股骨头坏死是不治之症吗?门诊上经常能遇到髋部疼痛的求医者,他们最迫切的就是询问:大夫,我得的是不是股骨头坏死啊?那么,股骨头坏死真的那么可怕吗?真的是不治之症吗?得了股骨头坏死是不是就真的只有等着换关节?不了解才恐惧!一、什么是股骨头坏死?它是怎么引起的呐?根据国内“成人股骨头坏死专家共识”和国际“骨循环研究协会”的定义,股骨头坏死是指股骨头(图1)静脉淤滞、动脉血供受损或中断,使骨细胞及骨髓成分部分死亡及发生随后的修复,继而引起骨组织坏死,导致股骨头结构改变及塌陷(图1),引起髋关节疼痛及功能障碍的疾病。图1:股骨头的位置所在:位于大腿骨的最近段,呈小球形,X线和MRI显示股骨头坏死的改变。简单的讲就是股骨头内的骨组织由于各种原因发生了坏死,进而引起结构改变、塌陷和髋臼继发改变,从而导致一系列临床症候群。从定义我们就可以了解到,股骨头坏死的病因不甚明确,但根据临床经验和理论推测,以下状况更容易发生股骨头坏死。1、髋部或髋周的创伤,如股骨头骨折、股骨颈骨折、髋臼骨折、髋关节脱位和髋部严重的软组织损伤等(图2);图2:髋部的骨折示意图(红色线代表骨折部位)2、皮质类固醇类药物长期或大量冲击应用,如地塞米松、强的松等(图3);图3:部分皮质类固醇激素药物3、长期过量饮酒,我们在临床上遇到的酒精性的股骨头坏死,其饮酒量往往超过连续每天≥1斤×≥20年(图4);图4:酗酒危害大4、减压病,多见于深海潜水员或海难中,考虑是由于水压的急剧变化导致的(图5);图5:潜水员和渔民可发生减压病5、血红蛋白病,如镰状细胞贫血、地中海贫血等(图6);图6:链状细胞和地中海贫血患儿 6、某些自身免疫性疾病(图7),类风湿、干燥综合征等;图7:常见的自身免疫性疾病和发病机制7、特发性,也就是临床上找不出股骨头坏死的发病原因。二、是不是有髋痛就都是得了股骨头坏死?临床上引起髋痛的疾病很多,股骨头坏死仅占很小的比例,常见的情况或临床需要鉴别的疾病有以下几种:髋关节股骨髋臼撞击征,髋关节滑膜炎(图8),髋关节骨关节炎,髋臼发育不良(图9),强直性脊柱炎累及髋关节(图10),暂时性骨质疏松症(图11),股骨头内软骨母细胞瘤,骨岛,圆韧带中心化,骨软骨病变、软骨下不全骨折,股骨头挫伤,色素沉着绒毛结节性滑膜炎,滑膜疝(图12)和骨梗死(图13)等。图8:髋关节滑膜炎(髋关节间隙内高亮信号的积液增多)图9:成人发育型髋关节脱位(DDH),又叫髋关节发育不良、髋臼发育不良等:髋臼和股骨头发育浅小,股骨头部分或全部脱出于髋臼外等。图10:强直性脊柱炎累及髋关节(强直髋):髋关节间隙消失,骨性融合髋关节。图11:暂时性骨质疏松症:股骨头颈和转子区大片状高信号。图12:滑膜疝凹图13:骨梗死:地图样坏死灶。从以上可以看出,引起髋痛的疾病有很多,临床上出现髋痛,可不一定就是股骨头坏死,应该到医院请专业的关节矫形外科医生进行诊治和鉴别。 三、股骨头坏死是不治之症吗?股骨头坏死当然不是不治之症,但目前还没有彻底治愈股骨头坏死的方法,也就是说,目前还没有办法让坏死的股骨头再重新再生成完全正常的股骨头,只能延缓疾病的进展和提高生活质量。股骨头坏死病人一般不会影响患者寿命,得了股骨头坏死最大的问题是疼痛和功能障碍,病人的生活质量极低,要是能让股骨头坏死的病人免除或显著缓解疼痛,拥有基本正常的髋关节功能,那不也是一种积极有效的治疗吗? 坏死的股骨头要是能尽早和正确的手术干预,大多能大大延缓疾病的进展,并且大大改善病人的症状,去除病人的痛苦。得了股骨头坏死一定要咨询正规三甲医院的关节外科专业大夫,而不是盲目求医,胡乱吃药,因为目前还没有药物能治疗股骨头坏死,甚至大部分药物能加重股骨头坏死的病情和进展。所谓“治愈股骨头坏死不是梦”、“保证治愈股骨头坏死,无效退款”等等等等,可不要再信了。四、得了股骨头坏死是不是就只有等着换关节?股骨头坏死的正规治疗是根据疾病的分期进行的。目前股骨头坏死的分期方法有:Ficat分期、Steinberg分期、ARCO分期等,推荐在临床上应用国际骨循环研究协会(Association Research Circulation Osseous)的分期系统(图14)。图14:ARCO分期标准股骨头坏死的早期,即ARCO分期的0-1期,适用于髓心减压手术,疗效肯定;股骨头坏死的中期,即ARCO分期的2-3B期,根据塌陷的有无、坏死面积大小等,可考虑采用髓心减压或带血运的骨膜瓣移植等;髓心减压和关节内外减压的手术都是极其微创的,病人的手术创伤小,术后并不影响任何活动,也不影响其正常的工作;股骨头坏死的晚期,即ARCO分期的3C-4期,出现股骨头塌陷较重,关节功能严重丧失或中度以上药物不能控制的疼痛,应选择人工关节置换手术。可见得了股骨头坏死可不是就只有等着换关节,应该积极到正规三甲医院的关节外科咨询,尽早选用恰当的手术方法进行干预,以期望能延缓甚至中断股骨头坏死的进程,改善患者的症状,提高其生活质量,从而重试生活的自信。目前人工关节置换的技术也在飞速发展,DAA、SuperPath和OCM等微创髋关节置换技术,可让病人极快的康复,一般术后第1天就能下地弃拐行走,术后髋关节脱位的几率极低,术后一般不需要再限制病人的体位和功能活动(图15),所以建议病人选择能够开展微创髋关节置换的大型医疗机构就诊和手术。图15:应用最新的微创手术,这些动作已都不再是禁忌,患者可以达到快速康复的目的。注:部分图片来源于网络。参考文献:1.赵德伟。成人股骨头坏死临床诊疗指南。中华骨科杂志。 2015。2.Sujit Kumar Tripathy, Tarun Goyal, Ramesh Kumar Sen, et al. Mnagement of femoral head osteonecrosis: current concepts.Indian J Orthop. 2015,490(1):28-45.专家简介:夏青山东大学博士学位骨关节矫形骨科副主任医师,德国Schoen Klinik Neustadt骨科中心交流学者※中国骨科医师协会专科医师※AO Spine会员※AO Trauma会员※AO Recon会员※山东省卫计委德中临床交流医师※山东省肌筋膜骨关节痛专业委员会“常务委员”※中国残疾人康复协会第五届肢体残疾康复专业委员会“委员”※中国抗癌协会会员研究方向:保髋保膝技术,微创髋膝关节置换技术擅长:老年人和青少年脊柱侧弯、强直性脊柱炎、驼背等脊柱畸形的手术治疗,骨折畸形愈合、骨关节炎、类风湿关节炎和骨关节感染等所致骨关节畸形的截骨矫形治疗,微创髋膝关节置换手术,脊柱四肢骨折的微创手术,脊柱和四肢骨关节肿瘤的手术治疗。专家门诊:周五全天微信号:DoctorXiaQing
不要错过最佳治疗时机------正确认识青少年、儿童脊柱侧弯畸形一、什么是脊柱侧弯?正常脊柱在侧位X线像上(矢状面)观察都存在向前、向后的生理弯曲,这些弯曲被称为颈胸腰骶弯(图1a),但在前后位X线像上(冠状面)观察,脊柱则没有任何弯曲,呈现直线状(图1b)。国际脊柱侧凸研究协会(Scoliosis Research Society,SRS)认为,如果脊柱在冠状面上偏离中线,出现向侧方的异常弯曲,并且X线片上测量超过10°(Cobb角),就叫做脊柱侧凸(Scoliosis),弯曲的脊柱可以呈现出“S”型或“C”型状态,由于侧凸脊柱的脊椎往往伴有一定程度旋转,使得患者肩部及腰部等不平或不对称(图1c)。图1a、b、c:正常脊柱矢状位、冠状位像和脊柱侧弯冠状位像表现。二、脊柱侧弯的有哪些外观表现?严重的脊柱侧弯外观上有显著的畸形,极容易识别(图2a)。轻中度的脊柱侧弯诊断需要仔细认真的观察和测量。1、双肩不等高(图2b)2、双侧胸廓或乳房不对称3、双侧肩胛骨不等高或一侧隆起(图2b)4、双臂和躯干的间距不等或腰凹(图2b)5、躯干往一侧偏移或棘突呈弯曲状(图2b)6、一侧背部隆起(图2b)7、一侧臀部隆起或骨盆倾斜8、双侧背部不对称(图2b)9、驼背图2a、b:脊柱侧弯的外观表现。对于那些早期的、轻度的脊柱侧弯,非专业人员很难进行识别,嘱病人做弯腰前屈试验(Adams试验),可以发现明显的剃刀背畸形或双侧背部不对称(图3),这有助于识别早期的或隐匿性的脊柱侧弯。图3:外观不明显的脊柱侧弯,实际X线上弯曲度数却达到近70°三、脊柱侧弯有哪些类型?脊柱侧弯根据病因不同进行分类,一般有以下几种:1、特发性脊柱侧弯:是指原因不明的脊柱侧弯,病人每个脊椎的形态是正常的,没有脊椎结构发育的异常,但脊柱整体上有弯曲、旋转,又根据年龄,进一步细分为婴儿性(0~3岁)、儿童型(4~9岁)、青春期型(10~18岁,图4)和成年型(18~岁)特发性脊柱侧凸。此外,根据脊柱X线冠状面和矢状面上弯曲的类型,又有Lenke分型,共分为6型、42个亚型,相当复杂,医生一般也是根据该分型行手术治疗。图4:青春期特发性脊柱侧弯2、先天性脊柱侧弯:是指由于先天性脊椎异常(椎体形成障碍、椎体分化不良)导致的脊柱侧弯畸形,如半椎体、楔形椎、蝴蝶椎等(图5)。图5:先天性脊柱侧凸病人有脊椎发育的异常,往往合并脊柱和脊柱外骨结构的畸形3、其他:神经肌肉源性脊柱侧弯(图6)、神经纤维瘤病合并脊柱侧弯、退变性脊柱侧弯、骨软骨营养不良合并脊柱侧弯(侏儒症)、代谢性障碍合并脊柱侧弯(佝偻病等)、间质病变性脊柱侧弯(马凡氏综合征等)、脊柱外组织挛缩导致脊柱侧弯(脓胸、烧伤后等)以及脊柱侧弯合并脊柱脊柱后凸畸形,俗称驼背畸形等等。图6:脑瘫和骨髓增生异常综合征所致的神经肌肉源性脊柱侧弯四、脊柱侧弯有什么危害?1、严重影响青少年、儿童的体形外貌:脊柱侧弯一般很难早期发现,很多病人都是等到出现了明显的畸形,发生了明显的背部不对称隆起、双肩不等高的时候才被发现。这时青少年儿童的体形已受到明显的影响,病人常常自卑,对心理健康极为不利。2、严重影响青少年、儿童的身高发育:脊柱向侧方完全,使得脊柱的纵向生长转化成了脊柱的横向畸形,严重脊柱侧弯的病人,身材势必都相对矮小,被许多家长错误的认为系孩子“不长个,或长个慢”。3、影响生长发育期青少年的心肺等内脏健康:脊柱侧弯发生在胸腰段居多,严重弯曲的脊柱势必会导致胸廓旋转畸形和胸廓、腹腔容积的下降(图7),影响心肺和肠道等内脏器官的发育与功能,而表现为脊柱侧弯的青少年儿童更容易出现活动耐力下降、心慌气促等症状。图7:脊柱侧弯病人脊椎旋转、胸廓畸形和容积下降4、影响病人寿命:脊柱严重侧弯的病人,由于内脏器官的功能异常,其健康水平也势必大大受损, 生活质量明显下降,其平均寿命也往往短于正常人群。5、极为容易出现神经损害症状:甚至还有发生瘫痪的危险,给病人造成肢体感觉和运动能力下降,生活质量也会下降。6、容易出现严重或持久的腰背疼痛:由于脊柱侧弯是躯干和脊柱的三维畸形,脊椎的侧方移位、旋转,甚至不稳,会引起肌肉和神经系统的继发性改变,从而产生腰背疼痛症状。7、影响病人的心理健康:特发性和先天性的脊柱侧弯基本都发生于青少年或儿童期,外观上的脊柱畸形势必会导致患儿心理上的自卑、自闭,甚至同龄孩子的讥笑。五、脊柱侧弯怎么治疗1、观察这种方法适用于角度较小的侧弯(<20°),一般每6个月复查1次,根据脊柱生长速度所处的阶段,适当调整,Cobb角增加超过5°,就定义为侧凸弯度进展,就需要医生及时人为干预,如Schroth等体形训练、腰背肌力平衡训练等等(图8)。图8:Schroth等形体和肌肉平衡力锻炼方法脊柱生长发育的潜能越大,脊柱侧弯进展的可能性也就越大,这就需要正确评估脊柱的生长发育潜能。 0~5岁是脊柱的第一个生长高峰期,10~18岁是脊柱的第二个生长高峰期,在临床上,通常从性别、年龄、骨盆三角软骨、Risser征和女性月经初潮时间等方面综合考虑来评估脊柱生长发育的潜能(图9)。图9:骨盆三角软骨与髂骨骨骺示意图,用于协助评估脊柱的生长潜能预防脊柱侧弯:脊柱侧弯的病因多种多样,特发性脊柱侧弯还没有确切的原因,所以也就没有确切的预防脊柱侧弯的方法。但是,正确的坐立行和背包,可能有一定的预防作用。(图10)图10:正确和错误的坐卧立行,错误坐姿会导致脊柱侧弯的恶性循环。2、支具 生长期内,侧凸角度20~40°,可行支具治疗(图11),治疗脊柱侧弯的支具非常之多,但要根据侧弯的类型选择硬性支具为主,大多需要定制。但应用支具的目的主要是防止或延缓进展,而非矫正畸形。图11:支具治疗脊柱侧弯3、手术治疗 无论青少年或是成年人,当侧凸角度超过40-45°时可考虑行手术治疗(图12)。手术治疗的目的是矫正侧凸,防止侧凸进展。图12:脊柱侧弯矫形前后X线表现总之,高中以下的青少年儿童,若发现背部不对称、不明原因背部疼痛或下肢感觉及运动异常,应到医院拍摄脊柱全长的X线片作为筛查,必要时行脊柱MRI等检查,以了解有无脊柱侧弯等畸形,而不要以孩子学习为由,贻误非手术治疗的最佳时机.注:部分图片来源于网络。参考文献:1.Hagit Berdishevsky, Victoria Ashley Lebel, Josette Bettany- Salticov, et al. Physiotheropy scoliosis-specific exercises-a comprehensive review of seven major schools.Scoliosis and Spinal disorders. 2016,11(20):1-52.2.Hans-Rudolf Weiss, Nikos Karavidas, Marc moramarco, et al. Long-term effects of untreated Adolescent idiopathic Scoliosis: a review of literature.Asian Spine Journal. 2016,10(6):1163-1169.专家简介:夏青山东大学博士学位,枣庄矿业集团中心医院矫形骨科副主任医师,德国Schoen Klinik Neustadt脊柱侧弯和脊柱退变手术中心交流学者※中国骨科医师协会专科医师※AO Spine会员※AO Trauma会员※山东省卫计委德中临床交流医师※山东省肌筋膜骨关节痛专业委员会“常务委员”※中国残疾人康复协会第五届肢体残疾康复专业委员会“委员”※中国抗癌协会会员擅长:老年人和青少年脊柱侧弯、强直性脊柱炎、驼背等脊柱畸形的手术治疗,骨折畸形愈合、骨关节炎、类风湿关节炎和骨关节感染等所致骨关节畸形的截骨矫形治疗,微创髋膝关节置换手术,脊柱四肢骨折的微创手术,脊柱和四肢骨关节肿瘤的手术治疗。专家门诊:周五全天微信号:DoctorXiaQing本文系夏青医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
骨关节炎(osteoarthritis,OA)指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确,其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传等因素有关。骨关节炎好发于负重大、活动多的关节,如膝、髋、踝、手、脊柱等关节,亦称为骨关节病、退行性关节炎等。骨关节炎可分为原发性和继发性两类。原发性骨关节炎多发生于中老年,女性多于男性。发病原因不明,与遗传和体质因素有一定的关系。继发性骨关节炎可发生于青壮年,继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。 临床表现与评定 一、病史 应详细采集病史,了解发病时间、病情演变经过、治疗过程及转归。 二、症状与体征 1.关节疼痛及压痛:是多数患者就诊的主要原因。关节局部有压痛,在伴有关节肿胀时尤为明显。 2.关节僵硬:在早晨起床时关节僵硬、有发紧感,常称之晨僵,活动后可缓解。 3.关节肿胀:当骨关节炎合并有急性滑膜炎发作会出现关节肿胀。 4.关节畸形:见于病程较长、关节损害、骨赘增生较严重的患者。手部关节肿大变形明显,可出现Heberden结节和Bouchard结节。 5.骨摩擦音(感)及关节弹响:由于关节软骨破坏、关节面不平,关节活动时出现骨摩擦音(感),多见于膝关节。 6.关节活动障碍、肌肉萎缩:行走时软腿或关节绞锁,关节活动障碍。关节疼痛及长期关节活动受限出现废用性肌肉萎缩。 三、实验室检查 合并有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白(C—reactive pro—tein,CRP)和红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)的轻度升高;继发性骨关节炎患者可出现原发病的实验室检查结果异常。 四、影像学检查 应常规行x线检查,观察有无关节间隙变窄,软骨下骨硬化和(或)囊性变,关节边缘增生和骨赘形成,部分关节内可见游离体或关节变形。 五、康复评定 1.疼痛评定:可选用视觉模拟评分量表(visual analoguescale,VAS)和数字评分量表(numerical rating scale,NRS)。 2.关节肿胀评定:可选用关节围度测量。 3.肌肉力量评定:可选用徒手肌力评定、等速肌力评定等。 4.关节活动范围评定:ROM。 5.关节功能评定:根据患者病变部位不同选择相应部位的关节功能评定量表进行关节功能评定。 6.ADL评定及生活质量评定。 康复治疗 骨关节炎的治疗目的:减轻或消除疼痛,矫正畸形,改善或恢复关节功能,改善生活质量。 骨关节炎的治疗原则:物理治疗与药物治疗相结合。治疗应个体化,结合患者自身情况,如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。必要时推荐手术治疗。 一、健康教育 (1)I a级证据认为,应该对骨关节炎患者进行健康宣教,主要目的是对患者进行骨关节炎的病因、预防与治疗相关知识的教育,调整和改变生活方式,保护关节。减少加重关节负担不合理的运动,避免长时间爬楼梯、爬山。在文体活动及日常生活、工作中注意保护关节,预防关节损伤。 (2)I a级证据认为,可以进行适量的有氧锻炼(如游泳、骑自行车等)。 (3)I a级证据提示,肥胖者应该减肥。 二、运动疗法 运动疗法包括肌肉力量训练、提高耐力的训练、本体感觉和平衡训练等。运动疗法可维持或改善关节活动范围,增强肌力,改善患者本体感觉和平衡协调功能,提高关节稳定性,改善关节功能。 (1)休息:在症状发作期休息可以减轻炎症反应及关节疼痛 (2)I a级证据表明,骨关节炎患者应该进行肌力训练:目的是增强肌力,防止废用性肌萎缩,增强关节稳定性。以膝关节为例,肌力训练方法可选择①股四头肌等长收缩训练:仰卧,伸直膝关节进行股四头肌静力收缩。每次收缩尽量用力并坚持尽量长的时间,重复数次以肌肉感觉有酸胀为宜。②抬腿训练股四头肌(直抬腿):仰卧床上,伸直下肢抬离床面约30。,坚持5~10 S,每10~20次为一组,训练至肌肉有酸胀感为止。臀部肌肉:侧卧或俯卧,分别外展及后伸大腿进行臀肌收缩训练。训练次数同上。③静蹲训练:屈曲膝、髋关节,但不小于90。,作半蹲状,坚持30~40 S,每lo~20次为一组。④抗阻肌力训练,利用皮筋、沙袋及抗阻肌力训练设备进行抗阻肌力训练。如股四头肌抗阻肌力训练可用股四头肌训练仪进行抗阻肌力训练,随肌力增强逐渐增加阻力。⑤等速运动训练:有条件可以进行等速肌力训练。 (3)关节活动训练:适当的关节活动可以改善血液循环,改善关节软骨的营养和代谢,维持正常关节活动范围。关节活动包括①关节被动活动:可以采用手法及器械被动活动关节。②牵引:主要目的是牵伸挛缩的关节囊及韧带组织。③关节助力运动和主动运动:在不引起明显疼痛的范围内进行主动或辅助关节活动,如采用坐位或卧位行下肢活动等。 (4)I a级证据证明了水疗的有效性:水中步行训练及游泳可以减轻体重对于关节的负荷,有利于肌肉的锻炼,同时也是一项极好的有氧运动,可以增强体质。 (5)慢走:缓慢步行有利于软骨的代谢及防止肌肉废用性萎缩。以上各种运动强度,以患者身体能够耐受,不引起局部关节疼痛、肿胀为限。 三、物理因子治疗 (1)可选择的物理因子疗法包括高频电疗(短波、超短波)、冷疗、蜡疗、局部温水浴激光、经皮神经电刺激疗法(trans—cutaneous electrical nerve stimulation,TENS)、中频电疗、超声波等治疗。其中I a级证据推荐短波、激光、经皮神经电刺激和超声波疗法。 (2)视病情需要和治疗条件,可选用2~3种物理因子综合治疗。 (3)应使用安全、有效、简便、价廉的物理因子治疗,如要在家中自行应用物理治疗者,也必须在康复专业技术人员指导下规范进行,保证安全。 四、矫形器及辅具 必要时,需要在专业人员指导下,选择和使用矫形器、助行器、拐杖或手杖,以调整关节力线及负载,增加关节的稳定性,减轻受累关节负重。 (1)对于膝关节骨关节炎患者而言,I a级证据认为可以佩戴护膝保护膝关节。 (2)Ⅳ级证据认为,骨关节炎患者行走时应酌情使用拐杖或手杖,以减轻关节的负担。 (3)I a级证据认为,矫形器适用于髋或膝骨关节炎患者步行时下肢负重引起的疼痛或肌肉无力、负重困难者。矫形器可以减轻患肢负重并调整力线,缓解症状,同时可以增加关节稳定性,保护局部关节。急性期使用可以相对限制关节活动,缓解疼痛。 (4)轮椅:适用于髋、膝关节负重时疼痛剧烈,不能行走的患者。 五、推拿、按摩和针灸 (1)I b级证据认为推拿按摩能够促进局部毛细血管扩张,使血管通透性增加,血液和淋巴循环速度加快,从而改善病损关节的血液循环,降低炎症反应,改善症状。应用推、拿、揉、捏等手法和被动活动,可以防止骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等组织发生萎缩,松解粘连,防止关节挛缩、僵硬,改善关节活动度。 (2)I a级证据显示针灸也可以应用于骨关节炎的治疗。 六、心理治疗 针对患者存在的抑郁焦虑进行心理辅导、康复知识教育,促使其心理状况改善有助于减轻疼痛。 七、药物治疗 1.局部外用药物:I a级证据认为可使用非甾体抗炎药(NSAIDs)的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂(辣椒碱等)。可以缓解关节轻中度疼痛,且不良反应轻微。 2.口服药物:I a级证据推荐中重度疼痛可口服非甾体类(NSAIDs)消炎镇痛药物,如双氯芬酸、吲哚酰酸类、布洛芬等,消化道溃疡患者可选用选择性抑制环氧合酶一2(cyclooxy—genase一2,COX一2)的药物如塞来昔布等。NSAIDs治疗无效且疼痛严重者,可使用少量曲马多片、阿片类镇痛剂,或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。氨基葡萄糖或硫酸软骨素类药物具有一定软骨保护作用,可延缓病程、改善患者症状。内服药物要注意患者多为年龄较大,通常伴有其他疾病,口服多种药物。需要注意药物相互配伍禁忌与不良反应。 八、关节内药物注射治疗 1.透明质酸钠:I a级证据认为透明质酸钠是关节液的主要成分之一,注射后可以增加关节内的润滑作用,减少组织间的磨损,保护关节软骨,并有促进关节软骨愈合与再生的作用。从而缓解疼痛,增加关节活动度。临床应用有效率约为70%~80%。用法为2.0~2.5 ml,每周1次,5周为1个疗程。 2.肾上腺皮质类固醇:I a级证据认为对NSAIDs药物治疗无效的患者或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者,可行关节腔内注射糖皮质激素。但该类药物有破坏软骨细胞合成和减少糖蛋白等不良作用,若长期使用,可加剧关节软骨损害,加重症状。因此,不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素,更反对多次反复使用。 九、手术治疗 1.根据患者具体情况,经非手术治疗无效者,可以选择手术治疗。 2.虽然I a级研究表明关节冲洗术和关节清理术不能明显改善关节功能和缓解症状,只能起到类似安慰剂的作用,但是对于合并半月板损伤及关节游离体的患者可以选择关节镜手术。 3.Ⅲ级证据表明对于经非药物和药物相结合疗法后疼痛未明显缓解,功能未改善,应考虑行关节置换术。对临床症状严重、功能受限明显、生活质量降低的患者而言,关节置换术比保守治疗更有效,更具成本效益。 4.关节融合术只是作为关节置换术失败后的补救措施。
妈妈给的才是做好的------膝关节炎阶梯治疗之截骨矫形骨关节炎恐怕是老百姓最常见的骨科疾病,而且那些药物不能缓解的疼痛病人,被认为只有行膝盖置换(全膝关节置换),所以绝大部分的骨关节炎病人就大把大把的吃药,吃药不好了就强忍疼痛,并丧失生活活动能力,因为老百姓既害怕换膝盖,又害怕花钱。那么,得了严重的膝关节炎,到底该怎么办?是不是只有换膝盖一个办法啊?答案是否定的。就像牙齿坏了一样,我们不能一概拔掉,换个新牙,而应该是尽量先修修补补。妈妈给的才是最好的,不管怎样,我们是宁肯拥有一个修修补补的膝盖呐,还是愿意换一个全新的膝盖?严重骨关节炎的治疗并不是只有换膝盖一个手术方法。我们先看看国际上(图1)是什么治疗观点。2013年AAOS指出:症状性膝骨关节炎强烈不建议使用透明质酸,强烈不建议使用氨基葡萄糖和软骨素,强烈不建议使用针灸疗法,强烈不建议使用关节镜下盥洗或清理术,有限推荐胫骨近端外翻截骨。2016年AAOS指出:建议尽量推迟换膝盖(全膝关节置换)的年龄,可选择性应用膝关节的修补矫形手术,单间室的骨关节炎行单髁置换(修补术)和胫骨近端高位截骨(矫形术)疗效相当。图1:AAOS官方网站及临床指南,具体指南发布情况。接着看看国家层面(图2)是什么建议。中华人共和国国家卫生和计划生育委员会于2016年发布了骨科疾病临床路径管理通知,其中包括膝骨关节炎,所谓临海粗昂路径管理即是要求医务人员规范诊疗疾病。最后再看看最高医学组织(中华医学会)(图3)是什么推荐。中华医学会指出膝骨关节炎的临床路径管理办法,并提出膝骨关节的外科治疗方法有:关节镜、截骨术、人工关节置换和关节融合术,而不是得了膝骨关节炎就只有等着换膝盖,但结合国际上AAOS的建议,关节镜和关节融合是被摈弃的,所以可见膝关节截骨手术是膝骨关节炎一种重要的手术方法。图3:中华医学会网站和官方临床路径发表。从上可知,不管国际上还是国家层面,都建议换膝盖是膝骨关节炎的终极治疗,并应作为最终治疗手段,而截骨术和单髁置换(膝盖的修补矫形手术)应作为膝骨关节炎重要的选择手段。那么什么是截骨矫形(改善力线和应力)和单髁置换(哪坏补哪)呐?所谓截骨矫形(HTO,图4)即是指患者单纯的内侧间室的骨关节炎合并关节外的关节畸形(膝内外翻),通过矫正力线,改善应力分布,从而去除膝骨关节炎的畸形和致病因素,达到缓解疼痛和改善功能的目的。而所谓单髁置换(图5)即是那些单纯前内侧间室关节炎的病人,可通过仅仅截除坏了的那部分结构,其他的大部分膝关节结构仍旧保留,换上单髁假体的手术方法,可见这类似于修牙技术。图4:将关节外畸形矫正,不破坏任何关节内结构(妈妈给的膝盖,没扔掉奥)。图5:第一张系单髁置换(妈妈给的膝盖只是修了修、补了补奥),第二张系全膝置换,你是想做个第一张片子的手术,还是做第二章片子的手术那?1.注:部分图片来源于网络。专家简介:夏青山东大学博士学位骨关节矫形骨科副主任医师,德国Schoen Klinik Neustadt骨科中心交流学者※中国骨科医师协会专科医师※AO Spine会员※AO Trauma会员※AO Recon会员※山东省卫计委德中临床交流医师※山东省肌筋膜骨关节痛专业委员会“常务委员”※中国残疾人康复协会第五届肢体残疾康复专业委员会“委员”※中国抗癌协会会员研究方向:保髋保膝技术,微创髋膝关节置换技术擅长:老年人和青少年脊柱侧弯、强直性脊柱炎、驼背等脊柱畸形的手术治疗,骨折畸形愈合、骨关节炎、类风湿关节炎和骨关节感染等所致骨关节畸形的截骨矫形治疗,微创髋膝关节置换手术,脊柱四肢骨折的微创手术,脊柱和四肢骨关节肿瘤的手术治疗。专家门诊:周五全天微信号:DoctorXiaQing
------老年退变性脊柱侧弯的手术治疗要有整体观念一、什么是老年人退变性脊柱侧弯?老年退变性脊柱侧弯(degenerative scoliosis,DS)是指骨骼成熟以后,特别是60岁以上的老年人,由于脊柱,特别是腰椎,椎间盘及双侧椎间小关节等严重退变,从而引发非对称性椎间隙塌陷、椎体旋转性半脱位或侧方滑移,进而在冠状面上形成侧方弯曲(Cobb角大于10°),在矢状面上可表现为腰椎前凸消失或节段性后凸(图1),但要除外脊柱器质性病变因素所致,如创伤、肿瘤、感染以及原有侧弯进行性发展。女性发病率较高,常导致顽固而严重的腰背痛和下肢神经根症状,严重影响老年人的生活质量。图1a、b、c:退变性腰椎侧弯模式图、Cobb角测量方法和典型病例。二、退变性脊柱侧弯是怎么形成的?一般认为退变性脊柱侧弯是在脊柱退变并失稳的基础上逐渐发生的,包括椎间盘和关节突关节退变(图2),肌肉和韧带的退变等,但其具体发病机制尚不明确。部分学者认为椎体间复合体的塌陷导致了椎体侧方移位和旋转畸形,也有认为椎间盘和关节突关节退变引起椎间旋转和滑移可能是发生退变性脊柱侧弯的始动因素。图2:椎间盘和椎间小关节的退变可能是始动因素。从解剖学角度分析,脊柱每一个运动节段的活动都由后方两个小关节和前方椎间盘构成的三关节复合体来完成。该复合体结构非对称性退变,就可引起脊柱侧弯、旋转畸形,椎管或神经根管狭窄,并可能刺激或压迫神经根,出现一系列相应的神经症状。椎间盘退变,尤其是“真空现象”可能增加旋转不稳定,关节突关节退变使椎间倾斜、滑移、旋转移位,这种不对称性退变首先导致脊柱节段性不对称负荷的出现,继而产生全脊柱负荷不对称分布,不对称负荷进一步加重了不对称退变,这种恶性循环导致侧凸的进行性发展。(图3)图3:退行性腰椎侧弯的发生机制:退变、不稳和侧弯形成恶性循环链条。三、退变性脊柱侧弯的有哪些外观表现?严重的退变性脊柱侧弯外观上有显著的畸形,极容易识别(图4)。轻度的退变性脊柱侧弯诊断需要仔细认真的观察和测量,常见的主要症状有:1、腰痛:腰痛往往是退变性脊柱侧弯的最主要症状,也是最常见的首发症状,坐位及站立行走时疼痛加重,翻身活动或蹲起时疼痛加重,但平卧位时多可缓解,症状严重而持续时,会严重影响生活质量。2、脊柱侧弯:患者的脊柱侧弯多发生在腰部或胸腰段,既可向左弯也可向右弯。临床上怀疑退变性脊柱侧弯时,同样需要常规拍摄站立位脊柱全长X线片。3、神经根受压症状:患者表现为单侧下肢或双下肢疼痛、麻木、无力等,部分病人会出现大小便障碍。4、神经源性跛行:系由于多节段的腰骨性椎管狭窄所致,表现为病人在不走路的时候没有明显的不适,但一走路患病下肢就会出现酸胀不适感,以致不得不停下来休息,休息一段时间后这种不适感消失,又可以继续走路。图4:老年人退变性脊柱侧弯的外观表现。三、老年退变性脊柱侧弯有哪些类型?老年退变性脊柱侧弯的临床分型方法无怪乎以下几种:1、Simmons分型(表1) 2、Ploumis分型(表2)。3、Schwab分型(表3)四、老年退变性脊柱侧弯有什么危害?严重影响老年人的生活质量(图5):退变性脊柱侧弯病人往往有严重的腰背疼痛和下肢神经症状,严重者不能站立及行走,甚至大小便不能自理等,对身体和心理健康极为不利。图5:症状重,生活质量极差,自觉“生不如死”五、老年退变性脊柱侧弯怎么治疗1、非手术治疗老年退变性脊柱侧弯首先考虑非手术治疗,特别时那些有严重的心肺疾病,不能耐受手术的患者,非手术治疗主要是适当休息、非甾体消炎药止痛、支具辅助和抗骨质疏松药物治疗等。 2、手术治疗2.1椎间孔镜微创手术:即是通过小的微创孔道,置入孔镜器械,经由该器械直视下行病变部位间盘减容、减压或摘除。该手术只处理引起神经根症状的责任节段的间盘组织,有一定的短期效果,但复发率较高,而且不仅并未阻断退变的脊柱进展,而且对该部位脊柱有进一步的损害作用。图6:椎间孔镜经过安全三角摘除间盘2.2单纯后路椎管减压手术即是通过后路开放手术切口,直视下去除狭窄节段的椎板、棘突等后方附件结构,从而人为扩大骨性椎管,必要时一并摘除间盘,进而达到神经周围减压的目的。当然此种手术减压的效果较为确切,短期效果比较理想,但对脊柱后方稳定结构的破坏也较大,病人的退变往往进一步加速、加重。 2.3后路椎管减压+后路短节段稳定手术即是在后路椎管减压的基础上,同时行病变节段的坚强固定,从而稳定脊柱,防止病人该节段日后的加速退变、不稳等,但位纠正邻近节段严重退变和弯曲的脊柱,病人的畸形和腰痛等症状并未改善。2.4后路椎管减压+后路长节段稳定手术即是在后路椎管减压的基础上,同时行后路长节段固定,去除致压因素的同时彻底纠正畸形,但手术切口长,手术创伤大,老年病人耐受差,由于骨质疏松,固定强度较低,日后容易内固定失效。2.5前路微创间接减压(XLIF、OLIF、DLIF或辅助ALIF)+后路选择性椎管减压+后路微创经皮固定该方法是通过前路或侧路的微创孔道,植入更大的椎间撑开器,从而达到间接加压和纠正侧弯的目的,手术创伤小,出血很少,必要时,辅助后路经皮椎弓根固定,进一步稳定脊柱,或者有针对性的通过孔镜、间盘镜等微创方法,处理残存的责任间盘,病人术后早期就可下地行走,效果更好,创伤更小,值得提倡。图7:脊柱侧弯矫形前后X线表现总之,人体脊柱就好比房屋的承重墙,侧弯就好比承重墙某个部位的部分砖块质量差,长年累月被挤压突出于墙壁外,虽然用锤子可以打掉突出的砖块,并修整好看,但实际上却让承重墙失去了进一步的支撑,并没有解决根本问题。恢复椎间高度和脊柱曲度,减压神经根和稳定脊柱,彻底阻断侧弯和退变的恶性循环,才能从根本上去除退变引起的神经症状和腰背疼痛。注:部分图片来源于网络。参考文献1.郑杰,尚鲁伟。退变性脊柱侧弯分型的研究进展。医学综述。2011,1:7(20):3106-3108.2.Hui Wang, Lei Ma,Da-long Yang, et al. Radiological analysis of degenerative lumbar scoliosis in relation to pelvic incidence.3.Paul c. McAfee,Erin Shucosky, Liana Choticul, et al.Multileve extreme lateral interbody fusion(XLIF) and osteotomy for 3-dimensional severe deformity :25 consecutive cases.International journal of spine surgery.2013,7:e8-e19.4.Guo-dong Wang,Xin-gang Cui, Zhen-song Jiang, et al.Evaluation and surgical management of adult degenerative scoliosis associated with lumbar stenosis.Medicine.2016,95(15): 1-6.专家简介:夏青山东大学博士学位,枣庄矿业集团中心医院矫形骨科副主任医师,德国Schoen Klinik Neustadt脊柱侧弯和脊柱退变手术中心交流学者※中国骨科医师协会专科医师※AO Spine会员※山东省卫计委德中临床交流医师※山东省肌筋膜骨关节痛专业委员会“常务委员”※中国残疾人康复协会第五届肢体残疾康复专业委员会“委员”※中国抗癌协会会员擅长:老年人和青少年脊柱侧弯、强直性脊柱炎、驼背等脊柱畸形的手术治疗,骨折畸形愈合、骨关节炎、类风湿关节炎和骨关节感染等所致骨关节畸形的截骨矫形治疗,微创髋膝关节置换手术,脊柱四肢骨折的微创手术,脊柱和四肢骨关节肿瘤的手术治疗。专家门诊:周五全天微信号:DoctorXiaQing本文系夏青医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
俗话说得好,人老先老腿,膝关节作为人体最大、最复杂的关节,到了一定岁数,风风雨雨走过了那么多路,“用”了那么多年,多多少少都会有点儿问题,比如膝关节疼痛、蹲便费劲等等。据统计,我国大约有1.2亿人患有膝骨性关节炎,几乎每10人就有1个,这还不包括那些常年坚忍不去医院的人和自知已患病却不当回事的人。那么,怎么才能让我们的膝关节永葆青春呢?今天,跟大家谈一谈老年人膝关节锻炼的那些误区,到底怎么锻炼膝关节才是正确的。 那么究竟是什么原因导致膝关节疾病患者的增多呢?罪魁祸首是不良的生活方式:?暴饮暴食使得肥胖患者越来越多,给膝关节造成沉重的负担;?不恰当的运动,引起膝关节创伤性损害;?居住环境潮湿,引起的“湿病”,由于膝部的血循环较差,易受风湿寒邪侵袭,乃至伤及膝关节。如涉深水、运动后冲凉、久坐久卧湿地、渔民海上作业、农民在大棚内长时间工作、在冷库工作者缺乏防护、军人在雪地站岗执勤、骑摩托车冷风吹至关节处、女性冬季穿短裙或经期产后下肢受寒等都容易受风寒侵袭而患病。 一、起居篇 1、少蹲少跪 不知道从几何时,在公园里我们都会看到很多大爷大妈们手放在头上,反复的蹲下站起,这种锻炼方式,对于膝关节尚未退变的年轻人来说,可以很好的锻炼下肢肌肉,是一种很好的锻炼方式,但是,对于老年人来说,他们的膝关节都是有退行性变,关节表面都是“坑坑洼洼”不光滑的,继续反复深蹲锻炼,可以进一步加重磨损。尤其女性患者一生中下蹲的次数较多,而蹲和跪对膝关节都有不小的毁伤力。 医生建议:要少做恒久蹲跪的行动,尽量别蹲着做家务或跪着擦地板;喜好打太极拳的老人,也不要蹲得太低。 2、备一套护膝 膝关节遇到寒冷,血管收缩,血液循环变差,往往使疼痛加重,故在天气寒冷时应注意保暖,必要时戴上护膝,防止膝关节受凉。 3、鞋底别太薄 活动时最好穿安宁、有弹力的活动鞋,以减轻膝关节的压力,鞋跟以2~3厘米为宜,鞋底不宜太薄,不然过度的挤压和震动会伤害膝盖。 二、饮食篇 1、控制食欲 肥胖是膝关节骨性关节炎的大敌,要想保护好膝盖,就别让脂肪成为膝盖的包袱。尽量食用低油、低脂、低热量的食物,多吃水果蔬菜。 英国《逐日邮报》列出减肥成果最好的9种食品:红辣椒、大蒜、肉桂、海藻、鸡蛋、柠檬、苹果、水、绿茶。 2、多吃钙含量高的食品 钙对骨骼的作用大家小时候都听说过吧, 多吃奶成品(如鲜奶、酸奶、奶酪)、豆成品(如豆乳、豆粉、豆腐、腐竹等)、蔬菜(如胡萝卜、小白菜、小油菜)及紫菜、海带、虾、鱼等海产物,同时多晒太阳以促进钙吸取。 三、活动篇 很多患者膝骨性关节炎都是日常不恰当的运动造成的,尤其是平常比较少运动的人,突然剧烈的运动,这样子对膝关节的损害是相当严重的。因为,平常活动少,腿部肌肉力量不足,再加之活动对其造成的剧烈打击,容易导致膝关节损伤。 提醒大家,虽然关节疾病并不致命,但患者会因长期疼痛而丧失劳动能力,甚至致残,因此不可忽视,所以大家要保护好自己的膝关节,在平时的运动中,我们推荐以散步、游泳、骑自行车为主,尽量减少甚至避免爬山、跑步、爬楼梯等对膝关节压力比较大的运动,尤其是肥胖患者。 四、治疗篇 那么,一旦患上膝关节骨性关节炎,应该怎么办呢? 第一阶段以保守治疗为主,口服中药、消炎止痛药、维生素和氨基葡萄糖,关节腔内注射透明质酸纳等药物。虽然有以上的许多种药物可以治疗骨性关节炎,但是目前尚无一种药物可以使骨性关节炎的病程逆转和停止。药物治疗只能在一段时间内减轻症状。 第二阶段保守治疗无效时就积极进行关节镜检查手术治疗。关节镜清理术的效用在于切除或修整引起关节机械性障碍的软骨碎片、半月板碎片以及骨赘,并通过术中大剂量关节灌洗,清除致滑膜炎的炎性因子,但是关节镜手术也只能缓解症状,并不会改变骨性关节炎的病理改变和进程。 第三阶段当关节软骨破坏较严重,间隙严重狭窄时,建议进行手术治疗,主要包括腓骨截骨术、单髁置换术、胫骨近端高位截骨术(保关节手术)或人工关节表面置换术等。
今天所讲的滑膜炎,特指创伤性滑膜炎,而不包括风湿、类风湿或其他原因引起的滑膜炎。 最近流行健走,而且还要在朋友圈里晒一下步数。自从有了这项运动,门诊因关节疼痛就诊人数明显增多。有人关节肿胀,有人关节外形无明显异常。X光片也没发现问题。最后经核磁检查发现关节腔积液,滑膜水肿。医生可能会诊断“滑膜炎”。患者疑云顿生:“滑膜炎?是滑膜发炎了吗?是不是用点消炎药就好了?”医生却交待“注意休息、理疗”,并没有嘱咐抗炎治疗。对此很多人表示不理解。 创伤性滑膜炎,顾名思义是因为关节受到急性或慢性外力,造成滑膜损伤,引起滑膜充血、肿胀、关节腔积液。这种情况多由关节慢性、反复劳损,扭伤、剧烈体育活动或超强度训练,不正确的习惯动作等引起,最多见于膝、踝、髋、肘等部位。如不及时治疗,关节滑膜逐渐增厚,纤维机化,最终引起粘连,影响关节正常活动。因此创伤性滑膜炎并不是指感染引起的炎症,所以应用消炎药是解决不了问题的。 如何治疗呢? 轻度滑膜炎一般不必卧床休息,可短距离行走,若积液量多,应适当休息,抬高患肢,必要时支具辅助。 关节腔积液较多时可行关节穿刺抽液,并向关节腔注射透明质酸钠可以保护关节软骨,并能保护关节滑膜、清除致痛质,有明显减轻疼痛的作用。 中药外敷配合针炙理疗:舒筋活血,消肿止痛,活血散淤,减少渗出,促进关节液吸收,缓解关节僵硬、水肿、疼痛症状。 如何预防? (1) 避免关节过度活动及劳损,特别是双下肢剧烈运动者( 如舞蹈演员、运动员、搬运工等)更要注意劳逸结合,防止组织损伤。直腿抬高可促进血液循环,有利于关节积液吸收。 (2) 关节内骨折时,尽可能使骨折端达到解剖复位的要求。 (3) 控制体重,减轻关节的压力和磨损程度。避免受凉,注意保暖。 (4) 积极治疗膝关节其它问题,如:关节周围韧带损伤,髌骨软化症,骨关节炎等。
2016年3月初至5月底,在德国Schoen Klinik Neustadt医院的脊柱外科中心和脊柱侧凸中心,进行了为期3个月的交流学习,并与Henry Halm教授和Markus Quante教授为首的脊柱外科团队建立了深厚的友谊。回国后,一定要将德国先进的医疗技术应用到临床实践中,并结合本院实际,逐步开展脊柱疾病的微创手术治疗,造福于枣庄地区的患者朋友,同时将德国深厚的文化底蕴向同道们转述,让大家博采众长,不断提升。
腰椎滑脱的手术治疗,绝不单单是复位减压固定融合,一定要注意腰盆参数