南京大学医学院附属金陵医院中...科普号

1. 系统性红斑狼疮会传染吗？答：不会传染。系统性红斑狼疮不是传染性疾病，在一起生活是不会传染的。2. 系统性红斑狼疮会遗传吗？答：有一定的遗传因素。研究表明单卵双胞胎同患系统性红斑狼疮的概率比较高。另一项研究表明和一般人群相比，系统性红斑狼疮患者的一级亲属患病率风险升高17倍。但这只是说明狼疮的发病有一定的遗传易感性，具体到个人是否会发病，可能还需要环境激发因素等等。3. 为什么会得系统性红斑狼疮？答：系统性红斑狼疮的病因目前仍不十分清楚，但其发病是多种因素参与其中的，如遗传、激素水平、免疫缺陷和环境因素等。4. 系统性红斑狼疮能治愈吗？答：目前还没有根治的方法。但是现有的治疗手段可以延长生存期，控制病情活动和发展，预防器官损伤，提高生活治疗。5. 系统性红斑狼疮的死亡率高吗？答：医学的进步，使系统性红斑狼疮的生存率已大大提高，有研究表明，狼疮的5年生存率从50年代的40%左右上升至80年代的90%左右。但尽管已有改善，狼疮患者的死亡率仍是一般人群的2-5倍。6. 系统性红斑狼疮常用药物有哪些？答：常用药物有糖皮质激素和免疫抑制剂两大类。糖皮质激素是治疗狼疮最常用的一线用药，尽管有很多患者对于使用激素有重重顾虑，但目前还没有其他更特效的药物替代它的作用。常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、他克莫司、硫酸羟氯喹等。还有一些辅助用药狼疮患者也会经常用到，比如补充钙剂的药物，护胃的药物等等。7. 系统性红斑狼疮应该隔多长时间复查？答：我们确定复查的频率因人而异，一般要考虑到病情的活动状态、严重程度以及既往发作频率等等。一般而言，活动期患者可能需要1、2周至1个月监测实验室指标，处于静止期的患者可以每3-4个月复查一次。8. 系统性红斑狼疮的常见死亡原因有哪些？答：在发病最初几年，常见的死亡原因有狼疮活动未得到有效控制，比如肾脏受累、神经精神狼疮等；以及免疫抑制治疗后引起的感染性疾病等。晚期的死亡原因则有狼疮的并发症（常见如肾脏疾病），治疗相关的并发症以及心血管疾病。

风湿免疫性疾病多为慢性病，虽然目前尚不能治愈，但是大多可通过积极服药控制病情。患者往往需要长期服用某些药物，但不同的药物有不同的服法和注意事项，患者经常容易将五花八门的药物混淆或遗忘。在此将风湿免疫病常用药物的常用服法及注意事项列成表格，提醒正在服药的患者朋友，请务必对照一下自己的药物单，合理用药。 备注：下表列举的药物用法用量为风湿免疫病成人常用的用法用量，仅供参考，具体用量用法请遵医嘱。

强直性脊柱炎是一种导致腰背部、颈部发生僵硬疼痛的慢性疾病，严重者可导致脊柱关节融合。如果被诊断为强直性脊柱炎，除了药物治疗以外，生活中需要做一些什么来改善症状呢？ 适当的功能锻炼-锻炼的目的在于保持脊柱关节的位置和活动度，缓解强直性脊柱炎引起的僵直。每天可进行温和的运动及伸展运动以增强肌肉力量。比如游泳、体操等，运动应适度，建议每天运动在半小时左右。 注意睡姿和坐姿-注意平时的姿势比较重要，坐立时应避免“驼背”姿势，因这种姿势容易引起强直性脊柱炎患者头部前倾。夜间睡觉应使用薄枕头，因为厚枕头同样容易引起颈部问题。床垫应避免使用柔软的席梦思。 补充足够的碳酸钙和维生素D -强直性脊柱炎患者比健康人群更容易发生骨质疏松，因此日常生活中应补充足够的碳酸钙和维生素D，以助于预防骨质疏松。 戒烟-强直性脊柱炎可导致胸廓问题，使患者难以深呼吸。应注意戒烟减少呼吸问题。本文系陆乐医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

转自医学界风湿免疫频道 来源：新乡医学影像诊断中心 骶髂关节的X分级 0 级：正常 I 级：可疑异常 Ⅱ级：轻度异常，关节局限性侵蚀、硬化，间隙无改变 Ⅲ级：明显异常，关节面骨质侵蚀、硬化、关节间隙增宽/狭窄或部分强直 Ⅳ级：严重异常，关节完全骨性强直 骶髂关节的CT分级 0 级：关节正常或关节面稍模糊 I 级：关节周围骨质疏松，软骨下骨轻度糜烂，关节面模糊、关节间隙正常 Ⅱ级：关节面模糊，软骨下骨质破坏、骨质疏松和硬化，关节间隙基本正常 Ⅲ级：软骨下骨质明显破坏，弥漫性硬化，关节面呈毛刷状，关节间隙狭窄或宽窄不均，部分强直 Ⅳ级：全部关节骨质破坏，硬化和骨质疏松、关节完全强直

一、南京市中医院风湿免疫科大夫的经验 干燥综合征的日常注意事项及饮食疗法 干燥综合征是一种常见的自身免疫缺陷性疾病，主要侵害外分泌腺，包括泪腺及唾液腺等，引起眼干口燥。临床上病人出现唾液及泪液分泌减少，表现为眼及口的干燥。干燥综合征是一种全身性疾病，腺体外的脏器如呼吸道、消化道、肾脏、肌肉、关节、血管等均可能被累及，造成多种多样的临床表现。因唾液腺病变而出现的口干、多发性龋齿、腮腺炎等症状，称为口干燥症。因泪腺受累使泪腺分泌的黏蛋白减少，从而出现眼干涩、有异物感、少泪等症状，称为眼干燥症。 　　 干燥综合征可单独存在，也可发生于另一种诊断明确的自身免疫性疾病中，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、系统性硬化症等。前者称为原发性干燥综合征，后者称为继发性干燥综合征。因此，对有干燥症状的人，判断是否患有干燥综合征，还要检查其有无自身免疫性缺陷，或合并其他系统性全身免疫性疾病，以明确是原发性或继发性干燥综合征。 　　 干燥综合征主要靠预防，应从精神调养、饮食调整、加强锻炼等多方面去协调。首先，要注意补水，宜多喝水、粥、豆浆，多吃些萝卜、莲藕、荸荠、梨、蜂蜜等润肺生津、养阴清燥的食物。特别是梨有生津止渴、止咳化痰、清热降火、养血生肌、润肺去燥等功能，很适宜有内热，出现肺热咳嗽、咽干喉痛、大便干结的人食用。要尽量少食或不食辣椒、葱、姜、蒜、胡椒等燥热之品，少吃油炸、肥腻食物，以防加重干燥症状。 平时应注意保持乐观情绪，经常到空气新鲜的地方去散步，吐故纳新，以收敛“神气”，使肺气不受燥邪的侵害。 　　 干燥综合征患者除需要专科治疗外，因泪液分泌少，平时应带防护镜，避光避风，保持室内湿润；因唾液分泌少，保护牙齿需用有益牙膏、饭后漱口，牙周炎、口腔有霉菌应及时治疗。干燥综合征患者不论到何处就医，都应主动告知医院病情，防止手术中、手术后因气道干燥、黏液堵塞而发生意外。 　　 以下介绍几则治疗“干燥综合征”的食疗米粥帮你缓解干燥： 　　 1.梨子粥--取梨2个，洗净后连皮带核切碎，加粳米100克煮粥。该粥具有生津润燥、清热化痰的功效，可用做秋季保健食品。 　　 2.木耳粥--将白木耳5--10克浸泡发涨，加粳米100克，大枣3--5枚同煮粥。白木耳味甘性平，有滋阴润肺、养胃生津的作用。 　　 3.百合粥--新鲜百合60克，冰糖适量，加粳米100克煮粥。该粥有清心润肺之功效。 　　 4.芝麻粥--将黑芝麻适量淘洗干净，晒干后炒熟研碎，每次取30克，同粳米100克煮粥。芝麻可润五脏、补虚气。 　　 5.麦门冬粥--用麦门冬20--30克，煎汤取汁，再以粳米100克煮粥待半熟，加入麦门冬汁和冰糖适量同煮。麦门冬可养阴生津，对肺燥、干咳、少痰等症效果较好。 　　 6.菊花粥--菊花50克煎汤，再与粳米100克同煮粥，具有清暑热、散风热、清肝火、明眼目的作用，对风热感冒、心烦、咽燥、目赤肿痛等有一定效果。 二、大庆油田总医院口腔内科黄燕军大夫的经验： 干燥综合征饮食七原则 （1）保证足够的水分摄入，每日的饮水量应达2000~2400毫升。 （2）戒烟、戒酒。 （3）避免服用引起口干的药物，如α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、抗抑郁药、扑尔敏、阿托品等。 （4）避免进食辛辣、香燥、温热之品，如酒、茶、咖啡 、各类油炸食物、羊肉、狗肉、鹿茸、鹿肉、肉桂，以及姜、葱、蒜、辣椒、胡椒、花椒、茴香等，以防助燥伤津，加重病情。 （5）多吃滋阴清热生津的食物，如鲜藕、丝瓜、芹菜、红梗菜、黄花菜、枸杞头、西瓜、香蕉、鲜梨。 （6）口舌干燥者可以常含话梅、藏青果等，或常引酸梅汁、柠檬汁等生津解渴饮料。 （7）保持口腔清洁，勤漱口，建少龋齿和口腔继发感染。 三、北京协和医院中医科董振华大夫的经验： 干燥综合征患者的饮食应多吃如丝瓜、冬瓜、芹菜、红梗菜、黄花菜、芹菜、淡菜、甲鱼、海参等蔬菜或海产品；多吃如甜橙、鲜梨、香蕉、西瓜、鲜藕甘寒生津等水果。口舌干燥明显可以含话梅、藏青果等生津。或吃些银耳、百合、麦冬、山药、枸杞、阿胶等滋阴中药；或常饮酸梅汁、绿茶等清火饮料。避免进食辛辣食物、油炸食物、咖啡以及羊肉、狗肉、鹿肉，以及姜、葱、蒜、辣椒、胡椒、花椒、茴香等。以免伤津助热，加重病情。

患者提问：郭主任，非布司他痛的时候能吃吗？南京总医院中西医结合科郭郡浩回复： 急性痛风性关节炎发作时，非布司他片可以用吗？ 答：可以的。但是需要注意以下几点： ①初次发作急性痛风性关节炎，应以非甾体抗炎药为主。 ②反复发作的痛风性关节炎，如果等到关节肿痛缓解，可能需要很久，延误治疗。 ③如果在关节肿痛时降尿酸，用药剂量应减少，避免尿酸降低过快，诱发炎症。 ④如果平时在降尿酸，关节炎发作了，可以不停用降尿酸药。建议在接诊医师指导下用药。

痛风患者来诊时，检查的项目，一般包括： 1. 血常规，尿常规，肝肾功能(含血尿酸)，血脂，血糖。 2. 血沉，C反应蛋白。 3. ASO, RF, HLA-B27, ANA, CCP, AKA, 这些指标用于排除类风湿关节炎等其他常见病因，根据患者的具体情况选择检查项目，经常有痛风患者检查出其他病因，而不仅仅是单纯的痛风。也就是说，引起关节痛的病因较多，可以是一种，也可以是两种以上。 4. 双能CT，用于检查尿酸盐结晶。单纯根据血尿酸正常就排除痛风很容易漏诊，一方面，有些痛风患者，血尿酸并不高，另一方面，确诊为痛风的患者，其血尿酸也不是固定不变的，一旦血尿酸降为正常值，就误认为痛风好了，或者是关节肿痛缓解了，也误认为痛风好了。 5. 超声，包括颈动脉，泌尿系，消化系等。 6. 根据病情建议的其他项目。 7. 定期复查的项目，肝肾功能(含血尿酸)，血常规，尿常规，其他需要复查的项目。 建议在医师指导下，规范治疗，长期预防，定期复查，避免各类并发症。

由于类风湿关节炎（RA）是与机体免疫功能紊乱有关的疾病，动物实验结果提示饮食可能影响RA，因此RA患者应了解对病情有影响的食物。 一是使RA病人症状缓解的食物 不饱和的长链脂肪酸，如鱼油、夜樱草油等；某些微量元素，如硒可使RA患者的病情缓解，减轻关节疼痛和肿胀，减少晨僵时间。但是并不能根本改变病程。 二是能使RA病人症状加重的食物 有谷类（如小麦、谷物、燕麦、黑麦等）、牛奶、奶制品、茶、咖啡、红色肉类、甜食、柑桔属的水果，病人食用后可能会产生不良反应，使临床症状加重。 RA病程较长，又常常终年服药，往往脾胃受到一定影响，不能只注意食物营养价值的高低，而忽略患者自身的病情。如体质内热者，不宜服红参、鹿茸，对于热性的食物，如大蒜、葱、韭菜、辣椒等也不宜多吃；消化不良的患者不宜服阿胶、银耳等补品；胃酸过多或脘腹饱胀者，不宜多吃甜腻以及牛奶、豆制品等；如果舌苔粘腻，胃口不太好的患者不宜吃油腻及厚味之食物，如甲鱼、猪蹄、蹄膀，以及螃蟹、甲鱼等海鲜之品，应以清淡为宜。 为了加强营养，可以食用鱼、虾、鸡肉、蛋等食物。 类风湿关节炎是慢性、进行性、消耗性疾病，生活质量不高，给病人带来了极大的痛苦，导致情绪低落、食欲下降、睡眠障碍。因此，平时应注意加强营养，促进食欲，要多吃富含优质蛋白质、维生素和矿物质的食物，还应调整情绪，树立战胜疾病的信心。

来源：《中国医学前沿杂志（电子版）》2014 年第6 卷第10 期作者：张卓莉（北京大学第一医院风湿免疫科，北京 100034）痛风是一种最常见的炎症性关节病，在西方国家男性的患病率约为1%～2%。随着我国人民生活水平的不断提高，痛风的患病率也呈逐年上升趋势，目前已经接近西方发达国家水平。痛风是由于血尿酸水平持续升高，导致单钠尿酸盐在关节和其他组织中沉积所致。高尿酸血症和痛风与糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾脏病等密切相关，是上述疾病发生发展的独立危险因素，也直接导致了患者长期生活质量的下降和寿命的缩短。痛风已成为威胁人类健康的重要问题。2002～2008 年荷兰全科医师学会[1]、欧洲风湿病学会[2,3]、英国风湿病学会[4] 以及日本痛风和核酸代谢学会[5] 均陆续颁布了痛风治疗指南，为合理规范化诊治痛风提供了重要依据。治疗药物和新型影像学技术（高频超声和双能CT）的应用进一步推动了痛风诊治的发展，2012年美国风湿病学会在循证医学证据基础上，结合专家根据患者具体临床情况给出的意见，针对痛风治疗提出了新的指南，包括非药物性干预和药物治疗[6,7]。2013年多个国家又联合提出了痛风诊断和治疗推荐[8]。为了更好地指导我国临床医师在实践中结合患者具体情况制订合理的治疗方案，本文对痛风最新国际指南和推荐的内容进行归纳总结。1 痛风的治疗目标痛风的治疗目标已经非常明确，最新的几项推荐或指南一致强调血尿酸水平降至360μmol/L（6mg/dl）以下是治疗的最低目标，对于已有痛风石的痛风患者，为了更好地长期改善患者的临床症状和体征，应将血尿酸水平降至300μmol/L（5mg/dl）以下。因此在治疗过程中需要严密监测患者血尿酸水平，另外也需要关注关节炎发作的频率和痛风石的大小。对于痛风患者，关节炎不再发作、痛风石逐渐被吸收也是治疗的重要目标。2 痛风的诊断在关节积液或痛风石中发现单钠尿酸盐晶体仍然是诊断痛风的最有利依据。临床发现典型痛风石或对秋水仙碱治疗反应好，支持痛风诊断，除此以外的多数情况下，临床、实验室以及传统X 线检查对于诊断的帮助不大。对于11 项研究的荟萃分析显示：新型影像学技术（超声、双能CT）对于痛风诊断有帮助[9]。3 痛风的治疗非药物干预和药物治疗在痛风患者的管理中是相辅相承的两个重要方面。非药物干预是痛风治疗的基础和前提。应重视对痛风患者的健康教育，控制体重、规律锻炼、戒烟、严格限酒（尤其是啤酒），养成合理的饮食和生活习惯是基础；建议避免摄入富含高嘌呤的动物内脏、高果糖含量的甜食饮料和汽水；限制牛肉、羊肉、猪肉、高嘌呤含量的海鲜（沙丁鱼和贝壳类）、自然很甜的果汁；鼓励患者食用低脂乳制品和蔬菜。另外，需要核查有无引起继发性高尿酸血症的共存疾病（如肾功能不全、心血管疾病等），只要不是必须，尽量避免使用可能导致尿酸水平升高的药物；同时需要评估痛风的严重程度（如是否有痛风石，急性或慢性临床表现的发作频率和程度等）。药物治疗是痛风治疗的核心。3.1 任何明确诊断为痛风性关节炎同时具有以下临床情况的患者均需起始降尿酸治疗 ①临床或影像学检查发现有痛风石的患者；②急性痛风关节炎频繁发作（每年至少发作2 次）的患者；③合并慢性肾脏病2 期或肾功能更差的患者；④既往有尿路结石的患者。采用任何降尿酸药物均需从小剂量开始，逐步增加剂量直至达到治疗目标。3.2 降尿酸药物的选择 推荐选择别嘌呤醇或非布索坦（非布司他）这两种黄嘌呤氧化酶抑制剂作为降尿酸治疗的一线药物。任何痛风患者接受别嘌呤醇治疗时，起始剂量均不应＞100 mg/d，对于合并慢性肾脏病4 期或肾功能更差的患者起始剂量则不应＞50 mg/d，此后每2～5 周可以增加1 次剂量，直至血尿酸水平达到预期目标。即使在有肾功能损害的患者中使用别嘌呤醇，每日剂量可以增加至300mg 以上，但需要严密监测可能出现的不良反应，如皮疹、瘙痒、肝功能异常等。由于部分汉族人群对别嘌呤醇过敏，因此在起始别嘌呤醇治疗前可以考虑行HLA-B*5801 检测。对于轻中度肾功能受损的痛风患者使用非布索坦不需要调整药物剂量。降尿酸治疗也可以选择促尿酸排泄药物，丙磺舒是促进尿酸排泄的最佳药物选择，但对于肌酐清除率＜50ml/min 的患者不宜使用。另外，有尿路结石病史的患者也不宜使用。建议最好在治疗前监测尿尿酸水平，尿尿酸水平升高提示尿酸合成增加的患者不宜使用促尿酸排泄药物治疗。另外，在选择促尿酸排泄药物治疗时应碱化尿液，监测尿pH和尿尿酸水平。对于血尿酸水平顽固升高的患者可以考虑黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇或非布索坦）和促尿酸排泄药物（如丙磺舒）联合治疗。病情严重的痛风患者对上述治疗反应均不好或有禁忌时，可以考虑尿酸酶治疗，然而尿酸酶目前在我国还没有上市。3.3 急性痛风发作期的药物治疗 急性痛风发作时需药物治疗，推荐在关节炎发作24 小时内即开始治疗，发作前持续服用的降尿酸药物应继续服用。非甾体抗炎药（或环氧化酶-2 抑制剂）、全身用糖皮质激素和秋水仙碱为痛风关节炎急性发作期的一线推荐用药。对于多关节严重受累的患者，可以考虑上述药物足量联合治疗，包括秋水仙碱和非甾体抗炎药、口服糖皮质激素和秋水仙碱、关节腔局部使用糖皮质激素和其他药物，但不建议非甾体抗炎药和口服糖皮质激素联合使用，因为联合使用很可能增加患者胃肠道不良反应的发生风险。在急性炎症发作的关节部位可以配合冰块外敷。在起始降尿酸治疗时，需要向患者解释存在痛风关节炎急性发作的风险，为了预防关节炎发作，在降尿酸治疗的同时可以使用非甾体抗炎药或秋水仙碱（推荐每日剂量＜1.2mg），当患者对这两类药物存在禁忌证或不能耐受时，可以考虑使用小剂量醋酸泼尼松或醋酸泼尼松龙（≤10mg/d）作为替代。预防用药的时间需要根据患者的具体情况决定，推荐至少6个月。2012 年美国风湿病学会以及2013 年多国联合提出的痛风诊治推荐再次推动了全球在痛风患者管理方面的进步，尽管两套推荐在产生方法上不尽相同，但在具体推荐内容方面有很多相同或相似之处，主要体现的是风湿科专家在该领域所达成的共识。2013 年由中华医学会内分泌学分会牵头、国内著名的内分泌专家组成的小组提出了关于高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识[10]。其中特别指出：对于高尿酸血症起始药物干预的界点是血尿酸水平＞420μmol/L（男性）以及＞360μmol/L（女性），建议高尿酸血症合并心血管危险因素和心血管疾病的患者，应同时给予生活指导及降尿酸治疗，使血尿酸水平长期控制在360μmol/L 以下，对于有痛风关节炎的患者，建议控制血尿酸水平在300μmol/L以下。由于内分泌科医师日常更多见到单纯高尿酸血症患者，而痛风关节炎患者少见，因此该共识更多内容集中于高尿酸血症的干预，而有关痛风患者管理方面的内容比较有限。当然单纯高尿酸血症患者最佳干预治疗的时机和程度还需要更多循证医学证据的支持。痛风已逐渐成为危害我国人民健康的重要临床问题，而高尿酸血症又是导致痛风发病的最重要基础和直接病因。有报道显示我国经济发达城市和沿海地区高尿酸血症的患病率高达23.5%，而这些患者可能出现在风湿免疫科、内分泌科、心血管科、肾内科、老年科等，因此普及宣教、提高意识、多学科协助、合理规范化治疗才能更好地保障我国人民的健康。参考文献[1] Romeijnders AC, Gorter KJ. [Summary of the Dutch College of General Practitioners' "Gout" Standard][J]. Ned Tijdschr Geneeskd, 2002, 146(7):309-313.[2] Zhang W, Doherty M, Pascual E, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part Ⅰ : diagnosis. Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[J]. Ann Rheum Dis, 2006, 65(10):1301-1311.[3] Zhang W, Doherty M, Bardin T, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part Ⅱ : management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[J]. Ann Rheum Dis 2006, 65(10):1312-1324.[4] Jordan KM, Cameron JS, Snaith M, et al. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology guideline for the management of gout[J]. Rhe umatology (Oxford), 2007, 46(8):1372-1374.[5] Yamanaka H. Revised version of guideline for the management of hyperuricemia and gout[J]. 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类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是最常见的结缔组织病，世界范围内人群总发病率约1%[1]。RA患者肺部并发症是比较常见的，无论是作为RA的关节外表现，还是与RA药物治疗相关，或者作为RA的合病症，是RA患者死亡的第二大常见原因，其中以间质性肺疾病（interstitiallungdisease，ILD）最常见，ILD发病的严重程度范围包括无症状到进展迅速甚至危及生命的事件。类风湿关节炎相关间质性肺疾病（rheumatoidarthritis-interstitiallungdisease，RA-ILD）常隐匿起病，病情进展至晚期预后较差。1RA-ILD危险因素并非所有的RA患者都会并发ILD，RA患者ILD的发病率大约为5%，据报道约70%患者在关节炎发作5年后出现肺部受累，但有15%患者在关节炎出现前即有胸片改变，还有15%的患者在关节炎晚期出现肺部病变。现代研究认为男性、病程长、高滴度类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽抗体（anticycliccitrullinatedpeptideantibodies，ACPA）阳性、关节病变较重、吸烟、甲氨喋呤等免疫抑制剂、人类白细胞抗原（HLA）-DR4阳性等RA患者合并ILD的概率比较大。吸烟促进蛋白瓜氨酸化在肺中形成ACPA的，后者能够促进肺发育异常。现代认为，尤其是携带HLA-DRB1“共享抗原决定簇”的患者和抗CCP抗体阳性已公认是RA-ILD的风险因素。英国一项多中心研究主要是回顾性研究230名RA-ILD病史长达25年的RA患者，结果显示在性别、发病年龄、吸烟和抗CCP抗体、RF等因素中，抗CCP滴度与RA-ILD发病强烈相关，并是RA患者发生ILD的重要预测因子，而性别、发病年龄、吸烟和RF均是与RA-ILD发病不相关[1]。北京协和医院对2004年和2013年间285例接受住院治疗的RA患者回顾性研究，旨在探讨抗CCP抗体和RF血清阳性与RA患者RA-ILD的潜在关联。检测患者血清抗CCP和RF浓度。RA患者发生ILD潜在危险因素的进行单因素和多因素模型分析，结果发现有71例RA患者具有RA-ILD，占总人数24.9％。RA-ILD患者抗CCP和RF的阳性率明显高于仅有RA患者。单因素和多因素logistic回归分析显示，RA患者抗CCP血清阳性与ILD的风险增加有关，而RF与ILD无明显相关[2]。众多病例和病例系列报道指出，抗风湿病情药物（DMARDs）包括甲氨喋呤（MTX）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂与RA-ILD有关，虽然很难区分因果关联。生物制剂和非生物制剂的DMARDs已经对RA发病率和死亡率产生重大影响，尽管有多个报道关于药品相关的肺毒性和可能加重潜在的ILD，但这些不良反应仍是罕见的，仅有少数患者不能使用DMARDs药物治疗[3]。RA治疗相关的一项Meta分析主要收集1975年至2013年7月在医学数据库Medline、Embase、Cochrane，以及ACR2010-2012和EULAR2010-2013年会摘要中发表的关于非生物制剂DMARDs和生物制剂对RA-ILD方面影响的病例报道或系列报道，涉及包括MTX、来氟米特（LEF）、金制剂、硫唑嘌呤（AZA）、柳氮磺胺吡啶（SSZ）、硫酸氢氯喹（HCQ）等DMARDs和生物制剂在导致RA患者发生ILD方面或者加剧已发生RA-ILD患者病情方面的作用，从临床症状、放射学结果、治疗措施和结果等方面进行比较，研究结果显示包括MTX在内，还发现LEF、TNF抑制剂、RTX和TCZ均可能诱导和加剧RA-ILD的发病，尚未发现关于HCQ和阿那白滞素诱导RA-ILD发病的相关报道[4]。MTX已被认为是引起RA患者发生间质性肺疾病重要致病因素。为了评估MTX治疗RA患者肺疾病发生的相对危险性。Conway等检索1990年1月1日至2013年2月1日之间，PubMed和Cochrane资料库中关于MTX与成人RA安慰剂或活性对照剂的双盲随机对照试验，其中8584参与者符合纳入标准。研究结果发现，MTX所有不良呼吸事件和呼吸道感染的风险增加相关联，但患者肺疾病有关和非感染性呼吸事件的死亡风险并没有明显增加。最终结果发现服用MTX的RA患者较之服用其他药物或生物制剂的RA患者更易发生间质性肺疾病[5]。SSZ治疗具有肺毒性，在治疗RA过程中，会导致患者出现ILD和嗜酸细胞性肺炎。患者临床上常表现为气短，影像学显示肺门淋巴结肿大，肺组织活检显示肺组织形成具有类似结节病的肉芽肿结构[6]。早期关于生物制剂治疗后出现的严重的呼吸道不良事件（SRAEs）个案报道引起人们对生物制剂治疗RA-ILD的关注，这类患者并非使用TNF靶向制剂。目前，这样的决定正确与否尚不明确。考虑到RA的治疗目标是缓解，临床医生面临对这些具有RA-ILD和不受控制的关节疾病的RA患者选择最佳的生物制剂的挑战。但是，没有证据为基础的指导方针指导医生决定是否展开生物治疗，或者选择哪些药物是最合适的。在此，我们回顾了抗肿瘤坏死因子制剂和非靶向TNF-α在RA-ILD生物制剂的相对安全性肺证据。另外，我们提出的基线疾病严重程度的评估框架，以指导治疗的决定，并在治疗期间监测。因为在现有的证据巨大差距，我们也描述了一个研究议程，旨在获取数据，这将有助于指导今后的临床实践[7]。在医疗实践中免疫生物制剂已越来越多的用于治疗自身免疫性疾病。抗TNF疗法常用于难治性自身免疫性疾病，特别是RA。然而，使用这种疗法与其他自身免疫性疾病的风险增加有关。另外，使用抗TNF药物可引起肺部并发症，如结核分枝杆菌和真菌感染，以及结节病和其他间质性肺疾病（间质性肺病）。ILD和抗TNF制剂如依那西普和英夫利昔单抗使用之间存在关联。阿达木单抗属于较新的生物制剂，也被发现可能会诱发或加重已存在的间质性肺病[8]。2RA-ILD的病理学分型肺HRCT显示10%～47%的患者可出现间质肺病变，早期可见肺部弥漫磨玻璃样浸润影，随着病情进展，可出现网格状、网结节影，主要累及中、下肺野；晚期出现蜂窝肺表现。病变呈双侧肺野不对称分布，以外带及后基底段明显。尽管也存在一些其他类型，但普通型间质性肺炎（usualinterstitialpneumonitis，UIP）和非特异性间质性肺炎（nonspecificinterstitialpneumonia，NSIP）是较常见的两种类型，其中UIP形式是RA-ILD的主要组织病理学形式。网格状影伴或不伴蜂窝样囊腔高度提示病理类型为UIP，磨玻璃影多提示病理类型为NSIP[9,10]，其中网状和蜂窝状改变的患者更容易出现呼吸道的改变，现代一般认为普通型预后比特发型更好。其他一些异常改变也很常见如纤维索条状影、肺纹理模糊紊乱、肺结节、肺气肿、支气管扩张、胸膜结节、胸膜增厚。3RA-ILD临床表现除了RA自身的多关节肿痛，晨僵，关节畸形等表现外，RA-ILD还会出现一系列呼吸系统的症状，大部分患者起病隐匿，发展缓慢，主要表现为渐进性运动性呼吸困难、干咳、发绀，最常见的是静息或活动后出现呼吸困难，部分患者由于关节功能障碍影响活动，也可能无明显的呼吸困难。疾病加重时可出现发绀、水肿、肺动脉高压等征象。晚期逐渐丧失肺泡－毛细血管功能单位，最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，查体可见杵状指、双下肺可闻及Velcro音[11]。4RA-ILD诊断RA患者出现ILD出现死亡率增加主要与肺弥散功能降低和肺高血压有关，常见的影像学表现为肺组织结构异常。如ILD导致RA患者的死亡率增加主要由于肺弥散功能和肺动脉高压有关，这就需要定期筛查肺的结构异常。除了X线检查与CT，肺的超声之外，还可以允许肺的非侵入性和无辐射结构监测。在没有临床症状或肺部疾病的RA患者中，利用肺超声频率检测肺结构的异常，经胸的肺超声是一种廉价而安全的工具，用来筛选RA患者的早期肺部结构改变[12]。胸部X线平片是诊断RA-ILD的重要方法，但其误诊率和漏诊率较高。HRCT和PFT均是诊断早期RA-ILD的重要方法，HRCT与临床表现和生理学理论相结合，不需要侵入性活检，常可以确立疾病诊断，已经成为一种监测RA患者肺部病变敏感、有效的方法。Chen等评估HRCT和肺功能测试（PFT）的对隐匿性/无症状ILD的识别能力。对连续纳入实验的RA患者中分析胸部HRCTs对RA-ILD检测的敏感性，根据这些患者有无毛玻璃样混浊，室间隔增厚，网状结构，牵拉性支气管扩张，和/或蜂窝状结构来判断有无RA-ILD。是否合并PFT异常（FEV1预测值百分比、FVC、TLC和/或弥散功能的减少）被用来进一步证实是否存在隐匿性呼吸缺陷。根据HRCT和肺功能异常结果发现61％RA患者的（63/103）被归类为RA-ILD，而39％（40/103）RA患者不存在RA-ILD。57/63RA-ILD患者在HRCT和肺功能评估的时间内缺乏显著呼吸困难或咳嗽症状。与无RA-ILD的患者相比，RA-ILD患者普遍年龄较大，并有较长的病程，关节疾病活动度提高，存在显著肺功能异常。表明HRCT能够作为一个有效的工具来检测隐匿性/无症状ILD[13]。通过CT对RA-ILD的普通间质性肺炎组织病理学诊断的准确性论证，结果发现利用CT扫描来明确UIP组织病理学类型具有高度敏感和特性性的，因此CT可以精确的判断RA-ILD患者UIP类型的[14]。肺超声的在ILD的检测中的灵敏度支持其作为RA患者ILD的筛查工具，即使是一台门诊使用的袖珍超声机。超声波回声检查法和HRCT之间的强相关性表明LUS可以作为ILD分级和随访的有效工具[15]。5RA-ILD治疗及预后RA-ILD的治疗通常包括使用高剂量皮质类固醇，常常联合如硫唑嘌呤（AZA）或麦考酚吗乙酯等免疫抑制剂来治疗。疾病的结果差异很大，常取决于肺疾病的起始类型。需要进一步研究RA-ILD的发病机制以指导今后的治疗[16]。RA-ILD患者随着治疗选择的有限死亡率逐渐增加，通过比较RA-ILD患者、IPF患者以及SSc-ILD患者肺移植后的生存率，结果发现RA-ILD和IPF患者具有相似的生存率。肺移植术能够提高RA-ILD患者生存质量，明显改善RA-ILD最终结果事件[17]。综上所述，RA-ILD常隐匿起病，在临床工作中不能依据呼吸系统表现的有无判定ILD是否存在，胸部CT扫描、肺功能测定是基本的检查手段。对于年龄大、RA病程大于20年、有吸烟史、RA病情严重及高水平抗CCP抗体滴度以及HLADRB1血清型的RA患者，应及时完善胸部CT扫描及肺功能测定并动态观察，及早诊治RA-ILD，防止漏诊和误诊。对于无明显RA症状的ILD患者，应结合自身抗体检测及胸部CT表现对RA-ILD做出鉴别诊断。针对风湿病和肺病共存的局面就是依据现代循证学证据来解决问题，这其中就包括筛选新病人，监测并选择具有亚临床症状的风湿病治疗，对有急性呼吸症状的患者尽快明确诊断，积极治疗恶化的间质性肺病，改善患者远期终末事件。参考文献：[1]KellyCA,SaravananV,NisarM,etal.Rheumatoidarthritis-relatedinterstitiallungdisease:associations,prognosticfactorsandphysiologicalandradiologicalcharacteristics--alargemulticentreUKstudy[J],Rheumatology(Oxford),2014,53(9):1676-1682.[2]YinY,LiangD,ZhaoL,etal.Anti-cycliccitrullinatedPeptideantibodyisassociatedwithinterstitiallungdiseaseinpatientswithrheumatoidarthritis[J],PLoSOne,2014,9(4):e92449.[3]LakeF,ProudmanS.Rheumatoidarth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