膝关节骨关节炎是折磨老年人的常见病,治疗方法颇多,但是病人满意度差强人意,因此学界提出了阶梯化治疗。其中关节镜清理术因其微创特点被广大病人乐于接受,但治疗效果就不乐观,更是被国外期刊“不推荐”。 干细胞具有自我更新能力、高度繁殖以及多向分化的潜能,被医学界称为"万用细胞",是再生医学的核心成分,被认为是继抗生素出现后医疗领域的第二次革命,也是东方与西方在起跑线上差距最小的治疗手段,代表着中国在国际领先的无限可能。近几年来,在干细胞领域涌现出许多革命性的发现,通过干细胞治疗,绝大多数疾病,包括神经性疾病、糖尿病、慢性心脏疾病、肾脏病、肝脏疾病、癌症和艾滋病等,都可望借助干细胞技术得到康复,当然也包括骨关节炎。韩国和美国已经在2011年用于临床,全世界已批准上市的干细胞制品达9个,在我国因为伦理等一系列问题始终难以在临床开展。据了解,去国外单纯做个干细胞,需要50万。随着我国《“十三五”国家科技创新规划》、《干细胞临床研究管理办法(试行)》和《干细胞制剂质量控制及临床前研究指导原则(试行)》的颁布,干细胞技术已被列为我国战略性、前瞻性重大科学问题,未来有望实现重大科学突破、抢占世界科学制高点。目前我国正式备案的干细胞临床研究中心已经有十几家,其中不乏利用脂肪干细胞治疗膝骨关节炎,个别医院临床研究通过国家卫计委官方备案。 未来膝关节骨关节炎治疗的发展方向:无需关节置换,仅需应用病人自体组织(例如脂肪)进行细胞治疗,无免疫原性,具有强大的成骨,成软骨等多项分化潜能和免疫调节功能,能促进造血和血管新生,其抗炎症、促进成功细胞增殖等功能对膝骨关节炎的治疗发挥着一定的作用。关节镜清理结合干细胞治疗必将成为治疗膝关节骨关节炎的利器。
我国已经步入老龄社会,预计2030年前后65岁以上人口占比达20%以上的“超级老龄化社会”。膝关节骨关节炎作为一种以退行性病理改变为基础的中老年人疾患,表现为膝关节肿痛、弹响、积液、上下楼梯痛、坐起立行时膝部酸痛不适等,如不及时治疗,则会引起关节畸形甚至残废,严重影响中老年人的生活质量。但是好多骨科医生眼里只要膝关节疼的,要么换,要么等着换。其实我们应当根据患者具体情况阶梯性地提供治疗方案诸如:健康教育,药物、关节镜、腓骨截骨、HTO、UKA、TKA等等,让患者像“逛超市”一样选择最有利的可以接受的治疗方案。事实上,不仅中国有关节置换适应症扩大化的问题,欧美发达国家也同样存在。因此推广阶梯式治疗膝关节骨关节炎的理念刻不容缓。膝关节骨关节炎的治疗,应根据其病因及严重程度,采用以下不同的阶梯治疗方案。(一)膝关节骨关节炎早期治疗,目标保膝:1非药物治疗自我管理、健康教育:避免剧烈活动、下蹲、爬楼梯及登山,一般急性期不建议进行广场舞及太极拳。减轻体重能够部分改善膝关节骨关节炎疼痛及关节功能,力量训练和有氧锻炼都能够缓解膝关节骨关节炎的疼痛,例如水中运动能够缓解髋/膝骨关节炎疼痛,并改善功能。参加集体化的锻炼比在家独自锻炼更有效。同时可以局部热敷、磁疗、照射等物理治疗。2常见药物治疗(1)非甾体类抗炎药 (NSAIDs)是最常用的,在控制疼痛方面比有效,且患者依从性更好。例如塞来昔布,对于有消化道出血史或者脑血管病史的病人要慎用。外用NSAIDs作为治疗症状性骨关节炎的推荐方案。使用布洛芬治疗老年慢性膝关节疼痛时,最初外用较口服止痛效果更好,第二年时口服布洛芬更有效。(2)改善病情药物分两类:针对软骨的治疗包括氨基葡萄糖、硫酸软骨素等;针对滑膜的治疗包括双醋瑞因等。(3)皮质激素针对炎症渗出治疗包括得宝松、曲安奈德等,疼痛缓解率相对较高,该方法对改善关节功能及僵直无效。(4)透明质酸钠包括玻璃酸钠、阿尔治等,长期应用具有统计学意义的优势,但国外指南不支持。(5)其他营养补充药物包括二甲基砜(MSM)、S_腺苷甲硫氨酸等,在美国被广泛用作OA病人的膳食补充剂,国内尚没有上市。据报导二甲基砜胶囊“疗效很棒,骨关节炎七天见效”。(二)膝关节骨关节炎中期治疗,目标保膝:1关节镜下清理术:尽管欧美指南均不支持骨关节炎关节镜清理,但是国内专家根据经验均持肯定态度,尤其针对伴机械绞索症状的骨关节炎效果尤佳!该方法具有创伤小、并发症少及术后恢复快的特点,部分病例可缓解或减轻疼痛。关键是适应症的把握。2胫骨高位截骨术(HTO):主要针对关节外畸形引起的骨关节炎,采用关节外截骨矫形改变下肢负重力线治疗膝关节骨关节炎,台湾及韩国开展较好,远期疗效好。3腓骨近端截骨术:是近些年部分专家学者非常推崇的手术方法,有争议,取得了近期满意的临床效果,其手术方法既可以去除关节内病变,同时有限改善下肢力线,创伤小,恢复快的特点。4关节镜下清理结合腓骨近端截骨术:是近年部分专家学者开展的手术方法,取得了近期满意的临床效果,其手术方法既可以去除关节内病变,同时有限改善下肢力线,近期疗效好。关键是适应症的选择,达到1+1>2的效果。(三)膝关节骨关节炎中晚期治疗:1膝关节置换是终极治疗手段,分为人工膝关节单髁置换术(UKA)和人工全膝关节表面置换术(TKA),该手术可为患者解除疼痛,提供一个活动良好且稳定的关节, 同时矫正畸形。UKA方法创伤小,恢复快,保留了骨量,几乎不需要特别康复。TKA手术方法创伤大,康复要求高,二期翻修包括民众认知等特点,限制了手术开展。2膝关节融合术:适用于年轻患者,术后患者关节僵硬,影响工作生活,故临床应用越来越少。本文系白云波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
「为什么打石膏就能长好的骨折,医生还建议做手术?」很无奈,经常会被人问到这样的问题。之所以会有这样的疑问,是因为大家并不知道这样一个真相:骨折患者想要的,绝不只是骨折「长好」那么简单,患者想要的还有其他更多的东西。正因为如此,医生才会建议做手术。当然,这得从一开始说起。1、骨折,以前都是非手术治疗的确,以前科学和医学都不发达,骨科医生们都不会做手术。没办法,甭管是中国的医生,还是德国英国的医生,骨折了都只能靠手法复位,而后再找些硬的东西绑住胳膊腿固定,或拿根绳拽着牵引。这也就是所谓保守治疗了。是的,并不像很多人说的,什么西医都不会手法复位骨折固定打牵引。在麻醉学和无菌术出来之前,全世界的医生治疗骨折,都是手法复位再简单外固定。然而,这么治,并不是所有的病人都能得到满意的治疗结果。很多人虽然骨头长好了,但是外观畸形了,一踩地就疼,胳膊僵了,腿瘸了等等。于是,病人和医生都发现:原来我们想要的,根本不只是骨折「长好」那么简单,而是不仅要骨折长好,还要肢体外观无畸形,还要远期活动无疼痛,还要关节活动不僵硬,更要肢体功能恢复到骨折前。然而,虽然很多医生不愿意承认或者不相信,但是事实的确是:对于很多骨折,尤其是涉及到关节里的骨折,仅靠保守治疗很多是无法达到这些高要求的,尤其是功能恢复。例如,一个最简单的例子,国际国内顶尖的运动员一旦骨折,甚至重要的韧带损伤,都会选择手术治疗,以求最佳最快速的恢复。难道他们愿意用自己的身体冒险?难道他们没有更多的金钱,去买到“神药”?难道他们没有更多的人脉,去认识到所谓的山中神医?你猜?2、只是后来,骨折多了一种叫“手术”的新方法,而已。幸运的是,随着科技和医学的发展,后来有了X光、麻醉学、微生物学、无菌术、抗菌药物等等。这些利器的出现,不仅给骨折治疗带来了手术这种新“武器”,更构建起了现代医学的骨科体系。在这一新的体系里,医生们发现:(1)手术和非手术,都是不完美的,它们各有优点和缺点,适用于不同情况。(2)考虑到成本、风险和收益,有些骨折更适合非手术治疗,有些骨折手术治疗更好。更为珍贵的是:现代医学的医生们没有藏着掖着,没有所谓“祖传秘方”,反而是倾囊拿出自己的科研和临床数据进行开放式讨论,并最终达成许多一致意见。更写出教材告诉后人:哪些骨折更适合非手术治疗,哪些骨折更适合手术治疗。最为珍贵的是:后来的后辈医生们虽然尊重前辈,但却不以前辈医生的共识为“不可推翻的真理”,反而是后辈通过自己的科研和临床数据,不停的推翻或校正先辈的结论,并继续传给后人,也等待着被未来的后辈们推翻和校正。是的,不只是老中医们会保守治疗,现代医学的骨科医生同样会保守治疗,而且这是基础。只是,有些复杂的骨折,尤其是破坏了关节面的骨折,综合考虑,最好还是手术。3、骨折,非手术治疗,一样有缺点和风险无论是手术,还是非手术,都是不完美的,它们各有优点和缺点,适用于不同情况。手术治疗的缺点和风险,大家都知道。即便不知道,做手术前医生也会反复和你说。但是,你知道骨折后,非手术治疗的缺点和风险么?(1)非手术治疗,无法精确复位「关节内」骨折块。而关节面需要光整,大于数毫米的不平整,都会在很快让关节出现疼痛和磨损。骨科医生判断一个骨折是否严重,并不是看骨折碎没碎,而是看骨折有没有破坏累及到关节面。这是因为关节就像轴承一样,要不停的运转,需要关节面极其的平整和光滑。如果关节面因为骨折不平整光滑了,哪怕只是几毫米的移位台阶,也是不允许的。以前没有X光片,更没有CT,对关节面平整的追去也没有那么完美,所以也造成了骨折后的各种创伤性关节炎。比如,很多人脚后跟骨折后,保守治疗虽然骨折能长好,但是一踩地就疼,最后瘸了就是这个原因。后来有了X光片,尤其是CT后,医生们发现很多复杂的关节内骨折,如果不做手术切开,不在肉眼直视下看着关节面复位,隔着皮肉只依靠感觉手法复位,是无法达到毫米级的高要求的。所以,对于这部分骨折,保守治疗的确能让骨折长好,但是也只能做到这里。而选择手术,则是为了患者能获得更多的收益,比如:无痛的负重和优良的功能。(2)非手术治疗,不仅要固定骨折,还得连着骨折骨头两端的关节都固定上,一直固定到骨折长的比较结实了才能拆。这时,骨头长好了,关节僵了,并发症也出来了。固定一个骨折,所有非手术方式都是要连着把骨折骨头两端的关节也一起固定上的。不仅是牵引,打石膏也一样。这是由生物力学因素决定的,因为不连着关节一起固定,肌肉收缩就会带动关节活动,从而让骨折断端也跟着活动。而我们的关节,其实是很“矫情”的。很多人即便不受伤不固定,关节都会出问题,比如肩周炎之类的。很多关节只要固定超过4周,就会出现显著的僵硬,而固定超过2-3月,关节将会出现不可逆的僵硬,后期即便锻炼也很难恢复。对于老年人等特殊人群,长时间制动,引起患者身心痛苦,造成严重的并发症(褥疮、感染、肺栓塞等)。幸运的是,手术的钢板钢钉,大多只是固定骨折的那根骨头,而不跨过关节固定的。这就意味着手术后,骨折骨头周围的所有关节都是可以活动,也鼓励多活动的。这样不仅有利于关节肢体功能,更因为可以早期活动而避免了老年人褥疮、肺栓塞等各种并发症。这,也是那些顶尖运动员骨折损伤后,之所以都选择手术的,最主要原因。(3)所有的非手术治疗,都不是坚强固定,需要患者更频繁的来医院找医生复查和调整,尤其是石膏夹板。保守治疗的整个过程,需要患者付出大量的时间精力,更要有强大的依从性和信任感。这些,并不是每个患者都有的,尤其是对于现代社会每天都要上班的人,尤其是对于如今挂个号都难的就以现状。而手术固置入内固定物,其定较为石膏夹板固定,尤其是加压钢板这类坚强固定的,手术后患者不需要频繁来医院复诊,有的甚至不需要再取出内固定。4、总结(1)很多骨折只靠打石膏,骨折能长好,但是会出现其他问题,所以医生才会建议做手术。比如累及关节面的跟骨粉碎性骨折、踝关节骨折等。什么情况下,骨折严重到什么程度需要手术,教材和指南上都有明确说明。(2)现代医学(老百姓说的西医)骨科,不仅会手术,也会非手术治疗。他们不拿非手术治疗来说事儿,不是因为他们不会,而是因为那些是基础。(3)对于骨折来说,没有哪种治疗是绝对完美的,可以通吃一切的。(4)不管是手术治疗,还是非手术治疗,都有各自的优点和缺点,都有各自适应的情况。(5)只是,手术的缺点和风险大家都知道,即便不知道,手术前医生也会反复强调。但是,非手术治疗的缺点和风险,很多人都不知道。
爱美的年轻女性,长期穿高跟、尖头鞋,很容易导致足部疾病,最常见的有拇趾外翻,俗称“大脚骨”等,已经被大家熟悉。还有另外一种俗称“裁缝趾”的疾病,又称小趾滑囊炎,知之者甚少,发病者主诉穿窄小的鞋时感小趾外侧疼痛,体检时发现为小趾内翻和/或第五跖骨外翻,伴有第五跖趾关节外侧隆突,以及外侧和第五跖骨头下胼胝体形成,以小趾疼痛和穿鞋行走受限为主,严重响患者生活质量。临床症状:穿窄小的鞋时感小趾外侧疼痛。检查时也会发现第5跖骨头外侧向外突出,局部局部皮肤增厚,胼胝形成,甚至红、肿、痛。也有患者表现为第5跖骨头跖侧胼胝形成。小趾滑囊炎可单独出现,也可合并有拇外翻畸形。部分病人小趾可有内翻。影像检查:主要靠X片诊断,第5跖骨可有3种表现:1、跖骨头外侧增大;2、第4、5跖骨间夹角明显增大;3、第5跖骨干固有外翻角增大。如果第1、2跖骨间角大于10度,第4、5跖骨间角大于5度,被称为扇形足。但第4、5跖骨间角大于10度时常常出现小趾滑囊炎表现。临床分型:一般基于负重位X线片:1型、第5跖骨头增大或侧面形成骨赘;2型、第5跖骨头侧位的弯曲,但第4/5跖骨间角是正常的;3型、在2型的基础上,第4/5跖骨间夹角>8°,合并前足增宽。其中3型是最常见畸形。临床治疗保守治疗:日常生活避免压迫第五跖趾关节,例如盘腿和穿尖头高跟鞋等,穿宽松平跟鞋、局部理疗、注射类固醇剂、加穿定制鞋垫。手术治疗:对于长期保守治疗效果不满意或症状较重的患者,就需要进行手术治疗1、单纯第5跖骨头外侧髁部分切除术2、截骨矫形术:(1)跖骨头下斜型截骨;(2)内侧横行截骨;(3)chevron截骨;(4)基底部截骨
第一问:骨折住院后,患处肿痛却不马上手术?老祖宗有句话“皮之不存,毛将焉附?”是非常有道理的!软组织不修复好,是不能贸然开刀接骨的。如果在此期间手术,骨折与手术创伤叠加在一起,会加重局部软组织肿胀,不利于软组织生长修复,甚至可能造成伤口不能缝合、皮肤坏死、感染、骨外露或钢板外露等并发症,严重者可能会出现骨髓炎,那时候麻烦可就大了。通过医生给与的石膏或夹板外固定、牵引结合冷敷等手段,肿胀一般会在2、3天达到高峰,一周左右才能基本消退。同时筛查治疗一些潜在疾病,如心脏病、糖尿病、高血压等,增加手术的安全性。所以根据具体情况适当推迟几天手术利大于弊,值得等待。合作才能共赢,总之,听医生安排是不会错的。第二问:外伤肿痛的患者的“炎症”,医生为什么不给消炎药?外伤性肿胀其实是无菌性炎症的一种(物理因子所致),但不是病人所说的“炎症”(感染性炎症)。是由于外伤造成局部组织、细胞受损,导致局部组织液回流或者吸收障碍,局部充血,血流加快,组织液生成超过回流或回收,再加上外伤性出血,最终出现局部肿胀,严重者可出现水泡。病人所说的“消炎药”一般指抗菌素,由于很多人错把抗菌素当成万能消炎药,使得我国成为抗菌素使用第一大国,超级细菌也应运而生。如果一个人经常使用抗菌素,很容易出现细菌耐药,导致严重后果。因此我国2012年卫生部出台法规定不允许滥用抗菌素!!!第三问:受伤后涂抹了活络油、红花油等外用药,越抹越肿,为什么?并非药物的问题,而是使用时机及方法不对。损伤的急性期(48小时内),软组织损伤的小血管尚未闭合,仍有出血倾向,此时应进行冷敷,使血管收缩,减少出血与渗出,以减轻水肿。活络油等外用药,具有活血化瘀作用,此时使用结合反复手法揉搓,会加重局部的出血与渗出,当然也就会越抹越肿啦。如果想使用外用药物,建议遵从医嘱,或者等急性期过后(24小时后)且在排除骨折的前题下使用,而且不必用很大的劲进行揉搓。第四问:骨折手术的患者,肢体仍然肿胀,是不是治疗效果不好?骨折或者手术后局部软组织损伤影响了静脉回流,因此导致肢体肿胀,需要重新建立新的側支循环。不同的部位肿胀持续的时间不一,例如足踝部的骨折术后可能会肿胀半年左右。因此说手术后肿胀是创伤修复正常的阶段,不反映治疗效果。第五问:骨折手术的患者,是不是要等肿胀消退后才功能锻炼?骨折术后病人往往因为肿胀疼痛或者担心影响骨折稳定而抗拒功能锻炼,要求等肿胀消退或者疼痛消失后进行。这里强调一点:功能锻炼必须在术者或者康复师指导下进行。术后早期功能锻炼对组织修复、消除肿胀、防止肌肉萎缩粘连、关节挛缩僵硬等有积极作用。术后中后期更应该积极进行主动训练,包括受创肢体的肌力训练和适当的关节活动,肌肉收缩和肢体活动能够促进静脉和淋巴回流,从而促进消肿。绝不能因为肿胀或者疼痛等原因不配合功能锻炼,导致肢体肌肉萎缩、关节僵硬、活动受限等骨折并发症。
·15岁以前:膝关节处于发育阶段,青春期的生长痛多发在膝关节附近。·15岁~30岁:膝关节处于“完美状态”,运作起来可以说是不知疲倦。只要不破坏到膝关节组织,基本都感受不到它的存在。·30岁~40岁:髌骨软骨产生了早期轻度磨损,会出现一次脆弱期,出现短期的膝关节酸痛,持续几个星期到几个月,有的人甚至还会觉察不到。髌骨软骨是人体膝关节内一层3~5毫米厚的透明软骨,可以为膝关节缓冲运动带来的冲击。但由于髌骨软骨没有神经分布,所以在全层磨损前只会在脆弱期拉响一次“预警信号”,在这段时期内要避免剧烈运动。也是从这个时候开始,对膝关节的使用不能再随心所欲。·40岁~50岁:在走远路之后,膝关节内侧容易出现酸痛,用手轻揉之后会缓解。在膝关节中,半月板的作用是缓冲震动、保持稳定。人体的60%体重都是由膝关节内侧支撑,因此内侧半月板的退变发生也比较早。又因为半月板上有神经分布,在退变过程中人可以感受到酸痛。这个现象的到来提醒人们:该开始保养关节了。·50岁以上:膝关节会感觉到明显疼痛,这是因为髌骨软骨的“使用寿命”已到,软骨全层磨损,关节炎已经产生。这时候应该节约使用关节,减少剧烈运动,尤其是上下楼梯和爬山,必要时可以使用拐杖来减轻膝关节承受的压力。
骨科的飞速发展是和内固定物材料进步是密不可分的,“骨折了两块木板一夹完事”已经不是病人首选了,绝大多数病人会选择稳定而且可以早期恢复功能的骨折内固定术。但是骨折愈合后钢板怎么办?经常听见有人说植入的钢板会有排斥反应、发炎、断裂等二次伤害,因此要求不惜代价取出。那么看看国外学者是怎么说的呢?一项对65个国家的骨科医师进行调查发现,58%的医师不推荐常规取出内固定物,而48%的医师认为内固定物取出的风险大于持续存留的不利影响,大多数医师怀疑内固定物存留所导致的不利影响如应力遮挡、过敏及致癌作用的实际临床意义。在英国,内固定物的取出率不到20%,92%的骨科医师认为无症状的患者内固定物存留是安全的,56%医师不认为内固定物的存留会增加再骨折、感染、过敏或肿瘤发生的风险,只有60%的骨科医师认为,对于16岁以下的患者内固定物的取出应作为常规程序。大多数骨科医师主要出于内固定取出的高并发症风险及取出困难等因素考虑,而不推荐取出内固定物。目前绝大多数的医疗机构应用的钢板的组织相容性和刚度都是相当好的,包括绝大部分国产钢板,老百姓担心的排斥反应、断裂等情况是非常罕见的,发炎更是跟钢板没有一毛钱关系!那是不是所有的钢板都无需取出呢?这需要听从术者意见!!!下面是目前国内骨科医师的主流观点,可以参考一下:关节的内固定物,如耻骨联合、下胫腓联合、下尺桡关节等,容易发生金属内固定物的疲劳断裂,目前普遍观点认为在完全负重前取出内固定物。足踝部内固定物存留引发的症状可能会更多,选择内固定取出会更有利。儿童骨折内固定物可能会影响发育,一般建议尽早取出。不建议锁骨骨折内固定物的取出,有再骨折风险!肱骨骨折术后内固定物取出是不推荐的,但对于活动受限、肩峰撞击或疼痛等症状的肱骨近端内固定的取出是有必要的。前臂骨折内固定物是否需要取出一直存在争议,如实施内固定物手术,应距初次手术不少于18个月,而且内固定物取出后4个月内避免过度负荷运动。掌指骨骨折内固定物采用克氏针一般应在术后4~6周愈合后取出,对于采用钢板内固定者,若无症状不建议取出内固定物。除有临床症状的内固定物外,不推荐髋部、股骨及胫腓骨骨折愈合后内固定物取出。脊柱成功融合后内固定物是否需要取出,目前仍存在争议。但是对于存在临床症状以及常规脊柱骨折非融合固定等情况,脊柱的内固定物取出是可接受的。对于青少年脊柱侧弯矫形融合后内固定物取出的利弊认识尚不明确,普遍支持保留内固定物。
跟痛症是以足跟疼痛为主要表现,由于跟骨骨膜及周围纤维组织损伤造成的慢性无菌性炎症,好发于40岁以上的中、老年人。祖国医学对跟痛症早有研究,隋代巢元方称之为"脚根颓",朱丹溪在《丹溪心法》中称之为"足跟痛"。最常见的原因有过度的蹦跳、穿硬底鞋走路过多、跖腱膜炎、足跟脂肪垫炎及跟骨骨刺、跟骨滑囊炎等。普通人自己不易区分,只有医生可以帮你找出足跟痛的原因,对因治疗,才能取得理想的疗效。保守治疗的方法有休息、足跟垫、冰敷、牵伸、理疗、非甾体类药物、局部注射等。所以治疗首先要适当减少走路,其次穿软底厚底的运动鞋,尤其是带有气垫的质量好的鞋。当然,对于跖腱膜跟骨止点的损伤,还可以应用足跟垫,减少其受力。这样才可能较快的好转。局部冰敷特别适用于剧烈运动后,时间一般为20~30分钟。牵伸力量练习,大约2~3个月。主要是增加跟腱和跖筋膜的力量平衡。约80%的患者可治愈。该病的一个典型特征是早晨第一步疼痛明显,因此可以让患者早晨踩第一步之前背曲足趾3~5分钟,牵拉足底筋膜,这样可缓解症状。方法有两种:其一,将身体向前倾靠于桌子或墙上,同时保持足跟触地;其二,夜间用支具或小夹板固定。两者均可使跖筋膜和跟腱得到牵伸。美国足踝部矫形外科学会的统计表明,在治疗的最初8周仅用单纯的跟腱和跖筋膜牵伸锻炼就可使约70%病人的跟痛症状改善。由此可见,方法虽简单但疗效显著。理疗的有冲击波、中药药浴、脉冲超声波、音频导入、离子电渗疗法疗效有限等,除冲击波公认有一定疗效,其余疗效有效,特别指出不建议按摩。非甾体类抗炎药对急性病例有效,用药时间一般为2~3周。对慢性顽固性疼痛病例效果不佳。不建议轻易地对顽固性病例采取局部注射疗法,也就是俗称的“封闭”,确实个别病例注射皮质激素有时有效,但有引起跟骨脂肪垫萎缩和跖筋膜撕裂的可能性。一般注射次数不超过2-3次。绝大部分病例经保守治疗可以治愈,手术治疗只适用于顽固性跟痛症经过严格的保守治疗6个月以上无效者,且患者的生活方式或日常活动受影响。手术方式70年代以前以单纯切除跟骨骨刺为主,80年代以后多行跖筋膜切断加跟骨骨刺切除,90年代以后出现利用关节镜技术跖筋膜切断加跟骨骨刺切除及足底外侧神经第一分支松解。一般认为骨刺只是表征,并不是疼痛的根源,因此手术治疗有争议。而且松解过多的跖筋膜潜在并发症是逐渐发展而成的扁平足,另外手术的远期疗效仍有待于进一步研究。跟痛症症状的改善是一个缓慢而逐渐的过程,有的需要一年时间。因此,无论是病人还是医生都需要有耐心。当症状缓解后应逐渐恢复运动以防症状复发。早期诊断、早期治疗易于取得好的疗效。病程越长,保守治疗成功的可能性就越小。本文系白云波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1.术后0-2周:根据损伤及手术特点,为使踝关节可以愈合牢固,有一些患者需要石膏托或支具固定,一般需戴2-4周左右。固定期间未经医生许可只能进行上述练习,盲目活动很可能造成损伤!手术后1-3天:(1)活动足趾:用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾。但绝对不可引起踝关节活动!5分/组,1组/小时。(2)开始直抬腿练习此练习包括向上的,向内收的侧抬腿以及外展的侧抬腿,向后的后抬腿练习,以强化大腿前后内外侧的肌肉,避免过分萎缩无力。30次/组,组间休息30秒,4-6组连续,2-3次练习/日。练习时有可能因石膏托过重无法完成。术后1周:(1)开始膝关节屈曲练习15-20分/次,1-2次/日。因长时间固定膝关节活动度会有所下降,故练习初期可能有疼痛,坚持练习即可改善。(2)开始膝关节伸展练习15-20分/次,1-2次/日。因长时间固定膝关节活动度会有所下降,故练习初期可能有疼痛,坚持练习即可改善。(3)开始腿部肌力练习以恢复石膏固定期萎缩的大腿肌肉。练习腿部绝对力量,选用中等负荷(完成20次动作即感疲劳的负荷量),20次/组,2-4组连续练习,组间休息60秒,至疲劳为止。2.术后2周如患者踝关节没有石膏固定,即可开始下述练习,如果踝关节有石膏固定,经医生检查后,去处石膏或支具练习踝关节的活动,练习后进行配戴石膏或支具。(1)开始踝主动关节活动度练习主动地屈伸和内外翻踝关节,缓慢、用力、最大限度。但必须在无或微痛范围内!因早期组织愈合尚不够坚固,过度牵拉可能造成不良后果。10-15分/次,2次/日。练习前热水泡脚20-30分,以提高组织温度改善延展性,加强练习效果。(2)逐步开始被动踝关节屈伸练习逐渐加力并增大活动度,10-15分/次,2次/日。活动度练习应循序渐进,在2-3月内使踝关节的活动度(即活动范围)达到与健侧相同。(3)踝关节内外翻活动度练习缓慢、用力、最大限度内外翻踝关节。必须在无或微痛范围内,并逐渐增加角度和活动力度!因组织愈合尚不够坚固,过度牵拉可能造成不良后果。10-15分/次,2次/日。可在练习前热水泡脚20-30分,以提高组织温度改善延展性,加强练习效果。3.术后周4-8周:根据X光检查结果,由专业医生决定是否开始与下肢负重有关的练习。此期可以拆除石膏或支具固定。(1)开始踝关节及下肢负重练习:前向跨步练习:力量增强后可双手可提重物为负荷或在踝关节处加沙袋为负荷。20次/组,组间间隔30秒,2-4组连续,2-3次/日。要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。后向跨步练习力量增强后可双手可提重物为负荷或在踝关节处加沙袋为负荷。20次/组,组间间隔30秒,2-4组连续,2-3次/日。要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。侧向跨步练习力量增强后可双手可提重物为负荷或在踝关节处加沙袋为负荷。要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。20次/组,组间间隔30秒,2-4组连续,2-3次/日。(2)强化踝关节周围肌肉力量:抗阻“勾脚”抗橡皮筋阻力完成“勾脚(脚尖向上勾的动作)”动作,30次/组,组间休息30秒,4-6组连续,2-3次练习/日。抗阻“绷脚”抗橡皮筋阻力完成“绷脚(脚尖向下踩的动作)”动作,30次/组,组间休息30秒,4-6组连续,2-3次练习/日。坐位垂腿“勾脚”练习抗沙袋等重物的重量为阻力完成动作,30次/组,组间休息30秒,4-6组连续,2-3次练习/日。抗阻内外翻练习抗橡皮筋阻力完成动作,30次/组,组间休息30秒,4-6组连续,2-3次练习/日。4.术后8周:(1)加强踝关节及下肢各项肌力练习:开始静蹲练习:加强腿部力量,以强化下肢功能和整个下肢的控制能力。2分/次,休息5秒,10次/组,2-3组/日。提踵练习即用脚尖站立,2分/次,休息5秒,10次/组,2-3组/日。),逐渐由双脚提踵过渡到单脚提踵。台阶前向下练习力量增强后可双手可提重物为负荷或在踝关节处加沙袋为负荷。要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。20次/组,组间间隔30秒,2-4组连续,2-3次/日。(2)强化踝关节活动度:保护下全蹲双腿平均分配体重,尽可能使臀部接触足跟。3-5分/次,1-2次/日。注意:此期骨折愈合尚在生长改建,故练习及训练应循序渐进,不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证踝关节在运动中的稳定,并应注意安全,绝对避免再次摔倒!4.术后12周:(1)3个月后可以开始由慢走过渡至快走练习。(2)6月后开始恢复体力劳动及运动。
踝关节扭伤后再次受伤的可能性比正常踝关节高40~70%。但受伤后通过及时正确的治疗、康复锻炼和使用护具,可明显降低再受伤的风险。下面介绍一些常用的康复训练方法,供大家参考。一 活动度训练: 有助于恢复踝关节的正常活动度。1 背伸踝关节:方法:*直腿端坐,保持足垂直于支持面*向上被动屈曲踝关节至极限或感觉轻微疼痛为止,维持10秒,然后缓慢回到原位5秒*受伤3天后开始练习,每天15次2 跖屈踝关节方法:*直腿端坐,保持足垂直于支持面*向下被动屈曲踝关节至极限或感觉轻微疼痛为止,维持10秒,然后缓慢回到原位5秒*受伤3天后开始练习,每天15次二 柔韧性训练: 有助于放松腿部肌肉,减轻跟腱和踝关节周围肌肉的张力,改善其生物力学特性,增强踝关节稳定性,进而防止再次损伤。初阶动作在伤后3天开始进行,高阶动作需要根据自身恢复情况确定开始时间,以不引起疼痛或轻微疼痛为宜。方法:每项练习在伸展位保持20~30秒。频率:每周练习7天 每天每项练习重复10次/组*3组。1腓肠肌伸展训练:初阶动作(图1):*直腿端坐,对折毛巾套在脚掌拇趾根部。*缓慢拉毛巾背曲踝关节,直至腓肠肌上半部分伸展(绷紧)。图1 牵拉腓肠肌高阶动作:一旦您能站立,可尝试手扶墙的伸展训练。*将受伤足放在正常足后方,足趾均朝向前。*保持足跟不离地,保持受伤腿始终伸直。*缓慢屈曲正常腿的膝关节,直至受伤腿的腓肠肌伸展(绷紧)。图2 腓肠肌和跟腱牵拉2 跟腱的伸展训练:初阶动作:*微屈膝端坐,对折毛巾套在脚掌拇趾根部。*缓慢拉毛巾,直至腓肠肌下半部分和足跟伸展(绷紧)。图3 牵拉跟腱高阶动作: 一旦您能站立,尝试下面的动作:*将受伤足放在正常足后方,足趾朝前。*保持足跟不离地。*缓慢屈曲健侧腿的膝关节,直至患侧足跟伸展(绷紧)。三 肌力训练: 强壮的腿部肌肉可协助韧带共同保持踝关节稳定。频率:每周练习7天每天每项练习20次。初阶动作在伤后1天即可开始,高阶动作需要根据自身恢复情况来定开始时间,以不引起疼痛或轻微疼痛为宜。1 腓骨肌肌力训练:初阶动作:向外上方推*足平放于地板,外侧倚住墙或书柜*足用力向外上方推,自己感觉到小腿外侧肌肉在用力,但没有产生足部活动*坚持10秒,放松5秒图4 等长训练腓骨肌肌力高阶动作:在受伤3周以后开始进行*将弹力带系于书桌*坐位,保持受伤腿的膝和足在一直线上,将弹力带套在受伤足中部*受伤足向外上方拉弹力带至极限或感觉到轻度疼痛为止,然后缓慢放松图5 等张训练腓骨肌肌力2 踝关节内翻肌肌力训练初阶动作:向内侧翻*足平放于地板,两足相互倚住,用力向内侧推。自己感觉到小腿内侧肌肉在用力,但没有产生足部活动*坚持10秒,放松5秒图6 等长训练内翻肌肌力高阶动作:用弹性带*将弹性带系于书桌*坐位,保持受伤腿的膝和足在同一直线,将弹性带套在受伤足内侧。*向内侧拉带子图7 等张训练内翻肌力3 胫前肌肌力训练:初阶动作:向上推*将正常足足跟置于受伤足足背。*正常足向下压同时受伤足翘起向上推(即足跟不离地)。自己感觉到小腿前侧肌肉在用力,但没有产生足部活动*坚持10秒,放松5秒高阶动作:弹性带*将带子系于书桌。*直腿端坐, 将带子套在受伤足中部*缓慢向躯干方向拉弹力带至极限或感觉到轻度疼痛为止,然后缓慢放松图8 等张训练胫前肌肌力四 平衡训练:踝关节扭伤降低了受伤足的平衡能力,这很容易造成再次扭伤,甚至会导致对侧踝关节受到影响。因此一旦站立时不再有疼痛感,就可尝试进行平衡训练。方法:用受伤侧下肢直立,健侧下肢离地,保持平衡10~30秒,缓慢放下,每天练习20次/组*3组标准:从动作1开始进行,当该动作能坚持60秒,就可开始练习下个动作。动作1:双臂向体侧平举,双眼睁开,伤侧下肢伸直;动作2:双臂交叉于胸前,双眼睁开,伤侧下肢伸直;动作3:双臂向体侧平举,双眼闭上,伤侧下肢伸直;动作4:双臂交叉于胸前,双眼闭上,伤侧下肢伸直;动作5:同动作1,但以伤侧下肢下蹲45°;动作6:同动作2,但以伤侧下肢下蹲45°;动作7:同动作3,但以伤侧下肢下蹲45°;动作8:同动作4,但以伤侧下肢下蹲45°。