丁召医生的科普号

讲讲我们的关于克罗恩的故事花季少女与克罗恩病：遇到了那就请“和平相处”吧 武汉大学中南医院结直肠肛门外科/IBD外科诊疗中心2020年是不平凡的一年。抗击疫情，警惕疫情复燃的一线医护依然坚守岗位，履行守卫健康的使命。我们每一天都在帮助患者与疾病作斗争，加固心理防线、重塑身体健康。今年，我们炎症肠病外科诊疗中心接收了一名年仅15岁的克罗恩病的“小”患者。15岁的花样年华，本该是无忧无虑，尽情绽放青春活力，而她却饱受病痛折磨——瘦瘦小小，体重只有24Kg。她也是炎症肠病外科诊疗中心目前收治的BMI最小的克罗恩病患者。与她而言，今年也是无比特别的一年，因克罗恩病经历了不幸，但也因此也经历了“幸运”——她一定会记得在武汉大学中南医院炎症性肠病中心的这段特殊的时光。她的生活里，有难受但又不得不坚持使用的“鼻胃管”，有走廊总也走不完的病房快速康复“绿道”， 还扛下了三个月内两次手术的疼痛和折磨。但更深刻的，是父亲浓浓的亲情关爱，是炎症肠病外科诊疗中心医护的精心呵护和专业严谨的治疗……治疗期间，父亲为她在病床前贴满小星星，护士姐姐们为她戴好小发卡，扎起麻花辫，庆祝十六岁生日。中心还发起爱心募捐，为她送上一份真挚的祝福……点点滴滴，温暖心间。对于刚满16岁的南新雨而言，那是灰暗的一天。经历了几天呕吐不能正常进食后，她感觉全身无力，晕倒在家中。在爷爷奶奶以及乡亲的帮助下，她被送到了当地人民医院。经过当地医生积极救治病情没有明显的好转，小雨来到武汉大学中南医院消化内科就诊。消化内科的赵秋、常莹主任团队精心治疗探究病因，为她做了内镜检查。检查发现，小雨的上消化道存在严重狭窄和梗阻，这便是她频繁呕吐超过800ml的原因。在进一步做了CT的肠道仿真内镜后，大家发现：除了空肠有狭窄外，她的小肠末端也有多阶段的病变狭窄。结合小新雨的症状和检查结果，消化内科的肠病专家初步诊断她患有克罗恩病，重度营养不良。要治疗克罗恩病，首先要解决的是营养问题。在内科治疗全肠外营养不能耐受的情况下，小雨转到结直肠肛门外科/炎症性肠病外科诊疗中心。经病情讨论，医生认为这种重度营养不良的状况下接受高位的肠切除风险大，因此让她先接受了置入空肠营养管，切除末端病变回肠的手术。这样既可以解决营养的问题，又能取到大组织明确病理学诊断，为后续治疗指明方向。第一次手术顺利，置管成功，病检也进一步确诊了克罗恩病的诊断。在后续的肠内营养支持和液体回输管控等综合治疗下，小雨体重逐渐长到了27.5Kg，贫血、低蛋白也得到了纠正；炎症也得到了控制。在第一次手术后的3个月内，小雨再次接受了两处肠切除肠吻合的手术，令人欣慰的是，术后恢复顺利。这例营养状况最差的小克罗恩病患者的成功救治再次加深了我们中心对克罗恩病的认识。对于克罗恩病的治疗一定是医患共同管理、内外科紧密合作的综合治疗；具体的治疗方式是绝非生搬硬套，一定是个性化的治疗。CD病情千变万化不变的是我们一如既往的关注IBD 关爱IBD病友............

武汉大学中南医院炎症性肠病外科诊疗中心简介名称：武汉大学中南医院炎症性肠病外科诊疗中心IBDSurgicalCenter,ZhongnanHospitalofWuhanUniversity中心宗旨：关注IBD关爱IBD病友现任中心主任：丁召中心依托单位：武汉大学中南医院结直肠肛门外科湖北省肠病医学临床研究中心肠病湖北省重点实验室中心地址：湖北省武汉市武昌区东湖路169号武汉大学中南医院炎症性肠病（IBD）是累及消化道的一种特发性肠道炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。欧美国家CD发病率为10.1-11.1/105人，患病率为55-140/105人，每年13300例新发病例。CD在我国的发病率和患病率逐年增高。该病患病10年内40-50%患者需手术治疗,初次手术后5年约有16%患者需再次手术；15年约有35%需再次手术。治疗CD和UC为主的IBD患者已经给国家、社会和患者带来了沉重的经济和社会负担。历经十余年的努力，武汉大学中南医院结直肠肛门外科已成为华中地区最大的IBD外科诊疗中心之一。中心常规开展与国际接轨的IBD开放手术和腹腔镜微创手术，通过与消化内科、ICU、医学影像中心、病理科等多学科合作，使IBD患者的外科诊治流程化、系统化、科学化。2013年，湖北省肠病医学临床研究中心（2008年经湖北省科技厅批准成立）和肠病湖北省重点实验室（2010年，经湖北省科技厅批准组建）派遣丁召博士和陈敏博士前往美国克利夫兰医学中心（ClevelandClinicFoundation）进一步研修IBD的内外科治疗。2017年，在结直肠肛门外科钱群主任和江从庆主任的大力支持下，丁召主任医师牵头组建了炎症性肠病外科治疗专业组，专门收治需要外科治疗的IBD患者。2019年，依托湖北省肠病医学临床研究中心、肠病湖北省重点实验室和结直肠肛门外科，向武汉大学中南医院申报并成立了武汉大学中南医院IBD外科诊疗中心，丁召主任医师任中心主任。中心立足IBD的综合治疗，旨在关爱IBD病友。在完成大量临床工作的同时，与武汉大学生物样本库合作，建立了规范的IBD数据库及手术标本库，开展了相关的临床和基础研究。近年来，我中心从外科技术改良出发，探索减低UC术后回肠储袋瘘和储袋炎的并发症。我们中心率先报道回肠D型储袋的构建方式，获批国家发明专利1项；在解决储袋炎方面，提出储袋血供和储袋炎症的关系；创造性的将术中“废用的”肠系膜下动脉与储袋的回结肠动脉重建，使得回肠储袋得到“双倍”血供，改善储袋的动脉血供，以期降低储袋炎的发生率。对于CD的外科治疗上，我们中心在“肠切除后侧侧吻合优于端侧或端端吻合”的共识基础上，提出了“顺蠕动侧侧合”和“功能性端端吻合”的具体适应证和应用指征。设计改良的D型储袋继2020年写入《炎症性肠病外科治疗专家共识》后，2022年再次被写入由中华医学会外科学分会结直肠学组和中国医师协会肛肠医师分会共同牵头制定的《中国溃疡性结肠炎外科治疗指南》。中心扎根湖北，注重学术交流与推广，加强与国内IBD中心的交流和合作，每年两期举办IBD综合学术会议。每年接诊IBD患者超过500人次，IBD患者年手术量近200人次，居全国前列。

克罗恩病（CD）是一种病因及发病机制尚不明确的慢性非特异性肠道炎性疾病。CD患者发生肛周病变概率高，肛周病变是CD患者长期不良预后的独立因素。对直肠肛周CD患者需在全面、充分评估疾病的基础上遵循个体化原则进行诊疗。部分难治性直肠肛周CD患者最终需要接受直肠切除（或结直肠切除）以及永久性造口。我们近期发表在《中华炎性杂志》上的文章结合我们中心的经验，围绕难治性直肠肛周CD行直肠切除的术式选择和值得关注和讨论的几个问题展开论述，以期为临床工作提供参考。

宫颈癌直肠阴道瘘（荆楚网对我们的报导）接受改良Bacon术免除直肠阴道瘘痛苦荆楚网（湖北日报网）讯（通讯员於鑫益）女子10年来饱受直肠阴道瘘折磨，四处求医无果，武汉医生妙手补漏，帮助她恢复健康。张阿姨因为2013年查出宫颈癌，后面一直接受放疗。然而，在治疗的过程中出现了直肠阴道瘘。直肠中的气体、粪便等物质，改道从阴道流出，并且由于长期粪便和阴道分泌物刺激，局部皮肤出现溃疡灶及湿疹等情况，给她的身心健康和生活质量带来严重影响，更成为张阿姨的“心病”和难言之隐。但因为肠管、阴道壁受过射线损伤，如果采用传统方式修补的话，在很多医院医生都告诉张阿姨成功率低，要做好失败的心理准备。四处求医无果，经过患友推荐，张阿姨女儿带着她来到武汉大学中南医院结直肠肛门外科。经过结直肠肛门外科专科讨论分析后，针对张阿姨特殊病情，建议采用腹腔镜改良Bacon手术——即将切除受损的大肠，将正常的大肠肛管无张力脱出，待自然愈合后再切除肛门外大肠。“这种手术方式既切除了放疗受损的肠管，同时用正常的肠管覆盖了阴道的瘘口，解决了阴道瘘，避免了肠改道造口。这种手术最初设计是用于治疗低位直肠癌。经过研究与论证，将其应用于这种复杂的直肠阴道瘘中，取得了非常好的疗效。”主刀医生丁召主任医师表示，改良Bacon手术也用于到难治性直肠肛周克罗恩病，并且也取得较好的临床效果。这种手术需良好的团队配合和设计。经过充分的术前准备，丁召主任医师和任相海副主任医师团队为患者顺利进行了腹腔镜改良Bacon手术，将直肠、乙状结肠由肛门拖出体外，恢复相关功能，同时切除病变直肠，两个星期后自然愈合，并为患者顺利切除肛门外多余结肠。“看到妈妈痊愈，我真的是太感谢结直肠肛门外科的医护们了。而且比我预想的出院时间还要短，恢复效果还要好。”5月10日，出院前，张阿姨的女儿高兴地对医护团队说。

克罗恩病（Crohn’sdisease，CD）累及直肠肛管导致复杂直肠-会阴瘘、直肠-阴道瘘是CD最严重的临床表现形式之一。CD合并会阴区的病变也是此类疾病治疗的难点。对药物治疗反应不佳或者处置不当的反复手术治疗严重时可导致患者肛门失去功能。大约有12-20%肛周克罗恩病患者最终需行直肠切除并永久性造口，术后患者生活质量大幅下降。对这类患者患者接受改良的Bacon手术是值得探索的选择。近期我们中心先后完成10例改良Bacon手术，有选择的治疗各种直肠肛管疾病，包括2例克罗恩复杂会阴直肠瘘并直肠阴道瘘、2例宫颈癌放疗后直肠阴道瘘、4例低位直肠肿瘤前切除术后吻合口瘘吻合口狭窄、2例低位直肠肿瘤。改良Bacon术的渊源Bacon术式源于对低位直肠肿瘤手术的探索。在1945年HarryEllicottBacon在对低位直肠肿瘤患者实施切除术时，经腹游离直肠和乙状结肠后不但切除直肠肿瘤，并基于当时肿瘤生物学的认识还切除肛提肌，坐骨直肠窝脂肪组织（损伤了支配肛门外括约肌的神经），剥去肛管黏膜，然后将游离的结肠经肛门拖出，使结肠浆膜面与肛管肌鞘自然愈合后，二期再切除肛门外结肠形成人造肛门。这种手术方式为临床专家诟病或患者不能接纳的是肛门功能差，几乎使肛门成为摆设（肛门只留其形未存其能）。20世纪50年代，Bacon术式开始在我国应用于低位直肠癌的保肛治疗。随着对肿瘤生物认识的深入、我国瑞金医院的周锡庚教授、浙江省肿瘤医院的陈贤贵教授等经国内专家不断完善而Bacon术式逐渐成熟。改良Bacon术的核心是保留了提肛肌及提肛肌平面下的解剖结构（包括外科肛管和坐骨肛管间隙以及支配外科肛管神经），切除了齿状线以上的粘膜，切除标本后将结肠经肛门拉出，术后2-4周根据结肠和肛管愈合情况切除肛门外多余结肠。再次术后1周开始每日扩肛5~10分钟，持续半年。改良的Bacon术最终形成既保留齿状线和肛门直肠环完整性，又保留肛门感觉器官的术式，大大改善了患者术后的控便功能。Bacon术式在克罗恩病中的应用探索约43%CD患者最终会发生肛周病变。合并直肠病变的肛周CD患者具有更高的直肠切除率。随着疾病的进展，由于严重的肛周病变、直肠肛管狭窄、肛门失禁、感染、癌变、药物治疗和局部手术失败等原因，一部分直肠肛周CD患者（10-20%）最终需要接受直肠切除（或结直肠切除）以及永久性造口。在一些高选择的CD直肠病例，改良Bacon手术或是被迫永久性造口前的一缕“曙光”。美国克利夫兰医学中心的Remzi教授团队在一项纳入67例因直肠阴道和（或）尿道瘘、吻合口瘘、放射性肠炎、直肠狭窄等各种适应证接受Turnbull-Cutait术（类改良Bacon术）患者（其中15例CD患者）的回顾性分析中认为Turnbull-Cutait术吻合口和盆腔脓肿等并发症的发生率更低，并且在排便、排尿以及性功能方面与低位吻合无显著的差别。在Corte等报道的一项纳入79例直肠阴道瘘患者（34例继发于CD）的研究中，11例患者接受延期结肠肛管吻合术，与其他各种修补手术相比，其修补成功率最高（91%）。近期中山六院柯嘉教授团队首次报道了一例这种术式治疗CD并直肠狭窄的患者。我们团队也成功实施2例改良Bacon术治疗CD合并复杂直肠会阴瘘、直肠阴道瘘患者。该两例患者均未行保护性造口。Bacon术应用治疗难治性直肠CD合并会阴病变一些注意事项的探讨：（1）治疗无效直肠、肛管CD拟行直肠切除并永久性造口的患者，可考虑施行本术式。（2）手术的实施应在CD患者疾病缓解期实施。如疾病内科药物不能控制可暂时行结肠造口转流，二期再行改良Bacon术。（3）药物不能控制的肛周疾病活动（脓肿、瘘等）在行转流性造口的同时行会阴区病变的挂线引流。（4）术前应充分评估肛门直肠功能，常规包括肛门指检、直肠肛管MRI、直肠肛管测压等。肛门明显狭窄、瘢痕化，肛管舒张压、静息压高于正常值，则应谨慎施行本术式。（5）脱出吻合的结肠应该使正常的结肠，对同时合并左半结肠病变经造口转流后好转的患者，慎用病变好转的结肠拖出吻合。（6）手术时电灼去除齿状线以上的移行区的上皮组织，待拖出的结肠二期裁剪吻合时建议覆盖肛管，齿状下吻合。（7）术后监测评估肛管有无狭窄，早期应用药物预防复发。复杂难治的CD合并直肠肛周病损的拟行直肠切除永久性造口的患者，改良Bacon术不失为一种永久造口前的奔赴和努力。随着临床研究的累积和探索，期待更多患者能从中获益。参考文献：1.陈文豪,丁召.难治性直肠肛周克罗恩病行直肠切除的术式选择和思考[J].中华炎性肠病杂志,2023,07(3):233-238.2.赵恒宇,柯嘉,张宏达,等.Turnbull-Cutait拖出延期吻合术治疗克罗恩病合并肛门狭窄一例[J].中华炎性肠病杂志,2023,07(02)198-2003.黄平,王昕.改良Bacon术的发展和完善[J].结直肠肛门外科,2023,29(3):314-316.(http://www.360doc.com/content/22/1125/22/46799266_1057574547.shtml

藏毛窦是结直肠肛门外科比较常见的疾病，也为本专业医师所熟知（有时看上一眼即诊断）。非专业的医师可能会误诊为皮脂腺囊肿并感染或肛周脓肿等，做了切开引流，但是切口反复不愈合。藏毛窦，这个多发于臀裂的窦道，有时偶然发现没有任何临床症状，有时严重到局部严重的蜂窝组织炎等。1847年有报道从溃疡组织中提取出毛发的病例。这种疾病到底是先天的还是后天获得的一直存在争议。近来，更多学者认为这一疾病是后天获得的。臀裂处摩擦、温暖、潮湿的环境，损伤后继发毛发的捕获而产生。藏毛窦好发于臀裂处，也有理发师指间区域、肚脐附近区域发生的报道。藏毛窦的诱发因素包括：阳性家族史、肥胖（BMI＞25)、毛发旺盛、臀裂深、易出汗以及久坐等。诊断藏毛窦相对简单。患者诉骶尾部疼痛伴有流液或出血。体检可以看到臀裂中线上一个或多个“小洞洞”--窦道口，有时挤压或有脓液溢出。围绕窦道口有时伴有硬结。急性期还有红肿或发热。一般辅助检查选择彩超或MRI。藏毛窦需要手术治疗。术前应该完成抗炎、避免在急性期手术。急性期可先行切排，择期再行彻底切除术。病灶切除后创面处理方式很多，也存有争议。这也说明术后创面恢复困难。无论切口一期缝合还是敞开，患者常需一段时间来恢复体力和创口。鉴于大量的手术选择，建议熟悉三到四种由简单到复杂的手术方式，适用不同的藏毛窦解剖特点。何种手术方式抉择，术中保证病灶完整切除是预防再发的关键。推荐术中用亚甲蓝标识，在蓝染界限外切除。笔者尝试简易便携式VSD负压吸引，观察可促进创面的愈合，但是床边更换的方式还在进一步探索中。正确认识藏毛窦，切除后如何重建和促进创面的修复才是难点。最终都需要”时间“治愈。参考书目：《美国结直肠外科学会结直肠外科学》第三版

克罗恩病肛周病变分类专家共识---临床治疗决策指导和课题研究设计参考   武汉大学中南医院结直肠肛门外科/IBD外科诊疗中心克罗恩病肛周病变(PerianalCrohn’sDisease,pCD)是CD的一种侵袭性表型，其发病率在14-43%。pCD可导致包括局部疼痛、坐姿不适、肛周分泌物和大便失禁等多种慢性症状，严重影响患者的生活。虽然目前临床上治疗手术众多，但是IBD医师对如何选择现有治疗手段仍存困扰。其原因可能在于目前pCD分类系统主要关注瘘管解剖形态和疾病活动度，而对临床管理及治疗并未提供明确的建议。近期在LancetGastroenterolHepatol（2022Mar21;S2468-1253）刊出可供临床决策治疗和研究参考的pCD新的分类系统。该共识对pCD的治疗目标进行了定义，即在医患目标同步情况下瘘管愈合或症状控制。新的分类系统通过结合医患目标以及疾病严重程度对患者进行分级，其中疾病严重程度主要考虑瘘管解剖、肠道炎症、对生活质量的影响等因素。将患者分成四个等级：第1级有轻微疾病症状；第2级有慢性瘘管症状需要干预；第3级是需要接受直肠切除术；第4级接受了直肠切除术后症状仍持续。更进一步这项共识也提出了相应的治疗策略。第1级患者仅需定期随访，并对肠道炎症进行有效控制。第2级患者治疗目标通过内外科治疗对疾病综合管理。第3级患者需要进行直肠切除术。第4级患者与第2级患者类同。在整个病程中，患者随着疾病进展或治疗，可进行重新分级和变更治疗目标和手段。这种分类系统是pCD临床实践和研究标准化进程中迈出的重要一步。（详细图表见附件pdf格式）

克罗恩病术后“降阶梯”和“升阶梯”治疗预防复发之比较武汉大学中南医院结直肠肛门外科/IBD外科诊疗中心  克罗恩病（Crohn’sDisease，CD）术后一年的内镜复发率约为75%，早期的临床复发率约为25%[1]。基于此，推荐对接受手术的CD患者适用药物来预防复发。目前常见的两种用药方案有两种：（1）升阶梯，术后使用5-ASA、硫唑嘌呤甚至不用预防性药物，术后六个月根据内镜复查情况来决定是否升级治疗，包括使用生物制剂等。（2）降阶梯，术后即开始使用生物制剂。“升阶梯”用药方案内镜复发的风险可能更高。在六个月复查后调整方案时可能错过的最佳治疗时机。但是，“降阶梯”式用药则可能使得部分患者面临过度用药。目前应该采取哪一种用药方案尚无定论。近日，来自法国克莱蒙奥弗涅大学的一项着眼于这两种用药方案的研究结果[2]发表在IBD杂志（InflammBowelDis.2022,Onlineaheadofprint.）上。这项研究纳入了115名患者（降阶梯组54例和升阶梯组61例），评估了他们在接受不同的给药策略后预防术后复发的效果。术后六个月后进行内镜下Rutgeerts评分，如Rtugeerts评分≥i2a，则定义为内镜下术后复发。  在这项研究中，接受“降阶梯”治疗的患者术后6个月的内镜复发风险显著低于接受“升阶梯”的患者(46.8%vs65.9%，P=0.042)。此外，接受“降阶梯”治疗者更有可能实现内镜下完全缓解(45.3%vs19.3%，P=0.004)。在进行倾向评分分析后，术后六个月两种治疗方案对防止肠道损伤上不能区分孰优孰劣。  这项研究的数据提示，在大多数克罗恩病患者肠切除术后，应优先采用“降阶梯”的策略，以防止术后内镜复发、临床复发和肠损伤进展。图：115例CD患者“降阶梯”“升阶梯”治疗方案下术后6个月的内镜下复发率（2A）与完全缓解率（2B）

克罗恩病（Crohn‘sDisease,CD)，这种以受累肠道的透壁性炎症为特征的疾病，有大约25%会使得肛门周围受累。CD肛周疾病或与肠道其他部位疾病并发，也可以是CD的首发症状。它的出现常提示CD更激进的表型。相比没有肛周病变的CD预后差，肛门功能受累受损致残，更加容易出现肠外表现，更容易出现激素药物抵抗等。通常与肛周相关的疾病包括皮赘、痔、肛裂或溃疡、肛周脓肿、肛瘘以及肛管癌等。肛周的症状常表现为疼痛、出血、分泌物增多和不同程度的大便失禁。1皮赘除了与肛裂或痔愈合相关的ga皮赘之外，“象耳状”皮赘---局部突起、单发或多发，质地或软或硬、无痛，更多见于CD的肛周表现。象耳状皮赘常办发结肠型CD，患者除感觉清洁问题和影响美观外，没有更多的特殊不适。对这类皮赘最好的治疗方法就是忽视，如患者受累于肛周清洁，也可谨慎选择切除，但有可能导致创面不愈合。2痔除外上述的皮赘，有症状的痔病在CD中少见。一般认为CD是痔手术的禁忌症。首选保守治疗，调控饮食、改变排便习惯等。保守治疗无效时，在疾病的缓解期和直肠肛管无明显受累时可接受胶圈套扎和痔切除术。本人不推荐PPH术。3肛裂CD肛裂发生部位和普通肛裂不同，病变位置通常不在肛管前后正中。常表现为多发裂隙或深凿的溃疡。主要症状是疼痛、出血、分泌物、瘙痒等。诊断明确的CD肛瘘和深凿肛周溃疡建议生物制剂治疗，辅助局部的理疗。4脓肿肛周的脓肿在CD患者中发变率高达80%。患者表现为肛门直肠持续性疼痛，也可发生发热、寒战以及全身重度症状。一旦确诊即手术切开引流，通常还需抗生素治疗。脓肿多会形成肛瘘，但是不建议在急性炎症状态下去探查内口，避免形成假性内口。5肛瘘瘘管形成是肛周CD最常见的并发症。罹患CD10年，肛瘘的累计发病率可高达33%。CD肛瘘起源于肛门直肠终止于肛周或臀部的皮肤、阴道阴唇、阴囊、大腿、腹股沟甚至距离更远的部位。CD肛瘘不同于普通肛瘘，CD肛瘘复杂性肛瘘更多见。术前推荐肛管MRI评估瘘管走行。CD肛瘘治疗应着眼全局，保护好肛门括约肌和患者的肛门功能。手术方式因病情不同而异。不建议行破坏括约肌的肛瘘切除术。推荐挂线引流治疗，根据患者的疾病状态，择期拆线或者留置挂线。待病情允许再行确定性手术：LIFT、直肠内推瓣治疗等。6肛门狭窄CD肛周病变常累及直肠下段及肛管。最常见的症状是便血、便秘、疼痛和便失禁。肛门指检即可明确诊断。无症状无需治疗。阻塞排便时可行扩张或切开。女性患者注意切开的部位和方向，避免形成阴道瘘。7肛门癌长期存在的肛周疾病增加了肛门恶性肿瘤的风险。肛门癌可发生在肛管或者瘘管内。强烈推荐长期肛周病变的CD患者定期活检。对于经久不愈合，肛门功能受损的复杂肛周疾病患者可考虑行Miles术。CD肛周疾病应早期治疗。复杂的肛周问题，应注重全身治疗和局部的有效外科处理。目标是最大可能保护好患者的肛门功能。摘录书目《美国结直肠医师学会结直肠外科学》第三版。

肠造口，通俗来说因为疾病或外伤等原因肛门不在或不能使用，粪便需要临时或永久“改道而行”。肠管从腹腔提出，腹壁上固定开口，借助造口袋收集粪便。肠造口给即将经受或者正在经受着的患者带来了诸多的不便，使得他们承受巨大的心理压力。1肠造口简史肠造口，这个让患者很难接受事情的确确有时能能救命。1757年LorenzHeister（1683-1758年）观察到有些腹部外伤的患者外伤后有肠造口自动形成，他认为腹外伤后肠粘膜可与腹部伤口相粘连，因此提出用“肠造口”治疗腹部外伤。他认为将受伤肠管外置到腹壁形成造口，这是“救命”的手术，但是非常可惜这种提倡当时并未能被所有的外科医生所接受。文献记载的最早将肠造口用于治疗的疾病是先天性肛门闭锁。1710年，法国AlexisLittre在先天性肛门闭锁的患者尸体上尝试了肠造口术。1793年Duret成功为一先天性肛门闭锁的婴儿完成了肠造口术。肠造口使这位患者存活了45年。Duret被誉为“结肠造口之父”。此后，有众多外科医师不断从造口位置的选择、技术操作细节等完善这一手术技术。Amussat探索将降结肠造口置于后腰部，以期解决当时造口可能带来的腹膜炎问题。1884年Madyl探索用鹅羽支持的经腹襻式结肠造口。1908年Miles在前人的基础上改进了腹会阴联合切除术后的永久性乙状结肠单腔造口术。1952年Brooks首次将回肠外翻立即行粘膜-皮肤缝合建立回肠造口，这种方式解决了回肠造口的众多并发症。1958年Semels及Goligher尝试腹膜外结肠造口预防结肠造口疝的并发症。对于需要永久回肠造口的患者，1959年Kock尝试制作比较复杂的“储袋”来代替回肠造口器材，期望做到可控排便最终替代回肠造口。我国系统的教授和推广应用肠造口技术的是上海长海医院的喻德洪教授。1988年喻德洪教授访问美国俄亥俄州克利夫兰市的ClevelandClinicFoundation和造口治疗学校。喻德洪教授回国后，从1988年开始在上海举办肠造口培训班，教授肠造口的理念及护理。不但为我国众多结直肠外科领域的专家，还培训了我国最早一批的造口治疗师（enterostomaltherapist，ET）。因此，喻德洪被誉为“中国造口康复治疗之父”。2肠造口的类型根据手术策略意图不同以及围手术期的状况，肠造口可采用“末端”、“袢状”或者“并行”的形式来构建。根据外置肠管的不同可分类为空肠造口、回肠造口、结肠造口。我们描述一个造口时会将它的形式和部位加以叙述，如末端回肠造口、袢式结肠造口、并行回肠横结肠造口、袢式末端回肠造口、袢式末端结肠造口等。小肠造口（空肠造口、回肠造口）有临时性和永久性小肠造口之分。永久性末端回肠造口常用于结直肠型克罗恩病（Crohn‘sDisease，CD)全结直肠切除术后。遗传性肿瘤综合征的患者（如家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息肉性结肠癌等）不宜行重建性手术时，也需要接受永久性末端回肠造口。临时性的末端回肠造口应用于溃疡性结肠炎（UlcerativeColitis，UC）计划的三期手术的第一期时，此期切除了全部或大部分结肠，还保留者患病的直肠。全结肠或次全结肠切除+末端回肠造口，切除大部分病源肠管又没有在炎症水肿危症期切除直肠“骚扰”盆腔，加之末端回肠造口可使患者尽快恢复营养状态。在CD、肠结核的手术时，不得已会行袢式空肠造口。这类造口要预判是否会出现术后造口高流量导致的“短肠综合征”，需做好肠液回输的准备。结肠造口末端结肠造口可用于多种良恶性疾病。低位直肠癌、复发性肛管癌、严重性肛门直肠CD、严重性放射性直肠炎或直肠阴道瘘等可能需要接受永久性末端结肠造口术。末端结肠造口可用于急诊手术下严重性的乙状结肠憩室炎、直肠的创伤性损伤等。肛门功能缺失的患者也适用于末端结肠造口。袢式结肠造口用于临时的或永久的近端结肠转流。这种双腔的性质既能起到造口近端分流和造口远端逆行通气减压的目的。比如局部晚期伴肠梗阻的结肠肿瘤患者，肿瘤近端的袢式结肠造口即为理想的姑息治疗手段。袢式结肠造口还可用于保护远端吻合口的作用。临时性的袢式结肠造口有利于盆腔脓毒症、直肠创伤、经久不愈的骶尾部压疮和肛门括约肌分期修补等。根据患者的病情有计划的实施肠造口术，有利于患者疾病的治疗和康复。外科医师需要追求在技术细节上不断完善，以期最大可能上降低造口相关并发症（造口皮炎、造口脱出、造口疝、造口狭窄、造口回缩、造口坏死等）。特别是对于永久性造口患者，造口的好与坏会给以后的生活带来最直接的影响。强烈推荐专业造口治疗师（ET）从术前即开始介入造口指导和护理治疗。图片源自《美国结肠外科医师学会结直肠外科学》第三版。参考书目：1喻德洪.肠造口的历史与现状[J].实用肿瘤杂志,1998,(4):3-4.2《美国结肠外科医师学会结直肠外科学》第三版