拇指的功能占人手部功能的40%,因此拇指的缺损是需要通过手术重建功能的,拇指先天的发育不良同样需要手术重建外形及功能。下面我们介绍几个手术方案供家长参考。 下面这个案例是外伤导致5岁男孩拇指末节缺损,行姆甲瓣部分再造,可以看到足趾的损伤可以接受,足趾个数是没有减少,踇趾趾甲少了半个。 下面再看一个孩子姆甲瓣术后足部供区的恢复情况 下面介绍下拇指发育不良的类型,根据缺失的不同严重程度,分为5个类型 下面这个病例是拇指发育不良IIIA型,表现为拇指大鱼际肌肉缺失,拇指掌指关节不稳定,虎口狭窄,拇指伸屈功能障碍,可以通过肌腱转位恢复大鱼际对掌功能。 下面这个病例的是先天拇指发育不良IIIB型,这个类型是可以行示指拇化手术的,中国家长往往希望保留5个手指,我们可以行带跖骨的复合组织瓣重建 如果拇指严重的发育缺损,但是有部分掌骨保留,我们还是可以通过显微手术重建拇指,没有掌骨的严重缺损,还是行示指拇化可以取得更好的拇指功能。
羊膜束带是一种严重影响患儿手足功能及外形的先天手足畸形疾病,患儿需要尽早接受正确的治疗以保住手指的血运,恢复手足的功能,松解束带并指。束带松解手术需要在放大镜下进行,保护好血管神经结构,术后不至于出现严重的手足坏死现象。尽早松解神经的卡压促进肢体发育。束带伴有马蹄内翻的时候也是需要尽早松解小腿束带,缓解血运障碍,为尽早石膏矫正马蹄内翻足做准备。
儿童常见的手部瘢痕来源于各种原因的烧烫伤较多见,其中跑步机伤是家庭常见损伤机制,其次是热烧伤后手部皮肤瘢痕挛缩。儿童手部疤痕一般层次较浅,急诊多数医院行换药治疗,创面愈合后容易形成手指的屈曲挛缩,因此往往需要二期的手术松解,松解后形成的创面若无明显肌腱骨的外露,可以通过植皮治疗,若肌腱外露则需要皮瓣修复。皮瓣可以根据创面大小选择邻指带蒂或者游离趾侧腹皮瓣。若儿童期未进行彻底的松解修复成年后屈曲挛缩可以造成手指神经的紧张,简单说就是再次松解即使皮瓣修复也很难将手指伸直。同时需要家长朋友们重视的是烫手后手部疤痕挛缩的预防,尽早干预,使用硅酮凝胶制剂及自粘绷带或者压力手套的加压(专业医生指导下),及支具的正确使用均可以减轻挛缩的程度。下面是分享的各种不同类型的瘢痕治疗案例:这个病例是严重的烫伤后手指全部的屈曲挛缩形成类似全指并指的疤痕挛缩,因此我们手术也借鉴并指的一次性分指,将2-5指一次性全部分开, 重建指蹼。幸运的的深处组织结构完好,我们进行植皮修复。下面这个病例是跑步机伤后疤痕挛缩,松解手术后取的足心皮肤植皮,术后皮肤色泽与手指掌侧是一致的,并没有色素沉着,(腹股沟区域植皮容易色素沉着,仅适用于较大面积缺损的取皮区),足心的皮肤直接缝合也并没有造成足的功能影响。下面这个病例,是严重的屈曲挛缩,松解后屈肌腱外露,我们行的第二趾侧腹皮瓣修复,术后手指伸直,疤痕都愈合的很好,极大改善手指功能。而下面这个病例,是儿童时期的外伤,造成小指的屈曲没有得到及时的治疗,成人后手术,神经血管束的发育就限制了手指的再次矫正伸直,因此我们在最大范围内松解并且要求确保手指血运的正常,神经的张力不可以引起手指的感觉障碍,松解后末节关节融合,行邻指带蒂皮瓣修复创面。祝孩子们的小手都可以恢复的美美的!
关于复拇畸形IV-D型,家长们俗称蟹钳指,最近几年做了非常多的病例。每个蟹钳指关键的部分都是矫正手指侧偏。因为骨关节及肌腱的发育异常,这类畸形是非常容易复发侧偏的。我采用的肌腱平衡手术方式,侧偏复发率非常低。又根据不同的指体表现,有些需要补皮瓣来重建外观,适合指尖发育的比较细小,需要饱满的指端的病例。有些发育的还不错,外形接近对侧拇指,那就做矫正而不用补皮瓣。下面的病例家长们可以对比看看。
儿童手指末节经常遭受外伤缺损,若可以第一时间进行断指再植是最好的。若已经缺损我们可以利用足趾姆甲瓣进行部分修饰性再造。请看病例:病例2:
这类复拇 往往位于虎口的这个拇指外形更加接近正常拇指外形,而掌骨,指骨发育不良,肌腱发育不良,而外面的拇指外形偏斜,但存在相对正常的骨关节结构,因此有个经典术式:on-top-plasty,即顶端移位。临床上可见各种不同类型的复拇指,即使相似,也可以根据具体拇指的发育,功能,及家长的期望来进行各种组合,重建。重建一个完美拇指,是我跟家长朋友们的共同目标。
这类复拇畸形,两个拇指均发育的较小,指甲也发育较小,如何得到更接近正常外形的拇指?指甲拼还是切掉一个呢?拼起来指甲会不会太难看?家长们可以比较看看手术效果,我一般会在术前测量两边的指甲大小,若不是特别小就做皮瓣,家长俗称补肉。若指甲确实很小,只有对侧一半的大小,还是建议指甲融合。以下是我手术的指甲融合病例:
波兰综合征表现为一侧手指的短指并指并伴有同侧胸大肌发育不良,该疾病大多情况下需要分期分指手术,不过今年采用连续双翼皮瓣进行一次性分指手术取得了很好的效果,患儿免受二次全麻手术的痛苦(感谢田晓菲教授倾情指导!)
对于并指分指手术,根据不同的皮肤软组织并连程度,及骨关节并连程度,需要评估后采用合适的方法。我个人并不推崇一定不植皮,但是会在精确设计好尽量不植皮,而如果不植皮会导致缝合张力过大的情况,则一定会植皮。植皮常用的供皮区有以下:少量缺损切取腕尺侧皮肤,腕部可以在横纹处直接缝合,瘢痕也不会明显。皮肤缺损中度,则可以在足心处取皮,更多的皮肤缺损则会取腹股沟全厚皮,腹壁逐层减张皮内缝合。近年越来越多的并指外院术后疤痕挛缩患者求诊,发现孩子并指术后挛缩严重,严重影响手功能。翻修手术难于第一次就诊的孩子,在此也劝各位医生朋友,不要轻视并指手术,重视指蹼及皮瓣的转移,重视手指的每个细节修复。下面这个并指也是常见的环小指并指,环指被小指牵拉屈曲侧偏,需要术后较长时间矫正手腕尺侧取皮区域疤痕也是很隐蔽的 腕横纹天然纹路以下两个病例是并指外院手术后 发生挛缩翻修手术下面是修复术后:下面是修复术后: