李彬彬医生的科普号

佛山地区第一台第四代达芬奇手术机器人于2021年落户我院并投入临床使用以来。我院泌尿外科一病区达芬奇手术团队在科室负责人刘建华主任和李彬彬主任医师的带领下，在麻醉团队、手术室护理团队的共同协作下，成功独立开展达芬奇机器人辅助下腹腔镜前列腺癌根治术、肾癌肾根治术、肾盂癌及输尿管癌的肾及输尿管全长切除术、肾肿瘤肾部分切除术、肾上腺巨大肿瘤切除、肾盂输尿管狭窄的肾盂成型手术等一系列复杂泌尿外科四级手术100余例，手术均顺利，患者术后无并发症，损伤和失血明显减少，恢复更快，住院时间明显缩短，效果显著。充分显示了达芬奇机器人手术精准、微创、高效、安全的技术优势，引领了泌尿外科微创技术提档升级。第四代达芬奇手术机器人是目前世界上最先进的外科手术系统，较传统腹腔镜微创手术具有操作更稳定、视野更清晰、操作空间更大等优势。第四代达芬奇手术机器人，有利于医生开展更高难度、更高风险的肿瘤手术，同时，使得患者手术切口更小，治疗更精准，术后恢复时间更快。我院泌尿外科率先在佛山地区常规独立开展达芬奇机器人手术，标志着我院泌尿外科在微创手术治疗水平跨上新台阶，迈入智能化、精准化时代，为佛山市乃至周边地区百姓的健康增添福祉。李彬彬泌尿外一科佛山市第一人民医院

    近日我院泌尿外一科李彬彬手术团队成功完成一例达芬奇机器人辅助腹腔镜下左侧腹膜后巨大肿瘤切除。术后病理回报为副神经节瘤，是由某种特定类型且遍布全身的神经细胞形成的异常细胞新生物（肿瘤）。    这些特定的神经细胞（嗜铬细胞）常分泌儿茶酚胺等肾上腺素在体内起到调节血压等重要作用。如果肿瘤发生在肾上腺，它们被称为嗜铬细胞瘤。如果肿瘤发生在身体其他部位，则被称为副神经节瘤，既往因为一定比例的死亡率，嗜铬细胞瘤和副神经节瘤是泌尿外科处理起来比较棘手的一类肿瘤，肿瘤越大，手术风险越高。手术的成功标志着我院泌尿外科达芬奇机器人微创手术水平的进一步提升。    患者区先生，65岁，因反复上腹部胀痛一个月于2023年7月入住我院泌尿外一科。全腹部CT提示“左侧腹膜后主动脉旁巨大占位、副神经节瘤（PGL）可能”。考虑患者NMN异常升高、考虑诊断为：1.腹膜后肿瘤，副神经节瘤可能性大；2.高血压3级（继发性高血压）。    经规范的术前准备及围手术期管理，泌尿外一科李彬彬团队为患者施行了达芬奇机器人辅助腹腔镜下左侧腹膜后巨大肿瘤切除术，手术过程顺利。术后病理报告示：肉眼检查结节状肿物一枚7cm×5.5cm×5.8cm，切面灰黄、灰红色，实性，质软；镜下见肿瘤组织呈器官样排列，胞浆丰富嗜碱性，间质血管丰富；诊断为腹膜后副神经节瘤。    嗜铬细胞瘤和副神经节瘤是一类罕见的起源于神经嵴细胞的肿瘤，WHO肿瘤分类归类于神经内分泌肿瘤。发生于肾上腺髓质的副神经节瘤称为嗜铬细胞瘤，占所有副神经节瘤85%-90%；肾上腺外副神经节瘤在成人占10%-15%，儿童为30%。     肾上腺外副神经节瘤可分为交感神经副神经节瘤（起源于胸、腹部和盆腔脊柱旁交感神经节），分泌去甲肾上腺素，可出现儿茶酚胺过量释放的典型交感神经症状，如阵发性高血压、间歇性头痛、心悸、出汗等，实验室检查可检出过量释放的儿茶酚胺或其代谢产物；副交感神经节瘤(包括化学感受器瘤，迷走神经及内脏自主性副神经节瘤)，常见于头颈部，为非功能性，不产生儿茶酚胺，临床上可无任何症状。    副神经节瘤好发于年轻人20-40（岁），可散发，多发性副神经节瘤见于20%患者，与一些临床综合征相关，包括神经纤维瘤并1型（NF1）、多发性神经内分泌肿瘤2A和2B、希佩尔-林道综合征（vonHippelLindausyndromeVHL综合征）和Carney综合征等。李彬彬泌尿外一科供稿

近期，我院泌尿外一科刘建华主任和李彬彬医生团队连续完成8台泌尿系统复杂肿瘤性和先天畸形性疾病的达芬奇机器人辅助腹腔镜手术，标志着我院泌尿外科微创技术实力的进一步提升。泌尿外一科完成的这8台达芬奇机器人手术都是泌尿外科代表性手术，有较高难度和风险。有的是肾脏肿瘤位置刁钻，距离肾门大血管很近，出血风险高，保肾难度大；有的是肾脏肿瘤巨大，切除难度高；有的是肾脏及输尿管先天畸形，形态和位置与正常相比差别巨大，术中游离切除及重建难度大。这些肿瘤和先天畸形性疾病术中都需要精细的解剖、精准的切除和复杂的重建技术。我院引进的第四代达芬奇手术机器人是目前世界上最先进的外科手术系统，它的机械臂有7个自由度，540度旋转，超越人手的灵活，10倍放大的视野，可以清晰的辨认细小神经与血管。机械臂过滤了人手不可避免的微细震颤，操作更为稳定和精确，且结合了人手的灵活性和腹腔镜手术的微创优势，能在狭小的范围内完成更加精细的操作。达芬奇机器人手术在泌尿外科领域应用最广泛、最成熟，手术病例数也最多。泌尿外科手术经常需要在腹膜后腔和盆腔等狭窄解剖区域中操作，此时达芬奇手术机器人的诸多优点就能展现出来。特别在肾癌保留肾单位的肾部分切除，前列腺癌根治术、全膀胱切除、泌尿系统先天性肾盂畸形整形术等方面更具有无可比拟的优势。据刘建华主任介绍，这些复杂疾病如果采用普通腹腔镜手术处理，难度高、风险大，而第四代达芬奇手术机器人的机械臂较前一代机型更纤细、机械臂更长、活动范围更广，医生能以不同角度在手术靶点操作，看得也更清晰，从而完成许多在传统腹腔镜手术中难以完成的操作。尤其是狭窄解剖区域，对于“死角”肿瘤的处理游刃有余，有利于开展高难度、高风险的肿瘤手术，对于术后功能重建也更为有利。这些技术上的优势对于患者而言，就是手术创伤更小、治疗更精准、术后恢复更快。高精尖技术的应用是医院高质量发展的前提，我院泌尿外一科始终坚持技术创新，不断提升专业水平，随着第四代达芬奇手术机器人手术的逐渐普及，医院将在高难度外科微创手术领域进一步突破，造福更多患者。供稿：泌尿外一科 李彬彬https://mp.weixin.qq.com/s/5-bGJ9Ey7MOF4IsNmPYYYw

原创2020-05-06 10:2357岁的刘先生（化名）身体内出现肿物已3年，肿瘤的体积由最初的“鹌鹑蛋”大小逐渐增大。日前，佛山市第一人民医院泌尿外一科专家为其施行手术，成功摘除巨大肿瘤。患者康复良好，目前已顺利出院。经盆腔增强CT检查，刘先生左侧阴囊有巨大肿块，考虑为睾丸恶性肿瘤。李彬彬副主任医师率助手罗飞医师，成功为患者施行了左侧根治性睾丸切除术。术后病理提示为睾丸精原细胞瘤(Ⅰ期)。 市一医院泌尿外一科医护人员正在查房。/医院供图 该院泌尿外一科刘建华主任介绍，这一手术可达到无瘤效果。但患者应在术后接受医护人员的严密监测，否则，应在术后接受辅助放疗或一定周期的化疗，以巩固手术效果。“经过系统化的科学治疗，Ⅰ期精原细胞瘤疾病特异性生存率可达到99%。” 李彬彬副主任医师表示，睾丸肿瘤多发年龄是30~40岁，且几乎是恶性肿瘤，若未能及时治疗，死亡率较高。如果早发现、早诊断、早治疗，90%的睾丸肿瘤可达到临床治愈。从而提高生存期、降低不育和男性功能障碍发生率。“中青年男性在日常可开展自检自查，一旦发现有无痛块状物、肿大，或出现肿胀感、下坠感、痛疼等不适，应尽快到医院检查”。 据悉，市一医院泌尿外科近年来积极开展多项高难度、复杂但创伤较小的腔内泌尿系统微创手术，切除肾上腺肿瘤、肾盂及输尿管癌、前列腺癌、睾丸癌及阴茎癌等多类肿瘤，医疗技术达到了省内先进水平。来源|佛山日报文|谈飞洋、段园晖编辑|何欣鸿

一、概述肾癌是一种起源于肾脏的癌症。肾脏是两个豆状器官，各肾脏的大小与拳头相当。肾脏位于腹部器官后方，脊柱两侧各有一个。肾细胞癌是成年人最常见的肾癌类型。但也可能出现其他不太常见的肾癌类型。肾癌的发病率似乎在增加。原因之一可能是计算机断层扫描（CT）等影像学技术的普及。这些检查可能导致更多肾癌被意外发现。肾癌通常发现于早期，该时期的癌症不严重且局限于肾脏。注：图片来源于网络二、症状肾癌早期通常没有体征或症状。最终可能出现的体征和症状有：1、血尿，尿液可能呈粉色、红色或可乐色2、背部或两侧腰部持续疼痛3、食欲不振4、原因不明的体重减轻5、疲倦6、不明原因发热如果有任何持续的体征或症状令您担心，请及时泌尿外科就诊。三、肾癌的病因大多数肾癌的病因尚不明确。研究表明，当某些肾细胞的DNA发生变化（突变）时，便会发生肾癌。细胞的DNA包含指示细胞该如何做的指令。而DNA变化会导致细胞快速生长和分裂。来自肿瘤的异常细胞会积聚，扩散到肾脏以外部位。一些细胞会脱落并扩散（转移）到身体的较远部位。四、肾癌的风险因素可能增加患肾癌风险的因素包括：1、年龄：随着年龄的增长，患肾癌的风险会升高。2、吸烟：吸烟者患肾癌的风险高于不吸烟者。戒烟后风险会降低。3、肥胖症：肥胖者患肾癌的风险高于被认为具有健康体重的人。4、高血压（高血压症）：高血压也会增加患肾癌的风险。5、肾衰竭的治疗方法：接受长期透析以治疗慢性肾功能衰竭的人患肾癌的风险更大。6、某些遗传病综合征：患某些遗传病综合征可能增加患肾癌的风险，例如vonHippel-Lindau综合征、结节性硬化症、遗传性乳头状肾细胞癌或家族性肾癌患者。7、肾癌家族病史：如果近亲家属患过肾癌，则患肾癌的风险会更高。五、肾癌的诊断用于诊断肾癌的检查和手术包括：1、血检和尿检：医生可能借助血检和尿检来查明您的体征或症状的成因。2、影像学检查：影像学检查使医生看清肾脏肿瘤或异常。影像学检查包括超声、X线检查、CT或磁共振成像。注：图片来源于网络3、提取肾组织样本（活检）：一些情况下，医生可能建议利用手术从可疑肾脏部位提取少量细胞样本（穿刺活检）。在实验室检测样本，查看癌症征象。六、肾癌的分期一旦医生确定肾脏病变可能是肾癌，下一步就是确定癌症的程度（分期）。肾癌的分期检查可能包括额外的?CT?扫描或医生认为合适的其他影像学检查。肾癌的分期用从I到IV的罗马数字表示，最低分期表示癌症局限于肾脏。IV期表示癌症晚期，可能已经扩散到淋巴结或身体其他部位。七、肾癌的外科治疗肾癌治疗一般始于手术切除癌。对于局限于肾脏的癌症，这可能是需要的唯一治疗方法。如果癌已扩散到肾脏以外，则可能需要其他治疗方法。您的最佳方法会取决于许多因素，医生会根据您的总体健康状况、您所患肾癌的种类、癌症是否已扩散，以及您对治疗方法的偏好来决定最终的治疗选择。手术是多数肾癌的初始治疗。手术的目标是切除癌症的同时尽可能保留正常的肾功能。治疗肾癌的手术包括：1、切除受累肾脏（肾脏切除术）：完整（彻底）的肾脏切除术需要切除整个肾脏、健康组织的边界，偶尔还需切除其他附近组织，例如淋巴结、肾上腺或其他结构。外科医生可能通过腹部或侧面的单个切口执行肾脏切除术（开放式肾脏切除术）或通过腹部的一系列小切口执行肾脏切除术（腹腔镜或机器人辅助腹腔镜肾脏切除术）。2、切除肾脏中的肿瘤（部分肾切除术）。也称为肾脏保留或肾单元保留手术，外科医生会切除癌症及其周围健康组织的一小部分边缘，而不是整个肾脏。完成这种手术可采用开放形式、腹腔镜形式或机器人辅助形式。肾脏保留手术是常见的肾癌治疗，如果您只有一个肾，它可能是一种方案。如果可能的话，通常首选肾脏保留手术而非全肾切除术，从而保留肾脏功能并降低以后出现并发症（例如肾病和透析需求）的风险。八、晚期和复发性肾癌的治疗方法治疗后复发的肾癌和扩散到身体其他部位的肾癌可能无法治愈。治疗可能有助于控制癌症，让人感觉舒适，从而提高生存质量。在这些情况下，治疗方法可能包括：1、通过手术尽可能多地切除肾癌肿瘤。如果手术不能完全切除癌症肿瘤，外科医生可能将癌变部位尽量多地切除，即减瘤手术。手术也可以用来切除已经扩散到身体其他部位的癌症。2、靶向治疗。靶向药物治疗专门针对癌细胞中存在的特定异常。靶向药物治疗可以通过阻断这些异常杀死癌细胞。医生可能建议通过基因测定检测癌细胞来确定哪些靶向药物最有可能有效。3、免疫疗法。免疫疗法利用免疫系统来对抗癌症。您体内负责对抗疾病的免疫系统可能无法攻击癌症，原因是癌细胞会产生能够躲避免疫系统细胞的蛋白质。免疫疗法通过干预此过程发挥作用。4、放射疗法。放射疗法使用放射源发出的高能能量束（例如，X线和质子）杀死癌细胞。放射疗法有时用于控制或减轻已扩散到身体其他区域（如骨骼和大脑）的肾癌症状。5、临床试验。临床试验是让您有机会试用肾癌治疗中最新创新的研究。有些临床试验评估潜在治疗方法的安全性和有效性。其他临床试验则试图找到预防或检测疾病的新方法。如果您对临床试验有兴趣，请与医生讨论获益和风险。九、肾癌的预防采取措施改善您的健康状况有助于降低患肾癌的风险。为降低风险，请：戒烟：如果您抽烟，请戒烟。保持健康体重：努力保持健康体重。如果您体重过重或者肥胖，则减少您每天摄入的热量，并加强体育锻炼。控制高血压：如果您的血压很高，您可以去心血管内科就诊检查血压升高的原因和降低血压的可选方法。生活方式措施（如运动、减轻体重和改变饮食）可以有所帮助。有些人可能需要用药来降低血压。与医生讨论您的可选方法。李彬彬佛山市第一人民医院泌尿外一科

一、概述膀胱癌是一种源于膀胱细胞的常见癌症。膀胱是位于下腹部的中空肌肉器官，用于储存尿液。膀胱癌最常起源于覆盖膀胱内层的细胞（尿路上皮细胞）。肾脏和连接肾脏与膀胱的管路（输尿管）中也发现了尿路上皮细胞。尿路上皮癌也可发生于肾脏和输尿管，但更常见于膀胱。大多数膀胱癌发现于早期，治愈率高。但即使是早期膀胱癌，治疗成功后也会复发。因此，膀胱癌患者通常需要在治疗后的几年内进行复查，以确定其是否复发。二、症状膀胱癌的体征和症状可能包括：尿液含血（血尿），这会使尿液呈鲜红色或深棕色，尽管有时尿液外观正常，但在实验室检查中会检出血液尿频尿痛背痛如果您注意到尿液变色并且担心可能含血，请及时泌尿外科就诊。三、病因膀胱癌始于膀胱细胞自身DNA发生变化（突变）。细胞的DNA中存有指令，告诉细胞进行哪些工作。DNA突变却细胞迅速增殖，在健康细胞本应正常死亡的情况下继续存活。异常细胞形成肿瘤，侵袭并破坏正常机体组织。随着时间的推移，异常细胞可能脱离并在身体中扩散（转移）。膀胱癌的类型膀胱中不同类型的细胞都可能发生癌变。开始出现癌变的膀胱细胞类型决定了膀胱癌的类型。医生利用这些信息确定哪些治疗方法最有效。膀胱癌的类型包括：尿路上皮癌。尿路上皮癌发生在膀胱内部的细胞，以前称为移行细胞癌。尿路上皮细胞在膀胱充满的时候扩大，在膀胱排空的时候收缩。同样的细胞位于输尿管和尿道的内部，这些地方也会形成癌。尿路上皮癌是美国最常见的膀胱癌类型。鳞状细胞癌。鳞状细胞癌与慢性膀胱刺激有关，例如感染或长期使用导尿管。鳞状细胞膀胱癌在美国很少见。在某些寄生虫感染（血吸虫病）是膀胱感染常见原因的某些国家或地区更常见。腺癌。腺癌源于组成膀胱内黏液分泌腺的细胞。膀胱腺癌非常罕见。有些膀胱癌涉及不止一种类型的细胞。四、风险因素增加膀胱癌风险的因素包括：吸烟。吸食香烟、雪茄或烟斗可能导致有害化学物质在尿液中堆积，增加膀胱癌风险。您要是抽烟，您的身体会处理烟中的化学物质，有一些会在尿液中分泌。这些有害的化学物质可能损害您的膀胱膜，这会增加患癌风险。年龄增长。您的年龄增长会增加膀胱癌风险。虽然任何年龄都可能患膀胱癌，但多数人是在55岁以后诊断出膀胱癌。男性。男性比女性更容易得膀胱癌。接触某些化学物质。您的肾脏起着关键作用，它能够过滤您血流中的有害化学物质并转移到您的膀胱。正因为如此，经常接触某些化学物质可能增加膀胱癌风险。有膀胱癌风险的化学物质包括坤，以及用于燃料、橡皮、皮革、纺织品和油漆产品制造的化学物质。既往癌症治疗。治疗时使用抗癌药物环磷酰胺会增加膀胱癌风险。因既往癌症接受骨盆放射治疗的人更容易患膀胱癌。慢性膀胱炎症。长期使用导尿管等原因导致的慢性或反复尿路感染或炎症（膀胱炎）可能增加鳞状细胞膀胱癌风险。世界上的有些地区，鳞状细胞癌与寄生虫感染（血吸虫病）所导致的慢性膀胱炎症有关。个人或家族癌症史。如果您得过膀胱癌，更有可能复发。如果您的父母、兄弟姐妹或孩子等血亲有膀胱癌史，您的这种疾病风险会增加，尽管家族性膀胱癌很少见。五、预防虽然目前还没有预防膀胱癌的可靠方法，但是您可以通过采取恰当的措施来降低患病风险。例如：请勿吸烟。如果您不吸烟，继续保持。如果您吸烟，请与医生讨论戒烟计划。互助小组、药物和其他方法可以帮助您戒烟。小心处置化学品。如果您在工作中需要使用化学品，，请遵循所有避免暴露的安全说明。摄入各种水果和蔬菜。选择富含各种颜色水果和蔬菜的饮食。水果和蔬菜中的抗氧化剂可能有助于降低患癌症的风险。李彬彬佛山市第一人民医院泌尿外一科

概述输尿管是尿路的一部分，它是连接肾脏和膀胱的管道，功能是将肾脏产生的尿液送往膀胱。输尿管内部的细胞层出现变异便是输尿管癌症。输尿管癌并不常见。患者多为老年人和先前接受过膀胱癌治疗的人。输尿管癌和膀胱癌、肾盂癌密切相关。形成输尿管内膜的细胞和形成膀胱内膜、肾盂内膜的细胞是同一类尿路上皮细胞，我们称为移行细胞。被诊断出输尿管癌的人有极大风险会患膀胱癌，因此，医生会建议检查膀胱癌体征。通常采用外科手术治疗输尿管癌。一些情况下可能建议进行化疗。 输尿管中段癌，图片来源于网络症状输尿管癌的体征和症状包括：出现血尿腰背部疼痛排尿时疼痛不明原因体重下降疲劳发热如果持续存在上述症状，请及时泌尿外科就诊。病因目前尚不清楚引起输尿管癌的原因。这种癌症始于输尿管内膜细胞的DNA发生错误（突变）。突变会指令细胞迅速繁殖，然后在健康细胞死亡后继续存活。结果是异常细胞的数量不断增加，可能堵塞输尿管或扩散到身体的其他部位。风险因素可能增加输尿管癌风险的因素包括：年龄增长。随着年龄的增长，患输尿管癌的风险增大。多数患者都是在六十岁以上年纪时诊断出这种癌症。既往膀胱癌或肾癌。被诊断出患膀胱癌或肾癌的人患输尿管癌的风险会增加。吸烟。吸烟会增大输尿管癌和其他尿路癌症风险，包括肾癌和膀胱癌。化学品。有些职业接触化学品可增加尿路上皮癌风险，如画家、卡车司机、橡胶和制鞋工人、石油工人、理发师、金属工人等诊断用于诊断输尿管癌的检测和程序包括：体格体检。医生会询问您的体征和症状，并进行体格检查以更好地了解您的状况。影像学检查。影像学检查可以帮助医生评估您的输尿管癌的程度。影像学检查可能包括静脉肾盂造影或CT扫描尿路造影。在某些病例中，如果不能接受CT扫描，可以使用磁共振尿路成像。尿液检查。可以通过尿检来分析您的尿液是否有异常。尿细胞学检查可以用来查看尿液样本中的异常细胞。输尿管镜检查。在输尿管镜检查过程中，您的医生会将一个装有摄像头的输尿管镜经尿道通过膀胱进入输尿管。医生可以通过输尿管镜检查观察您的输尿管，如有必要，可以取出一小部分组织样本进行实验室检查（活检）。在实验室里，专门分析血液和身体组织的医生（病理学医生）会仔细检查您的细胞是否有癌症的迹象。基因检测。对癌症相关基因突变的精密分析，从基因角度分析癌症的原因、靶向药物及化疗药物敏感度、遗传倾向等。膀胱癌检查。医生可能使用膀胱镜检测您的膀胱内部以观察膀胱癌的迹象。被诊断为输尿管癌的人患膀胱癌的风险很高。它可能与输尿管癌同时发生，或在治疗后不久发生。上尿路上皮癌的分期（Stage1、2、3、4）第1期发生在25%的患者，这是当肿瘤不仅侵犯粘膜，还侵犯固有层。固有层是一个基底膜，如果肿瘤长时间存在，或者肿瘤具有侵袭性，那么肿瘤处可能会出现淋巴管和血液供应。第2期肌肉侵袭性上尿路上皮癌，肿瘤不仅侵犯粘膜，不仅侵犯固有层，而且侵犯输尿管或肾盂的肌层。14%的患者会出现这种情况。第3期癌症发生在24%的患者中。它包括粘膜、固有层和肌层。在肾脏中，它实际上可以从肾盂生长到肾脏或肾盂或输尿管周围的脂肪。第4期上尿路上皮癌可累及周围器官，如果扩散到肝、肺或腹膜后淋巴结，可被认为是局部晚期或第4期上尿路上皮癌。这种情况发生在大约6%的患者身上。治疗输尿管癌的治疗通常要采用手术。输尿管癌的治疗方案取决于各种因素，包括癌症的大小和位置、细胞的侵袭性以及您自己的目标和偏好。外科手术通常建议通过外科手术切除来治疗输尿管癌。手术范围将视您的情况而定。治疗极早期输尿管癌的外科手术可能只需切除部分输尿管。较严重的输尿管癌治疗则可能需要切除受累输尿管、与其连接的肾脏（肾输尿管切除术）和部分膀胱。化疗化疗是一种利用化学物质杀死癌细胞的药物疗法。化疗有时可在手术前用于缩小肿瘤，使肿瘤在手术中更容易被切除。化疗也可以在手术后进行，用于杀死可能残留的所有癌细胞。膀胱灌注化疗可降低输尿管癌术后膀胱癌的发生几率。在输尿管癌症晚期病例中，化疗可用于控制癌症的体征和症状。复查完成治疗后，医生会制定复查计划时间表，以便寻找癌症复发迹象。这些检查还会用来寻找是否有膀胱癌的迹象，因为确诊输尿管癌的患者患膀胱癌的风险会增加。具体要做的检查及其时间表取决于您病情的实际情况。但第一年需每隔几个月复查一次，之后可以减少复查次数。就诊指南记下您出现的症状。如果您出现疾病的体征和症状，或感觉不舒服，请在就诊前写下这些细节。此外，医生还希望了解您是何时发现这些症状的，以及它们是否随着时间的推移发生改变。列出您使用的药物。包括您正在服用的任何处方药或非处方药，以及所有的维生素、补充剂和草药。请家人或朋友陪同就诊。陪同者可能会记住您所遗漏或忘记的一些事项。写下要向医生咨询的问题。李彬彬佛山市第一人民医院泌尿外一科

一、门诊初识 初识刘生（化名）是在我一个星期四的门诊，刘生今年57岁，他给我的印象很深，高高的个子，瘦削的身材，文质彬彬，很像一个大学教授。他很不好意思的跟我说“下面”长了东西，好多年了，开始才鹌鹑蛋大小，也不痛，一直不好意思过来看，现在那个东西越长越大，走路都碍事，不看不行了，所以才来看医生。当我查体时，一眼看见刘生那肿得巨大的阴囊，也有些吃惊，从医18年了，肿到这么大的阴囊还真是少见，整个阴囊直径将近25厘米，跟个中等大小西瓜那么大！阴囊皮肤颜色正常，第一印象不像炎症，触诊时，阴囊质地坚硬而且很沉重的感觉，也无触痛。这种沉重的感觉很不好，因为大多数睾丸肿瘤的特点就是表现为阴囊内无痛、质硬、沉重肿物，如果是睾丸鞘膜积液的话，质地多为柔软的囊性感，有时候透光试验阳性。再仔细的触诊左侧阴囊内没有触到正常形态的睾丸，右侧阴囊内触到类似睾丸形态的结构，但很小，我考虑右侧睾丸可能萎缩了。双侧腹股沟及锁骨下没有触及肿大的淋巴结（注：阴茎癌或者睾丸癌很容易引起远处转移，导致腹股沟和锁骨下的淋巴结肿大，这对疾病的分期很重要，所以查体时要注意这两处地方，勿遗漏）。 当时我给出阴囊肿物的初步诊断，这个诊断比较笼统，初次就诊没说的很明确是担心会加重刘生的心理负担。但在我心里，左侧睾丸癌这个诊断的可能性已经有了90%。当即开了阴囊彩超、阴囊和盆腔增强CT检查，还有血液的睾丸肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素（HCG）和LDL化验。并给了刘生我的好大夫工作站报道条码，嘱咐刘生预约相关检查，尽快把检查结果在好大夫平台拍照上传反馈给我，方便他能第一时间找到我分析结果。 二、好大夫平台网络复诊 第二天，刘生就把他拿到的阴囊超声报告在好大夫平台发送给我，结果显示双侧阴囊内异常回声，考虑恶性病变，建议超声引导下穿刺活检。这个超声报告结果跟我的查体有点出入，因为双侧睾丸同时肿瘤比较少见，当时摸到右侧阴囊有类似睾丸形态的结构，只不过比较小，我考虑可能是左侧阴囊的肿瘤太过巨大，长期挤压右侧睾丸引起睾丸慢性缺血、萎缩，导致超声观察不清。我告诉刘生，超声结果不太乐观，嘱咐他继续完善阴囊及盆腔CT检查进一步明确诊断。 又过了两天，我在影像系统里查阅了刘生的CT报告和影像资料，CT报告结果显示：左侧睾丸巨大肿瘤，右侧睾丸萎缩，盆腔及腹股沟淋巴结未见肿大。这符合了我的首诊判断，血液肿瘤指标结果显示甲胎蛋白AFP和人绒毛膜促性腺激素HCG在正常水平（注：睾丸精原细胞瘤大多数血液肿瘤标志物AFP和HCG都是正常的）。我进一步诊断：左侧睾丸肿瘤：精原细胞瘤待排除。 随即我在好大夫平台联系了刘生，向他解释了目前的病情，建议他尽快手术，刘生表示会积极配合治疗。我马上开了住院卡和新冠肺炎相关核酸筛查单，让他去预约，并预留了床位给他。没多久，筛查结果为阴性，顺利地办好了住院手续。 三、手术治疗（李大夫有话说） 手术原则：对于怀疑睾丸癌的患者，应行睾丸切除术，以明确组织学诊断并提供原发性肿瘤的根治性治疗，标准术式是经腹股沟行根治性睾丸切除术，手术切口要在腹股沟，并在尽量高的位置先结扎精索血管，以防肿瘤细胞种植或转移。因为睾丸肿瘤有局部复发风险，因此不推荐经阴囊切口等操作等范围较小的手术。 刘生的手术采取的是半身麻醉，术中他始终是清醒的。我采取了左侧腹股沟斜切口，打开腹股沟管见到左侧精索变得异常迂曲、粗大的静脉丛，稍有不慎损伤大的血管就有可能造成大出血和肿瘤种植风险。我第一时间在内环口高位水平结扎并离断了左侧精索血管和输精管，消除了肿瘤细胞可能通过血流远处播散的可能。之后再想方设法把这么巨大的肿瘤从腹股沟切口取出来，这个着实费了一番功夫。术中探查到左侧睾丸肿瘤还没有侵犯阴囊皮肤，估计还没有进展到晚期。顺利地将肿瘤切除后，考虑到左侧阴囊内巨大的创面会渗血，可能会导致阴囊内血肿形成，遂留置了一条左侧阴囊内负压引流管，从术后每天的引流量来看，留置这个引流管是非常明智的。 刘生术后恢复的很快，第三天拔除了阴囊引流管，第四天就顺利出院了，我嘱咐他过几天门诊查询病理结果。这里提醒一下广大病友，我们佛山市第一人民医院肿瘤的手术，术后病理出报告要7-10个工作日。由于我们泌尿外科优化了手术流程和实施术后快速康复措施，一般术后几天就可以出院了，出院时病理结果还没出，社保由于病种不同报销比例不同的原因，没有病理结果就无法结算，所以出院时先不用结账。可以门诊定期找我随诊病理结果，有结果了再结账。 四、最后诊断 术后病理结合免疫组化诊断：符合左侧睾丸精原细胞瘤，左侧睾丸肿物占据整个睾丸，未见明确脉管侵犯或神经侵犯，附睾及精索未见累及。这个结果说明手术切缘很干净，没有肿瘤的残留，最大限度的降低了肿瘤术后复发的几率。 五、我的经验和建议 1、睾丸生殖细胞肿瘤占睾丸肿瘤的90%~95%，分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤。精原细胞瘤发病年龄多在30~49岁，是最常见的睾丸肿瘤类型，生长缓慢，恶性程度相对较低。睾丸生殖细胞肿瘤是最有可能治愈的实体瘤之一，患者的5年生存率约为95%。 2、睾丸肿瘤早期常缺乏典型症状，多表现为一侧睾丸无痛性肿大或结节。建议广大男性同胞冲凉时可以经常自行触摸阴囊内双侧睾丸有无异常肿大并及时就医。30%~40%患者表现为下腹部、腹股沟、阴囊钝痛或下坠感。近10%表现为下腹部、腹股沟或阴囊急性疼痛。 3、阴囊超声检查是临床上诊断睾丸肿瘤的最常用方法，但诊断的准确性有赖于超声医生的经验。CT和MR（核磁共振）在诊断睾丸肿瘤，鉴别生殖细胞肿瘤病理类型，评估分析等方面具有优势。 4、所有睾丸肿瘤患者均应常规检查血液肿瘤标志物如HCG，AFP，LDL等，瘤标测定不仅对肿瘤病理分型及发病情况、预后有提示意义，也有助于手术治疗后的肿瘤监测。 5、对于年轻、尚未生育患者，对于希望保留生育力的患者，建议在开始治疗之前寻求提供冷冻保存精液的机会。 6、睾丸恶性肿瘤一般采取经腹股沟切口的根治性睾丸切除术确诊，该手术也是原发性睾丸肿瘤的初始治疗方法。 7、 由于精原细胞瘤恶性程度相对低，且对放疗化疗敏感性高，故腹膜后淋巴结清扫术不作为首选。 8、术后需要定期随访，我们会在第1年的第3、6和12个月进行腹部CT，随后在第2年和第3年每6~12个月一次，第4年和第5年每12~24个月一次。根据临床需要加做胸片，并考虑对有症状的患者进行胸部CT扫描。以观察有无局部复发、腹膜后淋巴结、胸部等远处转移。对于复发和转移的患者，及早进行化疗或者放疗。 李彬彬 泌尿外科 佛山市第一人民医院 2020-4-25

胡桃夹综合征（nutcracker syndrome，NCS），即左肾静脉压迫综合征，又称为胡桃夹现象，主要是由于左肾静脉受腹主动脉和肠系膜上动脉的压迫（有时也可以因为其他的原因引起）所出现的一系列症候群。之所以以“胡桃夹”命名，是因为从矢状面看，腹主动脉和肠系膜上动脉看起来很像敲核桃（左肾静脉）的胡桃夹子。胡桃夹综合征有多种不同的临床表现，而且诊断标准定义不清晰，因此经常导致诊断延迟或错误。胡桃夹综合征有时候会和肠系膜上动脉综合征相混淆，肠系膜上动脉综合征是由于腹主动脉和肠系膜上动脉压迫十二指肠水平部引起的症候群。一、症状和体征胡桃夹综合征最主要的症状是血尿（可导致

患者刘女士，今年44岁，肾结石病史多年了，由于没什么明显的不舒服，一直未复查及治疗。近1年来觉得右侧腰部有些酸胀感，吃点药就舒服一点，一停药右侧腰部不适就反复发作，在家人的催促下，才来我门诊就诊。我马上帮她安排了泌尿系统超声和肾输尿管X光片（KUB）检查，结果显示“右侧输尿管中下段多发结石合并右肾重度积液，左肾铸型结石”，右侧中下段最大的一颗结石长径约2.8cm，几个结石加起来总长径达到了7cm；左肾内也存多发结石，充满了整个左肾。由于右侧输尿管结石长期梗阻，导致了刘女士的右肾重度积液、肾实质萎缩，肾脏ECT（评估肾滤过功能的检查）显示右肾功能只剩正常值的四分之一；左肾内虽然结石巨大，但由于未造成尿路的完全梗阻，左肾功能尚正常。看到自己的检查结果这么严重，刘女士很是后悔没有早点复查和处理尿路结石。 图1：右侧输尿管腔内多发结石，总长径7cm 图2：左肾内铸型结石的外形就如生姜输尿管结石一般是肾结石在排出过程中，暂时受阻在输尿管的狭窄处导致的。原发输尿管结石很少见。如输尿管结石没有排出，可能在停留部位逐渐长大，结石直径一般多在1-2cm，像刘女士长度接近7cm的输尿管结石十分少见。输尿管结石通常伴有明显的症状，如肾绞痛、血尿，输尿管结石还常造成梗阻和肾积水，需要尽早手术治疗解除输尿管的梗阻。通常小于5mm的输尿管结石，80%~90%能在6周内排出，所以一般选择保守治疗。可以服用排石中药、配合解痉镇痛药物、输尿管松弛药物等。根据中华医学会泌尿外科学分会的《尿路结石诊疗指南》，大于5mm的输尿管结石，可以选择体外碎石，也可选择输尿管镜取石。一般来说，输尿管上段的结石，体外碎石效果较好；输尿管中下段的结石，输尿管镜取石的把握度较大。如果输尿管结石太大、体外碎石或输尿管镜治疗失败，可选择切开取石。理论上讲，由于刘女士的右侧输尿管结石过于巨大，已经超出了“经尿道输尿管镜碎石取石手术”的极限，一般方案是行输尿管切开取石手术，如果行输尿管镜碎石取石手术的话，术后结石残留几率极高。想象一下，一块直径7cm长的石条，敲碎的话会有多少碎石块就知道了。对刘女士右侧输尿管下段的多发巨大结石，初步方案拟实施“右侧输尿管中下段切开取石术”，开刀之前常规的输尿管镜检查显示刘女士的输尿管条件比较好，结石呈结晶样，质地脆，可以尝试行输尿管镜碎石取石术。所以由开刀手术转为微创输尿管镜碎石取石手术，通过输尿管镜将输尿管结石击碎，再将碎结石冲洗和钳夹到膀胱内，最后再把膀胱内所有的碎结石吸出体外，一次性的解决了她的右侧输尿管中下段多发结石，避免了开刀手术。术后第一天即可进食下床活动，术后第2天出院。对于一些输尿管下段的大结石，如果患者的输尿管条件比较好，输尿管管腔够粗，结石质地脆容易击碎的话，还是有机会做微创输尿管镜碎石取石手术的，从而避免开刀手术，实现快速康复。一期微创手术处理了刘女士的右侧输尿管中下段多发巨大结石，一个月后二期手术再处理左肾的铸型结石。在这里建议广大病友，如果患有输尿管结石或者肾结石的话，要定期复查，评估结石的治疗方案，引起尿路梗阻的结石要尽早处理，不要讳疾忌医，耽误病情。否则本来可以吃药或者体外冲击波碎石就可以处理的结石，到最后必须要手术治疗，严重者造成肾功能丧失的话还需要切除肾脏。李彬彬泌尿外科佛山市第一人民医院2020-5-30