，皮瓣质地、色泽及外形满意，并发症少，值得临床推广应用。【关键词】前臂；骨间后动脉；皮瓣；创面Clinical application for wound surface of regio dorsalismanus treated by reversed forearm posterior interosseous artery skin flap/GeJian-hua*, WANYong-xian, YANG Yun-kang,LU Xiao-bo, YIN Yi-ran. *The hand micro-surgery subgroup,The Boneand Joint Surgery of the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College, LuzhouSichuan,646000,P.R.ChinaCorresponding auther:LUXiao-bo,Email:luxiaobo1963@126.com【Abstract】 Objective To explore the clinical effect of the surgery for woundsurface of regio dorsalis manus treated by reversed forearm posteriorinterosseous artery skin flap. Methods We treated 9 cases for wound surface ofregio dorsalis manus by reversed forearm posterior interosseous artery skinflap between August 2006 and December 2007.Male for 5 cases,and female for 4cases, with an average age of31±3.6 years (range, 14-61 years). The wound area ( after excision of scar) of soft tissuedefects were 4 cm×5cm～6.0cm×8.0cm,all accompanied withexposed tendon or bone. Results All flaps were alived,the wound disappeard and infectionbeing controlled. The donor site got primaryhealing. The cases got 12–22 months followd-up,on average16.8±3.4 months. The flap’s texture, color and shape were consistent withthe normal skin, but its sensation reduced. Thefinger joint function improved compared with preoperative. Therewere no wound infection and osteomyelitis recurrence occurred. Degreeof satisfaction of patients was 94.4% on operation and functionalrehabilitation. Conclusions The surgery for wound surface of regiodorsalis manus treated by reversed forearm posterior interosseous artery skinflap,got good result and fewercomplications, is worthy of clinical application.【Key words】 forearm posterior interosseous artery skin flapwound surface随着交通和工业的迅速发展，手外伤致皮肤软组织缺损伴神经、血管、肌腱及骨外露等颇为常见，如处理不当，可能引起血管、神经、肌腱和骨坏死等，然而，随着临床皮瓣技术的发展与提高，使该类肢体软组织缺损的修复成为可能[1,2]。我院从2006年8月至2007年12月应用前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣修复手背部创面9例，疗效满意。现报告如下。资料与方法一、一般资料本组9例，男5例，女4例，年龄14-61岁，平均31±3.6岁。其中机械及硬物外伤5例，高温烫伤2例，陈旧性瘢痕创面2例。受伤致手术时间：急性损伤5例2h～3d，平均12±3.5h；慢性感染及瘢痕创面4例3个月～4.5年，平均14.6±5.5个月。其中合并高血压1例，糖尿病1例。创面（瘢痕创面切除后）软组织缺损面积：4cm×5cm～6.0cm×8.0cm，均伴肌腱、骨等不同程度外露或缺损。均采用前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣修复手背软组织缺损创面。二、手术方法臂丛麻醉下，上臂捆绑止血带；尽可能彻底清创，清除污染严重、失活组织及异物等，切除创面陈旧性瘢痕（见图1）。测量创面大小，设计皮瓣轴心线及旋转点：以肱骨外上髁与尺骨小头桡侧缘连线为体表轴心线，尺骨茎突近段2.5cm-3cm的轴心线点为皮瓣旋转点[3]。根据受区组织缺损面积以轴心线为中心画线设计供区切取皮瓣大小4.2cm×5.5cm～6.5cm×8.5cm。止血带充气后，在皮瓣一侧切开皮肤致深筋膜，首先于小指伸肌腱与尺侧腕伸肌腱间显露血管蒂，探查确定前臂骨间后动脉远端与前臂骨间前动脉吻合支存在，逆行向近端游离血管蒂，保留血管蒂周缘结缔组织，在旋后肌下缘分离血管蒂时注意防止损伤桡背侧的骨间背神经；然后继续切开皮瓣另一侧，在皮瓣及血管蒂解剖分离完毕，用血管夹阻断近端动静脉，松开止血带，等待3-5min，观察皮瓣血运情况，如血运良好，在近端起点切断血管蒂（见图2），皮瓣经明道或皮下隧道转至手背受区。供区根据创面大小直接缝合或游离植皮处理。术后处理：术后60-100瓦照明灯局部保暖约25℃；禁用酒精等刺激性液体擦拭伤口，可用碘伏等；引流物术后24h～48h内拔除，伤口不加压包扎；忌烟及辛辣饮食，有效镇痛；低分子右旋糖酐（500ml静脉滴注 每天一次），罂粟碱（30mg 皮下注射 每6-8h一次），共3-5d。观察皮瓣血供。结 果本组所有皮瓣均成活，皮瓣未出现静脉回流危象。其中1例皮瓣远端出现约1.3cm×3.0cm发黑坏死，经换药处理，新鲜肉芽生长、填充创面，16d后，行游离植皮成活。9例患者手背创面消灭、感染控制。供区创面均一期愈合。对4例伸肌腱损伤伴缺损（缺损2.5cm～8.2cm，平均5.2±1.2）患者皮瓣转移同时行伸肌腱移植重建，1例慢性骨髓炎感染控制、皮瓣成活术后3个月行伸肌腱移植重建（缺损4.5cm）。本组病例均获12～22个月随访，平均16.8±3.4个月。手背创面皮瓣质地、色泽及外形与正常皮肤基本一致（见图3、4），但皮瓣感觉不同程度降低，手指各关节功能较术前好转；无创面感染及骨髓炎复发情况发生。患者对创面愈合、疼痛缓解程度、瘢痕程度、手指功能恢复等满意度94.4%。附图： 图1：瘢痕切除，皮瓣设计 图2：术中皮瓣切取情况图3：术后皮瓣情况 图4：术后18个月情况讨 论一、手背软组织缺损的处理手背部软组织缺损，往往伴肌腱、关节囊、韧带、骨等外露甚至缺损，临床处理方法很多，对于急诊外伤如清创后换药处理，等二期再修复创面，时间长、外露组织易坏死、手部功能差，故要求尽可能一期处理覆盖手背创面。胸腹部带蒂或自由皮瓣，由于操作简单、成活率高，临床上特别是基础医院应用较多，但由于胸腹部皮质、色泽等与手背皮肤有差异；且术后制动时间较久，影响手部功能康复；另外，成活的皮瓣外形臃肿，往往需数次手术进行整形、矫正外观。游离皮瓣，由于可选择供区多样，皮瓣切取较大等，覆盖手背创面不失为较好的选择，供区可来自足背或腹股沟皮瓣等，但需要吻合血管等，手术时间较久，风险相对较大，一旦游离皮瓣坏死，患者难于接受。尺、桡动脉逆行岛状皮瓣则需要牺牲手部一根主要血管，慎用。其他如健肢带蒂皮瓣（交臂皮瓣）等，因患者难于耐受，临床应用较少。前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣，不牺牲前臂主要血管、操作简便、成功率高、成活皮瓣皮质及色泽等与手背近似，为修复手背皮肤软组织缺损较好选择[4,5]。二、前臂骨间后动脉解剖学基础前臂骨间后动脉属中小动脉，在前臂上段发自骨间总动脉，穿过骨间膜上缘与斜索之间至前臂背侧，经旋后肌与拇长展肌之间，在前臂伸肌群浅、深两层间下行。在前臂骨间后动脉分两部分：上半部位置较深，位于浅、深层伸肌间，长约（6.3±0.5）cm；下半部位置较浅，位于小指伸肌与尺侧腕伸肌之间，仅为皮肤、皮下组织及浅筋膜所覆盖，平均长约（7.4±0.6）cm，是该逆行岛状皮瓣解剖的主要部分。骨间后动脉起点处外径为(1.4±0.2)mm，末端在尺骨茎突上2.5cm水平，与骨间前动脉背侧支间有弧形吻合支相连，该吻合支位置恒定，出现率96.7%，外径（0.8±0.1）mm，是该逆行岛状皮瓣供血之关键[6]。骨间后动脉在前臂发出5～13条皮支，该皮支垂直进入肌间隔及深筋膜，在皮下组织内交织成网，营养皮下组织及皮肤。另骨间后动脉被切取后，伸肌群通过尺、桡动脉及骨间前动脉的伸肌肌支及肌支间的交通支获得足够的血供，不会发生缺血坏死及功能障碍。骨间后动脉有两条伴行静脉：其近端外径平均1.2mm，注入骨间总静脉；末端平均外径0.5mm，通过吻合支伴行小静脉与骨间前静脉相交通。该两条伴行静脉的静脉瓣少而发育差，且相互间存在许多交通支，交通支内无瓣膜，故皮瓣逆行移植后，骨间后静脉充盈、压力增加，发育不良的静脉瓣关闭不全而直接静脉回流，作为皮瓣的回流静脉。三、手背软组织手术适应症机器绞伤、烫伤等易致手背软组织缺损，或创伤后手背瘢痕愈合（出现疼痛、手功能受限）切除后，骨、肌腱外露等创面的修复；也适用于手背部感染伴皮肤软组织坏死创面的修复。四、手术操作注意事项①前臂软组织无严重损伤，保证尺、桡动脉及骨间动脉无损伤，是决定该术式成功的重要因素之一；②采用不驱血充气止血带，血管充血变粗，易于解剖寻找；③术中先小切口，于小指伸肌腱与尺侧腕伸肌腱间显露血管蒂，探查骨间后动脉末端与骨间前动脉吻合支存在情况，如存在口径或行径等变异[7]，必要时放弃该皮瓣，所以术前设计方案需有另一种备用皮瓣供必要时选择应用，本组9例以尺、桡动脉逆行岛状皮瓣、腹股沟皮瓣、足背游离皮瓣等为备用皮瓣（术前与患者说明），但术中均没有应用第二种备用皮瓣病例；④皮瓣切取深筋膜平面下，边切取边缝合皮下组织和深筋膜，血管蒂保留约1.0cm深筋膜，以保障皮瓣的完整及血供；⑤骨间背侧动脉发出分支营养尺侧腕伸肌腱，对合并肌腱缺损4例病例，均在皮瓣转移同时一期尺侧腕伸肌腱移植，有血供的肌腱愈合快，粘连轻，患肢功能恢复满意[8]；而对骨髓炎等慢性感染，行皮瓣转移成活，感染控制后（期间被主、动活动手部各关节），再行肌腱移植，避免过早重建因创面感染时间较久等出现肌腱粘连，影响手术效果。 五、前臂骨间后动脉皮瓣优缺点优点：骨间后动脉血管位置恒定，其终末支与骨间前动脉背侧支吻合率高达96.6%，变异少，供血范围广，皮瓣最大切取面积可达l0cm×8cm；切取的皮瓣有两条伴行静脉，即使逆行切取皮瓣，血液回流仍较好；切取的皮瓣质地、色泽、弹性等与手背皮肤一致，皮瓣成活后功能外观良好；操作相对简单，手术一次完成，无需吻合血管，亦无需二次手术断蒂；成活率高，抗感染能力强。缺点：切取皮瓣位于前臂背侧，供区不隐蔽，遗留的瘢痕等影响美观；骨间后动脉较细，末端仅（0.7±0.1）mm，要求操作者必须有良好的显微外科血管吻合的技术，一旦损伤血管蒂，吻合血管有一定的困难。参 考 文 献[1] 赵炳显,李炳万,赵世伟,等. 游离足背复合组织瓣修复手背复合组织缺损. 中华显微外科杂志,2011,34(3):261-262.[2] 范启申. 皮瓣移植在手外科应用的现状与展望.实用手外科杂志,2005,19(1):3-7.[3] 侯春林, 顾玉东. 皮瓣外科学. 上海:上海科学技术出版社,2006,:511-514.[4] 李建峰, 董建峰. 前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣在临床中的应用. 中华手外科杂志,2006,22(3):157-157.[5] 闫涛, 黎立, 乔为民,等. 前臂骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣修复手部创面.中国修复重建外科杂志,2011,25(3):377-378.[6]王金平,任新友,王岱君,等.骨间后动脉前臂逆行皮瓣的解剖学研究. 解剖与临床,2006,11(2):75-77.[7]周明武,王瑞金,宋力,等.血管变异型前臂背侧皮瓣修复手部皮肤软组织缺损.中华手外科杂志,2009,25(3):182-184.[8]路来金,宫旭,刘志刚,等.前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣及复合组织瓣移植的远期疗效分析.中华显微外科杂志,2002,25(4):249-251.