孙益峰医生的科普号

入选标准：1、18周岁≤实际年龄＜75周岁，且预期寿命大于3年；2 、生理状况可接受外科治疗，如可耐受常规麻醉和腔镜手术；3、至少6个月以上的GERD病史（包括确诊或有典型GERD症状，如反酸、烧心等），且对药物酸中和或抑制治疗有应答；（烧心的定义：上腹部或胸骨后烧灼样疼痛或不适等感受）4、需要服用PPI药物治疗；5、食管pH监测显示24小时酸暴露总时间＞4.5%；（在接受该检查前，应停止所有抗反流药物治疗至少7天）6、暂停PPI药物治疗期间有GERD症状。排除标准：1、需行急诊手术者；2、近3个月内参与过其他研究性药物或器械临床试验者；3、有如下病史之一者：接受过胃食管手术，接受过抗反流外科治疗，有胃食管癌史或胃癌史；4、有针对GERD或BE的内镜干预治疗史；5、疑似或确诊的食管癌或胃癌；6、经内镜检查确认大于2cm的食管裂孔疝；7、食道测压检查结果：湿咽后远端收缩积分（DCI）平均值＜500，或无效吞咽百分比＞30%；8、食管炎C级或D级（LA分类标准）；9、身高体重指数BMI＞35；10、最近3个月，平均每周出现吞咽障碍症状不止1次；11、诊断患有硬皮病；12、诊断有食管运动障碍（例如失弛缓症、胡桃夹食管、弥漫性食管痉挛、食管下括约肌高压等）；13、已知有食管狭窄或食管解剖结构异常（如Schatzki环、梗阻病变等），或有相关病史；14、患有食管-胃底静脉曲张，巴瑞特食管；15、孕妇，哺乳期妇女，或打算在研究阶段受孕的；16、已知或怀疑对钛、不锈钢、镍或含铁元素材料过敏的；17、体内有电子类植入物，或腹部有金属类植入物。

胃食管反流的患者就诊时可能会有医生推荐胃底折叠术，何谓胃底折叠术？简单来说，该手术的原理相当于“瓣膜成形术”，即用胃底包绕贲门一周，形成“衣领”样结构，胃内的正压传到“衣领”并压迫贲门部，形成单向阀门，使食物只能单方向由食管进入胃内，但不能由胃反流入食管，从而起到抗反流的作用。该术式自1956年应用到临床以来，证实还是很有效的。通过不断的改进，胃底折叠术有Nissen、 Toupet、和Dor三种术式，至于选择那种术式，要根据下食管括约肌的压力以及术中疝的大小、膈肌的情况而定。目前这三种手术方式已经通过腹腔镜完成，损伤也较小，解决了很大一部分患者的痛苦。

贲门失弛缓症是食管下段贲门部松弛障碍所引起的食物通过障碍和食管异常扩张的功能性疾病。由于食管平滑肌的运动障碍，食管下段括约肌呈现迟缓不良和运动异常(食管体部的非蠕动性收缩)。病理基础为Auerbach神经丛的神经节细胞减少以及消失与该病相关，这种神经节细胞减少被认为是继发性改变，是免疫炎症反应的结果。贲门失弛缓症患者不能自然治愈，未治愈的贲门失弛缓症患者，食管直径每年増加6.1mm。诊断：贲门失弛缓症是一种特异性疾患，每10万~20万人中有1人发病，相对少见。食管造影检查可以显示其特征性形态，易于诊断。有必要与食管癌和胃癌浸润食管所引起的继发性贲门失弛缓症相鉴别。食管测压检査：证实食管体部蠕动波消失，咽下时食管下段括约肌(LES)迟缓不良。另外，LES压力在45mmHg以上，食管体部的静息压上升。手术适应症：药物治疗：钙离子通道拮抗剂和亚硝酸盐等药物治疗内镜治疗：扩张治疗，内镜下肌层切开手术外科治疗：腹腔镜Heller-Dor手术

目前经典的抗反流术式为腹腔镜胃底折叠术为Nissen 胃底折叠术( 360°全周折叠) 和Toupet 胃底折叠术( 270°部分折叠) ，通过恢复胃食管交界区的抗反流结构和功能并形成抗反流“阀瓣”，从而达到控制或减少胃内容物向食管腔内反流。国外已经有相关研究报道了磁力环与胃底折叠术在胃食管反流患者治疗中的疗效及安全性对比。研究表明：磁力环放置后可以达到与Nissen手术相似的临床治疗效果，磁力环植入手术时间明显优于Nissen手术，而且磁环安置术后患者嗳气和呕吐功能显著好于Nissen手术患者，患者舒适度明显高于Nissen手术。也有试验对磁力环与Toupet两种治疗方法的临床疗效进行了对比，对入组的103例接受Toupet术，135例接受MSA植入术进行相关临床指标比较，研究结果表明，两者在改善患者术后生活质量，GERD- HRQL评分、抗酸药物的应用、症状缓解率等观察指标方面均无显著差异。Nissen 和Toupet 手术技术上操作存在一定的复杂性，两种手术均需游离胃底，然后再做包绕；因此改变了胃部的生理结构，对患者今后可能进行的胃部其他手术增加了风险，由于手术要形成折叠环，术后存在“打嗝、呕吐困难”等并发症，而磁环手术操作简便，手术不改变消化道生理结构，而临床疗效与胃底折叠术无显著差异，更易于为广大胃食管反流患者接受。

磁力环放置后，很多患者担心磁力环会对食管产生腐蚀，导致食管损伤。根据美国佐治亚州亚特拉大食管研究所Smith CD教授回顾165个临床医学中心在2012,3-2016,5期间，3283位磁力环安装术患者病例调查，因食管腐蚀而需要移除的占总数仅为5例，只占0.15%；主要是早期安放磁力环的一批病人，临床表现为吞咽困难；与腹腔镜胃底折叠术因补片腐蚀需二次手术的比率相比低很多，故不必要过于担心。

食管癌根治术常规需开胸治疗，即使微创（打孔手术），也需要在胸壁上打4-5孔，通过器械来完成操作，术后还有放置胸管、纵膈管等。一种新式的不开胸，通过纵膈内注入CO2扩张纵隔，在良好的显露下暴露血管、神经、淋巴结；从而完成食管的切除和重建目前已经在上海市胸科医院食管外科开展。该术式不需术中中转体位，不需开胸、无需单肺通气即能完成手术。手术切除范围与淋巴结清扫与常规腔镜手术相仿，对身体机能影响很小，恢复快。尤其适用于高龄伴有严重的胸腔黏连（因为先前胸部手术、胸膜炎、结核病）、肺气肿、生命体征难以耐受开放手术的患者。

为什么用质子泵抑制剂（PPI）药物：抑制胃酸分泌的药物有H2受体拮抗剂和PPI,相对来说PPI抑酸效果更强,作用更持久,有更多的临床研究证明它比H2受体拮抗剂效果更好。PPI服药方法和时间：药片应和液体一起整片吞服,而不应当咀嚼或压碎。根据症状发作的特点以早餐前或(和)睡前服用。PPI治疗疗程胃食管反流病反流性食管炎患者,PPI治疗4-8周:对于非麋烂性胃食管反流,根据情况可考虑按需治疗、低剂量维持治疗,这样能明显改善患者的生活质量,同时也能减少PPI的用量。如何维持治疗对于胃镜检查阴性、症状频繁发作的患者,症状控制后减低药物剂量至最低剂量,每隔1-3天服药一次维持治疗的一种治疗方法

右半结肠行结肠代食管术是最常使用、安全性最高的术式。目前一般应用右半结肠、回肠代食管术，一般称之为右半结肠代食管术或回结肠代食管术。使用结肠中动静脉（包括或不包括结肠右动脉）作为营养血管。由于使用回肠，可以获得足够长的、血供良好的肠管，发生移植肠管坏死和吻合口瘘的几率比较低，安全性高。另外由于有回盲瓣，可防止消化液和食物的反流，术后生活质量较高。横结肠作为间置肠管使用左结肠动静脉作为营养血管，和中结肠动静脉相比，血流较弱，边缘动静脉血供不良偏多。考虑到重建肠管坏死和吻合口瘘发生的几率，就安全性来说，是结肠代食管术中最差的。适用于已经切除了回盲部和左半结肠的患者。左半结肠（降结肠）作为间置血管左半结肠多作为不能使用右半结肠时的第二选择。但存在显著缺点：1，重建结肠为逆蠕动,反流症状长期持续。2，重建肠管的长度有限。易发生并发症。上提路径：胸骨前、胸骨后、食管床上海市胸科医院每年完成结肠代手术20余例，90%以上应用回结肠，手术时间短，围术期并发症发生率低；并发症率、远期生存均居国内前列。

两种系统都集止血、切割功能于一体，目前均为外科操作的重要辅助工具。超声手术刀是一种高频电外科设备，机理为主机输出电信号，经由换能器利用电致伸缩效应或磁致伸缩效应，将超声电能转换为机械能产生高频振动，通过变幅杆的放大和耦合作用，推动刀头工作并向人体局部组织传播能量，从而达到手术治疗目的。是由于超声波频率高、能量大，在被介质吸收时，部分能量转化为热能，从而引起生物组织温度的升高。Ligasure系统新型的低电压凝固、结扎血管闭合系统。在低电压条件下，使人体组织的蛋白变性凝固，形成一透明带，从而永久闭合。其重要的特点是能量输出会根据组织电阻变化快速实时调整，确认灼烧满意后立刻停止能量输出，确保血管闭。研究表明，Ligasure 血管闭合系统处理后的血管残端可以达到与缝线结扎相似的强度。优点：两种能量设备均具有电凝速度快，出血少，术后炎症反应轻的特点。缺点：超声刀头为高频能量输出转化为热能，因此温度较高，需远离重要脏器，否则有可能造成副损伤，另外，术中雾气较多。Ligasure系统低电压条件下输出能量，可以靠近大血管、气管等操作，但电凝低电压输出，电凝时间较长，整体成本高于超声刀，普及率低。上海市胸科医院具有以上两种能量系统，目前均用于食管外科操作中，针对食管的系膜化切除，精细化操作，需两种能量器械配合使用，达到最佳的治疗疗效。

在食管切除术后需要重建的病例中，通常胃是首选的食管替代物，因为胃的获取便利，可塑性强，且有丰富的粘膜下血管网。有胃切除史、并发胃病、癌症的病例累及胃时，可考虑用结肠或空肠代替胃作食管代用品。结肠替代通常优于空肠，因为结肠可以轻易拉倒颈部吻合, 而空肠拉倒颈部末端空肠大多数需要微血管手术吻合；目前部分良性病患者为保留胃功能首先选择结肠代食管。随着技术进步：目前并发症发生均在可接受范围内。优点：对于良性患者，可以很好保留患者的胃功能；防止反流的发生；无需微血管吻合；缺点：较胃代食管操作复杂。