沈小芳医生的科普号

足部多趾、并趾是儿童手足疾病较常见类型。今天介绍一些患儿中常见类型及注意事项。最常见的首先是足4-5趾并趾伴小趾多趾，这个类型的足趾骨关节表现多种多样，但总体来说有个特点是一般第五趾是多趾，手术切除第五趾，将中间趾蹼重建，利用背侧皮肤的移动度重建趾蹼。下面我们看几个病例：上面的病例是典型常见类型，下面我们看一个第五趾多趾存在跖骨多趾的情况，我们可以利用同样的切开分离组织，切除多余的跖骨。下面我们看一个病例的远期随访：如果这类并多趾手术失败会出现什么情况？会出现趾蹼疤痕严重增生，多趾未完全切除：比如下面两个病例外院做的手术我进行二次翻修手术下面看一例最常见的轴后多趾：除了轴后多趾，轴前多趾也跟家长朋友们分享一些案例：轴前多趾首先要判断哪个是多趾，足趾的力线是否需要调整，往往通过截骨撑开植骨来调整第一跖骨的力线。下面分享一个特殊的并趾伴过度发育的情况，该类型并趾可以比较双侧足趾的长度、大小，若发现并趾的足趾较对侧足趾明显增多，是及其容易发生疤痕疙瘩的，这个类型手术医生需要非常重视，手术避免缝合张力，无张力下缝合，建议植皮充分，下面看一个疤痕疙瘩具体表现：下面介绍我的做法如何避免发生严重疤痕：下面总结下足部多趾、并趾的围手术期注意事项：足的手术一般需要石膏固定一个月，特别是截骨矫正的案例，所以孩子术后一个月在家看护情况下注意会走路的孩子控制走路，防止石膏松动，克氏针断裂。术前术后2周都不要打疫苗，术后一个月拆包拔针后刚开始正常走路的一个月内会出现跛行，走路不稳，都是正常现象，逐渐小腿肌肉恢复功能后会正常走路跑步，不用担心。并趾分离术后均需要趾蹼抗疤痕治疗，在康复医师指导下正确使用加压绷带，一般6个月的抗疤痕治疗比较稳妥。最后祝大家宝宝都恢复漂亮小脚丫。

拇指的功能占人手部功能的40%，因此拇指的缺损是需要通过手术重建功能的，拇指先天的发育不良同样需要手术重建外形及功能。下面我们介绍几个手术方案供家长参考。 下面这个案例是外伤导致5岁男孩拇指末节缺损，行姆甲瓣部分再造，可以看到足趾的损伤可以接受，足趾个数是没有减少，踇趾趾甲少了半个。 下面再看一个孩子姆甲瓣术后足部供区的恢复情况 下面介绍下拇指发育不良的类型，根据缺失的不同严重程度，分为5个类型 下面这个病例是拇指发育不良IIIA型，表现为拇指大鱼际肌肉缺失，拇指掌指关节不稳定，虎口狭窄，拇指伸屈功能障碍，可以通过肌腱转位恢复大鱼际对掌功能。 下面这个病例的是先天拇指发育不良IIIB型，这个类型是可以行示指拇化手术的，中国家长往往希望保留5个手指，我们可以行带跖骨的复合组织瓣重建 如果拇指严重的发育缺损，但是有部分掌骨保留，我们还是可以通过显微手术重建拇指，没有掌骨的严重缺损，还是行示指拇化可以取得更好的拇指功能。

羊膜束带是一种严重影响患儿手足功能及外形的先天手足畸形疾病，患儿需要尽早接受正确的治疗以保住手指的血运，恢复手足的功能，松解束带并指。束带松解手术需要在放大镜下进行，保护好血管神经结构，术后不至于出现严重的手足坏死现象。尽早松解神经的卡压促进肢体发育。束带伴有马蹄内翻的时候也是需要尽早松解小腿束带，缓解血运障碍，为尽早石膏矫正马蹄内翻足做准备。

儿童常见的手部瘢痕来源于各种原因的烧烫伤较多见，其中跑步机伤是家庭常见损伤机制，其次是热烧伤后手部皮肤瘢痕挛缩。儿童手部疤痕一般层次较浅，急诊多数医院行换药治疗，创面愈合后容易形成手指的屈曲挛缩，因此往往需要二期的手术松解，松解后形成的创面若无明显肌腱骨的外露，可以通过植皮治疗，若肌腱外露则需要皮瓣修复。皮瓣可以根据创面大小选择邻指带蒂或者游离趾侧腹皮瓣。若儿童期未进行彻底的松解修复成年后屈曲挛缩可以造成手指神经的紧张，简单说就是再次松解即使皮瓣修复也很难将手指伸直。同时需要家长朋友们重视的是烫手后手部疤痕挛缩的预防，尽早干预，使用硅酮凝胶制剂及自粘绷带或者压力手套的加压（专业医生指导下），及支具的正确使用均可以减轻挛缩的程度。下面是分享的各种不同类型的瘢痕治疗案例：这个病例是严重的烫伤后手指全部的屈曲挛缩形成类似全指并指的疤痕挛缩，因此我们手术也借鉴并指的一次性分指，将2-5指一次性全部分开，重建指蹼。幸运的的深处组织结构完好，我们进行植皮修复。下面这两个病例是跑步机伤后疤痕挛缩，松解手术后取的足心皮肤植皮，术后皮肤色泽与手指掌侧是一致的，并没有色素沉着，（腹股沟区域植皮容易色素沉着，仅适用于较大面积缺损的取皮区），足心的皮肤直接缝合也并没有造成足的功能影响。下面这个病例，是严重的屈曲挛缩，松解后屈肌腱外露，我们行的第二趾侧腹皮瓣修复，术后手指伸直，疤痕都愈合的很好，极大改善手指功能。而下面这个病例，是儿童时期的外伤，造成小指的屈曲没有得到及时的治疗，成人后手术，神经血管束的发育就限制了手指的再次矫正伸直，因此我们在最大范围内松解并且要求确保手指血运的正常，神经的张力不可以引起手指的感觉障碍，松解后末节关节融合，行邻指带蒂皮瓣修复创面。祝孩子们的小手都可以恢复的美美的！

关于复拇畸形IV-D型，家长们俗称蟹钳指，最近几年做了非常多的病例。每个蟹钳指关键的部分都是矫正手指侧偏。因为骨关节及肌腱的发育异常，这类畸形是非常容易复发侧偏的。我采用的肌腱平衡手术方式，侧偏复发率非常低。又根据不同的指体表现，有些需要补皮瓣来重建外观，适合指尖发育的比较细小，需要饱满的指端的病例。有些发育的还不错，外形接近对侧拇指，那就做矫正而不用补皮瓣。下面的病例家长们可以对比看看。如果大龄儿童蟹钳矫正就对比低龄儿童难度加大，关节面侧偏久很难保留关节活动度矫正侧偏，下面这个病例手术行改良BC融合末节使末节外形更接近左侧大小，支具使用一年，逐渐看到指间关节矫正直。

儿童手指末节经常遭受外伤缺损，若可以第一时间进行断指再植是最好的。若已经缺损我们可以利用足趾姆甲瓣进行部分修饰性再造。请看病例：病例2:

这类复拇 往往位于虎口的这个拇指外形更加接近正常拇指外形，而掌骨，指骨发育不良，肌腱发育不良，而外面的拇指外形偏斜，但存在相对正常的骨关节结构，因此有个经典术式：on-top-plasty,即顶端移位。临床上可见各种不同类型的复拇指，即使相似，也可以根据具体拇指的发育，功能，及家长的期望来进行各种组合，重建。重建一个完美拇指，是我跟家长朋友们的共同目标。

这类复拇畸形，两个拇指均发育的较小，指甲也发育较小，如何得到更接近正常外形的拇指？指甲拼还是切掉一个呢？拼起来指甲会不会太难看？家长们可以比较看看手术效果，我一般会在术前测量两边的指甲大小，若不是特别小就做皮瓣，家长俗称补肉。若指甲确实很小，只有对侧一半的大小，还是建议指甲融合。以下是我手术的指甲融合病例：III型复拇大多数情况推荐行拼指甲融合，因为单纯切除会导致留下的拇指关节侧偏，而这个类型术前往往关节功能本身并不正常，如果术前有较好的活动度，术后可以有一定活动度，术前如果没有指间关节皮肤纹路，术前关节就是僵硬的，术后也是关节活动度不能恢复的下面另外一个案例

????????1841年?LondonAlfredPoland?首先在尸体解剖时，描述了胸壁和上肢畸形的一种病症???????100年以后，同一个医院的手外科医生PatrickClarkson发现了这个手稿，因此命名为POLAND综合征???????病因学：有些文献指出，在胚胎发育第六周时，主动脉发出的锁骨下动脉受压迫有关，致使胸肌，手指发育不良???????临床表现：???????不同程度的短指并指，最常见的表现为三节或两节短指并指???????中节指骨缺如所造成的短指，常常合并不完全简单并指???????腕骨融合，前臂发育不良???????拇指及虎口发育不良???????并指常出现在近节、中节???????影像学表现多样，中节指骨常常短小，或缺如，或表现为硬化灶????????其他系统临床表现：???????有报道指出合并单侧臀肌发育不良???????单侧短并趾???????肩胛骨发育不良表现为Sprengel畸形???????单侧肋骨缺如表现为漏斗胸???????可能与下列综合征相联系???????Moebius综合征(遗传性双侧第六、第七对颅神经麻痹，表现为面瘫)???????Klipp-Feli综合征(短颈，低发际线)手术治疗：治疗原则：早期分离并指以创建发育单位、改善腕指美学比例；早期分离关节粘连以改善关节功能；结合再造、骨延长术改善手指长度；胸壁缺损如果影响呼吸应尽早重建胸壁稳定性，单纯轮廓缺损科通过二期背阔肌转位或乳房再造等进行重建。??并指分离:目前我推荐在安全评估下可以一次性分离所有并指指蹼，安全评估是术前通过B超检查确定指蹼指动脉分叉的高低位置，确定我们需要成形的指蹼位置低点，尽可能确保每个手指都有两个指动脉的情况下一次性分离。下面是我们进行的术前B超检查显示指动脉汇聚成一根指总动脉的位置显示指总动脉分叉成两个指动脉的位置：为什么需要提前B超检查呢？因为波兰综合征的血管解剖有不同的类型，有的在正常指蹼位置，有的就比较高，如果要分离指蹼的位置在正常位置通常需要结扎一侧指动脉（我可以采取静脉移植的方式延长指动脉长度，来保留双侧指动脉）下面看一个案例：下面这个图是术前B超定位的指蹼血管分叉点，提前确定皮瓣的设计?下面这个图可以看到术中显示的血管分叉点完全符合术前预判：下面图示我术中保留背侧皮下静脉，确保每个手指的动脉静脉均完好，保证一次性分离并指的手术安全性。下面图示包扎3周后门诊拆包所见，患儿术后3周不用换药，拆开纱布可以清洗。下面我们看两个远期随访病例：另外一个案例：