行胆囊切除术是急性胆囊炎的根本治疗。手术指征:①胆囊坏疽及穿孔,并发弥漫性腹膜炎者;②急性胆囊炎反复急性发作,诊断明确者;③经积极内科治疗,病情继续发展并恶化者;④无手术禁忌证,且能耐受手术者。慢性胆囊炎伴有胆石者;诊断一经确立,行胆囊切除术是一合理的根本治法。如病人有心、肝、肺等严重疾病或全身情况不能耐受手术,可予内科治疗。
一、尿道炎(男性)均是传染病,而前列腺炎不一定是传染病;二、尿道炎均由病原微生物(如淋球菌、衣原体、滴虫或真菌等)引发,而前列腺炎只有5-10%由病原微生物导致;三、尿道炎的主要表现是尿痛和尿道溢液(不排尿时即有),而前列腺炎没有尿道溢液,只有尿滴白(排尿终末时)和尿频、尿急和会阴等部位的疼痛;四、尿道炎治疗必须用足量足疗程的敏感(能杀灭病原微生物)抗生素,而前列腺炎的治疗要根据患者的具体情况,采取综合疗法;五、少数尿道炎治疗不彻底可以引起前列腺炎;但是大多数慢性前列腺炎没有尿道炎病史;六、尿道炎小便常规可以见到超出参考范围的白细胞;慢性前列腺炎尿检白细胞一般在正常范围;七、尿道炎彻底治疗后,只要不再接触病原微生物,就不会复发,而前列腺炎常因生活中不注意(如疲劳、饮酒和食辣)而复发。
基于各种原因造成阴茎勃起中枢和周围神经受损,阴茎不能正常地反射性勃起。阴茎的勃起功能受大脑皮层、皮层下中枢、脊髓神经的支配。脊髓神经位于腰骶髓段。大脑病变、肿瘤、脑血管意外、脑外伤及脑部手术。病变可影响到丘脑?垂体功能,丘脑?垂体功能受损就会产生激素分泌的紊乱,催乳素和性激素的分泌障碍而影响勃起功能。此外,一些脊髓发生病变,如脊髓性的肿瘤、脊椎裂、脊髓空洞症、脊髓痨、肌萎缩性侧索硬化病等运动神经元病也是发生神经性的原因。以上是一些专业的术语,也行你看不懂,没关系,许多男性朋友当发现自己有勃起功能障碍时,会出现两种表现,第一种:担心害怕,结果导致恶性循环,第二种,科学理性对待,夫妻在医生的疏导下重新找到激情,所以需要专业医生的指导,不要随便到打着男科旗号的小医院治疗,请预约我的电话咨询给你解答。
PPH术后疼痛原因分析及治疗柯子君,徐亦熊武宁县人民医院,江西武宁,332300[摘要] 目的 探讨PPH术后疼痛发生的原因及预防措施。方法 回顾性分析我院2008年2月至2013年2月行PPH术患者术后发生疼痛的原因,总结预防和处理术后疼痛的方法。结果 牵拉反应、麻醉方式、荷包缝合深度、肛门水肿等都会引起术后疼痛。根据不同原因引起的疼痛,提出相应的预防及处理方法,为临床医生开展工作提供依据。结论 术前做好患者指导,及时采取有效的预防方法,术后采用合适的止痛对策,可以减轻患者疼痛,有利于术后恢复。[关键词] PPH ;疼痛;治疗 吻合器痔上黏膜环切钉合术是一种利用吻合器环形切除直肠下端黏膜来治疗内痔及混合痔的手术方法。PPH手术建立在肛垫学说基础上,其环切受植物神经控制的直肠黏膜,阻断痔血供,悬吊脱垂的肛垫组织,减少痔体积, PPH术虽然保留了肛垫正常功能,不影响其排便反射,且疼痛十分轻微,但仍然无法避免术后并发症的发生,尤其是术后疼痛。这主要与术者的操作技巧和经验有关,其中术后疼痛患者占有相当比例,本文经回顾分析PPH术后疼痛原因并讨论其解决方法。1 资料和方法1、1 一般资料 2008年2月至2013年2月我院收治的临床诊断混合痔住院患者200例,其中男120例,女80例,年龄32~84 岁,平均52岁。在腰麻下行PPH 术,术后平卧6 h 。2 原因分析2、1 小腹部疼痛 手术过程中,当收紧荷包缝合线、旋紧吻合器及击发过程中常因牵拉而伴随有迷走神经反射现象。轻者表现为下腹疼痛、恶心、呕吐、烦躁;重者出现心率急速下降、血压下降,甚至出现神经源性休克。2、2 肛门疼痛 荷包缝线位置偏低,吻合后吻合钉及吻合口对痔核表面黏膜刺激,肛管痉挛和吻合口位置偏低会导致术后长时间肛门疼痛;扩肛器扩肛时粗暴,导致内括约肌撕裂;荷包缝线太深,伤及直肠固有肌层、吻合口黏膜下血肿形成;吻合钉直接刺激齿线附近的躯体神经纤维,引起肛门疼痛; 排便时吻合口受到扩张和冲击。3 处理对策3、1 术前处理 术前30 min 肌注地西泮10 mg ,阿托品0、5 mg ,可减轻患者紧张情绪及减少胃肠道蠕动。3、1 术中处理 荷包缝合圈在齿线上3~4 cm 的区域则可明显减轻术后疼痛。荷包线不宜过深,达黏膜下层即可。应待麻醉充分起效,肛门完全松弛后再进行扩肛,如果肛门未完全松弛,可在局部注射麻醉剂,以达到松弛效果。若患者肛门偏小,可先行括约肌松解后再行扩肛。环切后应仔细检查吻合钉,确认是否完全被包裹,如有露出则应去除。3、2 术后处理 患者于术后第2d晚上开始服用帮助排便药物,以帮助胃肠道蠕动或软化大便,使排便时患者用力较小,从而减轻疼痛,必要时给予灌肠。如术后出现疼痛患者,可采取以下治疗措施: 1、口服或肌注止痛药物。比如口服双氯芬酸钠等止痛药,如效疼痛比较剧烈时可肌注盐酸哌替啶50~100 mg。2、术后安置镇痛泵。3、熏洗。中药坐浴是指将药物水煎或开水浸泡后,趁热熏蒸,熏后用药液洗涤患部的治疗方法。4 讨 论综上所述,PPH 术与以往传统手术相比具有术后疼痛小、恢复快等特点,但有部分患者仍会感到疼痛,为了降低手术后疼痛,首先要严格掌握手术适应证,只对确实需要手术的患者进行手术,切不可盲目扩大手术范围;其次要提高手术操作水平,减少因手术失误造成的损伤; 再次,对于术后产生疼痛的患者,应及时采用相应的治疗措施,争取把疼痛降到最低。
男性中普遍存在着包皮过长的现象,然而很多男性对它不够重视,长时间下来可诱发很多疾病,对人体产生危害和影响,因此男性一定要提高对包皮过长的重视度。 一、危害肾脏功能:由于阴茎头长期处于发炎状态,包皮内的细菌上行感染引起尿道口或前尿道狭窄,造成排尿困难,这样长期的排尿困难,肾脏的功能就会受到危害。 二、导致男性不育:由于包皮垢感染而引起的前列腺炎,可影响精液中精子的活动力和精液的粘稠度,导致男性不能生育。 三、阻碍阴茎发育:由于阴茎头被包皮紧紧包住,得不到外界的应有刺激,阴茎头的发育受到很大束缚,致使性器官发育成熟后的阴茎头冠部的周径明显小,影响性快感。成年男性可因包皮过长而影响到正常性生活。 四、有致癌的危险:现代科学研究表明,包皮垢是一种致癌的物质,据调查,85%-95%的阴茎癌患者中,都曾患有包皮过长没有进行治疗。另外,包皮过长不仅影响着自己的身体健康,如果个人卫生没到位和妻子性生活时,包皮垢可能因此进入妻子阴道,刺激子宫,诱发女性的宫颈癌。 尽早包皮手术可防癌变 包皮过长常用的治疗就是对过长的包皮进行切除,即在阴茎背部直切一个口,然后在横向剪一圈多余的包皮。包皮过长往往会影响夫妻间性生活的美满,因为过长的包皮将男性龟头最敏感的部位覆盖,使得在性交过程中不能得到较强烈的刺激,故造成性生活的不协调。目前最好的解决办法还是手术治疗。 很多年前,医学界发现犹太人男性的阴茎癌、女性的子宫颈癌发病率极低。经调查研究发现,犹太人的宗教习惯是在男孩出生后不久就切除了包皮(割礼)。进一步的研究表明男性的包皮垢(残余尿液结晶)是导致男性阴茎癌、女性子宫颈癌的重要原因之一。包皮过长和包茎,有诱发阴茎癌的可能。现代科学研究表明,包皮垢是一种致癌物质,据调查,85%-95%的阴茎癌患者,都是包茎或包皮过长。如果和妻子同房,还会把包皮垢带入阴道,刺激子宫,诱发宫颈癌。 女性宫颈癌的发生于男方确实有一定关系,主要是与男方的包皮垢有关。许多人认为包皮切除的男性的妻子不容易发生宫颈癌,而未切除包皮的男子包皮沟内易积聚包皮垢,这有利于病原体的繁殖。有人用包皮垢在小白鼠身上做实验,证实包皮垢确实具有致癌作用。因此,如注意清洗阴茎的包皮垢,宫颈癌的危险可能减低,所以男方在宫颈癌中的作用已普遍引起重视。
慢性支气管炎的特点及主要病因有那些? 慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以长期咯、咳痰或伴有喘息及反复发作为特征。慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息,每年发作持续3个月,连续2年或以上,并能排除心、肺其他疾患而反复发作,部分病人可发展成阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病。此病为常见病,人群患病率4%,多发于中老年人,50岁以上可高达13%。主要原因为病毒和细菌的重复感染形成了支气管的慢性非特异性炎症。当气温骤降、呼吸道小血管痉挛缺血、防御功能下降时利于致病;烟雾粉尘、污染大气等慢性刺激亦可发病;吸烟使支气管痉挛、粘膜变异、纤毛运动降低、粘液分泌增多有利感染。 在哪些条件下,容易患慢性支气管炎和肺气肿呢? 1、年龄随着年龄增长,与致病因子(如吸烟、微生物感染和空气污染物)的接触时间也越长;年龄越大,肺功能越日益减退,气管、支气管、细支气管等呼吸道的防御功能也逐渐减弱,全 身对微生物的免疫力也日渐降低。譬如说,年轻时偶尔感冒,即使不去治疗,只要多休息,多饮水,几天后也就自然痊愈了。而老年人患感冒或上呼吸道感染时,若不及时应用抗生素,几天后,咳出的痰就可能由白色变成黄色,这表示感染已延及下呼吸道,发生了急性支气管炎,甚至是肺炎了。全国慢支普查中也证明,随着年龄的增长,慢支的患病率也逐渐增高。14岁及以上人群的慢支平均患病率是4%;而50岁以上人群就升高到13%了。 2、气象条件气温越低,慢支的患病率也越高。每年10月后到次年3月气温最低,患急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作的可能也越大。北方的天气比南方寒冷,所以北方地区慢性支气管炎的患病率,比南方地区要高。日夜温度差别越大,慢性支气管炎的发病率也越高,譬如在山区,日夜温差大,慢性支气管炎的患病率也比平原地区高。取暖条件差或无取暖条件的地区(如四川省一些地区),虽然冬天气候不如北方冷,但室内温度有时比室外还低,居民容易患支气管炎。因此,慢性支气管炎的患病率可以相对地较高。 3、营养条件营养条件差,蛋白质(肉、蛋、鱼、豆制品)摄入不足,使血液中的蛋白质(包括白蛋白,球蛋白)含量低,结果造成抵抗微生物的抗体形成少,对微生物的抵抗能力低。也就是说免疫力会降低,容易得慢性支气管炎。缺乏维生素,特别是缺乏维生素A及维生素D,使呼吸道抵抗力低,也容易患支气管炎。所以,慢性支气管炎的发病,发展中国家可能比发达国家高,这是由于穷国人民营养条件不如富国人民的缘故。 4、居住条件住房拥挤,冬天取暖条件差,开窗通风少的居民,慢性支气管炎的患病率可能较高。因为如果同一房间内的一个人患了感冒、上呼吸道感染或慢性支气管炎急性发作、肺炎,这个人在咳嗽时,致病的微生物可能通过飞沫污染空气,传染给周围的人。这是居室拥挤、开窗通气较少的居民易患慢性支气管炎的原因。 那慢性支气管炎会有传染性吗? 慢性支气管炎是一种慢性呼吸道疾病,它不是传染病,所以不会传染。但是当慢性支气管炎伴有绿脓杆菌、克雷白氏菌、金葡菌等毒力较强而且容易耐药的细菌感染时,病人咳出的痰液中将这种细菌排出,污染空气,这对机体抵抗力较弱的人来说,是一种威胁,这种人容易感染上这种细菌,但不能因此认为慢性支气管炎是有传染性的疾病。 慢性支气管炎的防治 慢性支气管炎是指每年咳嗽、咯痰或喘息持续发病三个月 ,并延续两年或两年以上 ,而可以排除其他呼吸系统疾病者。防治首先要知道发病原因。慢性支气管炎是由多种因素综合作用的结果。大气污染 (如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等 )、粉尘、刺激性烟雾造成的慢性刺激。吸烟者慢性支气管炎患病率比不吸烟者高 2~ 3倍、反复呼吸道病毒、支原体、细菌感染也是慢性支气管炎发病的重要原因。慢性支气管炎的主要症状是咳嗽、咯痰 ,重者可有喘息。冬季气温骤冷 ,身体抵抗力低下 ,特别是在感冒或流感发生时 ,很容易合并各种病原体的感染而急性发作 ,此时症状加重。 防慢性支气管炎要忌的饮食因素 (1)忌烟:香烟中的有害物质可以直接刺激呼吸道,香烟不仅是吸烟者自身慢性支气管炎的重要原因,烟雾还可对周围人群呼吸道的健康也带来危害。所以,慢性支气管炎患者应彻底杜绝烟草。 (2)忌寒凉食物:慢性支气管炎患者,病程较长,大多脾、肺、肾的阳气不足,对寒凉食品反应较大。因为寒性凝滞,寒主收引,过食寒凉食品可使气管痉挛,不利于分泌物的排泄,从而加重咳喘,使痰不易咳出。此外,寒凉食品,损伤脾胃阳气,脾胃受寒则运化失职,导致痰浊内生,阻塞气道,喘咳加剧。所以,慢支患者应少吃寒凉食物。 (3)忌油炸及辛辣刺激食物:油炸等油腻食品,不易消化,易生内热,煎熬津液,可助湿生痰、阻塞肺道,导致咳嗽、气喘加重。而辛辣食物如辣椒、洋葱、生蒜、胡椒粉等,吃后可助热生痰,并可刺激支气管黏膜,使局部水肿,而咳喘加重。因此,慢性支气管炎病人应忌食油炸及辛辣刺激食物。 (4)忌食海腥发物:变态反应是慢性支气管炎的发病原因之一,而鱼、虾、蟹和禽蛋类、鲜奶或奶制品又是常见的过敏源。所以,慢性支气管炎患者,应忌食这类食品。
急性非结石性胆囊炎占急性胆囊炎5%~10%,胆囊内无结石存在。老年人AAC症状不典型,并发症多早期不容易诊断,病程大于48h的患者化脓、穿孔的发生率明显增加。AAC发病机制尚不完全清楚,通常在严重创伤、烧伤、腹部非胆道手术、脓毒症等危重病人中发生。有多种因素参与发病过程。多数认为与胆囊内胆汁淤积、缺血再灌注损伤、细菌感染有关。现对我院近20年收治的老年人急性非结石性胆囊炎的临床资料分析如下。1临床资料我科于1988年1月~2008年8月共收治老年ACC患者30例,男18例,女12例;年龄60~89岁,平均70.5岁。患者发病前均无胆囊炎病史。本组病例发生于创伤及手术后共11例,其中烧伤3例,胃次全切除术后2例,骨盆骨折2例,外伤性肝脾破裂术后1例,小肠破裂术后1例,肾切除术后1例,硬膜外血肿术后1例;合并发高血压8例,慢性支气管炎5例,糖尿病2例,重症急性胰腺炎1例;其余病例无合并疾病。分别误诊为消化道穿孔3例,异位阑尾炎2例,急性胰腺炎1例,急性肠梗阻1例。临床表现与急性结石性胆囊炎相似,主要表现为:上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热,黄疸;上腹部压痛、反跳......
徐亦熊1,李学明2a,俞建平2b(1.武宁县人民医院外二科,江西 武宁 330000;2.南昌大学第一附属医院a.普外三科;b. 南昌330006)摘要:目的 探讨BRAF基因突变及Ki67表达与甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)及其临床病理特征之间的关系。方法 收集46例PTC组织标本(PTC组)及16例良性甲状腺肿瘤组织标本(对照组)。采用基因测序法检测BRAF基因突变情况,采用免疫组织化学法检测Ki67蛋白表达情况。结果 1)PTC组BRAF基因突变率为32.6%(15/46),其中I、II、III、IVa期突变率分别为14.3%、22.2%、60.0%、75.0%,I、II期与III、Iva期BRAF基因突变率比较差异有统计学意义(P=0.040);淋巴结阳性者BRAF基因突变率为69.2%,阴性者为18.2%,二者比较差异有统计学意义(P=0.026);肿瘤直径≥2 cm BRAF基因突变率为40.6%,<2 cm者为14.3%,二者比较差异无统计学意义(P=0.18)。对照组未发现BRAF基因突变。BRAF基因突变诊断甲状腺恶性肿瘤的灵敏度为32.6%(15/46),但特异性为100.0%(16/16)。2)PTC组Ki67蛋白阳性表达率为69.6% (32/46),其表达与PTC病理分期、淋巴结转移、肿瘤大小均无明显关系,但其表达率随病情恶化程度呈逐步上升趋势;对照组Ki67蛋白阳性表达率为18.6%(3/16),且均为低表达;Ki67蛋白阳性表达诊断甲状腺恶性肿瘤灵敏度为69.6%(32/46),特异性为81.4%(13/16)。3)在PTC中,15例BRAF基因突变Ki67蛋白阳性表达率为80.0%(12/15),31例无BRAF基因突变Ki67蛋白阳性表达率为64.5% (20/31),二者比较差异无统计学意义(P>0.05)。二者联合检测诊断甲状腺恶性肿瘤灵敏度为80.0%(12/15),特异性为35.5%(11/31)。结论 BRAF基因突变在甲状腺乳头状癌中随临床分期增加和淋巴结转移其突变率增加;Ki67蛋白在甲状腺乳头状癌中阳性表达率高,但与病情进展无明显关系。关键词:甲状腺乳头状癌;BRAF基因突变;Ki67蛋白中图分类号:R 736.1 文献标志码:A 文章编号:甲状腺肿瘤是较常见的内分泌肿瘤,发病率呈逐年上升趋势,临床首要表现多为无痛性甲状腺结节,有时难鉴别良恶性;且其恶性程度不一,治疗方法也不相同。故找到合适的分子标记物,提供分子分型,对提示诊断、预测预后及指导治疗具有十分重要的临床价值。BRAF基因突变较常发生于甲状腺乳头状癌(thyroid papillary carcinoma,PTC) [1],本研究通过对PTC标本进行BRAF基因突变与Ki67蛋白表达检测,探讨二者与PTC及其临床病理特征之间的关系。
经皮肾镜取石术(PCNL)被形象地比喻为“打洞取石”,即在腰上打一“细钢笔”粗细的小洞,通过皮肤至肾脏的通道,在肾镜或输尿管镜直视下,借助取石或碎石器械达到去除结石的微创治疗方法。钬激光、气压弹道、超声是目前常用的碎石设备。此手术多数PCNL患者都可以实行一期手术,即一次将结石击碎当时全部取尽,它的优点是一次操作,一次麻醉,痛苦小,住院时间短。东莞东华医院泌尿外科姜华龙经皮肾镜技术是通过经皮肾盂通道对肾盂、肾盏和输尿管上段的疾病进行诊断和治疗的技术,是腔内泌尿外科的重要组成部分。 与开放手术相比,PNL的优点是:能直视下发现结石并碎石取石;可一次将结石击碎、当时全部取出;操作可以随时停止、分期进行;可与ESWL配合治疗结石;损伤比开放手术小,比反复ESWL小。 适应证1、各种肾、输尿管上段结石,都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜: (1)大于62.5px肾结石,尤其是铸型结石; (2)复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等; (3)胱氨酸结石、ESWL无效的一水草酸钙结石。2、输尿管上段或连接部狭窄。3、取肾盂、输尿管上段的异物。 术前准备1、明确诊断:静脉尿路造影了解肾盂肾盏结构和结石部位,选择最适穿刺肾盏。患侧显影不清者,行逆行造影或水成像;2、排除禁忌证:全身功能不能耐受手术者、有出血性倾向者要控制稳定;3、治疗泌尿系感染:术前尿常规异常及发热者,使用敏感抗生素。怀疑肾积脓者,先穿刺引流,控制后Ⅱ期手术。 麻醉、体位、术中用药1、麻醉:单纯肾造瘘在局麻下即可完成。I期PNL,采用连硬外麻醉,可以保证长时间手术、利于患者屏气配合操作。经皮肾镜操作中患者体位变动大,腰麻平面不稳,另外腰麻对血压影响大;2、体位:麻醉后先截石位,留置F5~7输尿管导管和尿管。输尿管导管的作用是:(1)注水增加肾盂内压力,利于肾穿刺成功;适当注入造影剂可使目标肾盏显影,引导穿刺针方向。(2)可作为辨认肾盂输尿管的标志;(3)碎石过程中防止碎石进入输尿管;(4)通过导管加压注水,利于碎石从操作鞘中排出。肾穿刺和操作体位:采用俯卧位、将腹部垫高;3、术中用药:预防性使用抗生素。予立止血1~2kU减少术中出血。予异丙嗪25mg、地塞米松5mg等治疗患者寒战。 操作方法PNL的关键是建立并维持合理的经皮肾造瘘通道。镜下辨认肾盂、肾盏、输尿管的方向对于寻找结石也非常重要。然后,要掌握有效的碎石取石方法。1、目标肾盏的选择:穿刺肾盏的选择要根据结石和肾盂肾盏的具体情况制订。原则:最好选中、下肾盏的后组。经过下盏的穿刺,可以治疗下盏、肾盂、中上盏的结石;经过中盏的穿刺,可以治疗中盏、肾盂、上下盏、输尿管上段的结石、PUJ狭窄。穿刺的路径从肾脏的外侧缘偏后的位置进入肾实质、沿肾盏轴线方向进入肾盏。避免直接穿刺肾盂,没有经过肾实质的窦道,容易发生灌注液外渗,造成肾脏的移位、瘘道的改变,操作失败。术后容易形成尿囊肿。2、穿刺过程:皮肤穿刺点一般选择在脊柱旁开10~300px,腋后线偏后12肋下或11肋间。先在透视/B超下确定穿刺位点和方向。穿刺部位皮肤切小口。穿刺针进入肾被膜后,随呼吸上下移动,此时再进1.5~50px,可进入肾盏,有尿液溢出。将导丝经穿刺针送入肾盏、肾盂、输尿管。导丝前端软的部分要完全进入肾盂。否则,不能正确引导扩张器进入肾盏。用扩张器沿导丝逐级扩张至所需要的管径。扩张器的方向要与穿刺针进入的方向一致。扩张器进入的深度不能超过穿刺针进入的深度。扩张后,将操作鞘置入肾盏。3、碎石方法:一般沿结石的边缘碎石,这样容易把结石打成碎末,随灌注液冲出。铸型结石在碎完肾盂部分后,可以边碎边沿着肾盏的边缘将结石向肾盂方向拨动,可将肾盏的结石分支移入肾盂。4、取石方法:小碎石随冲洗液流出,较大碎石用异物钳夹出。 术后处理1、一般处理 手术结束,经瘘道顺行放置D-J管,留置肾造瘘管。术中出血较多者,夹闭造瘘管,利于止血。术后卧床休息,注意是否存在失血过多或水吸收情况,及时处理,应用抗生素。2、残余结石的处理 (1)通过窦道能取的残余结石,5~7天后Ⅱ期取石; (2)通过窦道不易取的小结石,行ESWL; (3)通过窦道不易取的大残余结石,可穿刺第二通道碎石; (4)残余的胱氨酸、尿酸结石,通过瘘管溶石。3、造瘘管的处理http://hdfadmin.haodf.com/article/showdetail?id=2063594608 造瘘管放入合适深度或使用气囊导管,利于其维持。1周内造瘘管脱落,难以放回,应重新置管。1周以上造瘘管脱落,当时常可经原窦道放回。 造瘘管的拔除:Ⅱ期手术成功,当日夹闭瘘管1日,患者如无发热、腰痛、尿外渗,则可以拔除。Ⅰ期手术后造瘘保持3~4日,以达到止血目的。 合并症及其处理1、出血:是I期经皮肾镜的常见合并症。术中肾实质出血可通过操作鞘压迫控制,如术中出血严重,应停止手术,用气囊导管压迫。出血较多需输血、出血控制不好者行动脉造影检查,必要时行选择性肾动脉栓塞,甚至开放手术探查。2、肾盂穿孔:器械移动幅度过大容易造成,可注入造影剂明确。发现肾盂穿孔立即停止手术,放置输尿管支架管及肾造瘘管,充分引流,Ⅱ期治疗结石。3、稀释性低钠血症:水吸收过多所致。停止手术,急查电解质,予高渗盐、利尿、吸氧等治疗。4、肾周积脓:重在预防。术前准备充分,术后保持输尿管导管、肾造瘘管通畅。5、临近脏器损伤:11肋间穿刺可能损伤胸膜,利用超声引导穿刺可以避免。一旦发现患者气胸,立即停止手术,按气胸的处理原则治疗。损伤肠管,保守治疗常有效。中山大学附属东华医院(东莞东华医院)泌尿外科姜华龙医生。更多健康资讯请关注姜华龙医生个人网站:http://www.jianghualong.haodf.com/欢迎关注东莞东华医院姜华龙医生公众号:janghualongdoc
关键词:泌尿外科;进展;微创;泌尿外科是一个比较古老的专科,具有悠久的历史;同时又是一个迅速发展的新兴学科。近年来由于各相关学科如医学遗传学、医学免疫学、分子生物学、基因工程技术、影像科学、计算机多媒体技术及高分子生物材料科学等迅速发展,现代泌尿外科学的基础研究和临床诊疗都进入一个飞跃发展的时期,取得了许多突破性进展。北京协和医院泌尿外科董德鑫一、微创泌尿外科进展中国微创泌尿外科与国外相比起步晚,但是随着中国与世界各地同行交流的加深和对微创技术领域研究的不断深入,中国微创泌尿外科取得了迅速进展,与发达国家的差距不断缩小,国内很多医院泌尿外科腹腔镜手术占总手术比例已经超过50%。微创泌尿外科手术已涉及到泌尿外科手术的绝大多数领域[1]。1、LESS和NOTE腹腔镜在泌尿外科手术中得到广泛应用,其手术入路也从腹腔逐渐扩展到后腹腔。腹腔镜的单孔手术(1aparo-endoscopic single-site surgery,LESS)和经自然腔道微创手术(Natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)是微创技术发展和延伸的结果[2]。NOTES技术是一种新型的以内镜为工具的微创手术方式,经胃、阴道、结直肠、尿道膀胱等自然腔道进入腹腔进行诊疗,与传统开放手术和腹腔镜手术相比,其优势主要体现在无体表切口、美容效果好、心理创伤小、术后疼痛轻、恢复快等,目前已经通过自然孔道进行阑尾、前列腺、肾脏和胆囊等腹腔脏器的微创手术和检查,但是大多数治疗中心目前尚停留在动物实验阶段,我们已经进行了经自然腔道经阴道肾切除术的动物试验。LESS技术通过一个皮肤切口完成手术操作,其目的是将外科手术相关的并发症和手术癫痕进一步降低。LESS将腹腔镜手术的切口数目降到最低,在安全实施手术的基础上实现美观最大化,具有良好的术后恢复,术后疼痛减轻和拥有更好的美容效果,具有广泛的应用前景。但现阶段LESS应继续在大的医疗中心,由经验丰富的腹腔镜医生实施,以保证患者的安全。我院已经开展单孔腹腔镜肾囊肿去顶术、单孔腹腔镜肾切除术、单孔腹腔镜副神经节瘤切除术等,处于国内领先水平。事实上,无论是LESS还是NOTES,都试图尽最大可能在保留自然结构的同时治愈疾病。2、3D技术随着图像成型技术、现代通信技术和计算机多媒体技术等的发展,拓宽了微创泌尿外科的应用领域,3D技术和机器人技术在泌尿外科腹腔镜手术中得到初步应用。3D技术的发展让人有了更多的身临其境感,也使得医学更真实、更准确,降低了手术并发症和手术难度[3]。无论是3D效果的腹腔镜技术、机器人影像,还是前列腺的穿刺方法,都引入了这个充满魔力的技术。我院已经试用3D腹腔镜技术,并率先在国内开展3D腹腔镜下肾囊肿去顶术、肾切除术、肾盂成形术和嗜铬细胞瘤切除术等。通过二维B超的图像结合经会阴前列腺11区饱和穿刺法[4],采用球面调和函数的线性组合法通过计算机模拟出前列腺的3D影像,更加准确得进行前列腺穿刺活检及肿瘤定位。3、机器人技术目前应用于泌尿外科的机器人系统主要有三种:伊索(AESOP)系统、宙斯(ZEUS)系统和达芬奇(DA VINCI)系统,我院引进的为达芬奇系统[5]。机器人系统最大的优势在于,能够提供十几倍放大及完美的3D立体视觉,同时通过软件处理来消除手术医师手部的震颤,使手术更为精细。机器人系统的图像清晰,手眼协调性好,可减轻术者的疲劳,还可以进行远程手术。目前国内部分医院的学者已经在肾上腺、肾脏、输尿管、膀胱和前列腺等手术中得到初步应用,尤其在腹腔镜前列腺癌根治术中优势明显。4、腹腔镜术中超声技术腹腔镜术中超声影像技术(Laparoscopic intraoperative ultrasonography)是近年来在现代腹腔镜外科高速发展基础上开发出的一种将腹腔镜手术和术中超声检查结合一体的新型影像学诊断技术[6]。腹腔镜超声在腹腔镜视野直视下与受检组织器官直接接触扫描所进行的超声检查技术。腹腔镜超声已较广泛地应用于泌尿外科肾部分切除术、腹腔镜下射频消融等手术,成为保证微创外科手术安全和准确施行的重要辅助设备,在微创泌尿外科诊断和治疗中具有十分重要的临床应用价值和广阔的应用前景。泌尿生殖系统肿瘤进展1、肾癌随着偶发肾癌日趋增多,国内外学者主张对肿瘤体积较小,分期较低,特别是肿瘤位于肾实质边缘的早期局限性肾癌行保留肾单位手术。微创技术的发展,使得腹腔镜肾癌根治术和腹腔镜肾部分切除术在我院逐步成为常规手术[7]。其他治疗方法如射频消融等新技术仍处于临床探索阶段。自2006年实施靶向治疗方案以来,转移性肾细胞癌的治疗方案发生了引人注目的改变,并且极大的增加了接受这些系统性治疗方案的患者无进展生存的比例[8]。目前最常用的靶向药物是舒尼替尼和索拉菲尼。其他如mTOR激酶抑制剂等已经用于一线靶向药物治疗无效的二线药物,目前正在进行相关临床试验。2、膀胱肿瘤在我国,膀胱肿瘤是泌尿生殖系统最常见的肿瘤,光动力学诊断技术可检测出肉眼不易察觉的原位癌和微小肿瘤,使浅表膀胱肿瘤诊断率明显提高,手术切除肿瘤组织更加彻底。浸润性膀胱癌的手术方法正从传统的开放性手术向腹腔镜手术或机器人辅助腹腔镜手术方式过渡。根治性膀胱切除术仍是复发、多发、原位癌和高级别浸润性膀胱癌的最有效的治疗手段,切除后各种贮尿囊的尿流改道术式,如回肠膀胱术、原位可控膀胱等使患者的术后并发症显著降低,而且生活质量较以往得到明显改善。化疗在膀胱癌综合治疗中的地位得到进一步加强,术前新辅助化疗可以达到降期、降低切缘阳性率和降低复发的目的,辅助化疗可以降低术后复发率,提高患者远期生存率。3、前列腺肿瘤由于前列腺特异性抗原PSA的普及和筛查,我国前列腺癌的发病率在呈明显上升趋势。国内已经普遍开展腹腔镜前列腺癌根治术,并逐步替代开放式前列腺癌根治术,但在经济发达国家,机器人辅助的腹腔镜前列腺癌根治术已成为发展趋势。近距离治疗同开放和腹腔镜前列腺癌根治术具有同等疗效,但适应人群更广,手术风险明显降低,尤其是显著降低尿失禁风险[9]。作为目前主流的前列腺癌雄激素剥夺治疗药物,促性腺激素释放激素(GnRH)类似物有了新的3M剂型,3个月注射一次更加方便,可以使患者得睾酮抑制更快,睾酮水平更低,PSA下降也显著加快,而且疗效持续存在。在前列腺癌中许多miRNAs可以使细胞易于逃避凋亡。一个明显的例子就是miR-21。这个重要的miRNAs在多种肿瘤中表达上调,并通过P53通路发挥抗凋亡的机制。从数据上来看,至少10个miRNAs可能与凋亡逃避有关,包括哪些有多个靶点和存在于反馈系统中miRNA。这表明miRNAs调控细胞的增殖、凋亡和衰老。在研究miRNAs与激素敏感性和激素抵抗性细胞中的相关表达水平时,研究者发现通过对前列腺特异性抗原表达水平的检测,发现在体内环境下调控这些miRNAs可以改变细胞对二氢睾酮的反应性,并且促使细胞的雄激素依赖性降低。在临床方面,miRNAs有希望成为生物标记物,因为它们的结构和大小使它们免于RNAase的攻击,从而延迟降解。癌症中的miRNAs可能是新疗法中最令人激动的发展方向。RNA分析和选择性靶向治疗可以使各种肿瘤实现个性化治疗。 4、肾上腺肿瘤肾上腺疾病的诊治是我院的一大特色,中华医学会泌尿外科学分会委托我院泌尿外科主编中国肾上腺疾病诊疗指南,对于常见的肾上腺疾病的诊治进行了规范。嗜铬细胞瘤的围手术期诊治在泌尿外科、内分泌科、心内科、麻醉科和ICU科等相关科室的配合下,显著减少了手术并发症和死亡率。腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术和腹腔镜副神经节瘤切除术已经逐步替代开放手术[10]。结石相关进展1、输尿管软镜新技术进展方面最热的话题是输尿管软镜。随着技术进步,越来越多的输尿管软镜采用更为敏感、功耗更低的CMOS芯片,光学纤维采用数字化光纤,部分软镜照明和成像系统已经集成。STOREZ公司的软镜在主动一次弯曲的基础上还可以进行二次的被动弯曲,极大地增加了观察范围。软镜下使用的一些器械和设备如防损伤入镜鞘、导丝、网篮和内镜下超声等周边设备进一步完善。这些技术进步应用到临床,明显地扩大了软输尿管镜的治疗适应症。配合激光的使用,软镜在处理结石疾病方面的能力越来越强大,一些特殊类型结石:如输尿管结石嵌顿、肾下盏结石、小儿结石、尿流改道后贮尿器结石、马蹄肾结石、肾盏憩室结石、髓质海绵肾结石等都可以通过软镜来处理。2、基础研究在基础研究方面,α1受体拮抗剂(如tamsulosin)能促进输尿管结石的排出,药物的作用位点不但作用在输尿管,脊髓的α1受体也参与了输尿管功能的调节,能减少梗阻后输尿管内的压力[11]。α1受体阻滞剂的排石效应,除了外周位点以外,还可能通过脊髓信号系统发挥作用。排尿功能异常相关进展1、膀胱过度活动膀胱过度活动症(Overactive Bladder,OAB)是一种以尿急症状为特征的征候群,其在人群中的发病率被低估。目前治疗药物以胆碱能受体拮抗剂为主,新药琥珀酸索利那新片的出现,给这部分患者带来了福音,其疗效及不良反应均优于托特罗定。2、前列腺增生的诊治随着人类社会老龄化的问题不断显现,人们对老年男性下尿路症状的关注程度也逐步提高。新版泌尿外科诊疗指南进一步应规范了下尿路症状和良性前列腺增生的诊治。经尿道前列腺切除术TURP术正在由“金标准”过渡成为一个“可选”的治疗方式,等离子、钬激光、绿激光、2um激光等都进入了治疗前列腺增生的领域。激光拥有同样的疗效但更安全,是一种微创方式。肾移植近年来中国的器官移植取得了瞩目的进展,目前在我国开展最多的是肾移植。肾移植患者10年存活率已经超过60%,存活时间最长达30余年。肾移植已成为当今终末期肾病最成功、最根本的临床治疗方法。 1、肾移植规范化肾源短缺是影响肾移植开展的主要障碍,增加供肾来源是当前普遍关注的热点问题,近年来国内学者在活体亲属供肾肾移植方面做了大量工作,制定了相关法律法规,对肾移植的审核进行了规范,活体亲属供肾肾移植呈现逐年增多的势头。2、腹腔镜供肾切除术微创手术供者肾切除可以减少供者的手术负担,相关研究表明儿童及成年人肾移植采取腹腔镜肾脏切除术对于受者都是安全的,无论采用腹腔镜手术还是开放手术6个月内的移植肾功能延迟和急性排斥反应没有明显差异。3、肾移植术后肿瘤研究表明,肾移植术后后患恶性肿瘤的风险增加了2到4倍。免疫抑制治疗增加移植后的癌症发病率,然而免疫抑制不是移植继发肾细胞癌的独立的危险因素。几种机制被假定为供者源性细胞向恶性转化的原因。这包括病毒或者癌基因从主体到供体细胞的转染,继而因改变了的免疫监视、供体的慢性抗原刺激和供体的细胞老化而增强[12]。男科学相关进展男性勃起功能障碍方面的研究也取得了长足的进展,随着有效口服药物的应用,特别是一氧化氮/环磷酸鸟苷信号通路诱发PDE-5的抑制物,如西地那非等。然而PDE-5抑制物只对约百分之七十的人患者有效。性医学的研究者们对于阴茎勃起的生理机制以及中枢神经系统和周围神经系统调控性功能的机制的认识取得重大进展。科学家正进行一种更有吸引力的ED治疗的研究,即基因疗法和干细胞疗法均为性功能治疗的全新的根治性疗法。新的药物疗法将在未来十年的临床实践中占据主要位置。专科培养等相关进展1、中国泌尿外科疾病诊疗指南疾病诊断治疗指南是临床经验的总结。中华医学会泌尿外科学分会以中国循证医学为主要参考,集合国内相关领域的专家编写中国泌尿外科疾病诊疗指南,利于规范泌尿外科疾病的诊治[13]。2、泌尿外科专科医师培训为推动中国泌尿外科专科医师培养工作,卫生部中国泌尿外科专科医师准入专家委员会于2011年开始启动了中国泌尿外科专科医师培养试点工作。学习期限两年,学习内容包括理论学习、临床技能模拟培训和临床住院医师或总住院医师工作。八、展望与前景科技的不断发展,给泌尿外科这一古老而新兴的学科带来了更大的机遇与挑战,我们需要勇于挑战自我,不断创新,使我们的泌尿外科事业不断进步。 (文章发表于协和医学杂志2013年4期)