王栋医生的科普号

一、概况终末期肾病患者需要肾替代治疗以维持生命。目前来讲肾脏替代疗法主要有血液透析、腹膜透析和肾移植。血液透析是目前世界上最常用的肾脏替代治疗。腹膜透析对患者有一定要求，特别是无菌操作，假如患者不注意无菌操作很容易导致腹膜感染。肾脏移植是解决终末期肾病的最根本的方法，但由于肾源、费用及患者自身原因使得肾脏移植只是绝大多数尿毒症患者的美好愿望。因此目前血液透析成为肾脏替代治疗的主流。但血液透析要求足够的血流量以满足充分透析，所以必须人为的建立动静脉瘘既满足足够血流量又方面平时穿刺操作及平时穿刺带来的并发症。血液透析通路包括自体动静脉瘘、人工血管动静脉瘘及中心静脉置管。其建立顺序是先自体、再人工、最后选择中心静脉置管。自体既经济并发症最少，中心静脉置管并发症最多，有研究表明长期使用中心静脉插管透析的病人平均寿命明显低于使用内瘘透析病人。人工血管动静脉瘘为自体血管条件不好的患者提供了很好的替代，但人工血管的建立较自体血管动静脉瘘建立对当地医生的外科技术水平有一定要求，并不是所有医院都能开展，因此限制了人工血管在血透病人中的使用，这部分病人由于没有内瘘使用，只能选择中心静脉插管进行透析，所以说这部分病人可能是由于医疗水平所限的最大受害者。二、内瘘的建立内瘘建立是需要血管满足一定的条件，另外对患者心脏功能有一定要求，因此有一部分病人虽然血管条件满足，但由于自身心功能等原因依然不适合建立内瘘。对于内瘘建立一般我们遵循：先自体后人工，先上肢后下肢，先前臂后上臂，先远端后近端，先非优势侧再优势侧的原则，在这个大原则下根据患者自身的特点选择不同位置的内瘘。不是建立内瘘就代表内瘘可以使用，我们平时说需要等到内瘘成熟才能使用。内瘘成熟标准一般遵循“6S”原则，即瘘体直径>6mm, 瘘体长度>6cm，内瘘自然血流量>600ml/min。内瘘成熟需要一定时间，自体内瘘一般需要8-12周，普通人造血管一般4-6周，最早2周后使用。目前gore公司出品一种即时穿刺血管（acuseal）一般24小时后即可使用，我们也为一部分因为急需无法等待内瘘成熟的患者建立了这种即时穿刺血管，效果满意，但价格较普通人工血管高。三、内瘘的维护透析用血管通路的建立是不得已而为之的方法，所以血透通路建立后的并发症是不可避免的。我常在患者入院前就向患者及家属讲明，这种内瘘的建立的并发症是百分之一百的，只是时间长与短、并发症不同类型的区别，所以内瘘的维护工作量远高于内瘘建立的工作量。内瘘的监察与监测十分重要，但由于我国医疗资源有限，现在内瘘的监察与监测做的并不是很好。内瘘建立后内瘘狭窄与血栓形成是最主要的并发症。对于患者来讲，平时要注意内瘘保护，最好买个听诊器学会自我判断，另外关注动脉血流量及静脉压力，若上机透析频繁报警则内瘘很可能出现问题，要及时解决，否则内瘘可能突然失功，若当地医院技术水平较高可能会及时开通，否则极有可能中心静脉插管。中心静脉插管最大两个问题，一个引起中心静脉狭窄，导致一侧肢体或颜面部肿胀，不仅增加患者痛苦，而且可能丧失一侧肢体内瘘通路机会，不得不选择其他肢体建瘘，所以我们现在提倡“提前建瘘”和建瘘后有问题及时解决病变避免“插管过渡”。只有良好的内瘘维护工作，才能降低并发症，延长内瘘的使用寿命。四、血管外科在内瘘建立和维护的优势虽然血透病人属于肾内科管理，但对于复杂内瘘的建立和维护，外科还是有一定的优势的，特别是人工血管内瘘的建立和内瘘的维护。人工血管内瘘建立对血管解剖、吻合、皮下隧道建立等方面都有诸多要求，外科良好的基本功可能更有优势。内瘘维护主流是介入手段治疗，特别是中心静脉狭窄导致的肢体肿胀，外科介入可以通过1-2个穿刺点解决传统外科手术创伤大或根本无法入手的难题，因此外科介入有其独特的优势。总结下，内瘘的建立和维护是一个长期的过程，因此从头至尾就需要有良好的规划，这要求医生有良好的通路的理论基础，扎实的外科基本功，要求患者有良好的依从性，这样才能使透析患者受益最大。

门脉高压症从医时间不长，对门脉高压症的小小理解，在机场待机无聊，写上几笔，若有不妥还望同行批评指正。1、什么是门脉高压？门脉高压症是一种以脾大、门静脉增宽、腹水、胃底食管静脉曲张等一系列表现的综合征。在我国常因为肝炎肝硬化失代偿导致。我国是个肝炎大国，因此由于肝硬化导致的门脉高压症患者数量相对庞大。2、门脉高压症需要外科治疗吗？首先我们先来看看外科治疗门脉高压症的目的是什么？当肝炎肝硬化的患者肝脏功能已经不能满足自身代偿后就出现了门脉高压症的一系列症状，即脾脏开始肿大甚至出现脾脏功能亢进的症状（血常规常提示白细胞、红细胞、血小板这三种血细胞中的一种甚至多种降低），胃镜提示食管胃底静脉曲张（我见过有的患者的曲张静脉直径竟然高达2.5cm）。所以当出现门脉高压症后脾脏已经成为一个病理性脾脏，过度消耗骨髓生成的血细胞。而出现食管胃底静脉曲张后当患者由于饮食生冷刺激或坚硬的食物后容易划伤已经膨大曲张的血管导致上消化道出血的症状（即呕血或排出黑便），出血量较大时可以直接导致死亡。每一次出血都会进一步损害肝脏功能。可以说上消化道出血是肝源性门脉高压症最重要的死亡原因。因此当患者处于这种状态时单纯的内科保守治疗已经捉襟见肘，而外科治疗的目的即是解决病理脾脏及降低上消化道大出血发生率，进而改善肝炎肝硬化门脉高压症患者的生活质量和降低该类患者的死亡率。3、肝硬化门脉高压症的患者都需要外科手术治疗吗？显然不是。什么是外科手术治疗的绝对指征呢？假如肝硬化门脉高压症患者既往出现过上消化道出血（呕血或排出黑便），不管是出血量多还是少，那么此类患者就一定有外科手术治疗的指征。手术的目的就是处理哪些破裂出血的血管，降低门静脉系统压力，降低再出血风险。对于那些没有明显上消化道出血症状的患者是不是就不用外科治疗呢？这也不能一概而论。假如该类患者没有上消化道出血，就需要住院安排行部分检查，如胃镜及肝静脉压力梯度测定（hepatic venous pressure gradient, HVPG），假如胃镜提示食管静脉重度曲张或（和）红征阳性，HVPG测量提示大于12mmHg，那么我们说该类患者具有极高的上消化道出血风险，假如患者一般情况允许，我们是建议患者行外科手术干预的。4、有外科治疗指征的患者都能接受外科治疗吗？显然不是，一般来说，我们行手术前都要评估患者的身体状况，特别是肝脏功能情况，假如患者的肝功太差就不能行手术治疗，该类患者可能因不能承受手术导致术后一系列并发症出现，甚至导致死亡。5、外科手术的治疗方式有哪些？想要从根本上解决门脉高压症的唯一治疗方式只有肝移植。但是肝源极其短缺（特别是近几年器官来源完全是靠捐献），肝移植手术风险高及花费巨大，目前国情决定绝大多数人是无法行肝移植治疗的。所以现有手术方式除肝移植外都是对症治疗，手术的目的都是降低门脉系统压力，降低患者上消化道出血或再出血风险。针对门脉高压症手术方式有很多种，各有利弊。基本可分为两大类：分流术和断流术，两个类术式又分不同的小类。分流术就是将门脉系统的部分血液分流到其他系统，从而降低门脉系统压力；断流术即通过截断导致出血血管降低出血风险。两种术式孰优孰劣仍有争论，因为他们都不能从根本上解决问题。但是他们都不同程度的缓解了患者门脉高压的状态，降低了出血风险，就目前文献报道肝硬化导致的门脉高压症患者手术后的十年生存率大概70-75%左右，其死亡的主要原因包括上消化道出血或再次出血导致的死亡，肝脏功能不断恶化导致的死亡、肝脏恶性肿瘤导致的死亡（病毒性肝炎肝硬化导致的肝癌发生率明显高于正常人）及其他疾病引起的死亡，在我看来，经手术后患者的生存率已经是比较乐观的了。6、对于有外科手术指征但肝功差不能承受手术风险的患者就没有其他治疗方式了吗？也不是这样。对于这种患者还是有几种治疗方式可以选择的。一是口服药物，目前来讲，普萘洛尔、卡维地洛是治疗门脉高压症较为公认的药物，其主要作用是通过降低心室率，减少心输出量降低门脉系统血流降低门脉系统压力，从而改善出血风险，但是只有30-50%的患者对此类药物敏感（通过吃药前后评定HVPG值），另外的半数多人群是没有作用的，而且对于肝脏功能极差（特别是腹水严重的患者）可能会加重病情。二是行TIPS治疗（经颈静脉肝内门体分流术）。TIPS实际是微创介入下的分流术，通过微创的方式在肝内建立门静脉和肝静脉的隧道从而将部分门静脉血流直接引入体循环中，从而降低门脉系统血流进而降低门静脉压力，在治疗过程中可以行冠状静脉（引起上消化道出血的重要分流血管）栓塞进一步降低出血风险，但此手术不能解决脾大脾亢问题，对于肝功特别差（如child-pugh评分大于13）也不宜行此类手术治疗，另外对于门静脉系统广泛血栓形成，门静脉分叉裸露于肝外等也不适合此类治疗。三是行胃镜曲张静脉套扎，这种手术方式只是将裸露于食管腔及胃腔内的血管套扎，对血管大小有要求，太大不行太小也不行，且有套扎结脱落引发大出血可能。7、目前我们科对于肝硬化门脉高压症患者的治疗能做些什么？作为第四军医大学附属医院具有优良的技术人才设备不说，单独针对门脉高压症我们有着几十年的治疗经验，在技术的不断发展下，我们可以开展全腹腔镜手术，对于此类手术以往需25-30cm的手术切口，现在只需要在肚皮上打5个孔。有人会问这类病人多具有脾肿大，脾脏怎么取出来？我们一般在腔镜下将脾脏套入标本袋后通过延长左下腹的一个腔镜孔（一般3cm），通过这个局部小切口将脾脏打碎取出。以往患者术后需住院2周，现在若术后恢复顺利一般可4-5天出院，大大降低患者住院时间及花费。本文系王栋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。