无锡市骨科医院手外科科普号

腕管综合征是最常见的周围神经卡压性疾病，通常表现为拇、食、中、半边环指麻木，也就所谓的桡侧三指半麻木，以及拇指持物乏力，甚至肌肉萎缩，但通常小手指的感觉基本正常。有部分患者常表现为“夜间麻醒”、“骑车手麻”、“经常甩手来减轻麻木”等多种表现。腕管综合征的病理基础是正中神经在腕部的腕管内受卡压而导致的。腕管综合征通常和年龄、性别、职业、用手习惯等有关，中老年女性多见。长期使用鼠标者，腕关节长时间出来背伸位，增加了腕关节内压力，尤其容易发生神经卡压，因此，腕管综合征也有“鼠标手”一说，当然“鼠标手”除了正中神经卡压之外，还有其他一些病变，发病示意见图1。腕管综合征的治疗要根据疾病的轻重程度来考虑。轻度病变或者病变时间短、进展慢者可考虑保守治疗，包括用手习惯的调整、佩戴支具、口服神经营养药物等。但是对于中度以上的神经卡压，必须积极手术治疗，早期松解神经更有利于神经功能的恢复。尤其是出现“夜间麻醒”的情况，通常是手术指证。待到拇指大鱼际处肌肉发生萎缩时，则意味着病变严重，手术也难以完全恢复功能。腕管综合征的手术治疗，经典手术常常采取掌根部切口，松解卡压神经的韧带，恢复神经功能，手术效果确切，但少数病人术后可能因掌根部疤痕触碰摩擦，而产生不适症状，见图2。最近，我们团队开展了在内窥镜下微创松解神经，仅在掌心和腕近端有两个小切口，有效地避免了掌根部功能区的疤痕不适，并且在镜头的监视下，可确保神经全程的充分松解，保障了手术效果，见图3-5。

俗话说，三分手术，七分康复。这话固然有点偏激，但不无道理，至少点明了康复的重要性。康复有多重要，我来说几个例子。之前，我在北京大学第三医院进修，师从我国的肩关节大师，崔国庆教授。他们有专门的康复组，保障病人术后早期康复。早到什么程度？通常在术后第二天一早就会进行康复查房，一对一指导康复，给患者录好训练视频、印好康复教程，一个患者差不多半小时的指导，确保患者回家后能按要求练习。我曾经在宁波李惠利医院短期参观交流，丁少华和李瑾两位主任也是我国肩关节领域的大专家。他们在门诊时，甚至有1-2名康复师协诊，医、护、康一体化面对面治疗，完全无缝连接，并为每个病人发放一本健康教育手册，告知肩袖损伤的康复具体细节，图文并茂。我们团队同样重视术后康复，通常术后1-2天，患者疼痛肿胀有一定消退后，便有康复介入，根据肩袖损伤的程度制定不同的康复方案，床边手把手指导，并让家属拍好视频，并印刷好教程给患者带回家，指导患者在家也能按要求练习，确保患者的功能康复。（图示，我们的康复师在术后第一天在指导患者被动关节练习，配合图文并茂的康复计划方案）。因此，我们的患者普遍能恢复相对较好的效果，当然这也离不开患者的配合和努力！

进行指间关节融合术的手术指征包括疼痛、不稳定、或畸形的同事没有足够的动力或骨量进行关节置换术。当所有恢复关节有效、梧桐的活动的努力失败后，应当考虑进行关节融合术。关节融合的角度需要根据患者的要求而有所变化。一般来说，掌指关节从桡侧示指开始，固定角度从示指的25°开始，每个手指递增5°，注意避免手指的旋转或桡尺偏。我国韦加宁教授认为掌指关节融合固定角度从示指的20°开始，每个手指递增5°，关节不应有桡偏或尺偏，且处旋转中立位。

临床上开放性骨折术后遗留骨及软组织缺损的问题很常见，治疗方案也是多种多样。显微外科技术及Ilizarov外固定技术是治疗此类患者的“两大法宝”。 显微者，再植补缺、飞花摘叶、乾坤挪移也，伊架者，接骨搬移、矫形延长、再生逆天也。此两者左臂右膀，可治烂手弯腿。——朱跃良《Ilizarov外固定-器械、方法和理念》 有显微外科技术，软组织缺损可选择皮瓣覆盖，骨缺损可选择Masquelet技术植骨。有Ilizarov外固定技术，可截骨搬运同时治疗骨及软组织缺损。我科对于此类患者通过早期皮瓣联合masquelet技术可获得满意的疗效。其内固定同时皮瓣覆盖后患者舒适度明显提升。但对于部分特殊病例，局部条件无法皮瓣覆盖，同时合并有骨缺损的患者，就需要Ilizarov技术来挽救肢体。 最初的Ilizarov环形架的诞生是为解决骨折的稳定固定，而后由于膝关节加压融合患者的一个美丽的错误让Ilizarov先生发现了牵张成骨的现象，使其在骨缺损的治疗方面产生了神奇的疗效，目前对于创伤后大段骨缺损，尤其是感染后骨缺损，Ilizarov骨搬运技术已经成为其治疗的金标准。 Ilizarov提出的“张应力法则”（Tension-StressEffect），即为缓慢而稳定的牵引重新激活了组织代谢、增生和愈合。这种再生不单单是骨组织的再生，也包括肌肉、肌腱、筋膜、血管、神经和皮肤。 分享一例病例，见证神奇的骨肉再生。31岁男性，因左胫腓骨开放性骨折术后骨及软组织缺损转来我院小腿局部大面积植皮，皮瓣覆盖条件较差，决定采用Ilizarov技术，安装环形外支架，近端截骨准备骨搬运，骨缺损7cm 搬运术后20天，创面面积肉眼可见的缩小术后1年拆除外固定架，骨及软组织均达到愈合整个治疗过程不需要皮瓣移植产生第二供区，也不需要Masquelet技术植骨取自体髂骨，避免损伤身体其他部位，只需要在伤腿进行一系列操作治疗即可，可以称之为“不费一兵一卒，激发强大的自身再生能力”。

肩关节疾病的症状，总体可为三点：疼痛、力弱、活动受限。 先说疼痛。这几乎是所有肩关节患者最主要的主诉，但具体表现并不统一。最常见的表现为“抬肩痛”，这与我们耳熟能详的那些疾病有关，如肩周炎、肩袖损伤、肩峰下撞击综合征、肌腱炎等等，他们均表现为肩关节上举时疼痛，疼痛可发生于不同角度。这种疼痛的产生，主要原因是肩峰下的压力增加，诱发或加重肩袖组织损伤及炎症病变（如下图）。当然，也有些患者表现为“夜间痛”或“休息痛”，这可能与炎症有关，如感染性关节炎，甚至关节内肿瘤等亦与此相关。 二说力弱。这个症状是鉴别肩周炎和肩袖损伤的一项重要因素，力弱只在肩袖肌腱存在损伤时出现，而肩周炎往往只是活动度的下降，但力量影响并不显著。当然，肩周炎和肩袖损伤有时同时存在。对于力弱，有时你并没有非常清晰明确的感受，只是觉得胳膊“不得劲”，甚至肩膀可以举到到头顶上。笔者曾处理的患者中，有部分人群，活动度几乎完全正常，仅有疼痛症状。但是通过查体可发现，尽管肢体可以上抬，但不能抵抗阻力。临床上有各种抗阻力检查试验，可以明确判断肩关节周围各大肌肉的力量情况。比如，最经典的Jobe试验，也称作空杯试验，肩关节外展90°、内旋（拇指朝下）时，上抬臂部的同时，对臂部施加向下阻力，如果出现肩部疼痛或者下坠则为阳性表现，提示肩袖肌腱存在损伤。 三说活动受限。如上段所说，肩周炎主要表现为活动受限，而肩袖等其他一些损伤活动度受累往往较轻。当然，这里所说的活动是指被动活动，而非依赖于肌肉力量的主动活动。另有一点需要澄清的是，为了便于理解和沟通，我们还是喜欢用“肩周炎”这个名词与大家交流。实际上，科学的名称应该叫“冻结肩”或者“黏连性性关节囊炎”，从这个名词不难看出，“冻结”也好，“黏连”也好，都透出活动受限的味道。因此，有时患者电话咨询肩膀问题时，我往往会问“关节靠外力能打开吗？能上抬吗？”，这其实就是想了解关节被动活动情况。临床常见的活动受限，往往是外展、外旋受限，这主要是由于关节前方、前下房关节囊和韧带的挛缩黏连所致。这时，或许康复理疗是您首先需要的治疗方式，只有在少数病程长、挛缩重的患者才需要手术干预。对于活动度的自我评估，最简单的方式，就是左右两侧对比。分享一个肩关节正常活动范围的图示。 最后，尽管说肩关节的主要症状是疼痛、力弱、活动受限，但这里面反映出的问题并不这么简单，这些症状往往是同时存在、互相影响的，相对应的不同疾病可能也是同时存在的。事实上，临床肩周炎合并肩袖损伤的病人并不少见，这也就是为什么有些肩周炎会慢慢自愈，有些确始终难好的原因所在。因此，自我判断很重要，专业评估更不能少！

随着生活水平的提高和健康意识的增强，运动越来越多地进入普通老百姓的生活。运动的根本目的是强身健体，维持体型和活力，但是由运动造成的一些负面损伤也屡见不鲜，这带来的可能不仅仅是运动的受限，有时还影响到了人们的日常生活，尤其是一些中老年患者。 肩痛是运动损伤中非常普遍的问题，在中老年患者中尤其常见，可能发生在轻微损伤之后，也可能根本就没有任何损伤的病史。往往被诊断为“肩周炎”、“五十肩”，配上止痛药和“爬墙甩肩”等措施，有时非但没有好转，还反而加重了症状。 评估一个关节疼痛，我们首先要明确疼痛的部位，准确的疼痛位置往往反应病情的所在，对于肩痛同样如此。我们来看看不同部位的肩痛。为了便于理解，我首先展示肩关节解剖。肩关节大体解剖图：包括肩袖肌肉（冈上肌、冈上肌、肩胛下肌、小圆肌），肱二头肌长头腱，骨性结构（锁骨、肩峰、喙突、肱骨）肩前方疼痛相关：肩周炎前方病变、肩胛下肌腱损伤、冈上肌前部损伤、肱二头肌长头肌腱炎、前盂唇损伤、肩锁关节炎、喙突病变等肩后方疼痛相关：冈下肌损伤、肩周炎后方病变、SLAP损伤、内撞击征、冈盂切迹囊肿压迫肩胛上神经、四边孔综合征压迫腋神经。肩关节外侧疼痛相关：肩峰下撞击综合征、肩袖撕裂、肩峰下撞击综合征上方疼痛相关：内上方疼痛多数与颈椎病有关、外上方疼痛常要考虑锁骨远端病变、肩锁关节炎等。肩关节疼痛是错综复杂的，常见的两个误区是：1、盲目以“肩周炎”为诊断笼而统之；2、混淆“颈椎病”的诊断模糊不清。针对上面提到的常见问题，自己可进行初步诊断，然后可以再找专科医生进一步确诊

跟腱断裂是临床常见的运动性损伤，手术治疗是其主要方式，传统治疗方式手术后需要采用长腿石膏进行膝关节、踝关节的制动，但是这种方式为患者带来了极大的不便。那么跟腱断裂修复术后是否必须制动膝关节呢？ 近期国外大量文献报道，手术后膝关节制动对于跟腱断端间隙并没有影响，甚至就算有部分存在影响，但是并没有临床意义，因此，目前随着微创技术的不断发展，保守治疗研究提出来膝关节屈曲并不是必须的操作，那么对于手术治疗的患者来讲，术后就更没有必要制动膝关节了。 常规跟腱断裂术后需要踝关节跖屈25-30度位固定4-6周即可开始功能训练。

前几天免费义诊了一个病人，根据病人自己描述是因为腕关节畸形前往当地医院就诊，拍了片子做了CT以后诊断为骨肿瘤，说要手术，患者比较着急所以在网上求助，然后想到上个月门诊上也碰到同样的病人，外面诊断为陈旧性骨折伴部分畸形愈合，所以想来说说这个疾病。马德隆畸形是一种先天性的远端尺桡关节半脱位畸形，是1829年由Dupuytren首次报道，然后1878年Madelung对此做了详细描述，因此又称为马德隆畸形。发病原因具体仍不明确，主要是因为桡骨远端骨骺的尺侧和掌侧发育障碍所致，导致桡骨远端像掌侧和尺侧偏斜。外观主要是腕关节掌侧移位，尺骨远端凸起。影像学上表现为桡骨远端关节面塌陷，骨密度降低，掌侧及尺侧关节面塌陷，侧位上尺骨背侧移位。见下图比较轻微的患者一般并无临床症状，关节活动不受限制(上次门诊那个病人就是腕关节活动度基本正常)。畸形明显的可以出现腕关节活动受限，同时可能伴有关节疼痛无力及腕关节不稳。对于该病的治疗一般没有症状及轻微症状可不用处理，严重功能障碍或者疼痛的可以选择手术治疗，具体手术方法有尺骨远端切除，桡骨截骨矫形，腕关节融合的方式。

上次门诊碰到一个23岁的姑娘，锁骨中段骨折，来就医的第一句话就是问：医生，这个骨折做手术能不能没有疤痕的啊？我当时愣了一下（因为大部分人首先会问的是以后对胳膊活动有没有影响，都是关注于后期功能，虽然疤

1.什么叫运动损伤？常见的原因是什么？运动损伤是指运动过程中发生的各种损伤，其损伤部位与运动项目以及专项技术特点有关。常见的原因是运动前准备活动不当或准备不充分，在肌肉韧带力量小、伸展性不足的情况下投入紧张的运动，造成的组织损伤，包括肌肉、韧带、骨关节等不同程度的损伤。2.运动性损伤有哪些？运动损伤按损伤程度分为：1）擦伤，即皮肤的表皮擦伤；2）肌肉拉伤，指肌纤维撕裂而致的损伤；3）扭伤，由于关节部位突然过猛扭转，以致扭到了附在关节外面的韧带及肌腱；4）脱臼，即关节脱位；5）挫伤，由于身体局部受到钝器打击而引起的组织损；6）骨折，包括没有伤口的闭合性骨折和骨折处与外界相通的开放性骨折。3.肩部的运动性损伤有哪些？有什么表现？如何治疗？肩部运动性损伤较常见，常由对抗性运动、投掷运动、举重等超负荷运动造成。常见的损伤有肩袖损伤、肱二头肌长头腱肌腱炎、关节损伤所致的关节不稳定等。共同的表现通常为肩关节疼痛、力量下降等，同时也有各自的特点，如肩关节不稳有关节脱位的表现。通常治疗上根据损伤轻重采取不同的治疗方案，一般轻度损伤可通过休息、理疗或药物等保守治疗，对于中重度损伤则往往需要手术治疗，目前大部分肩部损伤可通过关节镜技术进行微创治疗，具有创伤小、恢复快等优势。图示：肩袖损伤：四块肌肉稳定肩关节，损伤后可产生关节疼痛、乏力、活动受限等症状图示：肩关节不稳定：肩关节稳定机构，如韧带、关节盂、骨骼等组织，其损伤可造成关节不稳定甚至关节脱位，导致功能障碍。4.肘部的运动性损伤有哪些？有什么表现？如何治疗？肘部运动损伤发病率相对低，投掷、体操等项目是常见的原因。常见的损伤有肱骨外上髁炎（网球肘）、肱骨内上髁炎（高尔夫球肘）、关节韧带损伤等。常表现为损伤部位的疼痛（内侧或外侧），不能负重、力弱等症状。对于大部分肘部损伤可通过休息、理疗、局部注射等治疗获得缓解，少数严重损伤者需采取手术治疗，根据损伤情况采取关节镜微创手术或开放手术。图示：肱骨外上髁炎（网球肘）、肱骨内上髁炎（高尔夫球肘）：分别为肘关节外侧、内侧肌肉起点处慢性损伤及无菌性炎症，常造成疼痛、运动受限。图示：肘关节韧带损伤，可造成关节不稳定、侧方不能应力，影响挥掷等运动。5.腕及手部的运动性损伤有哪些？有什么表现？如何治疗？腕及手部运动损伤发病率并不低，但往往由于普遍不够重视造成就诊率不高。其运动性损伤常由于运动意外摔倒手撑地、腕部反复应力运动等造成。常见的损伤有三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤、腕关节不稳定、腕骨骨折、手指腕部腱鞘炎等。主要症状是疼痛，以及因为疼痛引起的关节功能受限、力量下降等。通过休息、镇痛及局部封闭治疗往往效果较好，部分顽固性损伤需手术治疗。近年来，腕关节镜技术的开展，使腕关节损伤的微创治疗获得突破性进展，在最小创伤的基础上获得满意的治疗效果。图示：创伤性腕不三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤，常表现为腕关节尺侧疼痛，腕关节旋转运动受限，损伤严重时可出现关节不稳定或半脱位。