复旦大学附属儿科医院肿瘤外科科普号

肝母细胞瘤大部分都没有特别的症状，往往是因为“肚子大”，“右上腹摸到块”来医院就诊，所以发现时肿块大部分都会很大，因而可以说肿瘤大是肝母细胞瘤的“常态”现象，不是能否治疗的绝对因素。至于能不能治疗，还涉及肿瘤的部位、与大血管的关系、手术后残留肝脏的多少、有无远处转移、对化疗的敏感性、有无肿瘤及手术并发症等许多因素，因而不要只关注“大小”，而轻易放弃希望。如果肝母细胞瘤对化疗敏感，手术又能完整切除肿瘤，根据复旦大学附属儿科医院肿瘤外科的经验，肝母的总体治愈率可以达到70%以上，若是早期病例，一期能够手术的（没有远处转移的），治愈率甚至能达到90%左右。

肿瘤是全身性的疾病，因而无论是何种肿瘤，都需要综合性的评估和治疗，当然也包括肝母细胞瘤。对于刚刚发现的肝脏肿瘤，请患儿家属并不要急于要求医生判断能否和手术，而是首先需要进行系统的评估，如肿瘤有无转移、肿瘤与重要血管的关系、肿瘤能否切干净、肿瘤切除后能否保留肝脏功能等情况，最好进行多学科团队（MDT团队）的讨论，最后制定一个系统的治疗方案，才能达到最理想的治疗效果。对于没有手术条件的患儿，不要盲目手术，可以先活检明确病理，进行数个疗程化疗后，再次评估有无手术条件。对于反复化疗都无效的病例，可以考虑介入治疗、不规则肝切除或肝移植术。

肝母细胞瘤一般常见于3岁以下的患儿，好发年龄段在6个月至2岁，男孩子发病略多于女孩。大部分患儿的主要表现是右上腹部膨隆，可摸到规则的肿块，一般没有疼痛，肿块会逐渐变大。如果发现孩子右上腹部没有原因的膨隆并摸到肿块，需及时到医院就诊，进行医生专业查体及B超检查来判断肿块部位。若是来源于肝脏，则需要进一步进行CT或MRI影像学检查，明确肿块来源于肝脏哪个部位和有无手术条件。甲胎蛋白（AFP）是肝母细胞瘤的敏感肿瘤标志物，可以初步判断肿块的良、恶性，但需要家长注意，对于年龄<10月的患儿，由于小婴儿本身也会存在AFP的升高，所以这个年龄段的小婴儿AFP数值并不一定代表肝脏恶性肿瘤，需要专业的小儿肿瘤外科医生来解读。

肝母细胞瘤是儿童最常见的肝脏恶性实体瘤，约占儿童肝脏恶性肿瘤的2/3。肝母细胞瘤发生原因并不是很清楚，它是一种胚胎性肿瘤，也就是说在胚胎发育过程的由于某些因素导致肝脏细胞分化的异常，逐渐形成肿瘤，因而肝母细胞瘤并不是遗传性疾病。

卡-梅综合征是一种交界性肿瘤，“血管瘤”本身并不是恶性肿瘤，但它具有部分恶性肿瘤的临床表现，如边界不清，侵袭性生长，短期内快速增长等特点。卡-梅综合征具有一定的死亡率，往往是由于“血管瘤”快速增长，凝血功能严重障碍，导致弥散性血管内凝血（DIC），发生出血、感染，最终引起器官功能衰竭，而由于单纯由于血小板降低所引起的大出血及死亡临床上较少见。

肝母细胞瘤是恶性肿瘤吗？是遗传的吗？答：肝母细胞瘤是儿童最常见的肝脏恶性实体瘤，约占儿童肝脏恶性肿瘤的2/3。肝母细胞瘤发生原因并不是很清楚，它是一种胚胎性肿瘤，也就是说在胚胎发育过程的由于某些因素导致肝脏细胞分化的异常，逐渐形成肿瘤，因而肝母细胞瘤并不是遗传性疾病。2. 肝脏肿瘤一定是肝母细胞瘤吗？哪些情况提示可能是肝母细胞瘤？答：肝母细胞瘤一般常见于3岁以下的患儿，好发年龄段在6个月至2岁，男孩子发病略多于女孩。大部分患儿的主要表现是右上腹部膨隆，可摸到规则的肿块，一般没有疼痛，肿块会逐渐变大。如果发现孩子右上腹部没有原因的膨隆并摸到肿块，需及时到医院就诊，进行医生专业查体及B超检查来判断肿块部位。若是来源于肝脏，则需要进一步进行CT或MRI影像学检查（图1），明确肿块来源于肝脏哪个部位和有无手术条件。甲胎蛋白（AFP）是肝母细胞瘤的敏感肿瘤标志物，可以初步判断肿块的良、恶性，但需要家长注意，对于年龄<10月的患儿，由于小婴儿本身也会存在AFP的升高，所以这个年龄段的小婴儿AFP数值并不一定代表肝脏恶性肿瘤，需要专业的小儿肿瘤外科医生来解读。图1 肝脏巨大肿块3. 肝母细胞瘤的肿瘤很大，是不是没希望了？答：就像之前所说，肝母细胞瘤大部分都没有特别的症状，往往是因为“肚子大”，“右上腹摸到块”来医院就诊，所以发现时肿块大部分都会很大，因而可以说肿瘤大是肝母细胞瘤的“常态”现象，不是能否治疗的绝对因素。至于能不能治疗，还涉及肿瘤的部位、与大血管关系、手术后残留肝脏的多少、有无远处转移、对化疗的敏感性、有无肿瘤及手术并发症等许多因素，因而不要只关注“大小”，而轻易放弃希望。如果肝母细胞瘤对化疗敏感，手术又能完整切除肿瘤，根据复旦大学附属儿科医院肿瘤外科的经验，肝母的总体治愈率可以达到70%以上，若是早期病例，一期能够手术的（没有远处转移的），甚至能达到90%左右。当然只有到对肝母细胞瘤有丰富治疗经验的医院进行规范治疗，才能取得较好的治疗效果。4. 肝母细胞瘤需要哪些治疗？答：肿瘤是全身性的疾病，因而无论是何种肿瘤，都需要综合性的评估和治疗，当然也包括肝母细胞瘤。对于刚刚发现的肝脏肿瘤，请患儿家属并不要急于要求医生判断能否和手术，而是首先需要进行系统的评估，如肿瘤有无转移、肿瘤与重要血管的关系、肿瘤能否切干净、肿瘤切除后能否保留肝脏功能等情况，最好进行多学科团队（MDT团队）的讨论，最后制定一个系统的治疗方案，才能达到最理想的治疗效果，所以对于没有手术条件的患儿，不要盲目手术，可以先活检明确病理，进行数个疗程化疗后，再次评估有无手术条件。对于反复化疗都无效的病例，可以考虑介入治疗、不规则肝切除或肝移植术。复旦大学附属儿科医院肿瘤外科有完整的肿瘤治疗团队（MDT团队包括肿瘤外科、影像科、病理科、PICU、血液科、介入科等多学科），对于肝母细胞瘤新发病例常规进行MDT讨论，制定系统治疗方案；对于疑难、复杂病例，特别是手术难度大的病例具有丰富的治疗经验，可运用先进的3D影像技术进行模拟切肝（图2），运用Glisson鞘技术精确切肝，减少术中出血；可进行包括ALPPS（目前国内仅有的开展该手术的儿童专科医院，可见报道http://www.sohu.com/a/132457357_139908）、肝移植等多种高难度手术。图2 3D成像虚拟切肝5. 肝母细胞瘤治疗结束后，需要观察多久？检查哪些项目？答：肝母细胞瘤完成系统的治疗后，需要定期进行随访，注意肿瘤有无复发和转移。一般至少随访5年，前2年可3个月随访1次，之后可延长至半年到一年一次。随访项目主要包括B超、CT或MRI、肝肾功能、AFP等指标。

1.为什么叫卡-梅综合征？1940年，Kasabach和Merritt两位医师首先报道了“血管瘤”伴发血小板减少的现象，之后随着一系列类似病例报道的累积，因而将脉管性病变基础上伴发的血小板及凝血功能异常的疾病，概括为Kasabach-Merritt综合征（Kasabach-Merritt syndrome），中文翻译后简称卡-梅综合征2.什么是卡-梅综合征由于病理学研究的进步，目前基本明确卡-梅综合征是由卡波西样血管内皮瘤（KHE）或丛状血管瘤（TA）引起的，其中以前者为主。而由此所引起的血小板减少、贫血、凝血功能障碍则称为Kasabach-Merritt现象（KMP）。因而正确的诊断明确应该称为KHE或TA伴（或不伴）KMP。由于历史原因和习惯问题，目前大部分仍然称为卡-梅综合征。3.卡-梅综合征有何表现？卡-梅综合征的“血管瘤”病变好发于躯干、四肢和头面部，表现为皮肤暗紫色或青紫色斑片状，往往侵犯皮下或肌肉组织，边界不清，张力大，质地硬，范围广，皮温高（图1），短期内可快速增大，部分病例可位于后纵膈、腹膜后，引起胸、腹水，黄疸等其他压迫所产生的相应症状，如果存在明显血小板降低，皮肤可见多发出血点或紫癜。血常规可见存在明显贫血和血小板降低，凝血功能也有明显异常。大部分卡-梅综合征根据典型的临床表现和生化检查可以临床诊断，对于病变不典型或不能完全排除恶性肿瘤的，需手术活检，病理明确诊断。图1 卡-梅综合征典型表现4.卡-梅综合征是恶性肿瘤吗？卡-梅综合征是一种交界性肿瘤，“血管瘤”本身并不是恶性肿瘤，但它具有部分恶性肿瘤的临床表现，如边界不清，侵袭性生长，短期内快速增长等特点。卡-梅综合征具有一定的死亡率，往往是由于“血管瘤”快速增长，凝血功能严重障碍，导致弥散性血管内凝血（DIC），发生出血、感染，最终引起器官功能衰竭，而由于单纯由于血小板降低所引起的大出血及死亡临床上较少见。5.卡-梅综合征能治愈吗？卡-梅综合征的治疗目的主要分为两个部分，即稳定、控制血小板以及促进“血管瘤的消退”。治疗手段主要包括药物、手术和介入治疗，由于各种治疗效果差异大，各个医学中心的经验差异，目前国际上还没有统一和规范化的治疗方案。手术尽管能够根治肿瘤，术后血小板也能迅速恢复，但往往肿瘤边界不清，侵犯重要脏器，手术风险大，难度高，并发症多，明显疤痕，容易复发，因而并不作为首选治疗方案。介入治疗需要准确找到肿瘤灌注血管，只能缓解症状，并达不到根治的目前，容易反复，需要多次治疗，效果有限。目前针对卡-梅综合征国际上的共识仍然以药物治疗为主，包括激素、长春新碱、西罗莫司、干扰素、心得安等常用药物。由于干扰素有严重的副作用，心得安疗效不确切，现主要以前激素、长春新碱和西罗莫司作为主要的治疗药物。由于卡-梅治疗药物选择有限，各种药物的治疗效果又因人而异，因而对于存在卡-梅综合征的患儿需尽量采用规范化和因人而异的治疗药物和方案，才能达到最好的治疗效果（图2）。根据我们的治疗经验（全国最早开展长春新碱、西罗莫司等药物治疗卡-梅综合征的儿童专科医院之一），大部分的卡-梅综合征通过规范化的用药和监测，是能够有效控制血小板和促进肿瘤消退的。尽管治疗过程中会存在反复，有些病例会停药后出现复发，但只要家长有充分的信心和耐心，在有经验的治疗单位进行规范用药和监测，最终能够达到理想的治疗效果。6.诊治常见误区及解答①孩子身上某处（如上、下肢）红肿，血小板减低了，是不是严重感染了？答：出现以上情况，需考虑可能存在卡-梅综合征的可能，一般临床儿科医生对该疾病的认识有限，因而往往需到有临床经验的专科医生处就诊，明确诊断，对于诊断困难的，需要活检明确病理。②孩子血小板这么低，需要反复输血小板吗？答：的确，卡-梅综合征会出现严重的血小板降低，往往低于40*109。目前国际上基本达成的共识认为，如果没有活动性出血，即 使血小板很低，并不需要输注血小板。因为输注血小板仅能一过性提高血小板，但反复输注后会产生血小板抗体和肿瘤过度消血小板，反而引起肿瘤快速增殖和血小板进一步降低。更糟糕的是即使治疗有效，肿瘤部分消退后，因为抗体的存在，自身血小板恢复正常会有困难或很慢。③孩子血小板治疗后还是那么低，需不需要什么治疗药物或方法都用上？答：首先，治疗卡-梅综合征，需要家长的配合和理解，既要有信心，也需要一定的耐心，可能使用了一种或多种药物治疗后效果不佳，可能治疗后又出现了反复，这都是正常和可能发生的情况。由于卡-梅综合征的治疗药物有限，效果个体差异大，因而使用药物上需要有经验的医生采用循序渐进方法的使用药物，不能因为害怕出血、肿瘤进展快、短期疗效不明显，而盲目使用各种药物，会影响最终的治疗效果。④孩子发热或感染，会不会影响血小板？答：感染会导致卡-梅综合征的患儿血小板的降低，往往控制感染后能够逐步恢复至感染前水平，对于感染控制后，血小板没有恢复的，需要调整药物治疗。本文系姚伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

我的宝宝是血管瘤吗？婴儿型血管瘤（infantile hemangioma）是婴幼儿最常见的血管性肿瘤，一般于生后1周左右出现，可发生于身体的各个部位。女宝宝发病率明显高于男宝宝，同样早产儿也明显比足月儿多见。婴儿型血管瘤早期为皮损样表现，为充血性、擦伤样或毛细血管扩张性斑片状等各种改变（图1）。此时，需要特别提醒患儿家长，不要将所有皮肤的血管性病变都认为是血管瘤，而需要与血管畸形、其他病变进行正确的鉴别，因为血管瘤与这些疾病的自然病程完全不同，以免误诊、误治。图1 血管瘤的各种表现2.血管瘤的特点及自然病程婴儿型血管瘤的最大特点就是具有增殖-稳定-消退的自然病程（图2）。一般生后1-2月血管瘤会明显增大，明显隆起于皮肤表面，呈草莓状改变，过程一般持续到半年左右。生后6-10个月为血管瘤的增殖晚期，此时增殖速度明显减慢，少数病例增殖期可持续到1周岁后。之后血管瘤逐步进入消退期，最终约80%左右的病例在数年后逐渐消退。这里也要提醒患儿家长，部分患儿血管瘤消退后会有皮肤萎缩、色素减退、皮肤松弛、纤维脂肪组织残留、毛细血管扩张等皮肤退行性改变。 图2 血管瘤增殖过程（出生-生后3月）3.血管瘤需要治疗吗？正如前述，婴儿型血管瘤有增殖期-消退期-完全消退期的自然病程，因而大部分的患儿并不需要特别的治疗，定期观察、门诊随访，等待血管瘤自然消退即可，待血管瘤消退只需针对皮肤退行性改变进行治疗。但是，对于一些特殊部位（如肛周、眶周、腮腺、口唇、易摩擦等部位）、容易引起机体功能障碍（影响进食、眼球活动、视力等）以及出现并发症（溃疡、出血、感染等），还是需要积极干预的。常用手段包括药物治疗、激光、硬化剂注射、手术、冷冻。目前国际上已将心得安一线治疗药物，具有效果佳、副反应小、患儿耐受性好的特点，经过心得安治疗后，能够达到延缓肿瘤的增殖，促进肿瘤的消退及缓解并发症的效果。其他治疗方法针对一些特殊部位和类型的血管瘤也有采用。4.给血管瘤家长的建议①婴儿型血管瘤是婴幼儿常见血管性肿瘤，具有自然消退的过程，因而患儿家长无需过度紧张和焦虑。②对于自己无法分辨是否是血管瘤的患儿建议尽早去（生后1个月内）专科医院明确诊断，以免延误诊断和治疗。③大部分婴儿型血管瘤能自然消退，定期门诊观察随访即可，等其完全治疗消退。④对于确定需要干预治疗的病例，如有条件，尽量选择快速增殖期前（生后6个月内）治疗。本文系姚伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

直播时间：2023年02月04日18:01主讲人：姚伟副主任医师复旦大学附属儿科医院肿瘤外科

卡-梅综合征的治疗目的主要分为两个部分，即稳定、控制血小板以及促进“血管瘤的消退”。治疗手段主要包括药物、手术和介入治疗，由于各种治疗效果差异大，各个医学中心的经验差异，目前国际上还没有统一和规范化的治疗方案。1.手术治疗手术尽管能够根治肿瘤，术后血小板也能迅速恢复，但往往肿瘤边界不清，侵犯重要脏器，手术风险大，难度高，并发症多，明显疤痕，容易复发，因而并不作为首选治疗方案。2.介入治疗介入治疗需要准确找到肿瘤灌注血管，只能缓解症状，并达不到根治的目的，容易反复，需要多次治疗，效果有限。3.药物治疗目前针对卡-梅综合征国际上的共识仍然以药物治疗为主，包括激素、长春新碱、西罗莫司、干扰素、心得安等常用药物。由于干扰素有严重的副作用，心得安疗效不确切，现主要以前激素、长春新碱和西罗莫司作为主要的治疗药物。由于卡-梅治疗药物选择有限，各种药物的治疗效果又因人而异，因而对于存在卡-梅综合征的患儿需尽量采用规范化和因人而异的治疗药物和方案，才能达到最好的治疗效果。