佛山市第一人民医院泌尿外科科普号

佛山地区第一台第四代达芬奇手术机器人于2021年落户我院并投入临床使用以来。我院泌尿外科一病区达芬奇手术团队在科室负责人刘建华主任和李彬彬主任医师的带领下，在麻醉团队、手术室护理团队的共同协作下，成功独立开展达芬奇机器人辅助下腹腔镜前列腺癌根治术、肾癌肾根治术、肾盂癌及输尿管癌的肾及输尿管全长切除术、肾肿瘤肾部分切除术、肾上腺巨大肿瘤切除、肾盂输尿管狭窄的肾盂成型手术等一系列复杂泌尿外科四级手术100余例，手术均顺利，患者术后无并发症，损伤和失血明显减少，恢复更快，住院时间明显缩短，效果显著。充分显示了达芬奇机器人手术精准、微创、高效、安全的技术优势，引领了泌尿外科微创技术提档升级。第四代达芬奇手术机器人是目前世界上最先进的外科手术系统，较传统腹腔镜微创手术具有操作更稳定、视野更清晰、操作空间更大等优势。第四代达芬奇手术机器人，有利于医生开展更高难度、更高风险的肿瘤手术，同时，使得患者手术切口更小，治疗更精准，术后恢复时间更快。我院泌尿外科率先在佛山地区常规独立开展达芬奇机器人手术，标志着我院泌尿外科在微创手术治疗水平跨上新台阶，迈入智能化、精准化时代，为佛山市乃至周边地区百姓的健康增添福祉。李彬彬泌尿外一科佛山市第一人民医院

胡桃夹综合征可以通过下列方法进行诊断：1.左肾静脉造影被认为是诊断胡桃夹综合征的金标准。2.计算机断层扫描（CT）受压的左肾静脉形成一端细、一端粗的表现，很像胡桃夹钳。3.腹部超声不能确定诊断，但有助于辅助诊断。

2022年1月5日，国产新药：注射用维迪西妥单抗新适应症获得NMPA的上市许可批准，用于治疗既往接受过含铂化疗且HER2过表达即免疫组化检查结果为2+或3+的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者。在此之前，这款中国自主研发的首个ADC新药，已先后获得FDA和CDE授予的突破性疗法认定，并成为了中国首个拿到中、美突破性疗法双重认定的ADC药物，而获认定的正是HER2阳性尿路上皮癌适应症。尿路上皮癌（urothelialcancer，UC）是世界范围内排名第九的常见恶性肿瘤，其发病率及死亡率均占男性泌尿生殖系统肿瘤的首位，且逐年上升，其90%起源于膀胱，也可见于肾盂、输尿管。据统计和预测，在中国，尿路上皮癌的发病率增速高于全球水平，预计于2030年将达到约10.6万例。长期以来，手术和含铂化疗是治疗尿路上皮癌的重要手段。值得注意的是，尿路上皮癌具有易转移、易复发的特点。《CSCO尿路上皮癌诊疗指南(2021版)》中指出，晚期尿路上皮癌对于铂类为主方案的化疗较为敏感，有效率可达到50%左右，因此，对于能够耐受铂类治疗情况下，推荐以铂类为主的化疗为标准一线治疗。但是，晚期尿路上皮癌中位无进展生存时间为6~9个月，化疗后客观有效或稳定的患者容易出现再次进展，而PD-1/L1单抗为代表的的免疫治疗可以延缓复发与改善总生存，晚期或转移性尿路上皮癌的二线治疗都被推荐优先考虑免疫治疗。但是，目前国内用于治疗晚期或转移性尿路上皮癌的免疫治疗药物，NMPA仅批准了“替雷利珠单抗”，且其仅适用于PD-L1高表达的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者；CSCO推荐的其它用于晚期尿路上皮癌免疫治疗的PD-1/L1单抗尚未在国内批准上市。并且，有文献数据表明，“替雷利珠单抗”与数个欧美国家所批准的PD-1/PD-L1单抗的二线治疗客观有效率也仅约为20%。被推荐用于二线治疗的化疗药物，其客观有效率也仅约为10%；靶向治疗中Ⅲ级推荐的厄达替尼为FGFR抑制剂，其客观有效率为40%但未在国内获批。三线治疗中Ⅲ级推荐的EnfortumabVedotin也尚未在国内批准上市。由此可见，尿路上皮癌已严重威胁我国患者的生存时间和生活质量，尤其是对于既往接受过含铂化疗的尿路上皮癌患者，现有治疗手段远未满足巨大的临床需求，我们亟需更有效的治疗手段。近年来，ADC药物的发展为转移性尿路上皮癌带来了新突破。抗体药物偶联物(ADC)是一类通过连接子将细胞毒性药物连接到单克隆抗体的靶向生物制剂，可高效靶向转运至目标肿瘤细胞而发挥抗肿瘤作用。维迪西妥单抗里有一种新型人源化HER2抗体和一甲基澳瑞他汀E(MMAE)，他们通过可被组织蛋白酶可剪切的连接子彼此偶联，并具有优化的药物－抗体比率。 维迪西妥单抗的获批是基于RC48-C009研究，研究结果显示，维迪西妥单抗对经过二线及以上系统化疗的尿路上皮癌适应症患者均有突出疗效和生存获益，维迪西妥单抗治疗的ORR达到50.0%，DCR为76.6%， 中位缓解持续时间（DoR）为8.3个月，中位PFS为5.1个月，中位总生存（OS）为14.2个月。安全性方面，维迪西妥单抗治疗相关不良事件多为1或2级。由此可见，针对这一人群的维迪西妥单抗，不仅疗效有效率高，而且大幅延长了一线治疗失败患者的生存期，满足了巨大的临床需求。此前在2020年6月的ASCO大会上，荣昌生物还展示了一项重要研究（RC48-C014）的结果：维迪西妥单抗联合特瑞普利单抗治疗疗效惊人，其客观缓解率 （ORR）高达94.1%，在初治患者中，联合方案的ORR更是高达100%，这是有望实现尿路上皮癌一线治疗的重大突破。维迪西妥单抗也因其疗效及安全性优势，已于2021年被纳入中国临床肿瘤学（CSCO）指南，从而确立了其在HER2阳性尿路上皮癌中的治疗地位。在尿路上皮癌适应症获批上市之前，维迪西妥单抗首个适应症已于2021年6月9日批上市，用于至少接受过2种系统化疗的HER2过表达局部晚期或转移性胃癌（包括胃食管结合部腺癌）患者的治疗。此外，该品种还正在开展HER2低表达乳腺癌和HER2阳性乳腺癌伴肝转移的注册性临床试验，让我们拭目以待!李彬彬佛山市第一人民医院泌尿外科  

首先，左侧精索静脉曲张的发生概率远远高于右侧。左侧精索静脉常呈直角汇入左肾静脉，静脉压力较右侧偏高，更容易出现静脉血液回流受阻；在胡桃夹综合征的基础上，其回流障碍更加显著，有时会造成顽固而严重的左侧精索静脉曲张。总结：左侧精索静脉曲张固然有可能是胡桃夹综合征引起的，但如果没有消瘦、体重突然地下降、血尿或者腰部的不适这些情况，大可不必过度担心胡桃夹综合征的出现。

治疗前膀胱左侧壁巨大肿瘤，采取经尿道膀胱肿瘤切除，术后配合膀胱灌注化疗＋ADC治疗，保膀胱手术。治疗中术中见膀胱左侧壁巨大肿瘤，经尿道完整切除。治疗后治疗后1月术后病理显示高级别膀胱癌，侵犯膀胱粘膜固有层。定期卡介苗膀胱灌注化疗。

胡桃夹综合征的治疗取决于病情轻重和症状的不同，治疗方法包括：1.保守治疗对于儿童和青少年的胡桃夹患者多采取保守治疗，因为随着身体的生长发育和体重增加，肠系膜上动脉SMA和腹主动脉AA之间分叉部脂肪组织的增加和空间加大，可以缓解左肾静脉LRV受压的情况，75%的青少年患者的症状在两年后可得到缓解。对于轻度无症状血尿者、年龄小于18岁的年轻患者倾向于保守观察治疗，并至少观察2年时间。血管紧张素转换酶抑制剂等降低血压的药物也可用于减少蛋白尿。2.介入治疗血管内支架置入术。3.手术治疗主要在于解除肾静脉的压迫，手术方式有肠系膜上动脉移位术和左肾静脉移位术，但共同缺点是手术复杂、术野深、切口及创伤大。肾静脉支架植入术；性腺静脉栓塞术；左侧精索内静脉-腹壁下静脉吻合术。

治疗前左肾下极大肿瘤，直径约38㎜，考虑肾癌可能。患者年龄53岁男性，保肾愿望强烈，所以选择达芬奇机器人辅助腹腔镜左肾部分切除手术，利用达芬奇机器人的精准，灵活的器械臂优势，快速切除肿瘤，精准缝合创面。治疗中完善术前准备后在全拿下行达芬奇机器人辅助腹腔镜下左肾部分切除术，利用达芬奇机器人稳定，灵活的器械臂，在3D高清手术视野下，快速，精准，完整的切除肿瘤。治疗后治疗后即刻术后第一天，患者恢复顺利，生命体征稳定。充分体现了达芬奇机器人手术的精准，快速康复优势。

患者刘女士，今年44岁，肾结石病史多年了，由于没什么明显的不舒服，一直未复查及治疗。近1年来觉得右侧腰部有些酸胀感，吃点药就舒服一点，一停药右侧腰部不适就反复发作，在家人的催促下，才来我门诊就诊。我马上帮她安排了泌尿系统超声和肾输尿管X光片（KUB）检查，结果显示“右侧输尿管中下段多发结石合并右肾重度积液，左肾铸型结石”，右侧中下段最大的一颗结石长径约2.8cm，几个结石加起来总长径达到了7cm；左肾内也存多发结石，充满了整个左肾。由于右侧输尿管结石长期梗阻，导致了刘女士的右肾重度积液、肾实质萎缩，肾脏ECT（评估肾滤过功能的检查）显示右肾功能只剩正常值的四分之一；左肾内虽然结石巨大，但由于未造成尿路的完全梗阻，左肾功能尚正常。看到自己的检查结果这么严重，刘女士很是后悔没有早点复查和处理尿路结石。 图1：右侧输尿管腔内多发结石，总长径7cm 图2：左肾内铸型结石的外形就如生姜输尿管结石一般是肾结石在排出过程中，暂时受阻在输尿管的狭窄处导致的。原发输尿管结石很少见。如输尿管结石没有排出，可能在停留部位逐渐长大，结石直径一般多在1-2cm，像刘女士长度接近7cm的输尿管结石十分少见。输尿管结石通常伴有明显的症状，如肾绞痛、血尿，输尿管结石还常造成梗阻和肾积水，需要尽早手术治疗解除输尿管的梗阻。通常小于5mm的输尿管结石，80%~90%能在6周内排出，所以一般选择保守治疗。可以服用排石中药、配合解痉镇痛药物、输尿管松弛药物等。根据中华医学会泌尿外科学分会的《尿路结石诊疗指南》，大于5mm的输尿管结石，可以选择体外碎石，也可选择输尿管镜取石。一般来说，输尿管上段的结石，体外碎石效果较好；输尿管中下段的结石，输尿管镜取石的把握度较大。如果输尿管结石太大、体外碎石或输尿管镜治疗失败，可选择切开取石。理论上讲，由于刘女士的右侧输尿管结石过于巨大，已经超出了“经尿道输尿管镜碎石取石手术”的极限，一般方案是行输尿管切开取石手术，如果行输尿管镜碎石取石手术的话，术后结石残留几率极高。想象一下，一块直径7cm长的石条，敲碎的话会有多少碎石块就知道了。对刘女士右侧输尿管下段的多发巨大结石，初步方案拟实施“右侧输尿管中下段切开取石术”，开刀之前常规的输尿管镜检查显示刘女士的输尿管条件比较好，结石呈结晶样，质地脆，可以尝试行输尿管镜碎石取石术。所以由开刀手术转为微创输尿管镜碎石取石手术，通过输尿管镜将输尿管结石击碎，再将碎结石冲洗和钳夹到膀胱内，最后再把膀胱内所有的碎结石吸出体外，一次性的解决了她的右侧输尿管中下段多发结石，避免了开刀手术。术后第一天即可进食下床活动，术后第2天出院。对于一些输尿管下段的大结石，如果患者的输尿管条件比较好，输尿管管腔够粗，结石质地脆容易击碎的话，还是有机会做微创输尿管镜碎石取石手术的，从而避免开刀手术，实现快速康复。一期微创手术处理了刘女士的右侧输尿管中下段多发巨大结石，一个月后二期手术再处理左肾的铸型结石。在这里建议广大病友，如果患有输尿管结石或者肾结石的话，要定期复查，评估结石的治疗方案，引起尿路梗阻的结石要尽早处理，不要讳疾忌医，耽误病情。否则本来可以吃药或者体外冲击波碎石就可以处理的结石，到最后必须要手术治疗，严重者造成肾功能丧失的话还需要切除肾脏。李彬彬泌尿外科佛山市第一人民医院2020-5-30

治疗前 前列腺增生合并膀胱多发，巨大结石，结石负荷量大，无法行经尿道微创碎石，否则手术时间长，出血，感染以及结石残留风险高。 治疗中 完善术前准备后，在硬膜外麻醉下行耻骨上膀胱切开取石术，取出膀胱内及膀胱内憩室多发结石近20余颗。 治疗后 治疗后7天 患者恢复顺利，术后5天拔除引流管后带尿管出院。

胡桃夹综合征最主要的症状是血尿（可导致贫血）和腹痛（典型的左腰部疼痛）。由于左侧性腺的静脉是通过左肾静脉回流，胡桃夹综合征也可以导致男性患者左侧睾丸疼痛，以及女性患者左下腹疼痛。胡桃夹综合征也可以导致蛋白尿的发生，发生的原因不明。内脏静脉压迫可以导致恶心和呕吐的发生。胡桃夹综合征有时也存在一些不常见的表现，如发生精索静脉曲张或下肢静脉曲张。一项临床研究发现，在精索静脉曲张患者中经常可以发现胡桃夹综合征的存在。因此，胡桃夹综合征患者应该常规排除精索静脉曲张的存在。