一位82岁的老先生,平素身体素质良好,除糖尿病外无任何慢性基础疾病。本次因“右上腹隐痛10余天”入院。查腹部CT提示胆总管扩张,胆总管下段结石可能。 磁共振提示:胆总管及胰管扩张,胆总管下段狭窄。 收住院后查肝功能示转氨酶、胆系酶及胆红素升高,肿瘤标志物除铁蛋白外均正常。入院后,老先生无明显腹痛不适。胆胰超声示胆总管下段等回声团块。 进一步行ERCP并行胆管腔内超声(IDUS)示胆总管扩张,散在点状高回声,胆总管下段狭窄,未见明显团块影,但斑马导丝进入胆管后十二指肠乳头有少量渗血,高度怀疑肿瘤可能,遂行胆总管细胞刷片及活检。 病理结果提示胆管腺癌。 短时间内真相大白,明确了诊断,现患者家属正积极考虑下一步治疗方案。 病案总结: 1.胆管和胰管同时扩张往往提示壶腹部的病变; 2.胆总管下段狭窄诊断相对困难,但结合内镜超声和ERCP往往可以互补; 3.ERCP过程中导丝初进入胆管后十二指肠乳头渗血往往提示胆管下段不简单。
一位82岁的老奶奶,门诊拟“胆总管结石”收入院。当天患者体温正常,血压偏高,检查血常规、肝功能、CRP均正常,白天也无腹痛。遂未予特殊处理,等待择期ERCP治疗。入院当天傍晚患者出现右上腹痛,查上腹CT除胆管结石外未见其他异常(主要排除胰腺炎),遂予对症处理。次日上午约9点护士发现患者嗜睡、四肢冰冷。床边查体:患者神志淡漠,呼之能应,很快又入睡,四肢厥冷,外周静脉塌陷,难以打入静脉针,测血压大约100/60,心率约95次/分,考虑感染性休克,立即予心电监护、深静脉置管、急查相关指标,并予迅速扩容。急查结果血象1万5,血气分析提示混合性酸碱代谢失衡,乳酸4。诊断明确:感染性休克、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管结石。予积极扩容、抗感染、纠正电解质紊乱治疗,并予当天下午行急诊ERCP术,术中发现胆管结石巨大,约3公分,遂放置鼻胆管引流。 患者生命体征逐渐稳定,神志转清,但术后第一天患者尿量极少,肾功能提示肌酐和尿素氮同步上升,考虑感染性休克导致肾前性肾功能不全。继续给与胶体和晶体扩容,因为患者心功能差,不能大量快速补液,因此破例在ERCP术后不到24小时让患者大量饮水。术后第二天患者尿量渐渐增多,肌酐回落。悬着的心终于落下了。经过数天的恢复,患者生命体征稳定,遂行第二次ERCP术,拔除鼻胆管后放置一根双猪尾胆管支架后患者出院。 总结一下:1.老年患者如同小孩,病情变化迅速,有时让人猝不及防2.化脓性胆管炎并非腹痛、发热、黄疸、休克及意识障碍面面俱到,本例患者住院期间一直未有发热。3.胆总管结石犹如一颗埋在体内的炸弹,不知什么时候会爆炸。因此,无论有无症状,都应该积极治疗。
患者是一位70岁的女性,年龄在我们科的ERCP患者中属于“年轻人”,但基础疾病特别多:糖尿病、高血压、脑梗后遗症、房颤、左股骨颈骨折、肝炎肝硬化、食管静脉曲张。 近3天来发热、右上腹痛、黄疸,上腹部磁共振及MRCP提示胆总管结石,生化提示总胆红素已达300多,血象2万。诊断明确,情况紧急,但这样的患者行ERCP的风险无疑是远远高于常人的。 经过与家属的充分沟通,我科韩教授决定先用普通胃镜观察一下食管静脉曲张的情况,再决定是否行ERCP。幸运的是患者食管静脉曲张今年4月份在我科治疗后目前情况尚可。 第一个问题随之而来,患者由于偏瘫和骨折,无法摆出常规体位,最终只好左侧卧位。 于是,我们更换十二指肠镜行ERCP术。由于患者非正常体位,所以进镜略微困难一点,但患者曾经做过ERCP,因此导丝顺利的插入胆管。(但由于非正常体位,导丝进入胆管的判断和平时是不同)。造影之后很快发现了结石。 切开刀刚进胆管就看到大量脓性胆汁流出。 因为患者肝硬化凝血功能差,脾功能亢进血小板又少,所以切开过的乳头未予扩张。取石网篮顺利抓住结石,但到了胆管下段结石卡怎么也出不来!而且反复将网篮回送至胆管内怎么也不能把结石释放! 千钧一发的时刻,我们接上紧急碎石装置,终于将结石弄碎。然后再慢慢将碎石一一取出胆管。 由于患者基础疾病多,整个手术过程未予麻醉,因此患者有时不能配合,体位经常变化,经常需要维持她的体位!虽然团队付出了几倍的汗水,但看到患者转危为安,所有的付出都值了!
病人因为吞咽困难来医院,胃镜发现中晚期食管癌。检查本就到此为止,但习惯还是驱使我去完整检查,意外发现微小胃癌。 这么看,只是看到一个小红点! 靠近看,有一点红晕。 放大看,癌出来了! 为防止活检后找不到,用最简单有效的办法立即切除。 标本就这么大。 2.5mm的胃早癌,片刻搞定! 消化道肿瘤诊治进入“早”时代,早期诊断,早期微创切除!实现早诊早治目标的根本,是医生多一份仔细,病人才能多一份幸福!
切下来的肿瘤! 切完以后的创面! 切下来的标本,十公分多 更大的病变也能切完! 这个病变18cm×13cm,再创新高! 辛苦的是我的手指!
POEM手术累积超过130例了,总体有效率达到94%,严重并发症(胸腔或者纵膈感染)发生率1.5%。随访时间2-18个月,无复发病例。症状性胃食管反流发生率20%,确认的胃食管反流导致的食管炎5例,占3.8%。
从2011年12月到2012年5月9日为止,我们累计完成了32例贲门失弛缓的POEM手术,其实文章中已经将初步结果进行了统计并等待发表。32例患者中成功的30例,有两例患者的结果倒是发人深省。病例1:男性,42岁,单身,生活由姐姐照顾。患者没有能够完成POEM手术,源自该患者曾经行可回收支架置入。进镜到贲门口时见到贲门粘膜增生明显,并且失去原有的粘膜结构,质地较脆,触之易出血。因为病理未见到肿瘤细胞,考虑为疤痕增生所致,征求家属意见后继续进行POEM。隧道掘进至距离门齿40cm后粘膜下层次消失,注射无法制造分离界面。反复尝试无效。将隧道向两边拓展,所见皆是疤痕,没有掘进空间。最终只能放弃POEM转外科行贲门切除术,术后病理,食管下段大量疤痕组织,管壁几成一层疤痕组织。病例2:男性,8岁,确诊贲门失弛缓3年,历经3次球囊扩张,今日POEM,距离门齿28cm即见到环形疤痕狭窄口,隧道掘进至距离门齿28cm时,粘膜下大量疤痕组织,尽管数次将隧道向两侧拓展,但GIF-Q260J内镜仍然无法通过。换用GIF-Q260才勉强通过,结果完成肌层切开后,距门齿28cm粘膜有直径0.5cm大小的破口,加之粘膜极薄,难以缝合,而缝合后狭窄估计依旧,所以只能放置胃管,半卧位,拟稍后放置可回收全覆膜支架,一则产生扩张作用,缓解疤痕狭窄,二则防止液体外渗造成感染。
患者女,48岁,间断性咳嗽20年,加重伴咳脓痰10天入住风湿科,病程中有反复发生的反食,诊断为肺炎,类风湿性关节炎等。行胸部CT检查,发现相当于食管的位置有很大的管腔,内有大量食物残渣潴留,放射科报告“胸腔胃”。结合患者既往无手术病史,考虑扩张的食管,因风湿科医生看到院报上报道的“POEM”,请我科会诊,内镜检查发现食管内大量潴留,pull-through manometry过程中,测压导管始终不能测到高压带,结果X线监视,测压导管在食管里反复打圈。内镜直视下将测压导管送过贲门,但测定结果:LES压力正常,松弛不完全,体部大量低幅收缩波,确诊贲门失弛缓症。手术历时90min,最终患者症状明显缓解。术前食管内潴留隧道开口切开后贲门松弛,内镜进退自如。隧道封闭
女性,30岁,吞咽困难6年,经过一次球囊扩张,症状好转1年之后复发。术前测压,食管下括约肌干咽和湿咽均未出现相应的舒张,LES压力明显增高,诊断明确。顺利施行POEM,难点体现在既往扩张造成贲门口粘膜下层有纤维化。手术之后内镜自贲门自由进出,翻转内镜可见贲门口松弛。
患者男性,56岁,因胸骨后不适,2007年就诊于某家医院,胃镜检查发现食管中段隆起性病变,表面粘膜糜烂,超声内镜提示为平滑肌瘤,行内镜下治疗,术后病理证实为食管癌,追加外科开胸食管癌根治术,术后恢复尚好。1月前复查,发现吻合口上方3cm有新的隆起,NBI提示粘膜表面血管网络紊乱,并有较多新生肿瘤血管,超声内镜提示局部病变呈低回声改变,活检结果为鳞状细胞癌。因患者已经有食管癌根治术病史,再次手术根治难以施行,患者反复考虑,放弃放化疗,选择内镜下姑息性切除,病理提示为鳞状细胞癌,边缘阴性,基底浸润至粘膜下层,基底切缘阳性。