武汉大学中南医院结直肠肛门外科科普号

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海峡两岸卫生交流协会肿瘤防治专家委员会, 中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会脏器联合切除与质量控制学组. 骶前囊肿规范化诊疗中国专家共识[J]. 中华肿瘤杂志，2021, 43(10):1034-104

引用本文：中华医学会外科学分会结直肠外科学组. 中国成人慢性便秘评估与外科处理临床实践指南［J］. 中华胃肠外科杂志，2022，25（1）：1?9. DOI：10.3760/cma.j.cn441530?20211126?00477. 作者：中华医学会外科学分会结直肠外科学组 慢性便秘（chronic constipation，CC）已经成为影响人们 生活质量的一个重要因素。随着生活水平的不断提高以及我国人口老龄化趋势的加重，慢性便秘患病率呈明显上升的趋势。我国成人慢性便秘患病率为4%~6%，并随着年龄增长而升高，60岁以上人群慢性便秘患病率可高达22%［1］ ；欧美国家的发病率高达14%~30%［2］ 。慢性便秘通常表现为排粪次数减少（每周少于3次）、粪便干硬和（或）排粪困难。排粪困难主要包括排粪费时费力、手助排粪、排出困难、排粪不尽感、肛门坠胀感等。国际上目前对功能性便秘的诊断主要 参考罗马Ⅳ标准。 中华医学会外科学分会结直肠外科学组曾于2008年发 布了《便秘外科诊治指南（草案）》，为我国便秘的规范化诊疗起到了重要作用［3］ 。10余年来，国内外有关慢性便秘的基础与临床诊疗研究有了一定的进展，有必要制定新的《中国成人慢性便秘评估与外科处理临床实践指南》。 本指南委员会由中华医学会外科学分会结直肠外科学组遴选我国便秘外科领域相关专家组成，通过研读国内外相关文献及结合专家们的临床经验制定了本指南。 本指南针对便秘评估与处理上常见的问题，以问题为导向，以循证为基础，基本囊括当前国内外研究的主要结果与结论。本指南依据GRADE 系统进行证据质量评估及推荐强度分级，证据质量等级分为“A”、“B”、“C”、“D”4级，推荐强 度分为“强推荐”和“弱推荐”两级［4］ 。 一、便秘的临床评估 1. 详细的病史询问与体格检查，是便秘初步临床评估的依据（证据质量：B，推荐强度：强）。 便秘可以是某些疾病的继发症状，也可以是诸多因素导致的排粪障碍征候群，如结肠动力迟缓、盆底痉挛、直肠与盆底脱垂等。询问有无便血、粪便性状改变、家族史对排查结直肠肿瘤有价值。了解饮食习惯和用药史对分析便秘病因、发展变化过程、制定诊断治疗措施有帮助［5］。慢性病如糖尿病等长期服药，对排粪功能的影响需要考虑；更年期、内分泌疾病等对便秘也有很大影响。因此，详细追问病史，有助于初步判断便秘类型，从而针对性进行辅助检查［6］。比如慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）往往突出地表现为无便意，而出口梗阻型便秘（outlet obstruction constipation，OOC）则表现为肛门坠胀、排粪不尽或排粪梗阻感等［7］。 通常，慢性便秘患者的腹部查体无特殊表现。巨结肠患者可能扪及明显扩张的结肠；肛门视诊有可能观察到脱垂的直肠或阴道；是判断盆底脱垂的直接证据。直肠指检在便秘评估中有不可替代的作用，可以了解肛门括约肌张力、直肠黏膜松弛情况、直肠前壁是否薄弱等。特别是嘱患者做排粪动作时，可感受有无盆底肌反常收缩，其敏感性达87%［5］。当然，直肠指检对排查直肠或盆腔肿瘤也有意义。 2. 便秘的相关评分量表、生活质量评测可作为便秘评估的依据（证据级别：C ，推荐强度：强）。 罗马Ⅳ标准描述的便秘相关定义，受到了广泛的认可，但其并不能够评估便秘的严重程度［8］。临床陆续开发应用了众多便秘相关评分量表，可以评估便秘严重程度及其对生活质量的影响，也可用于评估临床治疗效果与开展相关科学研究。便秘评估量表（constipation assessment scale，CAS）［9］、Wexner 便秘评分表、便秘患者症状自评量表（patientassessment of constipation?symptoms，PAC?SYM）［10］、便秘严重程度评估量表（constipation severity instrument，CSI）［11］和排粪梗阻综合征（obstructed defecation syndrome，ODS）评分系统［12］等可以较好地评估便秘症状的严重程度并各有侧重。PAC?SYM和SF?36量表侧重于评估便秘患者的生活质量，焦虑自评量表（self?rating anxiety scale，SAS）/抑郁自评量表（self?rating depression scale，SDS）可用于评估便秘患者的精神心理状态。应用评分系统的目的，是建立一个相对统一的评估方法，对于便秘的基线严重程度进行分类，并跟踪评估治疗效果。但各种评分量表的标准存在差异，造成相关研究缺乏可比性。 3. 排粪造影、结肠传输试验、盆腔动态MRI 等影像学检查以及肛门直肠测压，对了解便秘的病因、分类诊断有重要参考（证据级别：C，推荐强度：强）。 排粪造影、结肠传输试验、盆腔动态MRI以及肛肠测压等是当前临床常用的便秘相关检查手段，有助于便秘的分类及病因判断。通常将便秘分为慢传输型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘［13］。 肛门直肠测压（anorectal manometry，ARM）一般用于评估肛门动力功能，常用参数包括肛管静息压、肛管收缩压和直肠肛管抑制反射等。异常检测结果主要包括直肠肛门抑制反射消失、肛门张力和收缩力降低、直肠敏感性异常以及括约肌协调障碍等［14］。高清ARM或3D?ARM的应用，对肛门直肠功能检测提供了更精准的参考。 不透X线标记物结肠传输试验具有成本低、易于开展等优点，是目前诊断慢传输型便秘最常用的检查手段。一般认为，72 h不能排出80%的标记物可作为诊断标准（建议口服标记物后分别于6、24、48和72 h拍腹部X线平片），必要时可进行多次检查［15］。也可用智能胶囊测试或闪烁显像技术来评估结肠传输时间［16］。 排粪造影是出口梗阻型便秘进行分类诊断的最重要依据之一，可以直观地判断直肠前突、直肠内脱垂、盆底痉挛等。排粪造影包括钡剂X线排粪造影（barium X?ray defecography，BD）与磁共振排粪造影（MRI defecography，MRD）。BD简单易行，是评估出口梗阻性便秘的首选检查。BD结合盆腔、阴道或膀胱造影，可动态显示盆腔组织器官在排粪过程中的异常形态变化。MRD辐射小、软组织分辨力更强。有研究认为，盆腔动态多重造影以及盆腔四重造影技术能够更好地显示盆底多器官脱垂影像［17］。 4. 结肠镜、钡灌肠等对排除器质性疾病或巨结肠等有重要价值（证据级别：B，推荐强度：强）。 结肠镜、钡灌肠检查在便秘患者的诊断中具有重要价值，特别是对于排除并存的器质性疾病或巨结肠的诊断均有重要价值。Pepin和Ladabaum［18］报道563例便秘患者的乙状结肠镜检查或结肠镜检查结果，发现1.4%的患者合并结直肠癌，14.6%的患者合并结直肠腺瘤。需要注意的是，便秘患者结肠镜检查的难度和时间往往增加。钡灌肠检查可以初步排除合并的结直肠器质性病变，并可以了解是否存在结肠冗长、巨结肠等。对于成人巨结肠症，钡灌肠可以清晰显示狭窄段与近端扩张肠管的位置与长度。 二、便秘的治疗 （一）非手术治疗 1. 饮食与生活习惯调节是便秘治疗的首选和基础方法（据级别：B，推荐强度：强）。 调节饮食与生活习惯，包括增加水与膳食纤维摄入，是治疗便秘的一线方法［19］。每天增加膳食纤维总量（18~30 g）以及增加饮水量（1.5~2.0 L）能够增加排粪次数、改善便秘症状、降低患者对泻药的依赖［20］。 膳食纤维包括可溶性与不可溶性。有研究表明，增加可溶性膳食纤维成分可以有效改善患者便秘症状，增加排粪次数，缩短每次排粪时间［20］。可溶性膳食纤维对便秘症状的改善存在剂量依赖性，也存在胃肠胀气等不良反应［21］。对于合并盆底功能障碍的慢性便秘患者，术后增加膳食纤维有助于增加疗效、降低复发的风险［22］。膳食纤维对顽固性便秘患者的症状改善尽管有限，但值得尝试［23］。 日常生活习惯改变如体育锻炼，可降低青少年便秘的发病风险［24?25］。保持良好的排粪习惯对于预防便秘至关重要［25］。 2. 目前尚无根治性治疗便秘的药物，应该按照不良反应阶梯性、个体化选择使用，尽量避免长期使用刺激性泻剂（证据级别：B/C，推荐强度：强）。 慢性便秘的治疗药物包括各类泻剂、促动力剂和促分泌剂等。润滑性泻剂如石蜡油等可润滑肠壁，协助排粪；容积性泻剂如膳食纤维可吸收水分软化粪便；盐类泻剂与渗透性泻剂可减少肠道吸收水分，促进排粪；这些药物已被证明是治疗慢性便秘有效、安全的药物［26］。刺激性泻剂如大黄、番泻叶等长期使用，可造成结肠黑变病等而加重便秘，可临时性使用［27］。 促动力剂如普芦卡必利等可通过兴奋5?HT4受体释放乙酰胆碱，刺激平滑肌收缩和蠕动，加速结肠运动，对慢性便秘患者症状的缓解和生活质量的改善，具有良好的作用［28］。 促分泌剂利那洛肽（linaclotide）是鸟苷酸环化酶C激动剂，可刺激肠液分泌，加快肠道蠕动，增加排粪频率，从而改善便秘症状［29］。该药主要用于治疗便秘型肠易激综合征和慢性顽固性便秘［30］。两项前瞻性随机对照研究表明，利那洛钛有助于增加便秘患者自主排粪次数，改善患者的腹部症状及生活质量［31?32］。另外，鲁比前列酮可激活肠道上皮2型氯离子通道，促进肠液分泌，也具有缓解便秘的作用。 3. 生物反馈可作为出口梗阻型便秘（痉挛型）的一线治疗选择（证据级别：B，推荐强度：强）。 生物反馈通过直肠和盆底肌再训练，改善排粪过程中的协同失调障碍，通过以压力、肌电图或磁力介导模式的反馈信号，训练肛门直肠协调功能，缓解心理障碍，有70%的患者能够得到不同程度的改善，长期随访疗效确切［33?35］。几项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究证实，生物反馈优于对照组以及优于饮食调节、运动、常规泻药治疗和安慰剂［34，36?37］。生物反馈不良反应小，可以重复应用，同时可减少泻药的使用量［38］。但如果存在便秘症状评分过高、直肠高感觉阈值和结肠传输时间延迟，则治疗效果差［39］。研究证实，有无肠易激综合征不影响有效率［40］。 4. 骶神经调节和穴位刺激可作为替代疗法进行尝试（骶神经调节，证据级别：B，推荐强度：弱；穴位刺激，证据级别：C，推荐强度：强）。 骶神经刺激（sacral nerve stimulation，SNS）又称骶神经调节术（sacral neuromodulation，SNM），是神经电刺激术的一种，通过外接脉冲发生器，影响异常的骶神经反射弧，从而达到调节效应器官功能紊乱的目的。SNS最初用于治疗尿失禁和排尿障碍，2012年被延伸应用于便秘治疗［41］。2015年发表的《SNS治疗粪尿失禁和便秘的欧洲共同声明》提出，SNS治疗慢性便秘的证据尚不充分，仍需进一步研究证实，但当慢传输型便秘和（或）功能性排粪障碍患者（排除器质性梗阻）的便秘症状持续超过1年、且其他治疗无效时，可考虑行SNS［42］。SNS具有疗效持久、高度靶向的优点［43］。但由于SNS价格昂贵、存在刺激器移位、骶部和肛门部疼痛、伤口感染等并发症，使部分有效患者因此而终止SNS治疗［43］。降低了SNS的推荐力度。 穴位刺激具有方便简捷、侵袭性小、耐受性佳、费用低廉的优点，一些单中心研究结果显示是值得推荐的［44］。但由于穴位刺激方法多样、同质性欠佳，尚缺乏高级别的证据证明其疗效［44］。 （二）手术治疗 1. 对于慢传输型便秘综合保守治疗失败的患者，可以从手术获益（证据级别：C，推荐强度：强）。 对于非手术治疗失败的顽固性慢传输型便秘，手术是确切有效的治疗方式。但术后腹泻、慢性腹痛等也会影响患者的生活质量，因此必须严格掌握手术指征：（1）符合罗马Ⅳ功能性便秘诊断标准；（2）肠传输试验提示结肠传输时间延迟；（3）病程一般≥2年，并经过系统的非手术治疗无效；（4）排除严重的出口梗阻型便秘及巨结肠症；（5）除外结直肠器质性疾病；（6）严重影响工作生活，患者手术意愿明确；（7）精神与心理评估无手术禁忌。 手术相关问题主要涉及结肠切除的范围与肠道重建方式的选择。结肠全切除或次全切除是目前最受认可的切除范围。合并有直肠内脱垂、直肠前突等出口梗阻并伴有明显出口梗阻症状的，需要提前治疗或同期进行相应处理［45］。结肠部分切除术因便秘复发率高，应慎重采用。 2. 顽固性慢传输型便秘患者可从全结肠切除、回肠直肠吻合术中获益（证据级别：B，推荐强度：强）。 全结肠切除、回肠直肠吻合术（total colectomy withileoretal anastomosis，TC?IRA）是目前国际上治疗慢传输型便秘的常用术式。因为切除了患者全部传输减慢的结肠，相对缩短了肠内容物的传输时间，可明显改善慢传输型便秘患者的便秘症状，远期有效率高，便秘复发率低［46?47］。Arebi等［46］系统分析了1989—2008年的48篇文献，共1 443例慢性便秘患者中的1 046例（72%）接受了TC?IRA手术，其中9个研究报道的满意度在100%，18 个研究报道的满意度在80%~96%。2017年，Knowles等［48］系统性分析了1988—2015年的40篇文献共2 045例患者，其中30个研究的1 321例（64.6%）接受了TC?IRA手术，满意度为65%~100%［49?50］。TC?IRA术后排粪频率显著增加，达到了缓解便秘的目的，但短期内严重腹泻以及个别患者排粪失禁是其主要的问题，需要药物控制。患者在术后1~2年排粪次数可减少到平均每天4~5次，大部分患者可以接受［49，51?52］。术后最常见的近期并发症是炎性肠梗阻（6.7%~27.0%）、远期并发症是粘连性肠梗阻（8%~20%），其他还包括慢性腹痛（13.0%~20.7%）等［49，51，53］。这些都是影响术后生活质量的主要原因，但随着时间的推移，这些并发症都会有明显的好转趋势，一般在术后两年会达到较满意状态［49］。一项回顾性病例对照研究结果表明，腹腔镜TC?IRA手术在术后肠梗阻发生率、便秘复发率和腹泻发生率方面都显著低于开腹手术［54］。 3. 次全结肠切除联合不同的吻合方式也是外科治疗慢传输型便秘的术式选择（证据级别：C，推荐强度：强）。 次全结肠切除也是慢传输型便秘外科治疗的常用术式，国内应用较多。主要包括两大类：（1）保留回盲瓣的次全结肠切除、盲肠直肠或升结肠直肠吻合术；（2）保留远端乙状结肠的次全结肠切除、回肠乙状结肠吻合术。两种术式均能有效改善慢传输型便秘患者排粪次数减少的症状，但不同研究报道的结果存在明显差异，总有效率和患者满意率为39%~100%［49］。前者由于保留了回盲瓣，一定程度上可以减轻术后顽固性腹泻；后者保留部分乙状结肠，对减轻术后腹泻有一定帮助，但两者均有增加术后便秘复发之虞［55］。保留回盲瓣的次全结肠切除有升结肠直肠侧侧吻合（金陵术）［56］、盲肠90度旋转与直肠行端侧吻合［57］以及盲肠末端与直肠行逆蠕动吻合［58］等。有研究认为，金陵术可同时纠正直肠肛管的解剖异常和功能紊乱，适用于以结肠慢运输为主、同时合并出口梗阻的患者［56］。但升结肠直肠超低位吻合增加了手术难度与发生吻合口漏等的风险；也有人认为，不做盆腔分离可以避免对排尿功能和性功能的影响［59］。 4. 结肠顺行灌洗、结肠或回肠造口术及结肠旷置术，可以作为年老体弱或无法耐受其他手术时的考虑，也是其他手术失败后极端情况下的选择（证据级别：C，推荐强度：弱）。 结肠顺行灌洗术一般采用阑尾造口或盲肠置管顺行灌洗。对特定人群的顽固性便秘患者，采用结肠顺行灌洗术、结肠或回肠造口术及结肠旷置术等治疗的报道，多为小样本观察性研究，近期有减缓便秘的效果，但缺乏远期随访数据［60］。这类手术具有操作简单、手术时间短、创伤小等优点，但术后并发症较多，如旷置后的盲袢综合征容易导致腹胀、腹痛；顺行灌洗容易出现管道堵塞或狭窄、灌洗液倒流；出现肠造口相关并发症等［61?62］。一般认为，对于患者处于体质极度虚弱、无法耐受结肠切除术，或便秘导致肠梗阻症状严重、而又无条件行结肠切除手术，或以前手术失败便秘复发、无法承受更大风险手术等极端情况下，可考虑选择应用。 5. 中重度以上直肠内脱垂伴随的出口梗阻症状，经保守治疗无效时可考虑手术（证据级别：B，推荐强度：强）。 存在较重出口梗阻症状的患者，经影像学检查明确为中重度以上直肠内脱垂，保守治疗无效时可考虑手术。手术方式可分为经腹和经会阴两大类：经腹手术包括各种类型的直肠悬吊或固定术；经会阴手术包括Delorme术、经肛门直肠切除钉合术（stapled transanal rectal resection，STARR）等。这些术式各有优缺点，临床选择上存在争议。 经腹入路建议采用腹腔镜微创方式。各种缝合直肠固定术是治疗直肠脱垂的经典术式，文献报道的术式有多种，主要差异在是否采用补片以及补片固定的部位等。便秘缓解率为40%~90%［63?64］。其中的代表性术式腹腔镜腹侧补片直肠固定术（laparoscopic ventral mesh rectopexy，LVMR）近年来受到推崇，是欧洲结直肠外科医生治疗直肠内脱垂的首选术式［65?66］。LVMR术后便秘缓解率超过90%，新发便秘少，复发率在6%左右［67?68］。LVMR术后并发症包括补片侵蚀、感染及移位等，补片侵蚀发生率为2%~3%［69?70］。有研究认为，生物补片可以降低侵蚀发生率［70］。此外，LVMR术后可能会引起盆腔疼痛和性功能紊乱等问题［71］。机器人辅助腹侧补片直肠固定术疗效与LVMR相当［72］。切除直肠固定术（resection rectopexy）是在直肠缝合固定术基础上加行乙状结肠切除术［73］。有研究认为，该术式可提高便秘症状改善率［63］；且不会增加术后并发症发生率［74］。但采用补片固定时应慎重考虑，避免术中污染。 经会阴手术方式较多，包括Delorme 术和STARR 术等，这两种术式对直肠内脱垂的治疗效果相当，远期复发率＞10%［75］。一项随机对照研究证明，LVMR手术对于老年人较STARR手术远期疗效更佳［75］。但一项450例的回顾性研究认为，两种术式总体的便秘改善情况相似［76］。一般认为，经腹入路复发率低、症状改善率高，但并发症发生率稍高；而经会阴入路则具有较低的并发症发生率，但复发率偏高。随着腹腔镜、机器人微创手术的普及，经腹手术入路愈来愈受到国际推荐，但对于存在经腹入路手术禁忌、不能耐受全身麻醉以及中青年男性顾忌潜在的手术对生殖功能的影响时，经会阴手术也是合理的选择。临床上应根据病情、医师的经验与习惯、患者的诉求来个体化选择。 6. 直肠前突能够解释临床上的出口梗阻便秘症状时，可考虑手术（证据级别：B，推荐强度：强）。 出口梗阻便秘症状明显，临床及影像学诊断考虑直肠前突，保守治疗无效时，可考虑手术。一般认为，排粪造影显示的直肠前突深度＞3 cm、部分研究认为＞2 cm症状严重时，也可考虑［77］；前突的囊袋有造影剂残留、需用手压迫阴道或手助排粪也是增加手术考虑的重要依据［13，78］。目前报道的直肠前突手术入路包括经肛、经阴道、经会阴及经腹入路［13，78?83］。 经肛入路直肠前突修补术包括传统的经肛直肠前突修补术、STARR手术以及其他经肛切割缝合器直肠前突修补术等［13，79?83］。存在肛门失禁风险的患者，应慎用经肛手术［13］。文献报道，经肛传统直肠前突修补术总体有效率在70%左右［84］；STARR术后总体满意度为68%~99%［80，85］。术后便秘评分较术前显著降低［80］，常见并发症有便急感、吻合口出血及直肠疼痛等，随着随访时间延长，便秘复发率有所上升［76，85?86］。 经阴道直肠前突术是常用的手术入路，具有更好地显露盆筋膜和肛提肌、保持直肠壁的完整以减少感染与直肠阴道瘘形成等并发症的优势，总体有效率＞80%，复发率低［85］。文献报道的性交痛并发症发生率为0~36%［87］。 经会阴入路直肠前突修补常联合补片置入或肛提肌成形术，尤其适用于直肠前突伴有括约肌缺损或排粪失禁风险的患者，出口梗阻症状改善率为70%~91%［88?89］。常见并发症有伤口感染、出血或血肿、性交痛、直肠阴道瘘及补片侵蚀等［89?90］。最近的一项RCT研究认为，经阴道入路有更好的便秘改善率和性生活质量［88］。 直肠前突伴有直肠脱垂、盆底腹膜疝或子宫膀胱脱垂等解剖异常者，推荐采用LVMR手术［13，78，85，91?92］。有研究认为，与经阴道入路、经肛入路直肠前突修补术相比，LVMR组患者获得了更好的术后生活质量评分、解剖纠正及更低的复发率［91?92］。 7. 盆底肌痉挛性便秘应该首选生物反馈治疗，也可以选择A 型肉毒碱注射封闭，手术对盆底肌痉挛性便秘效果不确定，需要慎重选择（证据质量：C，推荐强度：强）。 临床上常见的典型的不协调性排粪障碍（dyssynergicdefaecation，DD）包括盆底痉挛综合征与耻骨直肠肌综合征，两者临床表现相似，影像学难以区别。主要表现为肛门内外括约肌、耻骨直肠肌等盆底肌在排粪时不能放松或松弛不充分、甚至反常收缩［93］。生物反馈治疗成功率在33%~80%之间［94?95］，可作为首选治疗方式，并多次尝试。 对生物反馈治疗无效的患者，可考虑A型肉毒碱肛周注射封闭治疗，通常在3点和9点位置肛门指诊进行引导，向耻骨直肠肌和（或）肛门外括约肌注射，症状改善率为29.2%~100%，异质性较大［96］。在各种保守治疗无效的情况下，可尝试耻骨直肠肌部分切断术，但相关报道较少，疗效不确定，也有一定的失禁风险，需要严格掌握手术适应证［95］。 8. 成人巨结肠症是特殊类型的便秘，发病机制具有独特性，手术方式有所不同，在慢性便秘术前评估中必须明确是否存在该病（证据级别：B，推荐强度：强） 成人巨结肠包括成人先天性巨结肠（Hirschsprungdisease，HD）和成人特发性巨结肠（idiopathic megacolon，IMC），由于两者的发病机制不同，因此术式存在差异［97?98］。 HD是由于远端结肠、直肠黏膜下神经丛和肌间神经丛缺乏神经节细胞所致，外科手术是治愈该疾病有效的方法。手术基本原则是切除狭窄段、移行段和明显扩张段肠道。术中送检组织快速冰冻切片，观察肠壁肌层神经节细胞分布状况，应在远、近切缘均明确看到神经节细胞后方能进行肠道重建［99］。 IMC与HD有很多相似之处，但IMC没有明显狭窄的肠段，其扩张的肠段即为病变肠段，该肠段神经节数量减少、变性，肠壁平滑肌层菲薄，肠蠕动无力。IMC手术治疗的原则与HD亦有不同，前者应切除扩张肠段，宜选择次全结肠切除加回肠直肠吻合、或者升结肠直肠吻合，后者保留了回盲瓣的功能，可以减轻术后腹泻症状［100］。 由于成人巨结肠的病因不同，因此，外科治疗策略也有所差异，术前尽可能做到全面细致的评估，才能获得满意的治疗效果。 三、结语 直到目前，慢性便秘的临床诊治仍然缺乏金标准与高级别的临床研究证据。外科医师在术前评估、术式选择、术后疗效评价等方面尚缺乏权威的参考。中华医学会外科学分会结直肠外科学组基于当前国内外研究的结果，结合临床经验，编写了本指南。从临床诊疗中常见的问题入手，以问题导向式收集证据、提供建议，期望有助于临床医师在工作中的决策。慢性便秘临床表现上有很大的差异，需要结合医师的经验做出个体化的诊治决策。指南中涉及的问题有一定代表性，但远不能涵盖临床工作中的所有问题，需要更多的研究证据支持与更新。 《中国成人慢性便秘评估与外科处理临床实践指南》编审委员会（按姓氏首字母拼音排序） 主任委员： 张忠涛（首都医科大学附属北京友谊医院） 副主任委员： 兰平（中山大学附属第六医院）、王振军（首都医科大学附属北京朝阳医院） 编审委员会成员（按姓氏拼音）： 付涛（武汉大学附属人民医院）、高峰（解放军联勤保障部队第九四○医院）、韩加刚（首都医科大学附属北京朝阳医院）、江从庆（武汉大学中南医院）、姜军（解放军东部战区总医院）、兰平（中山大学附属第六医院）、李春穴（陆军军医大学大坪医院）、李凡（陆军军医大学大坪医院）、李宁（同济大学附属上海市第十人民医院）、刘宝华（陆军军医大学大坪医院）、钱群（武汉大学中南医院）、任东林（中山大学附属第六医院）、童卫东（陆军军医大学大坪医院）、王权（吉林大学附属第一医院）、王振军（首都医科大学附属北京朝阳医院）、徐明（解放军联勤保障部队第九四○医院）、姚宏伟（首都医科大学附属北京友谊医院）、张林（解放军西部战区总医院）、张卫（海军军医大学长海医院）、张忠涛（首都医科大学附属北京友谊医院）、郑建勇（空军军医大学西京医院）、朱安龙（哈尔滨医科大学附属第一医院） 统筹执笔： 童卫东（陆军军医大学大坪医院）、姚宏伟（首都医科大学附属北京友谊医院） 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

“感谢武汉大学中南医院低位直肠癌诊治中心团队为我根治肿瘤、保留肛门，给我第二次生命！感谢殷燕护士长护理团队对我无微不至的照顾！”一位中年女性患者和家属带着锦旗一早就在武汉大学中南医院结直肠肛门外科护士站表达自己的激动心情，脸上洋溢着幸福快乐，丝毫感觉不到这是位晚期直肠恶性肿瘤患者。这一切，还需要从半年前说起。 这是位40岁女性患者，本来有着幸福的家庭，疼爱她的老公还有依恋她的孩子。但是这美好和平静却在2021年被打破。突然出现的无明显诱因出现大便次数增多，10次/天，量少，里急后重，为粘液性血便，伴肛门坠胀感，让她深感不安。当地医院就诊肠镜犹如晴天霹雳沉重打击了她，低位直肠恶性肿瘤让她瞬间跌入冰谷。接着辗转多家省级大医院就诊医生回答更让她和家人几乎丧失希望。直肠低位恶性肿瘤侵犯肛提肌，盆腔淋巴结转移，需要手术切除肛门，而且预后考虑欠佳。患者还有家属说到，那段时间，天空都是灰色的。 患者和家属没有放弃生的希望，通过熟人介绍，她们带着最后一丝希望来到武汉大学中南医院低位直肠肿瘤诊疗中心，刘韦成副主任医师对患者进行了系统的检查评估，结果显示，CT：全腹部，脾大；腹膜后淋巴结肿大；肠系膜淋巴结增多。MRI:直肠肿瘤全套，直肠下段肿块，直肠癌，磁共振分期：T4N2M0,环周MRF(+)，CRM(+);右侧肛提肌受受累，盆腔淋巴结转移；左侧附件区厚壁囊性灶，考虑卵巢囊肿可能，转移不排除。无痛肠镜，（直肠活检）腺癌。临床分期：低位直肠癌T4N2Mx，腹膜后、侧方淋巴结转移可能。低位直肠癌诊治中心MDT专家讨论后认为患者年轻，保肛意愿强烈，可以先行新辅助治疗，根据复查情况决定手术时机。患者转入放化疗科。周福祥、江换刚教授团队对患者进行了2周期XELOX方案化疗（2021-6及2021-7），同时2021-6开始行盆腔IMRT：PTV-CTV=25GY/5F。2021-6-30行卡瑞利珠单抗免疫治疗1周期。之后行3周期XELOX方案化疗及卡瑞利珠单抗免疫治疗，复查评价部分缓解（Partial recession, PR）。 2021-10月再次MDT多学科会诊，建议手术治疗，手术除了常规的腹腔镜直肠癌根治术外，需要进行腹膜后淋巴结及盆腔侧方淋巴结需要同时切除，极大增加手术难度，尤其腹膜后淋巴结，位置就在肾血管下方，游离困难极大，稍有不慎就会损伤主要血管威胁患者生命。直肠经过放疗水肿，游离预计非常困难，为保证切缘必须要切除部分内括约肌，这台手术难度极大，风险极高。 面对困难低位直肠癌诊治中心团队没有畏惧，他们的所想是患者和家属的期待还有信任。在科室精心准备下，江从庆、刘韦成教授团队通过腹腔镜完成低位直肠肿瘤根治术（部分内括约肌切除术）、腹膜后淋巴结清扫术及侧方淋巴结清扫术，顺利根治肿瘤保留肛门。当看到手术层面清晰几乎无出血，神经全程保留，腹膜后淋巴结，侧方淋巴结完整切除，肠管吻合满意，所有手术团队成员终于舒了口气。 接下来就是等待病检，当看到最终病检是肿瘤病理完全退缩（Pathological complete recession, PCR）以及腹膜后侧方淋巴结均为阴性，提示术前的新辅助及免疫治疗效果显著。 近年来，我国结直肠肿瘤发病率和死亡率均呈上升趋势。其中直肠肿瘤占我国恶行肿瘤发病率的第四位，约占大肠恶性肿瘤的70%。每年有约20万左右直肠肿瘤患者因为肿瘤位置较低，确诊时已经无法保肛，给患者家庭及社会带来沉重经济以及心理负担。因此低位直肠肿瘤保肛治疗是部分患者刚需，已成为目前低位直肠恶性肿瘤治疗难点。 低位直肠癌通常是指肿瘤距离肛缘＜5cm直肠恶性肿瘤。由于肿瘤位于盆腔深处，周围有神经血管束，盆丛，骶前血管，阴道（女性）前列腺精囊腺（男性），尿道，髂血管等重要脏器组织，层次较为复杂，手术游离困难，需要保证肿瘤根治同时最大程度保护周围重要脏器完整，因此对术者技术要求高。目前国内外直肠恶性肿瘤保肛治疗主要通过内括约肌切除术（Intersphincter resection, ISR）。武汉大学中南医院结直肠肛门外科钱群教授，江从庆教授带领武汉大学中南医院低位直肠肿瘤诊疗中心以及武汉大学中南医院盆底外科诊疗中心团队在省内率先开展腹腔镜部分内括约肌切除术（Partial intersphincter resection, PISR）手术，积累通过PISR手术低位直肠癌保肛手术丰富经验，证实PISR手术具有以下优点：1.完全直肠系膜切除，根治性淋巴结清扫，部分内括约肌切除，保证肿瘤根治效果；2. 手术层面精准游离，盆底神经肌肉功能极限保留，最大程度保护术后肛门功能，性功能；3.极限保肛提升患者群体术后生活质量；4. 手术模块化流程化便利技术推广使得更多患者获益；5. 术后盆底康复电磁治疗促进患者盆底功能快速康复。

1、多吃好消化的食物如水果、蔬菜和植物油，多饮水，少吃坚硬的食物并忌辛辣食物及烟酒；2、保持大便通畅，排大便不要时间太长，如果害怕排便，可以适当口服一些润肠通便药物或植物油，肛管内可给予一些痔疮膏；3、大便后用温水坐浴，注意肛门部的清洁卫生。

Ｄｅｂｒａｙ等［１］于 １９６４年报道了 １例反复肠梗阻、小 肠多发溃疡性狭窄、激素治疗有效的病例，并排除了克 罗恩病或其他炎症性肠病的可能性，首次将该疾病命 名为隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎（ＣＭＵＳＥ）。 Ｊｅｆｆｒｉｅｓ等［２］纳入了 ４例症状相似的病人，手术治疗后 病检发现均为慢性溃疡性非肉芽肿性炎症。此类疾病的报道逐渐增多，以法国、美国、韩国、日本为 主，发病人群年龄集中于 ２０～４０岁，溃疡位置通常位 于空肠和回肠近端［３］。目前，双气囊电子小肠镜检查 及术后病检相较于其他辅助检查更为准确，但该疾病 的诊断标准仍不明确，常存在误诊或漏诊情况，迄今为 止全世界关于 ＣＭＵＳＥ的报道不足百例。我院收治 ＣＭＵＳＥ病人 ８例，结合文献，从临床症状、辅助检查及 治疗方式等方面对该病进行经验总结、分析。

目前，在国内痔疮的过度治疗现象比较普遍，一些医院或门诊见痔就手术。事实上，只有少部分痔疮患者（5-10%）需要手术治疗。对于痔疮，我们应该严格把握手术适应证。痔疮治疗应该遵循以下两个原则：（1）无症状的痔疮无需治疗；（2）有症状的痔疮治疗的目的以减轻、消除痔疮症状为主，而非手术根治。痔疮的主要手术指征包括：（1）Ⅲ度内痔：大便时痔疮反复脱出于肛门外，不能自行回纳，需要用手才能还纳至肛门内；（2）Ⅳ度内痔：肿物（痔核）外脱，不能还纳；（3）Ⅰ、Ⅱ度内痔反复大便时出血，出血量大，保守治疗（药物治疗、注射疗法、物理疗法及胶圈套扎疗法等）无效；（4）混合痔；（5）肛门皮赘、外痔明显，影响肛门清洁，肛门瘙痒；（6）血栓外痔非手术治疗无效者。

IPAA术中量体裁衣式的构建起珍贵的储袋 我们期望储袋功能无限趋近完美-----恢复昔日顺畅的排便。但相关的储袋并发症总带来困扰和烦恼。对其增加一条血供会不会锦上添花，储袋炎相关并发症会有所下降，值得探讨。

对于低位直肠癌的手术治疗，有两点为重中之重：肿瘤根治和生活质量，其中根治性切除肿瘤是基础和前提。38岁女性患者，因大便次数增多四月，经全面检查（结肠镜、病理活检、盆腔核磁共振等）确诊为直肠癌，肿瘤下极距离肛门只有5.5cm左右。在术中我们运用标准的TME技术完全游离直肠及系膜，直视下保留盆腔自主神经，随后测量评估，肿瘤下级距肛提肌有3cm以上，所以我们紧贴盆底肛提肌离断直肠，应用双吻合器技术实施了直肠癌超低位前切除保肛术，术后病理证实了手术范围（包括切缘和淋巴清扫）的彻底性。结合上面一位病例，我想向患者说明一些观点：1）低位直肠癌特别是超低位直肠癌，其手术治疗原则是在根治肿瘤的前提下可能地保留生活质量（排便、排尿、性功能等），不要片面地追求保肛而忽视了肿瘤的根治性切除。2）保肛术需要根据每位患者的具体情况进行个体化选择。大多数直肠癌下缘切除大于2cm就能做到根治。对于低分化或粘液腺癌，则需要切除肿瘤下级大于3cm的正常肠管。需要注意的是，上述的2cm或3cm是在完全游离直肠及系膜后评估得出的结论，因为部分直肠肿块在充分游离后可上移使原来认为保肛可能性不大的患者成功地保肛。对于肿瘤侵犯了肛提肌、邻近器官如前列腺、膀胱、阴道等，则为直肠癌保肛手术的绝对禁忌症。3）对于超低位结肛吻合或高风险患者，临时性保护性肠造口仍然有必要。

通过我们的努力构建完美的储袋，从外科技术水平优化储袋，以期减少或降低储袋并发症。提供给患者的完美储袋，我们设想他一定有一定的初始容积（>120ml），尽可能减少构建的交叉切割缝合线（最好是完美的一条线），顺应性要好，无张力。