司逸医生的科普号

腹主动脉瘤不是腹部内长出的肿瘤，而是腹主动脉管壁由于损伤、破坏和变性的，导致动脉壁弹性丧失，在高压血流的冲击下动脉管径就逐渐向纵向或横向伸展、扩大、膨出，当直径大于正常直径的50%时即形成腹主动脉瘤（图1）。那些人易患腹主动脉瘤呢？腹主动脉瘤的致病原因比较复杂，目前认为与动脉粥样硬化关系最为密切，同时也与先天因素、遗传因素及代谢因素等相关。老年人的主动脉壁中弹力纤维降解、断裂和钙化明显，脂肪摄入量过多，动脉壁粥样硬化斑块形成等都会促进腹主动脉瘤的发生与发展。很多常见疾病也是腹主动脉瘤的高危因素：比如，高血压会促进动脉壁的硬化，更容易发生扩张；糖尿病会降低动脉壁组织的修复重建能力，难以抵抗各种致病因子的攻击。另外，经过调查统计发现很多人体承受张力的组织病变与腹主动脉瘤密切相关，如肺气肿、慢性支气管炎、腹部疝等。我们把腹主动脉瘤的高发诱因归纳为“八高一少”：高血脂、高血糖、高尿酸、高体重、高血压、高（血液）粘度、高年龄、高（精神）压力、运动减少。除此之外，吸烟的朋友又要注意了，大量研究表明吸烟也是诱发腹主动脉瘤的原因之一。其他少见还病因包括动脉中层囊性变性、梅毒、先天性发育不良、创伤、感染、结缔组织病等等。主要临床症状有哪些？1. 搏动性肿块通常患者并无症状，只是在体检时发现。一般是位于脐周或中上腹部有一搏动性肿块。少数患者有腹胀，提示瘤体已压迫邻近脏器。2. 疼痛50岁以下的患者常在有症状时来就诊，多表现为疼痛，通常发生在下腹部和下背部，呈持续性，每次发作可达数小时或数天之久。与背部骨骼肌疼痛不同，它不受运动影响。部分敏感的。病人可在平卧时感觉到腹部的异常搏动。不断加剧的疼痛是动脉瘤膨大并即将破裂的先兆，这种疼痛常具有突发的、持久的、剧烈的特征，位于背部或下腹部，有时可向腹股沟、臀部或腿部放射。急性破裂常伴有突发背痛并腹部疼痛及触痛，大多数病人可触及腹部搏动性肿块，并多有低血压。然而，仅1/3的病例具有上述典型的动脉瘤破裂症状而被确诊，常有30%因酷似其他急腹症，如肾绞痛、阑尾炎或胃肠出血而被误诊。3. 破裂急性破裂的患者表现为突发腰背部剧烈疼痛，伴有休克表现，甚至在入院前即死亡。若破入后腹膜，出血局限形成血肿，。腹。痛及失血休克可持续数小时或数天，但血肿往往有再次破裂入腹膜腔致死可能。瘤体还可破入下腔静脉，产生主动脉静脉瘘，可出现心力衰竭。瘤体偶尔可破入十二指肠引起胃肠道大出血如黑便或呕血等。4. 其他严重并发症瘤内偶可形成急性血栓，血栓脱落可造成下肢动脉栓塞。十二指肠受压可发生肠梗阻，下腔静脉受压阻塞可引起周围水肿。腹主动脉瘤的破裂概率如何？没有接受手术治疗的腹主动脉瘤，5年的瘤体破裂概率大致如下：瘤体直径<4公分：15%瘤体直径<5公分：20%瘤体直径<6公分：30%瘤体直径>7公分：90%如何诊断腹主动脉瘤呢？1.腹部X线片若有典型的卵壳形钙化阴影，诊断多可确立。2.彩色多普勒超声对腹主动脉瘤的诊断很有价值，探查动脉瘤的准确性高，可发现腹主动脉的管腔增粗，清晰地显示其外形及附壁血栓等，为目前优选的诊断方法。3.CTA是腹主动脉瘤最常用的检查手段，与超声检查相比，可以更清晰地显示腹主动脉瘤的全貌及其与周围组织结构如肾动脉、腹膜后及脊柱的关系，以及腹膜后血肿等。其诊断准确率几乎达100%。4.MRA和血管造影二者虽然也可以作为腹主动脉瘤的诊断手段，但相对少用，尤其是后者，主要作为腹主动脉瘤腔内修复术中的评估手段。对于肾功能不全的患者，可以考虑行MRA检查。腹主动脉瘤诊断是根据病史及腹部脐周或中上腹扪及膨胀性搏动的肿块，有时有轻压痛，可同时伴有下肢急性或慢性缺血症状，一些患者可以听到腹部血管杂音及震颤等，即可怀疑腹主动脉瘤。进一步行彩色超声检查、CTA或MRA检查，即可确立诊断。CTA可作为腹主动脉瘤初次明确诊断的手段。腹主动脉瘤的治疗方法有哪些呢？包括药物治疗、手术治疗和腔内治疗，手术治疗为主要治疗方式，但随着腔内治疗材料和技术的进步越来越多的腹主动脉瘤倾向于腔内治疗。1.药物治疗控制血压、心率、血脂，戒烟等措施可一定程度上控制动脉瘤直径的增加。2.手术治疗腹主动脉瘤切除、人工血管置换术，目前是治疗累及肾动脉或其他内脏动脉的方法。手术适应证包括：（1）腹主动脉瘤的直径大于或等于137.5px者。（2）随访过程中其直径每年增加超过25px者。（3）有症状的腹主动脉瘤。3.腔内治疗(图2）腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）是治疗腹主动脉瘤的微创手术方式，其手术适应证和禁忌证基本与开放手术相同，其特点是创伤小，避免了传统手术所带来的巨大创伤和痛苦，降低了病人心、肺等重要脏器并发症的发生率和死亡率，尤其对于一些有严重合并症、预期不能耐受传统开腹手术或手术后可能出现严重并发症的高危病例提供了治疗的机会。随着“开窗技术”、“烟囱技术”等的成熟和带分支支架及多层支架的出现，使得越来越多原本需要行开腹手术治疗的复杂腹主动脉瘤倾向于腔内治疗。另外，对于某些累及内脏动脉而不适合行腔内治疗，且合并其他严重疾病不能行开放手术治疗的患者，为了减少手术创伤，为微创腔内修复手术创造条件，可应用联合开放手术和腔内修复术的杂交技术来治疗。上海新华医院心脏大血管外科是国家临床重点专科，在全国最早建立同期进行杂交手术的复合手术室，并在国内率先成功开展了累及内脏动脉的腔内支架的微创治疗，取得了满意的疗效。随着医疗水平的不断进步，最近少数单位也相继开展了类似的微创治疗。怎么有效的预防腹主动脉瘤的发生呢？腹主动脉瘤的主要病因是动脉硬化，为预防本病的发生，必须从预防动脉硬化着手;限制动物脂肪的摄入，限制高胆固醇类食物的摄入，同时戒烟戒酒对防治动脉硬化有一定的益处，一旦腹主动脉瘤形成，则更要严格戒酒，同时要限制活动，不宜剧烈活动，避免生气急躁，以减少外因引起腹主动脉瘤的破裂，此外，服用肠溶阿司匹林，双嘧达莫及胰激肽释放酶等药物防止继发血栓的形成和改善下肢缺血。

最近大家都被中科院理化所和北医三院的孕妇事件刷屏了：中科院34岁高龄孕妇杨女士在北京大学第三医院住院期间突发急性主动脉夹层猝死，网曝死者家属不能理解，大闹该医院产科。为什么连北医三院这种大型医院都没有及时发现、诊断和治疗主动脉夹层呢？急性主动脉夹层到底是一种什么样的疾病呢？事实上，主动脉夹层并不罕见，人群中的发病率约为每年5-10人次/百万人口，近两年的发病率呈上升趋势，因为主动脉夹层发病很急，在发病后48小时内死亡率可达50%，一周内死亡70％，因此它被称为“人体内的血管炸弹”，是一种非常凶险的疾病。 要了解主动脉夹层，就得先从人体主动脉的解剖说起。主动脉是人体动脉的主干道，所有重要的分支动脉都是由主动脉发出的。主动脉的壁有三层结构，从内向外依次是动脉内膜、中膜和外膜。主动脉直接受心脏泵出的血流冲击，其内膜承受巨大的血流压力。一旦在某种情况下，动脉内膜出现破损，血流将从破损处进入内膜下，造成内膜与中外膜分离从而形成动脉壁的夹层，也就是形成了动脉壁上原本不存在的腔隙——假腔（图1）。在血压升高的情况下，强大的血流压力进一步撕开动脉内膜裂口，造成主动脉夹层的范围扩大。如果主动脉夹层的外膜也被冲破，那么病人将发生大出血而立即死亡。 主动脉夹层的易发人群 主动脉夹层多发于男性，男女发病率之比约为25∶1，常见的发病年龄在4570岁，目前报道最年轻的病人只有13岁。主动脉夹层常见的病因有高血压、动脉硬化、马凡氏综合征等，其中以高血压、动脉硬化为最常见病因。高血压患者起病10－15年后，便进入主动脉夹层的好发年龄段。近几年，我国人群高血压发病率明显升高，已达10％，患者人数高达1.2亿，并以每年三百万人以上的速度继续增长。而且我国高血压人群有两个特点：一是年轻患者比例升高，二是不稳定型高血压患者增多。这也是我国主动脉夹层发病率明显上升的主要原因。在高血压患者中，血压波动大、未获良好控制的患者与血压平稳、控制良好的患者相比罹患主动脉夹层的风险增加，严格控制血压能有效减少主动脉夹层的发生。在40岁前发病的女性中，50%发生于孕期尤其是在妊娠后期，血容量、心排出量增加及血压升高可能是其危险因素；另外，妊娠晚期妊娠妇女体内雌激素和孕激素处于高水平，能使主动脉发生退变，主动脉壁的弹性纤维结构完整性的受到破坏，可促使主动脉夹层的发生。 主动脉夹层的表现 主动脉夹层患者常表现为突发性胸背部剧烈疼痛，往往伴有大汗淋漓、呼吸困难。这种疼痛在后背部常会向下发展，感觉就像要把皮肤撕裂一样，这就是医学上所谓的“撕裂样疼痛”，对主动脉夹层的诊断具有重要的指导意义。由于主动脉内膜撕裂，血液就沿着缝隙流到血管的内外层之间——夹层（假腔）内，而原有的血管腔（真腔）可能被假腔压瘪，导致相应部位分支动脉管腔狭窄或闭塞，出现相应脏器供血不足的表现：比如脊髓供血受阻会出现突然的截瘫，肾脏供血受阻会出现无尿，内脏供血障碍会出现腹痛等；动脉夹层也可以沿破口向周围发展，撕裂到颈动脉的部位，可能导致大脑供血不足致晕倒甚至昏迷；有些夹层撕裂到升主动脉根部、主动脉瓣膜甚至冠状动脉，导致心衰乃至心跳骤停。同时内膜撕裂后血液压力直接作用于动脉外膜，主动脉壁变得十分薄弱，如果血压过高、或剧烈咳嗽、甚至大便时屏气，也可导致夹层破裂，发生大出血而死亡。 主动脉夹层的诊断 近年来各种检查方法对确立主动脉夹层很大帮助，超声心动图、CT动脉造影、主动脉血管造影、磁共振均可用来诊断，对考虑手术者主动脉造影可作为诊断及治疗的最佳手段。临床上以“胸背部撕裂样疼痛”加心超或CT动脉造影为诊断主动脉夹层的最常用、最有效的方法，CT动脉造影可明确主动脉夹层破口位置及假腔大小及对重要器官的影响等情况（图2）。 主动脉夹层治疗方法 主动脉夹层是一种很凶险的疾病，死亡率很高，一旦发现必须立即手术治疗。 临床上根据主动脉夹层发生的部位不同，其治疗方法亦不同。简单地说，破口位于左锁骨下动脉以远处的主动脉夹层称之为B型主动脉夹层，破口位于升主动脉的则称之为A型主动脉夹层。 B型夹层：我们可以选择微创手术腔内支架治疗。这种术式不需要开胸，仅需在大腿根部作一2公分的微小切口，在x线透视监视下，将内含适当规格的主动脉覆膜支架由股动脉导入，到达主动脉破口部位后，打开管状的支架并固定在主动脉内壁，从而将动脉内膜裂口封闭。这样主动脉内的血流就会从支架腔内通过，而不会继续通过裂口进入假腔内，从而避免了夹层进一步发展甚至破裂的风险。而动脉夹层的假腔内的残留血液会逐渐形成血栓凝固最终转化为纤维疤痕。这种腔内治疗手术时间短，创伤小，术后恢复快，许多病人术后当晚即可进食，次日即可下床活动，手术并发症发生率和死亡率均大大降低，使许多不具备耐受传统手术条件的患者能获得有效的治疗而得以延长生命。 A型夹层：急诊手术，难度非常大。因为主动脉夹层破口已经累积升主动脉及脑部血管，常规的方法是做开放性手术，把撕裂的血管用人造血管换掉，消险主动脉夹层的破裂口，但由于手术难度极大，上海乃至全国也没有几家大医院能完成，而且手术后还可能出现包括了截瘫、脑梗等多种严重并发症，给患者及其家属带来了极大的心理和生理负担！大家可能在想，那能不能A型夹层不用大手术置换血管而进腔内进行腔内支架治疗呢？上海新华医院心脏大血管外科是国家临床重点专科，在全国最早建立同期进行杂交手术的复合手术室，并在国内率先成功开展了A型夹层的腔内支架的微创治疗，取得了满意的疗效。随着医疗水平的不断进步，最近少数单位也相继开展了A型夹层的微创治疗。 在此冬季来临之际，我们提醒广大患者，尤其伴有高血压的人群，要控制好血压，因为寒冷可引起血压的升高与不稳定，一旦出现突发的胸背部剧痛，应及时就诊，警惕体内“血管炸弹”的引爆。如果发现并诊断为主动脉夹层，在手术前后期间我们还应该注意以下几个方面：一、日常生活方面 保持患者绝对卧床休息，注意不要排便用力和咳嗽用力。经常帮助患者床上翻身、进餐、饮水；饮食合理，以清淡、易消化为主，多吃些水果等富含维生素的物质，最好多吃些半流质食物。二、心理方面 注意患者的情绪心理，避免出现焦急、紧张、悲观等负面情绪，与患者多聊天，排解不良情绪，保持心情愉快，教与患者该疾病的信息和治疗护理，帮助其建立信心，使之积极配合医生治疗，变被动接受为主动参与。三、控制血压 日常要定时对血压进行监测，最好早晚一次。高血压和左心室收缩力和收缩速率，会加快主动脉夹层的剥离、扩展，加重病情。保持血压稳定对于该病的治疗康复有重要的临床意义。测量血压时，应同时测量四肢血压，以健侧肢体血压为真实血压，作为用药的标准。四、紧急情况急救 突发剧烈疼痛，甚至出现休克时，要镇定冷静应对。临床发现，90%的患者起病时胸背部会发生撕裂般的剧烈疼痛，疼痛会沿着夹层分离方向周边放射，脸色变得苍白、皮肤湿冷、出汗多、呼吸急促及脉搏快弱等休克现象，此时关键是保持冷静，帮助患者缓解疼痛，不要轻易移动患者，让其保持舒适的体位姿势，进行减压和止痛。平时要注意观察疼痛的时间、部位、程度等，有利于用药。五、定期复诊 做好该病的随访，定期复诊，对于及时发现、控制病情非常关键。六、按医嘱定时服药 患者需要定时服用药物，不要擅自调整药量。那么在日常生活中应警惕或注意哪些情况呢？ 第一，凡有高血压病史的中老年人，若突然出现了剧烈的胸痛和血压的异常变化，或在腹部剧痛后出现了大咯血、呕血和便血，应考虑可能患有主动脉夹层病，应尽早做B超、CT检查。 第二，主动脉夹层患者除了多有特征性的疼痛外，还可伴有休克、气促、恶心、腰痛等症状。应及时到医院的检查，防止病变。 第三，预防主动脉夹层的关键是降低患者的血压。高血压患者一定要定期监测血压，坚持服药，以将血压控制在正常的范围内。 第四, 天气变化迅速，尤其是春节前后，熬夜，聚餐，暴饮暴食等原因，导致一系列心血管疾病的发生。尤其以表现胸痛胸闷等临床表现的，应警惕急性心肌梗塞，主动脉夹层等心血管急症。早期的诊断与及时的手术治疗，是挽救病人生命的唯一方法。

大血管是指人体内最粗的动脉血管，通常是胸主动脉和腹主动脉。一旦发生病变破裂，后果是灾难性的，因此大血管疾病也被称为体内的“不定时炸弹”，常见的疾病包括胸主动脉夹层和腹主动脉瘤。胸主动脉夹层一、什么是主动脉夹层美国女排著名运动员海曼和中国男排国手朱刚猝死在运动场上，让“主动脉夹层”这个非常凶险的大血管疾病为世人所知。主动脉夹层（aortic dissection，AD）是较常见也是最危重的主动脉疾患之一，表现为血流冲破主动脉内膜进入中膜，将动脉壁撕裂为内外两层。我国发病率为20-50/10万，比欧美国家高出两倍，如得不到处理最初24h死亡率达33％，48h内达50％，3个月死亡率可达90％以上。专家表示，主动脉夹层病因至今尚未明确，但80%以上主动脉夹层的患者有高血压，特别是中老年人，更容易导致主动脉夹层。但没有高血压的人士也不要掉以轻心，因运动量过大、生气暴怒甚至等因素造成的一时血压升高也可能诱发主动脉夹层。专家提醒，出现不明原因的胸背部剧痛，一定要及时就医。二、胸主动脉夹层有哪些症状1、胸背疼痛：疼痛的地方多在胸背部，可能为撕裂样剧痛，或者为钝痛；可以是持续性的，也可以出现间断性加重；甚至会随着呼吸或活动而加剧；可向左肩胛、上肢或颈部等处放射。2、压迫症状：主要有刺激性咳嗽、呼吸困难、声音嘶哑及吞咽困难等，晚期可出现咯血或呕血，并可能引起窒息或失血性休克而死亡。3、缺血：夹层撕裂内脏动脉血管、下肢血管或血栓脱落引起分支血管堵塞，表现为腹痛、腰酸、少尿及下肢疼痛等。三、治疗方案：保守治疗：主要是依靠药物镇痛镇静以及降压，一般只能缓解症状，对于绝大多数患者急性夹层患者保守治疗并不可靠。手术治疗：1、传统开放手术：手术时间长，创伤大，需要开胸，且术后并发症多，病死率及致残率高，住院时间长，恢复慢。一般仅在无法实施微创的腔内手术时予以考虑。2、腔内修复术：手术时间短，创伤小，仅需在大腿根部穿刺或切开3-100px即可完成，通过血管通路在病变血管内植入支架隔绝病变。术后并发症少，恢复快，术后3-4天即可出院。3、杂交手术：对于复杂的主动脉夹层病变，可将开放手术和腔内修复结合起来，充分发挥两者的优势，达到完全修复病变而对患者影响最小。腹主动脉瘤：腹主动脉瘤不是癌症和肿瘤，它是由高血压和动脉粥样硬化、感染等多种因素引起的腹主动脉扩张，直径超过正常50%的病变。循证医学证据表明，国人腹主动脉直径大于100px时就有存在破裂的风险，因此需要积极的手术治疗拆除体内的“炸弹”。著名的物理学家爱因斯坦和地质学家李四光均死于腹主动脉瘤的破裂。腹主动脉瘤通常是没有症状的，绝大多数患者是在体检时发现。一般普通的超声检查就可以发现。由于该病与高血压、年龄、男性、吸烟等多种因素有关，因此，专家建议50岁男性及55岁女性应每年至大医院做一次相关体检，排除腹主动脉瘤发生的可能性。同时对于有冠状动脉粥样硬化的患者，罹患该病的几率会明显增加，因此对于冠心病患者，除了常规的心脏检查外，不要忘记到心血管外科门诊了解一下全身大血管有无病变。治疗方法：保守治疗：对于腹主动脉直径小于112.5px的瘤样扩张可予以控制血压、降脂及稳定斑块等内科处理，同时定期的超声随访非常重要，可以了解瘤体的扩张速度以及扩张方式，从而决定进一步的治疗方案。手术治疗：1、传统术式：腹主动脉瘤切开加人工血管置换。腹部切口巨大，术后恢复时间长，多种术后并发症，住院时间长，目前仅适用于腔内支架修复无法完成的患者。2、腔内支架修复：与主动脉夹层腔内修复类似，仅在大腿根部穿刺5mm小切口，通过施放支架恢复腹主动脉腔内血流，隔绝瘤样病变达到拆除炸弹的目的。其优势在于创伤小，恢复快，几乎没有并发症。上海交通大学医学院附属新华医院的胸心大血管外科在大血管疾病的治疗方面积累了大量的经验。作为首批国家级临床重点专科，新华的胸心大血管外科在科主任梅举教授的带领下勇闯大血管疾病的禁区，对于升主动脉夹层，传统手术死亡和截瘫率高，目前该科可通过完全腔内的手段修复升主动脉夹层，技术手段完全达到国际顶尖；而对于复杂主动脉夹层、累及弓部病变的夹层采用国际先进的Hybrid手术理念，缩小传统开放手术的范围，避免对大血管的干扰；同时在保证脑部血流灌注的前提下采用微创的腔内技术修复病变的大血管，取得了显著的疗效，挽救了大批患者的生命。同时，对于近端瘤颈或髂血管扭曲、近端瘤颈长度不足的腹主动脉瘤患者，通过采取全球现阶段腔内修复中最为复杂的“三明治”技术，达到对腹主动脉的完善修复，延长了患者的寿命，极大改善了患者的生存质量。在对大血管疾病的诊治中，新华胸心大血管外科无论从手术方式或手术技巧方面都位居全国前列，是华东地区为数不多的国家级大血管疾病诊治中心之一，因而深受广大患者的好评。

随着天气渐冷，许多中老年人会感觉下肢发凉，行走一段距离后会出现小腿、大腿甚至是臀部的酸胀麻木以及疼痛，不得不停下脚步休息一会儿才能继续行走，大多数人会对此不以为然，认为是年龄大所致。实际上这是动脉粥样硬化累及到下肢动脉引起，如果不引起足够的重视，那么行走的距离会越来越短，疼痛会逐步加重，到最后即使不行走也会出现疼痛，也就是我们所称的“静息痛”。一旦出现静息痛，治疗相当棘手，有时会出现局部脚趾头的坏死，严重时需要截趾甚至截肢。因此对于一生中起着重要支撑作用的两条腿我们要倍加珍惜，对下肢动脉硬化性闭塞症防患于未然是最关键的。动脉粥样硬化是一种弥漫性病变，往往涉及脑、心、肾等重要器官的动脉供血，因此预防就显得格外重要。首先，患高血压、高脂血症、糖尿病者，应积极治疗原发病，避免加重对血管的损伤。其次，饮食要注意合理调节，防止脂质代谢紊乱和血胆固醇过高。中年以后应避免经常进食过多动物性脂肪及含胆固醇较高的食物。多吃含有丰富维生素的食物，如新鲜蔬菜、豆类、豆制品、植物油、各种水果等。尽量避免高脂肪饮食、高糖、不易消化及刺激性食物，饮食宜清淡；第三，从年轻时就要注意养成良好的生活习惯，经常进行适当的体育锻炼和体力劳动，平时可以做一些适当有规律的步行锻炼，放弃吸烟、酗酒等不良嗜好；第四，一旦罹患下肢动脉硬化闭塞症也不要惊慌，只要及时对症治疗就行。但要到正规大医院在专科医生的指导下服用一些扩张血管、改善微循环的药物，促进患肢的血液循环。如果药物治疗不能好转，也可以在局部麻醉下进行微创治疗重新开通下肢血管，恢复血液流动。此外应进行适当运动，但走路步伐不宜过快，以免引起缺血症状发作，亦不能搬动重物；患肢要注意保温，出现足部发凉时不可贸然用暖水袋暖脚或热水泡脚，因为这样会加重下肢缺血，使病情加重，平时患者的脚部应保持干燥清洁，勤剪趾甲，要穿合适的鞋袜，避免损伤。