南医三院产科科普号

1.多久出现孕囊：β-HCG＞1000 IU 阴超可见孕囊 (35天=4周0-6d)，β-HCG＞1800U 腹超可显示孕囊，2周后可见胎心；孕50-6周孕囊直径约4-12mm，孕6周孕囊直径约14-18mm，孕9周前，孕囊直径每天增长约 1mm。2.多久出现卵黄囊：HCG＞7500IU/L可见卵黄囊。孕囊平均直径＞8mm，阴超可见卵黄囊；孕囊直径＞10mm未见卵黄囊，有胚胎停育可能。早孕卵黄囊直径3-6mm，孕10周达最大径5-6mm。卵黄囊＞6.1mm提示发育异常，＞7mm胚胎停育可能性较大，＞8mm胚胎停育。大卵黄囊与胚胎染色体异常有关。孕囊平均直径＞18mm，腹超可见卵黄囊。3.多久出现胚胎：孕囊平均直径＞16mm 阴超应见胚芽（CRL），孕囊直径≥18mm未见CRL，有胚胎停育的可能；孕囊≥22mm未见CRL，极可能胎停--提示用药积极安胎。孕囊直径＞25mm经腹超应见CRL。CRL的生长速度每天1mm。孕龄的天数等于平均孕囊直径mm＋30；=CRL长度mm＋42；孕龄周数=CRL长度cm＋6.5（±4天）；孕6-12周，以CRL预测胎龄最准确。4.多久出现胎心管搏动：经阴超检查，正常CRL任何大小都应显示胎心搏动；经腹超检查CRL＜5mm应显示胎心搏动。① CRL≥7mm且无心跳； ② 孕囊平均直径≥25mm且无胚胎；③检查出无卵黄囊 孕囊2周后，不见有心跳的胚胎；④检查出有卵黄囊 孕囊11d，仍不见有心跳的胚胎。二、国内专家超声与HCG横向关联，异常提示土壤与种子的问题。孕囊平均直径8-10mm，阴超可见卵黄囊；孕囊直径＞10mm阴超未见卵黄囊，提示空孕囊。正常孕囊平均直径14-18mm经阴超应见CRL，孕囊直径19-20mm未见胚芽提示胚胎发育不良，孕囊直径≥21mm未见CRL，提示胚胎停育。CRL长度3-4mm未见胎心，提示可疑胚胎停育，CRL长度≥5mm未见胎心，提示胚胎停育。当CRL直径1-4mm已见胎心时，HCG水平为30000-50000IU/L。若此时HCG＜3万IU/L，提示HCG上升缓慢。HCG＞5万IU/L未见胚芽和/或胎心，胚胎停育的可能较大。孕囊平均直径与CRL长度之差约为14-18mm，在孕9周前超出此范围提示胚胎发育不良，包括大孕囊和小孕囊；孕9周后参考价值明显变小。正常孕囊与胚芽之差：孕囊平均直径－胚芽长度＝14-18mm。小孕囊：孕囊平均直径与CRL长度之差＜14mm为小孕囊，10-13mm为轻度小孕囊，6-9mm为中度小孕囊，≤5mm为重度小孕囊。孕囊平均直径与CRL长度之差,＜10mm有胚胎停育的可能，＜8mm胚胎停育的风险较大，＜5mm多数胚胎停育，＜3mm胚胎停育。孕囊直径：（长＋宽）÷2=（长＋宽＋厚）÷3小孕囊多数在检查后1-2周左右出现宫腔积液或阴道出血；小孕囊保胎成功率较大孕囊，明显降低。大孕囊：孕囊平均直径与CRL长度之差大于18mm为大孕囊，19-21mm为轻度大孕囊，22-24mm为中度大孕囊、≥25mm为重度大孕囊。 大孕囊部分在检查后1-2周出现宫腔积液；经保胎治疗后多数大孕囊预后良好。早孕期精准诊断、精准保胎理论建立在连续超声与血生化指标结果综合分析的基础上，不能凭一张超声报告单或者一张激素检验单轻易下结论。纵向比较即本次血清学检查结果与上次血清学检查结果比较，本次超声与上次超声结果比较；横向比较即血清学检查与超声结果比较，尤其是初次检查无法纵向比较，只能选择横向比较。通过纵向比较和横向比较可以较为准确的分析、评估胚胎发育情况。早孕期检测单一指标如阴超符合孕周，但血清学指标较差，或阴超指标不正常，但血清学指标正常，妊娠失败的概率增加，对于有过一个自然流产史者，或年龄较大受孕困难的初孕者，采取有效的保胎措施。如早孕期血清学检测指标和阴超都提示正常，无临床不适表现，对病史简单无自然流产史的孕妇，无需保胎处理，可仅做孕期观察；但对有过自然流产或复发性流产孕妇，积极主动保胎可以明显提高妊娠成功率。 三、胚胎发育不良治疗1. 早孕期激素水平不足 ① HCG 8000IU以内，隔日增长少于66%，每天LMWH1-2支（HCG增长略慢每天注射1支，HCG增长明显缓慢每天注射2支），一周复查HCG，HCG恢复正常后再注射1周停药。② 阴超显示胚芽2-4mm见胎心时，如HCG＜30000IU，为HCG上升缓慢，每天注射低分子肝素1-2支；HCG增长略慢每天注射1支，HCG增长明显缓慢每天注射2支；一周复查HCG，HCG恢复正常后再注射1周停药。③ HCG＞50000IU 未见胚芽胎心，提示胚胎生长缓慢，每天LMWH 2支、5天复查阴超，如见胚芽胎心，酌情再注射LMWH一周；如仍未见胚芽胎心，提示胚胎停育。2.早孕期胚胎发育不良小孕囊：轻度小孕囊每天注射1支低分子肝素；中度小孕囊每天注射1-2支，重度小孕囊每天注射2-3支，恢复正常后再注射1周停药。早孕期如果激素、DD检查正常，小孕囊妊娠失败的概率较低，中度小孕囊妊娠失败的概率略增；重度小孕囊激素水平多数异常，妊娠失败率较高。3. 胚胎发育不良与免疫及凝血异常有关者，通常需要使用免疫抑制剂和抗凝剂等，如甲泼尼龙、羟氯喹、环孢素、巯唑嘌呤、柳氮磺吡啶、他克莫司、免疫球蛋白、低分子肝素、磺达肝癸钠、阿司匹林、氯吡格雷等。 受精多在排卵后数小时内发生，不超过24h。受精后30h，受精卵向宫腔方向移动，同时开始有丝分裂。50h 8细胞。30动（搧动）、58（尾巴）、726（妻儿乐，72h 16细胞）、107）。 受精后3d: morula 开始于12-16细胞期，结束于胚泡开始形成。桑椹胚体积较小，在输卵管内。当胚叶细胞达到50-60个时，胚泡形成。于受精后第4日早期，早期囊胚入宫腔。受精后4-5日，58细胞中有5个为内细胞。受精后5-6日，99个滋养层细胞包围着8个胚胎分化细胞。受精后第6，7天（D21/22），晚期囊胚（100-250个细胞）开始接触内膜。第10天（月经D24)完成植入。 受精后7.5 d，内细胞团（胚盘）分化为厚的原始外胚层（ectoderm)与潜在的内胚层（endoderm)。 原始外胚层与Tro间为羊膜囊，囊底为外胚层。内胚层周缘向下延伸为卵黄囊，羊膜腔的底与卵黄囊顶相贴，构成的胚盘是人的原基。第8天Tro分化为合体与细胞Tro，并开始分泌HCG。 妊娠早期血β-HCG快速升高，倍增时间为1.4～2.2天。①受精卵植入1周内，即排卵后14日左右（通常为受精后第13.5天，但有些人排卵可能推后，可记录这些性交日期明显晚于排卵日期者的结局），血清β-hCG从5 IU/L上升至50-100IU/L。②若HCG正常翻倍上升，当达到1 000～1 800IU/L时，阴道超声检查能显示大多数宫内妊娠，可见宫腔内2～4mm液性暗区（孕囊）。③β-HCG水平达到1 800～2 300IU/L时，阴道超声可100%显示宫腔孕囊。 ④HCG水平低于2 000IU/L时，若为正常妊娠，48小时的HCG多数倍增； ④TVBS宫内孕囊 1-2mm 时，若48小时 HCG 水平增幅低于50%，HCG水平仍未达到2 000IU/L，提示HCG增长缓慢，胚胎可能死亡。 完全流产时，HCG水平明显下降，48小时HCG水平下降超过50%。 人工受精后第16～18天，若HCG水平可达到300IU/mL，获得活胎机会有88%；若HCG水平＜300IU/mL，获得活胎机会降低为22%。 HCG达到6 000～10 000IU/L时，3-7天翻倍。妊娠8～10周β-HCG达峰，约为100 000～200 000IU/L，1～2周后逐渐下降。中、晚妊娠时，血HCG浓度约为高峰时的10%。腹部超声晚于阴道超声4-7天显示宫内孕囊，当HCG水平达到6500IU/L时，腹部超声检查能显示宫内妊娠，宫腔内可见2～4mm液性暗区（孕囊）；β-hCG＞7500IU/L时，经阴道超声可显示卵黄囊；β-hCG 30000-50000IU/L时，经阴道超声可显示胚芽和胎心搏动。不同孕周HCG参考值 孕周 HCG（IU/L）孕4-4周+6 3289±2511孕5-5周+6 26795±8173孕6-6周+6 84155±24891孕7-7周+6 181224±85240孕8-8周+6 166756±77482孕9-9周+6 159518±56114孕10-10周+6 145215±45754孕11-11周+6 131074±42118 若无阴道流血，48小时HCG 上升少于50%，或血HCG下降缓慢，半衰期大于1.4天，异位妊娠风险增大；如 β-HCG＞2000IU/L，无阴道出血，阴道B超未在宫腔内探到孕囊，多数可诊断为异位妊娠。非妊娠期出现 HCG，提示存在直接或异位分泌此种激素的肿瘤，如葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、卵巢未成熟畸胎瘤、卵巢无性细胞瘤、卵巢腺癌、下丘脑绒毛膜瘤、肝胚胎瘤、肝癌、肠癌、胰腺癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、肾癌等等。 2.孕酮 6周前，血清 P由卵巢妊娠黄体产生；妊娠第7周后，逐渐过渡到由胎盘合体滋养细胞分泌；妊娠12周后，由胎盘产生。黄体是妊娠10周内P的主要来源。 月结周期中，卵泡期处于最低水平，P水平＜0.88ng/ml；黄体期在LH峰值作用下，P 0.88～1.26ng/ml；在随后的7天内，可上升至6～22ng/ml的峰值。排卵后7天（月经21天左右）检测，P≥5ng/ml提示已排卵。≥10ng/ml提示黄体功能正常。 孕10周前，血清P水平维持在相对峰值水平；在妊娠10周后，孕酮水平缓慢上升直至孕足月。 不同孕周P参考值妊娠5～6周 20～25ng/ml妊娠7～8周 25～30ng/ml妊娠9～12周 30～40ng/ml妊娠13～16周 40～50ng/ml足月妊娠时，孕酮可达400ng/ml，分娩结束后24小时内P值迅速减退至微量。临床上P值可以作为早期流产的指标以及流产治疗过程中补充黄体酮的监测指标。早期妊娠P浓度降低提示黄体功能不全或胚胎发育异常，或两者兼而有之，但有10%的正常妊娠妇女血清孕酮值低于24.92ng（79.25nmol/L）。 血清孕酮水平能较好预测胚胎预后。以单项指标评估，血清孕酮水平≥25ng/ml，提示胚胎存活机会大；血清孕酮水平≥60ng/ml，提示胚胎存活机会非常大。血清孕酮水平≥60ng/ml，预测正常妊娠的敏感性为96%，特异性为95%，阳性预测值为85%。当孕囊平均径线＜20mm，但未见胚芽时，以血清孕酮水平25ng/ml为界，预测胚胎存活的敏感性可达到100%，特异性为40.2%。 妊娠后，孕酮水平连续下降，流产的可能性大。P＜15ng/ml，提示胚胎发育不良；血清孕酮水平＜5ng/ml，预示胚胎死亡，正常妊娠的几率为1/1500。 异位妊娠时，多数血清孕酮水平＜20ng/ml；血清孕酮水平＜5ng/ml，14%异位妊娠。血清孕酮水平≥20ng/ml，异位妊娠机率＜5%；孕酮水平＞25ng/ml，排除异位妊娠的敏感性可达97.5%。P联合血HCG检测，异位妊娠的确诊率较单一指标可靠。 注射20mg黄体酮后24h，血清P浓度平均增长约7ng/ml（22.26nmol/L），使用微粒化黄体酮胶囊200mg，24h后血清P平均增长7～10ng/mL。口服地屈孕酮后不改变原血清P水平。根据血清P水平给予恰当的孕激素补充。 3. 雌激素 分为雌酮（estrone，E1）、雌二醇（estradiol，E2）及雌三醇（estriol，E3）。妊娠期，雌激素主要来自卵巢和胎盘，极少量由肾上腺产生。 卵泡早期雌激素处于低水平，E2约为25～50pg/ml；排卵前1～2天达到峰值，自然周期为250～500pg/ml（每个成熟卵泡分泌E2约250～300pg/ml）。排卵前E2高峰大多发生在LH峰前一天，尿雌激素峰大约推迟12小时出现。黄体形成后再次上升，形成第二次峰值（约为第一个峰值的一半），约为125～250pg/ml。超促排卵周期，多个卵泡同时发育，排卵前雌激素可达高水平，结合阴道B超监测可以预计排卵或IVF取卵时间，并可预测OHSS发生的可能性及严重程度。 妊娠早期，卵巢黄体可维持产生雌激素，E2＞自然周期卵泡成熟时的E2水平（大于300pg/ml），E2水平随孕周逐渐升高。至妊娠7周，母体卵巢产生孕酮和雌激素功能明显下降，雌激素的产生由黄体过渡至胎盘，血液中超过50%的雌激素可由胎盘产生。妊娠10周后，雌激素由胎儿-胎盘单位合成。胎盘可利用血液中甾体前体，通过母体、胎儿肾上腺合成大量雌激素。妊娠最后几周，每天由合体滋养细胞产生的雌激素不少于1000倍排卵卵巢所产生的雌激素。雌三醇为非孕期的1000倍，雌二醇、雌酮约为非孕期的100倍。 口服戊酸雌二醇（E2V补佳乐）1mg，4-9h后血药浓度达高峰，约为15-22.09pg/ml，服药24h下降为8pg/ml；多次给药后E2水平约为单次给药的2倍，约为15-30 pg/ml；停药2-3d后E2可恢复至治疗前水平。 E2V经阴道不能脱戊酸，吸收少，不推荐阴道给药。17-β雌二醇1mg口服后4h血药浓度达高峰，24h浓度大致稳定，E2浓度平均为28pg/ml，绝经后妇女经阴道给予0.5mg微粒化E2，4h后血药浓度达高峰，约为105pg/ml。阴道放置1片1/10吩吗酮（20210731给红片半片，黄孕片2/10mg）后，E2浓度达589.65 pg/ml。 不同孕周E2参考值 孕周 E2（pg/ml） 孕周4-4+6 479.4±155.6 孕周5-5+6 612.7±178.3 孕周6-6+6 858.7±359.9 孕周7-7+6 1275.3±672.8 孕周8-8+6 1755.6±689.2 孕周9-9+6 2144.7±815.3 孕周10-10+6 2458.9±912.4孕周11-11+6 2885.7±1059.2 三、美国超声放射医师学会，关于妊娠失败4项诊断标准：① CRL≥7mm且无心跳； ② 孕囊平均直径≥25mm且无胚胎；③ 检查出无卵黄囊 孕囊2周后，不见有心跳的胚胎；④ 检查出有卵黄囊 孕囊11d，仍不见有心跳的胚胎。 以下8种情况“可疑但不能确定妊娠失败”① CRL长度＜7mm且无心跳； ②孕囊平均直径为16-24mm且无胚胎；③检查出无卵黄囊的孕囊7-13d内，不见有心跳的胚胎；④ 检查出有卵黄囊的孕囊7-10d后，仍不见有心跳的胚胎；⑤末次月经≥6周后未见胚胎； ⑥空羊膜（可看到羊膜与卵黄囊毗邻但无胚胎）；⑦ 卵黄囊直径＞7mm；⑧孕囊较小，即孕囊平均直径和头臀长度差距＜5mm。American College of Radiology considered the presence of an empty gestation sac with mean sac diameter of 16 mm or more, or an embryo of crown-rump length of 5 mm or more with no heartbeat to be diagnostic of a miscarriage. By contrast, the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists in the UK used cutoff values for mean sac diameter of 20 mm or more and a crown-rump length of 6 mm or more

1.在急性期禁忌热水洗烫和肥皂的搓洗。禁用强烈刺激外用药物，临床上见到很多由于一般治疗注意的不够，因而延长病程，或转变成自家敏感性皮炎。2、抗组织胺药物 可适当应用抗组织胺药物，例如扑尔敏，赛庚啶，特非那丁及克敏能等，大量此类药物的使用可导致嗜睡、肝肾功能中毒等毒副作用。3、中医中药 中医的治疗原则是清热凉血，祛风止痒，一般用凉血消风汤有效，轻型病人可用紫草30g，水煎服1.消风凉血汤方药：紫草10g，防风10g，赤芍10g，连翘12g，丹皮生地黄12g，生石膏15g，板蓝根蒲公英30g，生甘草6g。血虚风燥者去连翘、生石膏、紫草， 加当归10g，白蒺藜10g，玄参制首乌10g，白芍12g，，白鲜皮15g，鸡血腾30g，用法：水煎服，每日一剂。治疗10天为1个疗程，一般治疗1个疗程后评价疗效。玫瑰糠疹主要是由于机体有热，外感风邪致风热客于肌肤，闭塞腠理而发病。“此症由风热闭塞腠理而成”。本病初期为血热风盛所致，后期多表现为血虚风燥。西医认为玫瑰糠疹的病因尚不明了，但多认为与病毒感染有关。西医多用抗组织胺药治疗，病情严重者可用小剂量肾上腺皮质类固醇激素，但副作用大。方中紫草、赤芍、牡丹皮，生地黄清热凉血，连翘、生石膏、板蓝根、蒲公英、甘草清热解毒，防风祛风止痒，全方合用有清热凉血消风的功能。2基本方：紫草25，雷公藤8～10，栀子12，汉防己12，生地黄20，牡丹皮15，赤芍药15，连翘15 g，荆芥12 g，防风12 g。 加减：痒甚加当归12 g、钩藤12 g；色鲜红加玄参15 g、黄芩10 g、白茅根20 g 。 用法：水煎服，日1剂，14日为1个疗程，1个疗程后观察疗效。玫瑰糠疹属中医学风热疮范畴，多因风热之邪蕴于血分，热毒凝结，发于肌肤而致，若夹湿邪则病情迁延不愈。治疗多以清热解毒，凉血疏风，佐以除湿之剂。本病具有自限性，一般2个月左右可自愈，少数可迁延6个月以上，故治疗本病以缩短病程为目的。 中药基本方中药物具有清热凉血、解毒祛风透邪之效。紫草凉血化斑，现代广泛用于变态反应性皮肤病，对多种炎症均有抑制作用，生地清热凉血，常用于红斑类和皮炎、湿疹类皮肤病，汉防己具有广泛地抗非特异性炎症的作用；雷公藤具有抗感染、抗过敏和免疫抑制的作用，由于本品副作用大，用量不宜过大，一般以 8～10 g/日为宜。连翘清热解毒，具有抑制磷酸二酯酶活性，使环磷酸腺苷活性增加，抑制抗体和血小板活化因子生成的作用；牡丹皮和赤芍药清热凉血；荆芥、防风祛风解表，透疹止痒，具有抗感染、抗过敏、抗补体的作用；栀子清热解毒。3. 凉血去风方：生地15，紫草15，牡丹皮10，赤芍10，苦参12，蝉衣8，白鲜皮10，防风10，荆芥10，大青叶15，板蓝根15，甘草5。 用法：每日1剂，分2次煎服。疗程为7天。 中医称玫瑰糠疹为“风热疮”，认为本病是感受风热邪毒、血热发斑所致，治疗宜凉血解毒、风清热止痒。 凉血风方中以生地、牡丹皮、赤芍、紫草凉血活血解毒；苦参、大青叶、板蓝根、甘草清热解毒；蝉衣、白鲜皮、防风、荆芥防风止痒；荆芥、紫草、蝉衣透疹；赤芍、 大青叶消斑；大青叶、板蓝根抗病毒；甘草有类皮质激素作用，对过敏性疾病有效；生地有强心作用，配以荆芥有旺盛的皮肤行血作用，促使上述药物迅速到达皮肤发挥作用，促进病变吸收。凉血风方从整体、多层面调整人体抗病能力。临床实践证实，凉血风方在治疗玫瑰糠疹时疗效快、治愈率高4.自拟滋阴清热解毒方，方药组成：元参、黄芩、生地、白癣皮、栀子各12g、白蒺藜、丹皮、野菊花、防风、甘草、赤芍各10g，板蓝根15g，银花24g， 用法：每天1剂，水煎2次，早晚分服，连续服用2周。 玫瑰糠疹以皮肤上发生椭圆形或圆形淡红或黄褐色斑疹及斑片，上覆糠秕样鳞屑，皮损的长轴与皮纹一致为特征，以躯干、颈、臀部及四肢近心端多见;中青年多见， 春秋季好发，诊断不难。病程有自限性，一般4～6周可以自愈。愈后一般不再复发。亦有少数延至数月甚至更长时间。治疗上尚无特异性方法。 玫瑰糠疹是一种常见的慢性炎症性皮肤病，病因不明，玫瑰糠疹中医称为血疳疮，类似中医文献的“血疳”、“风癣”、“风热疮”等，多认为因血热、复感风邪所致，治则宜清热凉血，祛风止痒为主，若伴有咽痛者可加金银花、元参、生地。 中药方剂中野菊花、板蓝根、栀子清热解毒；黄芩清热燥湿、解毒;元参养阴清热、利咽散结、泻火解毒、凉血；白癣皮、白蒺藜、防风祛风止痒；丹皮、赤芍清热凉血；甘草和中调和诸药，加强扶正固本作用，配合其它诸药，标本兼治，共奏良效。慢性荨麻疹临床多辨证为风寒、风热、胃肠湿热、气血亏虚、冲任不调、阴虚、阳虚等证型，临床辩证为肝胆湿热者鲜有报道。一青壮年患者，患 慢性荨麻疹1年有余，每天反复起风团，瘙痒无度，严重影响工作和生活，到各大医院治疗应用抗组胺药均有疗效，一停药，病情马上反复发作，让患者最为烦恼的 是口服抗组胺药后头昏昏欲睡，头重脚轻，大脑反应迟钝，在西医院治疗1年后到中医院求中药治疗，曾找多味医生治疗，麻黄连翘赤小豆方，消风散以及自拟祛风 清热除湿中药都用过，同样毫无寸功。 面对慢性荨麻疹，相信每个医师都颇感头痛。特别是中药，一旦辨证论治不准确，疗效肯定不如西医。而且费用还贵。眼前这位患者要求只用中药，不服西药，实在顶不住才用西药，呵呵，家里有一大堆抗组胺药呢。 刻 诊：中等身材，头微秃，中性皮肤，肤色微黑，肌肉紧致结实，饮食起居，二便均正常，平时很少生病，除了皮肤病的表现，只有早晨起床后感觉口苦明显，舌苔厚 腻色黄。呵呵，每天看病，很多患者按十问歌结合望闻切，可资参考的症状不多，如果都是教科书那样典型的症状，每个医生都是高手！ 辩证：肝胆湿热，处方：龙胆泻肝汤 龙胆泻肝汤：龙车通黄山，当地泻柴草 1周后患者复诊，很高兴，“不用吃西药了，基本不起风团了。”，而且服药后很舒服，没有不良反应。黄厚舌苔消了一半。 处理：守方不变。 呵呵，我从来没有这样用龙胆泻肝汤超过1周的，就怕龙胆泻肝汤苦寒败胃啊！ 就这样患者应用龙胆泻肝汤3周，风团全部消失。

清燥救肺汤桑叶9克、石膏7.5克（锻，先煎）、人参2克、甘草3克、炒胡麻仁3克、阿胶2.5克、麦冬4克、蜜杷叶1片、杏仁2克，水煎频服。以上为喻嘉言氏原方剂量折算而成，用药量很轻，盖因上焦如羽，若药量太重，则失去轻清入上焦之意。但近代因人的体质关系和药品关系等等原因，对本方的用量，大多医家皆在学习喻氏制方精神的原则上有所加重，皆能取得良好效果。今把近代医家所用的一般用量介绍如下，以资参考。近人很少用锻石膏，故改生者。桑叶9克、生石膏15～25克（先煎）、麦冬6～9克、阿胶9克（烊化）、火麻仁9克、杏仁9克、枇杷叶9克、人参3～5克、炙甘草5克，水煎服。本方主治温燥伤肺而见气逆喘息、干咳无痰、鼻燥咽干、心烦口渴、诸气膹郁、诸痿喘呕等症。经云：损其肺者益其气。肺主气故也。然火与元气不两立，故用人参、甘草甘温而补气，气壮火自消，是用少火生气之法也。若夫火燥膹郁于肺，非佐甘寒多液之品，不足以滋肺燥，而肺气反为壮火所食，益助其燥矣。故佐以石膏、麦冬、阿胶、胡麻仁辈，使清肃令行，而壮火亦从气化也。经曰：肺苦气上逆，急食苦以降之，故又佐以杏仁、枇杷叶之苦以降气。气降火亦降，而制节有权；气行则不郁，诸痿、喘、呕自除矣。要知诸膹郁，则肺气必大虚，若泥于肺热伤肺之说而不用人参，郁必不开，而火愈炽，皮聚毛焦，喘咳不休而死矣。此名救肺，凉而能补之谓也。若谓实火可泻，而久服芩、连，苦从火化，亡可立待耳。方名清燥救肺汤，大约以胃为主。胃土为肺金之母也。我常用此方随证加减，治疗秋季无雨而流行的外感咳嗽。此病多为感受秋燥之邪所致，其特点是干咳无痰，口鼻干燥，喉痒音嗄，甚可痰中带血，口渴脉涩或虚数。兹举一验案如下：邓某某，女，24岁，秋季无两，天气燥热，贪凉而感冒，自购治感冒成药，服3天后，体温已正常，自认为感冒已痊愈。但此后喉痒干咳，鼻干唇燥，口渴思冷饮，声音发嗄，胸闷气憋，略感气短而喘，食纳减少，大便干涩不爽，小便微黄，有时因咽部干痒似有痰而用力咳嗽，不但无痰咯出，而且咳至声嗄干呕，仍胸中不爽，已20多天，虽服多种止咳药，均未见效，特来就诊。观其舌微红少苔，脉象数而少力。诊为肺燥咳嗽。治以润肺降气之法，方选清燥救肺汤加减。桑叶9克，生石膏24克（先煎），党参9克，南沙参6克，麦冬6克，杏仁9克，火麻仁9克，炙甘草5克，蜜紫苑12克，蜜杷叶10克，全瓜蒌25克，炒苏子9克，鸭梨皮1个。水煎服6付后，咳嗽胸闷，口鼻干燥明显减轻，自云病愈2／3。二诊据其尚有声嗄、少食，上方去南沙参、火麻仁，又加炒莱菔子9克、金果榄9克、玄参9克、生麦芽12克，进6剂而痊愈。本方可以用于治疗急慢性支气管炎和肺结核早期咳嗽少痰，证属肺燥伤肺者，确实有效。沙参麦冬汤（沙参、麦冬、玉竹、桑叶、生扁豆、天花粉、生甘草）也用于治肺燥咳嗽，但适用于肺胃阴伤，燥邪偏重者。清燥救肺汤偏用于燥邪伤沛，燥热偏重，肺气受损者。前者润燥养胃之力大，补气之力小；后者清热、补气、降逆力大，生津润燥之力不如前者。桑杏汤（桑叶、浙贝、豆豉、栀皮、杏仁、沙参、梨皮）也用于肺燥咳嗽。但桑杏汤轻宣解表之力偏大，润肺降气之力偏小，且无补肺救肺之力，适用于燥邪伤肺，初起表证重而燥邪较轻者。我还常用清燥救肺汤加百部9克、生藕节30克、白芨6～9克、炒苏子9克、川贝母6～9克、苓贝秋梨膏2匙（分冲），治疗肺结核咳嗽久久不愈，干咳少痰，痰中带血丝者。如有低烧，可在原方基础上加秦艽10～18克、地骨皮9～12克、白薇9克、百部9克。盗汗严重者可再加锻龙、牡各30克（先煎）。。朱仁康：四妙汤（生黄芪15归12，银花15，生甘草6，痈疽后期，生肌长肉，补气养血和营，清热解毒）261当归饮子（归9芎6熟地12芍9首乌9黄芪9，荆芥9防风白蒺藜9袪风，甘草6润燥）。地黄饮子（二地9归9（养血）；首乌9元参9(滋阴）；丹皮9红花9（活血袪风)；白蒺藜9僵蚕6（熄风止痒）；生甘草5陈中医说张静文平素大汗舌淡胖，需用二妙散，水进到脾内了。不用党参等参，陈老师说明其很燥，公鸡很燥，一些人受不了。因此郭不宜用。郭可以加二仙归与生草，都润燥。两地15二冬9花粉9（滋阴润燥），当归黄芪9（补气养血），升麻9芩9清热；桃红9（活血袪风。用于皮肤瘙痒症，牛皮癣静止期（血虚风燥型），红皮症。证见皮肤干燥，脱屑，舌质红绛。活血润燥生津汤当归6克、白芍6克、熟地6克、天冬5克、麦冬5克、全瓜蒌5克、桃仁3克、红花3克，水煎服。用量比原方加重了1倍，需要时还可再加些。本方主用于治疗内燥之证。内燥则血液枯少，火炎则津液不足，故见口唇干燥，皮肤皲裂，口渴咽干，唾液枯少，大便干涩难解，烦躁少食。舌红少津，脉沉涩等症。方中以归、芍、地黄滋阴生血，瓜蒌、二冬润燥生津，红花、桃仁活血润燥，八药互助互济，功能活血、润燥、生津、养液，内燥自除。凡阴虚血燥而兼瘀滞者，此方皆宜。通幽汤润燥，偏用于幽门气逆不开，其大便燥结不下，尚用于清气不升、浊阴不降之证。本汤则偏用于阴、血、津、液俱不足，其大便干涩不下，证由阴血津液俱虚，肠道失润所致。我常以本方合麻仁润肠丸（火麻仁、白芍、枳实、大黄、厚朴、杏仁：二人烧小陈气汤）方随证加减，用于老年人习惯性便秘或大病后（尤其是高热病后）阴、血、津、液俱不足，而大便困难者。滋燥养营汤酒当归6克、生地3克、熟地3克、白芍3克、黄芩3克、秦艽3克、防风1.5克、甘草1.5克、水煎服。主治外燥：火热伤肺，血虚外燥，皮肤皲揭，筋急爪枯，或大便风秘。方中以当归养血润燥为主药；二地滋肾阴而补肝血，白芍泻肝火而益血，为辅药；佐以黄芩清烁肺之火，秦艽养血荣筋，防风散肝胆之风，后二药散风荣筋而不燥；甘草甘平益脾，入润剂则补阴血而为使药。用这两张药方的精神，结合健脾胃、生津液之品，如生白朮、知母、玉竹、黄精、葛根、天花粉、沙参、生麦芽等，随证出入，用于治疗西医诊断的干燥综合征，常取得一定的效果。如因唾液太少，食道干涩，吃饭困难，不易下咽，须用水送者，还可加生赭石20克（先煎）、旋覆花10克（布包）、苏子梗各6～9克、焦槟榔9克、六一散5克（布包），以助降逆滑润之力。清暑益气汤《脾胃论》黄芪3克、苍朮3克、升麻3克、人参l.5克、白朮1.5克、陈皮1.5克、神曲1.5克、泽泻1.5克、麦门冬1克、当归1克、炙甘草1克、黄柏0.6～l克、葛根0.6克、青皮0.75克、五味子9粒，水煎服。以上为原方，体现了李东垣先生的药方，药味多而用量轻，组织巧妙、药队有纪的特点。现在我们使用本方时，可结合当前情况和具体病情，灵活运用。目前临床上的用量比原方约大l～2倍。方中以参、芪益气而固表，二术燥湿而强脾，麦冬、五味以保肺而生津，黄柏泻热而滋水，青皮平肝而破滞，当归养血而和阴，神曲化食而消积，升、葛解肌热而升清，泽泻泻湿热而降浊，陈皮理气，甘草和中。诸药相合能益气、强脾、除湿、清热。炎暑则表气易泄，兼湿则中气不固。本方不只清暑而兼益气，因为暑能伤气。益气不但能使肺金不受火克，而且凡气之上腾为津、为液者，下降即为肾中之水，故益气亦能生水，水气足，火热之气自退。本方之意自明。凡劳倦内伤，平素气虚，长夏受暑，四肢困倦，身热气短，口渴自汗，精神减少，心烦尿黄，大便溏黄，苔腻脉虚者，以本方主之。本方去青皮、泽泻、葛根，名黄芪人参汤，治暑热伤元气，长夏倦怠，胸满自汗，时作头痛（时作时止）者。生脉散（人参、麦冬、五味子）亦治暑热伤气，但偏用于暑伤元气，气短倦怠，口渴多汗，肺虚而咳者。清暑益气汤则偏用于平素气虚暑伤气，湿困脾而精神肢体困倦者。前方偏主于上焦，后方偏主于中焦。竹叶石膏汤《伤寒论》竹叶12克、生石膏30克（先煎）、半夏9克、麦冬18克、白人参5克、炙甘草3克、粳米9克，水煎服。本方主治伤寒解后，气阴两伤，虚羸少气，气逆欲呕，及虚烦者。也可用于治疗伤暑发渴，脉虚，气阴不足者。方中以竹叶清心、利水、除烦为主药；生石膏清肺胃之热，麦冬养肝胃之阴，为辅药；人参、半夏益气和胃而降逆为佐药；甘草、粳米甘缓入胃而和中为使药。暑病兼表里证者，治用三物香薷饮。暑病气虚、脾湿不化者用清暑益气汤。暑病伤肺气，肺虚而咳者，用生脉散。暑病气阴两伤偏有胃热者，用竹叶石膏汤。清胃散《兰室秘藏》黄连9克、生地黄18克、丹皮9克、升麻6克、当归6克，水煎服。本方主治胃有积热，牙痛喜凉，或齿龈红肿溃烂，头脑及面部发热，牙宣出血，口气热臭，或唇舌颊腮肿痛，口干舌燥，苔黄或兼舌红，脉数有力等症。生地凉血益阴为主药；以黄连清热燥湿为辅药；用丹皮佐生地，去血热而疏其滞，用当归佐黄连，养血以防过燥；以升麻辛凉引药上至病所为使药。咽喉、牙齿、唇口、颊腮之肿痛溃烂，自会廓然俱清。本方加生石膏30克（先煎），其清胃热之力更大。如大便干结者，亦可加生大黄3～6克导热下行，其效更佳。常用此方治疗牙痛、口舌生疮、咽痛、龈肿、扁桃体炎、腮腺炎、舌炎、齿龈炎等。扁桃体炎可加玄参15克、射干10克、连翘12克、黄芩10克。腮腺炎可加玄参15克、板蓝根10克、牛蒡子10克、炒川楝子12克。舌炎溃烂，加木通6克、青黛6克（布包）、连翘12克。齿龈肿痛出血溃烂，可加生石膏30克（先煎）、黄芩10克、蒲公英20克、连翘12克，兼出血者，再加生茅根30克、生藕节30克。清骨散与清胃散，清胃散主治阳明胃火炽盛。清骨散（银柴胡、胡黄连、秦艽、青蒿鳖甲、地骨皮、知母、炙甘草）则主治骨蒸劳热，肝肾阴虚。清胃散与泻黄散（防风、藿香、山栀、生石膏、甘草）比较，清胃散主清胃热兼清心火，泻黄散主治脾肺伏火。炙甘草汤《伤寒论》炙甘草12克、生姜9克、党参6克（或人参2克）、生地30克、桂枝9克、麦冬9克、麻仁9克、大枣4枚、阿胶6克（烊化），水煎服（原方以清酒和水各半同煎，阿胶烊化，日分3服，但其用量大，今折合为一剂汤药量）。本方主治伤寒病后或重病恢复期阴血不足，血不荣心，虚羸少气，心慌心悸，虚烦少眠，大便干涩，舌质略红少苔，脉象结代不整。或肺痿久咳，吐涎沫稀痰，量多，咽燥而渴，或痰中带血，心悸气短，心中温温液液，失眠多汗，脉虚细而数，或偶见结代。方中重用炙甘草甘温益脾，脾属土为心之子，补子而实母，缓心脾之急而复脉为主药；生地滋阴生血，麦冬益阴养心以利复脉，为辅药；用人参（党参）益气以生阳，桂枝助心阳而通脉，阿胶养血滋阴，麻仁润肠缓中，得生姜之辛，滋而不腻，共为佐药；生姜和大枣调和营卫为使药。诸药相合，具有滋阴养血、益气复脉的功能。本方重用生地还配以麦冬、阿胶、麻仁，并以炙甘草为君药，可见是一滋阴养血之剂，善补阴者阳中求阴，故又配以人参、桂枝、生姜、益气、辛通而助阳、伤寒重证或大病久病之后，阴血耗伤，心血不足，心阳不振，而见心动悸、脉结代之症，本方最为适用。仲景这一滋阴养心血、益气助心阳而复脉之法，给后人极大启发。今人用此方治疗阴血不足，心阳不振而致的心律不齐、频发的期前收缩、室性早搏，甚至出现二联律、三联律者，随证加减，都能取得良好效果。通过学习仲景先师为治疗伤寒病后心动悸，脉结代而制定的滋阴养血为主，佐以通阳复脉的炙甘草汤后，可以看出西医诊断的心律不齐，中医看来，不一定均为气虚血瘀，应该运用辨证论治的方法，进行全面分析，辨出脏腑，经络、虚实、寒热、各种不同的证候，针对不同的证候进行不同的治疗。不可一见心律不齐即用益气活血药。我在临床上常用此方随证加减用于治疗阴血不足证候中出现的心律不齐。兹举一病例如下：宋某某，女，25岁，1972年6月18日初诊。主要症状：数年来经常心慌气短，心中发空，胸间不适，脊背痛，劳动后更明显，食欲较差，大小便正常，月经正常。诊查：舌尖红，舌苔薄白，脉弦细有结代，每分钟脉结代3～4次。辨证：舌红脉细为阴虚之象。脊背疼痛、劳动后明显，知为胸背部阳气不振，经络痹阻。心慌气短，知为血不荣心，心中气血不足。综观脉症，诊为阴虚、血不荣心而心悸动、脉结代之证。治法：养阴补血，益气助阳而复脉。处方：炙甘草9克，麦冬15克，生地15克，五味子9克，当归6克，丹参15克，党参9克，玉竹15克，金狗脊15克，桂枝4.5克，陈皮9克。3付。二诊：药后背已不痛，心律不齐次数减少（每分钟1～2次）。上方去狗脊，加龙眼肉10克，再进3付。三诊：自觉症状已无，脉未见结代，心脏听诊未发现心律不齐。此患者又服6付中药进行调理，心慌气短、心律不齐得以治愈。《千金翼方》用本方治疗虚劳。《外台秘要》把本方用于治肺痿，但本方为补虚之剂，治肺痿涎唾多、心中温温液液（心肺俱虚）者。甘草干姜汤则治肺中冷、吐涎沫、头眩、小便数或遗尿者，故仅用甘草12克、干姜6克温之。可见同是肺痿，治法不同，不可不辨。我也常用此方随证加减，用于治胸痹兼见心悸动脉结代，西医诊断为冠心病、心绞痛伴有频发室性早博或房性期前收缩者。处方如下供参考：全瓜蒌30克，薤白12克，檀香6～9克（后下），枳壳10克，蒲黄10克（布包），焦山楂10克，炙甘草9～12克，生地15克，麦冬6克，丹参15克，党参9～12克，桂枝5～9克，远志10克，炒枣仁15克，水煎服。常收良效。胸痛明显者，去党参加五灵脂12克，或另随汤药加服苏合香丸1丸，一日2次。心悸失眠者，加龙齿10～30克（先煎）、珍珠母20～30克（先煎），炒枣仁增至30克（先煎）。头眩晕者，再加泽泻30克、钩藤20～30克。大便干结者，加酒军6～9克。体胖痰盛者，加半夏10克、化橘红12克、茯苓15克。

一、数胎动的意义一般说来，胎动初产妇大多是从妊娠18～20周开始。经产妇是16周就感觉到胎动，最初的胎动很轻微，随着妊娠的进展，胎动越来越强烈，孕妇感觉也越来越明显，到28～32周达高峰，37～38周后稍有减少，到了妊娠最后一个月，胎儿长大充满宫腔，胎动反而略有减少。夜间8～11点胎动最多。胎动与母体关系密切，如母体休息时胎动较多，运动时较少，母体情绪紧张时胎动减少，情绪平稳后胎动恢复正常，胎动与孕妇体位也有关。左侧卧位时胎动最多，站立时胎动少，当孕妇使用麻醉剂、镇静药物时胎动也受到抑制。所以我们数胎动从28周开始，特别是有高危因素的，比如说脐绕颈，胎儿生长受限等，要特别注意。二、如何数胎动1、早、中、晚各选择一段固定的时间来数，吃过东西了，上过厕所，排空了大、小便了。坐着，或左侧位躺下，准备好纸和笔，或着扣子、火柴棍等可以记数的都可以。把手放在肚子上，持续数胎动1小时。感受到1次胎动，就做1个记号。（有些人说一次大动算一次，有些人说只要动一次就算一次……其实这些都可以，只要孩子动一下，中间有间隔，就算一次）睡前把3次测得的胎动次数相加，然后再乘以4，得出12小时的胎动次数。2、大多数准妈妈是上班族，时间很紧张，没有关系的，每天数1次，每次数1小时胎动的次数，选择一天中宝宝胎动较活跃的一段时间，尽量每天都在同一时间数胎动。三、如何判断胎动12小时的胎动次数一般应在30~40次左右。如果你属于胎动频繁的准妈妈，12小时的胎动次数可能会达到100次左右。个体差异是很大的，没有可比性。但你今天和昨天、前天的胎动是有可比性的。一般前后波动在50%的范围内，超过了就要及时去医院。每天数一次胎动的也同样。例如：你的胎动一直是15—20次，突然孩子不动了，或动的次数减少，超过了50%，变成3—4次就一定要注意。曾经有一位准妈妈孕34+周，就特别注意数胎动，一次劳累后自觉胎动减少，及时来院检查发现是胎盘早剥，及时手术，结局是母婴平安！这样的例子不胜枚举，有胎动突然过多的，结果是脐带真结的，当然结局都是皆大欢喜，母婴平安！当然也有惨痛的例子！四、如何记录光数胎动不记录是不可以的，时间长了，会忘记，最关键的是没有可比较。可见其重要性，如何记录呢？列表日期早 中 晚合计5-14次3次5次36次孕期是一个充满温馨和艰辛的过程，一份耕耘，一份收获。记住你是孩子的守护神！让我们好好数胎动吧！

X光片、B超、CT、MRI等影像学检查已经成为临床医学不可缺少的一部分。很多准父母们担心，这些检查的“辐射”会伤害胎儿，部分孕妇知道自己被“照过”后，为了生一个健康的宝宝，一咬牙就去堕胎了。加上一些医生也错误的建议，导致这些女性一咬牙也只好选择堕胎了。也有点怀上孩子了，有可能因为某些疾病或者意外需要使用X线检查做出正确诊断，许多孕妇恐慌对胎儿照成不利影响而放弃做X线的检查。孕期接触放射线到底对胎儿有无影响？我们来看看数据，看看诊断性的检查会不会造成胎儿损伤，甚至畸胎。 X射线对胚胎或胎儿的影响有以下几方面： 1.流产 妊娠33天内(从孕妇末次月经开始时计算)是外界危险因素影响胚胎或胎儿的“全或无”反应期：在这段时间内，胚胎接受过量的X射线可发生流产，但这类极早期流产可能没有明显的表现，又称“生化妊娠”，女性可能只是感觉月经推迟了几天，细心的女性如果验尿就会发现HCG(绒毛膜促性腺激素)阳性；如果没有流产，胎儿发生其他问题的风险就不会明显增加，即通常没有问题。 2.致畸 妊娠33天以后到3个月末是致畸的敏感期，其间胎儿大量器官集中发育，但也有部分器官的致畸敏感期会持续到孕晚期。日本的研究发现，在广岛和长崎原子弹爆炸后受到辐射的孕妇容易生下小头畸形、智力发育障碍或者其他系统发育迟缓的婴儿。妊娠4~22周之间的胎儿最容易受到电离辐射影响而发生畸形。理论上讲，孕妇接受5~15rad的放射剂量就可能产生胎儿畸形。常见X射线检查的放射剂量为： X光胸片单次为0.00007rad，要照71429次才能超过5rad的最低标准。 X光胸透的放射剂量约为胸片的5~10倍，以最多的10倍计算也要照7000多次才超标。 牙科X光检查单次为0.0001rad，要照5万次才超标。 钡灌肠X光检查单次为3.986rad，照两次就超标。 腹部CT单次为2.6rad，照两次就超标。 3.致癌 X射线可增加胎儿出生后容易罹患恶性肿瘤(如儿童白血病)的风险。据英国牛津大学的研究，与未接触辐射者相比，在怀孕早期、中期、晚期暴露在辐射中罹患恶性肿瘤的风险为3.19倍、1.29倍、1.30倍。注意，这是“相对风险”，而恶性肿瘤的发生率通常很低，例如十万分之一，3倍的相对风险也只是发病率升高到十万分之三，实际上还是很低的。 决策：孕妇了解X射线风险后需自行选择 对于X射线的风险，孕妇很希望医生能回答“能不能照”或者“要不要胎”。对此，医生只能评估风险，一般不可能回答会不会有事，因为风险都是理论上的计算，而对于个体而言，只存在是与否两种可能。医生永远无法承诺胎儿绝对不会有问题，选择最终还是由患方做。理由有以下3点： 1.即使孕妇没有吃药、接受放射线等危险因素，也存在“背景风险”。例如，普通人群发生自然流产、胎儿畸形、胎儿发育异常、儿童罹患恶性肿瘤等的总体危险达到千分之286，而其中多数是极早期的自然流产，常表现为“月经推迟”或“月经不规律”，多见于年纪大的女性。如果孕妇接受了放射线等危险因素，那么胎儿出现异常的总体风险等于放射线产生的额外风险加上“背景风险”的总和。因此，需要对这个问题进行客观分析，不能将胎儿出现问题的原因笼统地归罪于接受了放射线。 2.X射线没有普通人想象中的那么可怕。有研究显示，接触了0.5rad的照射量后，发生不良影响的机会仅在原有的风险基础上增加千分之0.17，即大约每6000个接受该剂量X射线辐射的胎儿才有1个会因此出现不良的结局。 3.要不要终止妊娠的问题。如果胎儿接受的辐射剂量严重超标，医生可能建议终止妊娠，但这种情况非常罕见。美国妇产科协会的相关指南称，孕期X射线暴露不是治疗性流产的指征。换言之，医生不会因为孕妇曾经做过X光检查而建议做治疗性流产、引产。 B超和核磁：没有电离辐射的危险 B超是产科常做的检查。大量研究证实，孕期B超检查是安全的，不会对胎儿造成不良影响。长时间、大剂量、高频的超声波照射可引起孕囊空化的现象，但这种情况一般只出现在动物模型实验中，临床上所用的超声检查并非如此，不必担心。 MRI(核磁共振)与B超一样，都不属于放射性的检查，不会产生电离辐射。少数动物胎儿研究发现孕早期暴露在MRI检查的磁场中可能致畸，但也有的动物实验未发现有影响，而目前还没有人类实验的资料。1991年版的英国“放射防护指南”认为孕早期不适宜做MRI，但2007年版的美国“放射安全指南”认为，只要患者能接受MRI的风险利弊，可以在孕期的任何阶段做，而美国食品及药物管理局(FDA)的最新指南则要求MRI仪器应标明胎儿检查“尚未建立安全性评估”的字样。邓敏端说，在临床实践中，做MRI检查的大多数情况是孕妇有其他病，需要进一步查明病情和治疗，而B超等常规检查又未能确诊，“目前一般认为孕晚期进行MRI检查是相对安全的，评估各种利弊后可根据病情需要选择，应尽可能避免在孕早期做MRI。”

万波 南方医科大学第三附属医院产科主任 自从全面放开二孩政策，到妇产科门诊咨询再生育的女性也一下子多起来。这些来做咨询的人中，两种情况最多，那就是高龄女性（>35岁）和有过剖宫产的女性。 一、高龄的问题 在医学上，超过35岁的孕妇，被称为高龄孕妇。 1、不孕 据统计，35岁女性的生育能力只有25岁女性的一半，而40岁时又只有35岁时的一半。因此，可以想见，当高龄女性准备怀孕时，她们最先遇到的可能就是不孕的问题，可能光怀上孩子就是一个漫长的过程。 2、畸形 35岁之后怀孕，胎儿发生最常见的几种染色体畸形风险会升高。据统计，仅仅21三体综合征这一种畸形，45岁女性怀孕的发病率就达到5%。 3、孕期并发症 过了35岁，女性发生各种孕产期常见并发症的风险也在升高，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、产后出血，这些情况的发病风险，在35岁以后都达到最高值。 4、早产 除了畸形，流产、早产、胎儿宫内生长受限等风险也增高。 所以，高龄准妈妈要注意一下几点： 1、需要保证营养的全面与均衡，注意多吃新鲜的水果、蔬菜、鸡蛋、牛奶等富含优质蛋白的食物，少吃辛辣刺激的食物，并从怀孕前3个月开始补充叶酸，服用叶酸可以避免神经系统发育疾病。 2、养成良好的生活习惯，戒烟戒酒，不熬夜，有规律地作息，注意劳逸结合。 3、避免久坐，长时间坐着不动对骨盆内的血液循环是非常不利的，建议在工作中可以经常站起来走走或者保持适当的锻炼。 4、电脑、手机、微波炉、电视、冰箱等电器都存在不同程度的辐射，如果女性怀孕，应避免长时间呆在这些电器前。同时，还建议如果有要小孩的计划，最好不要同时装修。 5、保持平和的心境，舒畅的情绪，避免精神过于紧张和压力过大，凡是平常心看待。 二、剖腹产带来的问题 1、子宫疤痕处妊娠 就是受精卵在上次剖宫产的切口处着床了，这算是宫外孕的一种特殊类型，就是受精卵虽然在子宫里面着床了，没有跑到外面，但危险程度却更大。 由于剖腹产切口一般在子宫下段，这个地方很薄，又是疤痕，就好像贫瘠的土地一样，很难长出好的庄稼，胚胎在这里很难健康发育。万一胚胎落在了这里，为了获取足够的养料，需要不断的向更深的地方扎根，所以胚胎很容易就会突破宫壁，造成严重的大出血。 注意：有过剖宫产的女性，再次怀孕时，在早孕期最好进行一次B超检查，以排除疤痕处妊娠情况。如果一旦发现，最好立刻住院治疗。 2、前置胎盘和胎盘植入 剖宫产是发生前置胎盘的一个重要的高危因素，而且剖宫产做的次数越多，发生前置胎盘的风险就越大，更容易发生植入，甚至可以穿透子宫植入到膀胱。前置胎盘就是胎盘的位置挡在宝宝的前面了，随着子宫在增大的过程中，下段也就是胎盘的位置被拉长，胎盘和子宫壁之间会发生错位，出现阴道流血。 注意：对于疤痕子宫再次妊娠的女性，不要觉得第一胎怀孕过程中很顺利，第二胎就掉以轻心，孕中晚期的B超也不能少；而且还要更加留意，如果有孕晚期的阴道流血，要引起重视，及时到医院就诊。 3 子宫破裂 大龄女性再生育面临什么风险？ 2016-02-22 万波 南医三院妇产科 自从全面放开二孩政策，到妇产科门诊咨询再生育的女性也一下子多起来。这些来做咨询的人中，两种情况最多，那就是高龄女性（>35岁）和有过剖宫产的女性。 高龄的问题 在医学上，超过35岁的孕妇，被称为高龄孕妇。 1 不孕 据统计，35岁女性的生育能力只有25岁女性的一半，而40岁时又只有35岁时的一半。因此，可以想见，当高龄女性准备怀孕时，她们最先遇到的可能就是不孕的问题，可能光怀上孩子就是一个漫长的过程。 2 畸形 35岁之后怀孕，胎儿发生最常见的几种染色体畸形风险会升高。据统计，仅仅21三体综合征这一种畸形，45岁女性怀孕的发病率就达到5%。 3 孕期并发症 过了35岁，女性发生各种孕产期常见并发症的风险也在升高，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、产后出血，这些情况的发病风险，在35岁以后都达到最高值。 4 早产 除了畸形，流产、早产、胎儿宫内生长受限等风险也增高。 高龄准妈妈要注意的 1、需要保证营养的全面与均衡，注意多吃新鲜的水果、蔬菜、鸡蛋、牛奶等富含优质蛋白的食物，少吃辛辣刺激的食物，并从怀孕前3个月开始补充叶酸，服用叶酸可以避免神经系统发育疾病。 2、养成良好的生活习惯，戒烟戒酒，不熬夜，有规律地作息，注意劳逸结合。 3、避免久坐，长时间坐着不动对骨盆内的血液循环是非常不利的，建议在工作中可以经常站起来走走或者保持适当的锻炼。 4、电脑、手机、微波炉、电视、冰箱等电器都存在不同程度的辐射，如果女性怀孕，应避免长时间呆在这些电器前。同时，还建议如果有要小孩的计划，最好不要同时装修。 5、保持平和的心境，舒畅的情绪，避免精神过于紧张和压力过大，凡是平常心看待。 剖腹产带来的问题 1 子宫疤痕处妊娠 就是受精卵在上次剖宫产的切口处着床了，这算是宫外孕的一种特殊类型，就是受精卵虽然在子宫里面着床了，没有跑到外面，但危险程度却更大。 由于剖腹产切口一般在子宫下段，这个地方很薄，又是疤痕，就好像贫瘠的土地一样，很难长出好的庄稼，胚胎在这里很难健康发育。万一胚胎落在了这里，为了获取足够的养料，需要不断的向更深的地方扎根，所以胚胎很容易就会突破宫壁，造成严重的大出血。 注意：有过剖宫产的女性，再次怀孕时，在早孕期最好进行一次B超检查，以排除疤痕处妊娠情况。如果一旦发现，最好立刻住院治疗。 2 前置胎盘和胎盘植入 剖宫产是发生前置胎盘的一个重要的高危因素，而且剖宫产做的次数越多，发生前置胎盘的风险就越大，更容易发生植入，甚至可以穿透子宫植入到膀胱。前置胎盘就是胎盘的位置挡在宝宝的前面了，随着子宫在增大的过程中，下段也就是胎盘的位置被拉长，胎盘和子宫壁之间会发生错位，出现阴道流血。 注意：对于疤痕子宫再次妊娠的女性，不要觉得第一胎怀孕过程中很顺利，第二胎就掉以轻心，孕中晚期的B超也不能少；而且还要更加留意，如果有孕晚期的阴道流血，要引起重视，及时到医院就诊。 3、子宫破裂 可以说子宫破裂是疤痕子宫女性怀二胎时最担心的问题了。第一胎剖宫产时留下的疤，在二胎的时候可能会限制子宫下段的伸长 ，被越拉越薄，从而可能导致子宫破裂。据统计，子宫破裂的患者，围产儿死亡率超过50%，母体死亡率10%~40%。 注意：随着医学资料的不断积累，医生们发现，即使前次做了剖宫产，再次怀孕也不一定就会发生子宫破裂，甚至不少人还成功的阴道分娩。疤痕子宫再次怀孕，如果做好孕期的监护，遵医嘱定期检查，选择合适的分娩方式，子宫破裂的风险可以控制在1%。说子宫破裂是疤痕子宫女性怀二胎时最担心的问题了。第一胎剖宫产时留下的疤，在二胎的时候可能会限制子宫下段的伸长 ，被越拉越薄，从而可能导致子宫破裂。据统计，子宫破裂的患者，围产儿死亡率超过50%，母体死亡率10%~40%。 提醒各位注意：随着医学资料的不断积累，医生们发现，即使前次做了剖宫产，再次怀孕也不一定就会发生子宫破裂，甚至不少人还成功的阴道分娩。疤痕子宫再次怀孕，如果做好孕期的监护，遵医嘱定期检查，选择合适的分娩方式，子宫破裂的风险可以控制在1%。

几乎所有的产科医生都会有一个问题：瘢痕子宫患者阴道试产是否安全？ 几乎所有的第一胎剖腹产的准妈妈也都是担心一个问题：疤痕子宫能阴道分娩第二胎吗？ 目前，国内二胎政策的逐渐开放，而相关指南文献的缺失，更是加重了大部分人心中的疑惑。 事实上，无论是择期再次剖宫产还是瘢痕子宫阴道试产（VBAV）都有危险。 阴道试产失败可能与母亲严重并发症相关，子宫破裂、子宫切除、手术损伤、母亲感染和输血的几率都有所增加。 子宫破裂一旦发生对母儿的生命安全将会是巨大的威胁。 除此之外新生儿并发症率也相应升高。 但是，多次剖宫产对母亲也有危险，包括胎盘前置和胎盘植入的发病率都会升高。 既然「剖」和「顺」都有风险，那么该如何选择呢？ 什么情况下可以经阴分娩？ 根据美国 ACOG 剖宫产后阴道分娩指南，瘢痕子宫的患者经阴道分娩的适应证如下： 1. 前次剖宫产术式为子宫下段横切口。术中无切口撕裂，术后切口愈合佳，无感染。 2. 本次妊娠距前次剖宫产 2 年或 2 年以上。 3. 超声提示子宫下段前壁瘢痕厚度达 2～4 mm 以上，无薄弱区。 4. 无子宫肌瘤剔除、宫腔镜下电切等子宫瘢痕或子宫破裂史。 5. 阴道试产前行彩超检查评估胎儿大小，胎儿体重小于 4000 g。 6. 前次剖宫产指征不复存在，又未出现新的剖宫产指征。 7. 无严重的妊娠并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症。 8. 试产过程中产程进展顺利；此次妊娠具备阴道分娩条件，分娩三要素不存在异常情况；骨盆内测量检查正常。 9. 胎死宫内或胎儿有严重畸形者。 10. 有较好的医疗监护设备，医师可随时到场监护分娩，能立即麻醉，急诊剖宫产手术人员可随时到场，具备随时手术、输血和抢救的条件。

王35岁，人流1次，2016年胎停一直无胎心，2017年有胎心后出现胎停，胎儿15号染色体异常。25羟维生素D降低，11.4，血小板聚集率增高，96%，TNF和IL6均增高，AMH降低，1.8，叶酸代谢中度异常，阴道分泌物见解脲支原体。诊断：免疫性不良妊娠，卵巢功能衰退，维生素D缺乏。孕前准备：益赛普+阿司匹林(全孕期）+美卓乐（全孕期）+纷乐+辅酶Q10（10mg30片）30mg tid+免疫球蛋白+(坤泰4粒tid，二甲双胍格华止0.5*20）0.5tid+补佳乐3mg bid)。孕期出现子宫动脉阻力增高，胎儿发育迟缓和阴道出血，先后用西地那非20mg po，间苯三酚等，2018.8孕36周+4天剖男4.5斤苏某，35岁。孕12周胎停2次，EP 1次，之后2年不孕作试管，抗心磷脂b2糖蛋白抗核抗体狼疮抗凝物-，Hcy？抗膜联蛋白A2+，72.84;TNF增高，39.5;D2 0.94mg/L，血小板聚集率高，90.2%，25羟维生素D降低，17.1，B细胞比例增高，为17.5%，叶酸代谢基因T/T突变。诊断：抗磷脂综合症，维D缺乏。阿斯匹林0.1+美卓乐8mg晨服+环孢素（新赛斯平0.05 bid+纷乐+瑞白（GM-CSF100ug)200ug IH+安柏诺（或益赛普）+依诺肝素0.6ml:6000Axa,qd/bid（7天）＋爱乐维＋阿法骨化三醇1ug 1片qd。38周顺3300克男！烯丙雌醇5mg,10mg bid 15d；vitE 0.05,0.1tid20d；滋肾育丸5g tid 30d；孕康10ml tid 30d.雌二醇/雌二醇地屈孕酮片(第十地10bid 14d；黄体酮针20mg IM qd。优甲乐25ug qd。硫酸羟氯喹（HCQ=赛能=纷乐，不应超过6.5mg/kg/日（自理想体重而非实际体重算得）或400mg/日，纷赛抢眼0.1）：视网膜病变高危因素如下，羟氯喹的累积达1000g，服羟氯喹>7年、肥胖，严重肝肾疾病、高龄，既往存在视网膜、黄斑病变或白内障，每年一次眼科检查。拟用药半年以上者，用前、用后半年查眼底。可降低UCTD进展为明确风湿免疫病可能；无需定期监测羟氯喹血药浓度，需2-3月起效；且可控制SLE病情进展。不通过胎盘，不分泌于乳汁。羟氯喹全孕期及哺乳期安全，早孕0.1 bid；红斑狼疮0.2 bid。陆37岁，原发不孕，子宫腺肌症/卵巢早衰严重、慢性盆腔炎。16年初次ET未着床，NK 22.7。本孕：T细胞(CD3+/CD45+)48.54，T抑制/细胞毒细胞（CD3+CD8+/CD45+）14.42，NK 27.61，(TNF-a/CD3+CD8-)16.51，AMH 0.78，凝血素抗体IgG 28.631，抗磷脂酰丝氨酸凝血酶原复合物IgM47.533；血小板聚集率增高，90%。诊断：APS，+上述。阿司匹林+钙片+美卓乐+赛能+低分子肝素+益赛普+辅酶Q10+环孢素。2017.5移植未着床；因腺肌瘤约49x45mm海扶刀，术后每月予1支醋酸曲普瑞林(达菲林针）7个月，其间赛能+Q10+阿司匹林肠溶片+Ca片未间断。2017.10 TNF-CD3+CD8-a/CD3+CD8-)46.48，Nk30.7，(IFN-r/CD3+CD8-)21.14，IL2 2.96，IL6 131.93，IL8 411，IL10 3.26，TNF-a)30.3，血小板聚集率75%。赛能+Q10+阿司+Ca片+他克莫司+修美乐+免疫球蛋白+西维尔+法安明＋二甲双瓜+瑞白+补佳乐+地屈等，2018.3移植，不断调整治疗方案，先后出血和宫缩等，39周，剖男7.6斤。抗磷脂综合征APS的诊断必需临床/实验室标准至少各一项：1．临床标准：①血管栓塞：任何器官或组织发生≥1次的动脉、静脉或小血管血栓；血栓必须被客观的影像学或组织学诊断，组织学须证实血管壁附有血栓，但没有显著炎症反应。②病理妊娠：发生≥3次妊娠<10周>10周不明原因的形态学正常的死胎（1例4次正常胎儿排胎，宫颈机能不全？）；发生≥1次妊娠<34周因严重的子痫或先兆子痫或严重的胎盘功能不全所致的形态正常的新生儿早产。2．实验室标准：间隔12周至少2次检测到抗心磷脂抗体（中、高滴度aCL-IgG＞40GPL；aCL-IgM＞40 MPL；或滴度＞正常人群99%的上限）、抗β2-GP-ⅠIgG/IgM、狼疮抗凝物（LA）中的一项阳性。益赛普=重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋白(rh TNFR：Fc)12.5或25毫克。皮下注射大腿、腹部或上臂。成人每次25mg，每周二次，每次间隔3-4天。发生过严重的感染(败血症、致死和危及生命的感染)，如上呼吸道反复感染或有其他明显感染倾向时、糖尿病继发感染、结核杆菌感染等时，暂停使用本品。应注意过敏反应的发生，包括血管性水肿、荨麻疹以及其他严重反应；可能会影响患者的抗感染及恶性肿瘤的作用。使用本品期间不可接种活疫苗。可能导致充血性心衰的病人病情恶化。修美乐=阿达木单抗，重组全人源化TNF-α单抗,大腿前部或下腹部注射；类风湿关节炎本品与甲氨蝶呤合用：对改善病情抗风湿药(DMARDs)，包括甲氨蝶呤疗效不佳的成年中重度活动性类风湿关节炎患者。本品与甲氨蝶呤联合用药，可以减缓患者关节损伤的进展（X线显示），并且可以改善身体机能。2.强直性脊柱炎用于常规治疗效果不佳的成年重度活动性强直性脊柱炎患者。3.银屑病。外院1例，25岁3.8kg剖，二胎产检13次，孕前诊断干燥征。38周时沟通阴道试产，未做立即终止计划。40+4上午产检胎心好，下午胎心没，球囊引产2500g女。超声示AFV13AFI30mm，孕后HB132,D2 2.68mg/L,抗核抗体1:3000颗粒型,抗SSA+/B+，RO52+/60+，ACA-,血清总补休69u/ML，IgG23.g/L,CRP12.3-25mg/L，早期唐筛高风险，羊水穿刺阴性，引产儿全外检测有致死基因携带，胎儿不会因呼吸肌受损而死亡。部分胎盘绒毛纤维素样变性伴多灶钙化。轻度急性绒毛膜羊膜炎。通常会影响以内结构。枸橼酸西地那非=万艾可，使体循环血管舒张。治疗勃起功能障碍，性活动前0.5-4小时内的任何时候服用均可,100-25mg。新生儿、成人肺动脉高血压20mg tid，间隔4-6小时。本品代谢主要通过细胞色素P4503A4(主要途径)和2C9(次要途径)。这些同功酶的抑制剂会降低西地那非的清除。西地那非可增强硝酸酯的降压作用，故服用任何剂型的一氧化氮供体和硝酸酯的患者，禁服西地那非。需要合并使用西地那非与α受体阻滞剂时，西地那非治疗前，患者已应用α受体阻滞剂治疗达到稳定状态，最低剂量开始骨化三醇=罗盖全绝经后骨质疏松；慢性肾功能衰竭尤其是接受血液透析病人之肾性骨营养不良症；甲状旁腺功能低下，维生素D依赖性佝偻病；低血磷性维生素D抵抗型佝偻病等。0.75mg DMX=5mg强的松（泼尼松）=4mg甲强龙（美卓乐）=20mg氢化可的松甲四五一四五20。孕前血小板＜（20-30）×109/L、有出血症状且控制困难、对治疗无效或有严重合并症（DM、高血压、脂代谢异常、肾病、自身免疫系统疾病或既往存在血栓病史）者不建议妊娠。轻微出血倾向：同妊娠前治疗，激素维持妊娠前用量。（2）明显出血倾向：起始强的松10-20mg/d，起效后渐减至维持量5-10mg。(20181004陈裕389040鼻出血3次，用强的松25mg bid。问高羽，用甲强龙40mg vd qd，3天，如plt升起来，则渐至8mg/d。高云fei嘱血液专科治，骨穿，同时给足量丙球。请刘晓会诊，讨论美卓乐8mg相当于10mg强的松，郭最多只用到足剂量的1/3。（3）孕前首次诊断、明显血小板减少及出血倾向：起始强的松0.5-1 mg/（kg·d，即较2再加倍）（陈建明主任拟1-2mg/d，同时25g丙球3天；请会诊），血小板计数维持（20-30）×109/L以上且出血倾向改善后2周可逐渐减量。（4）严重出血倾向：需快速起效时，可大剂丙球0.4 g/（kg·d），3-5 d，或甲基泼尼松龙1 g/d持续3 d，同时输注血小板。（5）糖皮质激素和丙球可同时使用。AFE时氢化可的松0.1-0.2+糖水100ml快速VD,其后0.5-0.8+糖水250ml VD。或DMX 20mg+25%糖IV；再20mg VD。AFE多巴酚丁胺5-10ug/kg.min,磷酸二酯酶-5抑制剂25-75ug/Kg IV。一、病因与检验检查RSA指连续两次或两次以上早中期妊娠自然终止。目前，50%以上的复发性流产的原因还不清楚；或者是经过治疗后继续少量阴道流血与腹胀等，患者难以理解；而且，相当一部分患者经过治疗后最终仍发生流产；更有甚者，部分患者经过保胎治疗后，最后畸形胎儿或在晚孕期胎死宫内。我们发现，即使经历多次流产，部分患者仍可能自然妊娠到足月。需要平和的心态。1.胚胎因素：主要为遗传学异常，与遗传基因缺陷、药物、感染、高龄等有关。包括：⑴染色体数目异常：三体、单体、三倍体、四倍体；⑵结构异常：大片段或小片段易位、断裂、缺失。有胚胎胎儿标本时，下文相关遗传学检查，可以明确有无遗传学异常。对于流产的胎儿建议尸体解剖了解有无明确的畸形。2.女方生殖器解剖异常：子宫纵隔与弓形子宫：经常有人问，要不要做手术，这个依个体情况再定。流产2次以上、且排除其他病因时，还是建议行纵隔切除术或子宫塑形。子宫肌瘤及子宫内膜息肉：宫腹腔镜下做肌瘤切除术，中医药保守治疗3个月，超声聚集。宫腔粘连：宫腔镜下做粘连分离术+宫内节育器3个月，+雌孕激素修复子宫内膜。多次自然流产，不能排除盆腔炎症（特异性与非特异性感染）时，腹腔镜检查清除粘连、内膜异位病灶+冲洗，改善腹盆腔的微环境；术后中医药调理3个月。宫颈机能不全者：于孕12周应注意宫颈长度（<25mm）、宫颈宽度（>32mm)、内径>5mm,提示宫宫颈机能不全，常于孕18-22周改变明显，故常需于14-16周住院做宫颈环扎术及安胎。术前应常规进行超声检查排除葡萄胎、胎儿畸形或胎死宫内等情况，保证胎儿发育正常。>60%孕妇有阴道炎，此时阴道手术的风险大，孕前阴道炎宫颈炎的清除十分重要。3.感染：阴道炎、宮颈炎、慢性盆腔炎以及全身性感染（梅毒、结核）都可能导致自然流产。病原体包括一般性细菌、结核杆菌、支原休、衣原体、病毒等（TORCH）。产生的炎症因子持续地刺激子宫，不利于胎儿在中内的生长发育。发热感冒（病原体对胎儿产生损害）4.内分泌因素：甲状腺功能、未被发现的糖尿病、黄体功能(测P/HCG的水平）异常等。孕前存在妇科内分泌异常（如PCOS、高雄激素，表现为月经不规则等），如意外怀孕则易发生流产。需要动态检测激素水平以及相应治疗。5.全身性因素：内外科疾病，严重贫血与营养不良、高血压、慢性肾炎；其他外科疾病。子宫内膜异常症的表现多样，有些仅仅导致不孕或多次流产，创伤较小的腹腔镜检查可以明确诊断与去除病灶，改善盆腔内生殖环境。抗磷脂抗体综合征、血栓形成性疾病、抗核抗体阳性等均导致RSA。6.创伤刺激与生活方式：孕后意外受伤、毒物、接触猫狗、遭受大剂量X线（普通胸腹平片等比较安全）、电磁波、药物等；持续紧张、焦虑、工作生活压力大；嗜好烟酒、作息不规律等。7.男方因素：精液全套、抗精子抗体、微量元素、染色体，精子DNA碎片。（精液检查至少2次，选条件好的使用WHO第五版标准检查精液的医院；如果2次检查结果不一致，换医院复查。少精、畸形精子症选择性查Y染色体微缺失、性激素、生殖器彩超、前列腺液检查等。对精液液化不良或弱精子症或精索静脉曲张者，生殖器彩超检查及前列腺液检查。）8.免疫因素：自身免疫性疾病包括抗磷脂综合征（APS）、系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）、类风湿性关节炎（RA）、系统性硬化症（SSc）、混合性结缔组织病（MCTD）、未分化结缔组织病（UCTD）、多发性肌炎和皮肌炎（PM/DM）、系统性血管炎等。1.遗传因素：夫妻双方染色体及胚胎染色体核型分析，必要时微阵列分析(芯片CMA)，特定基因（如地贫基因）等检测。2.生殖道解剖结构因素：月经周期不同时期动态阴道超声、宫腹腔镜，造影HSG。3.生殖内分泌因素：性激素、促甲状腺素。高龄或基础窦卵泡少于10个需要查抗苗勒管激素。基础性激素检查结果反应滞后，往往难以准确判断卵巢功能真实情况，建议性激素联合抗苗勒管激素检查，可以准确判断卵巢功能；多囊卵巢综合征或肥胖等代谢综合征患者，常规OGTT、IRT检查；痛经、子宫内膜异位症患者检查CA125、CA199。4.生殖道感染因素：孕前尽量将生殖道搞得干干净净（参见本人相关文章），中晚孕要常规处理阴道，各型阴道炎（滴虫性、假丝酵母性、细菌性）、宮颈炎、衣（支）原体、淋菌，优生十项。有宫颈炎时查HPV5.凝血功能：D-二聚体、凝血4项、蛋白S（PS）、同型半胱氨酸（HCY）、亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR，如其活性低，则需口服叶酸20mg，分两次服用）、血流变学14项、血小板聚集度（PAgT）、弹力图（TEG）。蛋白C（PC）、抗凝血酶Ⅲ（抗ATⅢ）。血栓前状态(血栓形成倾向）可能导致胎盘内微血管栓塞、胚胎缺氧缺血、停止发育。6.免疫学检查包括6个方面。①自身抗体：抗磷脂抗体谱：抗心磷脂抗体（ACL）、β2-糖蛋白Ⅰ-抗体（β2-GPⅠ-Ab）、狼疮抗凝物（LA）；孕前间隔12周查2次。确诊为抗磷脂综合征或非典型抗磷脂综合征的患者，孕后每月复查一次抗磷脂抗体，直至分娩。其他有抗磷脂酰丝氨酸、抗磷脂酰胺醇、抗磷脂酰甘油等。抗核抗体（ANA）、抗可提取性核抗原抗体（抗ENA抗体，包括抗U1RNP抗体、抗核糖体P蛋白抗体（抗rRNP抗体）、抗Scl-70抗体、抗Jo-1抗体、抗增值性抗原抗体（抗PCNA抗体）、抗Ku抗体、抗PM-Scl抗体）、类风湿因子（RF）。与红斑狼疮相关抗体：抗双链DNA抗体（dsDNA）、抗Sm抗体、抗核小体（AnuA）、抗组蛋白抗体（AHA）、抗脱氧核糖核蛋白（DNP）抗体，抗核糖体P蛋白抗体（抗rRNP抗体）、抗增值性抗原抗体（抗PCNA抗体）、冷球蛋白。抗甲状腺抗体（ATA）：抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）。与风湿病相关抗体：类风湿因子（RF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP抗体）、抗核周因子（APF）、抗链球菌溶血素O（ASO）、抗核周因子（APF）抗体、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）等。与干燥综合征相关抗体：抗SSA/Ro抗体、抗SSB/La抗体、α-胞衬蛋白。自身免疫性肝病抗体：抗平滑肌抗体（SMA）、抗线粒体抗体（AMA）、抗线粒体2型抗体（AMA-M2）及亚型、抗可溶性肝抗原抗体（抗SLA抗体）。其它风湿病相关自身抗体：核仁抗体、抗着丝点抗体（ACA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、免疫球蛋白（Ig）、补体（CH50、C3、C4）、抗Sa抗体、抗RA33抗体、抗内皮细胞抗体、抗M3毒蕈乙酰胆碱受体抗体、抗肾小球基底膜抗体、抗C1q抗体、抗蛋白酶3（PR3）、抗髓过氧化物酶（MPO）抗体、抗肾上腺皮质抗体（AAA）、抗心肌抗体（HMA）、抗骨骼肌抗体（ASA）。（自身免疫功能异常与自然流产的关系最为密切，如抗磷脂综合征、红斑狼疮合并抗磷脂综合征，不治疗流产率90%，积极努力抗凝等保胎，流产率仍然30%左右，所以只要条件允许，能做的检查尽量做，避免漏检后未发现流产原因，孕后保胎再次失败。）②细胞因子：Th1细胞因子：IL-2、IL-12、干扰素（IFN）-γ、肿瘤坏死因子（TNF）-α、TNF-β等。Th2细胞因子：IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、转化生长因子-β等。③封闭抗体（APLA）：阴性表示缺乏封闭抗体，容易发生复发性流产。④细胞免疫检查：CD16＋CD56（NK细胞表面标志）、CD19（B淋巴细胞标志）、CD3＋、CD4＋、CD8＋。⑤不孕抗体：抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗HCG抗体、抗卵细胞透明带抗体、抗滋养层细胞膜抗体。（不孕抗体检查项目和自然流产没有明确关系，不是必查项目。）⑥血型及抗体：双方检查ABO血型、Rh血型；女方“O”型、男方A/B/AB型时，做血型抗体检查（IgG抗A、抗B效价测定及不规则抗体测定）。（ABO及Rh血型抗体与自然流产之间关系不确切，不是必查项目，如果需要检查，孕16周再检查。）9.其他检查：肝肾功能、乙肝/丙肝/HIV/TRUST/TPPA、血尿常规。二、备孕(孕前准备应充分，与前次妊娠相隔约6个月）1.感染因素：衣原体CT主要感染柱状移行上皮（肺衣眼），阿奇1g顿服；或阿莫0.5 tid*7天； 支原体MH MG致阴道炎宫颈炎输卵管炎，UU多致非淋菌性尿道炎；阿奇1g顿服；或红霉素0.5g，bid*14d。弓形虫感染：可口服乙胺嘧啶，第1天75mg，以后每日25mg，连用30天：或螺旋霉素，每日0.2g，每日4次，连用14天。男方也常被感染，故应同时用药。巨细胞病毒(CMV)携带者目前尚无疗效肯定的药物。CMVIgG阳性者可以妊娠，而且不必治疗。CMVIgM阳性者以转yin后妊娠为宜。细菌性感染的治疗见感染性流产节。2.所有受孕困难者，均宜中医治疗；宜顺其自然，不可强求。子宫内膜偏薄，12天时0.6，16天时0.8，而子宫内膜怀孕的最佳值是1.0-1.2，能怀孕的范围多认为在0.8-1.5，小于0.8怀孕几率极小，即使怀孕，也容易早期流产或者停止发育（无胚芽，空囊）。三、安胎1.对于正处于流产状态的病人，非常重要是，收集流产的蜕膜与绒毛，做病理检查与遗传学检查。2.内分泌异常如2次孕酮明显降低，黄体酮20mg/d IM，待孕酮正常后，改为以下一种黄体酮口服，如地屈孕酮、烯丙雌醇(5mg)10mg bid、黄体酮胶囊、黄体酮胶丸，也可选择安琪坦或雪诺酮阴道放置；目前已很少使用HCG保胎。雌激素水平不足者，选择戊酸雌二醇或雌二醇地屈孕酮（芬吗通）中的17β-雌二醇口服，每天1-6mg不等。明显偏低者，也可选择芬吗通中的17β-雌二醇阴道置入，每晚0.5-1mg。4.2免疫性习惯性流产的治疗4.2.1自身免疫异常：以抗磷脂抗体相关的流产，目多采用抗凝剂和免疫抑制剂治疗。抗凝剂有阿司匹林和肝素、华法令、波立维。①RSA病史的孕妇，怀孕后立即常规注射低分子肝素（抗凝和疏通微循环），每天1-2支，酌情注射至以往流产孕周后2-4周方可停药。②血栓前状态孕妇，低分子肝素注射至DD正常后再注射2周，复查正常考虑停药。③抗磷脂综合征患者，孕期发生血栓的概率明显增加，胚胎停育风险极大，故全孕期每天注射低分子肝素2支，分娩前12-24小时停药，产后6-12小时继续注射6-12周。①既往无流产史，或妊娠前10周发生的流产，通常以小剂量阿司匹林(<150mg/d)治疗；②既往有妊娠10周后流产病史，在确定妊娠后，低分子肝素5000IU、bid、ih，直至分娩前12小时停用；③既往有血栓史，在妊娠前就开始用肝素或LMWH抗凝治疗，在妊娠期不用华法令；④产后治疗，由于产后3个月内发生血栓的风险极大，故产后应该继续抗凝治疗6～12周；如果可能，在产后2～3周把LMWH改为华法令。在临床工作中，有些人为了避免医患纠纷，早孕期一般不用阿司匹林，选择注射低分子肝素。分娩前12小时停止注射低分子肝素，产后6-12小时继续注射低分子肝素。产后如需改用华法令，可在注射低分子肝素的同时，每天口服华法令2.5-5mg，与低分子肝素合用5天以上，待华法令发挥作用（INR达2.0-3.0）并持续2天以上时，再停用低分子肝素。2．低分子肝素抗凝治疗临床经验（非专家共识）早孕期根据D-二聚体水平选择药物剂量：①DD 0.55-1.65mg，每天注射低分子肝素1-2支，首次复查DD时间为注射后10-14天；②DD 1.65-2.75mg，每天注射低分子肝素2-3支，首次复查DD时间为注射后7-10天；③DD 2.75-5.5mg，每天注射低分子肝素2-3支，首次复查DD时间为注射后5-7天；④DD≥5.5mg，每天注射低分子肝素≥3支，首次复查DD时间为注射后3-5天；DD下降后低分子肝素逐渐减量，当发生血栓的风险明显减少或消除后，复查凝血功能时间适当延长；如每天注射1支低分子肝素4-6周复查凝血功能、注射2支2-4周复查凝血功能。(1)肾上腺皮质激素：根据自身免疫性疾病种类选择不同药物。小剂量泼尼松(5mg/d)，确认妊娠后即开始，直至妊娠结束。不但无上述并发症，同时多数患者服药后抗体很快转阴。而大剂量泼尼松(10-40mg/d)可伴发多种母儿并发症，如继发感染、早产、妊高征、胎膜早破、FGR、库欣综合征等。泼尼松及泼尼松龙可在胎盘灭活；孕期糖皮质激素使用增加腭裂风险仍有争议，建议孕早期硬腭形成阶段避免使用；＞20mg/d可能引起垂体-肾上腺轴功能不全，分娩时影响母体应激功能。(2)阿司匹林：孕前3个月开始口服，至分娩前7天停药，阿司匹林每天100mg，有发生出血倾向。治疗期间应严密监测血液的凝血参数，如出、凝血时间，血小板计数及血小板聚集试验等指标。少数患者因有血小板过少症，服药后PT低于38%，而出现轻度出血倾向，需及时停药，尚有少数患者需增加剂量至每日50mg，方可使PT值降至正常范围。(3)联合用药：泼尼松15mg/d（或每天泼尼松龙=美卓乐8mg）+ 阿司匹林100mg/d +低分子肝素每天 6000-12000U皮下注射。长期使用低分子肝素可能发生肝功能异常、血小板减少与出血倾向。(4)他克莫司，一种新型钙调磷酸酶抑制剂,通过环孢素不敏感途径发挥免疫抑制作用,抑制T细胞活化效应明显强于环孢素。丙种免疫球蛋白2.5g/支，孕后每周静脉滴注10-25克，抑制抗体，一般需要注射4-8次。（5）环孢素A（CsA）早孕期口服,每天100-150mg，不需要做淋巴细胞免疫治疗；HCG>100000IU后停药，一般口服20-30天。孕20周前有下腹痛、伴有阴道出血或宫腔积血者，可酌情肌肉注射或静脉滴注间苯三酚40-200mg/d。未分化结缔组织病（undifferentiated connective tissue disease，UCTD）关节疼痛的患者，可加用柳氮磺吡啶（SSZ），不影响胆红素与白蛋白结合，不会产生新生儿核黄疸，建议2g/d，同时服用叶酸（>0.4mg/d）4.2同种免疫异常丈夫或无关个体淋巴细胞经皮下注射免疫疗法，孕前每2-3周淋巴细胞主动免疫治疗1次，每次淋巴细胞用量为50-120x106一程3-4次，复查封闭抗体转阳后备孕，孕后加强1-2次。至皮肤反应面积缩小即可允许其妊娠，皮肤反应不缩小者可经追加免疫次数。若未妊娠在排除不孕因素的情况下可以重新进行一个疗程，妊娠成功率达86.4%，优于国外报道的75%—80%。4.3自身免疫/同种免疫同时存在:一方面APLA缺乏，另一方面又表现出自身免疫及同种免疫损伤作用异常增高。一般首先治疗自身抗体异常，待自身抗体转为阴性后,再做淋巴细胞主动免疫治疗。笔者数个病例在外院做淋巴细胞主动免疫治疗后诱发自身免疫疾病产生，以往仅仅是ANA异常，淋巴细胞主动免疫治疗后出现红斑狼疮。故建议先治疗自身抗体异常，或孕后抗凝治疗加口服环孢素A（CsA），或联合应用甲泼尼龙或羟氯喹。APLA缺乏者不需做LIT，早孕后口服CsA 100-150mg/d，HCG大于100 000IU可考虑停药。经济条件较好者可选择孕后注射免疫球蛋白。确定宫内孕后立即IVIG 20～25g（0.5/kg），每周静滴1次，注射4次后，可改为每2-3周注射一次，至妊娠22～24周。或使用小剂量免疫球蛋白治疗：早孕后每周IVIG10g静滴，孕10～12周后每2-3周1次，至孕20-30周。4、保胎中成药滋肾育胎丸、固肾安胎丸、孕康颗粒等.5.1母-胎免疫识别低下型主要表现为封闭抗体缺乏，是RSA的主要病因。中医辨证：肾气不固，胎火上炎。肾气不足，冲任不固，胎失所系。同时，胎火上炎，火为热之极，迫血妄行，损伤胎元。治疗上，在尚未受孕前，对此类患者进行白细胞免疫。每隔3－4周免疫一次，3次为一个免疫疗程。进行了一个疗程后，复查封闭抗体，若封闭抗体已升高，安排受孕；若封闭抗体乃未升高，则加强免疫1－2次后复查封闭抗体，直至封闭抗体升高。可采用静脉输注免疫球蛋白疗法中医治则为：补肾益气，清热安胎。菟桑续杜仲12党参6g黄芩18炒白术6g苏梗6g白芍9g，每包15g。5.2母-胎免疫识别过度型母体内自身免疫和/或同种免疫力异常增高。中医辨证：湿热粘滞，气滞血瘀：对磷脂抗体升高的RSA，皮质类激素和/或阿司匹林，旨在抑制磷脂抗体的产生及作用。中医治则：滋补肾阴，清泻虚火：适用于透明带阳性患者。清热利湿，养血活血：适用于磷脂抗体及血型抗体阳性患者。知柏地黄丸用于滋补肾阴，清泻虚火。茵陈15g制大黄12g桅子6g炒黄芩12g当归9g赤芍12g白芍12g益母草18g甘草6g5.3母-胎免疫识别紊乱型一方面表现为封闭抗体缺乏，显示母－胎同种免疫识别功能低下，母体对胚胎的免疫保护作用削弱；另一方面表现出自身免疫或同种免疫损伤作用异常增高。中医辨证：湿盛热积，肾虚血瘀。白细胞免疫疗法不但不增加磷脂抗体产生，相反可使部分磷脂抗体阳性的RSA患者转为阴性，并获得良好妊娠预后。从这一意义上说，白细胞免疫疗法仍然适应这种类型RSA患者，若加用小剂量阿司匹林，可能获得更好临床疗效。6．染色体异常：精于畸形率过高者建议到男科治疗，久治不愈者可行供者人工授精(AID)。如女方为高龄，胚胎染色体异常多为三体，且多次治疗失败可考虑做赠卵体外受精，胚胎移植术(ⅡVF)。若夫妇中有一方或双方为染色体为相互易位，可做IVF并进行植入前诊断(PGD)。

李姓产妇，只有26岁，初胎顺产，第二胎在三水的一家医院，由于胎儿面先露，做了剖宫产。今天中午11：50，主任通知我，去切她的子宫。800ml，鲜血，大量血块，刚刚出的，第五次了。第三次出血时，外院做了子宫动脉栓塞。第四次出血时，9月2号，外院要切子宫。她的一位朋友，住在我家楼下的谭主任，问我，能不能来我院，能不能不切子宫。我说，来吧；病人入住妇科，输血、宫腔球囊压迫，效果似乎不错。想不到十多天过去了，这个可怜的姑娘，今日让我可怜一回。进手术室时，这姑娘还清醒的。屁股下面一滩血，估计800ml以上。子宫出血，凶险啊。李主任也上台了，“准备切子宫，病人与家属都签字了”“不切子宫，再次大出血，怎么办”。我边剪，边轻声说，一个女人，任何时候，都想拥有一个子宫吧，哪怕破烂一点（即子宫上面有向个疤痕）迅速开腹，分离粘连，切开原子宫切口。外院的手术，其实做得很不错。清除切口下面凌乱的、发灰的瘢痕组织后，子宫切口左侧缘下方，有一处在喷血。它象毒蛇的信子一样，让这个可怜的姑娘一次，又一次的大出血。如果不渴求子宫，她可能早被吓死过去了。我们把这个出血点压迫缝合起来吧。不要切她子宫。再把子宫切口上不好的组织，细细地清除了，我再用美容科方法，给子宫整形，只是要费不少昂贵的止血纱与进口防粘连剂。李主任出去了， 向她丈夫交待保留子宫可能面临的风险。我不知道这位丈夫，是否真的希望，她的妻子，继续拥有这位肇事的子宫。他们愿意与医生们一起，承担今后的诸多风险。看着整形后的子宫，我默默地祈祷，愿这位素昧平生的姑娘，在我们的努力下，她的子宫情结不让她纠结。在那一刻，为什么，我们没有想到，不良医疗结局，可能面临的医闹？我又想起了此前几例病人，两例来自中山系统两家医院的病人，因为产后出血，在我们医院住院，都的40多天吧，最后用雌孕激素，都成功的，其中一个产从年前，住到年后的。当然，我们也有一个病人，姓黄，中央性前置胎盘，剖宫产术后，反复出血3-4次，其中一次在中山三抢救的，后来又出血，回到我们医院，出血少点的时候，做了宫腔镜，后来就出血了。

1.产检一直说我“胎位“ 正，怎么生孩子时就不正了？ 产时的“胎位”通常包括胎头朝下的枕位，或胎儿屁股朝下的臀位，还有少数是横位或斜位（指胎儿在子宫内，其长轴与母体的长轴相互垂直，或成角）。临产后，进入产程，宫口开大，这时的“胎位”是指“胎方位”。胎方位，包括枕前位、枕后位、枕横位；胎儿面朝下、朝地面，为枕前位，易于阴道分娩；如果胎儿是仰面朝天的，为枕后位，极难生；还有枕横位，只有少数人能经阴道生下来（产力好，胎儿不太大）。分娩过程中，有些医务人员与患者及患者家属说明病情时，本应该讲“胎方位”，口误说成“胎位”，以至引起误解。而且，部分不好的胎方位，在产程中，可以通过俯球位、侧卧位、坐分娩球位等方法纠正，部分胎儿则需要医师用手在阴道内转动胎头，得以纠正。纠正不成功，多需及时剖宫产。2.爬楼梯对助分娩没什么帮助。 促进分娩的方法：下蹲运动（如蹲厕），太累时可以购买分娩球（或厚棉被折叠起来），屁股坐在上面。前后左右摆动转圈臀位，上下弹动，有助于会阴与骨盆扩张，有利于胎头下降。而上下楼梯，没有什么帮助。还建议经常性揉揉肚皮；或者捏捏两个奶头，直至出现肚皮反复发紧。 还建议孕妇在床上做些翻身运动，比如仰卧位，翻身转发身膝胸位（像猫狗一样爬在床上）。对于肩难产的紧急处理，最后一招就是让产妇在狭窄的产床上翻身，转成膝胸位，以迅速娩出胎儿肩部；否则胎头出来了，肩膀出不来，就很可怕了。3.胎儿生长受限 胎儿生长受限孕周经过校正后，胎儿发育仍小于孕周。这种胎儿易发生胎儿畸形、智力低下、早产，随时可能出现胎儿心跳停止。此时应注意先排除有无妊娠合并内外科疾病（如高血压、糖尿病、甲减甲亢、病原体感染等），同时增加营养、增加热量摄入及加强胎儿监护。FGR分3类，内因性均称型FGR，属于原发性FGR，胎儿出生缺陷发生率高，围生儿病死率高，预后不良，产后新生儿多有脑神经发育障碍，伴小儿智力障碍。外因性不均称型FGR，属于继发性FGR，胎儿常有宫内慢性缺氧及代谢障碍，胎儿在分娩期对缺氧的耐受力下降，导致新生儿脑神经受损，生后容易发生低血糖。28周-31周，胎儿小得不是很严重的话，可以在门诊严密监测下，院外治疗。住院的话，有些胎儿能长上来，有些长不上来。胎儿的大脑，像苹果，有的长的十分饱满光鲜，有的则长得萎小干瘪，肯定做妈妈的不喜欢。最近一叫杨*平的，肚子很大，象个巨大儿，住了一星期，超声监测有明显增长，结果37+6周，早破水，小孩只有2350g。有些病人，门诊医师跟她反复说，你的孩子小了，她们不在乎，或听老人家的，就是不肯住院。这种情况，医师只能告知签字存档；如果最终胎儿没心跳，非要在医院拉白横幅，医院也没有办法，理亏心虚的人，即使一时逞强，结局总是不好。4. 剖宫产好，还是阴道分娩好？中央性前置胎盘，必须剖宫产，这个时候让她试产，将大出血，会死人的。9斤重的胎儿，让她试产，风险极大、极大。胎儿窘迫、濒死状态，有时10分钟内，有时30分钟内，必须取出胎儿，绝大多数只有通过剖宫产方式。不需要过于费力的经阴道分娩者，尽量试产。分娩方式的确定，随着时代变迁，观念的改变，也在发生深刻变化。过去认为须须剖宫产者，现在认为可以试产，如ICP。也有反过来的，如臀位，过去我们敢于给臀位试产，现在则都是剖宫产；双胎也是如此，风险太大，难免出事，而剖宫产可控性强得多。而病人十月怀胎，是一家人多年努力的结果，选择到医院分娩，到三甲医院分娩，要的就是安全，就是要得到一个一出来就会嗷嗷叫的健康宝宝。这一点，院方与患方是完全一致的。但是，胎儿没有娩出，谜底没有揭开，命令没有公布，里面还有多少不确定啊！5.耻骨联合分离=非化脓性耻骨炎、耻联合关节炎：原因①难产急产，困难的钳产；②头盆不称，胎先露异常；③先天发育异常、软骨病；④孕期P等激素导致韧带松驰。 表现①耻联合疼，负重、远行时加重；②行走时重心移动缓慢，鸭步态；③部分病人出现腰背、腹股沟区疼痛。正常耻骨间隙4-6mm，如>10mm可有症状。 诊断：①局限性固定压痛；②手触及联合处增宽的间隙；③骨盆挤压-分离实验阳性；④超声>10mm或错合差度（耻联合一侧上缘高于别一侧）>5mm。⑤平仰卧位X片，患者一侧下肢用力蹬物，以了解耻联合错合（平均3mm），多伴耻骨软骨炎，X线征为耻联合边缘毛糙不规则，亦可伴一侧耻骨支骨折。处理：①硬床休息，侧卧，2-10周；②围裙、无弹性绑带骨盆固定；③排尿困难，留尿管；④热敷，频谱照射，中药活血化瘀；⑤两侧骶髂关节及耻联合分离而痛，产前症状不明显者，试产后不能活动而投诉。建议CS，⑥镇痛剂，补钙6个月；多数产后2周-2月会缓解，倒走90min/d.一例耻联合钢板固定术后闭孔N损伤而股内侧区感觉障碍、内收肌肌力下降；闭孔N沿腰大肌内缘入小骨盆，贴闭孔内肌筋膜表面前行，经闭膜管至股部，可投射于耻骨上支（耻联合外侧四横指）。骨科认为分离3cm以上时螺钉+复位钳套，弧线塑形钢板+螺钉。6.阴道炎：白带多、黄，阴道壁充血肿胀，宫颈糜烂样变等，均提示阴道炎症明显，可能导致胎膜早破，宫腔感染（可直接影响胎儿），产时感染扩散致反复产后发热；有些胎儿宫内感染，分娩前毫无征兆，出生后很快（24小时）就出现感染指标的显著升高，有些是因为感染的病原体毒性过强，有些则可能与小孩自身器官（如免疫器官、肠道等）微观结构、功能的先天不足有关。建议全身与阴道局部用药，孕期尿常规检查反复见到白细胞，但并没有尿频、尿急、尿痛等尿路感染的表现，此时不排除无症状的菌尿，必定多数病人不经治疗，也正常分娩、小儿健康；但少数人可能发生意外，甚至小孩在儿科住院很长时间。少数患者用药后，发生破膜，更可能是由于炎症刺激所致，少数可能为高深度药物刺激刺激所致。