刘军医生的科普号

肘部复杂骨折脱位是困扰每一个创伤骨科医生的难题，到目前为止，这个部位的复杂损伤还没有完全解决，特别是如何既能很好的修复肘关节的复杂损伤，让它能早期无痛下功能锻炼，也能让它不僵硬、不产生异位骨化（骨化性肌炎），最终能获得一个满意的功能，值得我们所有创伤骨科医生共同努力！ 今天展示给大家一个今年7月份处理的一个病人，在浙江某市出差时不慎受伤，在当地一家比较知名的三甲医院骨科就诊，经检查发现是一个非常复杂的肘关节骨折脱位。因为患者要求回家乡医院诊治，该院骨科医生告诉他：他的肘部骨折非常严重，建议去上海六院或无锡九院就治。患者告诉这位医生，他就是无锡本地人，想直接去无锡九院治疗。 就这样，患者来到我院就诊，由门诊直接收住入院。入院后经查体、阅片后明确是一个肘部非常复杂的骨折脱位，先行消肿、对症治疗，进一步完善检查提示是一个非常复杂的孟氏骨折脱位（见下图X线及3D-CT）。 骨科医生都了解，孟氏骨折脱位在临床上是一类看似简单实则非常复杂的创伤，常会有各种陷阱，一旦处理不当就会导致严重不良后果。这个病例诊断并不十分困难，难的是治疗：具体采用什么样的切口，骨折如何复位，如何有效固定，术后何时开始康复训练，如何预防异位骨化都是悬在医生头上的问题！ 这个患者，说句不好听的话，即使不学医的也能通过3D-CT看出来，他的骨折端碎成什么样了！我们医生常用“粉碎性骨折”来形容一些比较严重的骨折，但这个病人，我很形象的告诉患者：你的骨折可以讲比粉碎还严重，已经可以称作“粉末性骨折”了！虽是一字之差，但严重程度显然不在一个层级上，自然手术难度就成倍增加了！ 这个患者经过科室讨论，他的难点在于如何精确复位固定尺骨冠突区域的骨折块，再是同尺骨鹰嘴及尺骨干部如何复位固定成一个整体，并且能做到坚强固定，方便后期能尽早功能锻炼！认真分析影像学特征，我们最终决定选择后侧入路，必要时可结合前方附加入路，选择解剖型尺骨鹰嘴LCP，结合侧方小型锁定板，小骨块结合克氏针固定以及后方软组织“热气球技术”（见下图） 手术非常顺利，术中就采用了后侧单一入路就解决了问题，术中透视前臂悬垂试验显示肘关节十分稳定，经过被动活动肘关节稳定性也良好。术后X线线显示骨折复位满意，内固定在位，肘关节在位。但考虑到患者骨折粉碎程度实在严重，还是给患者佩戴了2周的支具（实际上患者最后一次门诊告诉我，由于佩戴并不舒适，他佩戴时间并不长，常会自行将其移除）。（见下图术后X线） 患者出院后嘱其去康复科系统康复训练了一段时间（这非常重要！），同时口服西乐葆胶囊预防异位骨化。经过康复科治疗一段时间后患者回家自行锻炼，术后9周随访，可见整体状况恢复比较理想，特别是肘关节屈曲恢复理想，已能满足日常生活需求。（见下图） 这个患者目前还在康复训练中，最近一次门诊复查自诉已恢复原先工作，甚至已自行驾车，我建议其仍需继续系统康复训练，应该还能进一步改善功能。患者表示这么短时间能恢复到这个程度已十分满意，会继续自行锻炼。 我想告诉大家的是，肘部骨折脱位是一种复杂的损伤，一定要规范化治疗，否则极易导致肘关节僵硬，严重影响肢体功能，最终留下终生遗憾！

十多年前我有幸进入无锡市手外科医院（无锡市第九人民医院、无锡市骨科医院前身）工作，从开始值第一个急诊班开始，就陆陆续续接触到了各种各样的切割伤，有工作时被铁器划伤的、被刀具割伤的、被切割机割伤的，还有自己不小心被玻璃割伤的，也有很多酒后闹事被砸碎的玻璃瓶割伤的等等。最近这些年，也看到了许多因为家庭矛盾或者抑郁症自残的，形形色色、林林总总，不一而论！总之，在九院工作，光切割伤这个病种，你就有机会领略到人间的悲欢离合，当你仔细询问病史（记住，一定要深挖，不是八卦！），你往往会发现一些意想不到的事情！ 为何今天我会讲这个话题，因为10月2号值班，组里又处理了2位上肢严重的切割伤患者，10月3号由于早上查房，和其中一位交代，以后他的手功能会出现严重障碍！这位患者很不理解，问，不是已经接好了吗？为何不能完全恢复？今天借我自己的工作站，有必要做一下科普来聊一聊！ Case 1 2015年7月下旬的一个急诊夜班，从临近的外市紧急转过来一位30岁的女性患者，是一侧肘部及腕部的严重切割伤，在外院已经打好麻醉，当地医生打开后发现伤情严重，直接建议转我院就诊，因为出血多，在转运的过程中就输血治疗，到院后完善相关检查后经绿色通道很快进入手术室，我打开敷料后经过初步检查，发现肘部较重，腕部相对轻些，因为外院已经打好臂丛麻醉了，所以直接就消毒铺单了，术中探查肘部主要是肱二头肌及肌腱、肱肌、肱桡肌及桡神经完全断裂，部分后侧肱三头肌断裂，腕部主要是掌长肌腱、桡侧腕屈肌腱、拇短展肌、拇长展肌腱及桡神经浅支断裂。这位患者比较幸运，没有伤到肱动静脉及正中神经、尺神经等重要结构，所以患者最终效果恢复非常满意！（见下图） Case 2 2018年8月下旬，同样是另一个临近的外市转过来一个18岁的小伙子，在家中洗澡时不慎滑倒，由于患者身高马大，倒下去的过程中把一块瓷砖砸碎了，碎裂的瓷砖直接把腋下割了一个非常深的口子，出血不止，到外院后直接简单包扎后转诊我院，由于包扎并不十分妥当，加上转院毕竟需要时间，到我院时已近处于休克状态，而且伤口仍有活动性出血，直接用血管钳夹住止血行紧急抢救，等患者生命体征相对平稳后行手术治疗，术中探查发现腋下方腋动静脉与肱动静脉交界处、正中神经、尺神经、肌皮神经、臂内侧皮神经完全断裂，肱二头肌、肱三头肌部分断裂，术中一一作了修复，最终患者恢复情况还算理想，但与正常还有不小的差距！（见下图） 以上2个病例由于伤情不同，最终结果恢复并不相同，最主要的是什么呢？相信仔细看的朋友心中已经有答案了！是的，在肢体没有大血管损伤或者能迅速重建肢体血运的情况下，主要是神经、神经、神经！（重要的事情说三遍！） 我们人体上肢有五大重要神经，分别为腋神经、桡神经、肌皮神经、正中神经、尺神经。其中最容易损伤的神经主要是桡神经、正中神经、尺神经，这三根神经中桡神经恢复最好，正中神经其次，尺神经恢复最差。很多切割伤患者桡神经做了很好地修复，几乎可以完全恢复，但尺神经正好相反，即使修复的非常理想，但它的恢复就是很差。 四肢神经属于周围神经，理论上讲，越靠近肢体末梢的损伤，修复后越容易恢复，反之则越差。第二个患者，仔细看他的手部，由于神经损伤平面高，神经生长缓慢，最终手部有畸形，明显手掌肌肉萎缩，掌指关节过伸，中环小指指间关节屈曲畸形，小指末节还可以看见黑痂，为何？因为感觉恢复不佳，拍照前不久被烫伤了。 我今天没放前臂切割伤的病例，这个部位涉及很多的肌腱，这类切割伤还存在肌腱粘连等问题，也会导致肢体功能恢复不理想！ 总之，上肢切割伤的恢复涉及多方面原因，在肢体无血供障碍的情况下，其中神经的作用相对最关键，其次是肌腱，一旦碰到此类情况，一定要及时正规医院就诊。最后，还是希望所有人平平安安，注意预防。

中国早已进入老龄化社会，并且正在加速过程中！临床上越来越多的老年骨质疏松性骨折，给社会和家庭造成了很重的负担，值得所有人重视！ 今天带给大家一例2019年8月处理的老年股骨粗隆间骨折术后周围再骨折的病例，供大家参考。Case女性，82岁，因“摔伤致右大腿疼痛、活动受限2小时”入院。 查体：有大腿下段近膝处肿胀、畸形，局部触痛明显，可及明确骨擦感及异常活动，有下肢功能活动受限明显；右侧足背动脉、胫后动脉搏动可触及，足踝部功能活动未见明显异常。 既往史：2年前同样因摔伤致右股骨粗隆间骨折，行闭合复位PFNA内固定术，术后日常活动影响不大，发现高血压近20年，自服药物控制，血压控制理想；否认心脏病、糖尿病等其他慢性病史。 X线示：右股骨远端骨折，断端粉碎、以为明显；右股骨粗隆间骨折术后，骨折线消失，内固定在位。 术前计划：根据AO分型，骨折属关节外骨折：33A3型。但此类骨折比较特殊，同侧近端有手术内固定物，加上老年骨质疏松，如只是单纯考虑简单固定股骨远端骨折，中间不跨过原有内固定物，极有可能导致应力集中，造成两处内固定间再骨折，需参考假体周围骨折的温哥华分型，手术时跨过原内固定物，可取出原内固定物远端锁钉后再行固定，术后加强抗骨松治疗。 按计划，经术前排除手术禁忌后于入院后第4天在腰麻下行右股骨远端骨折有限切开复位、外侧解剖型钛板固定，板近端单皮质锁钉螺钉固定。手术顺利，术后切口一期愈合，术后2月复查即可见局部骨折线模糊，断端骨痂生长良好。随访结果满意。（见下图） 老年骨质疏松性骨折除了手术，一定不能忘了抗骨松治疗，另外加强健康宣教，告知预防跌倒也很重要，希望全社会都重视起来，关爱老人，从你我做起，毕竟咱们每个人都会慢慢变老的！

最近一段时间比较忙，也没有好好写自己的东西，今天有些小空闲，赶紧抽空写个帖子。无锡市第九人民医院(无锡市骨科医院）创伤骨科刘军 我们经常看小品里有句话叫做：有困难要上，没有困难创造困难也要上！估计大家听到也就会心一笑，不会当真。不过，我们创伤骨科就会碰到这样的情况，是什么呢？各位请往下看。 Case: 基本信息：中年男性，42岁，工作时被齿轮环形挤压导致右上臂近肘关节处环形外伤，由外院急诊转入。 体格检查：右上臂下段近肘关节处见环形皮肤软组织缺损，有少量成皮革样变皮肤仍相连，创口内见桡神经、正中神经、尺神经、肌皮神经及多根皮神经连续性均存在，可见明显挫伤，但上臂近肘关节处肌肉组织及后方肱三头肌肌腱均完全断裂，肱动脉及伴行静脉完全断裂，断端均闭塞，创口内肱骨外露，未见明显骨折迹象；创口以远肢体苍白、冰凉，远端无感觉及运动，伤口污染中等。 入院诊断：右上臂血管、神经、肌肉（肌腱）损伤伴肢体血供障碍（见下图）（原始照片因网站规定未上传！） 诊断明确，如何治疗？ 这个患者非常特殊，应该说治疗还是非常具有挑战性的！为什么？以往我们碰到的病人基本上是离断伤或者是开放性骨折，我们处理的时候，可以常规将骨折端短缩固定，但这个病人没骨折，怎么办？治疗思路：1、急诊游离皮瓣或肌皮瓣覆盖创面，血管Flow-through桥接，但缺点非常明显，游离皮瓣或肌皮瓣手术难度大，风险高，一旦失败，不但皮瓣或肌皮瓣坏死，进而导致肢体坏死，最终前功尽弃！2、肱骨短缩内固定，直接修复断裂肌肉、肌腱及血管，省时省力，缺点是增加人为骨折，有骨不连风险！3、综合考虑，方案2仍为最佳方案。（见下图） 因此，我急诊采用了方案2的思路，创口彻底清创后直接短缩肱骨约5cm，LCP固定，将断裂肌肉、肌腱及肱动静脉一期做了吻合修复，一次通血成功，将肘关节可动支架固定，最后前臂预防性切开减压、创面VSD覆盖处理。（见下图） 患者急诊术后1周安排了一次清创，主要是观察有无肌肉坏死、创面有无感染迹象。非常幸运，患者创面条件不错，就是肉芽不太新鲜，做了细菌培养，2天后回报显示阴性，再隔了1天即急诊术后第10天即安排做了游离腹部全厚皮片移植修复创面，1周后观察植皮全部成活，医嘱出院，并嘱其康复科继续治疗。（见下图） 患者急诊术后1月松开可动支架行肘关节屈伸锻炼，2周后拆除支架继续康复训练。术后定期随访，人造骨折处于术后16周顺利临床愈合。 患者要求行内固定取出，于2018年6月再次入院。术前摄片示骨折端已完全骨性愈合。（见下图） 下面是取内固定前拍的功能照，可以看到整体功能恢复不错，肢体力量恢复也比较理想，基本达到4级+（正常5级）。患者自述日常生活没有大的问题，换了一个工作，能从事轻体力劳动。（见下图）

很多年轻姑娘锁骨中段骨折后，经常会问：医生，这个骨折做手术能不能没有疤痕的啊？说实话，大部分人首先会问的是以后对胳膊活动有没有影响，都是关注于后期功能，虽然疤痕外观也会考虑。无锡市第九人民医院(无锡市骨科医院）创伤骨科刘军 我可以很负责任地告诉大家：疤痕肯定会有，但是我们可以选择用疤痕最小的手术方式，比如微创弹性钉来做。 首先科普一下：锁骨骨折占所有成人骨折中的3%~5%，其中有66%以上都发生在锁骨中段，发病高峰主要为30岁以下以及70岁以上的老年人。以往对于锁骨中段骨折的治疗采用保守治疗，但是根据相关文献报道及目前人们对于生活要求越来越高，锁骨骨折手术治疗仍然是绝大多数患者愿意接受的治疗方式。保守治疗需要固定时间较长，容易遗留肩关节畸形、骨折不愈合等相关并发症。（有些医院保守治疗任然选择八字绷带，目前文献明确证实不推荐使用八字绷带，因为不但没有治疗效果，还可能导致腋窝压疮以及更多的骨折不愈合，同时病人的感受度也很差，因此我们一般建议上肢悬吊带悬吊即可）。 锁骨骨折的手术方式主要还是钢板内固定、髓内钉固定两种方式，钢板可能仍然是绝大多数医生愿意选择的一种手术方式，手术操作相对较为简单，学习周期较短，但是存在手术切口较大，后期疤痕较重，当然也有采用微创钢板内固定的，疤痕也相对较小。弹性髓内钉治疗锁骨中段骨折目前已经是《骨折治疗AO原则》第3版中的常规手术方式，但其中指出也仅仅适合于简单、横行或者斜行骨折。手术适应症较窄。那么有没有什么办法可以将弹性髓内钉的手术适应症扩大一点能？对于锁骨中段存在蝶形骨块的患者，同时患者又想手术疤痕尽可能小，那么我们认为还是可以采用弹性髓内钉来治疗的，但是需要增加一个小小的操作，那就是利用爱惜邦缝线打结捆扎骨块来辅助弹性钉，下面看一个治疗的病例。 对于这个患者，骨折类型属于Robinson 2B1型，断端有蝶形骨块。但是患者要求尽可能手术疤痕小一点。因此我们选择了弹性钉来作为最终内固定，术中两个切口分别为1cm、2.5cm，术后13个月取出内固定，取出之间可见疤痕很小很淡，而且取出内固定手术切口也只有1.5cm。患者对于这个结果还是很满意的。为什么我们敢对于这种较为复杂的骨折采用弹性钉固定，主要是利用了爱惜邦缝线打Nice结捆扎骨块来辅助弹性钉，具体打结方法如下（图片来源于网络）： 我们科室对于骨折的微创治疗始终保持专注，同时在微创治疗锁骨骨折方面也开展了很多工作，亟待为患者提供更好的治疗方案及后期功能恢复。（本文由无锡九院创伤骨科康永强医生撰写，刘军医生指导。）

电瓶车作为市民交通工具的主力之一，具有小巧、便捷的优点，方便市民走街串巷。虽然比不上汽车的速度，可也不要小瞧电瓶车的马力哟，最高时速可达50km/h的电瓶车，往往不小心摔一下就很容易导致小腿骨折。特别是夏天到了，大家都清凉出行，最近我院急诊已经收了好几个自己骑车摔伤导致小腿胫腓骨骨折的患者了，今天就来和大家分享一个病例。（见下图）Case:患者，男性，53岁，骑电瓶车摔伤左小腿，由当地社区医院转至我院。 查体：左小腿中下段肿胀明显，局部皮肤挫伤伴散在大量水疱，可及明显压痛，皮下可及明确骨擦感及异常活动，足背动脉及胫后动脉可触及，左足1-5趾痛触觉稍减退，未及明显被动牵拉痛。 入院诊断：左胫腓骨骨折、左下肢皮肤挫伤、左小腿骨筋膜室综合征可能。 治疗思路：患者目前小腿肿胀明显，散在大量水疱，足趾末梢感觉稍减退，虽不能完全排除骨筋膜室综合征，但目前肢体未出现明显足趾被动牵拉痛，如能尽快将骨折做临时固定，极有可能逆转病情。而且考虑目前软组织条件不佳，行损伤控制手术（DCS）是较理想选择，待局部条件好转后尽快更换内固定（不超过2周）。 基于以上考虑，急诊在腰麻下行清创、外固定支架临时固定，术后予以消肿、镇痛等对症处理。 如前所预计，肢体肿胀迅速消退、皮肤条件好转，约1周后即在腰麻行左胫骨骨折闭合复位专家型交锁髓内钉内固定+左腓骨骨折切开复位重建钢板内固定术。（见下图）急诊术后X线及重建CT内固定术后X线更换内固定术后肢体外观 胫腓骨骨干骨折在全身骨折中较为常见。当肌肉挫伤、肿胀，压力增高时可以压迫神经、血管，导致骨筋膜室综合征，造成缺血性肌挛缩，严重者甚至可能截肢。 胫骨的营养血管自胫骨干上1/3进入，胫骨中下段缺乏软组织附着，故胫骨中下段骨折后，易发生骨折延迟愈合或者不愈合。对于此类型胫腓骨骨折患者，我院采用交锁髓内钉内固定，可以很好保护骨膜血运，对软组织损伤较小，较好的控制骨折断端对线、移位以及旋转，且术后可以早期下床活动。 对于膝关节处皮肤擦伤，影响髓内钉进针点的患者，我院有髌上入路髓内钉技术，可以减少因皮肤条件延长住院时间的发生率。术后有专业的康复团队协助患者进行早期康复锻炼，尽可能恢复到受伤前的活动程度，帮助患者早日回归工作岗位和家庭生活。 最后我们也建议大家骑车时注意车速，小心路况，安全行驶。 （本文由无锡九院创伤骨科顾珺医生撰写，刘军医生指导。）

尺骨鹰嘴撕脱骨折为临床常见损伤，治疗不当可导致肘关节屈伸功能障碍，严重影响患者工作及生活。临床上对于简单撕脱骨折多采用张力带技术固定，疗效满意；但有部分撕脱骨折术中常发现侧方存在难以有效固定的碎骨块，术后往往采用石膏托固定制动，待骨折初步愈合后才开始功能锻炼，患者肘关节功能常恢复不佳，部分患者甚至出现肘关节僵硬等严重并发症。 针对这种情况，经过反复查阅相关文献，我尝试采用自制齿状钩钢板结合热气球技术固定治疗，获得满意疗效，于去年在《中国修复重建外科杂志》顺利发表了一篇文章，今天就拿文章中的典型病例和大家做一下交流、探讨。 这是一位年轻患者，是工作时摔伤致左肘部受伤，先去外院就诊后转诊我院。询问有两大原因，一是相信我们医院更专业，二是外院治疗费用偏高，难以承受。当时查房的时候读片发现是一个尺骨鹰嘴骨折（Colton Ⅰ型），想着节约费用，原计划行克氏针张力带固定。但经过CT检查，发现侧方有2处碎骨块，体积不大不小，有些迟疑。因为患者明确表示最好做完手术就能很好地活动，因为他需要赚钱养家！ 说实话，当医生久了，经常能碰到这种经济状况不佳，但对功能要求又比较高的患者，因为那一句“医生，我需要赚钱养家，你一定想办法要帮我看好！”能直击你的心灵。虽说作为一名医生，但我仍然相信因果循环，我们多为患者想一些，多存一份善念，上天是会有回报的。 因为这种类型的骨折，本质上仍属于肌腱止点撕脱骨折，科室之前做了一批自制钩钢板治疗四肢肌腱止点撕脱骨折的病例，因此这个患者我计划仍然采用这种方法。先上图看一下患者的情况吧！（见下图） 图1是骨折的X线及CT图，图2是将三分之一管型板裁剪成钩钢板的示意图（不是本例患者所用）。大家可以看到这种自制的钩钢板很轻薄，关键是价格非常便宜，一套基本在三千，还是进口的（我特别担心厂家不生产了）术中先将骨折块复位后克氏针临时固定，植入自制钩钢板，采用1号可吸收线缝合成热气球外网状（实质是多个8字张力带！）（见下图） 因为术中固定、缝合非常牢靠，我术后早期即嘱咐患者主动功能锻炼，同时口服西乐葆胶囊预防异位骨化（肘部骨折常见异位骨化，预防非常重要！）下图是患者术后第3天活动的情况，可以看到肘关节屈伸活动范围已经非常大了！（见下图） 这是术后10个月的随访，骨折愈合良好，肢体功能恢复基本与正常无异，很快就安排将内固定取出了。（见下图） 这种方法是有适应症的，并非适合所有的尺骨鹰嘴骨折，我个人认为最适合（Colton Ⅰ型）患者，而且非常适合基层医院开展，性价比较高。借今天的这个机会，也要特别感谢南京第一医院骨科的杨蓊勃博士帮助，正是他绘制的示意图使我文章顺利录用、发表，在此表示感谢

腘血管损伤（腘动脉及其伴行静脉合成腘血管）是骨科急症之一，一旦处理不当，轻则肢体坏死截肢，重则危及生命，是创伤骨科及显微外科医生的一项重大考验！ 腘血管损伤常由意外伤害所致，最多见于车祸及重物砸伤等。伤后大部分病人小腿及足的血运很快因缺血而出现剧烈疼痛，肢体麻木、无力，皮肤发冷、发紫，足背动脉搏动消失，膝关节周围肢体明显肿胀伴皮下淤血等症状。这些都是由于肢体缺血所导致，而我们人体肌肉、神经等组织耐受缺血的时间往往不能超过6小时，一旦超过该时限，肌肉及神经细胞坏死往往不可逆，此时如果将断裂或栓塞的腘血管重新吻合接通，则会出现缺血再灌注损伤！因此要牢记“黄金6小时理念”，在准确评估病情基础上，一旦决定保肢，必须争分夺秒！越早时间通血，最终肢体存活概率越高，存活后肢体功能恢复越好！

前期讲述了骨科致命性急症之一的腘血管损伤，得到大家广泛关注，是最近发帖中阅读量较高的帖子。我想，也许是标题吸引了大家，更有可能是很多非医学专业的朋友对“骨科也有致命性急症”一知半解，所以我想把骨科中其他的一些危重急症和大家做进一步交流、探讨。今天来讲一下上肢损伤中的危急重症之—肱骨开放性骨折合并腋血管损伤。 话说2016年8月的一天，从无锡某院转诊来一个中年男性患者，被机器绞伤右上肢，外院经过查体发现无血供，紧急转诊我院，到院时间距伤后大概不到2小时。当天是我急诊值班，经我院急诊绿色通道行相关检查后即进入手术室。术前查体发现患者腋窝周围开放性伤口，有较多渗血，还好无活动性出血，经心电监测发现患者生命体征尚平稳，但右上肢肢体皮温明显变低，触摸尺桡动脉均无搏动，经手持式多普勒听诊腋窝伤口下方、肘部、腕部均无血流信号，明确是一个肱骨干开放性骨折合并腋血管损伤。进一步检查其他部位，明确无明显重要脏器损伤。（见下图） 如前所述，四肢大血管损伤如果处理不当，轻则截肢，重则性命不保。因此，一旦明确了诊断，排除其他致命性损伤后应以最快的速度接通血管，就如之前反复强调的“黄金6小时”概念，绝对是越早修复越好！所以，等病人全麻平稳后就我立刻开始进行手术处理：第一步仍然是彻底清创，同时探查深部组织，明确具体伤情。经过仔细探查，发现肱骨上段骨折平面处即腋血管与肱血管交界处长段损伤，其中动脉长段栓塞约10cm，伴行静脉多处破口（渗血主要来源），好在旁边伴行神经连续性都存在，但也可见肱二头肌及肱三头肌损伤严重，部分肌肉已明显失活。 第二步：清创结束后重新更换敷料、器械，同时右下肢消毒铺巾（为取大隐静脉移植做准备)。术中沿原伤口向近端附加肩前方胸三角肌入路，以最快的速度将骨折复位、外侧钢板内固定处理，为后续血管修复留出充足时间。 这个病人取小腿大隐静脉时还发生了一点小插曲。因为前面已探查血管损伤情况，也考虑腋动脉口径较粗，所以当天我先在小腿中上段内侧做了切口，没想到这个病人居然解剖变异，在该段的大隐静脉非常细，根本没办法利用。我当时就有点傻眼了！怎么办？换条腿重新消毒？太浪费时间了！ 我常和我的下级医生讲，在手术中碰到困难的时候，千万不要硬扛！一定记得汇报你的上级医生，他们的经验在关键时刻是可以力挽狂澜的！因此，这个时候，我让巡回护士拨通了芮院长的手机，将这个患者的情况作了汇报。芮院长很快来到手术室，看过患者情况后直接刷手上台了。他叫护士拿来驱血带，将驱血带直接捆绑在小腿中段平面，很快就看到患者足踝关节平面处大隐静脉充盈起来，根据体表情况，这个病人的大隐静脉在足部反而较粗（虽然最终相较腋动脉口径仍然相差不小，至少有两倍），我之前还没碰到过！不过有了这次经历，取小腿大隐静脉至今我还是照着芮院长的这个方法，非常实用方便！我们很快取出备移植的大隐静脉，闭合小腿切口。 由于腋血管损伤最近端位于旋肱前动脉水平，为方便显露和后续吻合血管，芮院长将前方部分胸大肌打断后彻底显露，术中将栓塞段动脉彻底切除，管腔冲洗后将大隐静脉倒置后两吻合口端端吻合，术中我采用了外翻褥式缝合，为的是尽量使口径能接近，也为了内膜更光滑，好在术中一次通血成功，再将伴行静脉破口做了吻合修复，观肢体顺利通血（距伤后约5小时）。术中冲洗、修复肌肉覆盖血管及神经，表面伤口旷置；为预防缺血再灌注损伤，前臂大S切口切开减压，创面VSD覆盖。（见下图） 术后常规预防感染，抗炎、抗凝、抗痉挛和各项对症处理。术后一周肢体血供都非常平稳，二期安排了一次清创缝合就闭合了创面（非常顺利！）（见下图） 后续安排了一些康复训练，出院修养。三个月后神经功能逐步开始恢复，术后六个月恢复就更理想了。下面是患者一年后的外观和功能，骨折愈合良好。由于肱二头肌损伤较重，屈肘肌力下降至四级（正常五级），不过日常生活基本没什么问题，后续钢板也取掉了。（见下图） 这个患者应该说还是非常幸运的，当时受伤部位主要涉及的是右上肢的骨骼、肌肉、血管，他的神经受损相对不重，经及时通血，最后神经功能基本都得到了恢复。实际上这一类患者受伤常由于手套、衣服被机器卷入，连着肢体被卷入，被机器挤压，往往会合并胸腹部、头部外伤、臂丛神经损伤，严重者甚至当场丧命。即使送到医院经过救治，一部分患者为了保命，直接行上肢高位截肢的绝不在少数，运气好的保住了命，也保住了肢体，但绝大多数还是会遗留一些肢体功能障碍。所以，在此呼吁广大劳动者在工作时一定要注意生产安全，严格规范操作，毕竟生命不能重来，健康才是根本。 好了，今天的内容就到这了，感谢大家的关注！

Hoffa骨折是我们创伤骨科中不太多见的一种类型，它指的是股骨远端髁部冠状面的骨折，而股骨干骨折合并Hoffa骨折相对就更少了。下面是Hoffa骨折最新分型，大家看图就应该就能明白什么是Hoffa骨折了。（见下图） 最近挺有意思，就在上周，我组里收治了一个股骨干骨折合并内侧Hoffa骨折的病人，同样这段时间我科王主任组也收治了一个股骨干骨折合并Hoffa骨折的病人。我采用了髌旁内侧切口，先显露Hoffa骨折，采用全螺纹空心钉结合侧方重建钢板固定保护，然后采用倒打髓内钉闭合复位固定股骨干骨折。而王主任组，他们的骨折类型和我还是有所区别，他们组选择的先牵引床闭合复位，顺行髓内钉固定股骨干骨折，再重新消毒铺单，切开复位固定Hoffa骨折。（后续有机会和大家讨论！）由此，我想起了2017年4月初的一个病例，应该是和王主任组相似的，今天拿出来和大家交流一下。 这个患者是一个青年男性，29岁，车祸伤致股骨中下段骨折合并股骨远端内侧髁Hoffa骨折，术前X线及CT排除股骨近端骨折。 患者收治入院后先临时行胫骨结节牵引，完善相关检查，排除手术禁忌，于伤后第5天在全麻下行手术治疗。科室术前讨论，股骨干骨折行髓内钉固定，内侧Hoffa骨折行切开复位空心钉结合钢板固定。由于我当时有意尝试股骨干骨折侧卧位置钉，因此，术中骨折端未能闭合复位，采用了小切口辅助复位植入髓内钉。等股骨干骨折完成后直接转换成仰卧位，选择膝内侧中部纵向直切口，肌间隙入路，向后方剥离，显露股骨内侧髁骨折线，点式复位钳钳夹固定复位骨折端，经后向前垂直骨折线打入2枚导针，植入2枚半螺纹空心钉后再于后外侧植入塑形后重建钢板保护。下面是术中透视及术后X线片（见下图） 我记得这个患者认识当时在我组里轮转的印医生，术后就找印医生复查了。直到2018年8月份，印医生打我电话，告诉我患者想取内固定了。我调出他的X线片，发现他在术后总共复查了四次，后直接间隔了1年才来。我也不太放心，就叫印医生通知病人来复查一次再说。病人如约而来，经过查体、拍片确认骨折愈合良好，肢体功能恢复良好，于2018年9月份取出了内固定装置。下面是2018年8月份复查的X线，显示骨折愈合良好。（见下图） 下面是2018年9月住院取内固定时的随访，显示肢体关节功能恢复良好。（见下图及上下楼梯视频） 这是我处理的第一例股骨干骨折合并Hoffa骨折！有一点小的遗憾，术中股骨未能闭合复位，选择了小切口辅助复位，好在效果挺理想的，也积累了不少经验，所以说医生要感谢每一位患者！ 回到开头所讲，上周的患者我采用的是先做Hoffa骨折，再闭合复位倒打钉固定股骨，为什么呢？请大家继续关注，谢谢！